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Consejos básicos para el tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión
Consejos básicos para el tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión La vertebroplastia y la cifoplastia pueden actuar como un contrafuerte en la columna vertebral, aliviando así el dolor y previniendo las complicaciones. Kathleen A. Gross, RN,BC, CRN, MSN
L
as fracturas por compresión vertebral (FCV), causadas en muchos casos por osteoporosis grave, pueden dar lugar a un dolor agudo y crónico de carácter debilitante en la espalda. Hasta hace poco las únicas opciones de tratamiento eran las de tipo conservador; sin embargo, hoy en día muchos pacientes pueden ser tratados mediante vertebroplastia o cifoplastia, 2 procedimientos mínimamente invasivos que permiten estabilizar las vértebras colapsadas y disminuir el dolor. En este artículo se abordan las indicaciones de ambos procedimientos y se explica la manera en que usted puede ayudar a los pacientes sometidos a ellos.
Huesos frágiles En los países industrializados el número de pacientes con fracturas vertebrales secundarias a osteoporosis es muy importante1. No obstante, posiblemente en las dos terceras partes de los casos que ocurren no llegan a diagnosticarse nunca2. El envejecimiento incrementa el riesgo de fracturas tanto en los varones como en las mujeres, pero las mujeres tienen una probabilidad 2-3 veces superior de padecer una fractura de este tipo1. La osteoporosis, caracterizada por una disminución de la masa ósea con deterioro estructural del hueso, es la causa principal de las FCV. (Véase el cuadro anexo Factores de riesgo para la disminución de la masa ósea.) Otras causas son los tumores malignos, los hemangiomas y la osteonecrosis vertebral2. Son especialmente vulnerables frente a las fracturas las zonas de la columna vertebral que presentan una carga importante: la unión entre D12 y L1, y la zona dorsal media correspondiente a D7-D8. El síntoma inicial de la FCV es un cuadro de dolor en la espalda que se inicia súbitamente y que se puede convertir en un problema crónico debido a la deformidad de la columna vertebral, el espasmo de los músculos paravertebrales y las alteraciones en la alineación de la columna. Entre las complicaciones están la artrosis en la zona de la fractura y la posible disminución de la estatura en varios centímetros. Según los resultados obtenidos en diversos estudios científicos, el 38 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10
padecimiento de una o más FCV incrementa el riesgo de fallecimiento del paciente. Debido a que las FCV reducen la altura de las vértebras, el paciente desarrolla cifosis dorsal (joroba) o lordosis lumbar (curvatura extrema de concavidad posterior). Estos problemas pueden alterar la función pulmonar, la postura y la marcha, interfiriendo con las actividades cotidianas. Factores de riesgo Los pacientes con FCV para la disminución suelen solicitar asistencia médica debido al dolor en de la masa ósea la espalda. La radiografía simple de la columna • Antecedentes personales de fracturas. vertebral puede demostrar • Antecedentes familiares una fractura por de osteoporosis. compresión, pero la técnica • Peso corporal bajo y de imagen de elección para estructura ósea pequeña. la definición de la Raza blanca. • arquitectura de la fractura y Antecedentes de consumo • para determinar si existe de cigarrillos. edema en la médula ósea es • Consumo excesivo la resonancia magnética. En de alcohol. algunos casos puede ser Consumo de glucocorticoides • útil la gammagrafía ósea. a largo plazo. La historia clínica Amenorrea. • completa, el examen físico • Trastornos de la conducta y el estudio analítico alimentaria. adecuado son necesarios • Disminución de los valores para definir las causas de estrógenos (menopausia, secundarias de las FCV, ovariectomía quirúrgica). como los procesos • Hipertiroidismo. neoplásicos. En la historia • Insuficiencia renal. clínica del paciente se debe • Enfermedad intestinal inflamatoria. realizar una valoración detallada del dolor, y el • Consumo bajo de calcio. • Deficiencia de vitamina D. examen físico debe incluir • Gastrectomía. una valoración neurológica completa.
Opciones terapéuticas El tratamiento y la rehabilitación de paciente con FCV deben ser supervisados por un equipo multidisciplinar con el objetivo de prevenir las fracturas adicionales. Las opciones actuales son el tratamiento conservador y los métodos de soporte óseo mediante vertebroplastia o cifoplastia, que permiten conseguir buenos resultados en aproximadamente el 90% de los pacientes con las características apropiadas. (Véase el cuadro anexo Indicaciones de la intervención percutánea.) El tratamiento conservador consiste en un período breve de reposo en cama, la administración de analgésicos y miorrelajantes, la fisioterapia y el uso de un dispositivo ortopédico de sujeción. Aunque estas medidas pueden aliviar el dolor, también pueden causar problemas adicionales. Según su duración, el reposo en cama se asocia a disminución adicional de la densidad ósea, aumento en el riesgo de fracturas y de trombosis venosa profunda, pérdida de la forma física, deterioro cardiovascular, heridas en la piel, estreñimiento y aislamiento social. Todos estos riesgos aumentan con la duración del reposo en cama. El control del dolor con paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos o técnicas de bloqueo de los nervios intercostales puede causar complicaciones, estreñimiento, confusión e inestabilidad de la marcha. Los dispositivos ortopédicos de sujeción son engorrosos y pueden debilitar los músculos paravertebrales del paciente, empeorando su dolor. La vertebroplastia es un procedimiento mínimamente invasivo cuya efectividad es mayor cuando se utiliza en el tratamiento de las FCV recientes. Consiste en la introducción de una aguja de calibre grande en el cuerpo vertebral afectado, con inyección percutánea de cemento óseo radioopaco, bajo control mediante una técnica de imagen. El cemento óseo (polimetilmetacrilato [PMMA]) estabiliza la vértebra y alivia el dolor en casi todos los casos. Sin embargo, no induce una reexpansión de la vértebra colapsada con el objetivo de restablecer la altura del cuerpo vertebral. La cifoplastia es una modificación de la vertebroplastia percutánea. Se lleva a cabo hasta el nivel de D5, permite restablecer la altura de la vértebra y reduce la deformidad de cifosis. La técnica consiste en la introducción percutánea de sondas de balón hinchables en el cuerpo vertebral, a través de agujas de calibre grande. El ciclo de hinchamientodeshinchamiento hace que las sondas de balón creen una cavidad empujando el hueso esponjoso hacia los bordes del cuerpo vertebral. Después, se extraen las sondas de balón y se inyecta PMMA en la cavidad. La vertebroplastia y la cifoplastia se llevan a cabo en el laboratorio de radiología intervencionista o en el quirófano, bajo control radioscópico o por tomografía computarizada. Característicamente, el paciente es colocado en posición de decúbito prono y recibe una sedación/analgesia moderada, o bien anestesia general. En la mayor parte de los pacientes se consigue un alivio parcial o completo del dolor a las pocas horas del procedimiento, aunque en algunos pocos pacientes este efecto tarda 48-72 h en aparecer. Las complicaciones de la vertebroplastia y de la cifoplastia son poco habituales, pero en algunos casos extremadamente
Indicaciones de la intervención percutánea Indicaciones
• FCV dolorosas asociadas a osteoporosis y que no responden al tratamiento conservador. • Vértebras dolorosas con osteólisis intensa o infiltración por un tumor. • Fracturas vertebrales dolorosas asociadas a osteonecrosis. Contraindicaciones absolutas
• FCV asintomáticas. • Posibilidad de mejoría del paciente con tratamiento conservador. • Aplicación del procedimiento en forma de profilaxis. • Infección local o sistémica en curso. • Desplazamiento de un fragmento óseo con mielopatía. • Compromiso del canal vertebral debido a tumor. • Coagulopatía sin posibilidades de corrección. • Alergia al cemento óseo o al material radioopaco. Contraindicaciones relativas
• Radiculopatía con dolor vertebral intenso secundario a otro síndrome compresivo. • Desplazamiento sintomático de un fragmento óseo con compromiso significativo del canal vertebral. • Extensión tumoral asintomática en el espacio epidural. Fuente: McGraw et al1.
infrecuentes puede ser necesaria una intervención quirúrgica para controlarlas. Antes de otorgar su consentimiento informado, el paciente debe saber que el procedimiento puede fracasar en el objetivo de aliviar el dolor, y que también puede inducir alguna de las complicaciones siguientes: • Déficit neurológico transitorio o permanente. • Fractura del pedículo vertebral. • Migración del cemento de PMMA desde el cuerpo vertebral, con compresión de las raíces nerviosas o de la médula espinal, o con embolia pulmonar. • Respuesta vasovagal frente a la inyección del cemento o a la sedación. • Infección. • Hemorragia. Cuidados de enfermería perioperatorios Tanto la vertebroplastia como la cifoplastia se pueden realizar de manera ambulatoria. Como profesional de enfermería, sus funciones son las siguientes: Medidas preoperatorias: • Comprobar que el paciente no está tomando nada por vía oral, según el protocolo del centro. • Determinar los signos vitales basales y establecer un acceso intravenoso. • Revisar los resultados analíticos. El recuento plaquetario debe ser como mínimo de 100.000/mm3; las determinaciones de la coagulación tienen que ser normales. Nursing. 2007, Diciembre 39
• Valorar la zona en la que se va a realizar el procedimiento y avisar al médico si se observan signos de infección. • Determinar el estado neurológico basal del paciente, incluyendo las funciones motora y sensitiva, especialmente en los pies y en las piernas. • Evaluar el dolor del paciente mediante un instrumento fiable y validado de valoración del dolor. • Valorar la capacidad del paciente para mantenerse en posición de decúbito prono durante al menos 1 h. • Comprobar que se ha retirado toda la medicación anticoagulante, según lo prescrito. Medidas postoperatorias: • Colocar el paciente en decúbito supino y explicarle que va a ser mantenido en esta posición durante 1-2 h, según lo prescrito. Si tiene dificultades para respirar en esta posición, puede elevarse la cabecera de la cama unos cuantos grados, tras la consulta al médico. • Aplicar una bolsa de hielo en la zona de la punción, si el paciente presenta molestias. (En la mayor parte de los pacientes no es necesario administrar analgésicos.) • Comprobar los signos vitales y el estado neurológico según el protocolo del centro y según lo prescrito por el médico. • Evaluar el dolor del paciente mediante el mismo instrumento utilizado durante el preoperatorio. Comparar la intensidad del dolor y los signos vitales actuales con los anteriores a la intervención. • Comunicar inmediatamente cualquier problema de déficit neurológico, molestias torácicas, disnea o hemorragia en la zona de la punción. • Ayudar al paciente a iniciar la deambulación, según lo prescrito. • Antes del alta hospitalaria, recomendar al paciente que no conduzca, maneje máquinas, firme documentos legales, participe en actividades físicas vigorosas o realice ejercicio durante las primeras 24 h, debido al efecto de los
40 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10
medicamentos utilizados durante el procedimiento. Usted también debe informar al paciente que tiene que mantener el apósito y cambiarlo al día siguiente. Además, debe comprobar que hay alguna persona que puede ayudar al paciente a detectar los signos y síntomas de infección en la zona de la herida, como enrojecimiento, dolor, edema, aumento de la temperatura o drenaje. El paciente puede reanudar al día siguiente sus actividades habituales, incluyendo el paseo; después, puede retomar gradualmente actividades físicas más exigentes, a medida que lo prescriba el médico. Una experiencia gratificante Los conocimientos referentes a la enfermedad que usted puede proporcionar al paciente intervenido mediante vertebroplastia o cifoplastia, así como sus cuidados en los períodos perioperatorio y postoperatorio, permiten al paciente eliminar el dolor y recuperar una vida más normal. N BIBLIOGRAFÍA 1. McGraw JK, et al. Society of Interventional Radiology quality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty. Journal of Vascular Interventional Radiology. 14(7):827-831, July 2003. 2. Old JL, Calvert M. Vertebral compression fractures in the elderly. American Family Physician. 69(1):111-116, January 1, 2004. COMPLEMENTOS Burton AW, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: A comprehensive review. Neurosurgical Focus. 18(3):e1, March 15, 2005. Fenton DS, Czervionke LF. Image-Guided Spine Intervention. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2003. National Osteoporosis Foundation. http://www.nof.org Society of Interventional Radiology. http://www.sirweb.org U.S. National Institute of Aging. http://www.nia.nih.gov Kathleen A. Gross es profesional de enfermería del servicio de radiología intervencionista en el Greater Baltimore (Maryland) Medical Center.
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as fracturas por compresión vertebral (FCV), causadas en muchos casos por osteoporosis grave, pueden dar lugar a un dolor agudo y crónico de carácter debilitante en la espalda. Hasta hace poco las únicas opciones de tratamiento eran las de tipo conservador; sin embargo, hoy en día muchos pacientes pueden ser tratados mediante vertebroplastia o cifoplastia, 2 procedimientos mínimamente invasivos que permiten estabilizar las vértebras colapsadas y disminuir el dolor. En este artículo se abordan las indicaciones de ambos procedimientos y se explica la manera en que usted puede ayudar a los pacientes sometidos a ellos.
Huesos frágiles En los países industrializados el número de pacientes con fracturas vertebrales secundarias a osteoporosis es muy importante1. No obstante, posiblemente en las dos terceras partes de los casos que ocurren no llegan a diagnosticarse nunca2. El envejecimiento incrementa el riesgo de fracturas tanto en los varones como en las mujeres, pero las mujeres tienen una probabilidad 2-3 veces superior de padecer una fractura de este tipo1. La osteoporosis, caracterizada por una disminución de la masa ósea con deterioro estructural del hueso, es la causa principal de las FCV. (Véase el cuadro anexo Factores de riesgo para la disminución de la masa ósea.) Otras causas son los tumores malignos, los hemangiomas y la osteonecrosis vertebral2. Son especialmente vulnerables frente a las fracturas las zonas de la columna vertebral que presentan una carga importante: la unión entre D12 y L1, y la zona dorsal media correspondiente a D7-D8. El síntoma inicial de la FCV es un cuadro de dolor en la espalda que se inicia súbitamente y que se puede convertir en un problema crónico debido a la deformidad de la columna vertebral, el espasmo de los músculos paravertebrales y las alteraciones en la alineación de la columna. Entre las complicaciones están la artrosis en la zona de la fractura y la posible disminución de la estatura en varios centímetros. Según los resultados obtenidos en diversos estudios científicos, el 38 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10
padecimiento de una o más FCV incrementa el riesgo de fallecimiento del paciente. Debido a que las FCV reducen la altura de las vértebras, el paciente desarrolla cifosis dorsal (joroba) o lordosis lumbar (curvatura extrema de concavidad posterior). Estos problemas pueden alterar la función pulmonar, la postura y la marcha, interfiriendo con las actividades cotidianas. Factores de riesgo Los pacientes con FCV para la disminución suelen solicitar asistencia médica debido al dolor en de la masa ósea la espalda. La radiografía simple de la columna • Antecedentes personales de fracturas. vertebral puede demostrar • Antecedentes familiares una fractura por de osteoporosis. compresión, pero la técnica • Peso corporal bajo y de imagen de elección para estructura ósea pequeña. la definición de la Raza blanca. • arquitectura de la fractura y Antecedentes de consumo • para determinar si existe de cigarrillos. edema en la médula ósea es • Consumo excesivo la resonancia magnética. En de alcohol. algunos casos puede ser Consumo de glucocorticoides • útil la gammagrafía ósea. a largo plazo. La historia clínica Amenorrea. • completa, el examen físico • Trastornos de la conducta y el estudio analítico alimentaria. adecuado son necesarios • Disminución de los valores para definir las causas de estrógenos (menopausia, secundarias de las FCV, ovariectomía quirúrgica). como los procesos • Hipertiroidismo. neoplásicos. En la historia • Insuficiencia renal. clínica del paciente se debe • Enfermedad intestinal inflamatoria. realizar una valoración detallada del dolor, y el • Consumo bajo de calcio. • Deficiencia de vitamina D. examen físico debe incluir • Gastrectomía. una valoración neurológica completa.
Opciones terapéuticas El tratamiento y la rehabilitación de paciente con FCV deben ser supervisados por un equipo multidisciplinar con el objetivo de prevenir las fracturas adicionales. Las opciones actuales son el tratamiento conservador y los métodos de soporte óseo mediante vertebroplastia o cifoplastia, que permiten conseguir buenos resultados en aproximadamente el 90% de los pacientes con las características apropiadas. (Véase el cuadro anexo Indicaciones de la intervención percutánea.) El tratamiento conservador consiste en un período breve de reposo en cama, la administración de analgésicos y miorrelajantes, la fisioterapia y el uso de un dispositivo ortopédico de sujeción. Aunque estas medidas pueden aliviar el dolor, también pueden causar problemas adicionales. Según su duración, el reposo en cama se asocia a disminución adicional de la densidad ósea, aumento en el riesgo de fracturas y de trombosis venosa profunda, pérdida de la forma física, deterioro cardiovascular, heridas en la piel, estreñimiento y aislamiento social. Todos estos riesgos aumentan con la duración del reposo en cama. El control del dolor con paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos o técnicas de bloqueo de los nervios intercostales puede causar complicaciones, estreñimiento, confusión e inestabilidad de la marcha. Los dispositivos ortopédicos de sujeción son engorrosos y pueden debilitar los músculos paravertebrales del paciente, empeorando su dolor. La vertebroplastia es un procedimiento mínimamente invasivo cuya efectividad es mayor cuando se utiliza en el tratamiento de las FCV recientes. Consiste en la introducción de una aguja de calibre grande en el cuerpo vertebral afectado, con inyección percutánea de cemento óseo radioopaco, bajo control mediante una técnica de imagen. El cemento óseo (polimetilmetacrilato [PMMA]) estabiliza la vértebra y alivia el dolor en casi todos los casos. Sin embargo, no induce una reexpansión de la vértebra colapsada con el objetivo de restablecer la altura del cuerpo vertebral. La cifoplastia es una modificación de la vertebroplastia percutánea. Se lleva a cabo hasta el nivel de D5, permite restablecer la altura de la vértebra y reduce la deformidad de cifosis. La técnica consiste en la introducción percutánea de sondas de balón hinchables en el cuerpo vertebral, a través de agujas de calibre grande. El ciclo de hinchamientodeshinchamiento hace que las sondas de balón creen una cavidad empujando el hueso esponjoso hacia los bordes del cuerpo vertebral. Después, se extraen las sondas de balón y se inyecta PMMA en la cavidad. La vertebroplastia y la cifoplastia se llevan a cabo en el laboratorio de radiología intervencionista o en el quirófano, bajo control radioscópico o por tomografía computarizada. Característicamente, el paciente es colocado en posición de decúbito prono y recibe una sedación/analgesia moderada, o bien anestesia general. En la mayor parte de los pacientes se consigue un alivio parcial o completo del dolor a las pocas horas del procedimiento, aunque en algunos pocos pacientes este efecto tarda 48-72 h en aparecer. Las complicaciones de la vertebroplastia y de la cifoplastia son poco habituales, pero en algunos casos extremadamente
Indicaciones de la intervención percutánea Indicaciones
• FCV dolorosas asociadas a osteoporosis y que no responden al tratamiento conservador. • Vértebras dolorosas con osteólisis intensa o infiltración por un tumor. • Fracturas vertebrales dolorosas asociadas a osteonecrosis. Contraindicaciones absolutas
• FCV asintomáticas. • Posibilidad de mejoría del paciente con tratamiento conservador. • Aplicación del procedimiento en forma de profilaxis. • Infección local o sistémica en curso. • Desplazamiento de un fragmento óseo con mielopatía. • Compromiso del canal vertebral debido a tumor. • Coagulopatía sin posibilidades de corrección. • Alergia al cemento óseo o al material radioopaco. Contraindicaciones relativas
• Radiculopatía con dolor vertebral intenso secundario a otro síndrome compresivo. • Desplazamiento sintomático de un fragmento óseo con compromiso significativo del canal vertebral. • Extensión tumoral asintomática en el espacio epidural. Fuente: McGraw et al1.
infrecuentes puede ser necesaria una intervención quirúrgica para controlarlas. Antes de otorgar su consentimiento informado, el paciente debe saber que el procedimiento puede fracasar en el objetivo de aliviar el dolor, y que también puede inducir alguna de las complicaciones siguientes: • Déficit neurológico transitorio o permanente. • Fractura del pedículo vertebral. • Migración del cemento de PMMA desde el cuerpo vertebral, con compresión de las raíces nerviosas o de la médula espinal, o con embolia pulmonar. • Respuesta vasovagal frente a la inyección del cemento o a la sedación. • Infección. • Hemorragia. Cuidados de enfermería perioperatorios Tanto la vertebroplastia como la cifoplastia se pueden realizar de manera ambulatoria. Como profesional de enfermería, sus funciones son las siguientes: Medidas preoperatorias: • Comprobar que el paciente no está tomando nada por vía oral, según el protocolo del centro. • Determinar los signos vitales basales y establecer un acceso intravenoso. • Revisar los resultados analíticos. El recuento plaquetario debe ser como mínimo de 100.000/mm3; las determinaciones de la coagulación tienen que ser normales. Nursing. 2007, Diciembre 39
• Valorar la zona en la que se va a realizar el procedimiento y avisar al médico si se observan signos de infección. • Determinar el estado neurológico basal del paciente, incluyendo las funciones motora y sensitiva, especialmente en los pies y en las piernas. • Evaluar el dolor del paciente mediante un instrumento fiable y validado de valoración del dolor. • Valorar la capacidad del paciente para mantenerse en posición de decúbito prono durante al menos 1 h. • Comprobar que se ha retirado toda la medicación anticoagulante, según lo prescrito. Medidas postoperatorias: • Colocar el paciente en decúbito supino y explicarle que va a ser mantenido en esta posición durante 1-2 h, según lo prescrito. Si tiene dificultades para respirar en esta posición, puede elevarse la cabecera de la cama unos cuantos grados, tras la consulta al médico. • Aplicar una bolsa de hielo en la zona de la punción, si el paciente presenta molestias. (En la mayor parte de los pacientes no es necesario administrar analgésicos.) • Comprobar los signos vitales y el estado neurológico según el protocolo del centro y según lo prescrito por el médico. • Evaluar el dolor del paciente mediante el mismo instrumento utilizado durante el preoperatorio. Comparar la intensidad del dolor y los signos vitales actuales con los anteriores a la intervención. • Comunicar inmediatamente cualquier problema de déficit neurológico, molestias torácicas, disnea o hemorragia en la zona de la punción. • Ayudar al paciente a iniciar la deambulación, según lo prescrito. • Antes del alta hospitalaria, recomendar al paciente que no conduzca, maneje máquinas, firme documentos legales, participe en actividades físicas vigorosas o realice ejercicio durante las primeras 24 h, debido al efecto de los
40 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10
medicamentos utilizados durante el procedimiento. Usted también debe informar al paciente que tiene que mantener el apósito y cambiarlo al día siguiente. Además, debe comprobar que hay alguna persona que puede ayudar al paciente a detectar los signos y síntomas de infección en la zona de la herida, como enrojecimiento, dolor, edema, aumento de la temperatura o drenaje. El paciente puede reanudar al día siguiente sus actividades habituales, incluyendo el paseo; después, puede retomar gradualmente actividades físicas más exigentes, a medida que lo prescriba el médico. Una experiencia gratificante Los conocimientos referentes a la enfermedad que usted puede proporcionar al paciente intervenido mediante vertebroplastia o cifoplastia, así como sus cuidados en los períodos perioperatorio y postoperatorio, permiten al paciente eliminar el dolor y recuperar una vida más normal. N BIBLIOGRAFÍA 1. McGraw JK, et al. Society of Interventional Radiology quality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty. Journal of Vascular Interventional Radiology. 14(7):827-831, July 2003. 2. Old JL, Calvert M. Vertebral compression fractures in the elderly. American Family Physician. 69(1):111-116, January 1, 2004. COMPLEMENTOS Burton AW, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: A comprehensive review. Neurosurgical Focus. 18(3):e1, March 15, 2005. Fenton DS, Czervionke LF. Image-Guided Spine Intervention. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2003. National Osteoporosis Foundation. http://www.nof.org Society of Interventional Radiology. http://www.sirweb.org U.S. National Institute of Aging. http://www.nia.nih.gov Kathleen A. Gross es profesional de enfermería del servicio de radiología intervencionista en el Greater Baltimore (Maryland) Medical Center.