Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas

Terapéutica en APS Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas Maria José Castillo Lizarragaa, Marta Sanz Sanzb y M. Ángeles Cruz Martosc aMedicina

Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Valle Inclán. Madrid. España. Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las Águilas. Madrid. España. cServicio de Farmacia. Dirección Asistencial Sur de Atención Primaria. Madrid. España. bMedicina

Puntos clave ● Para la cicatrización de las UCC es fundamental realizar

una limpieza adecuada de la herida sin olvidar la piel perilesional. ● La solución salina al 0,9% es una opción válida para

realizar la limpieza de las UCC. ● El uso sistemático de antisépticos en la limpieza de las

UCC está desaconsejado por su potencial para producir daño tisular. ● El desbridamiento en las UCC es fundamental para

disminuir la carga necrótica y favorecer el proceso de cicatrización. ● El desbridamiento quirúrgico o cortante es el más rápido y

selectivo. ● La técnica de la cura húmeda se realiza manteniendo el

lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo que la conserva en un ambiente húmedo.

● La cura húmeda facilita el desbridamiento autolítico y

favorece el proceso de regeneración tisular. ● Conforman el grupo de los apósitos de nueva generación

que favorecen la cura en ambiente húmedo los hidrocoloides, espumas, alginatos (cuya función principal es su capacidad de absorción) e hidrogeles (fundamentales a la hora de la hidratación y el desbridamiento autolítico). ● Los estudios analizados muestran que los hidrocoloides y

los hidrogeles obtienen mejores porcentajes de curación que la cura húmeda tradicional. En términos económicos, los hidrocoloides han mostrado mejor relación costeeficacia. ● En cuanto a los resultados comparativos entre los distintos

grupos de apósitos de cura en ambiente húmedo, no existen diferencias de eficacia entre los diferentes grupos ni entre distintos apósitos de un mismo grupo. ● La selección del apósito a aplicar en cada caso dependerá,

entre otros factores, de la presencia de infección, la cantidad de exudado presente en la lesión y los costes económicos.

Palabras clave: Úlceras • Tratamiento • Apósitos

Importancia de las úlceras cutáneas crónicas Las úlceras cutáneas crónicas (UCC) representan un serio problema de salud para muchos pacientes, además de importantes repercusiones socioeconómicas y laborales1. Según el estudio EPINE 2008 (Evolución de la prevalencia de las Infecciones Nosocomiales), llevado a cabo en 276 hospitales de toda España, con datos de 62.468 pacientes, la prevalencia en pacientes ingresados que presentan úlceras por presión es de un 5,51% y en un 3,08% de ellos están infectadas. 664  FMC. 2011;18(10):664-72

Existe una gran variabilidad en los cuidados y tratamientos con fármacos y productos farmacéuticos entre los profesionales de atención primaria y atención especializada, y es muy difícil aplicar la continuidad de cuidados y en algunos casos se producen distintos resultados clínicos.

Definición Una úlcera cutánea es una pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones, la hipodermis y que curará con una cicatriz, con extensión, forma y profundidad variables. Cuando la evolución de la cicatrización es mayor de 6 semanas, estamos ante una UCC. Se consideran como

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tales las úlceras por presión, las vasculares, el pie diabético, las úlceras tumorales, las iatrogénicas y las neuropá­ticas2.

Valoración de las UCC Clasificación según la

etiología3

– Neuropática: producida por una alteración de la sensación dolorosa, secundaria a una lesión en el sistema nervioso central o periférico. – Tumoral: secundaria a un tumor.

Grado en las úlceras por presión (UPP)3,4

– Vascular arterial o isquémica (fig. 1): causada por un déficit de aporte sanguíneo tisular debido a obstrucciones en el sistema arterial. Habitualmente, se localizan en los dedos o en la cabeza de los metatarsianos, muy dolorosas, con pulsos ausentes. – Vascular venosa (fig. 2): ulceración debida a hipertensión venosa en el contexto de insuficiencia venosa. Localizadas en la cara interna de la pierna, poco dolorosas y los pulsos están presentes. – Presión: lesión localizada en la piel y los tejidos subyacentes, causada por presión, fricción-cizalla o por una combinación de estas. – Iatrogénica: originada por mecanismos de presión y roce derivados de materiales empleados en un proceso clínico distinto.

– Grado I (fig. 3): eritema cutáneo que no palidece al desaparecer la presión en los 30  s de aliviarla, en piel intacta. Afecta a la epidermidis. En pacientes de piel oscura, observar edema, induración, decoloración o calor local. – Grado II (fig. 4): pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, la dermis o ambas. La úlcera es superficial y tiene el aspecto de una abrasión, una ampolla o un cráter. – Grado III (fig. 5): pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. – Grado IV (fig. 6): pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón cápsula articular). Presenta cavernas o trayectos sinuosos.

Figura 1. Úlcera vascular arterial.

Figura 3. Grado I.

Figura 2. Úlcera vascular venosa.

Figura 4. Grado II.

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Figura 5. Grado III. Figura 7. Escara

Figura 6. Grado IV.

Tejidos presentes en el lecho de la lesión3,5 – Epitelización: estado del tejido cicatricial en el que las células epiteliales emigran a través de la superficie de una herida. Durante esta fase el epitelio presenta un color de “vidrio esmerilado” a rosa. – Escara (fig. 7): tejido muerto grueso y correoso. – Esfacelo (fig. 8): tejido muerto amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso o en forma de tejido blando muciforme. – Granulación (fig. 9): tejido húmedo, rosado-rojizo formado por vasos sanguíneos nuevos, colágeno, fibroblastos y células inflamatorias, que rellena una herida abierta. – Granuloma: formación localizada y excesiva de tejido de granulación, que se puede encontrar en procesos infecciosos. – Necrótico (fig. 10): tejido muerto y que ha perdido, por tanto, sus propiedades físicas y su actividad biológica habitual. – Queloide: crecimiento exagerado del tejido de cicatrización, de color rosado o color carne. Puede producir picor durante su formación y crecimiento. 666  FMC. 2011;18(10):664-72

Figura 8. Esfacelo.

– Hipergranulación: aumento del tejido de granulación por encima de la piel periulceral.

Fondo – Fístula: conducto anormal, ulcerado y estrecho, que se abre en la piel o en las membranas mucosas. – Tunelización: túnel por debajo de la superficie de la piel que, generalmente, se abre a nivel de esta; sin embargo, la mayoría de las tunelizaciones no son visibles.

Exudado3,6 Cualquier fluido que es expulsado de un tejido o de sus capilares por lesión o inflamación. Se caracteriza por su alto contenido en proteínas y leucocitos. Según su volumen se clasifica en: leve, moderado, alto o muy alto.

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Figura 9. Tejido de granulación.

Es fundamental realizar una limpieza adecuada de la úlcera sin olvidar la limpieza de la piel perilesional/cicatricial. Para ello, en la práctica clínica, se han utilizado diversos productos (antisépticos, fundamentalmente) según la experiencia previa, de forma ritualizada y sin tener en cuenta la evidencia científica. Sin embargo, en los ensayos clínicos estos productos no han demostrado su eficacia para este fin en UCC3. El uso sistemático de antisépticos en la limpieza de las UCC está desaconsejado debido a su potencial para producir daño tisular. Además, se ha descrito que pueden retrasar el proceso de cicatrización3,9. Una vez realizada la limpieza, el exceso de líquido se deberá retirar con una gasa, sin frotar la úlcera para evitar el sangrado. La frecuencia de la limpieza de la herida será la misma que la del cambio de apósito.

Desbridamiento

Figura 10. Tejido necrótico.

Limpieza

El objetivo del desbridamiento es la retirada de los tejidos desvitalizados de una úlcera. Es una fase importante para su curación, ya que facilita el proceso de cicatrización. Se realizará ante la presencia de necrosis, esfacelos o detritos y/o cuerpos extraños. Actualmente, se ha propuesto el término “carga necrótica” para describir en su globalidad el tejido necrótico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado10. El desbridamiento, junto con la limpieza, se contempla como parte esencial del cuidado de las úlceras crónicas para la preparación del lecho de la herida hacia la regeneración tisular11.

Tipos de desbridamiento

La limpieza de heridas se define como el uso de soluciones que no produzcan daño tisular y eliminen restos poco adheridos, cuerpos extraños y tejido necrótico de la superficie de la herida7. Se debe realizar en cada cura con el fin de eliminar todos los restos orgánicos e inorgánicos de la úlcera. Se recomienda el uso de suero salino al 0,9%, empleando la mínima fuerza mecánica eficaz para arrastrar detritos sin dañar al tejido sano, así como para su secado posterior. En una revisión sistemática en la que se comparó el efecto del agua corriente con otras soluciones para la limpieza de heridas, no se observaron diferencias entre la solución salina al 0,9% y el agua corriente en la limpieza de heridas crónicas7,8. Por lo tanto, el uso de agua del grifo es una opción válida siempre que se tenga en cuenta que la calidad del agua sea adecuada (potable y bacteriológicamente estable). El agua hervida y después enfriada puede ser una alternativa. La frecuencia de la limpieza de la UPP será la misma que la del cambio de apósito.

Desbridamiento quirúrgico o cortante Es la forma más rápida y selectiva de limpiar el lecho de la úlcera. Está indicado en escaras gruesas muy adherentes, UCC profundas, extensas, en aquellas con signos de celulitis o sepsis y callosidades de las úlceras neuropáticas del pie diabético. No es recomendable realizar este tipo de desbridamiento en pacientes con úlceras tumorales, anticoagulados y trombocitopénicos, por el riesgo de sangrado, ni en pacientes inmunodeficientes, por el riesgo de infección12,13. La técnica requiere la utilización de bisturí, tijeras y pinza de disección con dientes para quitar los tejidos desvitalizados. Se debe comenzar por la zona central, más débil, y continuar hacia los bordes retirando los tejidos no viables hasta encontrar tejido sano. Desbridamiento enzimático Se realiza a través de la actuación de enzimas que destruyen el tejido necrótico rompiendo los puentes de colágeno. FMC. 2011;18(10):664-72  667

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Se han utilizado como desbridantes enzimáticos productos que contienen: colagenasa, quimotripsina/tripsina, fibrinolisina y estreptoquinasa/estreptodornasa. La colagenasa es el único incluido en la financiación por el Sistema Nacional de Salud. El desbridamiento enzimático está indicado en UCC con tejido necrótico (escaras secas y esfacelos con bajo nivel de exudado) como complemento al desbridamiento quirúrgico14-16. En el caso de las escaras secas, con el desbridamiento enzimático se pretende ablandarlas; hay que realizar pequeños cortes con el bisturí en la capa necrótica antes de la aplicación de la pomada. La aplicación debe efectuarse en capa fina, de aproximadamente 2 mm de espesor, y sin sobrepasar los bordes de la úlcera para evitar la irritación de la piel perilesional. Después, la úlcera debe cubrirse con una gasa humedecida en solución salina al 0,9%. En general, las curas se realizan cada 24 horas16. Este tipo de desbridamiento no debe emplearse en UCC con signos de celulitis o sepsis. Desbridamiento autolítico Se produce por la conjunción de la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinólisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Su acción es lenta e indolora. Este tipo de desbridamiento se favorece con el empleo de apósitos de cura húmeda. Desbridamiento osmótico Se consigue a través del intercambio de fluidos de distinta densidad, mediante la aplicación de soluciones hiperosmolares. Estas soluciones son altamente hidrófilas y absorben el exudado rápidamente. Como ejemplo, el dextranómero y el cadexómero yodado. Desbridamiento mecánico Son técnicas traumáticas y no selectivas que eliminan los restos de la herida utilizando la abrasión mecánica. En la actualidad están en desuso17. Terapia larval En esta terapia, se utilizan larvas estériles de la especie Lucilia sericata (verde botella) en curas planificadas. Las larvas digieren el material esfacelado y necrótico de la lesión sin dañar el tejido contiguo18. Selección del tipo de desbridamiento (tabla 1) La evidencia que existe sobre la eficacia de los distintos tipos de desbridamiento es escasa. Se dispone de pocos ensayos clínicos con asignación aleatoria y los publicados presentan diversas limitaciones. Esto no permite recomendar un tipo concreto de desbridamiento frente a otro19. 668  FMC. 2011;18(10):664-72

TABLA 1  Métodos de desbridamiento: elementos a tener en cuenta Rapidez en la eliminación del tejido desvitalizado Presencia de carga bacteriana (infección/colonización crítica) Características del tejido a desbridar, así como de la piel perilesional Profundidad y localización del tejido necrótico o desvitalizado Porcentaje de tejido desvitalizado Cantidad de exudado Dolor Alteraciones de la coagulación Selectividad del método de desbridamiento de los tejidos Coste del procedimiento

Regeneración tisular Cura húmeda Una vez que la lesión se encuentra limpia y desbridada, se dan las condiciones adecuadas en la UCC para emplear los distintos productos que favorezcan el proceso natural de regeneración tisular (estimulación de la granulación y epitelización). El mejor entorno para la regeneración tisular es el denominado “cura en ambiente húmedo” o “cura húmeda”, hecho demostrado por Winter en 1962 que, comparando en cerdos los porcentajes de curación de heridas tratadas en un ambiente húmedo frente a aquellas que se dejaba secar y formar costra, comprobó que las primeras curaban dos veces más rápido que las segundas20. Se realiza conservando el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, generalmente por un procedimiento oclusivo, en que se obtienen unas condiciones de temperatura, humedad y oxígeno ideales para la regeneración tisular. Asimismo, se consigue que el exudado de la herida permanezca en contacto con ella, hecho muy importante, ya que ayuda en la cicatrización y evita que la herida se seque; así, ayuda en la migración de las células reparadoras, aportándoles nutrientes esenciales, permite la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento y favorece la autólisis del tejido desvitalizado21. Por lo tanto, la cura en ambiente húmedo produce una fase inflamatoria menos intensa y menos prolongada, facilita el desbridamiento autolítico (por la presencia de macrófagos en el exudado de la herida), favorece una proliferación de queratinocitos más rápida (mejoran la función de barrera), estimula el proceso de granulación (angiogénesis en menor tiempo, aumento de la proliferación de fibroblastos, incremento de la síntesis de colágeno) y produce un inicio más temprano de la fase de contracción22. Todos los apósitos basados en la cura húmeda producen estos beneficios. Por el contrario, la cura seca es la que se realiza con la exposición sistemática de las heridas al aire o con la utilización

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Tabla 2. Diferencias en resultados clínicos entre la cura seca y la cura en ambiente húmedo

Tasas de cicatrización

Cura en seco

Cura en ambiente húmedo

++

++++

Tiempo hasta cicatrización

++++

++

Formación de costras

++++

–

Riesgo de eliminar tejido de granulación al retirar el apósito

++++

+

Dolor en los cambios de cura

++++

+

Confort del paciente

++

++++

Tasas de infección

++++

+

Maceración

++++

+

+

+++

Tiempo entre curas

de apósitos “secos” (por ejemplo, gasas secas), que no aíslan adecuadamente la herida del medio exterior y la secan. Algunas de las principales diferencias entre la cura seca y la cura en ambiente húmedo se muestran en la tabla 2. La evidencia científica disponible en el momento actual demuestra una relación coste/eficacia más favorable (espaciamiento de las curas, menor manipulación de la lesión, etc.) de la técnica de la cura en ambiente húmedo que de la cura tradicional o seca23.

Apósitos basados en la cura en ambiente húmedo La importancia que tiene el exudado en la cicatrización de las heridas hace que unos de los objetivos fundamentales sea mantener en equilibrio la humedad presente en el lecho de la lesión, ya que sus oscilaciones afectan de forma negativa a la cicatrización (macerando la lesión o dejándola seca). En principio, esta cura en ambiente húmedo se realizaba con gasas impregnadas en suero salino o vaselinizadas/ parafinadas. Es lo que se ha dado en llamar “cura húmeda tradicional”. En los últimos años, se han desarrollado numerosos apósitos sintéticos que representan la mejor opción para manejar el exudado. Basan su acción en favorecer de diferentes maneras la cura húmeda; reducen la cantidad de exudado en contacto con la lesión cuando es muy alto o aportan humedad cuando la herida está seca o muy poco exudativa21. El conjunto de los apósitos basados en la cura húmeda de nueva generación lo conforman fundamentalmente cuatro grupos. Tres de ellos son principalmente absorbentes: hidrocoloides, espumas de poliuretano y alginatos. El cuarto grupo, los hidrogeles, son productos básicamente hidratantes, muy adecuados cuando la lesión está seca.

Figura 11. Hidrocoloides en lámina.

Hidrocoloides El componente principal de estos apósitos es la carboximetilcelulosa sódica. En contacto con la herida, la matriz hidrocoloide absorbe el exudado y forma un gel que contribuye a mantener en equilibrio la humedad de la lesión24,25. Estos productos están disponibles en el mercado en muchas presentaciones diferentes, tal y como se puede observar en la figura 11. La mayor parte de ellos presenta un aspecto marrón amarillento y las presentaciones en láminas suelen ser semirrígidas y presentan una alta adhesividad a la piel periulceral. En general, su uso está indicado en úlceras de grado II-IV y con un nivel de exudado de leve a moderado26. Aunque el cambio de apósito depende de la cantidad de exudado, para una utilización eficiente, el apósito debe permanecer en contacto con la herida un mínimo de 3 días y hasta 7 días o total saturación; no hay que manipular el apósito hasta su retirada definitiva. La saturación del apósito antes de 3  días debe orientar hacia la elección de otro apósito con mayor capacidad de absorción. Su uso no está recomendado en heridas con exudado elevado y/o infección26 y hay que tener precaución con las presentaciones adhesivas cuando se utilicen en heridas con piel periulceral eccematosa o muy friable por el daño que pueda causar el cambio de apósito27. Estos apósitos interaccionan con antisépticos tipo clorhexidina, yodo o hipocloritos, que disminuyen su capacidad de absorción28. Los estudios realizados para comparar la eficacia entre distintos hidrocoloides no han demostrado diferencias significativas entre ellos27. Espumas de poliuretano Estos apósitos también pueden denominarse hidrocelulares, hidropoliméricos, hidroactivos, hidroalveolares o hidrocapilares. Están formados por varias capas de polímeros que forman pequeñas celdas que absorben el exudado y lo retienen en su FMC. 2011;18(10):664-72  669

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Figura 12. Apósitos de poliuretano (espumas, foam) en placa.

Figura 13. Alginatos en placa y en cinta.

interior, así evitan la maceración del tejido circundante. La parte más externa del apósito está compuesta por una capa impermeable que evita la fuga del exudado retenido24,25. La figura 12 muestra varias de las presentaciones disponibles en el mercado. Estos productos se identifican de manera visual y táctil claramente: todos ellos ceden a la presión bajo los dedos como cedería una esponja, por lo que también reciben esta denominación. Habitualmente no son adhesivos y requieren de un apósito secundario para su fijación o se presentan con bordes adhesivos de otros materiales. Esta falta de adhesividad los hace especialmente adecuados para lesiones con piel periulceral deteriorada. Al igual que los hidrocoloides, su uso está indicado en úlceras de grado II-IV, y el cambio de apósito se debe realizar a partir del tercer día; se puede mantener en la lesión hasta su saturación27. La diferencia con los hidrocoloides se basa en la mayor capacidad de absorción de estos productos, orientados a su utilización en úlceras con exudado de moderado a alto26. En ocasiones se han utilizado para atenuar la presión en la herida, pero no pueden ser sustitutos de dispositivos especiales para alivio de la presión27. No están recomendados en escaras secas y/o infección26 y hay que tener precaución con las presentaciones adhesivas cuando se utilicen en heridas con piel periulceral eccematosa o muy friable. Interaccionan con agua oxigenada, yodo o hipocloritos28.

una cantidad de exudado por encima de 20 veces su peso26. También se suele aplicarlos en úlceras con tendencia a sangrar. No se necesitará retirarlos hasta que el producto esté totalmente saturado27. Prácticamente son el único grupo que se puede utilizar en heridas infectadas y no se deben utilizar en úlceras con escaso exudado o necrosis secas26. No conviene asociarlos con ningún tipo de antisépticos28. Las comparaciones realizadas entre distintos alginatos en la curación de heridas no han mostrado diferencias significativas entre ellos27.

Alginatos Constituidos por sales de calcio de ácido algínico obtenidas a partir de algas pardas. El alginato cálcico, al ponerse en contacto con el exudado, se convierte parcialmente en alginato sódico, que forma un gel hidrofílico con gran capacidad de absorción. Asimismo, favorece la agregación plaquetaria, ya que puede actuar como hemostático en pequeños puntos sangrantes25,29. Tal y como se puede apreciar en la figura 13, son suaves fibras no tejidas en forma de cinta o de placa. No son adhesivos, por lo que requieren de un apósito secundario para su fijación. Están indicados en úlceras de grado III-IV que presenten una elevada exudación, ya que pueden retener en su interior 670  FMC. 2011;18(10):664-72

Hidrogeles Son apósitos compuestos fundamentalmente por polímeros que contienen una gran proporción de agua, entre el 70 y el 96% de su composición. Debido a su contenido en agua, rehidratan la herida favoreciendo el ambiente húmedo. Por otro lado, promueven el desbridamiento de las heridas secas por la rehidratación del tejido necrótico, con lo que facilitan el desbridamiento autolítico24,25. Se comercializan en forma de placas y de gel amorfo de aspecto transparente; esta última es la presentación más habitualmente utilizada (fig.  14). Necesitan de un apósito secundario de fijación que permita mantener la humedad del producto. La aplicación dependerá de la hidratación que necesite la lesión; lo habitual es entre 1 y 3 días27. Su utilización se dirige a úlceras de cualquier grado que presenten muy bajo nivel de exudación o necrosis secas; hay que evitarlos en heridas con moderada a alta exudación (puede macerar la lesión) o con presencia de tejido gangrenoso26. No conviene asociarlos con hipocloritos, yodo y agua oxigenada28. Las pruebas clínicas señalan que no hay diferencias en la práctica entre los distintos hidrogeles comercializados, y que sus resultados en úlceras por presión son similares a los de los hidrocoloides27. A modo de resumen, la figura 15 nos podría ayudar a establecer la potencial utilización de cada uno de estos productos en función de los niveles de exudado de la lesión30.

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A

B

Figura 14. Hidrogel en lámina. A: lámina con cubierta de film de poliuretano. B: lámina sin cubierta.

Figura 15. Aplicación de apósitos según el grado de exudado de la úlcera.

Evidencia científica disponible sobre la eficacia de los productos basados en la cura húmeda La mayor parte de los estudios sobre los apósitos para la cura de UCC muestran una calidad científica limitada debido a deficiencias metodológicas importantes en la aleatorización de los pacientes, valoración ciega de los resultados o las características basales de los pacientes antes de iniciar el estudio31. Las muestras demasiado pequeñas o los cortos periodos de seguimiento son otros dos aspectos que influyen de manera importante en su calidad32. Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados hasta el momento nos pueden ayudar a dar respuesta a dos preguntas fundamentales: 1. ¿Son más eficaces los apósitos en cura húmeda de nueva generación que los apósitos en cura húmeda tradicionales (gasas impregnadas en suero salino o gasas vaselinizadas/parafinadas)? – Úlceras por presión: los hidrocoloides han mostrado un porcentaje de curación de las úlceras por presión superior al de los apósitos tradicionales en cura húmeda33-36. – Úlceras de pierna: los apósitos de nueva generación no han demostrado diferencias significativas con respecto a los

apósitos tradicionales en los porcentajes de curación en las úlceras de pierna37-39. – Pie diabético: los hidrogeles incrementan la curación de úlceras por pie diabético en comparación con apósitos tradicionales o los cuidados habituales de las úlceras40. Los hidrocoloides en fibra (hidrofibra de hidrocoloide) han mostrado mejores resultados que las gasas impregnadas en suero salino en los días necesarios para la curación de la lesión41. No se han encontrado diferencias significativas en la curación de la lesión entre estas hidrofibras de hidrocoloides y apósitos de viscosa42. – Aunque existen limitaciones en los estudios económicos que comparan hidrocoloides con gasas húmedas, los hidrocoloides podrían resultar la opción que presenta una mejor relación coste/eficacia43,44. 2. ¿Existen diferencias entre los distintos apósitos de nueva generación en lo que a eficacia en la curación de heridas se refiere? – Úlceras por presión: no hay diferencias significativas en las tasas de curación entre hidrocoloides y espumas de poliuretano33,34. – Úlceras de pierna: no existen pruebas significativas sobre cuál es el tipo de apósito más eficaz cuando se emplea bajo un sistema de compresión en úlceras venosas. Los resultados de los estudios no muestran diferencias para la curación entre los distintos grupos de apósitos ni entre los distintos apósitos dentro de un mismo grupo38,39. En conclusión, sólo los hidrocoloides y los hidrogeles han demostrado obtener mejores porcentajes de curación que la cura húmeda tradicional en determinados tipos de lesiones. En términos económicos, los hidrocoloides han mostrado tener mejor relación coste/eficacia. En cuanto a los resultados comparativos entre los distintos grupos de apósitos de cura FMC. 2011;18(10):664-72  671

Castillo Lizarraga MJ et al. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas

en ambiente húmedo, no existen diferencias de eficacia entre los diferentes grupos ni entre distintos apósitos de un mismo grupo. A la hora de seleccionar un apósito de cura en ambiente húmedo para aplicar a una lesión, se hace imprescindible valorar, entre otros, factores determinantes como la presencia de infección y el balance de exudado, así como los costes económicos. Bibliografía 1. Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010. 2. Bielsa I. Proceso de cicatrización de las heridas. Piel (Ed Esp). 2006;21:207-12. 3. US Department of Health and Human Services. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline, Number 15. AHCPR Publication No. 95-0652. Rockville: Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1994. 4. Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K, Weststrate, Myny JD. Reliability of the European Pressure Ulcer Advisory Panel classification system. J Adv Nurs. 2006;54:189-98. 5. Grey JE, Enoch S, Harding KG. ABC of wound healing: wound assessment. BMJ. 2006;332:285-8. 6. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen. 2000;8:347-52. 7. The Joanna Briggs Institute. Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de heridas. Best Practice. 2006;10:1-4. 8. Fernandez R, Griffiths R. Agua para la limpieza de heridas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons). 9. Royal College of Nursing. The nursing management of patients with venous leg ulcers. Clinical Practice Guidelines. London: Royal College of Nursing; 2006 [citado 3 Nov 2008]. Disponible en: http://www.rcn. org.uk/__data/assets/pdf_file/0003/107940/003020.pdf 10. Falanga V. Wound bed preparation and the role of enzymes: a case for multiple actions of therapeutic agents. Wounds. 2002;14:47-57. 11. Falanga V. Ciencia de curación de las heridas. Barcelona: Smith-Nephew; 2002. 12. Gelfand JM, Margolis DJ. Úlceras por decúbito (por compresión) y venosas. En: Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 6.a ed. Médica Panamericana; 2005. p. 1412-23. 13. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, et al. Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Manage. 2000;46:14-35. 14. Burgos J, Jiménez E, Moreno E, Lamberto M, Utrera EM, Urraca E, et al. Cost efficacy and tolerability of collagenase ointment versus hydrocolloid occlusive dressing in the treatment of pressure ulcers: a comparative randomised multicenter study. Clin Drug Invest. 2000;19:357-65. 15. Elizande U, Barbero MM, Jerández MA, Lozano JA. Utilización de la enzima colagenasa en procesos úlcerativos de etiología diversa. Enfermería Científica. 2000;216-217: 63-7. 16. Iruxol Mono®. Ficha técnica del producto. Laboratorio Smith & Nephew. 17. Zacur H, Kirsner RS. Debridement: rationale and therapeutic options. Wounds. 2002;14 (7 Suppl E):2E-7E. 18. Thomas S, Mc Cubbin P. Use of maggots in the care of wounds. Hospital Pharmacist. 2002;9:267-71. 19. Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assess. 1999;3(17 Pt 1). 20. Winter G. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293-4. 21. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. Lonod: MEP; 2007. 672  FMC. 2011;18(10):664-72

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