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Complications respiratoires de la trisomie 21
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2016) 8, 278-282 ISSN 1877-1203
Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Disponible en ligne sur
Actualités Mission ATS 2016 Congrès annuel de l’American Thoracic Society San Francisco, États-Unis, 13–18 mai 2016
www.sciencedirect.com
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire
86067
Coordination de la mission ATS de la SPLF : J.-C. Meurice, A.T. Dinh-Xuan Coordination du numéro pour le Comité de Rédaction : D. Montani
www.splf.org
Septembre Vol. 8 2016
N°
4
MALADIES PULMONAIRES RARES ET GÉNÉTIQUES
Complications respiratoires de la trisomie 21 Pulmonary complications in Down syndrome
M. Georges Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon, France
Introduction La trisomie 21 (T21) est la plus fréquente des anomalies chromosomiques, elle concerne 600 à 800 naissances par an [1]. Malgré les complications cardiaques néonatales fréquentes [2], l’espérance de vie atteint désormais 60 ans. La prise en charge médicale optimale des patients T21 nécessitent une bonne connaissance des différents systèmes atteints par la maladie, au premier rang desquels figurent les atteintes pulmonaires. En effet, les hospitalisations pour des complications respiratoires sont cinq fois plus fréquentes chez les patients T21 adultes [3]. Nous allons passer en revue les différentes atteintes du système respiratoire.
Complications vasculaires pulmonaires La vulnérabilité de la vascularisation pulmonaire peut se manifester par une hémorragie intra-alvéolaire chronique [4]. L’HIA se manifeste par une dyspnée chronique, des hémoptysies, une carence ferrique ou des infiltrats pulmonaires interstitiels. Son étiologie la plus fréquente est une pathologie cardiaque congénitale comme une hypertension
pulmonaire post-capillaire secondaire à une pathologie valvulaire mitrale ou à une maladie veino-occlusive, un large shunt gauche-droit ou d’autres malformations vasculaires, double réseau capillaire par exemple. Les vascularites autoimmunes à ANCA, la maladie coeliaque qui est 5 à 16 fois plus fréquente dans la T21 [5] ou les pneumonies récurrentes peuvent y contribuer. Les patients T21 semblent développer plus facilement une hypertension artérielle pulmonaire disproportionnée soit dans le cadre de malformations cardiaques avec shunt gauche-droit à haut débit [6] soit dans le cadre d’une hypoxémie secondaire à un syndrome d’apnées obstructives du sommeil [7] ou à une pathologie pulmonaire chronique [8]. Les patients T21 présentent des œdèmes pulmonaires non cardiogéniques à répétition. Leur mécanisme suggéré est celui de l’œdème a vacuo. Ils apparaissent en cas de variation soudaine de la perméabilité des voies aériennes supérieures, comme pendant ou après une chirurgie. Ils peuvent être une manifestation du syndrome d’apnées obstructives du sommeil [9]. Par ailleurs, la T21 augmente le risque d’œdème pulmonaire de haute altitude [10]. Il n’y a pas de preuves dans la littérature que la T21 augmente le risque thrombo-embolique.
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (M. Georges). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Complications parenchymateuses pulmonaires Les anomalies pulmonaires parenchymateuses peuvent être asymptomatiques ou se traduire par une dyspnée, une toux, une hypoxie ou des râles crépitants. Elles sont favorisées par des anomalies post-natales du développement pulmonaire avec une alvéolarisation déficiente au-delà des bronchioles respiratoires [11-13]. En effet, une étude autopsique de 1982 [14] retrouve un nombre réduit d’alvéoles, avec un élargissement des canaux alvéolaires comme des alvéoles. Le nombre d’alvéoles n’est que de 58 à 83 % de la théorique. Le tissu de soutien est également anormal, il n’y a pas de fibres élastiques à l’entrée des alvéoles notamment. À partir de 1986 [15], des kystes ont été détecté chez 20 à 36 % des enfants T21 [11]. Ils prédominent très nettement dans l’espace sous-pleural mais ont également été décrits le long des scissures et des axes broncho-vasculaires. Ils sont typiquement nombreux et de petite taille entre 1 et 4 mm de diamètre, ils communiquent avec les espaces aériens les plus proches [16]. Leur conséquence physiopathologique reste incertaine. La surface alvéolaire disponible pour les échanges gazeux est réduite et les forces de rétraction élastique pulmonaire sont diminuées. Ils sont la plupart du temps asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement. Leur identification correcte est importante car ils favorisent les pneumothorax notamment sous ventilation mécanique. Les anomalies de la croissance pulmonaire favorisent très probablement d’autres types de pathologies interstitielles pulmonaires [17] : pneumonie lymphoïde interstitielle, lymphangiectasie pulmonaire, bronchiolite oblitérante lymphocytaire... Leur incidence est plus élevée chez les patients T21.
Anomalies des voies aériennes inférieures Environ 25 % des patients sont porteurs d’anomalies des voies aériennes inférieures [18,19] dont la trachéobronchomalacie, les sténoses sous-glottiques et les sténoses trachéales. Dans un travail publié par Miller en 1990 [20], jusqu’à 4 % des enfants T21 sont opérés pour une reconstruction layngotrachéale mais il n’est pas possible de déterminer si ces sténoses sont d’origine congénitales ou surviennent après une intubation puisqu’ils nécessitent une sonde d’intubation 2 à 3 tailles plus petites que les enfants du même âge [21]. Une bronche lobaire supérieure droite d’origine trachéale, au niveau ou au-dessus de la carène, est plus fréquente que dans la population générale [22]. Cette particularité anatomique se complique de pneumonie lobaire supérieure droite récurrente ou d’atélectasie. Les anneaux trachéaux complets ont également été décrits. Dans une large série de 40 patients, 7 étaient T21 [23]. Les symptômes vont de la détresse respiratoire aigüe à des manifestations intermittentes comme des infections respiratoires hautes récurrentes. Leur traitement implique de complexes chirurgies de reconstruction.
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Asthme Les données publiées sont certes limitées mais ne retrouvent pas d’augmentation de l’incidence de l’asthme chez les patients T21. Bien que les sifflements soient un symptôme fréquent, le risque d’asthme serait même diminué [24,25]. Les marqueurs d’un terrain atopique (taux d’IgE, positivité des prick-tests cutanés) seraient également moins fréquents [26]. Un diagnostic différentiel doit donc être recherché, notamment anomalies anatomiques des voies aériennes inférieures ou inhalations à répétition.
Complications infectieuses Les complications infectieuses sont plus fréquentes chez les patients T21. Leur pronostic est plus mauvais surtout en présence de malformations cardiaques ou gastro-intestinales associées. Ainsi, sur une large cohorte de 232 enfants T21 [25], plus de la moitié des hospitalisations sont dues à une infection respiratoire. Parmi les enfants T21 devant être hospitalisés pour une infection respiratoire, 33 % sont porteurs d’une cardiopathie congénitale. La pneumonie est l’étiologie la plus représentée, avant la bronchiolite. Elle représente 18 % des hospitalisations et 43 % des admissions en soins intensifs. Sa plus grande sévérité chez les enfants T21 se traduit par une durée de séjour plus long et un coût de l’hospitalisation deux à trois fois plus élevé. Les inhalations chroniques sont le facteur favorisant le plus évident : la quantité de sécrétions oro-pharyngées est augmentée ; les anomalies structurales de l’oro-pharynx et notamment la base élargie de la langue favorisent la dysphagie ; les fausses routes sont souvent asymptomatiques au moment des repas et sous-diagnostiquées [27]. Par ailleurs, plusieurs phénotypes de déficit immunitaire ont été décrits dans la T21 et pourraient favoriser les infections. L’anomalie la plus fréquemment décrite est un déficit de la sous-classe IgG4 des immunoglobulines [28]. La diminution des taux salivaires d’IgA et d’IgG contribuerait aux infections récurrentes [29]. La fonction lymphocytaire serait également déficiente et ce dès la période néonatale avec la diminution relative de la taille du thymus, une lymphopénie B et T, une altération de la maturation des lymphocytes T, une diminution de leur réponse à un stimulus mitogène et leur apoptose plus précoce [30-33]. On a pu également mettre en évidence une altération de la fonction des polynucléaires neutrophiles [34]. La signification clinique de ces anomalies du système immunitaire reste obscure et la mise en cause d’agents opportunistes reste anecdotique.
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil La prévalence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est élevée, il concerne 30 à 50 % des enfants T21 [35] et
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M. Georges
plus de 90 % des adultes T21 [36]. La sévérité du SAOS est également plus importante avec une hypoxémie plus grave [36]. Les facteurs favorisants le SAOS dans la T21 sont multiples : 1/ les anomalies anatomiques dont l’hypoplasie maxillaire, l’hypertrophie des amygdales et des végétations, la macroglossie, l’hypotonie supra-glottique favorisent l’obstruction des voies aériennes supérieures [37], 2/ l’obésité, avec une incidence augmentée dans la T21 de l’obésité tronculaire [38], 3/ le reflux gastro-oesophagien qui favorise l’inflammation puis l’obstruction des voies aériennes supérieures [39] et 4/ l’hypothyroïdie avec une diminution du calibre du pharynx par une infiltration de ses tissus mous par des protéines et des muccopolysaccharides [40]. Les complications cardiovasculaires du SAOS sont plus sévères chez les patients T21. Le SAOS est associé à l’hypertension artérielle pulmonaire [7]. Chez l’enfant, certains cas d’hypertension artérielle pulmonaire se sont résolus à la levée de l’obstruction des voies aériennes supérieures [41]. De plus, le SAOS pourrait favoriser
la neurodégénérescence et aggraver les difficultés cognitives dans une population vulnérable, à haut risque de développer une maladie d’Alzheimer [42]. Le stress oxydatif pourrait accélérer le déclin cognitif [43]. Le dépistage précoce et une stratégie agressive de traitement pourrait ainsi améliorer la qualité de vie des adultes T21. Les symptômes cardinaux du SAOS et les méthodes diagnostiques sont identiques à ceux de la population générale. En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, il faut insister sur l’amygdalectomie qui reste au premier rang du traitement chez l’adulte en cas d’hypertrophie. L’application d’une pression positive continue nocturne est le traitement de première intention. Si la compliance est un défi, elle améliore la somnolence diurne [36]. La figure 1 résume les différentes complications respiratoires de la T21 et les mesures de dépistage recommandées. Leur connaissance permettra d’améliorer leur diagnostic précoce et leur traitement et ainsi d’améliorer la qualité de vie et la survie des patients T21.
Syndrome d’apnées obstructif du sommeil (SAOS)
Poly(somno)graphie en cas de ronflements, hypertrophie amygdalienne, sommeil de mauvaise qualité, obésité ou HTAP.
Laryngomalacie Trachéobronchomalacie
Diagnostic et évaluation de la sévérité par bronchoscopie.
Sténose sous-glottique Anneaux trachéaux Bronche trachéale du LSD
A considérer en cas de toux chronique, wheezing, asthme atypique ou infections pulmonaires récurrentes.
Kystes sous-pleuraux
Habituellement asymptomatique. Incidentalome scannographique.
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Échocardiographie transthoracique de dépistage en cas de SAOS ou d’hypoxémie inexpliquée.
Hémorragie intra-alvéolaire
Bronchoscopie diagnostique en cas d’anomalie radiologiques récurrentes, d’hypoxémie ou d’anémie inexpliquées.
Œdème pulmonaire a vacuo
Anticiper en cas de chirurgie des voies aériennes.
Pneumonie infectieuse
Évaluer la fonction immunitaire. Bronchoscopie à la recherche d’anomalies anatomiques. Évaluation de la déglutition.
Figure 1. Principales complications de la trisomie 21 et proposition de stratégies de dépistage adaptées.
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Liens d’intérêts M. Georges déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.
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M. Georges
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MALADIES PULMONAIRES RARES ET GÉNÉTIQUES
Complications respiratoires de la trisomie 21 Pulmonary complications in Down syndrome
M. Georges Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon, France
Introduction La trisomie 21 (T21) est la plus fréquente des anomalies chromosomiques, elle concerne 600 à 800 naissances par an [1]. Malgré les complications cardiaques néonatales fréquentes [2], l’espérance de vie atteint désormais 60 ans. La prise en charge médicale optimale des patients T21 nécessitent une bonne connaissance des différents systèmes atteints par la maladie, au premier rang desquels figurent les atteintes pulmonaires. En effet, les hospitalisations pour des complications respiratoires sont cinq fois plus fréquentes chez les patients T21 adultes [3]. Nous allons passer en revue les différentes atteintes du système respiratoire.
Complications vasculaires pulmonaires La vulnérabilité de la vascularisation pulmonaire peut se manifester par une hémorragie intra-alvéolaire chronique [4]. L’HIA se manifeste par une dyspnée chronique, des hémoptysies, une carence ferrique ou des infiltrats pulmonaires interstitiels. Son étiologie la plus fréquente est une pathologie cardiaque congénitale comme une hypertension
pulmonaire post-capillaire secondaire à une pathologie valvulaire mitrale ou à une maladie veino-occlusive, un large shunt gauche-droit ou d’autres malformations vasculaires, double réseau capillaire par exemple. Les vascularites autoimmunes à ANCA, la maladie coeliaque qui est 5 à 16 fois plus fréquente dans la T21 [5] ou les pneumonies récurrentes peuvent y contribuer. Les patients T21 semblent développer plus facilement une hypertension artérielle pulmonaire disproportionnée soit dans le cadre de malformations cardiaques avec shunt gauche-droit à haut débit [6] soit dans le cadre d’une hypoxémie secondaire à un syndrome d’apnées obstructives du sommeil [7] ou à une pathologie pulmonaire chronique [8]. Les patients T21 présentent des œdèmes pulmonaires non cardiogéniques à répétition. Leur mécanisme suggéré est celui de l’œdème a vacuo. Ils apparaissent en cas de variation soudaine de la perméabilité des voies aériennes supérieures, comme pendant ou après une chirurgie. Ils peuvent être une manifestation du syndrome d’apnées obstructives du sommeil [9]. Par ailleurs, la T21 augmente le risque d’œdème pulmonaire de haute altitude [10]. Il n’y a pas de preuves dans la littérature que la T21 augmente le risque thrombo-embolique.
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (M. Georges). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Complications parenchymateuses pulmonaires Les anomalies pulmonaires parenchymateuses peuvent être asymptomatiques ou se traduire par une dyspnée, une toux, une hypoxie ou des râles crépitants. Elles sont favorisées par des anomalies post-natales du développement pulmonaire avec une alvéolarisation déficiente au-delà des bronchioles respiratoires [11-13]. En effet, une étude autopsique de 1982 [14] retrouve un nombre réduit d’alvéoles, avec un élargissement des canaux alvéolaires comme des alvéoles. Le nombre d’alvéoles n’est que de 58 à 83 % de la théorique. Le tissu de soutien est également anormal, il n’y a pas de fibres élastiques à l’entrée des alvéoles notamment. À partir de 1986 [15], des kystes ont été détecté chez 20 à 36 % des enfants T21 [11]. Ils prédominent très nettement dans l’espace sous-pleural mais ont également été décrits le long des scissures et des axes broncho-vasculaires. Ils sont typiquement nombreux et de petite taille entre 1 et 4 mm de diamètre, ils communiquent avec les espaces aériens les plus proches [16]. Leur conséquence physiopathologique reste incertaine. La surface alvéolaire disponible pour les échanges gazeux est réduite et les forces de rétraction élastique pulmonaire sont diminuées. Ils sont la plupart du temps asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement. Leur identification correcte est importante car ils favorisent les pneumothorax notamment sous ventilation mécanique. Les anomalies de la croissance pulmonaire favorisent très probablement d’autres types de pathologies interstitielles pulmonaires [17] : pneumonie lymphoïde interstitielle, lymphangiectasie pulmonaire, bronchiolite oblitérante lymphocytaire... Leur incidence est plus élevée chez les patients T21.
Anomalies des voies aériennes inférieures Environ 25 % des patients sont porteurs d’anomalies des voies aériennes inférieures [18,19] dont la trachéobronchomalacie, les sténoses sous-glottiques et les sténoses trachéales. Dans un travail publié par Miller en 1990 [20], jusqu’à 4 % des enfants T21 sont opérés pour une reconstruction layngotrachéale mais il n’est pas possible de déterminer si ces sténoses sont d’origine congénitales ou surviennent après une intubation puisqu’ils nécessitent une sonde d’intubation 2 à 3 tailles plus petites que les enfants du même âge [21]. Une bronche lobaire supérieure droite d’origine trachéale, au niveau ou au-dessus de la carène, est plus fréquente que dans la population générale [22]. Cette particularité anatomique se complique de pneumonie lobaire supérieure droite récurrente ou d’atélectasie. Les anneaux trachéaux complets ont également été décrits. Dans une large série de 40 patients, 7 étaient T21 [23]. Les symptômes vont de la détresse respiratoire aigüe à des manifestations intermittentes comme des infections respiratoires hautes récurrentes. Leur traitement implique de complexes chirurgies de reconstruction.
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Asthme Les données publiées sont certes limitées mais ne retrouvent pas d’augmentation de l’incidence de l’asthme chez les patients T21. Bien que les sifflements soient un symptôme fréquent, le risque d’asthme serait même diminué [24,25]. Les marqueurs d’un terrain atopique (taux d’IgE, positivité des prick-tests cutanés) seraient également moins fréquents [26]. Un diagnostic différentiel doit donc être recherché, notamment anomalies anatomiques des voies aériennes inférieures ou inhalations à répétition.
Complications infectieuses Les complications infectieuses sont plus fréquentes chez les patients T21. Leur pronostic est plus mauvais surtout en présence de malformations cardiaques ou gastro-intestinales associées. Ainsi, sur une large cohorte de 232 enfants T21 [25], plus de la moitié des hospitalisations sont dues à une infection respiratoire. Parmi les enfants T21 devant être hospitalisés pour une infection respiratoire, 33 % sont porteurs d’une cardiopathie congénitale. La pneumonie est l’étiologie la plus représentée, avant la bronchiolite. Elle représente 18 % des hospitalisations et 43 % des admissions en soins intensifs. Sa plus grande sévérité chez les enfants T21 se traduit par une durée de séjour plus long et un coût de l’hospitalisation deux à trois fois plus élevé. Les inhalations chroniques sont le facteur favorisant le plus évident : la quantité de sécrétions oro-pharyngées est augmentée ; les anomalies structurales de l’oro-pharynx et notamment la base élargie de la langue favorisent la dysphagie ; les fausses routes sont souvent asymptomatiques au moment des repas et sous-diagnostiquées [27]. Par ailleurs, plusieurs phénotypes de déficit immunitaire ont été décrits dans la T21 et pourraient favoriser les infections. L’anomalie la plus fréquemment décrite est un déficit de la sous-classe IgG4 des immunoglobulines [28]. La diminution des taux salivaires d’IgA et d’IgG contribuerait aux infections récurrentes [29]. La fonction lymphocytaire serait également déficiente et ce dès la période néonatale avec la diminution relative de la taille du thymus, une lymphopénie B et T, une altération de la maturation des lymphocytes T, une diminution de leur réponse à un stimulus mitogène et leur apoptose plus précoce [30-33]. On a pu également mettre en évidence une altération de la fonction des polynucléaires neutrophiles [34]. La signification clinique de ces anomalies du système immunitaire reste obscure et la mise en cause d’agents opportunistes reste anecdotique.
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil La prévalence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est élevée, il concerne 30 à 50 % des enfants T21 [35] et
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plus de 90 % des adultes T21 [36]. La sévérité du SAOS est également plus importante avec une hypoxémie plus grave [36]. Les facteurs favorisants le SAOS dans la T21 sont multiples : 1/ les anomalies anatomiques dont l’hypoplasie maxillaire, l’hypertrophie des amygdales et des végétations, la macroglossie, l’hypotonie supra-glottique favorisent l’obstruction des voies aériennes supérieures [37], 2/ l’obésité, avec une incidence augmentée dans la T21 de l’obésité tronculaire [38], 3/ le reflux gastro-oesophagien qui favorise l’inflammation puis l’obstruction des voies aériennes supérieures [39] et 4/ l’hypothyroïdie avec une diminution du calibre du pharynx par une infiltration de ses tissus mous par des protéines et des muccopolysaccharides [40]. Les complications cardiovasculaires du SAOS sont plus sévères chez les patients T21. Le SAOS est associé à l’hypertension artérielle pulmonaire [7]. Chez l’enfant, certains cas d’hypertension artérielle pulmonaire se sont résolus à la levée de l’obstruction des voies aériennes supérieures [41]. De plus, le SAOS pourrait favoriser
la neurodégénérescence et aggraver les difficultés cognitives dans une population vulnérable, à haut risque de développer une maladie d’Alzheimer [42]. Le stress oxydatif pourrait accélérer le déclin cognitif [43]. Le dépistage précoce et une stratégie agressive de traitement pourrait ainsi améliorer la qualité de vie des adultes T21. Les symptômes cardinaux du SAOS et les méthodes diagnostiques sont identiques à ceux de la population générale. En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, il faut insister sur l’amygdalectomie qui reste au premier rang du traitement chez l’adulte en cas d’hypertrophie. L’application d’une pression positive continue nocturne est le traitement de première intention. Si la compliance est un défi, elle améliore la somnolence diurne [36]. La figure 1 résume les différentes complications respiratoires de la T21 et les mesures de dépistage recommandées. Leur connaissance permettra d’améliorer leur diagnostic précoce et leur traitement et ainsi d’améliorer la qualité de vie et la survie des patients T21.
Syndrome d’apnées obstructif du sommeil (SAOS)
Poly(somno)graphie en cas de ronflements, hypertrophie amygdalienne, sommeil de mauvaise qualité, obésité ou HTAP.
Laryngomalacie Trachéobronchomalacie
Diagnostic et évaluation de la sévérité par bronchoscopie.
Sténose sous-glottique Anneaux trachéaux Bronche trachéale du LSD
A considérer en cas de toux chronique, wheezing, asthme atypique ou infections pulmonaires récurrentes.
Kystes sous-pleuraux
Habituellement asymptomatique. Incidentalome scannographique.
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Échocardiographie transthoracique de dépistage en cas de SAOS ou d’hypoxémie inexpliquée.
Hémorragie intra-alvéolaire
Bronchoscopie diagnostique en cas d’anomalie radiologiques récurrentes, d’hypoxémie ou d’anémie inexpliquées.
Œdème pulmonaire a vacuo
Anticiper en cas de chirurgie des voies aériennes.
Pneumonie infectieuse
Évaluer la fonction immunitaire. Bronchoscopie à la recherche d’anomalies anatomiques. Évaluation de la déglutition.
Figure 1. Principales complications de la trisomie 21 et proposition de stratégies de dépistage adaptées.
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Complications respiratoires de la trisomie 21281
Liens d’intérêts M. Georges déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.
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