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Infiltración intralesional para el tratamiento de las verrugas o papilomas
05 Cómo se 2780 (87-88).qxp
2/2/07
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Infiltración intralesional para el tratamiento de las verrugas o papilomas Patricia Lorente Montalvoa y Francisco Lluch Albertoa aDiplomado
Universitario en Enfermería. Centro de Salud Calvià. Mallorca. en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Calvià. Mallorca. España.
bEspecialista
L
as verrugas virales causadas por el virus del papiloma humano (VPH) representan una de las enfermedades más comunes de la piel. Cualquier área cutánea puede verse afectada, aunque son las manos y los pies las localizaciones más comunes1. Las indicaciones para el tratamiento de las verrugas incluyen el dolor, la interferencia con la función, los problemas estéticos y el riesgo de malignizar. El tratamiento puede hacerse con agentes destructores (queratolíticos, crioterapia, curetaje y cauterización, láser y terapia fotodinámica), agentes antimitóticos (podofilino, bleomicina y retinoides), estimulantes inmunológicos (cimetidina) o agentes tópicos antiverrugas (formaldehído, gluteraldehído)2. Algunos tipos de VPH (p. ej. el VPH 1) ocasionan verrugas comunes, como las que se encuentran en las manos y las plantas de los pies. Estos tipos de VPH no causan verrugas genitales (condilomas acuminados). Algunos tipos de VPH (VPH 16, 18 y 31) pueden causar cáncer cervicouterino, cáncer anal y cáncer de pene. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual3. Algunas verrugas son resistentes a múltiples terapias. Esto es particularmente común en los pacientes inmunodeprimidos. Son posibles numerosos tratamientos pero ninguno ha demostrado ser el de elección4. Las verrugas comunes pueden ser altamente resistentes a los tratamientos convencionales, como la crioterapia, el láser y el ácido salicílico. La bleomicina intralesional se describió como un tratamiento efectivo para las verrugas comunes desde 19705. Dejando aparte la controversia que pueda suscitar la elección del procedimiento para el tratamiento de las verrugas, pues no es objeto de este trabajo, nos centraremos en el modo de aplicar el tratamiento al que recurrimos preferentemente, por ser el que mejores resultados nos proporciona.
Se trata de la infiltración intralesional de sulfato de bleomicina. La bleomicina es un antibiótico antitumoral, por lo que se requiere tomar precauciones para su manejo y eliminación para evitar riesgos personales o medioambientales. Debemos realizar esta técnica provistos de guantes, bata, mascarilla y gafas. Los escapes que puedan producirse se recogerán en gasas, que posteriormente depositaremos en el contenedor de residuos hospitalarios tipo II. Las jeringas y agujas utilizadas se eliminan en los contenedores rígidos imperforables, y los viales en el contenedor específico para su tratamiento a cargo de empresas autorizadas. Por otra parte, la sala donde se manipula debe estar suficientemente aireada6. Como podemos recordar, las verrugas constan de una base de células proliferativas que evolucionan formando columnas de queratina hacia la superficie. Obviamente, en las capas profundas es donde debemos depositar la suficiente cantidad de bleomicina, que para una verruga de unos 5 o 6 mm de diámetro no pasa de una o dos décimas de unidad, aunque solemos cargar de un cuarto a un tercio, puesto que una buena parte se nos escapará por el trayecto de la propia punción y por los espacios intersticiales de la verruga.
Material y método – Un vial de bleomicina (la presentación consta de un vial con 15 U de sulfato de bleomicina y de una ampolla con 10 ml de disolvente). – Dos jeringuillas de insulina, con la aguja del menor calibre posible. – Una ampolla de anestesia local (normalmente mepivacaína). FMC. 2007;14(2):87-8
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Lorente Montalvo P et al. Infiltración intralesional para el tratamiento de las verrugas o papilomas
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filtrada, lo cual se puede apreciar por el cambio de aspecto de la queratosis, que se torna blanquecina (figs. 1A y B). En cuanto a los papilomas plantares, tendremos que valorar mediante palpación su profundidad, y si son muy evolucionados –ya que entonces resultan muy profundos–, recortar la hiperqueratosis para dejar accesible la porción de células activas; aquí podremos incidir oblicuamente desde la periferia, y también perpendicularmente al centro de la lesión, procurando mantener un control de la profundidad de la punción. Esto lo comprobaremos al observar que cede la resistencia que ofrecía la capa queratósica y, una vez vencida, procedemos a efectuar la infiltración, tratando de no profundizar más (figs. 2A y B). La evolución que cabe esperar, en el caso de los papilomas plantares, es la formación de una vesícula en la base, que aumentaría el dolor a la presión, por lo que optamos por desbridarla pasados 2 o 3 días, y luego curarla con nitrofural o con povidona yodada (figs. 2C y D). En otras localizaciones, las dejamos que evolucionen, y en 3 o 4 semanas se desprenden después de aplanarse y haber cambiado de color, pasando del violáceo al negro (fig. 2D).
B
Figura 1. A: punción en sentido radial; B: llegar al centro de la lesión.
A
B
C
D
Figura 2. A: papiloma recién infiltrado; B: equimosis tras infiltración; C: papiloma antes de desbridar, y D: desbridamos papiloma.
– Guantes estériles. – Gasas estériles. – Povidona yodada. Dado que la bleomicina es una sustancia muy irritante que produce dolor, la aplicamos bajo anestesia local, previa aseptización del campo. En las verrugas que hacen relieve, la punción se realiza lo más paralelamente que se pueda a la piel, incidiendo en sentido radial, tratando de llegar al centro de la lesión, para aplicar ahí la inyección, hasta observar que toda ella está in
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FMC. 2007;14(2):87-8
Bibliografía 1. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneus warts. Cochrane Database Sist. Rev. 2003(3):CD001781. 2. Leman JA, Benton EC. Verrucas. Guidelines for manegement. Am J Clin Dermatol. 2000;1:143-9. 3. García López P, Pasquau Liaño J. Conducta a seguir ante una posible enfermedad de transmisión sexual. FMC. 1995;2:642-3. 4. Pollock B, Sheehan-Dare R. Pulsed dye laser and intralesional bleomycin for treatment of resistant viol hand warts. Lasers Surg Med. 2002;30:135-40. 5. Werfel S, Wolff H. Bleomycin prick in therapy-resistant verruca vulgaris. Hautarzt. 2001;52:638-41. 6. Heras Lobo C. Manejo de productos citostáticos. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; 1995.
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Infiltración intralesional para el tratamiento de las verrugas o papilomas Patricia Lorente Montalvoa y Francisco Lluch Albertoa aDiplomado
Universitario en Enfermería. Centro de Salud Calvià. Mallorca. en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Calvià. Mallorca. España.
bEspecialista
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as verrugas virales causadas por el virus del papiloma humano (VPH) representan una de las enfermedades más comunes de la piel. Cualquier área cutánea puede verse afectada, aunque son las manos y los pies las localizaciones más comunes1. Las indicaciones para el tratamiento de las verrugas incluyen el dolor, la interferencia con la función, los problemas estéticos y el riesgo de malignizar. El tratamiento puede hacerse con agentes destructores (queratolíticos, crioterapia, curetaje y cauterización, láser y terapia fotodinámica), agentes antimitóticos (podofilino, bleomicina y retinoides), estimulantes inmunológicos (cimetidina) o agentes tópicos antiverrugas (formaldehído, gluteraldehído)2. Algunos tipos de VPH (p. ej. el VPH 1) ocasionan verrugas comunes, como las que se encuentran en las manos y las plantas de los pies. Estos tipos de VPH no causan verrugas genitales (condilomas acuminados). Algunos tipos de VPH (VPH 16, 18 y 31) pueden causar cáncer cervicouterino, cáncer anal y cáncer de pene. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual3. Algunas verrugas son resistentes a múltiples terapias. Esto es particularmente común en los pacientes inmunodeprimidos. Son posibles numerosos tratamientos pero ninguno ha demostrado ser el de elección4. Las verrugas comunes pueden ser altamente resistentes a los tratamientos convencionales, como la crioterapia, el láser y el ácido salicílico. La bleomicina intralesional se describió como un tratamiento efectivo para las verrugas comunes desde 19705. Dejando aparte la controversia que pueda suscitar la elección del procedimiento para el tratamiento de las verrugas, pues no es objeto de este trabajo, nos centraremos en el modo de aplicar el tratamiento al que recurrimos preferentemente, por ser el que mejores resultados nos proporciona.
Se trata de la infiltración intralesional de sulfato de bleomicina. La bleomicina es un antibiótico antitumoral, por lo que se requiere tomar precauciones para su manejo y eliminación para evitar riesgos personales o medioambientales. Debemos realizar esta técnica provistos de guantes, bata, mascarilla y gafas. Los escapes que puedan producirse se recogerán en gasas, que posteriormente depositaremos en el contenedor de residuos hospitalarios tipo II. Las jeringas y agujas utilizadas se eliminan en los contenedores rígidos imperforables, y los viales en el contenedor específico para su tratamiento a cargo de empresas autorizadas. Por otra parte, la sala donde se manipula debe estar suficientemente aireada6. Como podemos recordar, las verrugas constan de una base de células proliferativas que evolucionan formando columnas de queratina hacia la superficie. Obviamente, en las capas profundas es donde debemos depositar la suficiente cantidad de bleomicina, que para una verruga de unos 5 o 6 mm de diámetro no pasa de una o dos décimas de unidad, aunque solemos cargar de un cuarto a un tercio, puesto que una buena parte se nos escapará por el trayecto de la propia punción y por los espacios intersticiales de la verruga.
Material y método – Un vial de bleomicina (la presentación consta de un vial con 15 U de sulfato de bleomicina y de una ampolla con 10 ml de disolvente). – Dos jeringuillas de insulina, con la aguja del menor calibre posible. – Una ampolla de anestesia local (normalmente mepivacaína). FMC. 2007;14(2):87-8
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05 Cómo se 2780 (87-88).qxp
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Lorente Montalvo P et al. Infiltración intralesional para el tratamiento de las verrugas o papilomas
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filtrada, lo cual se puede apreciar por el cambio de aspecto de la queratosis, que se torna blanquecina (figs. 1A y B). En cuanto a los papilomas plantares, tendremos que valorar mediante palpación su profundidad, y si son muy evolucionados –ya que entonces resultan muy profundos–, recortar la hiperqueratosis para dejar accesible la porción de células activas; aquí podremos incidir oblicuamente desde la periferia, y también perpendicularmente al centro de la lesión, procurando mantener un control de la profundidad de la punción. Esto lo comprobaremos al observar que cede la resistencia que ofrecía la capa queratósica y, una vez vencida, procedemos a efectuar la infiltración, tratando de no profundizar más (figs. 2A y B). La evolución que cabe esperar, en el caso de los papilomas plantares, es la formación de una vesícula en la base, que aumentaría el dolor a la presión, por lo que optamos por desbridarla pasados 2 o 3 días, y luego curarla con nitrofural o con povidona yodada (figs. 2C y D). En otras localizaciones, las dejamos que evolucionen, y en 3 o 4 semanas se desprenden después de aplanarse y haber cambiado de color, pasando del violáceo al negro (fig. 2D).
B
Figura 1. A: punción en sentido radial; B: llegar al centro de la lesión.
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Figura 2. A: papiloma recién infiltrado; B: equimosis tras infiltración; C: papiloma antes de desbridar, y D: desbridamos papiloma.
– Guantes estériles. – Gasas estériles. – Povidona yodada. Dado que la bleomicina es una sustancia muy irritante que produce dolor, la aplicamos bajo anestesia local, previa aseptización del campo. En las verrugas que hacen relieve, la punción se realiza lo más paralelamente que se pueda a la piel, incidiendo en sentido radial, tratando de llegar al centro de la lesión, para aplicar ahí la inyección, hasta observar que toda ella está in
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FMC. 2007;14(2):87-8
Bibliografía 1. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneus warts. Cochrane Database Sist. Rev. 2003(3):CD001781. 2. Leman JA, Benton EC. Verrucas. Guidelines for manegement. Am J Clin Dermatol. 2000;1:143-9. 3. García López P, Pasquau Liaño J. Conducta a seguir ante una posible enfermedad de transmisión sexual. FMC. 1995;2:642-3. 4. Pollock B, Sheehan-Dare R. Pulsed dye laser and intralesional bleomycin for treatment of resistant viol hand warts. Lasers Surg Med. 2002;30:135-40. 5. Werfel S, Wolff H. Bleomycin prick in therapy-resistant verruca vulgaris. Hautarzt. 2001;52:638-41. 6. Heras Lobo C. Manejo de productos citostáticos. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; 1995.