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Concepto de fragilidad: detección y tratamiento. Tipología del paciente anciano. Valoración geriátrica integral y criterios de calidad asistencial
ACTUALIZACIÓN
Concepto de fragilidad: detección y tratamiento. Tipología del paciente anciano. Valoración geriátrica integral y criterios de calidad asistencial J. Gómez Pavón, C. Alcaraz López, G. Cristoffori, R. Aguado y B. Ares Conde Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Anciano frágil
La fragilidad es considerada como un estado clínico en el que el paciente presenta un mayor riesgo de evento adverso, definido como un mayor riesgo de discapacidad, dependencia, morbilidad, mortalidad, institucionalización y hospitalización. La fragilidad es un concepto dinámico, de tal forma que a «mayor fragilidad, mayor riesgo de evento adverso», por lo que su detección permitirá una toma de decisiones más adecuada a las características de la persona mayor. Las pruebas de ejecución son las herramientas recomendadas tanto en Atención Primaria como especializada para la detección de fragilidad. El seguimiento de actividades instrumentales de la vida diaria adquiere importancia en la detección precoz en la clínica asistencial del declive funcional. Y ante la sospecha de fragilidad se recomienda la realización de una valoración clínica de tipo multidimensional, o en forma de valoración geriátrica integral en los casos establecidos o más avanzados, para corroborar la fragilidad, valorar necesidades y establecer planes de intervención adecuados e individualizados.
- Detección fragilidad - Valoración geriátrica integral
Keywords:
Abstract
- Frail elderly patient
The concept of frailty: detection and treatment. Typology of elderly patients. Comprehensive geriatric assessment and care quality criteria
- Frailty detection - Comprehensive geriatric assessment
Frailty is considered a clinical condition where the patient is at greater risk of adverse events, defined as a greater risk of disability, dependence, morbidity, mortality, institutionalisation and hospitalisation. Frailty is a dynamic concept, and as such “the greater the frailty, the greater the risk of an adverse event”, therefore its detection will enable more appropriate decision-making to suit the features of the elderly person. Practical tests are the tools recommended in primary and specialist care to detect frailty. Monitoring instrumental activities of daily living is important in the clinic to detect functional decline promptly. And if frailty is suspected, a multidimensional clinical assessment is recommended, or a comprehensive geriatric assessment for established or more advanced cases, to confirm frailty, assess needs and implement appropriate, individualised intervention plans.
Introducción El envejecimiento poblacional sin duda es el causante de que el grado de complejidad en la toma de decisiones médicas haya aumentado exponencialmente, con una mayor proporción de *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
pacientes ancianos vulnerables, no representados en las diferentes guías de diagnóstico y tratamientos médicos y que, sin embargo, son los mayores consumidores de recursos sanitarios. El abordaje del mayor vulnerable, de elevada edad, con rica comorbilidad y multimorbilidad, polifarmacia, limitaciones funcionales, cognitivas y alto riesgo social obliga al reconocimiento de que cada enfermo es distinto a los demás, con la necesidad de realizar una medicina centrada en la persona1. Medicine. 2018;12(62):3627-36
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Es en este contexto en el que nace el concepto de fragilidad, impregnando al resto de especialidades médicas, conocedoras de que el manejo tradicional de sus pacientes ancianos precisa de un abordaje más integral e innovador que el actual, ya obsoleto y basado en criterios cronológicos de edad y/o solo de enfermedad2. La fragilidad es considerada como un estado clínico en el que el paciente presenta un mayor riesgo de evento adverso, definido como un mayor riesgo de discapacidad, dependencia, morbilidad, mortalidad, institucionalización y hospitalización. La fragilidad es un concepto dinámico, de tal forma que a «mayor fragilidad, mayor riesgo de evento adverso», por lo que su detección permitirá una toma de decisiones más adecuada a las características de la persona mayor, a la hora de implementar una determinada intervención, de acuerdo con su vulnerabilidad. La detección del anciano frágil presenta su utilidad no solo en el valor predictivo y de planificación individualizada superior al que pueden proporcionarnos las herramientas habituales de la práctica clínica, sino en realizar un adecuado abordaje integral para el manejo del anciano frágil, con el objetivo de revertir dicha fragilidad y/o de evitar su progresión al evento adverso.
Concepto de fragilidad El principal componente de la salud de los mayores, tal y como dijo la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de 50 años y que ha sido refrendado recientemente en el documento titulado «Informe mundial del envejecimiento y salud» (WHO 2015)1 es la función. En este documento, la OMS ha desarrollado el término «capacidad intrínseca» como el conjunto de todas las capacidades físicas y mentales (incluyendo psicosociales) que una persona puede utilizar en cualquier momento. Esta capacidad intrínseca permite a los mayores enfrentarse a los retos y cambios del entorno, originando discapacidad cuando falla3. Así pues, el mantenimiento de la capacidad intrínseca, que se expresa fenotípicamente en términos de función, debe ser el objetivo principal de la atención sanitaria a los mayores según la OMS y la enfermedad crónica solo es uno de los factores que la modulan. La propia edad, el género, la etnia, los condicionantes genéticos, los cambios fisiológicos del envejecimiento, los estilos de vida, los síndromes geriátricos y los condicionantes personales y ambientales son más importantes en edades avanzadas que la propia carga de enfermedad crónica4. Está comprobado que, en edades avanzadas, la edad, la fragilidad, la discapacidad y la institucionalización son los principales condicionantes de mortalidad y deterioro funcional, y que marcadores de función como la velocidad de marcha predicen mejor la mortalidad que las enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes5, etc. Por todo ello, los sistemas de salud deberían adaptar sus recursos a las necesidades de las personas que van a ser los principales usuarios en los próximos años, los ancianos. Esto implica que los dispositivos asistenciales y los programas de salud deberán ir enfocados a prevenir el deterioro funcional más que a tratar la enfermedad crónica, controlando los factores que provocan una pérdida de la capacidad intrínseca como 3628
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son la propia situación funcional basal, la sarcopenia, la anorexia, la malnutrición, la disfagia, las caídas, el deterioro cognitivo, la depresión, la polifarmacia (todos ellos síndromes geriátricos) y los condicionantes sociales, entre otros6. Este cambio radical en la atención sanitaria a los mayores condicionado por el envejecimiento poblacional, la interacción entre factores biológicos y no biológicos, el cambio de patrón de enfermedad aguda a crónica, la variabilidad interindividual y las prioridades de salud fue denominado por la Dra. Tinetti como «el fin de la era de la enfermedad»7 y, posteriormente, ha sido denominado la «tercera transición o la era de la función»8. En el marco conceptual del continuum funcional que va desde la máxima capacidad intrínseca posible hasta la dependencia absoluta para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), se describe desde finales del siglo XX el término fragilidad. Campbell y Buchner definieron la fragilidad en 1997 como un «síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y de la resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos», de tal manera que estos desencadenan un declinar funcional, clínico y mental mayor que en otra persona que no tenga fragilidad, es decir, que sea «robusto». A lo largo de la historia de la geriatría y con la intención de entender este concepto tan complejo, se han planteado dos grandes constructos. Por un lado el fenotipo de Fried9, más centrado en la fragilidad desde un punto de vista funcional y que se valora midiendo la pérdida de peso, el cansancio, la fuerza de la prensión manual, la velocidad de la marcha y la actividad física, y que nos permite estudiarla desde estadios iniciales e identificar también al anciano prefrágil, Por otro lado el modelo del acúmulo de déficits de Rockwood que, además de variables funcionales, también valora comorbilidad, los síndromes geriátricos, las variables cognitivas, sociales, la dependencia, etc., de tal manera que entiende la fragilidad como un continuum y permite clasificarla en estadios como leve, moderada, severa y terminal10. Hay que tener en cuenta que la fragilidad es algo multidimensional, dinámico y no lineal, y que es diferente de la discapacidad y la comorbilidad, aunque las enfermedades modulen su aparición11. Además, tiene múltiples manifestaciones y síntomas12, algo que comparte con el declinar de la capacidad intrínseca, caracterizada por dificultades en la audición, vista, movilidad, problemas psicológicos, cognitivos, nutricionales y para el desarrollo de las actividades sociales y de la vida diaria; habiéndose comprobado que la disminución de la velocidad de la marcha y de la fuerza de prensión son marcadores precoces de la misma; como ocurre con la fragilidad. Con todo lo anterior, entendemos que un anciano frágil sería aquel con una disminución de reservas fisiológicas y elevada vulnerabilidad y que, si no hacemos nada, evolucionará perdiendo independencia, calidad de vida y bienestar psicológico; lo que está asociado a un aumento en el número de caídas, polifarmacia, multimorbilidad, consultas médicas, hospitalizaciones, institucionalización y mortalidad, y con los costes sanitarios y la problemática social y familiar que aca-
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rrean. Se revela así la importancia clínica y la necesidad de detección de este síndrome de fragilidad; más si cabe conociendo su potencial reversibilidad y la capacidad que tenemos actualmente de reconocerla en estadios precoces8.
Prevalencia y etiopatogenia de la fragilidad La prevalencia13,14 de este síndrome estimada en diferentes estudios internacionales oscila entre el 7 y el 12%, prevalencia mayor en mujeres (9,6% frente al 5,2% en hombres) y con la edad, alcanzando más del 25% en mayores de 85 años. La fragilidad se asocia a mayor edad, sexo femenino, mayor carga de enfermedad, discapacidad y deterioro cognitivo, entre otros factores, y entre sus causas se han identificado factores genéticos, hormonales, inflamatorios, de estrés oxidativo, neuromusculares, energéticos y nutricionales. La piedra angular sobre la que se asienta la etiopatogenia de la fragilidad es la pérdida de masa muscular asociada con el envejecimiento (sarcopenia)15. La sarcopenia es un síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la masa muscular esquelética y la fuerza, con riesgo de presentar resultados adversos como discapacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad.
La fragilidad y la sarcopenia se superponen; la mayoría de las personas de edad avanzada frágiles presentan sarcopenia y algunas personas de edad avanzada con sarcopenia también son frágiles16. El concepto general de fragilidad, sin embargo, va más allá de los factores físicos, de modo que también abarca dimensiones psicológicas y sociales como estado cognitivo, apoyo social y otros factores ambientales que pueden influir en el riesgo del deterioro funcional. El sistema corporal que más energía consume en reposo es el músculo esquelético, por lo que su reducción supone un descenso de la cantidad de energía consumida en reposo. Asimismo, la sarcopenia disminuye la energía consumida con el ejercicio, ya que los sujetos se mueven menos, caminan más lento, tienen mayor fatiga y evitan el ejercicio. Ambos procesos suponen un descenso en el gasto energético total que produce una regulación a la baja del apetito, con un descenso de ingesta de nutrientes (proteínas especialmente) que causa menor síntesis proteica en el músculo cerrando el círculo vicioso (fig. 1)9,15-17. Pero además, la sarcopenia puede aparecer de forma independiente asociada a otros síndromes como la caquexia, la obesidad sarcopénica y el reposo en cama, relacionada con enfermedades (insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, hepática, enfermedades inflamatorias, neoplasias, etc.).
Anorexia del envejecimiento Hormonas (leptina, ghrelina, CCK)
Envejecimiento musculoesquelético Genética Estrés oxidativo, inflamación bajo grado Disregulación neuroendocrina e inmune Hábitos de vida. Enfermedades
Sarcopenia
Desuso
Aterosclerosis
↓Gasto energético total
Malnutrición
Sensación de fatiga
Evitación del ejercicio
Anorexia
↓Tasa metabólica en reposo
↓Velocidad marcha
Pérdida de fuerza
FRAGILIDAD
Deterioro cognitivo Depresión
Comorbilidad
Hospitalización
Deterioro funcional
Discapacidad y dependencia
Fig. 1. Principales condicionantes de la fragilidad. En el recuadro grueso, ciclo principal de la fragilidad. CCK: colecistoquinina
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Detección de la fragilidad Teniendo en cuenta que no se ha determinado un método definitivo para realizar el cribado de fragilidad, las posibilidades para realizar el mismo especialmente serían las enumeradas a continuación15,18.
Fenotipo descrito por Fried Considerando frágil si cumple tres o más criterios, prefrágil si cumple uno o dos y no frágil si no cumple ninguno (fig. 2)9.
Su tiempo de administración es de 1-2 minutos. Se suele considerar 0-10 segundos como normalidad; 10-19 segundos como fragilidad; más de 20-29 segundos riesgo de caídas y más de 30 segundos alto riesgo de caídas y de mortalidad. Velocidad de la marcha Consiste en pedir a la persona que recorra 4, 5 o 6 m de distancia a su ritmo de marcha habitual, aunque el más habitual es la distancia de 4 metros. Se deben realizar dos intentos y recoger el de menor tiempo o mayor velocidad de la marcha. El punto de corte de fragilidad más utilizado en los diferentes estudios y recomendaciones de consensos es de menos de 0,8 m/segundo.
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como la escala de Lawton y Brody ampliamente utilizada, es un potencial método de seleccionar personas mayores frágiles, pero solo cuando se monitoriza para apreciar sus cambios.
R (< aram 1d e ía nte P ) (1- oca 2d sv ías ece ) s Oc (3- as 4 d ion ías al L ) men te d am (5- el tie ay 7 d m or ías po pa rte )
Actividades instrumentales de la vida diaria
Pruebas de ejecución que valoran marcha, equilibrio y movilidad Por su buena concordancia con otros métodos, sencillez y factibilidad de uso, tanto en Atención Primaria como en otros niveles asistenciales, convierten a las pruebas de ejecución o de desempeño, probablemente, en el mejor método para detectar fragilidad en la práctica clínica diaria. Estas pruebas presentan como ventaja una mayor validez y reproducibilidad, al tiempo que muestran menor influencia del estado cognitivo, del lenguaje, idioma y nivel cultural. Las pruebas de ejecución más empleadas y validadas en nuestro medio son las que enumeramos a continuación. Prueba de «levántate y anda» cronometrado Esta prueba, conocida como timed up and go (TUG), consiste en medir el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse; se tiene que hacer la prueba una vez a modo de prueba y luego dos veces más siendo cronometrado, recogiendo el menor tiempo empleado. 3630
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Fig. 2. Fenotipo de Fried. Fragilidad: sí en tres o más criterios; prefrágil: sí en uno o dos criterios. Aclaración del criterio 2: es criterio positivo solo si la respuesta a los ítems está en la zona no sombreada. DIM: dinamometría manual; IMC: índice de masa corporal.
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Short Physical Performance Battery Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha (sobre 2 o 4 metros) y levantarse y sentarse en una silla cinco veces (fig. 3)19. Es muy importante respetar la secuencia de las pruebas, ya que si empezamos por las levantadas, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en los otros dos subtest. El tiempo medio de administración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos. La puntuación total del Short Physical Performance Battery (SPPB) es el resultado de la suma de los tres subtest y oscila entre 0 (peor) y 12. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.
Tratamiento de la fragilidad La evidencia sugiere que la fragilidad es una condición potencialmente dinámica caracterizada por transiciones frecuentes entre los diferentes estados en el tiempo20. Como consecuencia, intervenciones específicas podrían prevenir, posponer o revertir la condición de fragilidad. La Atención
Primaria es el nivel por excelencia que permite un cribado a larga escala y la difusión de hábitos saludables. Como cualquier condición geriátrica, la fragilidad se caracteriza por su carácter sindrómico y su estrecha relación con otros síndromes geriátricos como las caídas. Como concepto multidimensional, se compone de diferentes dominios como la movilidad, la marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la cognición, la nutrición, la resistencia y la actividad física21. Por eso, los resultados de las últimas revisiones sistemáticas apoyan la implementación de intervenciones multifactoriales en lugar de aquellas que abarcan a un solo dominio22. Se define como multifactorial aquella intervención sobre, por lo menos, dos dominios, como la esfera funcional (ejercicio) y cognitiva, la nutrición y el ámbito social. Las más estudiadas combinan programas de ejercicio con medidas nutricionales (suplementos o educación) y reducción de la polifarmacia. Resaltamos la falta de estudios aleatorizados en los que se analice la mejoría en la situación de fragilidad como factor pronóstico, además de la ausencia de consenso en las definiciones utilizadas, lo que complica la comparación de las diferentes intervenciones. La evidencia es limitada en la población anciana que presenta criterios de prefragilidad o fragilidad leve23,24.
Fig. 3. Short Physical Perfomance Battery (SPPB). Medicine. 2018;12(62):3627-36
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Ejercicio físico
Otras intervenciones
En la población frágil, intervenciones específicas centradas en programas de actividad física de tipo multicomponente (que incluyan resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular) pueden revertir la situación de fragilidad y prevenir el deterioro funcional15. La fuerza es el componente más estudiado como intervención única en ancianos y su entrenamiento a altas velocidades permite la mejoría de la potencia funcional, relacionada estrechamente con la funcionalidad en personas mayores, fundamental para llevar a cabo las ABVD. La frecuencia de los programas de entrenamiento varía según los estudios, siendo habitual un entrenamiento 2-3 veces por la semana (30-90 minutos) durante un periodo menor de 6 meses. Es importante una adaptación inicial de la carga de trabajo en función de la actividad física habitual, para prevenir eventos adversos como molestias musculares y dolor articular. Por otra parte, una intervención basada únicamente en un tipo de ejercicio puede ser insuficiente para incidir en grados de fragilidad moderada-severa y mejorar la capacidad funcional23, siendo recomendado en esta población optar por programas multifactoriales. La adherencia es una característica importante en los programas de ejercicio, que precisa una valoración como cualquier otro tratamiento. En los mayores es básico mantener un adecuado nivel de adherencia para el cumplimiento del entrenamiento, si la actividad física es en grupo, supervisada e individualizada; por eso es preciso incentivar la participación en programas de ejercicio en la comunidad.
La revisión regular de la medicación según los criterios STOPP-START es fundamental en la población anciana27. Por ello, evitar el uso de tratamientos inadecuados, revisar las interacciones y reducir la iatrogenia es una práctica recomendable. Por otra parte, es importante un correcto abordaje de cuadros clínicos específicos y enfermedades crónicas (factores de riesgo cardiovascular, depresión, osteoporosis y artrosis) y síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, delirium, incontinencia), además de la valoración del riesgo de caídas y la sarcopenia. Se considerará la necesidad de derivación a un especialista hospitalario (geriatra) en todos aquellos casos de pérdida funcional potencialmente recuperable sin causa evidente, deterioro cognitivo no estudiado, alto riesgo de caídas por número de caídas previas (2 o más en el último año o una caída con necesidad de atención hospitalaria) o por alteraciones en las pruebas funcionales. La valoración geriátrica integral (VGI) del anciano frágil permite detectar los problemas relacionados con las esferas principales de la salud de la persona mayor e instaurar acciones concretas para su prevención y tratamiento28. En resumen, las pruebas de ejecución son las herramientas recomendadas tanto en Atención Primaria como especializada para la detección de fragilidad. El seguimiento de AIVD adquiere importancia en la detección precoz en la clínica asistencial del declive funcional. Ante la sospecha de fragilidad se recomienda la realización de una valoración clínica de tipo multidimensional o en forma de VGI en los casos establecidos o más avanzados, para corroborar la fragilidad, valorar las necesidades y establecer planes de intervención adecuados e individualizados.
Intervenciones nutricionales El concepto de fragilidad también incluye definiciones relacionadas con aspectos nutricionales (pérdida de peso, sarcopenia). En un estudio de correlación donde se valoró la puntuación del Mini Nutritional Assessment y la fragilidad según criterios de Fried, la mitad de los sujetos frágiles tenía riesgo de desnutrición y el 90% de aquellos con riesgo de desnutrición eran considerados frágiles o prefrágiles25. Actualmente se recomienda que los ancianos sigan una dieta rica en proteínas y ejercicio físico. La dosis recomendada, sin otros factores de riesgo como la insuficiencia renal, es de entre 1 y 1,2 g/kg al día de proteínas e incluso cantidades mayores de hasta 1,6 g/kg al día. Es necesario un mínimo aporte proteico en cada ingesta, por lo que el patrón de la misma a lo largo del día resulta importante. El consumo de suplementos proteicos tras el ejercicio físico ha demostrado aumentar la síntesis proteica en ancianos; se podría considerar necesaria una ingesta teórica de 25-30 g de proteínas por comida, o el equivalente en aminoácidos esenciales (2,5-2,8 g de leucina)25. Por debajo de este nivel, la síntesis es inadecuada y se podría plantear una suplementación, aunque el empleo de suplementos nutricionales resulta todavía controvertido, no siendo claro su papel en la mejoría del estado nutricional. La suplementación de vitamina D en situaciones carenciales es un pilar en la mejoría de la capacidad funcional y de la prevención de caídas (800-1000 UI diarias)26. 3632
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Tipología de los pacientes ancianos y valoración geriátrica integral La VGI constituye la aproximación diagnóstica, terapéutica y pronóstica de mayor evidencia científica de las personas mayores29. La VGI es definida como «el proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente» (fig. 4)30. Constituye la forma más razonable de aproximarse al anciano desde cualquier nivel de atención (Atención Primaria, hospital, residencia), así como por todos aquellos profesionales que trabajen, al igual que los geriatras, con personas mayores (enfermería, nutricionistas, farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médicos de familia, endocrinos, oncólogos, neurólogos, internistas, etc.). La VGI, aunque comparte un cuerpo común, no es la misma en todos los niveles asistenciales, ni en todas las profesiones, ya que debe adaptarse al problema definido y buscado. El éxito de la aplicación de la VGI está relacionado, en gran medida, con su capacidad para detectar problemas. Actualmente la VGI dispone de un nivel máximo de evidencia31-34 de optimización de los resultados de la evaluación tradicional:
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kwood, las personas mayores se tipifican (fig. 5)10 según indicamos a continuación. Valoración multidimensional
Robusto/a
Listado de capacidades y problemas
CLÍNICA
Pronóstico y manejo superponible al adulto. El anciano puede no presentar ninguna enfermedad o padecer una o varias enfermedades crónicas, pero sin problemas funcionales, mentales o sociales.
FUNCIONAL MENTAL
SOCIAL Valores y directrices avanzadas
Fragilidad leve, persona mayor frágil
Valoración interdisciplinaria Core (médico, enfermería, t. social)
Plan de atención y seguimiento
Fig. 4. Valoración geriátrica integral.
1. Mejora la supervivencia. 2. Mejora el estado funcional, la capacidad cognitiva y la función afectiva y con ello la calidad de vida. 3. Disminuye el número de medicamentos prescritos. 4. Perfecciona el diagnóstico y las decisiones sobre la mejor ubicación del paciente. 5. Disminuye la necesidad de hospitalización por procesos agudos y de institucionalización de los ancianos, aumentando el uso de la atención domiciliaria. 6. Aminora los costes asistenciales (fundamental en tiempos de crisis). De acuerdo con la VGI y el concepto de fragilidad como un «continuum del grado de vulnerabilidad» modelo de Roc-
«Robusto» Anciano sano Tto. preventivo
«Fragilidad leve» Anciano frágil Anciano de riesgo Tto. curativo y rehabilitador
SPPB < 10; velocidad de la marcha < 0,8 m/s Independiente ABVD con cierto grado de dependencia en AIVD Comorbilidad
Persona mayor en riesgo. Intervención específica de la fragilidad de cara a mantener la función y la calidad de vida. El anciano conserva su independencia de manera inestable y se encuentra en situación de riesgo de pérdida funcional. Se trata de personas mayores que presentan una o más de las siguientes características: 1. Fenotipo de fragilidad de Fried o bien detección de fragilidad por SPPB menor de 1 0, TUG mayor de 10, velocidad de la marcha menor de 0,8 m/segundo. 2. Presencia de alguno de los siguientes factores: edad avanzada (por lo general a partir de 80 años); hospitalización reciente; caídas de repetición; polifarmacia con comorbilidad, especialmente con patologías crónicas que tienden a la incapacidad (artrosis, artritis, fracturas por caídas, depresión y enfermedades psiquiátricas, déficit visual o auditivo, incontinencia, eventos cardiovasculares); con deterioro cognitivo; con debilidad muscular, alteraciones de la movilidad y equilibrio y realización de poco ejercicio; con deficiente soporte o condicionantes sociales adversos (pobreza, soledad, incomunicación, viudedad, etc.).
«Fragilidad moderada-grave» Paciente geriátrico Dependiente transitorio o permanente Manejo de sdr. geriátricos
«Fragilidad extrema» Final de vida Manejo paliativo geriátrico
Diferente grado de dependencia en ABVD. Alta comorbilidad, con síndromes geriátricos (polifarmacia, caídas, alteraciones nutricionales, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia…) Riesgo social
Fig. 5. Tipología de personas mayores. A mayor fragilidad mayor riesgo de efecto adverso. ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; sdr.: síndromes; SPPB: Short Physical Performance Battery; Tto: tratamiento. Modificada de Lacas A, et al10.
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Fragilidad de moderada a grave. Paciente geriátrico
TABLA 1
Persona mayor dependiente ya sea con carácter transitorio o permanente. El grado de dependencia condicionará la toma de decisiones ante procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, intentando evitar el avance del deterioro funcional con un correcto abordaje de los síndromes geriátricos. El anciano se encuentra ya en situación de dependencia de carácter transitorio o bien de carácter permanente, independientemente de su intensidad. Tradicionalmente, la clasificación de la dependencia en los grados de severidad son los clasificados por el índice de Barthel36 de acuerdo a: puntuación de 60 o más dependencia leve; 45-55 dependencia moderada; 20-40 dependencia grave e inferior a 20 dependencia total. La dependencia es un concepto dinámico y nunca es estática. Así podrá avanzar hacia estadios más severos y en tiempos más o menos rápidos, dependiendo de la enfermedad de base, pero muy especialmente del manejo preventivo y de la asistencia sanitaria y social continuada recibida. Existen procesos agudos como el ictus, la fractura de cadera, el ingreso hospitalario prolongado, etc., que pueden ocasionar una dependencia transitoria que tras las medidas rehabilitadoras y el control clínico adecuado pueden revertir a un grado menor de dependencia o incluso sin dependencia. También es importante destacar que el grupo de personas mayores con dependencia grave y total, aunque en ocasiones se encontrarán dentro del siguiente grupo de final de la vida, no debe ser entendido como sinónimo de terminalidad. Aunque el concepto de terminalidad en la persona mayor dependiente es complejo, debe de ir ligado más al de enfermedad en fase terminal, que generalmente va acompañado de dependencia severa no reversible.
Clínica
Fragilidad extrema. Paciente geriátrico en situación de final de la vida Toma de decisiones y ubicación según necesidades geriátricas paliativas. Persona mayor que padece una enfermedad en fase terminal con una expectativa de vida generalmente menor de 6 meses/1 año. Englobaría tanto a pacientes con enfermedad oncológica como no oncológica en fase avanzada y/o terminal y con limitación funcional grave/total no reversible, con síntomas intensos, complejos y cambiantes. Según la enfermedad de base presentan trayectorias clínicas de pérdida funcional y muerte muy diferentes (de alrededor de tres a seis meses en los pacientes oncológicos, y de expectativa de vida menos predecible con pérdida funcional progresiva y con situaciones de empeoramiento y mejoría en relación con reagudizaciones frecuentes en las enfermedades crónicas no oncológicas).
Valoración geriátrica integral Como se ha referido, la VGI debe llevarse a cabo de manera estructurada y sistemática. Los cuatro ámbitos principales evaluados son el clínico, el funcional, el cognitivo, el social y los valores/directrices avanzadas (tabla 1)30. 3634
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Dimensiones o áreas de valoración geriátrica integral y principales escalas recomendadas Comorbilidad (enfermedades médicas) Fármacos-iatrogenia medicamentosa Síndromes geriátricos Alteraciones de la marcha, caídas, incontinencia, estreñimiento, alteraciones de la vista y el oído, dolor, nutrición (short MNA) (disfagia, estado de la boca) Funcional
Actividades de la vida diaria Actividades instrumentales (índice de Lawton) Actividades básicas (índice de Barthel, índice de Cruz Roja) Test de ejecución Fragilidad (índice de fragilidad de Fried, SPPB, velocidad de la marcha, time up and go Riesgo de caídas, marcha y movilidad (test de Tinetti)
Mental
Función cognitiva (test de Pfeiffer, miniexamen cognocitivo de Lobo, test del reloj, test de las fotos) Depresión (Yesavage reducida 5 ítems) y ansiedad Sueño
Social
Economía, características de la vivienda (barreras arquitectónicas) Familia (identificando el principal cuidador) Soporte social y actividad social
Valores
Grado de bienestar Directrices avanzadas
MNA: Mini Nutritional Assessment; SPBB: Short Physical Performance Battery.
Área clínica Principalmente se recogerán los antecedes personales, incluyendo toda la comorbilidad y el tratamiento completo que está siguiendo el anciano (incluyendo aquella medicación que con frecuencia no identifican como tal: laxantes, hipnóticos, etc.) y su dosis, y habrá que preguntar por los posibles efectos secundarios. Existen patologías muy prevalentes en los ancianos, los síndromes geriátricos, pero que con frecuencia estos o sus cuidadores no relatan en la entrevista (enfermedades ocultas), bien por pensar que son acompañantes normales de la edad bien por vergüenza: incontinencia, depresión, anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, alteraciones en la marcha, caídas, úlceras por presión, dolor, deterioro cognitivo, alteraciones sensoriales, especialmente la vista y el oído, etc. Hay que preguntar específicamente por estas enfermedades, ya que todas ellas repercutirán negativamente sobre la alimentación y muchas de ellas tienen un tratamiento que a su vez repercutirá positivamente sobre el estado nutricional. Área funcional Entendida como algo dinámico, nunca estático, por lo que es necesario registrar no solo la situación en la que se encuentra el paciente en el momento de la entrevista, sino también la situación previa. No es lo mismo que un paciente encamado y con una incapacidad física total lleve en esta situación varios años a que sea un proceso de atrofia por desuso, desencadenado en el último mes a raíz de un ingreso hospitalario, o por la patología aguda motivo de consulta. El potencial de intervención, tanto clínico como rehabilitador y nutricional es totalmente diferente. Dentro de la valoración funcional es necesario recabar información, bien dada por el propio paciente o bien por cuidadores cercanos, de la capacidad para realizar tareas específicas y del grado de ayuda necesario para llevarlas a cabo.
CONCEPTO DE FRAGILIDAD: DETECCIÓN Y TRATAMIENTO. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Y CRITERIOS DE CALIDAD ASISTENCIAL
En la valoración funcional es preciso hablar un lenguaje común que quiera decir lo mismo para todos los profesionales sanitarios. Para ello, es recomendable huir de términos vagos (vida cama-sillón, situación mental normal para su edad, etc.) y utilizar escalas fiables, sensibles y validadas en la literatura. Las dos escalas más difundidas y utilizadas son el índice de Barthel37 que mide las ABVD y el índice de Lawton38 que mide las AIVD. Junto con los anteriores test de actividades de la vida diaria, es necesario realizar algún test de ejecución, es decir, que el paciente ejecuta en ese mismo momento. Estos test nos dan información de especial interés para la detección del fenotipo de fragilidad, así como de la capacidad rehabilitadora y del riesgo de caídas. Área mental Se debe analizar no solo la esfera cognitiva (la orientación, la memoria, el conocimiento general y la capacidad de substracción) sino también la esfera afectiva y el sueño. En la esfera cognitiva, por su rapidez, el test de Pfeiffer que valora todas estas habilidades en diez ítems (punto de corte de demencia 6 o más errores y más de 4-5 nivel cultural medio o alto; entre 2-4 necesita de una evaluación más en profundidad, ya que podría tratarse de un deterioro cognitivo ligero). Más completo, pero con un mayor nivel de especialización y de tiempo, está el Miniexamen cognitivo de Lobo y el test del reloj como test siempre complementario para evaluar apraxias constructivas. El test de las fotos es de especial interés en ancianos con bajo nivel cultural. En relación con la esfera afectiva principalmente, es necesario conocer su estado anímico, descartando depresión y ansiedad. Es útil la escala de depresión geriátrica en su versión reducida de 5 ítems (tabla 2). Área social La situación social en la que vive el anciano puede influir directamente en su estado de salud. Por ello, es necesario conocer algunos aspectos, principalmente con quién vive y la identificación y situación del cuidador principal, así como las características de la vivienda (seguridad del hogar, escaleras), el nivel de ingresos y la actividad social. Área de valores/directrices avanzadas Hoy día la VGI no es completa si no se conocen los valores del paciente en cuanto a su grado de bienestar y sobre todo su opinión ante situaciones frecuentes que se pudieran dar a lo largo de su edad como son la nutrición enteral, el soporte vital avanzado, etc.
Escala geriátrica de depresión de Yesavage (versión reducida) No
1. ¿Se siente a menudo aburrido/a?
1
0
2. ¿Se siente a menudo indefenso/a?
1
0
3. ¿Se siente lleno/a de energía?
0
1
4. ¿Piensa que su situación es desesperada?
1
0
5. ¿Siente que su vida está vacía?
1
0
Resultados: ≥ 2 depresión establecida.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Integrated care for older people: guidelines on community-le✔ vel interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: World Health Organization; 2017.
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TABLA 2
Sí
Por último, la VGI nos indica que además de los indicadores asistenciales clásicos de enfermedad y de manejo en unidades hospitalarias clásicas tradicionales tales como estancia media, mortalidad, infección nosocomial, grupos relacionados por el diagnóstico indicativo del proceso de enfermedad, es necesaria la utilización de otros indicadores de la salud del anciano como son el deterioro funcional tras el alta hospitalaria, institucionalización al alta, caídas en planta, desnutrición, episodios de aspiración intrahospitalaria y polifarmacia. Así pues, la función es el principal marcador de salud y de bienestar en el anciano y, por lo tanto, es su bien más preciado, por lo que siempre debe servir de guía al clínico que trate al paciente anciano.
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✔ 15.
16. ✔ 17. ✔ 18. ✔
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36. ✔ 37. ✔ 38. ✔
Concepto de fragilidad: detección y tratamiento. Tipología del paciente anciano. Valoración geriátrica integral y criterios de calidad asistencial J. Gómez Pavón, C. Alcaraz López, G. Cristoffori, R. Aguado y B. Ares Conde Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Anciano frágil
La fragilidad es considerada como un estado clínico en el que el paciente presenta un mayor riesgo de evento adverso, definido como un mayor riesgo de discapacidad, dependencia, morbilidad, mortalidad, institucionalización y hospitalización. La fragilidad es un concepto dinámico, de tal forma que a «mayor fragilidad, mayor riesgo de evento adverso», por lo que su detección permitirá una toma de decisiones más adecuada a las características de la persona mayor. Las pruebas de ejecución son las herramientas recomendadas tanto en Atención Primaria como especializada para la detección de fragilidad. El seguimiento de actividades instrumentales de la vida diaria adquiere importancia en la detección precoz en la clínica asistencial del declive funcional. Y ante la sospecha de fragilidad se recomienda la realización de una valoración clínica de tipo multidimensional, o en forma de valoración geriátrica integral en los casos establecidos o más avanzados, para corroborar la fragilidad, valorar necesidades y establecer planes de intervención adecuados e individualizados.
- Detección fragilidad - Valoración geriátrica integral
Keywords:
Abstract
- Frail elderly patient
The concept of frailty: detection and treatment. Typology of elderly patients. Comprehensive geriatric assessment and care quality criteria
- Frailty detection - Comprehensive geriatric assessment
Frailty is considered a clinical condition where the patient is at greater risk of adverse events, defined as a greater risk of disability, dependence, morbidity, mortality, institutionalisation and hospitalisation. Frailty is a dynamic concept, and as such “the greater the frailty, the greater the risk of an adverse event”, therefore its detection will enable more appropriate decision-making to suit the features of the elderly person. Practical tests are the tools recommended in primary and specialist care to detect frailty. Monitoring instrumental activities of daily living is important in the clinic to detect functional decline promptly. And if frailty is suspected, a multidimensional clinical assessment is recommended, or a comprehensive geriatric assessment for established or more advanced cases, to confirm frailty, assess needs and implement appropriate, individualised intervention plans.
Introducción El envejecimiento poblacional sin duda es el causante de que el grado de complejidad en la toma de decisiones médicas haya aumentado exponencialmente, con una mayor proporción de *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
pacientes ancianos vulnerables, no representados en las diferentes guías de diagnóstico y tratamientos médicos y que, sin embargo, son los mayores consumidores de recursos sanitarios. El abordaje del mayor vulnerable, de elevada edad, con rica comorbilidad y multimorbilidad, polifarmacia, limitaciones funcionales, cognitivas y alto riesgo social obliga al reconocimiento de que cada enfermo es distinto a los demás, con la necesidad de realizar una medicina centrada en la persona1. Medicine. 2018;12(62):3627-36
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Es en este contexto en el que nace el concepto de fragilidad, impregnando al resto de especialidades médicas, conocedoras de que el manejo tradicional de sus pacientes ancianos precisa de un abordaje más integral e innovador que el actual, ya obsoleto y basado en criterios cronológicos de edad y/o solo de enfermedad2. La fragilidad es considerada como un estado clínico en el que el paciente presenta un mayor riesgo de evento adverso, definido como un mayor riesgo de discapacidad, dependencia, morbilidad, mortalidad, institucionalización y hospitalización. La fragilidad es un concepto dinámico, de tal forma que a «mayor fragilidad, mayor riesgo de evento adverso», por lo que su detección permitirá una toma de decisiones más adecuada a las características de la persona mayor, a la hora de implementar una determinada intervención, de acuerdo con su vulnerabilidad. La detección del anciano frágil presenta su utilidad no solo en el valor predictivo y de planificación individualizada superior al que pueden proporcionarnos las herramientas habituales de la práctica clínica, sino en realizar un adecuado abordaje integral para el manejo del anciano frágil, con el objetivo de revertir dicha fragilidad y/o de evitar su progresión al evento adverso.
Concepto de fragilidad El principal componente de la salud de los mayores, tal y como dijo la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de 50 años y que ha sido refrendado recientemente en el documento titulado «Informe mundial del envejecimiento y salud» (WHO 2015)1 es la función. En este documento, la OMS ha desarrollado el término «capacidad intrínseca» como el conjunto de todas las capacidades físicas y mentales (incluyendo psicosociales) que una persona puede utilizar en cualquier momento. Esta capacidad intrínseca permite a los mayores enfrentarse a los retos y cambios del entorno, originando discapacidad cuando falla3. Así pues, el mantenimiento de la capacidad intrínseca, que se expresa fenotípicamente en términos de función, debe ser el objetivo principal de la atención sanitaria a los mayores según la OMS y la enfermedad crónica solo es uno de los factores que la modulan. La propia edad, el género, la etnia, los condicionantes genéticos, los cambios fisiológicos del envejecimiento, los estilos de vida, los síndromes geriátricos y los condicionantes personales y ambientales son más importantes en edades avanzadas que la propia carga de enfermedad crónica4. Está comprobado que, en edades avanzadas, la edad, la fragilidad, la discapacidad y la institucionalización son los principales condicionantes de mortalidad y deterioro funcional, y que marcadores de función como la velocidad de marcha predicen mejor la mortalidad que las enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes5, etc. Por todo ello, los sistemas de salud deberían adaptar sus recursos a las necesidades de las personas que van a ser los principales usuarios en los próximos años, los ancianos. Esto implica que los dispositivos asistenciales y los programas de salud deberán ir enfocados a prevenir el deterioro funcional más que a tratar la enfermedad crónica, controlando los factores que provocan una pérdida de la capacidad intrínseca como 3628
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son la propia situación funcional basal, la sarcopenia, la anorexia, la malnutrición, la disfagia, las caídas, el deterioro cognitivo, la depresión, la polifarmacia (todos ellos síndromes geriátricos) y los condicionantes sociales, entre otros6. Este cambio radical en la atención sanitaria a los mayores condicionado por el envejecimiento poblacional, la interacción entre factores biológicos y no biológicos, el cambio de patrón de enfermedad aguda a crónica, la variabilidad interindividual y las prioridades de salud fue denominado por la Dra. Tinetti como «el fin de la era de la enfermedad»7 y, posteriormente, ha sido denominado la «tercera transición o la era de la función»8. En el marco conceptual del continuum funcional que va desde la máxima capacidad intrínseca posible hasta la dependencia absoluta para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), se describe desde finales del siglo XX el término fragilidad. Campbell y Buchner definieron la fragilidad en 1997 como un «síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y de la resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos», de tal manera que estos desencadenan un declinar funcional, clínico y mental mayor que en otra persona que no tenga fragilidad, es decir, que sea «robusto». A lo largo de la historia de la geriatría y con la intención de entender este concepto tan complejo, se han planteado dos grandes constructos. Por un lado el fenotipo de Fried9, más centrado en la fragilidad desde un punto de vista funcional y que se valora midiendo la pérdida de peso, el cansancio, la fuerza de la prensión manual, la velocidad de la marcha y la actividad física, y que nos permite estudiarla desde estadios iniciales e identificar también al anciano prefrágil, Por otro lado el modelo del acúmulo de déficits de Rockwood que, además de variables funcionales, también valora comorbilidad, los síndromes geriátricos, las variables cognitivas, sociales, la dependencia, etc., de tal manera que entiende la fragilidad como un continuum y permite clasificarla en estadios como leve, moderada, severa y terminal10. Hay que tener en cuenta que la fragilidad es algo multidimensional, dinámico y no lineal, y que es diferente de la discapacidad y la comorbilidad, aunque las enfermedades modulen su aparición11. Además, tiene múltiples manifestaciones y síntomas12, algo que comparte con el declinar de la capacidad intrínseca, caracterizada por dificultades en la audición, vista, movilidad, problemas psicológicos, cognitivos, nutricionales y para el desarrollo de las actividades sociales y de la vida diaria; habiéndose comprobado que la disminución de la velocidad de la marcha y de la fuerza de prensión son marcadores precoces de la misma; como ocurre con la fragilidad. Con todo lo anterior, entendemos que un anciano frágil sería aquel con una disminución de reservas fisiológicas y elevada vulnerabilidad y que, si no hacemos nada, evolucionará perdiendo independencia, calidad de vida y bienestar psicológico; lo que está asociado a un aumento en el número de caídas, polifarmacia, multimorbilidad, consultas médicas, hospitalizaciones, institucionalización y mortalidad, y con los costes sanitarios y la problemática social y familiar que aca-
CONCEPTO DE FRAGILIDAD: DETECCIÓN Y TRATAMIENTO. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Y CRITERIOS DE CALIDAD ASISTENCIAL
rrean. Se revela así la importancia clínica y la necesidad de detección de este síndrome de fragilidad; más si cabe conociendo su potencial reversibilidad y la capacidad que tenemos actualmente de reconocerla en estadios precoces8.
Prevalencia y etiopatogenia de la fragilidad La prevalencia13,14 de este síndrome estimada en diferentes estudios internacionales oscila entre el 7 y el 12%, prevalencia mayor en mujeres (9,6% frente al 5,2% en hombres) y con la edad, alcanzando más del 25% en mayores de 85 años. La fragilidad se asocia a mayor edad, sexo femenino, mayor carga de enfermedad, discapacidad y deterioro cognitivo, entre otros factores, y entre sus causas se han identificado factores genéticos, hormonales, inflamatorios, de estrés oxidativo, neuromusculares, energéticos y nutricionales. La piedra angular sobre la que se asienta la etiopatogenia de la fragilidad es la pérdida de masa muscular asociada con el envejecimiento (sarcopenia)15. La sarcopenia es un síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la masa muscular esquelética y la fuerza, con riesgo de presentar resultados adversos como discapacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad.
La fragilidad y la sarcopenia se superponen; la mayoría de las personas de edad avanzada frágiles presentan sarcopenia y algunas personas de edad avanzada con sarcopenia también son frágiles16. El concepto general de fragilidad, sin embargo, va más allá de los factores físicos, de modo que también abarca dimensiones psicológicas y sociales como estado cognitivo, apoyo social y otros factores ambientales que pueden influir en el riesgo del deterioro funcional. El sistema corporal que más energía consume en reposo es el músculo esquelético, por lo que su reducción supone un descenso de la cantidad de energía consumida en reposo. Asimismo, la sarcopenia disminuye la energía consumida con el ejercicio, ya que los sujetos se mueven menos, caminan más lento, tienen mayor fatiga y evitan el ejercicio. Ambos procesos suponen un descenso en el gasto energético total que produce una regulación a la baja del apetito, con un descenso de ingesta de nutrientes (proteínas especialmente) que causa menor síntesis proteica en el músculo cerrando el círculo vicioso (fig. 1)9,15-17. Pero además, la sarcopenia puede aparecer de forma independiente asociada a otros síndromes como la caquexia, la obesidad sarcopénica y el reposo en cama, relacionada con enfermedades (insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, hepática, enfermedades inflamatorias, neoplasias, etc.).
Anorexia del envejecimiento Hormonas (leptina, ghrelina, CCK)
Envejecimiento musculoesquelético Genética Estrés oxidativo, inflamación bajo grado Disregulación neuroendocrina e inmune Hábitos de vida. Enfermedades
Sarcopenia
Desuso
Aterosclerosis
↓Gasto energético total
Malnutrición
Sensación de fatiga
Evitación del ejercicio
Anorexia
↓Tasa metabólica en reposo
↓Velocidad marcha
Pérdida de fuerza
FRAGILIDAD
Deterioro cognitivo Depresión
Comorbilidad
Hospitalización
Deterioro funcional
Discapacidad y dependencia
Fig. 1. Principales condicionantes de la fragilidad. En el recuadro grueso, ciclo principal de la fragilidad. CCK: colecistoquinina
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3629
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Detección de la fragilidad Teniendo en cuenta que no se ha determinado un método definitivo para realizar el cribado de fragilidad, las posibilidades para realizar el mismo especialmente serían las enumeradas a continuación15,18.
Fenotipo descrito por Fried Considerando frágil si cumple tres o más criterios, prefrágil si cumple uno o dos y no frágil si no cumple ninguno (fig. 2)9.
Su tiempo de administración es de 1-2 minutos. Se suele considerar 0-10 segundos como normalidad; 10-19 segundos como fragilidad; más de 20-29 segundos riesgo de caídas y más de 30 segundos alto riesgo de caídas y de mortalidad. Velocidad de la marcha Consiste en pedir a la persona que recorra 4, 5 o 6 m de distancia a su ritmo de marcha habitual, aunque el más habitual es la distancia de 4 metros. Se deben realizar dos intentos y recoger el de menor tiempo o mayor velocidad de la marcha. El punto de corte de fragilidad más utilizado en los diferentes estudios y recomendaciones de consensos es de menos de 0,8 m/segundo.
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como la escala de Lawton y Brody ampliamente utilizada, es un potencial método de seleccionar personas mayores frágiles, pero solo cuando se monitoriza para apreciar sus cambios.
R (< aram 1d e ía nte P ) (1- oca 2d sv ías ece ) s Oc (3- as 4 d ion ías al L ) men te d am (5- el tie ay 7 d m or ías po pa rte )
Actividades instrumentales de la vida diaria
Pruebas de ejecución que valoran marcha, equilibrio y movilidad Por su buena concordancia con otros métodos, sencillez y factibilidad de uso, tanto en Atención Primaria como en otros niveles asistenciales, convierten a las pruebas de ejecución o de desempeño, probablemente, en el mejor método para detectar fragilidad en la práctica clínica diaria. Estas pruebas presentan como ventaja una mayor validez y reproducibilidad, al tiempo que muestran menor influencia del estado cognitivo, del lenguaje, idioma y nivel cultural. Las pruebas de ejecución más empleadas y validadas en nuestro medio son las que enumeramos a continuación. Prueba de «levántate y anda» cronometrado Esta prueba, conocida como timed up and go (TUG), consiste en medir el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse; se tiene que hacer la prueba una vez a modo de prueba y luego dos veces más siendo cronometrado, recogiendo el menor tiempo empleado. 3630
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Fig. 2. Fenotipo de Fried. Fragilidad: sí en tres o más criterios; prefrágil: sí en uno o dos criterios. Aclaración del criterio 2: es criterio positivo solo si la respuesta a los ítems está en la zona no sombreada. DIM: dinamometría manual; IMC: índice de masa corporal.
CONCEPTO DE FRAGILIDAD: DETECCIÓN Y TRATAMIENTO. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Y CRITERIOS DE CALIDAD ASISTENCIAL
Short Physical Performance Battery Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha (sobre 2 o 4 metros) y levantarse y sentarse en una silla cinco veces (fig. 3)19. Es muy importante respetar la secuencia de las pruebas, ya que si empezamos por las levantadas, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en los otros dos subtest. El tiempo medio de administración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos. La puntuación total del Short Physical Performance Battery (SPPB) es el resultado de la suma de los tres subtest y oscila entre 0 (peor) y 12. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.
Tratamiento de la fragilidad La evidencia sugiere que la fragilidad es una condición potencialmente dinámica caracterizada por transiciones frecuentes entre los diferentes estados en el tiempo20. Como consecuencia, intervenciones específicas podrían prevenir, posponer o revertir la condición de fragilidad. La Atención
Primaria es el nivel por excelencia que permite un cribado a larga escala y la difusión de hábitos saludables. Como cualquier condición geriátrica, la fragilidad se caracteriza por su carácter sindrómico y su estrecha relación con otros síndromes geriátricos como las caídas. Como concepto multidimensional, se compone de diferentes dominios como la movilidad, la marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la cognición, la nutrición, la resistencia y la actividad física21. Por eso, los resultados de las últimas revisiones sistemáticas apoyan la implementación de intervenciones multifactoriales en lugar de aquellas que abarcan a un solo dominio22. Se define como multifactorial aquella intervención sobre, por lo menos, dos dominios, como la esfera funcional (ejercicio) y cognitiva, la nutrición y el ámbito social. Las más estudiadas combinan programas de ejercicio con medidas nutricionales (suplementos o educación) y reducción de la polifarmacia. Resaltamos la falta de estudios aleatorizados en los que se analice la mejoría en la situación de fragilidad como factor pronóstico, además de la ausencia de consenso en las definiciones utilizadas, lo que complica la comparación de las diferentes intervenciones. La evidencia es limitada en la población anciana que presenta criterios de prefragilidad o fragilidad leve23,24.
Fig. 3. Short Physical Perfomance Battery (SPPB). Medicine. 2018;12(62):3627-36
3631
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Ejercicio físico
Otras intervenciones
En la población frágil, intervenciones específicas centradas en programas de actividad física de tipo multicomponente (que incluyan resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular) pueden revertir la situación de fragilidad y prevenir el deterioro funcional15. La fuerza es el componente más estudiado como intervención única en ancianos y su entrenamiento a altas velocidades permite la mejoría de la potencia funcional, relacionada estrechamente con la funcionalidad en personas mayores, fundamental para llevar a cabo las ABVD. La frecuencia de los programas de entrenamiento varía según los estudios, siendo habitual un entrenamiento 2-3 veces por la semana (30-90 minutos) durante un periodo menor de 6 meses. Es importante una adaptación inicial de la carga de trabajo en función de la actividad física habitual, para prevenir eventos adversos como molestias musculares y dolor articular. Por otra parte, una intervención basada únicamente en un tipo de ejercicio puede ser insuficiente para incidir en grados de fragilidad moderada-severa y mejorar la capacidad funcional23, siendo recomendado en esta población optar por programas multifactoriales. La adherencia es una característica importante en los programas de ejercicio, que precisa una valoración como cualquier otro tratamiento. En los mayores es básico mantener un adecuado nivel de adherencia para el cumplimiento del entrenamiento, si la actividad física es en grupo, supervisada e individualizada; por eso es preciso incentivar la participación en programas de ejercicio en la comunidad.
La revisión regular de la medicación según los criterios STOPP-START es fundamental en la población anciana27. Por ello, evitar el uso de tratamientos inadecuados, revisar las interacciones y reducir la iatrogenia es una práctica recomendable. Por otra parte, es importante un correcto abordaje de cuadros clínicos específicos y enfermedades crónicas (factores de riesgo cardiovascular, depresión, osteoporosis y artrosis) y síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, delirium, incontinencia), además de la valoración del riesgo de caídas y la sarcopenia. Se considerará la necesidad de derivación a un especialista hospitalario (geriatra) en todos aquellos casos de pérdida funcional potencialmente recuperable sin causa evidente, deterioro cognitivo no estudiado, alto riesgo de caídas por número de caídas previas (2 o más en el último año o una caída con necesidad de atención hospitalaria) o por alteraciones en las pruebas funcionales. La valoración geriátrica integral (VGI) del anciano frágil permite detectar los problemas relacionados con las esferas principales de la salud de la persona mayor e instaurar acciones concretas para su prevención y tratamiento28. En resumen, las pruebas de ejecución son las herramientas recomendadas tanto en Atención Primaria como especializada para la detección de fragilidad. El seguimiento de AIVD adquiere importancia en la detección precoz en la clínica asistencial del declive funcional. Ante la sospecha de fragilidad se recomienda la realización de una valoración clínica de tipo multidimensional o en forma de VGI en los casos establecidos o más avanzados, para corroborar la fragilidad, valorar las necesidades y establecer planes de intervención adecuados e individualizados.
Intervenciones nutricionales El concepto de fragilidad también incluye definiciones relacionadas con aspectos nutricionales (pérdida de peso, sarcopenia). En un estudio de correlación donde se valoró la puntuación del Mini Nutritional Assessment y la fragilidad según criterios de Fried, la mitad de los sujetos frágiles tenía riesgo de desnutrición y el 90% de aquellos con riesgo de desnutrición eran considerados frágiles o prefrágiles25. Actualmente se recomienda que los ancianos sigan una dieta rica en proteínas y ejercicio físico. La dosis recomendada, sin otros factores de riesgo como la insuficiencia renal, es de entre 1 y 1,2 g/kg al día de proteínas e incluso cantidades mayores de hasta 1,6 g/kg al día. Es necesario un mínimo aporte proteico en cada ingesta, por lo que el patrón de la misma a lo largo del día resulta importante. El consumo de suplementos proteicos tras el ejercicio físico ha demostrado aumentar la síntesis proteica en ancianos; se podría considerar necesaria una ingesta teórica de 25-30 g de proteínas por comida, o el equivalente en aminoácidos esenciales (2,5-2,8 g de leucina)25. Por debajo de este nivel, la síntesis es inadecuada y se podría plantear una suplementación, aunque el empleo de suplementos nutricionales resulta todavía controvertido, no siendo claro su papel en la mejoría del estado nutricional. La suplementación de vitamina D en situaciones carenciales es un pilar en la mejoría de la capacidad funcional y de la prevención de caídas (800-1000 UI diarias)26. 3632
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Tipología de los pacientes ancianos y valoración geriátrica integral La VGI constituye la aproximación diagnóstica, terapéutica y pronóstica de mayor evidencia científica de las personas mayores29. La VGI es definida como «el proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente» (fig. 4)30. Constituye la forma más razonable de aproximarse al anciano desde cualquier nivel de atención (Atención Primaria, hospital, residencia), así como por todos aquellos profesionales que trabajen, al igual que los geriatras, con personas mayores (enfermería, nutricionistas, farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médicos de familia, endocrinos, oncólogos, neurólogos, internistas, etc.). La VGI, aunque comparte un cuerpo común, no es la misma en todos los niveles asistenciales, ni en todas las profesiones, ya que debe adaptarse al problema definido y buscado. El éxito de la aplicación de la VGI está relacionado, en gran medida, con su capacidad para detectar problemas. Actualmente la VGI dispone de un nivel máximo de evidencia31-34 de optimización de los resultados de la evaluación tradicional:
CONCEPTO DE FRAGILIDAD: DETECCIÓN Y TRATAMIENTO. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Y CRITERIOS DE CALIDAD ASISTENCIAL
kwood, las personas mayores se tipifican (fig. 5)10 según indicamos a continuación. Valoración multidimensional
Robusto/a
Listado de capacidades y problemas
CLÍNICA
Pronóstico y manejo superponible al adulto. El anciano puede no presentar ninguna enfermedad o padecer una o varias enfermedades crónicas, pero sin problemas funcionales, mentales o sociales.
FUNCIONAL MENTAL
SOCIAL Valores y directrices avanzadas
Fragilidad leve, persona mayor frágil
Valoración interdisciplinaria Core (médico, enfermería, t. social)
Plan de atención y seguimiento
Fig. 4. Valoración geriátrica integral.
1. Mejora la supervivencia. 2. Mejora el estado funcional, la capacidad cognitiva y la función afectiva y con ello la calidad de vida. 3. Disminuye el número de medicamentos prescritos. 4. Perfecciona el diagnóstico y las decisiones sobre la mejor ubicación del paciente. 5. Disminuye la necesidad de hospitalización por procesos agudos y de institucionalización de los ancianos, aumentando el uso de la atención domiciliaria. 6. Aminora los costes asistenciales (fundamental en tiempos de crisis). De acuerdo con la VGI y el concepto de fragilidad como un «continuum del grado de vulnerabilidad» modelo de Roc-
«Robusto» Anciano sano Tto. preventivo
«Fragilidad leve» Anciano frágil Anciano de riesgo Tto. curativo y rehabilitador
SPPB < 10; velocidad de la marcha < 0,8 m/s Independiente ABVD con cierto grado de dependencia en AIVD Comorbilidad
Persona mayor en riesgo. Intervención específica de la fragilidad de cara a mantener la función y la calidad de vida. El anciano conserva su independencia de manera inestable y se encuentra en situación de riesgo de pérdida funcional. Se trata de personas mayores que presentan una o más de las siguientes características: 1. Fenotipo de fragilidad de Fried o bien detección de fragilidad por SPPB menor de 1 0, TUG mayor de 10, velocidad de la marcha menor de 0,8 m/segundo. 2. Presencia de alguno de los siguientes factores: edad avanzada (por lo general a partir de 80 años); hospitalización reciente; caídas de repetición; polifarmacia con comorbilidad, especialmente con patologías crónicas que tienden a la incapacidad (artrosis, artritis, fracturas por caídas, depresión y enfermedades psiquiátricas, déficit visual o auditivo, incontinencia, eventos cardiovasculares); con deterioro cognitivo; con debilidad muscular, alteraciones de la movilidad y equilibrio y realización de poco ejercicio; con deficiente soporte o condicionantes sociales adversos (pobreza, soledad, incomunicación, viudedad, etc.).
«Fragilidad moderada-grave» Paciente geriátrico Dependiente transitorio o permanente Manejo de sdr. geriátricos
«Fragilidad extrema» Final de vida Manejo paliativo geriátrico
Diferente grado de dependencia en ABVD. Alta comorbilidad, con síndromes geriátricos (polifarmacia, caídas, alteraciones nutricionales, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia…) Riesgo social
Fig. 5. Tipología de personas mayores. A mayor fragilidad mayor riesgo de efecto adverso. ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; sdr.: síndromes; SPPB: Short Physical Performance Battery; Tto: tratamiento. Modificada de Lacas A, et al10.
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Fragilidad de moderada a grave. Paciente geriátrico
TABLA 1
Persona mayor dependiente ya sea con carácter transitorio o permanente. El grado de dependencia condicionará la toma de decisiones ante procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, intentando evitar el avance del deterioro funcional con un correcto abordaje de los síndromes geriátricos. El anciano se encuentra ya en situación de dependencia de carácter transitorio o bien de carácter permanente, independientemente de su intensidad. Tradicionalmente, la clasificación de la dependencia en los grados de severidad son los clasificados por el índice de Barthel36 de acuerdo a: puntuación de 60 o más dependencia leve; 45-55 dependencia moderada; 20-40 dependencia grave e inferior a 20 dependencia total. La dependencia es un concepto dinámico y nunca es estática. Así podrá avanzar hacia estadios más severos y en tiempos más o menos rápidos, dependiendo de la enfermedad de base, pero muy especialmente del manejo preventivo y de la asistencia sanitaria y social continuada recibida. Existen procesos agudos como el ictus, la fractura de cadera, el ingreso hospitalario prolongado, etc., que pueden ocasionar una dependencia transitoria que tras las medidas rehabilitadoras y el control clínico adecuado pueden revertir a un grado menor de dependencia o incluso sin dependencia. También es importante destacar que el grupo de personas mayores con dependencia grave y total, aunque en ocasiones se encontrarán dentro del siguiente grupo de final de la vida, no debe ser entendido como sinónimo de terminalidad. Aunque el concepto de terminalidad en la persona mayor dependiente es complejo, debe de ir ligado más al de enfermedad en fase terminal, que generalmente va acompañado de dependencia severa no reversible.
Clínica
Fragilidad extrema. Paciente geriátrico en situación de final de la vida Toma de decisiones y ubicación según necesidades geriátricas paliativas. Persona mayor que padece una enfermedad en fase terminal con una expectativa de vida generalmente menor de 6 meses/1 año. Englobaría tanto a pacientes con enfermedad oncológica como no oncológica en fase avanzada y/o terminal y con limitación funcional grave/total no reversible, con síntomas intensos, complejos y cambiantes. Según la enfermedad de base presentan trayectorias clínicas de pérdida funcional y muerte muy diferentes (de alrededor de tres a seis meses en los pacientes oncológicos, y de expectativa de vida menos predecible con pérdida funcional progresiva y con situaciones de empeoramiento y mejoría en relación con reagudizaciones frecuentes en las enfermedades crónicas no oncológicas).
Valoración geriátrica integral Como se ha referido, la VGI debe llevarse a cabo de manera estructurada y sistemática. Los cuatro ámbitos principales evaluados son el clínico, el funcional, el cognitivo, el social y los valores/directrices avanzadas (tabla 1)30. 3634
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Dimensiones o áreas de valoración geriátrica integral y principales escalas recomendadas Comorbilidad (enfermedades médicas) Fármacos-iatrogenia medicamentosa Síndromes geriátricos Alteraciones de la marcha, caídas, incontinencia, estreñimiento, alteraciones de la vista y el oído, dolor, nutrición (short MNA) (disfagia, estado de la boca) Funcional
Actividades de la vida diaria Actividades instrumentales (índice de Lawton) Actividades básicas (índice de Barthel, índice de Cruz Roja) Test de ejecución Fragilidad (índice de fragilidad de Fried, SPPB, velocidad de la marcha, time up and go Riesgo de caídas, marcha y movilidad (test de Tinetti)
Mental
Función cognitiva (test de Pfeiffer, miniexamen cognocitivo de Lobo, test del reloj, test de las fotos) Depresión (Yesavage reducida 5 ítems) y ansiedad Sueño
Social
Economía, características de la vivienda (barreras arquitectónicas) Familia (identificando el principal cuidador) Soporte social y actividad social
Valores
Grado de bienestar Directrices avanzadas
MNA: Mini Nutritional Assessment; SPBB: Short Physical Performance Battery.
Área clínica Principalmente se recogerán los antecedes personales, incluyendo toda la comorbilidad y el tratamiento completo que está siguiendo el anciano (incluyendo aquella medicación que con frecuencia no identifican como tal: laxantes, hipnóticos, etc.) y su dosis, y habrá que preguntar por los posibles efectos secundarios. Existen patologías muy prevalentes en los ancianos, los síndromes geriátricos, pero que con frecuencia estos o sus cuidadores no relatan en la entrevista (enfermedades ocultas), bien por pensar que son acompañantes normales de la edad bien por vergüenza: incontinencia, depresión, anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, alteraciones en la marcha, caídas, úlceras por presión, dolor, deterioro cognitivo, alteraciones sensoriales, especialmente la vista y el oído, etc. Hay que preguntar específicamente por estas enfermedades, ya que todas ellas repercutirán negativamente sobre la alimentación y muchas de ellas tienen un tratamiento que a su vez repercutirá positivamente sobre el estado nutricional. Área funcional Entendida como algo dinámico, nunca estático, por lo que es necesario registrar no solo la situación en la que se encuentra el paciente en el momento de la entrevista, sino también la situación previa. No es lo mismo que un paciente encamado y con una incapacidad física total lleve en esta situación varios años a que sea un proceso de atrofia por desuso, desencadenado en el último mes a raíz de un ingreso hospitalario, o por la patología aguda motivo de consulta. El potencial de intervención, tanto clínico como rehabilitador y nutricional es totalmente diferente. Dentro de la valoración funcional es necesario recabar información, bien dada por el propio paciente o bien por cuidadores cercanos, de la capacidad para realizar tareas específicas y del grado de ayuda necesario para llevarlas a cabo.
CONCEPTO DE FRAGILIDAD: DETECCIÓN Y TRATAMIENTO. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Y CRITERIOS DE CALIDAD ASISTENCIAL
En la valoración funcional es preciso hablar un lenguaje común que quiera decir lo mismo para todos los profesionales sanitarios. Para ello, es recomendable huir de términos vagos (vida cama-sillón, situación mental normal para su edad, etc.) y utilizar escalas fiables, sensibles y validadas en la literatura. Las dos escalas más difundidas y utilizadas son el índice de Barthel37 que mide las ABVD y el índice de Lawton38 que mide las AIVD. Junto con los anteriores test de actividades de la vida diaria, es necesario realizar algún test de ejecución, es decir, que el paciente ejecuta en ese mismo momento. Estos test nos dan información de especial interés para la detección del fenotipo de fragilidad, así como de la capacidad rehabilitadora y del riesgo de caídas. Área mental Se debe analizar no solo la esfera cognitiva (la orientación, la memoria, el conocimiento general y la capacidad de substracción) sino también la esfera afectiva y el sueño. En la esfera cognitiva, por su rapidez, el test de Pfeiffer que valora todas estas habilidades en diez ítems (punto de corte de demencia 6 o más errores y más de 4-5 nivel cultural medio o alto; entre 2-4 necesita de una evaluación más en profundidad, ya que podría tratarse de un deterioro cognitivo ligero). Más completo, pero con un mayor nivel de especialización y de tiempo, está el Miniexamen cognitivo de Lobo y el test del reloj como test siempre complementario para evaluar apraxias constructivas. El test de las fotos es de especial interés en ancianos con bajo nivel cultural. En relación con la esfera afectiva principalmente, es necesario conocer su estado anímico, descartando depresión y ansiedad. Es útil la escala de depresión geriátrica en su versión reducida de 5 ítems (tabla 2). Área social La situación social en la que vive el anciano puede influir directamente en su estado de salud. Por ello, es necesario conocer algunos aspectos, principalmente con quién vive y la identificación y situación del cuidador principal, así como las características de la vivienda (seguridad del hogar, escaleras), el nivel de ingresos y la actividad social. Área de valores/directrices avanzadas Hoy día la VGI no es completa si no se conocen los valores del paciente en cuanto a su grado de bienestar y sobre todo su opinión ante situaciones frecuentes que se pudieran dar a lo largo de su edad como son la nutrición enteral, el soporte vital avanzado, etc.
Escala geriátrica de depresión de Yesavage (versión reducida) No
1. ¿Se siente a menudo aburrido/a?
1
0
2. ¿Se siente a menudo indefenso/a?
1
0
3. ¿Se siente lleno/a de energía?
0
1
4. ¿Piensa que su situación es desesperada?
1
0
5. ¿Siente que su vida está vacía?
1
0
Resultados: ≥ 2 depresión establecida.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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TABLA 2
Sí
Por último, la VGI nos indica que además de los indicadores asistenciales clásicos de enfermedad y de manejo en unidades hospitalarias clásicas tradicionales tales como estancia media, mortalidad, infección nosocomial, grupos relacionados por el diagnóstico indicativo del proceso de enfermedad, es necesaria la utilización de otros indicadores de la salud del anciano como son el deterioro funcional tras el alta hospitalaria, institucionalización al alta, caídas en planta, desnutrición, episodios de aspiración intrahospitalaria y polifarmacia. Así pues, la función es el principal marcador de salud y de bienestar en el anciano y, por lo tanto, es su bien más preciado, por lo que siempre debe servir de guía al clínico que trate al paciente anciano.
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