Consejos sanitarios para la prevención de las enfermedades infecciosas durante un viaje internacional

CONSEJOS SANITARIOS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DURANTE UN VIAJE INTERNACIONAL R. López-Vélez y A. García Camacho Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción La posibilidad de adquirir una enfermedad varía enormemente dependiendo de las condiciones del viajero y del viaje. El consejo individualizado es el que se realiza tras una cuidadosa valoración de los riesgos específicos a los que va a estar sometido el viajero, teniendo en cuenta todos los factores que aconsejan o desaconsejan una vacunación o una profilaxis determinada. La piedra angular del consejo es la información y educación sanitaria. Hay que valorar la actitud y el conocimiento de cada cual hacia el viaje y la enfermedad, y después toca explicar, discutir, negociar, etc. con cada uno las medidas que se adoptarán, intentando transmitir entusiasmo en el cumplimiento del consejo. Esto último es muy importante, ya que un consejo técnico, por muy bueno que sea, es de poca utilidad si el cumplimiento por parte del viajero es insuficiente.

Prevención de la diarrea del viajero El método más seguro de obtener agua potable es la ebullición durante 10 minutos. La cloración (3 gotas de lejía de 12° por litro de agua y dejando actuar durante una hora) no destruye los quistes de protozoos ni algunos enterovirus, pero es eficaz contra la mayoría de las bacterias. Los equipos portátiles que asocian un filtro y un desinfectante (resina yodada) repre-

Medicine 2002; 8(70): 3771-3774

sentan una buena opción para los viajeros de aventura. Se recomienda comer alimentos bien cocinados y preparados recientemente; evitar ensaladas y verduras crudas, las frutas deben tener la piel intacta y han de ser peladas por el consumidor; la leche ha de ser hervida, debe evitarse el consumo de productos lácteos de elaboración local como quesos; evitar platos fríos, salsas, helados y productos de pastelería; consumir aguas carbonatadas y rerescos con gas embotellados o enlatados (que siempre deben ser abiertos en presencia del viajero), el café y el té preparados con agua hervida son bebidas seguras y no añadir cubitos de hielo a las bebidas (pues se desconoce la calidad del agua empleada). En la tabla 1 se muestran las principales enfermedades transmitidas por el agua y alimentos. La profilaxis no está indicada generalmente y sólo se ofrece a viajeros de riesgo. Son de elección las fluoroquinolonas, que se administran desde el día de salida hasta los dos días del regreso, y la duración máxima es de 3-4 semanas. Una vez manifestada la diarrea se evitará la deshidratación. La loperamida y otros antidiarreicos opiáceos (dosis de carga de 4 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposición diarreica, hasta un máximo de 16 mg al día) están indicados en diarreas de mediana intensidad. Cuando la diarrea es de mayor intensidad o persistente se aconseja el tratamiento con monodosis de quinolonas (750 mg de ciprofloxacina, 500 mg de levofloxacina, 400 mg de norfloxacina) que se prolongará durante 3 días si la diarrea es intensa, aparece fiebre alta o sangre en las heces. En los niños se puede utilizar azitromicina o cotrimoxazol.

Prevención de las infecciones por inoculación transcutánea Los patógenos pueden penetrar directamente por la piel (miasis, sarna, micosis superficiales), o durante un baño en agua dulce (esquistosomiasis, leptospirosis, amebiasis de vida libre, etc.), o al caminar descalzo o tumbarse en la arena (larva cutánea migrans, estrogiloidiasis, tungiasis, etc.) o indirectamente a través de heridas o abrasiones (piodermas bacterianos, tétanos, ántrax, treponematosis no venéreas, úlcera de Buruli, etc.). Si la ropa se seca al aire libre debe plancharse para evitar las miasis cutáneas. Se recomienda el uso de calzado cerrado y en la playa tumbarse encima de toallas o colchonetas. La esquistosomiasis se adquiere al bañarse en agua dulce, sobre todo remansada y con vegetación circundante, es endémica en África subsahariana, delta del Mekong en Asia y zonas muy puntuales de América.

Prevención de las infecciones transmitidas por vía aérea De esta forma se transmiten la gripe, enfermedades exantemáticas infantiles, difteria, tosferina, enfermedad neumocócica, legionelosis, meningitis meningocócica, histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, fiebre Q, etc. Se han descrito brotes de gripe en cruceros. El 23% de los casos de legionelosis están relacionados con viajes, in3771

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X) TABLA 1 Principales infecciones de transmisión fecal-oral en los viajeros Agente etiológico

Transmisión

Zona geográfica

Anisakis sp.

Pescado agua salada

Cosmopolita

Ascaris lumbricoides

Cualquier alimento

Bacillus cereus

Cereales (arroz)

Cosmopolita

Balantidium coli

Alimentos y agua

Cosmopolita

>Trópico y subtrópico

Brucella sp.

Leche, queso

Cosmopolita

Campylobacter jejuni

Alimentos de origen animal

Cosmopolita

Capillaria philippinensis

Pescado de agua dulce

Asia sureste

Clonorchis sinensis

Pescados de agua dulce

Extremo Oriente

Clostridium botulinum

Conservas

Cosmopolita

Clostridium perfringes

Carne recalentada

Cosmopolita

Cryptosporidium parvum

Alimentos y agua

Diphyllobothrium latum

Pescado de agua dulce

Echinococcus granulosus

Agua y alimentos Directamente desde cánidos

Entamoeba histolytica

Alimentos y agua

Escherichia coli

Cualquier alimento

Cosmopolita

Fasciola hepatica

Berros

Cosmopolita

Fasciolopsis buskii

Plantas acuáticas

Giardia lamblia

Agua principalmente

Cosmopolita

Gnathostoma spinigerum

Pescado agua dulce

Extremo Oriente

Hepatitis A y E

Alimentos y agua

Cosmopolita

Listeria monocytogenes

Leche, queso, vegetales, carne

Cosmopolita

Mycobacterium bovis

Leche

Cosmopolita

Paragonimus westermani

Cangrejos de río

Asia oriental y sur, África occidental y central, América sur

Poliovirus

Agua y alimentos

Cosmopolita

Rotavirus/Norwalk

Alimentos y agua

Cosmopolita

Salmonella enteritidis

Alimentos de origen animal

Cosmopolita

Salmonella typhi

Agua y alimentos

Cosmopolita

Shigella sp.

Agua y alimentos

Cosmopolita

Staphylococcus aureus

Pasteles, ensaladas

Cosmopolita

Taenia saginata

Carne de vaca

Taenia solium

Carne de cerdo (teniasis) Alimentos y agua (cisticercosis)

Toxinas (Ciguatoxina, tetrodotoxina, saxotoxina)

Pescado marisco

Toxocara sp

Cualquier alimento Geofagia, directamente

Cosmopolita

Toxoplasma gondii

Carne poco cocinada, ensaladas

Cosmopolita

Trichinella spiralis

Carne de cerdo, jabalí

Cosmopolita

Trichuris trichura

Cualquier alimento

Vibrio cholerae

Agua y alimentos

Vibrio parahaemolyticus

Marisco

Cosmopolita

Cyclospora cayetanensis

Alimentos y agua

Cosmopolita

Yersinia enterocolítica

Cualquier alimento

Cosmopolita

cluidos cruceros. Los viajeros que practiquen espeleología o visiten grutas donde habitan murciélagos, tienen riesgo de ad3772

Cosmopolita América del Norte, Europa central y norte Cosmopolita Trópico y subtrópico

Extremo Oriente

quirir una histoplasmosis. La adquisicón de tuberculosis durante un viaje es posible, sobre todo en expatriados y viajeros

Cosmopolita >Trópico y subtrópico Caribe y Pacífico

> Trópico y subtrópico África, Asia, América Central y Sur

de larga duración, mientras que el riesgo es muy bajo para los turistas de corta estancia.

CONSEJOS SANITARIOS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DURANTE UN VIAJE INTERNACIONAL TABLA 2 Vacunas recomendadas en los viajes internacionales (para adultos) Vacuna

Indicaciones

Comentarios

Tétanos

A todo viajero no inmune

Al menos 2 dosis

Difteria

Si a zonas con brotes (Europa este, antigua URSS...)

Combinada con tétanos (Td)

Poliomielitis

A todo viajero no inmune -dosis de recuerdo a viajeros de alto riesgo previamente inmunes

Primovacunación con VPI - la dosis de recuerdo con VPO o VPI. No está claro si otras dosis siguientes de recuerdo

Sarampión

A todo viajero no inmune

Se puede usar la triple vírica

Varicela

A viajeros no inmunes de riesgo

Administrar 2 dosis

Gripe

A mayores de 65 años, brocópatas, cardiópatas, esplenectomizados...

Administrar al menos 2 semanas antes del viaje

Neumococo

Igual que para gripe

Administrar una dosis

Fiebre amarilla

A todo viajero a zonas endémicas (15°N-15°S, África y América)

Sujeta a reglamentación internacional (válida a partir del 10 día de la primovacunación o del mismo día si revacunación). Revacunar cada 10 años. Evitar en inmunodeprimidos y en menores de 9 meses

Hepatitis A

A todo viajero no inmune en viajes de alto riesgo, o de rutina si <30 años

Havrix: 1440 U, im en deltoides, repetir a los 6-12 meses Vaqta: 1 ml, im, repetir a los 6-18 meses Vacuna eficaz a las 2-4 semanas de la primera dosis Pueden revacunarse con cualquiera de ellas

Hepatitis B

A todo viajero de larga estancia, a viajeros con contactos sexuales, a cooperantes sanitarios

Pauta normal: 0,1-4,6-18 meses im en deltoides Pauta rápida: 0,1,2,12 meses Pauta acelerada: 0,7,21 días (protege en el 75%)

Fiebre tifoidea

A viajeros de larga estancia o fuera de las rutas turísticas habituales o a zonas con brote epidémico

La vacuna oral viva (Ty21a) tarda más tiempo en generar anticuerpos, pero su efecto dura 5 años. No administrar con VPO, ni con Mefloquina ni con antibióticos. Contraindicada en embarazadas e inmunodeprimidos. Sinérgica con vacuna del cólera CVD 103 HgR. La vacuna polisacarídica parenteral (Vi) genera anticuerpos más rápido y carece de las contraindicaciones de la oral, dura 2-3 años

Meningitis meningocócica

A peregrinos a La Meca (obligatoria), a viajeros a África subsahariana (cinturón de la meningitis) de diciembre a junio

Vacuna bivalente A-C o tetravalente A-C-Y-W135: 1 dosis sc, repetir a los 3 años

Rabia

A viajeros de larga estancia y en los de riesgo ocupacional

La vía intradérmica (0,1 ml) es una alternativa a la im, abaratando los costos. Preexposición: 0,7,21-28 días. Varias pautas postexposición

Encefalitis japonesa

A viajeros al SE de Asia, en zonas rurales durante mas de 1 mes en la época de los monzones

1 ml sc, en 3 dosis en un plazo de 2-4 semanas, repetir a los 3 años

Encefalitis por garrapata

A viajeros al centro-este de Europa, durante el verano y con actividades en zonas de bosques

Pauta acelerada 0,21-28 días y revacunar a los 9-12 meses

Enfermedad de Lyme

A viajeros especiales

Pauta acelerada en viajeros: 0,1,2 meses

Cólera

Riesgo bajo en viajeros No indicación de vacunación rutinaria

CVD 103 HgR de gérmenes vivos, oral WC-BS de gérmenes inactivados con toxina recombinante

Peste

Indicación excepcional

BCG

Generalmente no indicada

Es aconsejable realizar test de tuberculina antes y después de un viaje de alto riesgo o de estancia prolongada

im: intramuscular; sc: subcutánea; VPO: vacuna de la polio oral; VPI: vacuna de la polio inactivada.

Prevención de las infecciones de transmisión sexual

Medidas generales para evitar las picaduras de artrópodos

Los viajes parecen incitar a las relaciones sexuales con desconocidos, incluso en aquellos que no tienen esa intención a priori. Excepto en el caso de hepatitis B, no existe quimioprofilaxis ni vacunación que evite la adquisición de una enfermedad de transmisión sexual (ETS), por lo que es fundamental la educación sanitaria y el uso de preservativos.

Los artrópodos pueden transmitir multitud de enfermedades infecciosas. Para algunas hay vacunas (fiebre amarilla), para otras quimioprofilaxis (paludismo, ver capítulo del paludismo), pero para la gran mayoría no existen medidas específicas de prevención, por lo que se recomienda seguir unas normas generales: a) vestir camisas de manga larga y pantalones largos

(sobre todo al amanecer y anochecer) para reducir las áreas de piel expuestas; b) en zonas endémicas de tripanosomiasis africana se recomienda vestir ropas de colores claros, ya que la mosca tse-tse se ve atraída por los colores oscuros; c) la dietiltoluamina (DEET) en concentración del 30%-35% es el repelente más eficaz y su efecto se prolonga durante 3-4 horas; d) el tratamiento de la ropa con repelentes, como DEET al 12%, puede ser de utilidad, pero la combinación de repelentes cutáneos formulados a base DEET y la aplica3773

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

ción de insecticidas residuales con permetrina a formulados a base DEET y la aplicación de insectividas residuales con permetrina a la ropa (soluciones al 13,3%) es la mejor medida contra las picaduras de mosquitos, garrapatas y pulgas; en casos en que la ropa no pueda ser impregnada, se puede rociar con un aerosol de permetrina al 0,5% durante 30-45 segundos, dejándola secar 2-4 horas, perdurando el efecto durante 2 semanas; e) los mosquiteros impregnados con insecticidas residuales (permetrina a dosis de 500 mg/ m2 y deltametrina a dosis de 25 mg/m2, que mantienen la eficacia durante 6-8 meses) representan una óptima medida de protección personal contra la malaria, especialmente recomendada en niños, mujeres embarazadas, residentes en zonas endémicas y en viajeros intrépidos; es conveniente, junto con el uso de mosquiteros, pulverizar la habitación con insecticida de acción rápida o emplear difusores eléctricos cuya protección dura 8-10 horas con la habitación cerrada.

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Vacunaciones Las podríamos clasificar en tres categorías. 1. Rutinarias. El viaje se muestra como una oportunidad excelente para la puesta al día del calendario vacunal del adulto. En esta categoría podríamos incluir las siguientes: difteria, tétanos, poliomielitis, sarampión, varicela, gripe, neumococo, etc. 2. Obligatorias. Aquellas vacunas exigidas por las autoridades locales para la entrada en un determinado país, acorde con las reglamentaciones internacionales de visados. Fiebre amarilla, cólera y peste son las únicas sujetas a reglamentación internacional, pero sólo existe obligación de vacunarse contra la fiebre amarilla y, ocasionalmente, contra la meningitis meningocócica (peregrinos a Arabia Saudita). El último caso de viruela fue en el año 1977 y la vacunación fue abolida hace años. Desde 1988 se ha retirado el requisito de vacunación del cólera. 3. Recomendadas. Son las vacunas que dependiendo del riesgo de exposición y las

zonas visitadas, pueden ser muy beneficiosas para los viajeros internacionales. En este apartado se podrían incluir: hepatitis A, hepatitis B, fiebre tifoidea, meningitis meningocócica, rabia, encefalitis japonesa, encefalitis por garrapata, enfermedad de Lyme, cólera y peste. En la tabla 2 se describen las principales vacunas que se recomiendan para un adulto viajero.

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