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Conocimientos y opiniones de los profesionales de la salud de atención especializada acerca de la violencia de género
Conocimientos y opiniones de los profesionales de la salud de atención especializada acerca de la violencia de género ANA BELÉN ARREDONDO-PROVECHOa, GEMA DEL PLIEGO-PILOb, MÓNICA NADAL-RUBIOb Y RAQUEL ROY-RODRÍGUEZc a
Medicina Preventiva. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. bBloque Obstétrico, Paritorio. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. cUrgencias Generales. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España.
Resumen Objetivo. Evaluar el nivel de conocimientos y las opiniones del personal sanitario acerca de la violencia de género y conocer las barreras organizativas que aprecian, sus propuestas para mejorar la detección precoz y la atención a las víctimas. Método. Estudio transversal, observacional, descriptivo. Se empleó un cuestionario anónimo administrado a profesionales sanitarios de las unidades obstétricas, pediátricas y de urgencias de los 2 hospitales del área 8 de Madrid. Resultados. En la prueba de conocimientos las respuestas correctas alcanzaron, globalmente, un nivel medio. Para un 58,2% de profesionales los malos tratos a mujeres se asocian a clases sociales bajas; un 72,8% cree que la violencia la sufren mujeres sin estudios, amas de casa o extranjeras. Respecto al agresor, un 67,6% lo considera un varón bebedor, drogadicto o parado. El 97,7% de los profesionales cree que la violencia contra la mujer es un problema importante y que habitualmente pasa desapercibido, sin embargo el 66,7% no lo plantea como diagnóstico diferencial ante una paciente con lesiones físicas. Entre los problemas organizativos señalados destacan la presión asistencial, la falta de formación, información y de un protocolo de actuación. Conclusiones. Los profesionales muestran un nivel medio de conocimientos acerca del tema, sin que se encuentren diferencias significativas entre los 2 hospitales que participan en el estudio, ni entre las 3 categorías profesionales estudiadas. Hay creencias estereotipadas entre los profesionales, quienes, por otra parte, consideran que su labor es importante a la hora de detectar los casos de maltrato. Reducir las barreras organizativas detectadas podría mejorar la asistencia a estas pacientes. Palabras clave: Mujeres maltratadas. Violencia contra la mujer. Profesional sanitario. Personal de enfermería en hospital. Conocimientos, opiniones y práctica en salud. Arredondo-Provecho AB, del Pliego-Pilo G, Nadal-Rubio M, Roy-Rodríguez R. Conocimientos y opiniones de los profesionales de la salud de atención especializada acerca de la violencia de género. Enferm Clin. 2008;18(4):175-82.
Abstract
Qué se conoce: Las consecuencias de la violencia de género en la salud de la mujer son múltiples y conocidas, y aunque un 90% de estas mujeres acude a centros sanitarios, sólo se notifican un 5-15% de casos. Estudios previos demuestran escasos conocimientos y prejuicios del personal sanitario acerca del problema. Qué aporta: Nuestro estudio revela los problemas que los profesionales de atención especializada de nuestra área detectan en la asistencia prestada a la mujer maltratada y la necesidad de implementar medidas que mejoren su preparación y agilicen su respuesta.
Knowledge of and opinions on violence against women among health professionals in specialized care Objective. The aim of this study was to evaluate knowledge of gender violence among health workers/medical staff in specialized healthcare and their opinions on the subject. A further aim was to identify the organizational barriers perceived by these workers and their proposals to enhance the early detection of this phenomenon and care of victims. Method. We performed an observational, cross sectional study based on an anonymous survey of health workers/medical staff working in the pediatrics, obstetrics or emergency departments of two hospitals in health district 8 of Madrid. Results. Overall, health professionals had average knowledge about gender violence. A total of 58.2% believed that physical abuse of women was associated with the lower social classes, while 72.8% believed that victims were uneducated women, housewives or foreigners; 67.6 % believed that aggressors were alcoholic, drug addicted or unemployed men. Almost all health professionals (97.7%) considered that gender violence against women was an important problem that usually went undetected. However, 66.7% did not include this phenomenon in the differential diagnosis of women with physical injuries. Notable among the organizational obstacles identified were workload, lack of training and information, and the absence of a protocol. Conclusions. Knowledge of gender violence among health professionals was average, with no significant differences between hospitals or among the three categories of staff surveyed. Stereotyped beliefs were found among health professionals who, nevertheless, believed they had an important role in detecting battered women. Reducing the organizational barriers detected could improve the care of these patients. Key words: Battered women. Violence against women. Health personnel. Nursing staff, hospital. Health knowledge, opinions and practic.
Correspondencia: A.B. Arredondo Provecho. Timanfaya, 26, 1.º A. 28925 Alcorcón. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 21-2-2008.
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Arredondo-Provecho AB et al. Conocimientos y opiniones de los profesionales de la salud de atención especializada acerca de la violencia de género
Introducción La ONU define la violencia contra la mujer como “tod o acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se p r oducen en la vida pública como en la vida privada”. La violencia contra la mujer abarca distintos actos que incluyen la violencia física, sexual y psicológica que se p r oduzca en el seno de la familia, incluidos los malos tratos, aunque sin limitarse únicamente a este tipo de violencia. El tipo más común de violencia contra la mujer en el ámbito mundial es la “violencia doméstica” o el maltrato físico, emocional o sexual de las mujeres por parte de sus parejas o ex parejas íntimas1. En diferentes ocasiones la ONU ha manifestado su preocupación por la repercusión de la violencia contra la mujer y la niña en su salud física y mental, en particular en su salud reproductiva y sexual. A este respecto, anima a los estados a que favorezcan el acceso de estas mujeres a servicios y programas de salud específicos, y a profesionales de la salud capacitados para reconocer los indicadores de la violencia contra la mujer y atender las necesidades de las víctimas de este tipo de violencia, a fin de reducir las secuelas, tanto físicas como psicológicas, que puedan tener1,2. La OMS advierte que la violencia contra la mujer es una causa de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva tan grave como el cáncer, y que es una causa de mala salud mayor que los accidentes de tráfico y la malaria combinados3. El informe mundial de la OMS sobre violencia y salud pone de relieve que una proporción considerable de los costes de la violencia corresponde a su repercusión en la salud de las víctimas y a la carga que impone a las instituciones sanitarias. Es por ello que el sector de la salud debe estar especialmente interesado en la prevención y tiene un papel fundamental que desempeñar al respecto4. Las consecuencias de este problema sobre la salud de la mujer son múltiples: lesiones físicas directas (hematomas, desgarros, abrasiones, fracturas); síndrome de dolor crónico; trastornos gastrointestinales; estado general de salud deprimido; discapacidades; muerte; consecuencias sexuales y reproductivas como enfermedad inflamatoria pélvica; enfermedades de transmisión sexual; embarazo no deseado; aborto espontáneo, y problemas relacionados con el embarazo. Además de
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las psíquicas como depresión, brote psicótico, miedo, trastornos del sueño, trastornos obsesivo-compulsivos, fobias, ideación y conducta suicida, abuso de alcohol, drogas y/o psicofármacos, trastorno en los hábitos alimentarios, síndrome de estrés postraumático5-7. Este tipo de consecuencias, en mayor o menor medida, están presentes siempre y sus efectos pueden tener, en algunos casos, carácter permanente. Asimismo se ha comprobado una relación dosis-respuesta: a mayor duración e intensidad de la violencia, mayor gravedad de los síntomas8. Los hijo/as de estas mujeres pueden ser víctimas de maltrato directo o no, pero siempre sufren a causa de la violencia que viven en casa, y todos ellos pueden presentar problemas similares9: ansiedad, depresión, problemas de sueño, síntomas somáticos, alteraciones del comportamiento y dificultades en la adaptación escolar. Se estima que cada 18 s una mujer es maltratada en el mundo, y 1 de cada 5 de estas mujeres maltratadas lo es dentro de su propio hogar. Esto supone que entre un 20 y un 50% de las mujeres sufren o han sufrido violencia física por parte de su pareja o familiar10. En España, y según datos del Instituto de la Mujer, en 2004 fueron 57.527 las mujeres que denunciaron a su pareja o ex pareja por malos tratos, en 2005 fueron 59.758 y en 2006, 62.17011. Al analizar estos datos debemos tener en cuenta que, según distintas estimaciones, tan sólo del 5 al 10% de los malos tratos son denunciados como tales12. Durante los años 1999, 2002 y 2006 el Instituto de la Mujer realizó sendas macroencuestas que concluyeron que el 12,4, el 11,1 y el 9,6%, respectivamente, de las mujeres estaba en situación objetiva de violencia en el entorno familiar y sólo una tercera parte de éstas se consideraba a sí misma víctima de maltrato13. Según datos del poder judicial, en el año 2006 murieron 91 personas por violencia doméstica y de género, 77 de ellas mujeres (84%), de las cuales 62 a manos de su pareja o ex pareja. Los órganos judiciales no tenían constancia previa de una situación de malos tratos en el 72,7% de las muertes14. La violencia de género debe entenderse como un factor de riesgo para la mala salud de las mujeres6, de este modo se podrá asumir que acuden al sistema sanitario por diferentes motivos, pudiendo ser identificadas en cualquier servicio, como consultas psiquiátricas, prenatales y ginecológicas, de reumatología o gastroenterología, y no sólo por lesiones traumáticas en las unidades de urgencias15.
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El 90% de las víctimas de violencia doméstica acude a los centros sanitarios, casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico general en el año siguiente a la agresión y además hubo un incremento de la frecuentación a su consulta16,17. El médico/a y la enfermera/o son habitualmente las primeras personas fuera del entorno familiar a las que la mujer acude, por ello deberían estar preparados para detectar el maltrato, realizar un seguimiento del proceso y servirles de apoyo en la toma de decisiones18. En su lugar se produce una infradetección de los casos de violencia: sólo se diagnostica un pequeño porcentaje de éstos y con una demora de entre 6 y 10 años desde que se inician las primeras agresiones8. Las barreras para la atención a las víctimas de violencia son múltiples y, dependiendo de su origen, la intervención para reducirlas se debe realizar a diferentes niveles incluyendo a los diversos estamentos públicos implicados17. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los profesionales sanitarios tienen serias dificultades a la hora de detectar y actuar frente a la violencia contra la mujer por falta de información, dificultades en la coordinación interna del equipo y por la angustia personal que genera en ellos la atención de este problema19,20. En otros estudios destaca la identificación de barreras que indican la persistencia de creencias tradicionales que consideran la violencia doméstica como un asunto privado 21 o como un problema social 22 . También se señala el enfoque biologicista de la atención como un obstáculo importante en la comprensión del problema15. La necesidad continua de capacitación efectiva de los profesionales de la salud para abordar la violencia de pareja contra las mujeres se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones por organismos interna-cionales, así como por las propias organizaciones profesionales23-25. A pesar de esta necesidad, es relativamente escasa la bibliografía acerca de la capacitación de profesionales de la salud en materia de violencia contra la mujer en el ámbito de la pareja. En un informe reciente Amnistía Internacional España detecta una importante carencia de formación, obligatoria y suficiente, en todos los ámbitos que se analizaron, fundamentalmente en el campo de la salud. Encontraron que la formación prevista para los profesionales del sector sanitario alcanza a menos del 10% de éstos26. Según los expertos esta formación debería dar importancia a la perspectiva de género y,
sin limitarse a la violencia contra las mujeres, mostrar el contexto más amplio de las desigualdades en salud17. Por todo ello nos planteamos como objetivos del estudio evaluar el nivel de conocimientos y las opiniones de los profesionales sanitarios que trabajan en las unidades obstétricas, pediátricas y de urgencias de los 2 hospitales del área 8 de Madrid, acerca de la violencia de género y conocer las barreras organizativas que aprecian, así como sus propuestas para mejorar la detección precoz y la atención a las víctimas.
Método Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo. El estudio se llevó a cabo en las unidades de urgencias, bloque obstétrico y pediatría del Hospital Universitario de Móstoles y de la Fundación Hospital Alcorcón, ambos hospitales pertenecientes al área 8 de la Comunidad Autónoma de Madrid. Dicha área, situada en el suroeste de la comunidad, atiende a una población de 478.082 habitantes, de los cuales 410.456 son mayores de 15 años. La población diana estaba formada por un total de 540 profesionales distribuidos del siguiente modo: 50 médicos/as, 100 enfermeras/os, 90 auxiliares de enfermería y 40 celadores/as en cada uno de los hospitales. Se calculó un tamaño muestral de 231 sujetos y la selección de la muestra se realizó mediante muestreo por conveniencia en las unidades y centros hospitalarios antes mencionados. Para la valoración de los objetivos propuestos en el estudio se utilizó un cuestionario anónimo y autoadministrado. El cuestionario se elaboró a partir de la revisión bibliográfica, tomando como modelo un cuestionario validado mediante su uso en un estudio de características similares22. Este cuestionario se modificó para adaptarlo a las peculiaridades de los hospitales objeto de estudio mediante el consenso de varios profesionales de la salud con experiencia en violencia doméstica, y siguiendo las recomendaciones de la literatura científica. Los cuestionarios se distribuyeron durante el mes de mayo de 2006 entre el personal sanitario que se encontraba trabajando en las unidades antes citadas durante este período, incluyendo todas las categorías profesionales (auxiliares de enfermería, enfermeros/as, celadores/as, médicos/as). El cuestionario (anexo 1) consta de 26 preguntas e incluye algunas variables sociodemográficas (edad, se-
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TABLA 1. Características de los profesionales
Edad (años)
Mínima
Máxima
Media
DE
20
59
35,08
8,441
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Varón
26
19,3
Mujer
109
80,7
Perdidos
5
Categoría profesional Auxiliar de enfermería
38
27,7
Enfermera
48
35
Médico
40
29,2
Celador
9
6,6
Estudiantes de enfermería
2
1,5
Perdidos
3
DE: desviación estándar.
xo y estado civil) y la categoría profesional de los encuestados. Contiene 3 dominios: A. Nivel de conocimientos acerca del tema de estudio: tras 4 preguntas iniciales de introducción (preguntas 1-4) se realiza un test de conocimientos con 10 preguntas (5-11, 14-16), valorando conceptos, importancia del problema, factores relacionados con el maltrato y aspectos legales. Se utilizan preguntas cerradas de respuesta única a elegir entre 2 o más opciones y 2 preguntas abiertas (5 y 8). B. Barreras de actitud y propuestas de mejora: se analizan pautas de actuación (preguntas 18 y 19) y
Fig. 1. Nivel de conocimientos. AE: auxiliar de enfermería; DUE: diplomado uni versitario de enfermería.
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opiniones (preguntas 12, 13, 17, 20-22) frente al maltrato, mediante preguntas cerradas con varias respuestas y obligando al posicionamiento en una actitud concreta. También se valoran propuestas de mejora mediante preguntas abiertas (23 y 24). C. Barreras organizativas y propuestas de mejora: valoran problemas funcionales y estructurales de los servicios sanitarios y sus posibles soluciones, mediante preguntas abiertas (25 y 26). La grabación de datos se realizó en una base de de datos Access diseñada para el estudio. Las variables cuantitativas se resumen con el valor mínimo, máximo, media y desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se resumen mediante distribución de frecuencias e intervalo de confianza (IC) del 95%. Con la finalidad de comparar las respuestas obtenidas en el cuestionario en función de la variable categoría profesional se empleó la prueba de la 2. El análisis de los datos se realizó mediante el programa SPSS 12.0 para Windows.
Resultados Cumplimentaron la encuesta 139 profesionales: 88 de la Fundación Hospital Alcorcón y 51 del Hospital de Móstoles; con una tasa de respuesta total del 60%. La distribución por categoría profesional fue la siguiente: enfermero/as el 35%, alumno/as de enfermería el 1,5%, médicos/as el 29,2%, auxiliares el 27,7% y celadores/as el 6,6%. Para realizar el análisis comparativo de las respuestas al cuestionario se excluyeron la categoría “celadores”, por la baja participación de este subgrupo (9 en total), y la categoría “alumnos de enfermería”, que además de una baja participación no estaba contemplada al inicio del estudio. La distribución de los encuestados por sexo fue un 80,7% de mujeres frente a un 19,3% de varones. La edad media de los profesionales encuestados fue de 35,8 años (DE = 8,441 años) (tabla 1). En la prueba de conocimientos las respuestas correctas de forma global alcanzaron un nivel medio de conocimientos (fig. 1), y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los profesionales de los 2 hospitales que participaron en el estudio, ni entre las 3 categorías profesionales, excepto en 4 de las preguntas (3, 5, 15, 16) en las que los médicos/as tienen un nivel de conocimientos mayor, seguidos de las enfermeras/os (tabla 2). Para un 58,2% (78) de profesionales los malos tratos a la mujer se asocian a clases so-
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TABLA 2. Comparación del nivel de conocimientos entre los grupos profesionales sanitarios Global (%)
IC del 95%
Auxiliar (%)
DUE (%)
Médico (%)
p
Pregunta 1
51 (36,4)
28,68-44,70
17 (44,7)
15 (31,9)
14 (35,0)
0,565
Pregunta 3
48 (35,3)
26,63-42,44
6 (16,2)
20 (41,7)
18 (45,0)
0,044
Pregunta 4
29 (22,5)
14,11-27,62
8 (24,2)
6 (13,0)
12 (30,0)
0,256
Pregunta 5
44 (33,1)
23,92-39,39
5 (13,2)
25 (54,3)
10 (26,3)
0,000
Pregunta 6
117 (86)
78,10-90,24
34 (89,5)
40 (83,3)
32 (82,1)
0,564
Pregunta 7
129 (97,7)
88,51-97,10
37 (97,4)
44 (97,8)
38 (97,4)
0,992
Pregunta 8
39 (28,7)
20,59-35,53
6 (15,8)
16 (34,0)
15 (37,5)
0,181
Pregunta 9
18 (13,6)
7,37-18,53
5 (13,9)
6 (13,0)
7 (17,9)
0,668
Pregunta 10
89 (67,4)
56,05-72,01
23 (67,6)
28 (58,3)
32 (82,1)
0,167
Pregunta 11
78 (58,2)
47,87-64,36
25 (69,4)
30 (62,5)
19 (48,7)
0,128
Pregunta 14
52 (40,0)
29,37-45,45
13 (35,1)
21 (46,7)
14 (37,8)
0,823
Pregunta 15
18 (13,3)
7,37-18,53
3 (8,3)
2 (4,2)
11 (27,5)
0,009
59 (43,4)
34,23-50,66
Pregunta 16 Porcentaje medio de conocimientos Nivel de conocimientos
9 (23,7)
19 (40,4)
24 (60,0)
0,008
137 (97,9)
38 (27,7)
48 (35,0)
40 (29,2)
0,236
Medio
Medio
Medio
Medio
Los resultados se presentan mediante la frecuencia absoluta y relativa (porcentajes) del número de sujetos que responden correctamente por pregunta. DUE: diplomado universitario de enfermería; IC: intervalo de confianza.
ciales bajas. Respecto a la víctima, un 72,8% (99) de los profesionales encuestados, cree que la violencia se da en mujeres sin estudios, amas de casa o extranjeras. Respecto al agresor, un 67,6% (25) lo relaciona con un varón bebedor, consumidor de drogas o que está en paro. El 97,70% (129) de los profesionales considera que este problema pasa desapercibido; sin embargo, el 66,7% (88) no realiza diagnóstico diferencial ante una paciente con lesiones físicas. El 51,4% (72) cree que es necesario mejorar los sistemas de detección y la coordinación entre los distintos profesionales implicados y un 32,1% (45) piensa que hay que mejorar los recursos (tabla 3). El 97,8% (133) de los profesionales considera que la violencia de género es un problema muy importante o bastante importante. Un 62,0% (67) piensa que hay problemas organizativos o estructurales que dificultan el diagnóstico de los casos. Entre estos problemas organizativos destacan la presión asistencial, la falta de formación e información y la falta de un protocolo de actuación. Para mejorar la capacidad de identificación de estas pacientes, los profesionales encuestados proponen: mejorar la información acerca del procedimiento que se debe seguir y la coordinación entre los profesionales implicados; condiciones de trabajo que propicien mayor intimidad en estas pacientes; mayor tiempo de
atención disponible; intervención de otros profesionales como trabajador social y psicólogo en cualquier momento que se precise, las 24 h del día. En ambos hospitales el trabajador social sólo está de 8 a 15 h de lunes a viernes. No hay psicólogo para este tipo de pacientes en el hospital, pero si hay psiquiatra de guardia. Respecto a las funciones que tienen los profesionales sanitarios en el medio hospitalario, piensan que su función principal, respecto a la violencia de género, es la identificación y la detección precoz de los posibles casos, seguida de apoyo, asesoramiento, información y correcta derivación a los profesionales adecuados. Consideran que se debe poner en conocimiento de las autoridades competentes. Para aumentar el grado de concienciación de sus compañeros/as, lo harían principalmente con los siguientes razonamientos: “es un problema que puede afectar a cualquiera y hay una obligación moral como personas”, “es un problema de salud y tenemos obligación como profesionales”, “es un problema social importante”, “nuestra actuación puede salvar vidas”.
Discusión A pesar de la repercusión social que tiene este problema, su impacto en la salud de la mujer y de las nuevas
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TABLA 3. Comparación de las opiniones de los profesionales acerca de la violencia de género. Barreras y problemas organizativos según grupo profesional Pregunta 12
Global (%)
IC del 95 %
Auxiliares de enfermería (%)
Enfermeras (%)
Médicos (%)
p
99 (72,8)
63,70-78,75
30 (78,9)
33 (68,8)
27 (69,2)
0,039
Pregunta 13
100 (74,1)
64,47-79,41
25 (67,6)
40 (83,3)
28 (71,8)
0,416
Pregunta 17
133 (97,8)
92,30-99,06
38 (100,0)
47 (97,9)
37 (94,9)
0,618
Pregunta 18
74 (55,2)
44,94-61,53
15 (39,5)
26 (56,5)
27 (69,2)
0,138
Pregunta 19
88 (66,7)
55,30-71,32
16 (45,7)
29 (60,4)
36 (92,3)
0,000
Pregunta 20
39 (31,0)
20,59-35,53
13 (40,6)
10 (22,2)
11 (28,9)
0,382
Pregunta 21
125 (93,3)
84,92-94,93
35 (94,6)
43 (91,5)
37 (94,9)
0,921
Pregunta 22
76 (57,1)
46,40-62,95
21 (60,0)
30 (62,5)
17 (43,6)
0,245
18 (26,1)
0,909
Pregunta 22a
7 (5,0)
1,40-8,67
4 (57,1)
3 (42,9)
Pregunta 22b
72 (51,4)
43,49-60,11
21 (30,4)
25 (36,2)
0,270
Pregunta 22c
25 (17,9)
11,60-24,37
6 (24,0)
8 (32,0)
8 (32,0)
0,711
Pregunta 22d
45 (32,1)
24,60-40,15
12 (27,3)
14 (31,8)
15 (34,1)
0,840
Pregunta 25
67 (62,0)
39,89-56,51
13 (59,1)
31 (72,1)
20 (57,1)
0,342
IC: intervalo de confianza.
iniciativas tomadas en la Comunidad Autónoma de Madrid, un porcentaje alto de profesionales sanitarios sigue considerando la violencia como un problema de clases sociales bajas, asociando estereotipos, tanto a la figura del maltratador como a la de la víctima, que no se corresponden con la información disponible en la bibliografía actual acerca del tema. Estas falsas creencias pueden influir en la infradetección de los casos y dificultar la asistencia a la víctima, como se observa en anteriores trabajos publicados24. En sus respuestas, los profesionales expresan que siguen teniendo dificultades a la hora de atender a este tipo de pacientes y que no manejan criterios unificados, y reclaman formación específica acerca del tema. En relación con la actitud expectante y la posibilidad de establecer un diagnóstico diferencial que haga posible la detección del problema, los resultados obtenidos en nuestro estudio continúan siendo tan preocupantes como en estudios previos, más de un tercio del personal sanitario no investiga sobre maltrato ante pacientes con lesiones. Pasados más de 2 años de la entrada en vigor de la Ley Integral contra la violencia de género25, los obstáculos que el personal sanitario identifica para la detección precoz y la asistencia a las víctimas coincide con los encontrados en trabajos anteriores, tanto con los llevados a cabo en España20,22 como con los realizados en otros países19,21,24, y los problemas que con más fre-
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cuencia se repiten son la falta de formación, la falta de protocolos de detección y asistencia, la alta presión asistencial, y la falta de profesionales de otras disciplinas implicadas (trabajo social, psicología). Es importante señalar que en el estudio hemos encontrado tasas de participación muy bajas en las preguntas en las que se pide la aportación de posibles soluciones para las dificultades encontradas, tanto actitudinales como organizativas en las que respondieron menos de la mitad de los encuestados. Estos resultados pueden indicar desmotivación, como señalan estudios que obtuvieron resultados similares22 o falta de confianza en la propia capacitación, como los profesionales expresan cuando casi una tercera parte de los encuestados responde que no tiene conocimientos suficientes para poder contestar a la pregunta. En vista de los resultados, parece prioritario el diseño de un plan de formación continuada y de un protocolo de actuación consensuado y coordinado entre todos los profesionales implicados en nuestra área sanitaria. Actualmente, se ha creado la comisión hospitalaria contra la violencia en ambos hospitales. Entre sus objetivos se contempla la monitorización de casos atendidos, las actuaciones realizadas y la detección de dificultades en la asistencia que puedan ser mejoradas. Entre las limitaciones del estudio cabe mencionar que hubiera sido conveniente realizar un muestreo es-
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tratificado por categoría profesional con el fin de mejorar las comparaciones entre los diferentes grupos, evitando con ello diferencias tan importantes en el número de sujetos participantes. En cuanto a las categorías profesionales las matronas quedaron incluidas entre las/los enfermeras/os, de modo que hace imposible establecerlas como grupo de estudio independiente. Igualmente, hubiera resultado interesante incluir, como una variable del estudio, la formación previa de los participantes sobre el tema, a fin de obtener resultados más detallados acerca del nivel de conocimientos previos y la relación que hay con las respuestas obtenidas. Por último, consideramos que el estudio debería ampliarse a todas las unidades de los hospitales estudiados, ya que todas están implicadas en la atención a las mujeres.
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ANEXO 1. Contenido del cuestionario utilizado para el estudio La violencia de pareja hacia la mujer (VPHM) y los profesionales sanitarios: conocimientos, opiniones y barreras para la detección y la asistencia 1. Conoces algún caso de violencia doméstica en tu entorno: n Sí n No 2. ¿Cuántos casos habrás visto en los últimos 3 meses durante tu jornada laboral?: [ ] 3. ¿Sabías que en tu hospital se ha constituido un grupo de trabajo sobre violencia de género? n Sí, ya lo sabía n No, es la primera noticia que tengo del tema 4. ¿Existe protocolo interno de tu servicio para la atención sanitaria de estos pacientes? n Sí n No En caso de existir, ¿lo conoces? n Sí n No 5. Crees que el significado de “violencia doméstica; malos tratos; violencia de género” es el mismo o hay que diferenciar entre ellos n Son similares los tres n Hay diferencias (explícalo) 6. Piensas que la violencia doméstica en nuestra sociedad es un problema: n Muy frecuente n Bastante frecuente n Algo frecuente n Poco frecuente 7. Crees que la mayoría de los/las pacientes que la sufren: n Comunican su situación n Pasa desapercibida 8. ¿Sabes lo que es el fenómeno “iceberg” en la violencia doméstica? n Sí n No. Explicalo 9. ¿Conoces cuál podría ser el porcentaje de casos que NO son diagnosticados con los medios actuales? n 10-30% n 30-50% n 50-70% n 70-90% 10. Sabrías ordenar de más a menos frecuente los tipos de violencia (un 1 para el más frecuente y un 3 para el menos frecuente): n Físico n Psicológico n Sexual 11. Se asocia más la violencia doméstica a clases sociales... n Altas n Bajas n Las dos por igual 12. Según tu opinión, las mujeres que sufren maltrato con más frecuencia son: n Amas de casa n Mujeres sin estudios n Extranjeras n Cualquier tipo de mujer 13. Habitualmente el maltratador es un hombre: n Bebedor n Consumidor de droga n En paro n Como otro cualquiera 14. ¿Cuál de estos tres factores crees que influye más en que existan malos tratos en nuestro medio? % n Nivel sociocultural bajo n Estar en trámites de separación o divorcio n Nivel socioeconómico bajo 15. Conoces las repercusiones legales que puede derivar de no declarar un caso evidente de violencia doméstica n Sí n No 16. Conoces las obligaciones legales de los sanitarios ante la mera sospecha de un caso de violencia doméstica n Sí n No 17. ¿Crees que es importante el problema?: n Muy importante n Bastante importante n Algo importante n Poco importante 18. En tu trabajo habitualmente mantienes una actitud expectante para diagnosticar estos casos: n Siempre sí n Normalmente sí n Normalmente no n Siempre no 19. En tu trabajo, ante un/a paciente con lesiones físicas, te planteas como diagnóstico diferencial la posibilidad de que sea un maltrato n Siempre sí n Normalmente sí n Normalmente no n Siempre no 20. ¿Crees que hay consenso en la actuación de todos los profesionales que participan en la atención de la mujer víctima de violencia doméstica? n Siempre sí n Normalmente sí n Normalmente no n Siempre no 21. A la hora de identificar y solucionar este problema, crees que es un asunto más de la/los n Policía n Jueces n Psicólogos n Trabajadores sociales n Sanitarios n Todos 22. ¿Cuál de estas opiniones cres que se adapta más a la situación actual de este problema, en relación con la infradetección? A: n Creo que las pacientes que sufren malos tratos deberían insistir más, tener una postura más firme y solicitar más la ayuda de la sociedad. B: n Creo que es necesario seguir mejorando los sistemas de detección y la coordinación entre los distintos estamentos y profesionales implicados. C: n Estas pacientes piensan que su problema no tiene solución y que la sociedad no las respalda: creo que ellas necesitarían cambiar de concepto erróneo y deberían darse cuenta de las posibilidades que existen. D n Creo que las pacientes que sufren violencia doméstica no disponen todavía de las facilidades necesarias y precisan más ayuda. 23. ¿Cuáles crees que son las principales funciones de los sanitarios y las urgencias de este problema? 24. Si quisieras modificar el comportamiento de los sanitarios, aumentando su grado de concienciación, ¿con qué 3 razonamientos lo harías? 25. Crees que hay problemas organizativos o estructurales en tu trabajo que impiden diagnosticar estos casos: n Sí n No, ¿por qué? 26. Si pudieras cambiar la organización funcional de tu lugar de trabajo, ¿qué cambiarías para mejorar la capacidad de identificación de estas pacientes? Categoría profesional: n Enfermero/a n Auxiliar n Médico/a n Celador/a Sexo: n Hombre n Mujer Edad: Estado civil: Modificado de: Siendones Castillo et al22.
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Medicina Preventiva. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. bBloque Obstétrico, Paritorio. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. cUrgencias Generales. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España.
Resumen Objetivo. Evaluar el nivel de conocimientos y las opiniones del personal sanitario acerca de la violencia de género y conocer las barreras organizativas que aprecian, sus propuestas para mejorar la detección precoz y la atención a las víctimas. Método. Estudio transversal, observacional, descriptivo. Se empleó un cuestionario anónimo administrado a profesionales sanitarios de las unidades obstétricas, pediátricas y de urgencias de los 2 hospitales del área 8 de Madrid. Resultados. En la prueba de conocimientos las respuestas correctas alcanzaron, globalmente, un nivel medio. Para un 58,2% de profesionales los malos tratos a mujeres se asocian a clases sociales bajas; un 72,8% cree que la violencia la sufren mujeres sin estudios, amas de casa o extranjeras. Respecto al agresor, un 67,6% lo considera un varón bebedor, drogadicto o parado. El 97,7% de los profesionales cree que la violencia contra la mujer es un problema importante y que habitualmente pasa desapercibido, sin embargo el 66,7% no lo plantea como diagnóstico diferencial ante una paciente con lesiones físicas. Entre los problemas organizativos señalados destacan la presión asistencial, la falta de formación, información y de un protocolo de actuación. Conclusiones. Los profesionales muestran un nivel medio de conocimientos acerca del tema, sin que se encuentren diferencias significativas entre los 2 hospitales que participan en el estudio, ni entre las 3 categorías profesionales estudiadas. Hay creencias estereotipadas entre los profesionales, quienes, por otra parte, consideran que su labor es importante a la hora de detectar los casos de maltrato. Reducir las barreras organizativas detectadas podría mejorar la asistencia a estas pacientes. Palabras clave: Mujeres maltratadas. Violencia contra la mujer. Profesional sanitario. Personal de enfermería en hospital. Conocimientos, opiniones y práctica en salud. Arredondo-Provecho AB, del Pliego-Pilo G, Nadal-Rubio M, Roy-Rodríguez R. Conocimientos y opiniones de los profesionales de la salud de atención especializada acerca de la violencia de género. Enferm Clin. 2008;18(4):175-82.
Abstract
Qué se conoce: Las consecuencias de la violencia de género en la salud de la mujer son múltiples y conocidas, y aunque un 90% de estas mujeres acude a centros sanitarios, sólo se notifican un 5-15% de casos. Estudios previos demuestran escasos conocimientos y prejuicios del personal sanitario acerca del problema. Qué aporta: Nuestro estudio revela los problemas que los profesionales de atención especializada de nuestra área detectan en la asistencia prestada a la mujer maltratada y la necesidad de implementar medidas que mejoren su preparación y agilicen su respuesta.
Knowledge of and opinions on violence against women among health professionals in specialized care Objective. The aim of this study was to evaluate knowledge of gender violence among health workers/medical staff in specialized healthcare and their opinions on the subject. A further aim was to identify the organizational barriers perceived by these workers and their proposals to enhance the early detection of this phenomenon and care of victims. Method. We performed an observational, cross sectional study based on an anonymous survey of health workers/medical staff working in the pediatrics, obstetrics or emergency departments of two hospitals in health district 8 of Madrid. Results. Overall, health professionals had average knowledge about gender violence. A total of 58.2% believed that physical abuse of women was associated with the lower social classes, while 72.8% believed that victims were uneducated women, housewives or foreigners; 67.6 % believed that aggressors were alcoholic, drug addicted or unemployed men. Almost all health professionals (97.7%) considered that gender violence against women was an important problem that usually went undetected. However, 66.7% did not include this phenomenon in the differential diagnosis of women with physical injuries. Notable among the organizational obstacles identified were workload, lack of training and information, and the absence of a protocol. Conclusions. Knowledge of gender violence among health professionals was average, with no significant differences between hospitals or among the three categories of staff surveyed. Stereotyped beliefs were found among health professionals who, nevertheless, believed they had an important role in detecting battered women. Reducing the organizational barriers detected could improve the care of these patients. Key words: Battered women. Violence against women. Health personnel. Nursing staff, hospital. Health knowledge, opinions and practic.
Correspondencia: A.B. Arredondo Provecho. Timanfaya, 26, 1.º A. 28925 Alcorcón. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 21-2-2008.
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Introducción La ONU define la violencia contra la mujer como “tod o acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se p r oducen en la vida pública como en la vida privada”. La violencia contra la mujer abarca distintos actos que incluyen la violencia física, sexual y psicológica que se p r oduzca en el seno de la familia, incluidos los malos tratos, aunque sin limitarse únicamente a este tipo de violencia. El tipo más común de violencia contra la mujer en el ámbito mundial es la “violencia doméstica” o el maltrato físico, emocional o sexual de las mujeres por parte de sus parejas o ex parejas íntimas1. En diferentes ocasiones la ONU ha manifestado su preocupación por la repercusión de la violencia contra la mujer y la niña en su salud física y mental, en particular en su salud reproductiva y sexual. A este respecto, anima a los estados a que favorezcan el acceso de estas mujeres a servicios y programas de salud específicos, y a profesionales de la salud capacitados para reconocer los indicadores de la violencia contra la mujer y atender las necesidades de las víctimas de este tipo de violencia, a fin de reducir las secuelas, tanto físicas como psicológicas, que puedan tener1,2. La OMS advierte que la violencia contra la mujer es una causa de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva tan grave como el cáncer, y que es una causa de mala salud mayor que los accidentes de tráfico y la malaria combinados3. El informe mundial de la OMS sobre violencia y salud pone de relieve que una proporción considerable de los costes de la violencia corresponde a su repercusión en la salud de las víctimas y a la carga que impone a las instituciones sanitarias. Es por ello que el sector de la salud debe estar especialmente interesado en la prevención y tiene un papel fundamental que desempeñar al respecto4. Las consecuencias de este problema sobre la salud de la mujer son múltiples: lesiones físicas directas (hematomas, desgarros, abrasiones, fracturas); síndrome de dolor crónico; trastornos gastrointestinales; estado general de salud deprimido; discapacidades; muerte; consecuencias sexuales y reproductivas como enfermedad inflamatoria pélvica; enfermedades de transmisión sexual; embarazo no deseado; aborto espontáneo, y problemas relacionados con el embarazo. Además de
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las psíquicas como depresión, brote psicótico, miedo, trastornos del sueño, trastornos obsesivo-compulsivos, fobias, ideación y conducta suicida, abuso de alcohol, drogas y/o psicofármacos, trastorno en los hábitos alimentarios, síndrome de estrés postraumático5-7. Este tipo de consecuencias, en mayor o menor medida, están presentes siempre y sus efectos pueden tener, en algunos casos, carácter permanente. Asimismo se ha comprobado una relación dosis-respuesta: a mayor duración e intensidad de la violencia, mayor gravedad de los síntomas8. Los hijo/as de estas mujeres pueden ser víctimas de maltrato directo o no, pero siempre sufren a causa de la violencia que viven en casa, y todos ellos pueden presentar problemas similares9: ansiedad, depresión, problemas de sueño, síntomas somáticos, alteraciones del comportamiento y dificultades en la adaptación escolar. Se estima que cada 18 s una mujer es maltratada en el mundo, y 1 de cada 5 de estas mujeres maltratadas lo es dentro de su propio hogar. Esto supone que entre un 20 y un 50% de las mujeres sufren o han sufrido violencia física por parte de su pareja o familiar10. En España, y según datos del Instituto de la Mujer, en 2004 fueron 57.527 las mujeres que denunciaron a su pareja o ex pareja por malos tratos, en 2005 fueron 59.758 y en 2006, 62.17011. Al analizar estos datos debemos tener en cuenta que, según distintas estimaciones, tan sólo del 5 al 10% de los malos tratos son denunciados como tales12. Durante los años 1999, 2002 y 2006 el Instituto de la Mujer realizó sendas macroencuestas que concluyeron que el 12,4, el 11,1 y el 9,6%, respectivamente, de las mujeres estaba en situación objetiva de violencia en el entorno familiar y sólo una tercera parte de éstas se consideraba a sí misma víctima de maltrato13. Según datos del poder judicial, en el año 2006 murieron 91 personas por violencia doméstica y de género, 77 de ellas mujeres (84%), de las cuales 62 a manos de su pareja o ex pareja. Los órganos judiciales no tenían constancia previa de una situación de malos tratos en el 72,7% de las muertes14. La violencia de género debe entenderse como un factor de riesgo para la mala salud de las mujeres6, de este modo se podrá asumir que acuden al sistema sanitario por diferentes motivos, pudiendo ser identificadas en cualquier servicio, como consultas psiquiátricas, prenatales y ginecológicas, de reumatología o gastroenterología, y no sólo por lesiones traumáticas en las unidades de urgencias15.
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El 90% de las víctimas de violencia doméstica acude a los centros sanitarios, casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico general en el año siguiente a la agresión y además hubo un incremento de la frecuentación a su consulta16,17. El médico/a y la enfermera/o son habitualmente las primeras personas fuera del entorno familiar a las que la mujer acude, por ello deberían estar preparados para detectar el maltrato, realizar un seguimiento del proceso y servirles de apoyo en la toma de decisiones18. En su lugar se produce una infradetección de los casos de violencia: sólo se diagnostica un pequeño porcentaje de éstos y con una demora de entre 6 y 10 años desde que se inician las primeras agresiones8. Las barreras para la atención a las víctimas de violencia son múltiples y, dependiendo de su origen, la intervención para reducirlas se debe realizar a diferentes niveles incluyendo a los diversos estamentos públicos implicados17. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los profesionales sanitarios tienen serias dificultades a la hora de detectar y actuar frente a la violencia contra la mujer por falta de información, dificultades en la coordinación interna del equipo y por la angustia personal que genera en ellos la atención de este problema19,20. En otros estudios destaca la identificación de barreras que indican la persistencia de creencias tradicionales que consideran la violencia doméstica como un asunto privado 21 o como un problema social 22 . También se señala el enfoque biologicista de la atención como un obstáculo importante en la comprensión del problema15. La necesidad continua de capacitación efectiva de los profesionales de la salud para abordar la violencia de pareja contra las mujeres se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones por organismos interna-cionales, así como por las propias organizaciones profesionales23-25. A pesar de esta necesidad, es relativamente escasa la bibliografía acerca de la capacitación de profesionales de la salud en materia de violencia contra la mujer en el ámbito de la pareja. En un informe reciente Amnistía Internacional España detecta una importante carencia de formación, obligatoria y suficiente, en todos los ámbitos que se analizaron, fundamentalmente en el campo de la salud. Encontraron que la formación prevista para los profesionales del sector sanitario alcanza a menos del 10% de éstos26. Según los expertos esta formación debería dar importancia a la perspectiva de género y,
sin limitarse a la violencia contra las mujeres, mostrar el contexto más amplio de las desigualdades en salud17. Por todo ello nos planteamos como objetivos del estudio evaluar el nivel de conocimientos y las opiniones de los profesionales sanitarios que trabajan en las unidades obstétricas, pediátricas y de urgencias de los 2 hospitales del área 8 de Madrid, acerca de la violencia de género y conocer las barreras organizativas que aprecian, así como sus propuestas para mejorar la detección precoz y la atención a las víctimas.
Método Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo. El estudio se llevó a cabo en las unidades de urgencias, bloque obstétrico y pediatría del Hospital Universitario de Móstoles y de la Fundación Hospital Alcorcón, ambos hospitales pertenecientes al área 8 de la Comunidad Autónoma de Madrid. Dicha área, situada en el suroeste de la comunidad, atiende a una población de 478.082 habitantes, de los cuales 410.456 son mayores de 15 años. La población diana estaba formada por un total de 540 profesionales distribuidos del siguiente modo: 50 médicos/as, 100 enfermeras/os, 90 auxiliares de enfermería y 40 celadores/as en cada uno de los hospitales. Se calculó un tamaño muestral de 231 sujetos y la selección de la muestra se realizó mediante muestreo por conveniencia en las unidades y centros hospitalarios antes mencionados. Para la valoración de los objetivos propuestos en el estudio se utilizó un cuestionario anónimo y autoadministrado. El cuestionario se elaboró a partir de la revisión bibliográfica, tomando como modelo un cuestionario validado mediante su uso en un estudio de características similares22. Este cuestionario se modificó para adaptarlo a las peculiaridades de los hospitales objeto de estudio mediante el consenso de varios profesionales de la salud con experiencia en violencia doméstica, y siguiendo las recomendaciones de la literatura científica. Los cuestionarios se distribuyeron durante el mes de mayo de 2006 entre el personal sanitario que se encontraba trabajando en las unidades antes citadas durante este período, incluyendo todas las categorías profesionales (auxiliares de enfermería, enfermeros/as, celadores/as, médicos/as). El cuestionario (anexo 1) consta de 26 preguntas e incluye algunas variables sociodemográficas (edad, se-
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TABLA 1. Características de los profesionales
Edad (años)
Mínima
Máxima
Media
DE
20
59
35,08
8,441
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Varón
26
19,3
Mujer
109
80,7
Perdidos
5
Categoría profesional Auxiliar de enfermería
38
27,7
Enfermera
48
35
Médico
40
29,2
Celador
9
6,6
Estudiantes de enfermería
2
1,5
Perdidos
3
DE: desviación estándar.
xo y estado civil) y la categoría profesional de los encuestados. Contiene 3 dominios: A. Nivel de conocimientos acerca del tema de estudio: tras 4 preguntas iniciales de introducción (preguntas 1-4) se realiza un test de conocimientos con 10 preguntas (5-11, 14-16), valorando conceptos, importancia del problema, factores relacionados con el maltrato y aspectos legales. Se utilizan preguntas cerradas de respuesta única a elegir entre 2 o más opciones y 2 preguntas abiertas (5 y 8). B. Barreras de actitud y propuestas de mejora: se analizan pautas de actuación (preguntas 18 y 19) y
Fig. 1. Nivel de conocimientos. AE: auxiliar de enfermería; DUE: diplomado uni versitario de enfermería.
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opiniones (preguntas 12, 13, 17, 20-22) frente al maltrato, mediante preguntas cerradas con varias respuestas y obligando al posicionamiento en una actitud concreta. También se valoran propuestas de mejora mediante preguntas abiertas (23 y 24). C. Barreras organizativas y propuestas de mejora: valoran problemas funcionales y estructurales de los servicios sanitarios y sus posibles soluciones, mediante preguntas abiertas (25 y 26). La grabación de datos se realizó en una base de de datos Access diseñada para el estudio. Las variables cuantitativas se resumen con el valor mínimo, máximo, media y desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se resumen mediante distribución de frecuencias e intervalo de confianza (IC) del 95%. Con la finalidad de comparar las respuestas obtenidas en el cuestionario en función de la variable categoría profesional se empleó la prueba de la 2. El análisis de los datos se realizó mediante el programa SPSS 12.0 para Windows.
Resultados Cumplimentaron la encuesta 139 profesionales: 88 de la Fundación Hospital Alcorcón y 51 del Hospital de Móstoles; con una tasa de respuesta total del 60%. La distribución por categoría profesional fue la siguiente: enfermero/as el 35%, alumno/as de enfermería el 1,5%, médicos/as el 29,2%, auxiliares el 27,7% y celadores/as el 6,6%. Para realizar el análisis comparativo de las respuestas al cuestionario se excluyeron la categoría “celadores”, por la baja participación de este subgrupo (9 en total), y la categoría “alumnos de enfermería”, que además de una baja participación no estaba contemplada al inicio del estudio. La distribución de los encuestados por sexo fue un 80,7% de mujeres frente a un 19,3% de varones. La edad media de los profesionales encuestados fue de 35,8 años (DE = 8,441 años) (tabla 1). En la prueba de conocimientos las respuestas correctas de forma global alcanzaron un nivel medio de conocimientos (fig. 1), y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los profesionales de los 2 hospitales que participaron en el estudio, ni entre las 3 categorías profesionales, excepto en 4 de las preguntas (3, 5, 15, 16) en las que los médicos/as tienen un nivel de conocimientos mayor, seguidos de las enfermeras/os (tabla 2). Para un 58,2% (78) de profesionales los malos tratos a la mujer se asocian a clases so-
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TABLA 2. Comparación del nivel de conocimientos entre los grupos profesionales sanitarios Global (%)
IC del 95%
Auxiliar (%)
DUE (%)
Médico (%)
p
Pregunta 1
51 (36,4)
28,68-44,70
17 (44,7)
15 (31,9)
14 (35,0)
0,565
Pregunta 3
48 (35,3)
26,63-42,44
6 (16,2)
20 (41,7)
18 (45,0)
0,044
Pregunta 4
29 (22,5)
14,11-27,62
8 (24,2)
6 (13,0)
12 (30,0)
0,256
Pregunta 5
44 (33,1)
23,92-39,39
5 (13,2)
25 (54,3)
10 (26,3)
0,000
Pregunta 6
117 (86)
78,10-90,24
34 (89,5)
40 (83,3)
32 (82,1)
0,564
Pregunta 7
129 (97,7)
88,51-97,10
37 (97,4)
44 (97,8)
38 (97,4)
0,992
Pregunta 8
39 (28,7)
20,59-35,53
6 (15,8)
16 (34,0)
15 (37,5)
0,181
Pregunta 9
18 (13,6)
7,37-18,53
5 (13,9)
6 (13,0)
7 (17,9)
0,668
Pregunta 10
89 (67,4)
56,05-72,01
23 (67,6)
28 (58,3)
32 (82,1)
0,167
Pregunta 11
78 (58,2)
47,87-64,36
25 (69,4)
30 (62,5)
19 (48,7)
0,128
Pregunta 14
52 (40,0)
29,37-45,45
13 (35,1)
21 (46,7)
14 (37,8)
0,823
Pregunta 15
18 (13,3)
7,37-18,53
3 (8,3)
2 (4,2)
11 (27,5)
0,009
59 (43,4)
34,23-50,66
Pregunta 16 Porcentaje medio de conocimientos Nivel de conocimientos
9 (23,7)
19 (40,4)
24 (60,0)
0,008
137 (97,9)
38 (27,7)
48 (35,0)
40 (29,2)
0,236
Medio
Medio
Medio
Medio
Los resultados se presentan mediante la frecuencia absoluta y relativa (porcentajes) del número de sujetos que responden correctamente por pregunta. DUE: diplomado universitario de enfermería; IC: intervalo de confianza.
ciales bajas. Respecto a la víctima, un 72,8% (99) de los profesionales encuestados, cree que la violencia se da en mujeres sin estudios, amas de casa o extranjeras. Respecto al agresor, un 67,6% (25) lo relaciona con un varón bebedor, consumidor de drogas o que está en paro. El 97,70% (129) de los profesionales considera que este problema pasa desapercibido; sin embargo, el 66,7% (88) no realiza diagnóstico diferencial ante una paciente con lesiones físicas. El 51,4% (72) cree que es necesario mejorar los sistemas de detección y la coordinación entre los distintos profesionales implicados y un 32,1% (45) piensa que hay que mejorar los recursos (tabla 3). El 97,8% (133) de los profesionales considera que la violencia de género es un problema muy importante o bastante importante. Un 62,0% (67) piensa que hay problemas organizativos o estructurales que dificultan el diagnóstico de los casos. Entre estos problemas organizativos destacan la presión asistencial, la falta de formación e información y la falta de un protocolo de actuación. Para mejorar la capacidad de identificación de estas pacientes, los profesionales encuestados proponen: mejorar la información acerca del procedimiento que se debe seguir y la coordinación entre los profesionales implicados; condiciones de trabajo que propicien mayor intimidad en estas pacientes; mayor tiempo de
atención disponible; intervención de otros profesionales como trabajador social y psicólogo en cualquier momento que se precise, las 24 h del día. En ambos hospitales el trabajador social sólo está de 8 a 15 h de lunes a viernes. No hay psicólogo para este tipo de pacientes en el hospital, pero si hay psiquiatra de guardia. Respecto a las funciones que tienen los profesionales sanitarios en el medio hospitalario, piensan que su función principal, respecto a la violencia de género, es la identificación y la detección precoz de los posibles casos, seguida de apoyo, asesoramiento, información y correcta derivación a los profesionales adecuados. Consideran que se debe poner en conocimiento de las autoridades competentes. Para aumentar el grado de concienciación de sus compañeros/as, lo harían principalmente con los siguientes razonamientos: “es un problema que puede afectar a cualquiera y hay una obligación moral como personas”, “es un problema de salud y tenemos obligación como profesionales”, “es un problema social importante”, “nuestra actuación puede salvar vidas”.
Discusión A pesar de la repercusión social que tiene este problema, su impacto en la salud de la mujer y de las nuevas
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TABLA 3. Comparación de las opiniones de los profesionales acerca de la violencia de género. Barreras y problemas organizativos según grupo profesional Pregunta 12
Global (%)
IC del 95 %
Auxiliares de enfermería (%)
Enfermeras (%)
Médicos (%)
p
99 (72,8)
63,70-78,75
30 (78,9)
33 (68,8)
27 (69,2)
0,039
Pregunta 13
100 (74,1)
64,47-79,41
25 (67,6)
40 (83,3)
28 (71,8)
0,416
Pregunta 17
133 (97,8)
92,30-99,06
38 (100,0)
47 (97,9)
37 (94,9)
0,618
Pregunta 18
74 (55,2)
44,94-61,53
15 (39,5)
26 (56,5)
27 (69,2)
0,138
Pregunta 19
88 (66,7)
55,30-71,32
16 (45,7)
29 (60,4)
36 (92,3)
0,000
Pregunta 20
39 (31,0)
20,59-35,53
13 (40,6)
10 (22,2)
11 (28,9)
0,382
Pregunta 21
125 (93,3)
84,92-94,93
35 (94,6)
43 (91,5)
37 (94,9)
0,921
Pregunta 22
76 (57,1)
46,40-62,95
21 (60,0)
30 (62,5)
17 (43,6)
0,245
18 (26,1)
0,909
Pregunta 22a
7 (5,0)
1,40-8,67
4 (57,1)
3 (42,9)
Pregunta 22b
72 (51,4)
43,49-60,11
21 (30,4)
25 (36,2)
0,270
Pregunta 22c
25 (17,9)
11,60-24,37
6 (24,0)
8 (32,0)
8 (32,0)
0,711
Pregunta 22d
45 (32,1)
24,60-40,15
12 (27,3)
14 (31,8)
15 (34,1)
0,840
Pregunta 25
67 (62,0)
39,89-56,51
13 (59,1)
31 (72,1)
20 (57,1)
0,342
IC: intervalo de confianza.
iniciativas tomadas en la Comunidad Autónoma de Madrid, un porcentaje alto de profesionales sanitarios sigue considerando la violencia como un problema de clases sociales bajas, asociando estereotipos, tanto a la figura del maltratador como a la de la víctima, que no se corresponden con la información disponible en la bibliografía actual acerca del tema. Estas falsas creencias pueden influir en la infradetección de los casos y dificultar la asistencia a la víctima, como se observa en anteriores trabajos publicados24. En sus respuestas, los profesionales expresan que siguen teniendo dificultades a la hora de atender a este tipo de pacientes y que no manejan criterios unificados, y reclaman formación específica acerca del tema. En relación con la actitud expectante y la posibilidad de establecer un diagnóstico diferencial que haga posible la detección del problema, los resultados obtenidos en nuestro estudio continúan siendo tan preocupantes como en estudios previos, más de un tercio del personal sanitario no investiga sobre maltrato ante pacientes con lesiones. Pasados más de 2 años de la entrada en vigor de la Ley Integral contra la violencia de género25, los obstáculos que el personal sanitario identifica para la detección precoz y la asistencia a las víctimas coincide con los encontrados en trabajos anteriores, tanto con los llevados a cabo en España20,22 como con los realizados en otros países19,21,24, y los problemas que con más fre-
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cuencia se repiten son la falta de formación, la falta de protocolos de detección y asistencia, la alta presión asistencial, y la falta de profesionales de otras disciplinas implicadas (trabajo social, psicología). Es importante señalar que en el estudio hemos encontrado tasas de participación muy bajas en las preguntas en las que se pide la aportación de posibles soluciones para las dificultades encontradas, tanto actitudinales como organizativas en las que respondieron menos de la mitad de los encuestados. Estos resultados pueden indicar desmotivación, como señalan estudios que obtuvieron resultados similares22 o falta de confianza en la propia capacitación, como los profesionales expresan cuando casi una tercera parte de los encuestados responde que no tiene conocimientos suficientes para poder contestar a la pregunta. En vista de los resultados, parece prioritario el diseño de un plan de formación continuada y de un protocolo de actuación consensuado y coordinado entre todos los profesionales implicados en nuestra área sanitaria. Actualmente, se ha creado la comisión hospitalaria contra la violencia en ambos hospitales. Entre sus objetivos se contempla la monitorización de casos atendidos, las actuaciones realizadas y la detección de dificultades en la asistencia que puedan ser mejoradas. Entre las limitaciones del estudio cabe mencionar que hubiera sido conveniente realizar un muestreo es-
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tratificado por categoría profesional con el fin de mejorar las comparaciones entre los diferentes grupos, evitando con ello diferencias tan importantes en el número de sujetos participantes. En cuanto a las categorías profesionales las matronas quedaron incluidas entre las/los enfermeras/os, de modo que hace imposible establecerlas como grupo de estudio independiente. Igualmente, hubiera resultado interesante incluir, como una variable del estudio, la formación previa de los participantes sobre el tema, a fin de obtener resultados más detallados acerca del nivel de conocimientos previos y la relación que hay con las respuestas obtenidas. Por último, consideramos que el estudio debería ampliarse a todas las unidades de los hospitales estudiados, ya que todas están implicadas en la atención a las mujeres.
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ANEXO 1. Contenido del cuestionario utilizado para el estudio La violencia de pareja hacia la mujer (VPHM) y los profesionales sanitarios: conocimientos, opiniones y barreras para la detección y la asistencia 1. Conoces algún caso de violencia doméstica en tu entorno: n Sí n No 2. ¿Cuántos casos habrás visto en los últimos 3 meses durante tu jornada laboral?: [ ] 3. ¿Sabías que en tu hospital se ha constituido un grupo de trabajo sobre violencia de género? n Sí, ya lo sabía n No, es la primera noticia que tengo del tema 4. ¿Existe protocolo interno de tu servicio para la atención sanitaria de estos pacientes? n Sí n No En caso de existir, ¿lo conoces? n Sí n No 5. Crees que el significado de “violencia doméstica; malos tratos; violencia de género” es el mismo o hay que diferenciar entre ellos n Son similares los tres n Hay diferencias (explícalo) 6. Piensas que la violencia doméstica en nuestra sociedad es un problema: n Muy frecuente n Bastante frecuente n Algo frecuente n Poco frecuente 7. Crees que la mayoría de los/las pacientes que la sufren: n Comunican su situación n Pasa desapercibida 8. ¿Sabes lo que es el fenómeno “iceberg” en la violencia doméstica? n Sí n No. Explicalo 9. ¿Conoces cuál podría ser el porcentaje de casos que NO son diagnosticados con los medios actuales? n 10-30% n 30-50% n 50-70% n 70-90% 10. Sabrías ordenar de más a menos frecuente los tipos de violencia (un 1 para el más frecuente y un 3 para el menos frecuente): n Físico n Psicológico n Sexual 11. Se asocia más la violencia doméstica a clases sociales... n Altas n Bajas n Las dos por igual 12. Según tu opinión, las mujeres que sufren maltrato con más frecuencia son: n Amas de casa n Mujeres sin estudios n Extranjeras n Cualquier tipo de mujer 13. Habitualmente el maltratador es un hombre: n Bebedor n Consumidor de droga n En paro n Como otro cualquiera 14. ¿Cuál de estos tres factores crees que influye más en que existan malos tratos en nuestro medio? % n Nivel sociocultural bajo n Estar en trámites de separación o divorcio n Nivel socioeconómico bajo 15. Conoces las repercusiones legales que puede derivar de no declarar un caso evidente de violencia doméstica n Sí n No 16. Conoces las obligaciones legales de los sanitarios ante la mera sospecha de un caso de violencia doméstica n Sí n No 17. ¿Crees que es importante el problema?: n Muy importante n Bastante importante n Algo importante n Poco importante 18. En tu trabajo habitualmente mantienes una actitud expectante para diagnosticar estos casos: n Siempre sí n Normalmente sí n Normalmente no n Siempre no 19. En tu trabajo, ante un/a paciente con lesiones físicas, te planteas como diagnóstico diferencial la posibilidad de que sea un maltrato n Siempre sí n Normalmente sí n Normalmente no n Siempre no 20. ¿Crees que hay consenso en la actuación de todos los profesionales que participan en la atención de la mujer víctima de violencia doméstica? n Siempre sí n Normalmente sí n Normalmente no n Siempre no 21. A la hora de identificar y solucionar este problema, crees que es un asunto más de la/los n Policía n Jueces n Psicólogos n Trabajadores sociales n Sanitarios n Todos 22. ¿Cuál de estas opiniones cres que se adapta más a la situación actual de este problema, en relación con la infradetección? A: n Creo que las pacientes que sufren malos tratos deberían insistir más, tener una postura más firme y solicitar más la ayuda de la sociedad. B: n Creo que es necesario seguir mejorando los sistemas de detección y la coordinación entre los distintos estamentos y profesionales implicados. C: n Estas pacientes piensan que su problema no tiene solución y que la sociedad no las respalda: creo que ellas necesitarían cambiar de concepto erróneo y deberían darse cuenta de las posibilidades que existen. D n Creo que las pacientes que sufren violencia doméstica no disponen todavía de las facilidades necesarias y precisan más ayuda. 23. ¿Cuáles crees que son las principales funciones de los sanitarios y las urgencias de este problema? 24. Si quisieras modificar el comportamiento de los sanitarios, aumentando su grado de concienciación, ¿con qué 3 razonamientos lo harías? 25. Crees que hay problemas organizativos o estructurales en tu trabajo que impiden diagnosticar estos casos: n Sí n No, ¿por qué? 26. Si pudieras cambiar la organización funcional de tu lugar de trabajo, ¿qué cambiarías para mejorar la capacidad de identificación de estas pacientes? Categoría profesional: n Enfermero/a n Auxiliar n Médico/a n Celador/a Sexo: n Hombre n Mujer Edad: Estado civil: Modificado de: Siendones Castillo et al22.
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