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Concordancia de dos métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular: Framingham calibrado por REGICOR y SCORE
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ORIGINALES Concordancia de dos métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular: Framingham calibrado por REGICOR y SCORE R. García Mora y F. J. Félix Redondo Centro de Salud Villanueva de la Serena I. Villanueva de la Serena. Badajoz. España.
Introducción y objetivo. Las sociedades científicas proponen un abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) para priorizar la prevención. En 2003 surgen dos nuevas propuestas para la valoración del RCV: la calibración de la ecuación de Framingham para España y la ecuación del proyecto SCORE. Analizamos el grado de acuerdo entre ambas mediciones. Material y método. Estudio descriptivo transversal. Pacientes incluidos en el programa Factores de Riesgo Cardiovascular en Atención Primaria. Se calcularon para el riesgo categorizado la ponderación cuadrática del índice kappa y el coeficiente de correlación intraclase, así como éste y la representación gráfica de Bland y Altman para riesgo absoluto. Resultados y discusión. Existe una buena concordancia entre ambos métodos teniendo en cuenta los distintos eventos finales medidos. Vemos más útil para la práctica clínica el uso de la ecuación de Framingham debido a la limitación del rango de edad que presenta SCORE. Palabras clave: evaluación riesgo, factores riesgo, cardiovascular, España, concordancia.
Concordance of two methdos for the calculation of cardiovascular risk: Framingham calibrated for REGICOR and SCORE Introduction and objective. The scientific societies propose an integral approach of cardiovascular risk (CVR) factors to make prevention a priority. In 2003, two new proposals arose to assess CVR: calibration of the Framingham equation for Spain and the equation of the SCORE project. We analyze the degree of agreement between both measurements. Material and method. Cross-sectional descriptive study. Patients included in the program Cardiovascular Risk Factors in Primary Care. Quadratic weight of the kappa index and intraclass correlation coefficient and the latter and the graphic representation of Bland and Altman for absolute risk were calculated for categorized risk. Results and discussion. There is a good concordance between both methods, considering the different final events measured. We consider the use of the Framingham equation as more useful for the clinical practice due to the limitation of the age range which SCORE has. Key words: risk evaluation, risk factors, cardiovascular, Spain, concordance.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen constituyendo la primera causa de muerte en el conjunto de la población española. Suponiendo alrededor del 35 % de las defunciones (30% en hombres y el 40% en mujeres), si bien muestra una tendencia decreciente desde 1980, a expensas fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular, y manteniéndose casi constante la enfermedad isquémica del corazón1.
Correspondencia: R. García Mora. C./ Francisco Vázquez Limón, 13, 2.o 21002 Huelva. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 19 de octubre de 2004. Aceptado: 23 de agosto de 2005.
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Las distintas sociedades científicas para el estudio de estas enfermedades2-4 proponen en sus recomendaciones un abordaje integral de todos los factores de riesgo y no la valoración aislada de cada uno de ellos de cara a priorizar las actuaciones preventivas. El cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) debería ser, pues, un instrumento de uso clínico habitual en Atención Primaria (AP), pues diariamente se toman decisiones para el tratamiento de la hipertensión y de las dislipidemias. Hasta ahora la valoración del riesgo se ha venido calculando mediante la ecuación de Framingham5, procedente de una población con una incidencia de enfermedad coronaria muy superior a la de nuestro país, o bien con algunas derivadas de ésta con distintas modificaciones6,7. Respecto a Europa, en 1998 se habían presentado las últimas recomendaciones8, también basadas en la ecuación de Framingham, en un intento de acercar el riesgo coronario total a la
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población europea. Éstas son las actualmente vigentes en España por ser el último pronunciamiento del Ministerio de Sanidad con ocasión de la publicación del documento para el Control de la Hipercolesterolemia en España9. En el año 2003 surgen dos propuestas para el cálculo del RCV en nuestro país: la estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada (FC)10 elaborada a partir del estudio de base poblacional REGICOR, donde se registró la prevalencia de los factores de riesgo y la incidencia de infartos agudos de miocardio (IAM) fatales, no fatales y muerte súbita cardiovascular de una población entre 35 y 74 años de 6 comarcas de Girona. La segunda a partir del proyecto Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)11 basa el cálculo en 12 estudios de cohortes europeos realizados en su mayoría en población general en un rango de edad entre 45 a 64 años y estimando el RCV fatal total. Ha sido recomendada para Europa4, 12 distinguiendo entre zonas de alto y bajo riesgo, encontrándose nuestro país en esta última. Algunos autores13 han expuesto la disparidad de resultados entre ambas propuestas, si bien no tenemos estudios que lo avalen. Nosotros hemos intentado aproximarnos al problema comparando ambos métodos de cálculo en nuestra población.
Objetivo Comprobar el grado de concordancia entre ambos métodos de cálculo de RCV y su aplicabilidad en la práctica clínica diaria de la AP.
Material y método Estudio observacional descriptivo transversal de comparación de pruebas diagnósticas. Se incluyeron todos los pacientes de una consulta de AP registrados en el Programa de Factores de Riesgo Cardiovascular hasta octubre de 2003 (hipertensos, diabéticos, dislipidémicos y obesos). Excluimos aquellos que cumplían alguno de los criterios siguientes: a) antecedentes previos de EC; b) pacientes inmovilizados en su hogar o institucionalizados; c) falta de control clínico según programa (anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias) en el último año; d) diabéticos tipo 1, ya que su seguimiento se realiza en atención especializada, y e) mayores de 64 años y menores de 40 por estar excluidos de las ecuaciones de riesgo del SCORE. Entre octubre de 2003 y febrero de 2004 se recogieron, mediante protocolo, las siguientes variables desde la historia clínica: edad, sexo, presión arterial sistólica y diastólica (mmHg), 00
colesterol total y colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (HDL) (mg/dl), hábito tabáquico (fumador si al menos un cigarro de media diaria en el último mes), diabético (si diagnóstico previo, en tratamiento farmacológico para la diabetes o cumplía criterios diagnósticos, ADA 1997). Las variables se introdujeron en una base de datos ACCESS® exportando los datos necesarios a EXCELL® para el cálculo del riesgo según las ecuaciones de FC y SCORE. El motivo fue eliminar el sesgo del observador presente en los cálculos con tablas14. Los resultados de estos cálculos y el resto de variables se introdujeron en el programa estadístico SPSS 11.0 para su análisis. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de la población. Para poder realizar la comparación de dos métodos que miden eventos cardiovasculares distintos (FC: riesgo coronario total; SCORE: RCV fatal) se homogeneizaron los valores finales de riesgo de las dos formas siguientes: 1) Se categorizó el valor de RCV en 5 niveles en ambos métodos, tal como vienen descritos en los originales10, 11, y se equipararon los riesgos según la siguiente relación: 1: muy bajo (menor del 5% en FC y menor del 2% en SCORE); 2: bajo (5 %-9 %, 2 %); 3: moderado (10 %-19 %, 3 %-4 %); 4: alto (20 %-39 %, 5 %-14 %), y 5: muy alto (>39%, >15%). 2) Estimamos el RCV total (FC, RCV total) a partir de la ecuación de Framingham multiplicando éste por el factor de corrección propuesto por Grundy et al 19997 para compararlo con el riesgo absoluto de eventos fatales cardiovasculares de SCORE. Estudiamos la concordancia entre categorías de riesgo mediante la ponderación cuadrática del índice kappa para corregir las limitaciones de este índice cuando existe un alto número de categorías y éstas son ordinales. Asumiendo las 5 categorías como una variable cuantitativa se estudió el coeficiente de correlación intraclase15-17. Se realizó el estudio a toda la muestra, así como para subgrupos de edad, sexo y la presencia o no de diabetes. La concordancia entre riesgos absolutos, como variable continua, se estimó también calculando el coeficiente de correlación intraclase. Se calculó posteriormente el riesgo según el FC de la población excluida mayor de 64 años.
Resultados De los 276 pacientes incluidos inicialmente se excluyeron 40 (14,5%) por corresponder a prevención secundaria, 20 (7,2%) por estar inmovilizados, 3 (1%) diabéticos tipo 1, 88 (31,9%)
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TABLA 1 Descripción demográfica y prevalencia de los factores de riesgo de la población estudiada
TABLA 2 Grado de acuerdo entre categorías de riesgo: Framingham calibrado/SCORE global, según sexo, edad y diabetes
DESCRIPCIÓN CLINICOEPIDEMIOLÓGICA DE LA MUESTRA VARIABLE
N
MEDIA (DESVIACIÓN TÍPICA) O PORCENTAJE
Edad Hombres Mujeres Fumadores Diabetes Dislipidemia HTA Obesidad
66 31 35 22 20 36 51 44
52,74 (44,57-60,92) 47% 53% 33,3% 30,3% 54,5% 77,3% 66,7%
SUBPOBLACIÓN
ÍNDICE KAPPA PONDERACIÓN CUADRÁTICA
COEFICIENTE DE CORRELACIÓN INTRACLASE (IC 95%)
Global Hombres Mujeres 40-49 años 50-64 años 50-59 años >60 No diabéticos Diabéticos
0,34 (p=0,155) 0,33 (p=0,168) 0,33 (p=0,220) 0,37 (p=0,139) 0,24 (p=0,070) 0,13 (p=0,115) 0,33 (p=0,023) 0,12 (p=0,070) 0,17 (p=0,043)
0,54 (0,25-0,72) p=0,001 0,53 (0,33-0,77) p=0,020 0,54 (0,08-0,77) p=0,013 0,54 (–0,07-0,81) p=0,361 0,45 (–0,01-0,70) p=0,027 0,23 (–0,78-0,67) p=0,267 0,71 (0,24-0,89) p=0,006 0,23 (–0,39-0,57) p=0,189 0,39 (–0,56-0,61) p=0,148
HTA: hipertensión arterial
por faltar su revisión clínica anual, quedando 125 para el cálculo del riesgo. De éstos se tuvieron que excluir 59 (47,2%) por no entrar en el rango de edad para el cálculo mediante SCORE. Las variables demográficas y la prevalencia de factores de riesgo de los 66 sujetos resultantes están representadas en la tabla 1. El riesgo medio obtenido por el método de FC fue del 4,68% (desviación típica: 2,91. Rango: 0,68-15,91) y mediante el método SCORE del 2,56 % (desviación típica: 2,98. Rango: 0,0514,86). La distribución de riesgo por ambos métodos se representa en la figura 1. El valor de la concordancia por categorías de riesgo (la ponderación cuadrática de kappa y el coeficiente de correlación intraclase) se encuentra recogido en la tabla 2. El coeficiente de correlación intraclase para los riesgos absolutos de ambos métodos está expuesto en la tabla 3. La población de mayores de 64 años (n=44) se distribuyó en una edad media de 68,02 años (desviación típica: 2,98), con un riesgo medio por FC de 5,52 (des-
50 40 30
Discusión Los métodos para el cálculo de RCV estudiados son un intento de acercar la estimación a la incidencia real de ECV en nuestro medio. El motivo es la posible sobreestimación que cometemos al utilizar ecuaciones procedentes de países con mayor riesgo que el nuestro18, 19. De nuestros resultados destaca poderosamente que el 47,2% de la población objeto de la medición se haya tenido que excluir por no estar representada en las tablas SCORE, fundamentalmente a expensas de los mayores de 64 años, la población de mayor riesgo. El bajo nivel de acuerdo observado según el método de kappa ponderado puede ser explicado
SUBPOBLACIÓN
CCI (IC 95%)
SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA (p)
Global Hombres Mujeres 40-49 años 50-64 años 50-59 años >60 No diabéticos Diabéticos
0,72 (0,54-0,83) 0,71 (0,41-0,86) 0,74 (0,49-0,87) 0,52 (-0,13-0,80) 0,68 (0,40-0,82) 0,66 (0,22-0,85) 0,73 (0,31-0,90) 0,43 (–0,02-0,68) 0,63 (0,06-0,85)
<0,001 <0,001 <0,001 0,045 <0,001 0,005 0,004 0,029 0,018
20 10 0
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Categorías de riesgo Framingham
Score SCORE
Fig. 1. Distribución de riesgo según Framingham calibrado/SCORE.
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viación típica: 3,54). Por categorías de riesgo un 56,8% presentó riesgo muy bajo, un 31,8% riesgo bajo, un 11,4% riesgo moderado y nadie presentó riesgo alto o muy alto (fig. 2).
TABLA 3 Grado de acuerdo entre valores absolutos de riesgo (coeficiente de correlación intraclase [CCI]) Framingham calibrado/SCORE global, según sexo, edad y diabetes
60 % de pacientes
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60 % de pacientes
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56,8
50 40
31,8
30 20
11,4
10 0
0 Muy bajo
Bajo
Moderado
0
Alto Muy alto
Fig. 2. Distribución de riesgo según Framingham calibrado en mayores de 64 años.
por la ausencia de casos en las categorías de riesgo más altas, así como la dependencia que tiene dicho índice de los valores esperados por el azar15, 16, la falta de homogeneidad de los grupos de riesgo en ambos métodos o por una sobreestimación de SCORE con respecto a FC, ya que con este último no llega a clasificarse nadie como riesgo alto o muy alto, ni tan siquiera en los mayores de 64 años (figs. 1 y 2). Aplicando el coeficiente de correlación intraclase como variable cuantitativa continua se aprecia una mejora del grado de acuerdo20 entre ambas mediciones, llegando a ser moderado (tabla 3) lo que nos hace pensar en la concordancia de ambos métodos para la práctica clínica a pesar de la importante limitación de estar comparando riesgo de mortalidad cardiovascular con RCV total. Los resultados obtenidos mediante este análisis son muy consistentes, pues se confirman en los distintos subgrupos estudiados (tabla 3). La estimación de multiplicar por un factor corrector (4/3) el riesgo coronario total para aproximarnos al cardiovascular total es asumible: además de por estar bien fundamentado por sus autores7 esta técnica estadística se viene empleando en distintos trabajos, incluidos los dos objeto del estudio —FC así obtiene el riesgo coronario total a partir del coronario “duro” (infarto y muerte cardíaca) y SCORE el “sobrerriesgo” de los diabéticos—, si bien dicho factor corrector proviene de una población distinta a la española, la americana, con una incidencia de enfermedad cerebrovascular muy inferior a la nuestra21.
Conclusiones Existe una buena concordancia entre las mediciones de los riesgos absolutos de ambos métodos teniendo en cuenta los distintos eventos finales comparados. Vemos como grave inconveniente para el uso del método SCORE las importantes restricciones que suponen los límites de edad. 00
La estimación del riesgo con FC resulta ser inferior a SCORE, siendo significativo que en toda la población estudiada no existiera nadie con riesgo alto. Para poder concluir sobre el grado de concordancia, dadas las limitaciones de este estudio, sería necesario trabajar con poblaciones más amplias, donde haya representantes en todas las categorías de riesgo, y utilizar fórmulas de corrección, para pasar riesgo coronario total a RCV total, basadas en la incidencia de estas enfermedades en España. Podemos concluir que lo ideal para la validación y comparación de ambos métodos de cálculo sería un estudio prospectivo de seguimiento de una población escogida a tal fin o, en su defecto, de cohortes retrospectiva tal como han hecho los investigadores del estudio REGICOR (estudio VERIFICAS; presentación XXIV Congreso Nacional Semfyc, datos aún sin publicar). Agradecimientos Queremos agradecer los valiosos comentarios de los doctores Daniel Fernández Bergés y Agustín Gómez de la Cámara a las versiones previas de este trabajo. Bibliografía 1. Boix R, Cañellas S, Almaran J, Cerrato E, Meseguer CM, Medrano MJ, et al. Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000. Boletín Epidemiológico Semanal. Centro Nacional de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA. 2001;285:2486-97. 3. Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA. 2003;289:2560-72. 4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. Executive Summary. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-10. 5. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An update coronary risk profile. A statement for health professional. Circulation. 1991;83:356-62. 6. Wilson Peter WF, D’Agostino R, Levy D, Belanger A, Silbershatz H, Kannel W. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation. 1998;97: 1837-47. 7. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use multiple risk factor assessment equations. A statement for health care professionals from the American Health Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1999;34:9871003. 8. Wood D, De Backer G, Faegerman O, Graham I, Mancia G, Pyörala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the second Joint Task Force of European and other societies on Coronary Prevention. Eur Heart J. 1998;19:1424-503.
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Introducción y objetivo. Las sociedades científicas proponen un abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) para priorizar la prevención. En 2003 surgen dos nuevas propuestas para la valoración del RCV: la calibración de la ecuación de Framingham para España y la ecuación del proyecto SCORE. Analizamos el grado de acuerdo entre ambas mediciones. Material y método. Estudio descriptivo transversal. Pacientes incluidos en el programa Factores de Riesgo Cardiovascular en Atención Primaria. Se calcularon para el riesgo categorizado la ponderación cuadrática del índice kappa y el coeficiente de correlación intraclase, así como éste y la representación gráfica de Bland y Altman para riesgo absoluto. Resultados y discusión. Existe una buena concordancia entre ambos métodos teniendo en cuenta los distintos eventos finales medidos. Vemos más útil para la práctica clínica el uso de la ecuación de Framingham debido a la limitación del rango de edad que presenta SCORE. Palabras clave: evaluación riesgo, factores riesgo, cardiovascular, España, concordancia.
Concordance of two methdos for the calculation of cardiovascular risk: Framingham calibrated for REGICOR and SCORE Introduction and objective. The scientific societies propose an integral approach of cardiovascular risk (CVR) factors to make prevention a priority. In 2003, two new proposals arose to assess CVR: calibration of the Framingham equation for Spain and the equation of the SCORE project. We analyze the degree of agreement between both measurements. Material and method. Cross-sectional descriptive study. Patients included in the program Cardiovascular Risk Factors in Primary Care. Quadratic weight of the kappa index and intraclass correlation coefficient and the latter and the graphic representation of Bland and Altman for absolute risk were calculated for categorized risk. Results and discussion. There is a good concordance between both methods, considering the different final events measured. We consider the use of the Framingham equation as more useful for the clinical practice due to the limitation of the age range which SCORE has. Key words: risk evaluation, risk factors, cardiovascular, Spain, concordance.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen constituyendo la primera causa de muerte en el conjunto de la población española. Suponiendo alrededor del 35 % de las defunciones (30% en hombres y el 40% en mujeres), si bien muestra una tendencia decreciente desde 1980, a expensas fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular, y manteniéndose casi constante la enfermedad isquémica del corazón1.
Correspondencia: R. García Mora. C./ Francisco Vázquez Limón, 13, 2.o 21002 Huelva. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 19 de octubre de 2004. Aceptado: 23 de agosto de 2005.
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Las distintas sociedades científicas para el estudio de estas enfermedades2-4 proponen en sus recomendaciones un abordaje integral de todos los factores de riesgo y no la valoración aislada de cada uno de ellos de cara a priorizar las actuaciones preventivas. El cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) debería ser, pues, un instrumento de uso clínico habitual en Atención Primaria (AP), pues diariamente se toman decisiones para el tratamiento de la hipertensión y de las dislipidemias. Hasta ahora la valoración del riesgo se ha venido calculando mediante la ecuación de Framingham5, procedente de una población con una incidencia de enfermedad coronaria muy superior a la de nuestro país, o bien con algunas derivadas de ésta con distintas modificaciones6,7. Respecto a Europa, en 1998 se habían presentado las últimas recomendaciones8, también basadas en la ecuación de Framingham, en un intento de acercar el riesgo coronario total a la
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población europea. Éstas son las actualmente vigentes en España por ser el último pronunciamiento del Ministerio de Sanidad con ocasión de la publicación del documento para el Control de la Hipercolesterolemia en España9. En el año 2003 surgen dos propuestas para el cálculo del RCV en nuestro país: la estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada (FC)10 elaborada a partir del estudio de base poblacional REGICOR, donde se registró la prevalencia de los factores de riesgo y la incidencia de infartos agudos de miocardio (IAM) fatales, no fatales y muerte súbita cardiovascular de una población entre 35 y 74 años de 6 comarcas de Girona. La segunda a partir del proyecto Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)11 basa el cálculo en 12 estudios de cohortes europeos realizados en su mayoría en población general en un rango de edad entre 45 a 64 años y estimando el RCV fatal total. Ha sido recomendada para Europa4, 12 distinguiendo entre zonas de alto y bajo riesgo, encontrándose nuestro país en esta última. Algunos autores13 han expuesto la disparidad de resultados entre ambas propuestas, si bien no tenemos estudios que lo avalen. Nosotros hemos intentado aproximarnos al problema comparando ambos métodos de cálculo en nuestra población.
Objetivo Comprobar el grado de concordancia entre ambos métodos de cálculo de RCV y su aplicabilidad en la práctica clínica diaria de la AP.
Material y método Estudio observacional descriptivo transversal de comparación de pruebas diagnósticas. Se incluyeron todos los pacientes de una consulta de AP registrados en el Programa de Factores de Riesgo Cardiovascular hasta octubre de 2003 (hipertensos, diabéticos, dislipidémicos y obesos). Excluimos aquellos que cumplían alguno de los criterios siguientes: a) antecedentes previos de EC; b) pacientes inmovilizados en su hogar o institucionalizados; c) falta de control clínico según programa (anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias) en el último año; d) diabéticos tipo 1, ya que su seguimiento se realiza en atención especializada, y e) mayores de 64 años y menores de 40 por estar excluidos de las ecuaciones de riesgo del SCORE. Entre octubre de 2003 y febrero de 2004 se recogieron, mediante protocolo, las siguientes variables desde la historia clínica: edad, sexo, presión arterial sistólica y diastólica (mmHg), 00
colesterol total y colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (HDL) (mg/dl), hábito tabáquico (fumador si al menos un cigarro de media diaria en el último mes), diabético (si diagnóstico previo, en tratamiento farmacológico para la diabetes o cumplía criterios diagnósticos, ADA 1997). Las variables se introdujeron en una base de datos ACCESS® exportando los datos necesarios a EXCELL® para el cálculo del riesgo según las ecuaciones de FC y SCORE. El motivo fue eliminar el sesgo del observador presente en los cálculos con tablas14. Los resultados de estos cálculos y el resto de variables se introdujeron en el programa estadístico SPSS 11.0 para su análisis. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de la población. Para poder realizar la comparación de dos métodos que miden eventos cardiovasculares distintos (FC: riesgo coronario total; SCORE: RCV fatal) se homogeneizaron los valores finales de riesgo de las dos formas siguientes: 1) Se categorizó el valor de RCV en 5 niveles en ambos métodos, tal como vienen descritos en los originales10, 11, y se equipararon los riesgos según la siguiente relación: 1: muy bajo (menor del 5% en FC y menor del 2% en SCORE); 2: bajo (5 %-9 %, 2 %); 3: moderado (10 %-19 %, 3 %-4 %); 4: alto (20 %-39 %, 5 %-14 %), y 5: muy alto (>39%, >15%). 2) Estimamos el RCV total (FC, RCV total) a partir de la ecuación de Framingham multiplicando éste por el factor de corrección propuesto por Grundy et al 19997 para compararlo con el riesgo absoluto de eventos fatales cardiovasculares de SCORE. Estudiamos la concordancia entre categorías de riesgo mediante la ponderación cuadrática del índice kappa para corregir las limitaciones de este índice cuando existe un alto número de categorías y éstas son ordinales. Asumiendo las 5 categorías como una variable cuantitativa se estudió el coeficiente de correlación intraclase15-17. Se realizó el estudio a toda la muestra, así como para subgrupos de edad, sexo y la presencia o no de diabetes. La concordancia entre riesgos absolutos, como variable continua, se estimó también calculando el coeficiente de correlación intraclase. Se calculó posteriormente el riesgo según el FC de la población excluida mayor de 64 años.
Resultados De los 276 pacientes incluidos inicialmente se excluyeron 40 (14,5%) por corresponder a prevención secundaria, 20 (7,2%) por estar inmovilizados, 3 (1%) diabéticos tipo 1, 88 (31,9%)
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TABLA 1 Descripción demográfica y prevalencia de los factores de riesgo de la población estudiada
TABLA 2 Grado de acuerdo entre categorías de riesgo: Framingham calibrado/SCORE global, según sexo, edad y diabetes
DESCRIPCIÓN CLINICOEPIDEMIOLÓGICA DE LA MUESTRA VARIABLE
N
MEDIA (DESVIACIÓN TÍPICA) O PORCENTAJE
Edad Hombres Mujeres Fumadores Diabetes Dislipidemia HTA Obesidad
66 31 35 22 20 36 51 44
52,74 (44,57-60,92) 47% 53% 33,3% 30,3% 54,5% 77,3% 66,7%
SUBPOBLACIÓN
ÍNDICE KAPPA PONDERACIÓN CUADRÁTICA
COEFICIENTE DE CORRELACIÓN INTRACLASE (IC 95%)
Global Hombres Mujeres 40-49 años 50-64 años 50-59 años >60 No diabéticos Diabéticos
0,34 (p=0,155) 0,33 (p=0,168) 0,33 (p=0,220) 0,37 (p=0,139) 0,24 (p=0,070) 0,13 (p=0,115) 0,33 (p=0,023) 0,12 (p=0,070) 0,17 (p=0,043)
0,54 (0,25-0,72) p=0,001 0,53 (0,33-0,77) p=0,020 0,54 (0,08-0,77) p=0,013 0,54 (–0,07-0,81) p=0,361 0,45 (–0,01-0,70) p=0,027 0,23 (–0,78-0,67) p=0,267 0,71 (0,24-0,89) p=0,006 0,23 (–0,39-0,57) p=0,189 0,39 (–0,56-0,61) p=0,148
HTA: hipertensión arterial
por faltar su revisión clínica anual, quedando 125 para el cálculo del riesgo. De éstos se tuvieron que excluir 59 (47,2%) por no entrar en el rango de edad para el cálculo mediante SCORE. Las variables demográficas y la prevalencia de factores de riesgo de los 66 sujetos resultantes están representadas en la tabla 1. El riesgo medio obtenido por el método de FC fue del 4,68% (desviación típica: 2,91. Rango: 0,68-15,91) y mediante el método SCORE del 2,56 % (desviación típica: 2,98. Rango: 0,0514,86). La distribución de riesgo por ambos métodos se representa en la figura 1. El valor de la concordancia por categorías de riesgo (la ponderación cuadrática de kappa y el coeficiente de correlación intraclase) se encuentra recogido en la tabla 2. El coeficiente de correlación intraclase para los riesgos absolutos de ambos métodos está expuesto en la tabla 3. La población de mayores de 64 años (n=44) se distribuyó en una edad media de 68,02 años (desviación típica: 2,98), con un riesgo medio por FC de 5,52 (des-
50 40 30
Discusión Los métodos para el cálculo de RCV estudiados son un intento de acercar la estimación a la incidencia real de ECV en nuestro medio. El motivo es la posible sobreestimación que cometemos al utilizar ecuaciones procedentes de países con mayor riesgo que el nuestro18, 19. De nuestros resultados destaca poderosamente que el 47,2% de la población objeto de la medición se haya tenido que excluir por no estar representada en las tablas SCORE, fundamentalmente a expensas de los mayores de 64 años, la población de mayor riesgo. El bajo nivel de acuerdo observado según el método de kappa ponderado puede ser explicado
SUBPOBLACIÓN
CCI (IC 95%)
SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA (p)
Global Hombres Mujeres 40-49 años 50-64 años 50-59 años >60 No diabéticos Diabéticos
0,72 (0,54-0,83) 0,71 (0,41-0,86) 0,74 (0,49-0,87) 0,52 (-0,13-0,80) 0,68 (0,40-0,82) 0,66 (0,22-0,85) 0,73 (0,31-0,90) 0,43 (–0,02-0,68) 0,63 (0,06-0,85)
<0,001 <0,001 <0,001 0,045 <0,001 0,005 0,004 0,029 0,018
20 10 0
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Categorías de riesgo Framingham
Score SCORE
Fig. 1. Distribución de riesgo según Framingham calibrado/SCORE.
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viación típica: 3,54). Por categorías de riesgo un 56,8% presentó riesgo muy bajo, un 31,8% riesgo bajo, un 11,4% riesgo moderado y nadie presentó riesgo alto o muy alto (fig. 2).
TABLA 3 Grado de acuerdo entre valores absolutos de riesgo (coeficiente de correlación intraclase [CCI]) Framingham calibrado/SCORE global, según sexo, edad y diabetes
60 % de pacientes
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60 % de pacientes
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56,8
50 40
31,8
30 20
11,4
10 0
0 Muy bajo
Bajo
Moderado
0
Alto Muy alto
Fig. 2. Distribución de riesgo según Framingham calibrado en mayores de 64 años.
por la ausencia de casos en las categorías de riesgo más altas, así como la dependencia que tiene dicho índice de los valores esperados por el azar15, 16, la falta de homogeneidad de los grupos de riesgo en ambos métodos o por una sobreestimación de SCORE con respecto a FC, ya que con este último no llega a clasificarse nadie como riesgo alto o muy alto, ni tan siquiera en los mayores de 64 años (figs. 1 y 2). Aplicando el coeficiente de correlación intraclase como variable cuantitativa continua se aprecia una mejora del grado de acuerdo20 entre ambas mediciones, llegando a ser moderado (tabla 3) lo que nos hace pensar en la concordancia de ambos métodos para la práctica clínica a pesar de la importante limitación de estar comparando riesgo de mortalidad cardiovascular con RCV total. Los resultados obtenidos mediante este análisis son muy consistentes, pues se confirman en los distintos subgrupos estudiados (tabla 3). La estimación de multiplicar por un factor corrector (4/3) el riesgo coronario total para aproximarnos al cardiovascular total es asumible: además de por estar bien fundamentado por sus autores7 esta técnica estadística se viene empleando en distintos trabajos, incluidos los dos objeto del estudio —FC así obtiene el riesgo coronario total a partir del coronario “duro” (infarto y muerte cardíaca) y SCORE el “sobrerriesgo” de los diabéticos—, si bien dicho factor corrector proviene de una población distinta a la española, la americana, con una incidencia de enfermedad cerebrovascular muy inferior a la nuestra21.
Conclusiones Existe una buena concordancia entre las mediciones de los riesgos absolutos de ambos métodos teniendo en cuenta los distintos eventos finales comparados. Vemos como grave inconveniente para el uso del método SCORE las importantes restricciones que suponen los límites de edad. 00
La estimación del riesgo con FC resulta ser inferior a SCORE, siendo significativo que en toda la población estudiada no existiera nadie con riesgo alto. Para poder concluir sobre el grado de concordancia, dadas las limitaciones de este estudio, sería necesario trabajar con poblaciones más amplias, donde haya representantes en todas las categorías de riesgo, y utilizar fórmulas de corrección, para pasar riesgo coronario total a RCV total, basadas en la incidencia de estas enfermedades en España. Podemos concluir que lo ideal para la validación y comparación de ambos métodos de cálculo sería un estudio prospectivo de seguimiento de una población escogida a tal fin o, en su defecto, de cohortes retrospectiva tal como han hecho los investigadores del estudio REGICOR (estudio VERIFICAS; presentación XXIV Congreso Nacional Semfyc, datos aún sin publicar). Agradecimientos Queremos agradecer los valiosos comentarios de los doctores Daniel Fernández Bergés y Agustín Gómez de la Cámara a las versiones previas de este trabajo. Bibliografía 1. Boix R, Cañellas S, Almaran J, Cerrato E, Meseguer CM, Medrano MJ, et al. Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000. Boletín Epidemiológico Semanal. Centro Nacional de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA. 2001;285:2486-97. 3. Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA. 2003;289:2560-72. 4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. Executive Summary. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-10. 5. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An update coronary risk profile. A statement for health professional. Circulation. 1991;83:356-62. 6. Wilson Peter WF, D’Agostino R, Levy D, Belanger A, Silbershatz H, Kannel W. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation. 1998;97: 1837-47. 7. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use multiple risk factor assessment equations. A statement for health care professionals from the American Health Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1999;34:9871003. 8. Wood D, De Backer G, Faegerman O, Graham I, Mancia G, Pyörala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the second Joint Task Force of European and other societies on Coronary Prevention. Eur Heart J. 1998;19:1424-503.
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