- Email: [email protected]
Complicación de la prescripción de ketamina fuera del área quirúrgica
56-71 - 252-267
27/4/09
13:07
Página 252
CARTAS AL DIRECTOR COMPLICACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE KETAMINA FUERA DEL ÁREA QUIRÚRGICA Sr. Director: Los errores médicos son frecuentes, pueden ser muy graves y son evitables en su gran mayoría. Son resultado de un cúmulo de coincidencias infrecuentes, con implicación de diversos factores1,2. Su comunicación y análisis son esenciales para una buena práctica médica pues actualmente el énfasis ha dejado de ponerse en la responsabilidad de los profesionales, dirigiéndose a la del sistema; el objetivo es desarrollar sistemas o formas de trabajo que impidan su repetición3. Los errores más frecuentes se relacionan con las intervenciones quirúrgicas y con la administración de fármacos1, siendo los quirófanos y las unidades de cuidados críticos áreas de especial riesgo1 y los anestesiólogos profesionales muy expuestos2,4. Las técnicas actuales de analgesia postoperatoria se han diversificado y ampliado usualmente hasta 24-72 horas, con lo cual fármacos anteriormente limitados a las áreas quirúrgicas, se administran sin la supervisión directa del anestesiólogo. Describimos el caso de una paciente de 50 años, 57 Kg, intervenida de toracotomía para lobectomía pulmonar inferior derecha por un tumor metastático. Había sufrido neoplasias de recto, colon, útero y ovario que habían requerido 12 intervenciones y reintervenciones quirúrgicas y varios programas de quimioterapia y radioterapia. Como tratamiento del dolor crónico tomaba pregabalina 75 mg/12 h, trazodona 50 mg/24 h, fentanilo parches de 50 mcg/72 h, morfina oral 20 mg/12 h y fentanilo bucal 400 mcg para episodios de dolor irruptivo. Previamente a la inducción de la anestesia se colocó un catéter paravertebral para analgesia postoperatoria y antes de la incisión quirúrgica se administraron 30 mg de ketamina iv. El procedimiento se realizó sin incidencias, con anestesia balanceada manteniendo la analgesia con fentanilo iv y bupivacaína al 0,35% por el catéter paravertebral. Se extubó a la paciente en el quirófano y previendo que el dolor postoperatorio iba a ser difícil de controlar, en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) se inició una PCA paravertebral con ropivacaína 0,2%, una infusión iv de ketamina 0,5 mg/Kg/h con bomba elastomérica, paracetamol 1 g/8 h y dexketoprofeno 50 mg/8 h. Se mantuvo el parche de fentanilo y se prescribió la pregabalina y trazodona a las dosis previas. Desde la URPA se trasladó a la unidad de cuidados intermedios de cirugía torácica con analgesia adecuada según evaluación clínica. A las 48 horas, en la sala de hospitalización convencional, se retiró el catéter paravertebral y el elastómero de ketamina, continuándose con metadona 5 mg/8 h sc, dexketoprofeno, paracetamol y 400 mcg fentanilo oral como rescate. Seis horas después avisaron al equipo de parada cardiorrespiratoria porque la paciente presentó una disminución del nivel de conciencia sin respuesta a estímulos (puntuación en la escala de coma de Glasgow de 5). En la evaluación inicial estaba hemodinámicamente estable y con ventilación espontánea adecuada, manteniendo saturaciones de oxígeno de 99% con mascarilla facial al 40%. La enfermera informó que la paciente estaba en perfectas condiciones y que tras administrar la analgesia pautada, presentó un empeoramiento progresivo. Al revisar la medicación administrada se detectó que 252
se había transcrito la prescripción de “carga de 500 mg de ketamina en bomba elastomérica iv” y se había preparado esa dosis en 100 ml de suero fisiológico, de los cuáles, al llegar el equipo de reanimación se habían ya perfundido por vía iv unos 250 mg de ketamina. Se suspendió la administración mejorando progresivamente el nivel de conciencia, sin aparecer efectos psicomiméticos evidentes. Fue dada de alta a los cuatro días del incidente. La ketamina, introducida en anestesia en 1965, fue desplazada de los quirófanos por sus efectos psicomiméticos. Se mantuvo en los servicios de urgencias y para anestesia en países con escasos recursos, por su seguridad cardiorrespiratoria, preservar los reflejos protectores de la vía aérea, ser barata y administrable por varias vías. Actualmente, su uso ha resurgido por tener un efecto antagonista de los receptores N-Metil-D-Aspartato implicados en la transmisión y cronificación del dolor agudo5,6. Además permite reducir el consumo de opiáceos en el tratamiento del dolor postoperatorio y reducir su cronificación5-7, pero no hay acuerdo sobre la mejor pauta para conseguirlo, aunque la perfusión continua durante 24-48 horas es la que ha obtenido mejores resultados6,7. La prolongación del tratamiento analgésico postoperatorio con este fármaco fuera del área quirúrgica conlleva la posibilidad de aparición de errores. En el caso presentado, se administró una pauta de ketamina descrita como eficaz7 previendo un control difícil del dolor por el dolor crónico previo, el tratamiento complejo que ya recibía y el tipo cirugía, una de las que originan dolor postoperatorio más intenso y con mayor riesgo de cronificación8. Se planificó la permanencia de la paciente en una unidad de alta dependencia durante el tratamiento pero al ser trasladada a la sala de hospitalización, nuestro sistema de hoja de prescripción del Servicio de Farmacia renovable diariamente, hizo que la ketamina siguiera figurando en la hoja de tratamiento. La falta de hábito de enfermería de la sala con la ketamina, hizo que se administrara erróneamente en la creencia de adherirse a la prescripción. Por otra parte, la evolución del caso demuestra la seguridad de la ketamina. Una dosis superior al doble de la utilizada en la inducción anestésica disminuyó el nivel de conciencia pero mantuvo la respiración espontánea y no produjo deterioro hemodinámico. Desconocemos si los fármacos que recibía la paciente tienen algún tipo de interacción con la ketamina, aunque ello es posible dada la recuperación sin efectos psicomiméticos. Aunque este caso tuvo una evolución favorable, recalca la necesidad de mantenerse alerta. Además, los anestesiólogos deben ampliar la visión del proceso quirúrgico más allá de las áreas quirúrgicas, ya que las complicaciones de muchas de nuestras acciones aparecerán posteriormente. La frecuencia de errores de administración de fármacos en Anestesiología raramente ha sido estudiada2,9 y no existen estudios en analgesia postoperatoria9. Para intentar minimizar los errores, existen medidas como los códigos de barras, el control de la medicación por el paciente y los sistemas RFID (Radio Frequency Identification). Sin embargo, el sistema de comunicación de errores e incidentes críticos, su análisis enfocado a las circunstancias que los han favorecido, la formación e implicación de 56
56-71 - 252-267
27/4/09
13:07
Página 253
CARTAS AL DIRECTOR
ANUDAMIENTO DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ) CON ATRAPAMIENTO DEL CABLE DE MARCAPASOS
Presentamos el caso de una mujer de 77 años propuesta para cirugía de sustitución de válvula aórtica con prótesis biológica y anuloplastia mitral con anillo. Entre sus antecedentes destacaba HTA, hipercolesterolemia, obesidad, fibrilación auricular y ser portadora de un marcapasos endocavitario. El ecocardiograma preoperatorio informaba de hipertrofia ventricular izquierda, contractilidad global conservada, estenosis aórtica e insuficiencia mitral III/IV, con presión sistólica de arteria pulmonar de 55 mmHg. Una vez en quirófano fue monitorizada de forma habitual y tras la inducción anestésica se canalizó la vena yugular interna derecha por punción única. Se colocó, tras varios intentos, un CAP. Entre los hallazgos operatorios destacaban la cardiomegalia severa y dilatación importante de cavidades derechas. Finalizada la cirugía la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimación. A las 48 horas de la intervención se indicó la retirada del CAP. Retirados los primeros 23 cm se apreció resistencia importante a la extracción del catéter que desaparecía al introducirlo de nuevo. Ante la sospecha de que se hubiera formado un nudo revisamos las radiografías de tórax realizadas, no observando ningún signo que hiciese sospechar la presencia de un nudo en el CAP. Se repitió la radiografía de tórax en sedestación y se pudo observar una imagen dudosa de probable nudo en el CAP a nivel intracardiaco. Consultados, los miembros del servicio de radiología extrajeron una imagen topográfica de una TAC torácica (scout view), confirmando la presencia de un nudo en el CAP con probable atrapamiento del cable de marcapasos (Figuras 1A, 1B). La resistencia se debía a que el nudo en el trayecto de retirada se encontraba con el extremo del introductor. Tras el diagnóstico se decidió intervención quirúrgica con anestesia general, realizándose cervicotomía derecha, disección y venotomía de la vena yugular interna. Desde la entrada en la piel, se retiraron unos centímetros el introductor y el CAP para exponer el nudo a través de la venotomía. Bajo visión directa, se seccionó el CAP y se deshizo el nudo que contenía el cable de marcapasos en su interior. El introductor y la parte proximal del CAP se retiraron a través del punto de entrada original. La parte distal del CAP se retiró a través de la incisión en la vena yugular interna, controlan-
Sr. Director: Hemos leído el artículo publicado recientemente en la Revista Española de Anetsesiología y Reanimación por Tena et al1 en el que hacen una revisión de las complicaciones mecánicas graves asociadas al catéter de arteria pulmonar (CAP) ocurridas en su Hospital en los últimos 15 años. Estamos de acuerdo con los autores en que, a pesar de que la frecuencia de estas complicaciones es baja, la gravedad de las mismas nos obliga a hacer una selección cuidadosa de los pacientes en los que se emplea el CAP y someter a una estrecha vigilancia los signos clínicos y radiológicos que nos sugieren la presencia de estas complicaciones. El objeto de esta carta es resaltar la importancia de realizar un diagnóstico preciso y rápido de las complicaciones de la inserción y retirada del CAP para solventarlas de la forma menos agresiva posible y evitar el incremento en la morbimortalidad del paciente tras la complicación ocurrida y su tratamiento.
Fig. 1A. Imagen topográfica TAC torácica, la flecha negra señala el nudo del CAP en la aurícula derecha. La flecha hueca señala el cable de marcapasos. B. Imagen topográfica TAC torácica, la flecha negra señala el nudo del CAP a la altura del introductor, tras retirar el CAP hasta notar la resistencia. La flecha hueca señala el cable de marcapasos que ha modificado su posición tras mover el CAP.
todos los profesionales que intervienen, se consideran la clave para disminuir la incidencia de errores2,3,9,10. A. M.ª Bueno, B. Tena, M. Ubré, C. Gomar Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3):216-23. 2. Errando CL, Blasco P. Errores relacionados con la administración de medicamentos en Anestesiología, Reanimación-Cuidados Críticos y Urgencias. Factores para mejorar la seguridad y la calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(7):397-9. 3. Gómez-Arnau JI, Bartolomé A, Santa-Úrsula JA, González A, García del Valle S. Sistemas de comunicación de incidentes y seguridad del paciente en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(8):488499. 4. Yamamoto M, Ishikawa S, Makita K. Medication errors in anesthesia: an 8-year retrospective analysis at an urban university hospital. J Anesth. 2008;22(3):248-52. 5. Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain: a quantitative systematic review of randomised trials. Pain. 2005;113(1-2):61-70. 6. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 25(1):CD004603. 7. Zakine J, Samarcq D, Lorne E, Moubarak M, Montravers P, Beloucif S, et al. Postoperative ketamine administration decreases morphine consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg. 2008;106(6):1856-61. 8. Gotoda Y, Kambara N, Sakai T, Kishi Y, Kodama K, Koyama T. The morbidity, time course and predictive factors for persistent post-thoracotomy pain. Eur J Pain. 2001;5(1):89-96. 9. Garnerin P, Huchet-Belouard A, Diby M, Clergue F. Using system analysis to build a safety culture: improving the reliability of epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(9):1114-9. 10. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. Br Med J. 2000;320:777-81.
57
253
27/4/09
13:07
Página 252
CARTAS AL DIRECTOR COMPLICACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE KETAMINA FUERA DEL ÁREA QUIRÚRGICA Sr. Director: Los errores médicos son frecuentes, pueden ser muy graves y son evitables en su gran mayoría. Son resultado de un cúmulo de coincidencias infrecuentes, con implicación de diversos factores1,2. Su comunicación y análisis son esenciales para una buena práctica médica pues actualmente el énfasis ha dejado de ponerse en la responsabilidad de los profesionales, dirigiéndose a la del sistema; el objetivo es desarrollar sistemas o formas de trabajo que impidan su repetición3. Los errores más frecuentes se relacionan con las intervenciones quirúrgicas y con la administración de fármacos1, siendo los quirófanos y las unidades de cuidados críticos áreas de especial riesgo1 y los anestesiólogos profesionales muy expuestos2,4. Las técnicas actuales de analgesia postoperatoria se han diversificado y ampliado usualmente hasta 24-72 horas, con lo cual fármacos anteriormente limitados a las áreas quirúrgicas, se administran sin la supervisión directa del anestesiólogo. Describimos el caso de una paciente de 50 años, 57 Kg, intervenida de toracotomía para lobectomía pulmonar inferior derecha por un tumor metastático. Había sufrido neoplasias de recto, colon, útero y ovario que habían requerido 12 intervenciones y reintervenciones quirúrgicas y varios programas de quimioterapia y radioterapia. Como tratamiento del dolor crónico tomaba pregabalina 75 mg/12 h, trazodona 50 mg/24 h, fentanilo parches de 50 mcg/72 h, morfina oral 20 mg/12 h y fentanilo bucal 400 mcg para episodios de dolor irruptivo. Previamente a la inducción de la anestesia se colocó un catéter paravertebral para analgesia postoperatoria y antes de la incisión quirúrgica se administraron 30 mg de ketamina iv. El procedimiento se realizó sin incidencias, con anestesia balanceada manteniendo la analgesia con fentanilo iv y bupivacaína al 0,35% por el catéter paravertebral. Se extubó a la paciente en el quirófano y previendo que el dolor postoperatorio iba a ser difícil de controlar, en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) se inició una PCA paravertebral con ropivacaína 0,2%, una infusión iv de ketamina 0,5 mg/Kg/h con bomba elastomérica, paracetamol 1 g/8 h y dexketoprofeno 50 mg/8 h. Se mantuvo el parche de fentanilo y se prescribió la pregabalina y trazodona a las dosis previas. Desde la URPA se trasladó a la unidad de cuidados intermedios de cirugía torácica con analgesia adecuada según evaluación clínica. A las 48 horas, en la sala de hospitalización convencional, se retiró el catéter paravertebral y el elastómero de ketamina, continuándose con metadona 5 mg/8 h sc, dexketoprofeno, paracetamol y 400 mcg fentanilo oral como rescate. Seis horas después avisaron al equipo de parada cardiorrespiratoria porque la paciente presentó una disminución del nivel de conciencia sin respuesta a estímulos (puntuación en la escala de coma de Glasgow de 5). En la evaluación inicial estaba hemodinámicamente estable y con ventilación espontánea adecuada, manteniendo saturaciones de oxígeno de 99% con mascarilla facial al 40%. La enfermera informó que la paciente estaba en perfectas condiciones y que tras administrar la analgesia pautada, presentó un empeoramiento progresivo. Al revisar la medicación administrada se detectó que 252
se había transcrito la prescripción de “carga de 500 mg de ketamina en bomba elastomérica iv” y se había preparado esa dosis en 100 ml de suero fisiológico, de los cuáles, al llegar el equipo de reanimación se habían ya perfundido por vía iv unos 250 mg de ketamina. Se suspendió la administración mejorando progresivamente el nivel de conciencia, sin aparecer efectos psicomiméticos evidentes. Fue dada de alta a los cuatro días del incidente. La ketamina, introducida en anestesia en 1965, fue desplazada de los quirófanos por sus efectos psicomiméticos. Se mantuvo en los servicios de urgencias y para anestesia en países con escasos recursos, por su seguridad cardiorrespiratoria, preservar los reflejos protectores de la vía aérea, ser barata y administrable por varias vías. Actualmente, su uso ha resurgido por tener un efecto antagonista de los receptores N-Metil-D-Aspartato implicados en la transmisión y cronificación del dolor agudo5,6. Además permite reducir el consumo de opiáceos en el tratamiento del dolor postoperatorio y reducir su cronificación5-7, pero no hay acuerdo sobre la mejor pauta para conseguirlo, aunque la perfusión continua durante 24-48 horas es la que ha obtenido mejores resultados6,7. La prolongación del tratamiento analgésico postoperatorio con este fármaco fuera del área quirúrgica conlleva la posibilidad de aparición de errores. En el caso presentado, se administró una pauta de ketamina descrita como eficaz7 previendo un control difícil del dolor por el dolor crónico previo, el tratamiento complejo que ya recibía y el tipo cirugía, una de las que originan dolor postoperatorio más intenso y con mayor riesgo de cronificación8. Se planificó la permanencia de la paciente en una unidad de alta dependencia durante el tratamiento pero al ser trasladada a la sala de hospitalización, nuestro sistema de hoja de prescripción del Servicio de Farmacia renovable diariamente, hizo que la ketamina siguiera figurando en la hoja de tratamiento. La falta de hábito de enfermería de la sala con la ketamina, hizo que se administrara erróneamente en la creencia de adherirse a la prescripción. Por otra parte, la evolución del caso demuestra la seguridad de la ketamina. Una dosis superior al doble de la utilizada en la inducción anestésica disminuyó el nivel de conciencia pero mantuvo la respiración espontánea y no produjo deterioro hemodinámico. Desconocemos si los fármacos que recibía la paciente tienen algún tipo de interacción con la ketamina, aunque ello es posible dada la recuperación sin efectos psicomiméticos. Aunque este caso tuvo una evolución favorable, recalca la necesidad de mantenerse alerta. Además, los anestesiólogos deben ampliar la visión del proceso quirúrgico más allá de las áreas quirúrgicas, ya que las complicaciones de muchas de nuestras acciones aparecerán posteriormente. La frecuencia de errores de administración de fármacos en Anestesiología raramente ha sido estudiada2,9 y no existen estudios en analgesia postoperatoria9. Para intentar minimizar los errores, existen medidas como los códigos de barras, el control de la medicación por el paciente y los sistemas RFID (Radio Frequency Identification). Sin embargo, el sistema de comunicación de errores e incidentes críticos, su análisis enfocado a las circunstancias que los han favorecido, la formación e implicación de 56
56-71 - 252-267
27/4/09
13:07
Página 253
CARTAS AL DIRECTOR
ANUDAMIENTO DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ) CON ATRAPAMIENTO DEL CABLE DE MARCAPASOS
Presentamos el caso de una mujer de 77 años propuesta para cirugía de sustitución de válvula aórtica con prótesis biológica y anuloplastia mitral con anillo. Entre sus antecedentes destacaba HTA, hipercolesterolemia, obesidad, fibrilación auricular y ser portadora de un marcapasos endocavitario. El ecocardiograma preoperatorio informaba de hipertrofia ventricular izquierda, contractilidad global conservada, estenosis aórtica e insuficiencia mitral III/IV, con presión sistólica de arteria pulmonar de 55 mmHg. Una vez en quirófano fue monitorizada de forma habitual y tras la inducción anestésica se canalizó la vena yugular interna derecha por punción única. Se colocó, tras varios intentos, un CAP. Entre los hallazgos operatorios destacaban la cardiomegalia severa y dilatación importante de cavidades derechas. Finalizada la cirugía la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimación. A las 48 horas de la intervención se indicó la retirada del CAP. Retirados los primeros 23 cm se apreció resistencia importante a la extracción del catéter que desaparecía al introducirlo de nuevo. Ante la sospecha de que se hubiera formado un nudo revisamos las radiografías de tórax realizadas, no observando ningún signo que hiciese sospechar la presencia de un nudo en el CAP. Se repitió la radiografía de tórax en sedestación y se pudo observar una imagen dudosa de probable nudo en el CAP a nivel intracardiaco. Consultados, los miembros del servicio de radiología extrajeron una imagen topográfica de una TAC torácica (scout view), confirmando la presencia de un nudo en el CAP con probable atrapamiento del cable de marcapasos (Figuras 1A, 1B). La resistencia se debía a que el nudo en el trayecto de retirada se encontraba con el extremo del introductor. Tras el diagnóstico se decidió intervención quirúrgica con anestesia general, realizándose cervicotomía derecha, disección y venotomía de la vena yugular interna. Desde la entrada en la piel, se retiraron unos centímetros el introductor y el CAP para exponer el nudo a través de la venotomía. Bajo visión directa, se seccionó el CAP y se deshizo el nudo que contenía el cable de marcapasos en su interior. El introductor y la parte proximal del CAP se retiraron a través del punto de entrada original. La parte distal del CAP se retiró a través de la incisión en la vena yugular interna, controlan-
Sr. Director: Hemos leído el artículo publicado recientemente en la Revista Española de Anetsesiología y Reanimación por Tena et al1 en el que hacen una revisión de las complicaciones mecánicas graves asociadas al catéter de arteria pulmonar (CAP) ocurridas en su Hospital en los últimos 15 años. Estamos de acuerdo con los autores en que, a pesar de que la frecuencia de estas complicaciones es baja, la gravedad de las mismas nos obliga a hacer una selección cuidadosa de los pacientes en los que se emplea el CAP y someter a una estrecha vigilancia los signos clínicos y radiológicos que nos sugieren la presencia de estas complicaciones. El objeto de esta carta es resaltar la importancia de realizar un diagnóstico preciso y rápido de las complicaciones de la inserción y retirada del CAP para solventarlas de la forma menos agresiva posible y evitar el incremento en la morbimortalidad del paciente tras la complicación ocurrida y su tratamiento.
Fig. 1A. Imagen topográfica TAC torácica, la flecha negra señala el nudo del CAP en la aurícula derecha. La flecha hueca señala el cable de marcapasos. B. Imagen topográfica TAC torácica, la flecha negra señala el nudo del CAP a la altura del introductor, tras retirar el CAP hasta notar la resistencia. La flecha hueca señala el cable de marcapasos que ha modificado su posición tras mover el CAP.
todos los profesionales que intervienen, se consideran la clave para disminuir la incidencia de errores2,3,9,10. A. M.ª Bueno, B. Tena, M. Ubré, C. Gomar Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3):216-23. 2. Errando CL, Blasco P. Errores relacionados con la administración de medicamentos en Anestesiología, Reanimación-Cuidados Críticos y Urgencias. Factores para mejorar la seguridad y la calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(7):397-9. 3. Gómez-Arnau JI, Bartolomé A, Santa-Úrsula JA, González A, García del Valle S. Sistemas de comunicación de incidentes y seguridad del paciente en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(8):488499. 4. Yamamoto M, Ishikawa S, Makita K. Medication errors in anesthesia: an 8-year retrospective analysis at an urban university hospital. J Anesth. 2008;22(3):248-52. 5. Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain: a quantitative systematic review of randomised trials. Pain. 2005;113(1-2):61-70. 6. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 25(1):CD004603. 7. Zakine J, Samarcq D, Lorne E, Moubarak M, Montravers P, Beloucif S, et al. Postoperative ketamine administration decreases morphine consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg. 2008;106(6):1856-61. 8. Gotoda Y, Kambara N, Sakai T, Kishi Y, Kodama K, Koyama T. The morbidity, time course and predictive factors for persistent post-thoracotomy pain. Eur J Pain. 2001;5(1):89-96. 9. Garnerin P, Huchet-Belouard A, Diby M, Clergue F. Using system analysis to build a safety culture: improving the reliability of epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(9):1114-9. 10. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. Br Med J. 2000;320:777-81.
57
253