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Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou
G Model
ARTICLE IN PRESS
MONRHU-336; No. of Pages 6
Revue du rhumatisme monographies xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou Management of stiff knee after total knee arthroplasty Denis Huten a,∗,b , Gérard Chalès b,c a
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France Université de Rennes 1, Rennes, France c Service de rhumatologie, hôpital Sud, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2016 Accepté le 22 fevrier Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Prothèse totale de genou Raideur du genou Mobilisation sous anesthésie Arthrolyse du genou, arthroscopie, chirurgie Changement de prothèse totale du genou
r é s u m é La raideur après arthroplastie totale du genou est favorisée par une raideur préexistante, des erreurs techniques, un mauvais contrôle de la douleur, des complications postopératoires et peut-être une prédisposition à la fibrose et aux ossifications postopératoires. Il s’y associe très fréquemment des douleurs. En présence d’une raideur après prothèse, la première étape consiste à déterminer son mécanisme. Néanmoins, une cause précise n’est pas toujours identifiée. Les reprises pour raideur représentent plus de 10 % des reprises d’arthroplastie totale du genou. Les traitements vont de la mobilisation sous anesthésie au changement de prothèse, en passant par l’arthrolyse chirurgicale et, plus récemment, arthroscopique. La mobilisation peut être proposée jusqu’à six semaines ou deux mois, au mieux après cicatrisation des parties molles, ce qui impose de revoir systématiquement les patients à un mois d’une arthroplastie. L’arthrolyse arthroscopique suppose une bonne expérience de l’arthroscopie. Elle s’adresse aux raideurs vues entre deux et six mois, voire un peu plus. Au-delà, on a le choix entre l’arthrolyse et le changement de prothèse. Ce choix est guidé par un bilan préopératoire complet, à la recherche d’erreurs techniques. Une tomodensitométrie est indispensable pour identifier une erreur de rotation des pièces. Les erreurs techniques incitent au changement, à moins qu’elles ne concernent que la rotule, ce qui est rare car la plupart des complications rotuliennes sont dues à des erreurs de rotation fémorale ou tibiale. Certaines erreurs sont difficilement identifiables, telle une inégalité des espaces en flexion et en extension. Le changement de prothèse, en dépit de ses risques, est de plus en plus pratiqué alors que l’arthrolyse chirurgicale l’est de moins en moins. Toutes ces interventions doivent être suivies d’une rééducation précoce, intense et prolongée. Quelle que soit la technique, les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances des patients, ce dont ils doivent être soigneusement informés. Cette éventualité est d’autant plus probable que la cause de la raideur n’a pas été identifiée. © 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.
a b s t r a c t Keywords: Total knee arthroplasty Knee stiffness Work-up Manipulation under anesthesia Knee arthrolysis, arthroscopy, open Revision total knee arthroplasty
A stiff total knee arthroplasty can be caused by a preexisting knee stiffness, technical errors, poor control of pain, postoperative complications and perhaps personal predisposition to postoperative arthrofibrosis and ossifications. Understanding of the mechanism of the stiffness is the first step. However, origin of the stiffness may remain unknown. Revisions for stiffness represent more than 10% of total knee arthroplasties revisions. Treatment options are closed manipulation, surgical or more recently arthroscopic arthrolysis and prosthetic exchange. Manipulation may be performed until 6 weeks or two months after healing of the wound and, for this reason, clinical examination one month after the procedure is needed. Arthroscopic arthrolysis requires an experienced surgeon. It provides the best results in stiffness treated between 2 and 6 months or a little bit more. After this delay, surgical arthrolysis or prosthetic exchange is indicated. Technical errors are identified by preoperative investigations. CT scan is needed to determine the rotation of both femoral and tibial components. Technical errors require prosthetic exchange unless patella alone is concerned, which is rare. In fact, patellar complications are frequently due to rotational
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Huten). http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002 1878-6227/© 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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tibial or femoral malpositions. It is difficult to identify some technical errors, such as unbalanced flexion and extension gaps before the revision and, for this reason, it is necessary to be able to perform a prosthetic exchange in any case. All these techniques require an early intensive and prolonged postoperative rehabilitation. Whichever the technique, patients may be disappointed by the result and for this reason careful information is mandatory. Poor results are more frequent when stiffness is unexplained. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.
1. Introduction Bien que les raideurs après prothèse totale du genou (PTG) ne soient pas rares, leur fréquence est très diversement estimée (de 1,3 à 12 %), probablement du fait d’une absence de consensus sur la définition de la raideur [1] ; s’y associent très fréquemment des douleurs qui sont parfois le premier motif de la consultation ; ces raideurs posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques souvent difficiles à résoudre, en raison de leur caractère multifactoriel (erreurs techniques le plus souvent, facteurs liés au patient, à la pathologie, à la rééducation) ; elles concernent non seulement le chirurgien mais également l’anesthésiste, le kinésithérapeute et le médecin de médecine physique – observateurs de l’évolution postopératoire du patient [2] – et le rhumatologue, consulté par un patient inquiet et frustré. Malgré de nombreuses revues générales récentes [1,3–9], la raideur après PTG reste un problème complexe – en termes de pathogénie (parfois, aucune cause n’est retrouvée) et de traitement. Le changement de prothèse doit être évité dans la mesure du possible (après manipulation sous anesthésie, arthrolyse arthroscopique) ; les changements (ou révisions prothétiques) pour raideur représentent néanmoins 10 à 15 % des étiologies des changements de prothèse. Il s’agit d’interventions difficiles comportant des risques non négligeables. Leur résultat sera d’autant meilleur qu’une cause aura été identifiée et traitée [10]. Tous les traitements doivent être suivis d’une rééducation précoce et prolongée. Le principal risque est l’enraidissement itératif, ce dont les patients doivent être informés. Le pronostic est globalement moyen : l’amélioration de la mobilité est significative mais incomplète et le taux de survie des prothèses dont l’arc de mobilité est inférieur à 50◦ n’est que de 67 % à 5 ans et 62 % à 10 ans [11].
2. Épidémiologie : définition La fréquence de la raideur après PTG est très diversement estimée (1,3–12 %) [1]. Elle est néanmoins l’une des causes les plus fréquentes de ré-hospitalisation dans les 90 jours suivant la chirurgie et de gestes sans révision prothétique [6] ; la fréquence des reprises de PTG pour raideur était de 18 % (3e cause de révision prothétique après l’infection et l’instabilité) dans une série nordaméricaine de 253 reprises de PTG [12], chiffre proche des 15 % des 490 reprises de PTG présentées à la SOFCOT [2,7]. Comment définir la raideur après PTG ? Après PTG, la mobilité du genou, le plus souvent jugée à l’aide de la cotation Knee Society Score (KSS) [13,14], est presque toujours inférieure à celle du genou normal qui atteint 140 à 150◦ . Une flexion de l’ordre de 115◦ , correspondant à la flexion postopératoire moyenne des séries publiées, est compatible avec la plupart des activités de la vie courante et elle suffit à la grande majorité des opérés dont l’âge moyen avoisine souvent 65 ans [7]. Les études biomécaniques ont montré qu’une flexion moyenne de 45–65◦ (avec moins de 5◦ de flexum) était nécessaire pour la marche en terrain plat, 70–100◦ pour se lever d’un siège de hauteur normale sans l’aide des mains, 83–90◦ pour monter les escaliers, au moins 90◦ pour les descendre, 95◦ pour s’asseoir confortablement dans un fauteuil ; certaines activités
nécessitant l’agenouillement (125◦ de flexion) sont souvent difficiles ou impossibles après PTG, et un flexum de plus de 5◦ et/ou une flexion de moins de 95◦ sont mal tolérés [1]. Par ailleurs, une hanche souple est nécessaire pour pouvoir utiliser toute la flexion du genou. Il n’y a pas de consensus sur la définition d’un genou raide. On se réfère souvent à un flexum (défaut d’extension) de plus de 10–25◦ , ou à une limitation de l’amplitude du mouvement (arc de mobilité entre l’extension maximale et la flexion maximale) inférieure à 45–95◦ [15]. La raideur pourrait en fait se définir comme la mobilité inférieure à celle nécessaire au patient pour faire tout ce qu’il souhaite [7], ce qui incite à la déterminer avant toute PTG. Il faut rappeler ici que 10 à 20 % des patients ne sont pas satisfaits après la pose d’une PTG, et que la douleur postopératoire et la limitation de la flexion sont les 2 éléments liés à cette insatisfaction [16]. 3. Conduite à tenir diagnostique Interrogatoire, examen clinique, bilan d’imagerie et examens biologiques doivent s’efforcer d’identifier la(les) cause(s) de la raideur ; celle-ci peut être due à des facteurs liés au patient, à la pathologie, à des causes techniques et/ou postopératoires et à la rééducation (Fig. 1). 3.1. Interrogatoire 3.1.1. Âge Une étude multicentrique a montré que 41 % des opérés de moins de 60 ans éprouvaient une sensation de raideur postopératoire [17] ; on peut en rapprocher le fait qu’une limitation de l’arc de mobilité pénalise plus les opérés les plus jeunes et les plus actifs [7]. 3.1.2. Statut professionnel Les patients en arrêt de maladie en raison d’un handicap ou de douleurs ont 5,8 fois plus de chance d’avoir un genou raide et un mauvais résultat postopératoire [1]. 3.1.3. Antécédents chirurgicaux locaux (genou multiopéré) Les interventions multiples influencent négativement la mobilité postopératoire. 3.1.4. Indice de masse corporelle (IMC) La mobilité des patients ayant un IMC élevé est inférieure à celle de ceux ayant un IMC bas ou normal, ce qui peut être expliqué en partie par l’épaisseur des parties molles de la cuisse en cas d’obésité gynoïde chez la femme [18]. 3.1.5. Comorbidités Le diabète multipliait par deux le risque de limitation (modérée à sévère) des activités de la vie courante 2 ans après la pose d’une PTG dans une cohorte (7139 PTG) de la Mayo Clinic, après ajustement pour les comorbidités et la limitation fonctionnelle préopératoire (deux facteurs fortement associés au résultat fonctionnel postopératoire) ; cette limitation pourrait s’expliquer
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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Paent
Pathologie du genou
Age (jeune ?) Comorbidités Hanche (raideur ?)
Mobilité pré opératoire (raideur ?) ATCD chirurgie du genou
Causes Techniques mécaniques
3
Rotule basse Arthrofibrose
IMC (élevé ?) Facteurs psychologiques
Surdimensionnement des pièces Malposion (RI) des pièces Pente biale insuffisante Excès de tension ligamentaire Encombrement fémoro-patellaire excessif Élévaon de l’interligne Déséquilibre espaces flexion-extension Ostéophytes laissés en place Voir Fig 1à 5, matériel supplémentaire RI:rotaon interne ; atcd:antécédents
PTG raide
Agressive Douloureuse Retardée
Rééducaon Infecon Douleur post-op Hématome Ossificaons
Facteurs post-op
Hanche-rachis Algodystrophie
Fig. 1. Raideur après prothèse totale du genou (PTG). Étiologies.
partiellement par les comorbidités et les complications du diabète, celles-ci pouvant augmenter le risque de complications postopératoires (infection, neuropathie) [19]. Rhumatismes inflammatoires chroniques, dépression ou détresse psychologique, et bronchopneumopathie chronique sont également délétères. Curieusement, le tabagisme est négativement corrélé au risque de raideur et de douleurs postopératoires, alors qu’il augmente le risque d’infection postopératoire [20]. Il existe des outils fiables et validés permettant d’évaluer ces comorbidités (index de comorbidité fonctionnelle, index de Charlson, classification de Charnley) [21]. 3.1.6. Dossier clinique, compte rendu opératoire (CRO) de la PTG index Ils aident à déterminer les facteurs liés au genou : interventions multiples, arthrose posttraumatique (Annexe A, Fig. S1 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article), reprise d’ostéotomie (Annexe A, Fig S2), mobilité préopératoire et à la fin de l’intervention, sachant que la mobilité préopératoire est le facteur de risque de raideur postopératoire le plus important, type d’implant [1,2,7,9]. 3.1.7. Évolution postopératoire L’histoire de la raideur doit être reconstruite : survenant en postopératoire immédiat, elle suggère un défaut technique ou une raideur préopératoire ; en postopératoire précoce, des douleurs et/ou des facteurs psychologiques limitant la rééducation, et entrant ou non dans le cadre d’une algodystrophie ; plus tardivement, une arthrofibrose (terme souvent confondu avec la raideur dans la littérature), des ossifications périprothétiques [7,22]. Il faut rappeler que la mobilité diminue en postopératoire immédiat, puis augmente progressivement (minimum de 5◦ par semaine) ; de manière synthétique, l’amplitude de flexion du genou est de 65 à 70◦ à j5 et de 80◦ à 90◦ à j12 [23]. La satisfaction du patient n’est pas toujours corrélée à la mobilité du genou postopératoire, qu’il s’agisse d’un défaut d’extension (flexum) ou de flexion, à confronter à la mobilité préopératoire [7]. La plupart des patients qui présentent une raideur après PTG se plaignent de douleurs dont il faut connaître la date d’apparition, la similitude ou non avec la douleur préopératoire, les
caractéristiques (nociceptive ou neuropathique) [24]. On peut attribuer ces douleurs à des sollicitations du genou au-delà des limites de son secteur de mobilité, aux erreurs techniques qui ont engendré la raideur, et à d’éventuelles complications postopératoires (Fig. 1). Raideur et douleur limitent les performances fonctionnelles [7]. Les suites opératoires doivent être scrutées à la recherche d’éléments postopératoires en faveur d’une infection : fièvre, difficultés de cicatrisation, écoulement, infection à distance [7]. 3.2. Examen clinique Il doit au minimum porter sur les articulations des membres inférieurs et le rachis. Il faut regarder le patient marcher (une boiterie est fréquente ; un signe de Trendelenburg orientera vers la hanche ; un défaut d’axe du genou peut être décelé) ; regarder aussi comment il se lève d’une chaise, monte une marche ; la rotation interne du composant fémoral et/ou une raideur de la hanche peuvent se traduire par une rotation interne combinée à la flexion de la hanche ; le patient assis sur une table et les jambes pendantes, la rotation interne du composant tibial se traduit par une rotation externe du tibia et du pied ; une cicatrice imparfaite, des signes inflammatoires et un épanchement doivent être notés ; la mobilité en flexion et en extension sera mesurée à l’aide d’un goniomètre ; on recherchera aussi une laxité en flexion, néanmoins peu fréquente en cas de raideur [22]. La force du quadriceps est testée manuellement [23]. Une patella peu mobile fait évoquer une arthrofibrose [9]. L’examen du rachis et l’examen neurologique permettent d’écarter une douleur référée ou projetée (cruralgie) [7,22]. 3.3. Examens complémentaires L’examen et la comparaison des radiographies pré- et postopératoires permettent de comprendre (ou de s’interroger sur) l’indication de la PTG, et d’apprécier la taille des pièces, la hauteur de l’interligne et de la rotule [7]. Les radiographies standard de face et de profil, sans oublier l’incidence rotulienne, constituent l’imagerie de base. Elles recherchent une malposition, un surdimensionnement des pièces et une bascule/subluxation latérale de la patella évocatrice d’une rotation interne fémorale et/ou tibiale ;
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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elles seront au mieux effectuées sous contrôle télévisé et à l’échelle 1/1 ; des clichés du côté non opéré sont utiles pour juger la dimension des pièces ; le pangonogramme, non interprétable en cas de flexum, renseigne sur l’axe mécanique postopératoire ; les clichés en varus/valgus réalisés en légère flexion (10◦ ), plus utiles dans les laxités que dans les raideurs après PTG recherchent une asymétrie de tension des plans capsulo-ligamentaires, une usure du polyéthylène, voire une micromobilité prothétique [25]. Le scanner, en éliminant les artéfacts liés aux pièces métalliques, est devenu indispensable ; il recherchera avant tout une erreur de positionnement en rotation (rotation interne surtout) fémorale et/ou tibiale (Annexe A, Fig. S3) et un débord d’une pièce ; une ostéolyse périprothétique, des lisérés sont peu fréquents dans les raideurs car il s’agit en règle de genoux récemment opérés [25]. L’échographie permet une étude dynamique du genou en flexion/extension surtout, éventuellement en varus/valgus, voire en charge ; elle permet en particulier l’étude de l’appareil extenseur, et une étude aisée des parties molles intra- (synoviale) et périarticulaires pouvant entrer en conflit avec un débord prothétique [25]. L’IRM est encore souvent inexploitable en raison du caractère ferromagnétique des implants, à l’origine d’artéfacts majeurs [25]. Le PET/scan pourrait être une aide au diagnostic des descellements, des défauts de rotation ou de positionnement des implants [1]. La biologie se limite à une VS et une CRP ; l’analyse du liquide synovial (comptage cellulaire, bactériologie) est indispensable en cas de syndrome inflammatoire ou en cas de suspicion d’infection [1], comme recommandé par la Société de pathologie infectieuse de langue franc¸aise (SPILF) [26] et les « Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection » [27].
4. Recherche étiologique L’interrogatoire, on l’a vu, doit dépister les causes liées au patient, à la pathologie et aux complications postopératoires. Avant d’incriminer des erreurs techniques (Fig. 1), deux diagnostics doivent être évoqués en face d’une raideur du genou, surtout au cours des premières semaines ou mois postopératoires : l’infection et l’algodystrophie. Une infection doit être recherchée, au besoin par ponction articulaire et ponction-biopsie. Le staphylocoque épidermidis, fréquemment en cause, entraîne peu d’épanchement mais génère beaucoup de tissus fibreux intra-articulaires et de rétractions [7]. En cas d’algodystrophie (Annexe A, Fig. S2), le genou est raide, très douloureux (y compris au repos) et souvent inflammatoire au début. Les douleurs à l’effleurement sont fréquentes. Néanmoins, il existe de nombreuses formes frustres ou atypiques et ce diagnostic doit être évoqué devant toute raideur douloureuse après PTG [7,28,29] sachant qu’il est trop souvent affirmé sans preuve. Il est difficile de dresser la liste exhaustive des erreurs techniques (erreurs de position des pièces prothétiques, surdimensionnement des pièces prothétiques) (Annexe A, Fig. S4 et S5), insuffisance de libération des parties molles, encombrement fémoropatellaire excessif, inégalité des espaces en extension et en flexion) qui permettent d’expliquer une raideur et de les identifier ; on a vu l’intérêt de l’imagerie mais une inégalité des espaces en flexion (insuffisamment haut, il limite la flexion) et extension (insuffisamment haut, il entraîne un flexum) ne peut être reconnue que lors de la reprise [7]. Il est également difficile d’établir un lien de cause à effet certain entre une erreur technique et la raideur, dans la mesure où cette même erreur n’est pas toujours associée à une raideur. Une erreur grossière et des erreurs multiples expliquent sans doute une raideur. Dans les autres cas, il faut être prudent, évoquer une forme frustre d’algodystrophie, et instaurer un
traitement d’épreuve (thérapie occupationnelle, bisphosphonates, antioxydants, corticoïdes, anticonvulsivants, lidocaïne transdermique) [30], avant de proposer une intervention mobilisatrice. Il apparaît, à la lecture de la longue liste des erreurs techniques pouvant entraîner une raideur, que leur correction chirurgicale suppose souvent le changement de tout ou (plus rarement) partie de la prothèse. L’arthrolyse, au contraire, suppose qu’il n’existe que peu ou pas d’erreurs interdisant la récupération de la mobilité après libération d’adhérences intra-articulaires, seules causes de la raideur. Dans le cas contraire, la raideur risque de récidiver puisque la cause qui l’a engendrée est toujours présente [7]. 5. Raideurs inexpliquées En l’absence d’erreur technique identifiée, on ne peut attribuer la raideur qu’au tissu fibreux développé dans le cul-de-sac sousquadricipital, les gouttières latérocondyliennes et/ou à la rétraction des coques condyliennes. Cette fibrose périprothétique isolée ou supposée telle reconnaît, elle aussi, diverses causes [7]. 5.1. Difficultés de rééducation Une insuffisance de mobilisation (sujets insuffisamment soulagés de leurs douleurs et/ou pusillanimes, difficultés d’accès aux soins de rééducation) laisse des adhérences se constituer. Une rééducation trop énergique pourrait également être néfaste, par le biais d’une intense réaction inflammatoire. Les appareils de mobilisation passive continue sont largement utilisés mais leur efficacité par rapport à la rééducation « à la main » est discutée selon la revue Cochrane [31]. Ils ont le mérite de pouvoir mobiliser le genou de manière prolongée sans présence d’un kinésithérapeute. On leur reproche à juste titre de favoriser un déficit d’extension. La douleur est souvent un obstacle à la rééducation et doit être contrôlée à l’aide de protocoles incluant le glac¸age, les morphiniques, l’anesthésie locorégionale (épidurale ou à l’aide d’un bloc crural ou du canal adducteur) [2,7]. 5.2. Fibrose et ossifications postopératoires Certains patients présentent, après un traumatisme ou une intervention, une prolifération massive de tissus fibreux, qui serait due à l’activation des fibroblastes par une réaction immunologique ou une surexpression de BMP-2 [32]. On peut invoquer plus simplement la réaction inflammatoire, génératrice d’adhérences et elle est sans doute favorisée par d’importantes tractions sur les parties molles lors de l’intervention, voire d’une rééducation trop énergique. Une prédisposition personnelle à la prolifération fibreuse a été invoquée. Ces patients seraient particulièrement exposés à la raideur et auraient peu de chances d’être améliorés par une nouvelle intervention qui risque d’induire la même réaction [7]. Ce sont de telles raideurs surtout dues à des adhérences secondaires à des difficultés, voire une impossibilité de rééducation (du fait d’une pathologie intercurrente), qui relèveraient de l’arthrolyse. De telles raideurs ne sont pas très répandues. Les ossifications périprothétiques (Annexe A, Fig S2d et S3a) sont relativement fréquentes, de 0,9 à 42 %, en soulignant qu’elles sont souvent asymptomatiques et de découverte fortuite sur les radiographies [33]. Les plus fréquentes sont situées au-dessus du bouclier trochléen de la prothèse. Il n’existe pas de corrélation entre leur localisation et le risque de raideur [7]. Les ossifications sont plus fréquentes chez les patients qui présentent une arthrose avec de volumineux ostéophytes ou une maladie de Forestier [7,33] et surtout des antécédents d’ossifications périarticulaires après une intervention [7] ; un traitement AINS préventif est alors justifié.
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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6. Traitement Divers traitements ont été proposés : mobilisation sous anesthésie, arthrolyse chirurgicale ou arthroscopique, changement de prothèse. La mobilité obtenue en fin d’intervention par le seul effet de la pesanteur a une grande valeur pronostique et elle doit donc être notée soigneusement. Quelle que soit la technique, une rééducation postopératoire précoce, intense et longtemps poursuivie est nécessaire [1,7,23]. En postopératoire immédiat, il peut être difficile de trancher entre une raideur vraie et un retard de rééducation ; on a vu que l’objectif de la rééducation est d’obtenir 80 à 90◦ de flexion à j12, nécessitant impérativement une prise en charge de la douleur postopératoire (période inflammatoire et ecchymotique) [2]. Avant deux mois (au plus tard trois) [4,5], une mobilisation sous anesthésie (MSA) mérite d’être tentée, pour libérer les adhérences, devant une flexion inférieure à 90◦ (avec un arrêt dur en fin de flexion) et un flexum de plus de 10◦ , sous anesthésie générale ou rachianesthésie ; un bloc (fémoral ou mieux du canal adducteur), permettra une analgésie prolongée (confort pour la rééducation, diminution de l’inquiétude du patient) [1,7]. L’augmentation de l’arc de mobilité après MSA est de 38,4◦ (32–47◦ ), avec une augmentation moyenne de la flexion de 29,4◦ (30–42◦ ) et un gain moyen en extension de 5,7◦ [4,5,34]. L’amélioration de la mobilité persiste à 1, 5 et 10 ans [35]. Les complications sont rares (< 3 %), dues à une mobilisation trop agressive : fractures (intérêt d’un contrôle radiographique après la MSA), hématome, rupture de l’appareil extenseur. En cas d’échec de la rééducation, de la mobilisation passive et de la MSA dans les 3es mois suivant la PTG ou si le patient est vu au-delà du 3e mois [1], l’arthrolyse arthroscopique est indiquée en l’absence d’erreur technique importante. Elle nécessite une grande expérience de l’arthroscopie en raison du risque de rayure des pièces et de rupture du matériel arthroscopique. L’augmentation de l’arc de mobilité qu’elle procure est de 36,2◦ (18,5–60◦ ), avec une augmentation moyenne de la flexion de 35,2◦ (5–58,4◦ ) et un gain moyen en extension de 6,4◦ (1,6–23◦ ) [4,5]. Au-delà de 6 à 12 mois, il faut discuter entre arthrolyse chirurgicale et changement de prothèse. Il s’agit d’interventions non dépourvues de risques qu’il ne faut pratiquer qu’à bon escient après avoir épuisé toutes les possibilités de la rééducation et avoir identifié ou éliminé des erreurs techniques. Le changement, intervention qui comporte le plus de risques, est le plus souvent pratiqué bien au-delà d’un an. L’arthrolyse chirurgicale peut être pratiquée plus précocement car ses chances de succès, en toute logique, diminuent au fur et à mesure que les parties molles perdent leur élasticité. Les indications de l’arthrolyse chirurgicale sont les mêmes que celles de l’arthrolyse arthroscopique. Elle permet de changer l’épaisseur d’un plateau tibial modulaire. Elle suppose que le chirurgien connaisse bien la prothèse en place. Elle suppose l’absence d’erreurs techniques et par conséquent que la raideur soit le fait d’un défaut de rééducation, quelle qu’en soit la cause. C’est une éventualité peu fréquente, ce qui explique en partie qu’elle soit de moins en moins pratiquée. L’augmentation de l’arc de mobilité suivant une arthrolyse chirurgicale varie selon les auteurs entre 43,4◦ [5] et 19–31◦ [4]. Le changement de prothèse est le recours ultime [1]. Les erreurs techniques incitent au changement de prothèse, à moins qu’elles ne concernent que la rotule (ce qui est rare). L’efficacité des changements de prothèse sur les douleurs s’explique probablement par l’éradication de la cause des douleurs, qu’elle ait été clairement identifiée ou non. Ils permettent en règle de supprimer le flexum. Néanmoins, leurs résultats sont difficilement prévisibles [36] et l’amélioration qu’ils procurent (arc de mobilité, flexum, douleurs,
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KSS) est le plus souvent modeste [15,37] même si les patients en tirent fréquemment un bénéfice fonctionnel certain. Dans tous les cas [7] : • une bonne partie du gain de mobilité obtenu durant l’intervention mobilisatrice est perdu dans les suites précoces ; • un programme de rééducation postopératoire intense et prolongé est indiqué pour le récupérer au moins en partie, en sachant que le résultat est à peu près acquis à 6 mois [38] : • il existe un risque de complications et d’échec dont le patient doit être informé, l’infection est la complication la plus sévère ; • la modestie des gains de mobilité laisse à penser que le mécanisme de ces raideurs n’est pas parfaitement compris. Il semble même que certains patients perdent progressivement une partie de ce gain au fil des années qui suivent l’intervention mobilisatrice, ce qui fait à nouveau évoquer un terrain particulier ; • la régression des douleurs associées à la raideur est un des bénéfices les plus importants des divers traitements et tout particulièrement des changements de prothèse. Devant toutes ces difficultés, une information spécifique est nécessaire et le traitement doit être adapté à chaque patient. La meilleure prévention des raideurs repose sur l’obtention, pendant l’intervention, d’une mobilité articulaire complète contre la seule pesanteur et la prise en charge de la douleur postopératoire [2]. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (Fig. S1–S5) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016. 02.002. Références [1] Wagenaar FC, Defoort KC, Busch VJ, et al. Stiffness after total knee replacement. In: Hirschmann MT, Becker R, editors. The unhappy total knee replacement. A comprehensive review and management guide. Paris: Springer; 2015. p. 257–75. [2] Heuleu JN, Neyret P. Conduite à tenir devant les raideurs postopératoires du genou. Rev Chir Orthop 2002;88, 1S27–51. [3] Schiavone Panni A, Cerciello S, Vasso M, et al. Stiffness in total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol 2009;10:111–8. [4] Fitzsimmons SE, Vazquez EA, Bronson MJ. How to treat the stiff total knee arthroplasty? A systematic review. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1096–106. [5] Ghani H, Maffulli N, Khanduja V. Management of stiffness following total knee arthroplasty: a systematic review. Knee 2012;19:751–9. [6] Zmistowski B, Restrepo C, Hess J, et al. Unplanned readmission after total joint arthroplasty: rates, reasons, and risk factors. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1869–76. [7] Huten D. Raideurs après arthroplastie totale du genou. Causes et traitement. In: Huten D, Kohler R, Thoreux P, editors. Mises au point en chirurgie du genou. Paris: Elsevier Masson SAS; 2013. p. 186–214. [8] Baldini A, et al. The difficult primary TKA. Bone Joint J 2015;97–B:30–9. [9] Manrique J, Gomez MM, Parvizi J. Stiffness after total knee arthroplasty. J Knee Surg 2015;28:119–26. [10] Berend M. Revision of the stiff total knee arthroplasty: an operation to try to avoid. Semin Arthrosc 2010;21:108–9. [11] Papagelopoulos PJ, Sim FH. Limited range of motion after total knee arthroplasty: etiology, treatment and prognosis. Orthopedics 1997;11:1061–5. [12] Le DH, Goodman SB, Maloney WJ, et al. Current modes of failure in TKA: infection, instability, and stiffness predominate. Clin Orthop Relat Res 2014;472:2197–200. [13] Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res 1989;248:13–4. [14] Noble PC, Scuderi GR, Brekke AC, et al. Development of a new Knee Society scoring system. Clin Orthop Relat Res 2012;470:20–32.
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Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
ARTICLE IN PRESS
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Disponible en ligne sur
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Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou Management of stiff knee after total knee arthroplasty Denis Huten a,∗,b , Gérard Chalès b,c a
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France Université de Rennes 1, Rennes, France c Service de rhumatologie, hôpital Sud, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2016 Accepté le 22 fevrier Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Prothèse totale de genou Raideur du genou Mobilisation sous anesthésie Arthrolyse du genou, arthroscopie, chirurgie Changement de prothèse totale du genou
r é s u m é La raideur après arthroplastie totale du genou est favorisée par une raideur préexistante, des erreurs techniques, un mauvais contrôle de la douleur, des complications postopératoires et peut-être une prédisposition à la fibrose et aux ossifications postopératoires. Il s’y associe très fréquemment des douleurs. En présence d’une raideur après prothèse, la première étape consiste à déterminer son mécanisme. Néanmoins, une cause précise n’est pas toujours identifiée. Les reprises pour raideur représentent plus de 10 % des reprises d’arthroplastie totale du genou. Les traitements vont de la mobilisation sous anesthésie au changement de prothèse, en passant par l’arthrolyse chirurgicale et, plus récemment, arthroscopique. La mobilisation peut être proposée jusqu’à six semaines ou deux mois, au mieux après cicatrisation des parties molles, ce qui impose de revoir systématiquement les patients à un mois d’une arthroplastie. L’arthrolyse arthroscopique suppose une bonne expérience de l’arthroscopie. Elle s’adresse aux raideurs vues entre deux et six mois, voire un peu plus. Au-delà, on a le choix entre l’arthrolyse et le changement de prothèse. Ce choix est guidé par un bilan préopératoire complet, à la recherche d’erreurs techniques. Une tomodensitométrie est indispensable pour identifier une erreur de rotation des pièces. Les erreurs techniques incitent au changement, à moins qu’elles ne concernent que la rotule, ce qui est rare car la plupart des complications rotuliennes sont dues à des erreurs de rotation fémorale ou tibiale. Certaines erreurs sont difficilement identifiables, telle une inégalité des espaces en flexion et en extension. Le changement de prothèse, en dépit de ses risques, est de plus en plus pratiqué alors que l’arthrolyse chirurgicale l’est de moins en moins. Toutes ces interventions doivent être suivies d’une rééducation précoce, intense et prolongée. Quelle que soit la technique, les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances des patients, ce dont ils doivent être soigneusement informés. Cette éventualité est d’autant plus probable que la cause de la raideur n’a pas été identifiée. © 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.
a b s t r a c t Keywords: Total knee arthroplasty Knee stiffness Work-up Manipulation under anesthesia Knee arthrolysis, arthroscopy, open Revision total knee arthroplasty
A stiff total knee arthroplasty can be caused by a preexisting knee stiffness, technical errors, poor control of pain, postoperative complications and perhaps personal predisposition to postoperative arthrofibrosis and ossifications. Understanding of the mechanism of the stiffness is the first step. However, origin of the stiffness may remain unknown. Revisions for stiffness represent more than 10% of total knee arthroplasties revisions. Treatment options are closed manipulation, surgical or more recently arthroscopic arthrolysis and prosthetic exchange. Manipulation may be performed until 6 weeks or two months after healing of the wound and, for this reason, clinical examination one month after the procedure is needed. Arthroscopic arthrolysis requires an experienced surgeon. It provides the best results in stiffness treated between 2 and 6 months or a little bit more. After this delay, surgical arthrolysis or prosthetic exchange is indicated. Technical errors are identified by preoperative investigations. CT scan is needed to determine the rotation of both femoral and tibial components. Technical errors require prosthetic exchange unless patella alone is concerned, which is rare. In fact, patellar complications are frequently due to rotational
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Huten). http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002 1878-6227/© 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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tibial or femoral malpositions. It is difficult to identify some technical errors, such as unbalanced flexion and extension gaps before the revision and, for this reason, it is necessary to be able to perform a prosthetic exchange in any case. All these techniques require an early intensive and prolonged postoperative rehabilitation. Whichever the technique, patients may be disappointed by the result and for this reason careful information is mandatory. Poor results are more frequent when stiffness is unexplained. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.
1. Introduction Bien que les raideurs après prothèse totale du genou (PTG) ne soient pas rares, leur fréquence est très diversement estimée (de 1,3 à 12 %), probablement du fait d’une absence de consensus sur la définition de la raideur [1] ; s’y associent très fréquemment des douleurs qui sont parfois le premier motif de la consultation ; ces raideurs posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques souvent difficiles à résoudre, en raison de leur caractère multifactoriel (erreurs techniques le plus souvent, facteurs liés au patient, à la pathologie, à la rééducation) ; elles concernent non seulement le chirurgien mais également l’anesthésiste, le kinésithérapeute et le médecin de médecine physique – observateurs de l’évolution postopératoire du patient [2] – et le rhumatologue, consulté par un patient inquiet et frustré. Malgré de nombreuses revues générales récentes [1,3–9], la raideur après PTG reste un problème complexe – en termes de pathogénie (parfois, aucune cause n’est retrouvée) et de traitement. Le changement de prothèse doit être évité dans la mesure du possible (après manipulation sous anesthésie, arthrolyse arthroscopique) ; les changements (ou révisions prothétiques) pour raideur représentent néanmoins 10 à 15 % des étiologies des changements de prothèse. Il s’agit d’interventions difficiles comportant des risques non négligeables. Leur résultat sera d’autant meilleur qu’une cause aura été identifiée et traitée [10]. Tous les traitements doivent être suivis d’une rééducation précoce et prolongée. Le principal risque est l’enraidissement itératif, ce dont les patients doivent être informés. Le pronostic est globalement moyen : l’amélioration de la mobilité est significative mais incomplète et le taux de survie des prothèses dont l’arc de mobilité est inférieur à 50◦ n’est que de 67 % à 5 ans et 62 % à 10 ans [11].
2. Épidémiologie : définition La fréquence de la raideur après PTG est très diversement estimée (1,3–12 %) [1]. Elle est néanmoins l’une des causes les plus fréquentes de ré-hospitalisation dans les 90 jours suivant la chirurgie et de gestes sans révision prothétique [6] ; la fréquence des reprises de PTG pour raideur était de 18 % (3e cause de révision prothétique après l’infection et l’instabilité) dans une série nordaméricaine de 253 reprises de PTG [12], chiffre proche des 15 % des 490 reprises de PTG présentées à la SOFCOT [2,7]. Comment définir la raideur après PTG ? Après PTG, la mobilité du genou, le plus souvent jugée à l’aide de la cotation Knee Society Score (KSS) [13,14], est presque toujours inférieure à celle du genou normal qui atteint 140 à 150◦ . Une flexion de l’ordre de 115◦ , correspondant à la flexion postopératoire moyenne des séries publiées, est compatible avec la plupart des activités de la vie courante et elle suffit à la grande majorité des opérés dont l’âge moyen avoisine souvent 65 ans [7]. Les études biomécaniques ont montré qu’une flexion moyenne de 45–65◦ (avec moins de 5◦ de flexum) était nécessaire pour la marche en terrain plat, 70–100◦ pour se lever d’un siège de hauteur normale sans l’aide des mains, 83–90◦ pour monter les escaliers, au moins 90◦ pour les descendre, 95◦ pour s’asseoir confortablement dans un fauteuil ; certaines activités
nécessitant l’agenouillement (125◦ de flexion) sont souvent difficiles ou impossibles après PTG, et un flexum de plus de 5◦ et/ou une flexion de moins de 95◦ sont mal tolérés [1]. Par ailleurs, une hanche souple est nécessaire pour pouvoir utiliser toute la flexion du genou. Il n’y a pas de consensus sur la définition d’un genou raide. On se réfère souvent à un flexum (défaut d’extension) de plus de 10–25◦ , ou à une limitation de l’amplitude du mouvement (arc de mobilité entre l’extension maximale et la flexion maximale) inférieure à 45–95◦ [15]. La raideur pourrait en fait se définir comme la mobilité inférieure à celle nécessaire au patient pour faire tout ce qu’il souhaite [7], ce qui incite à la déterminer avant toute PTG. Il faut rappeler ici que 10 à 20 % des patients ne sont pas satisfaits après la pose d’une PTG, et que la douleur postopératoire et la limitation de la flexion sont les 2 éléments liés à cette insatisfaction [16]. 3. Conduite à tenir diagnostique Interrogatoire, examen clinique, bilan d’imagerie et examens biologiques doivent s’efforcer d’identifier la(les) cause(s) de la raideur ; celle-ci peut être due à des facteurs liés au patient, à la pathologie, à des causes techniques et/ou postopératoires et à la rééducation (Fig. 1). 3.1. Interrogatoire 3.1.1. Âge Une étude multicentrique a montré que 41 % des opérés de moins de 60 ans éprouvaient une sensation de raideur postopératoire [17] ; on peut en rapprocher le fait qu’une limitation de l’arc de mobilité pénalise plus les opérés les plus jeunes et les plus actifs [7]. 3.1.2. Statut professionnel Les patients en arrêt de maladie en raison d’un handicap ou de douleurs ont 5,8 fois plus de chance d’avoir un genou raide et un mauvais résultat postopératoire [1]. 3.1.3. Antécédents chirurgicaux locaux (genou multiopéré) Les interventions multiples influencent négativement la mobilité postopératoire. 3.1.4. Indice de masse corporelle (IMC) La mobilité des patients ayant un IMC élevé est inférieure à celle de ceux ayant un IMC bas ou normal, ce qui peut être expliqué en partie par l’épaisseur des parties molles de la cuisse en cas d’obésité gynoïde chez la femme [18]. 3.1.5. Comorbidités Le diabète multipliait par deux le risque de limitation (modérée à sévère) des activités de la vie courante 2 ans après la pose d’une PTG dans une cohorte (7139 PTG) de la Mayo Clinic, après ajustement pour les comorbidités et la limitation fonctionnelle préopératoire (deux facteurs fortement associés au résultat fonctionnel postopératoire) ; cette limitation pourrait s’expliquer
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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Paent
Pathologie du genou
Age (jeune ?) Comorbidités Hanche (raideur ?)
Mobilité pré opératoire (raideur ?) ATCD chirurgie du genou
Causes Techniques mécaniques
3
Rotule basse Arthrofibrose
IMC (élevé ?) Facteurs psychologiques
Surdimensionnement des pièces Malposion (RI) des pièces Pente biale insuffisante Excès de tension ligamentaire Encombrement fémoro-patellaire excessif Élévaon de l’interligne Déséquilibre espaces flexion-extension Ostéophytes laissés en place Voir Fig 1à 5, matériel supplémentaire RI:rotaon interne ; atcd:antécédents
PTG raide
Agressive Douloureuse Retardée
Rééducaon Infecon Douleur post-op Hématome Ossificaons
Facteurs post-op
Hanche-rachis Algodystrophie
Fig. 1. Raideur après prothèse totale du genou (PTG). Étiologies.
partiellement par les comorbidités et les complications du diabète, celles-ci pouvant augmenter le risque de complications postopératoires (infection, neuropathie) [19]. Rhumatismes inflammatoires chroniques, dépression ou détresse psychologique, et bronchopneumopathie chronique sont également délétères. Curieusement, le tabagisme est négativement corrélé au risque de raideur et de douleurs postopératoires, alors qu’il augmente le risque d’infection postopératoire [20]. Il existe des outils fiables et validés permettant d’évaluer ces comorbidités (index de comorbidité fonctionnelle, index de Charlson, classification de Charnley) [21]. 3.1.6. Dossier clinique, compte rendu opératoire (CRO) de la PTG index Ils aident à déterminer les facteurs liés au genou : interventions multiples, arthrose posttraumatique (Annexe A, Fig. S1 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article), reprise d’ostéotomie (Annexe A, Fig S2), mobilité préopératoire et à la fin de l’intervention, sachant que la mobilité préopératoire est le facteur de risque de raideur postopératoire le plus important, type d’implant [1,2,7,9]. 3.1.7. Évolution postopératoire L’histoire de la raideur doit être reconstruite : survenant en postopératoire immédiat, elle suggère un défaut technique ou une raideur préopératoire ; en postopératoire précoce, des douleurs et/ou des facteurs psychologiques limitant la rééducation, et entrant ou non dans le cadre d’une algodystrophie ; plus tardivement, une arthrofibrose (terme souvent confondu avec la raideur dans la littérature), des ossifications périprothétiques [7,22]. Il faut rappeler que la mobilité diminue en postopératoire immédiat, puis augmente progressivement (minimum de 5◦ par semaine) ; de manière synthétique, l’amplitude de flexion du genou est de 65 à 70◦ à j5 et de 80◦ à 90◦ à j12 [23]. La satisfaction du patient n’est pas toujours corrélée à la mobilité du genou postopératoire, qu’il s’agisse d’un défaut d’extension (flexum) ou de flexion, à confronter à la mobilité préopératoire [7]. La plupart des patients qui présentent une raideur après PTG se plaignent de douleurs dont il faut connaître la date d’apparition, la similitude ou non avec la douleur préopératoire, les
caractéristiques (nociceptive ou neuropathique) [24]. On peut attribuer ces douleurs à des sollicitations du genou au-delà des limites de son secteur de mobilité, aux erreurs techniques qui ont engendré la raideur, et à d’éventuelles complications postopératoires (Fig. 1). Raideur et douleur limitent les performances fonctionnelles [7]. Les suites opératoires doivent être scrutées à la recherche d’éléments postopératoires en faveur d’une infection : fièvre, difficultés de cicatrisation, écoulement, infection à distance [7]. 3.2. Examen clinique Il doit au minimum porter sur les articulations des membres inférieurs et le rachis. Il faut regarder le patient marcher (une boiterie est fréquente ; un signe de Trendelenburg orientera vers la hanche ; un défaut d’axe du genou peut être décelé) ; regarder aussi comment il se lève d’une chaise, monte une marche ; la rotation interne du composant fémoral et/ou une raideur de la hanche peuvent se traduire par une rotation interne combinée à la flexion de la hanche ; le patient assis sur une table et les jambes pendantes, la rotation interne du composant tibial se traduit par une rotation externe du tibia et du pied ; une cicatrice imparfaite, des signes inflammatoires et un épanchement doivent être notés ; la mobilité en flexion et en extension sera mesurée à l’aide d’un goniomètre ; on recherchera aussi une laxité en flexion, néanmoins peu fréquente en cas de raideur [22]. La force du quadriceps est testée manuellement [23]. Une patella peu mobile fait évoquer une arthrofibrose [9]. L’examen du rachis et l’examen neurologique permettent d’écarter une douleur référée ou projetée (cruralgie) [7,22]. 3.3. Examens complémentaires L’examen et la comparaison des radiographies pré- et postopératoires permettent de comprendre (ou de s’interroger sur) l’indication de la PTG, et d’apprécier la taille des pièces, la hauteur de l’interligne et de la rotule [7]. Les radiographies standard de face et de profil, sans oublier l’incidence rotulienne, constituent l’imagerie de base. Elles recherchent une malposition, un surdimensionnement des pièces et une bascule/subluxation latérale de la patella évocatrice d’une rotation interne fémorale et/ou tibiale ;
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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elles seront au mieux effectuées sous contrôle télévisé et à l’échelle 1/1 ; des clichés du côté non opéré sont utiles pour juger la dimension des pièces ; le pangonogramme, non interprétable en cas de flexum, renseigne sur l’axe mécanique postopératoire ; les clichés en varus/valgus réalisés en légère flexion (10◦ ), plus utiles dans les laxités que dans les raideurs après PTG recherchent une asymétrie de tension des plans capsulo-ligamentaires, une usure du polyéthylène, voire une micromobilité prothétique [25]. Le scanner, en éliminant les artéfacts liés aux pièces métalliques, est devenu indispensable ; il recherchera avant tout une erreur de positionnement en rotation (rotation interne surtout) fémorale et/ou tibiale (Annexe A, Fig. S3) et un débord d’une pièce ; une ostéolyse périprothétique, des lisérés sont peu fréquents dans les raideurs car il s’agit en règle de genoux récemment opérés [25]. L’échographie permet une étude dynamique du genou en flexion/extension surtout, éventuellement en varus/valgus, voire en charge ; elle permet en particulier l’étude de l’appareil extenseur, et une étude aisée des parties molles intra- (synoviale) et périarticulaires pouvant entrer en conflit avec un débord prothétique [25]. L’IRM est encore souvent inexploitable en raison du caractère ferromagnétique des implants, à l’origine d’artéfacts majeurs [25]. Le PET/scan pourrait être une aide au diagnostic des descellements, des défauts de rotation ou de positionnement des implants [1]. La biologie se limite à une VS et une CRP ; l’analyse du liquide synovial (comptage cellulaire, bactériologie) est indispensable en cas de syndrome inflammatoire ou en cas de suspicion d’infection [1], comme recommandé par la Société de pathologie infectieuse de langue franc¸aise (SPILF) [26] et les « Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection » [27].
4. Recherche étiologique L’interrogatoire, on l’a vu, doit dépister les causes liées au patient, à la pathologie et aux complications postopératoires. Avant d’incriminer des erreurs techniques (Fig. 1), deux diagnostics doivent être évoqués en face d’une raideur du genou, surtout au cours des premières semaines ou mois postopératoires : l’infection et l’algodystrophie. Une infection doit être recherchée, au besoin par ponction articulaire et ponction-biopsie. Le staphylocoque épidermidis, fréquemment en cause, entraîne peu d’épanchement mais génère beaucoup de tissus fibreux intra-articulaires et de rétractions [7]. En cas d’algodystrophie (Annexe A, Fig. S2), le genou est raide, très douloureux (y compris au repos) et souvent inflammatoire au début. Les douleurs à l’effleurement sont fréquentes. Néanmoins, il existe de nombreuses formes frustres ou atypiques et ce diagnostic doit être évoqué devant toute raideur douloureuse après PTG [7,28,29] sachant qu’il est trop souvent affirmé sans preuve. Il est difficile de dresser la liste exhaustive des erreurs techniques (erreurs de position des pièces prothétiques, surdimensionnement des pièces prothétiques) (Annexe A, Fig. S4 et S5), insuffisance de libération des parties molles, encombrement fémoropatellaire excessif, inégalité des espaces en extension et en flexion) qui permettent d’expliquer une raideur et de les identifier ; on a vu l’intérêt de l’imagerie mais une inégalité des espaces en flexion (insuffisamment haut, il limite la flexion) et extension (insuffisamment haut, il entraîne un flexum) ne peut être reconnue que lors de la reprise [7]. Il est également difficile d’établir un lien de cause à effet certain entre une erreur technique et la raideur, dans la mesure où cette même erreur n’est pas toujours associée à une raideur. Une erreur grossière et des erreurs multiples expliquent sans doute une raideur. Dans les autres cas, il faut être prudent, évoquer une forme frustre d’algodystrophie, et instaurer un
traitement d’épreuve (thérapie occupationnelle, bisphosphonates, antioxydants, corticoïdes, anticonvulsivants, lidocaïne transdermique) [30], avant de proposer une intervention mobilisatrice. Il apparaît, à la lecture de la longue liste des erreurs techniques pouvant entraîner une raideur, que leur correction chirurgicale suppose souvent le changement de tout ou (plus rarement) partie de la prothèse. L’arthrolyse, au contraire, suppose qu’il n’existe que peu ou pas d’erreurs interdisant la récupération de la mobilité après libération d’adhérences intra-articulaires, seules causes de la raideur. Dans le cas contraire, la raideur risque de récidiver puisque la cause qui l’a engendrée est toujours présente [7]. 5. Raideurs inexpliquées En l’absence d’erreur technique identifiée, on ne peut attribuer la raideur qu’au tissu fibreux développé dans le cul-de-sac sousquadricipital, les gouttières latérocondyliennes et/ou à la rétraction des coques condyliennes. Cette fibrose périprothétique isolée ou supposée telle reconnaît, elle aussi, diverses causes [7]. 5.1. Difficultés de rééducation Une insuffisance de mobilisation (sujets insuffisamment soulagés de leurs douleurs et/ou pusillanimes, difficultés d’accès aux soins de rééducation) laisse des adhérences se constituer. Une rééducation trop énergique pourrait également être néfaste, par le biais d’une intense réaction inflammatoire. Les appareils de mobilisation passive continue sont largement utilisés mais leur efficacité par rapport à la rééducation « à la main » est discutée selon la revue Cochrane [31]. Ils ont le mérite de pouvoir mobiliser le genou de manière prolongée sans présence d’un kinésithérapeute. On leur reproche à juste titre de favoriser un déficit d’extension. La douleur est souvent un obstacle à la rééducation et doit être contrôlée à l’aide de protocoles incluant le glac¸age, les morphiniques, l’anesthésie locorégionale (épidurale ou à l’aide d’un bloc crural ou du canal adducteur) [2,7]. 5.2. Fibrose et ossifications postopératoires Certains patients présentent, après un traumatisme ou une intervention, une prolifération massive de tissus fibreux, qui serait due à l’activation des fibroblastes par une réaction immunologique ou une surexpression de BMP-2 [32]. On peut invoquer plus simplement la réaction inflammatoire, génératrice d’adhérences et elle est sans doute favorisée par d’importantes tractions sur les parties molles lors de l’intervention, voire d’une rééducation trop énergique. Une prédisposition personnelle à la prolifération fibreuse a été invoquée. Ces patients seraient particulièrement exposés à la raideur et auraient peu de chances d’être améliorés par une nouvelle intervention qui risque d’induire la même réaction [7]. Ce sont de telles raideurs surtout dues à des adhérences secondaires à des difficultés, voire une impossibilité de rééducation (du fait d’une pathologie intercurrente), qui relèveraient de l’arthrolyse. De telles raideurs ne sont pas très répandues. Les ossifications périprothétiques (Annexe A, Fig S2d et S3a) sont relativement fréquentes, de 0,9 à 42 %, en soulignant qu’elles sont souvent asymptomatiques et de découverte fortuite sur les radiographies [33]. Les plus fréquentes sont situées au-dessus du bouclier trochléen de la prothèse. Il n’existe pas de corrélation entre leur localisation et le risque de raideur [7]. Les ossifications sont plus fréquentes chez les patients qui présentent une arthrose avec de volumineux ostéophytes ou une maladie de Forestier [7,33] et surtout des antécédents d’ossifications périarticulaires après une intervention [7] ; un traitement AINS préventif est alors justifié.
Pour citer cet article : Huten D, Chalès G. Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou. Revue du rhumatisme monographies (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016.02.002
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6. Traitement Divers traitements ont été proposés : mobilisation sous anesthésie, arthrolyse chirurgicale ou arthroscopique, changement de prothèse. La mobilité obtenue en fin d’intervention par le seul effet de la pesanteur a une grande valeur pronostique et elle doit donc être notée soigneusement. Quelle que soit la technique, une rééducation postopératoire précoce, intense et longtemps poursuivie est nécessaire [1,7,23]. En postopératoire immédiat, il peut être difficile de trancher entre une raideur vraie et un retard de rééducation ; on a vu que l’objectif de la rééducation est d’obtenir 80 à 90◦ de flexion à j12, nécessitant impérativement une prise en charge de la douleur postopératoire (période inflammatoire et ecchymotique) [2]. Avant deux mois (au plus tard trois) [4,5], une mobilisation sous anesthésie (MSA) mérite d’être tentée, pour libérer les adhérences, devant une flexion inférieure à 90◦ (avec un arrêt dur en fin de flexion) et un flexum de plus de 10◦ , sous anesthésie générale ou rachianesthésie ; un bloc (fémoral ou mieux du canal adducteur), permettra une analgésie prolongée (confort pour la rééducation, diminution de l’inquiétude du patient) [1,7]. L’augmentation de l’arc de mobilité après MSA est de 38,4◦ (32–47◦ ), avec une augmentation moyenne de la flexion de 29,4◦ (30–42◦ ) et un gain moyen en extension de 5,7◦ [4,5,34]. L’amélioration de la mobilité persiste à 1, 5 et 10 ans [35]. Les complications sont rares (< 3 %), dues à une mobilisation trop agressive : fractures (intérêt d’un contrôle radiographique après la MSA), hématome, rupture de l’appareil extenseur. En cas d’échec de la rééducation, de la mobilisation passive et de la MSA dans les 3es mois suivant la PTG ou si le patient est vu au-delà du 3e mois [1], l’arthrolyse arthroscopique est indiquée en l’absence d’erreur technique importante. Elle nécessite une grande expérience de l’arthroscopie en raison du risque de rayure des pièces et de rupture du matériel arthroscopique. L’augmentation de l’arc de mobilité qu’elle procure est de 36,2◦ (18,5–60◦ ), avec une augmentation moyenne de la flexion de 35,2◦ (5–58,4◦ ) et un gain moyen en extension de 6,4◦ (1,6–23◦ ) [4,5]. Au-delà de 6 à 12 mois, il faut discuter entre arthrolyse chirurgicale et changement de prothèse. Il s’agit d’interventions non dépourvues de risques qu’il ne faut pratiquer qu’à bon escient après avoir épuisé toutes les possibilités de la rééducation et avoir identifié ou éliminé des erreurs techniques. Le changement, intervention qui comporte le plus de risques, est le plus souvent pratiqué bien au-delà d’un an. L’arthrolyse chirurgicale peut être pratiquée plus précocement car ses chances de succès, en toute logique, diminuent au fur et à mesure que les parties molles perdent leur élasticité. Les indications de l’arthrolyse chirurgicale sont les mêmes que celles de l’arthrolyse arthroscopique. Elle permet de changer l’épaisseur d’un plateau tibial modulaire. Elle suppose que le chirurgien connaisse bien la prothèse en place. Elle suppose l’absence d’erreurs techniques et par conséquent que la raideur soit le fait d’un défaut de rééducation, quelle qu’en soit la cause. C’est une éventualité peu fréquente, ce qui explique en partie qu’elle soit de moins en moins pratiquée. L’augmentation de l’arc de mobilité suivant une arthrolyse chirurgicale varie selon les auteurs entre 43,4◦ [5] et 19–31◦ [4]. Le changement de prothèse est le recours ultime [1]. Les erreurs techniques incitent au changement de prothèse, à moins qu’elles ne concernent que la rotule (ce qui est rare). L’efficacité des changements de prothèse sur les douleurs s’explique probablement par l’éradication de la cause des douleurs, qu’elle ait été clairement identifiée ou non. Ils permettent en règle de supprimer le flexum. Néanmoins, leurs résultats sont difficilement prévisibles [36] et l’amélioration qu’ils procurent (arc de mobilité, flexum, douleurs,
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KSS) est le plus souvent modeste [15,37] même si les patients en tirent fréquemment un bénéfice fonctionnel certain. Dans tous les cas [7] : • une bonne partie du gain de mobilité obtenu durant l’intervention mobilisatrice est perdu dans les suites précoces ; • un programme de rééducation postopératoire intense et prolongé est indiqué pour le récupérer au moins en partie, en sachant que le résultat est à peu près acquis à 6 mois [38] : • il existe un risque de complications et d’échec dont le patient doit être informé, l’infection est la complication la plus sévère ; • la modestie des gains de mobilité laisse à penser que le mécanisme de ces raideurs n’est pas parfaitement compris. Il semble même que certains patients perdent progressivement une partie de ce gain au fil des années qui suivent l’intervention mobilisatrice, ce qui fait à nouveau évoquer un terrain particulier ; • la régression des douleurs associées à la raideur est un des bénéfices les plus importants des divers traitements et tout particulièrement des changements de prothèse. Devant toutes ces difficultés, une information spécifique est nécessaire et le traitement doit être adapté à chaque patient. La meilleure prévention des raideurs repose sur l’obtention, pendant l’intervention, d’une mobilité articulaire complète contre la seule pesanteur et la prise en charge de la douleur postopératoire [2]. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (Fig. S1–S5) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2016. 02.002. Références [1] Wagenaar FC, Defoort KC, Busch VJ, et al. Stiffness after total knee replacement. In: Hirschmann MT, Becker R, editors. The unhappy total knee replacement. A comprehensive review and management guide. Paris: Springer; 2015. p. 257–75. [2] Heuleu JN, Neyret P. Conduite à tenir devant les raideurs postopératoires du genou. Rev Chir Orthop 2002;88, 1S27–51. [3] Schiavone Panni A, Cerciello S, Vasso M, et al. Stiffness in total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol 2009;10:111–8. [4] Fitzsimmons SE, Vazquez EA, Bronson MJ. How to treat the stiff total knee arthroplasty? A systematic review. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1096–106. [5] Ghani H, Maffulli N, Khanduja V. Management of stiffness following total knee arthroplasty: a systematic review. Knee 2012;19:751–9. [6] Zmistowski B, Restrepo C, Hess J, et al. Unplanned readmission after total joint arthroplasty: rates, reasons, and risk factors. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1869–76. [7] Huten D. Raideurs après arthroplastie totale du genou. Causes et traitement. In: Huten D, Kohler R, Thoreux P, editors. Mises au point en chirurgie du genou. Paris: Elsevier Masson SAS; 2013. p. 186–214. [8] Baldini A, et al. The difficult primary TKA. Bone Joint J 2015;97–B:30–9. [9] Manrique J, Gomez MM, Parvizi J. Stiffness after total knee arthroplasty. J Knee Surg 2015;28:119–26. [10] Berend M. Revision of the stiff total knee arthroplasty: an operation to try to avoid. Semin Arthrosc 2010;21:108–9. [11] Papagelopoulos PJ, Sim FH. Limited range of motion after total knee arthroplasty: etiology, treatment and prognosis. Orthopedics 1997;11:1061–5. [12] Le DH, Goodman SB, Maloney WJ, et al. Current modes of failure in TKA: infection, instability, and stiffness predominate. Clin Orthop Relat Res 2014;472:2197–200. [13] Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res 1989;248:13–4. [14] Noble PC, Scuderi GR, Brekke AC, et al. Development of a new Knee Society scoring system. Clin Orthop Relat Res 2012;470:20–32.
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