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Compression du nerf cubital dans le canal de Guyon secondaire à une synostose pisiforme-os crochu. À propos d’un cas
Chirurgie de la main 26 (2007) 170–172 http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/
Cas clinique
Compression du nerf cubital dans le canal de Guyon secondaire à une synostose pisiforme-os crochu. À propos d’un cas Pisiform-Hamate coalition with ulnar neuropathy. Case report J. Louaste*, L. Amhajji, K. Rachid Service d’orthopédie traumatologie, hôpital militaire Moulay-Ismail, BP S15, Meknès, 50000, Maroc Reçu le 7 novembre 2006 ; révisé le 13 mars 2007 ; accepté le 17 mars 2007
Résumé La compression du nerf ulnaire au niveau du poignet est rare, en comparaison avec le coude. Elle est le plus souvent secondaire à des traumatismes répétés, des kystes synoviaux, des malformations vasculaires et des bandes fibreuses. La compression du nerf cubital par une fusion entre le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu est rare. Nous rapportons l’observation d’une patiente de 18 ans présentant cette malformation. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Entrapment of the ulnar nerve at the wrist is rare compared with the more commun site at the elbow. This condition was secondary to reccurent blunt trauma, ganglion cyst, vasculitic disorders, and fibrous bands. Compression of the ulnar nerve caused by pisiform-hamate coalition is rare entity. One case of this condition is reported. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Carpe ; Synostose ; Canal de Guyon ; Neuropathie ; Nerf ulnaire Keywords: Carpal coalition; Guyon canal; Neuropathy; Ulnar nerve
1. Introduction La compression du nerf ulnaire au niveau du poignet est rare, en comparaison avec le coude, site le plus fréquemment rapporté [1]. Cette pathologie, décrite la première fois par Hunt en 1908 [2], est le plus souvent secondaire à des traumatismes répétés, en rapport avec l’activité professionnelle. D’autres causes de compression du nerf ulnaire dans le canal de Guyon sont rapportées dans la littérature, parmi lesquelles, les kystes synoviaux, les malformations vasculaires et les bandes fibreuses. Berkowitz a publié en 1992 [3], un cas de coalition * Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Louaste).
entre le pisiforme et l’hamatum entraînant une compression du nerf cubital. Nous rapportons le cas d’une patiente de 18 ans présentant la même anomalie. 2. Observation Une patiente de 18 ans, droitière, étudiante, était adressée à notre consultation pour des douleurs du bord cubital du poignet droit associées à des paresthésies des quatrième et cinquième doigts droits évoluant depuis dix mois. Il existait par ailleurs une notion de traumatisme ancien. L’examen clinique montrait l’existence d’un endolorissement et un élargissement de la partie proximale de la région hypothénarienne droite. Le champ de mobilité du poignet droit était considérablement limité par la
1297-3203/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2007.03.002
J. Louaste et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 170–172
Fig. 1. Radiographies de face des deux poignets, montrant un pont osseux bilatéral entre le pisiforme et l’os crochu, incomplet à droite.
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Fig. 3. Incidences du canal carpien, augmentation de volume de l’apophyse unciforme et sa fusion avec le pisiforme.
trouvait également la même fusion qui était cette fois-ci complète, entre les deux os (Figs. 1–3). Notre patiente bénéficiât d’une infiltration de corticoïde associé à un traitement médical à base d’anti-inflammatoire, antalgique et vitaminothérapie. Une immobilisation plâtrée était instaurée pendant deux semaines. L’évolution était marquée par une amélioration notable de la symptomatologie, entraînant le report de l’acte chirurgical. 3. Discussion
Fig. 2. Radiographies de trois quarts des deux poignets, montrant une fusion osseuse entre le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu, incomplète à droite et complète à gauche.
douleur. La force de la main droite était diminuée. Le pisiforme paraît volumineux. La pression de la région du canal de Guyon provoque un signe de Tinel très positif. L’exploration de la sensibilité a trouvé une hypoesthésie marquée du territoire du nerf cubital et une faiblesse des muscles intrinsèques de la main innervés par ce nerf, sans amyotrophie notable. Le signe de la défaillance ou de l’insuffisance du crochet ulnaire, ou encore signe de la lime à ongles était absent ceci témoignait de la localisation basse de la compression du nerf ulnaire. Le test d’Allen n’a pas montré d’anomalie de l’artère ulnaire. L’électromyographie mettait en évidence un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives associé à une diminution des amplitudes du nerf ulnaire. La radiographie du poignet droit, montrait un pisiforme dont le volume est augmenté avec l’existence d’une fusion incomplète avec l’apophyse unciforme de l’hamatum dont la taille était également anormale. La radiographie du poignet controlatérale
La fusion entre les os du carpe dans ces diverses variétés a été décrite. La fusion lunatum-trequetrum est la plus fréquente 0,08 % à 0,13 %, avec une prédominance chez la race noire. La première observation de fusion entre le pisiforme et l’hamatum a été publiée en 1969 par Cockshott [4,5] (cinq cas bilatéraux), sans signes compressifs. Berkowitz [3] a rapporté la première observation incriminant la fusion de ces deux os comme cause de compression du nerf ulnaire. Spécialement, la synostose pésiforme-hamatum symptomatique est extrêmement rare [6], avec seulement cinq cas trouvés dans la littérature. La fusion des os du carpe est une anomalie résultant d’un défaut de segmentation [7]. Dans la cinquième semaine de gestation, les cartilages correspondants au os du carpe sont formés. Un défaut de séparation à ce stade peut entraîner la persistance de ponts cartilagineux qui en s’ossifiant apparaissent comme une fusion des os du carpe [8]. La fusion entre le pisiforme et l’os crochu, est difficile à expliquer par ce mécanisme car les deux os ne sont pas reliés par du cartilage durant leur développement. La métaplasie osseuse du ligament pisiforme hamatum ou bien la cartilaginifation et ossification de la partie distale du tendon cubital antérieur étaient suggérées comme des mécanismes possibles [4,9].
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Notre cas présentait une synostose pisiforme-hamatum de stade I selon la classification de Minaar [10] du côté droit et au stade III du côté gauche. La classification de Minaar était appliquée pour diviser les fusions entre le lunatum et triquetrum en se basant sur les radiographies. Depuis cette classification était appliquée sur toutes les synostoses du carpe. Pour les cinq cas de la synostose pisiforme-hamatum rapportés dans la littérature, quatre cas étaient au stade I et seulement un cas au type II. Pour ce dernier, il était associé à une fracture de l’hamatum. Contrairement aux autres cas de synostoses rapportées, ils étaient surtout aux stades III et IV. Ces résultats suggèrent que la synostose incomplète tolère très peu le traumatisme. À remarquer que chez ce genre de patients, pour éviter la résection du pisiforme il fallait faire un diagnostic précoce et un bon traitement (immobilisation plâtrée, anti-inflammatoire) au moindre traumatisme, pour éviter l’aboutissement à un conflit qui ne peut être résolu que par la chirurgie.
Références [1] Kothari MJ. Ulnar neuropathy at the wrist. Neurologic Clinics 1999;17 (3):463–76. [2] Hunt JR. Occupation neuritis of deep palmar branch of ulnar nerve: well defined clinical type of professional palsy of hand. J Nerv Ment Dis 1908;35:673–89. [3] Berkowitz AR, Mellone CP. Pisiform-hamate coalition with ulnar neuropathy. J Hand Surg 1992;17A:657–62. [4] Cockshott WP. Carpal fusions. AJR Am J Roentgenol 1963;89:1260–71. [5] Cockshott WP. Pisiform hamate fusion. J Bone Joint Surg 1969;51A: 778–80. [6] Kawamura K, Yajima H, Takakura Y. Pisiform and hamate coalition: case report and review of literature. Hand Surg 2005;10(1):101–4. [7] Cope JR. Carpal coalition. Clin Radiol 1974;25:261–6. [8] O’Rahilly R. Developmental deviations in the carpus and tarsus. Clin Orthop Relat Res 1975;10:9–18. [9] Simmons BP, McKenzie WD. Symptomatic carpal coalition. J Hand Surg 1985;10A:190–3. [10] Minaar AB de V. Congenital fusion of the lunate and triquetral bones in the South African Bantu. J Bone Joint Surg 1952;34B:45.
Cas clinique
Compression du nerf cubital dans le canal de Guyon secondaire à une synostose pisiforme-os crochu. À propos d’un cas Pisiform-Hamate coalition with ulnar neuropathy. Case report J. Louaste*, L. Amhajji, K. Rachid Service d’orthopédie traumatologie, hôpital militaire Moulay-Ismail, BP S15, Meknès, 50000, Maroc Reçu le 7 novembre 2006 ; révisé le 13 mars 2007 ; accepté le 17 mars 2007
Résumé La compression du nerf ulnaire au niveau du poignet est rare, en comparaison avec le coude. Elle est le plus souvent secondaire à des traumatismes répétés, des kystes synoviaux, des malformations vasculaires et des bandes fibreuses. La compression du nerf cubital par une fusion entre le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu est rare. Nous rapportons l’observation d’une patiente de 18 ans présentant cette malformation. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Entrapment of the ulnar nerve at the wrist is rare compared with the more commun site at the elbow. This condition was secondary to reccurent blunt trauma, ganglion cyst, vasculitic disorders, and fibrous bands. Compression of the ulnar nerve caused by pisiform-hamate coalition is rare entity. One case of this condition is reported. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Carpe ; Synostose ; Canal de Guyon ; Neuropathie ; Nerf ulnaire Keywords: Carpal coalition; Guyon canal; Neuropathy; Ulnar nerve
1. Introduction La compression du nerf ulnaire au niveau du poignet est rare, en comparaison avec le coude, site le plus fréquemment rapporté [1]. Cette pathologie, décrite la première fois par Hunt en 1908 [2], est le plus souvent secondaire à des traumatismes répétés, en rapport avec l’activité professionnelle. D’autres causes de compression du nerf ulnaire dans le canal de Guyon sont rapportées dans la littérature, parmi lesquelles, les kystes synoviaux, les malformations vasculaires et les bandes fibreuses. Berkowitz a publié en 1992 [3], un cas de coalition * Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Louaste).
entre le pisiforme et l’hamatum entraînant une compression du nerf cubital. Nous rapportons le cas d’une patiente de 18 ans présentant la même anomalie. 2. Observation Une patiente de 18 ans, droitière, étudiante, était adressée à notre consultation pour des douleurs du bord cubital du poignet droit associées à des paresthésies des quatrième et cinquième doigts droits évoluant depuis dix mois. Il existait par ailleurs une notion de traumatisme ancien. L’examen clinique montrait l’existence d’un endolorissement et un élargissement de la partie proximale de la région hypothénarienne droite. Le champ de mobilité du poignet droit était considérablement limité par la
1297-3203/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2007.03.002
J. Louaste et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 170–172
Fig. 1. Radiographies de face des deux poignets, montrant un pont osseux bilatéral entre le pisiforme et l’os crochu, incomplet à droite.
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Fig. 3. Incidences du canal carpien, augmentation de volume de l’apophyse unciforme et sa fusion avec le pisiforme.
trouvait également la même fusion qui était cette fois-ci complète, entre les deux os (Figs. 1–3). Notre patiente bénéficiât d’une infiltration de corticoïde associé à un traitement médical à base d’anti-inflammatoire, antalgique et vitaminothérapie. Une immobilisation plâtrée était instaurée pendant deux semaines. L’évolution était marquée par une amélioration notable de la symptomatologie, entraînant le report de l’acte chirurgical. 3. Discussion
Fig. 2. Radiographies de trois quarts des deux poignets, montrant une fusion osseuse entre le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu, incomplète à droite et complète à gauche.
douleur. La force de la main droite était diminuée. Le pisiforme paraît volumineux. La pression de la région du canal de Guyon provoque un signe de Tinel très positif. L’exploration de la sensibilité a trouvé une hypoesthésie marquée du territoire du nerf cubital et une faiblesse des muscles intrinsèques de la main innervés par ce nerf, sans amyotrophie notable. Le signe de la défaillance ou de l’insuffisance du crochet ulnaire, ou encore signe de la lime à ongles était absent ceci témoignait de la localisation basse de la compression du nerf ulnaire. Le test d’Allen n’a pas montré d’anomalie de l’artère ulnaire. L’électromyographie mettait en évidence un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives associé à une diminution des amplitudes du nerf ulnaire. La radiographie du poignet droit, montrait un pisiforme dont le volume est augmenté avec l’existence d’une fusion incomplète avec l’apophyse unciforme de l’hamatum dont la taille était également anormale. La radiographie du poignet controlatérale
La fusion entre les os du carpe dans ces diverses variétés a été décrite. La fusion lunatum-trequetrum est la plus fréquente 0,08 % à 0,13 %, avec une prédominance chez la race noire. La première observation de fusion entre le pisiforme et l’hamatum a été publiée en 1969 par Cockshott [4,5] (cinq cas bilatéraux), sans signes compressifs. Berkowitz [3] a rapporté la première observation incriminant la fusion de ces deux os comme cause de compression du nerf ulnaire. Spécialement, la synostose pésiforme-hamatum symptomatique est extrêmement rare [6], avec seulement cinq cas trouvés dans la littérature. La fusion des os du carpe est une anomalie résultant d’un défaut de segmentation [7]. Dans la cinquième semaine de gestation, les cartilages correspondants au os du carpe sont formés. Un défaut de séparation à ce stade peut entraîner la persistance de ponts cartilagineux qui en s’ossifiant apparaissent comme une fusion des os du carpe [8]. La fusion entre le pisiforme et l’os crochu, est difficile à expliquer par ce mécanisme car les deux os ne sont pas reliés par du cartilage durant leur développement. La métaplasie osseuse du ligament pisiforme hamatum ou bien la cartilaginifation et ossification de la partie distale du tendon cubital antérieur étaient suggérées comme des mécanismes possibles [4,9].
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J. Louaste et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 170–172
Notre cas présentait une synostose pisiforme-hamatum de stade I selon la classification de Minaar [10] du côté droit et au stade III du côté gauche. La classification de Minaar était appliquée pour diviser les fusions entre le lunatum et triquetrum en se basant sur les radiographies. Depuis cette classification était appliquée sur toutes les synostoses du carpe. Pour les cinq cas de la synostose pisiforme-hamatum rapportés dans la littérature, quatre cas étaient au stade I et seulement un cas au type II. Pour ce dernier, il était associé à une fracture de l’hamatum. Contrairement aux autres cas de synostoses rapportées, ils étaient surtout aux stades III et IV. Ces résultats suggèrent que la synostose incomplète tolère très peu le traumatisme. À remarquer que chez ce genre de patients, pour éviter la résection du pisiforme il fallait faire un diagnostic précoce et un bon traitement (immobilisation plâtrée, anti-inflammatoire) au moindre traumatisme, pour éviter l’aboutissement à un conflit qui ne peut être résolu que par la chirurgie.
Références [1] Kothari MJ. Ulnar neuropathy at the wrist. Neurologic Clinics 1999;17 (3):463–76. [2] Hunt JR. Occupation neuritis of deep palmar branch of ulnar nerve: well defined clinical type of professional palsy of hand. J Nerv Ment Dis 1908;35:673–89. [3] Berkowitz AR, Mellone CP. Pisiform-hamate coalition with ulnar neuropathy. J Hand Surg 1992;17A:657–62. [4] Cockshott WP. Carpal fusions. AJR Am J Roentgenol 1963;89:1260–71. [5] Cockshott WP. Pisiform hamate fusion. J Bone Joint Surg 1969;51A: 778–80. [6] Kawamura K, Yajima H, Takakura Y. Pisiform and hamate coalition: case report and review of literature. Hand Surg 2005;10(1):101–4. [7] Cope JR. Carpal coalition. Clin Radiol 1974;25:261–6. [8] O’Rahilly R. Developmental deviations in the carpus and tarsus. Clin Orthop Relat Res 1975;10:9–18. [9] Simmons BP, McKenzie WD. Symptomatic carpal coalition. J Hand Surg 1985;10A:190–3. [10] Minaar AB de V. Congenital fusion of the lunate and triquetral bones in the South African Bantu. J Bone Joint Surg 1952;34B:45.