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Preparando un viaje al trópico: consejos para el viajero adulto
ACTUALIZACIÓN
Preparando un viaje al trópico: consejos para el viajero adulto G. Rojo Marcos*, M. Novella Mena y C. Hernández Gutiérrez Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Viajeros
Cuando se viaja a países tropicales y subtropicales es recomendable acudir con tiempo a una consulta del viajero para reducir los riesgos de salud durante el desplazamiento. Se debe valorar primero la salud del viajero y analizar el viaje que va a realizar. Después, se ofrecen consejos personalizados para la prevención de infecciones o problemas no infecciosos. Para evitar las infecciones, se recomienda principalmente una protección adecuada frente a picaduras de insectos, prevención de la diarrea del viajero, vacunas seleccionadas y quimioprofilaxis para la malaria en zonas endémicas de alto riesgo. Es recomendable viajar con un seguro médico de viaje y un botiquín básico.
- Riesgos - Prevención - Quimioprofilaxis - Vacunas
Keywords:
Abstract
- Travelers
Planning a trip to the tropics: adult traveler tips
- Risks
In order to reduce health risks along the trip, traveler’s consultation has to be performed time before taking the trip to the tropics or subtropics. Firstly, traveler’s health and trip have to be assessed. Following, personalized tips for preventing infectious or noninfectious conditions are offered. The most common infectious prevention tips are an adequate protection against insect bites, prevention measures for traveler’s diarrhea, recommended vaccines and chemoprophylaxis of malaria in endemic high-risk areas. It is advisable to travel with a travel health insurance and a basic first aid kit.
- Prevention - Chemoprophylaxis - Vaccine
Introducción La Organización Mundial del Turismo estimó que en el año 2018 se realizaron 1.400 millones de viajes internacionales. En el primer trimestre de 2019, las cifras aumentaron un 4%, especialmente en las regiones de Asia, Pacífico y Oriente Medio1. Las razones del desplazamiento son múltiples, incluyendo turismo, negocios, cooperación, migrantes expatriados que visitan a familiares o amigos (en inglés visiting friends and relatives –VFR–), estudios, deporte o misiones militares. Un porcentaje importante de estos viajes se realizaron desde países de renta alta a otros de renta media y baja, la mayoría de ellos con un clima tropical o subtropical. Estos países también presentan diferentes infecciones endémicas o
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epidémicas y niveles sanitarios o de salud pública menos desarrollados. Afortunadamente, la mayoría de los problemas de salud durante y después del viaje suelen ser leves y autolimitados. Los más comunes fueron los accidentes, diarreas, infecciones respiratorias, fiebre y lesiones cutáneas. Con mucha menos frecuencia, pueden ser graves y potencialmente mortales, sobre todo por accidentes de tráfico, ahogamientos, muertes violentas, problemas cardiovasculares y, menos comúnmente, infecciones como la malaria2. Respecto a estas infecciones, existen algunas diferencias según el continente o zona de destino como, por ejemplo, una mayor incidencia de fiebre por malaria secundaria a Plasmodium falciparum en la región de África subsahariana o de dengue en el Sudeste Asiático y América3. Para reducir los riesgos sanitarios durante el viaje, resulta muy importante consultar con un profesional sanitario al menos un mes antes de la salida. Es mejor realizar una consulta presencial, dialogando sin prisas con el viajero, ofreciendo una información clara y objetiva y respetando su liMedicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV) TABLA 1
TABLA 2
Valoración inicial antes del viaje
Infecciones por vías de transmisión y medidas de reducción del riesgo
Valoración del estado de salud del viajero
1. Picaduras de artrópodos: mosquitos, moscas, garrapatas, pulgas, piojos, chinches
Edad, sexo, profesión, filiación
Medidas de protección contra la picadura de insectos
Estado físico. Patologías previas (diabetes, HTA, EPOC, obesidad, trombosis, cardiopatía, enfermedades digestivas, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, infecciones, ETS, operaciones)
Quimioprofilaxis de malaria y autotratamiento
Medicaciones crónicas Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, otras drogas), hábitos de riesgo (relaciones sexuales de riesgo, deportes extremos)
Vacunación de fiebre amarilla, encefalitis japonesa 2. Agua y alimentos Diarrea del viajero VHA, fiebre entérica, Ascaris, Trichuris, brucelosis
Vacunaciones previas, fechas y efectos secundarios
Prevención y tratamiento de la diarrea del viajero
Profilaxis previas, efectos secundarios
Vacunación VHA, fiebre tifoidea
Viajes previos y problemas de salud
3. Contacto con agua y suelo (inoculación transcutánea)
Análisis del itinerario y características del viaje Zonas que se visitan, recorrido detallado
Baño en agua dulce (esquistosomiasis, leptospirosis, amebiasis de vida libre) Suelo (uncinarias, Strongyloides, larva migrans cutánea, Toxocara, tunguiasis)
Motivo del viaje (turismo, negocios, cooperación, VFR, estudios, deporte, militar)
Evitar bañarse en ríos, lagos o en zonas de riesgo
Actividades previstas
Evitar bañarse en aguas contaminadas
Duración y fechas del viaje
Evitar el contacto con la tierra o con la arena de la playa sin utilizar calzado adecuado o toallas
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETS: enfermedades de transmisión sexual; HTA: hipertensión arterial; VFR: visiting friends and relatives.
4. Contacto con animales Mordeduras (infección de herida, rabia) Miasis (larvas de mosca)
bertad de elección. En esta consulta previa al viaje, se recomienda seguir 4 pasos: valorar la salud del viajero, analizar el viaje que va a realizar (tabla 1), dar consejos personalizados de prevención y seleccionar las vacunas más adecuadas. En esta actualización, nos ocuparemos de los consejos para viajeros adultos. Niños, mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos, personas de edad avanzada o con problemas importantes de salud deberían acudir a sus especialistas correspondientes y centros especializados de medicina del viajero.
Zoonosis poco frecuentes (fiebre Q, tularemia) No dar de comer, tocar o molestar a ningún animal Reducir sesiones de running o ciclismo Ante mordedura, arañazo o contacto con saliva limpiar la herida inmediatamente con agua y jabón y aplicar antiséptico Valorar vacuna de rabia Planchar la ropa secada al aire libre o tender la ropa en el interior 5. Relaciones sexuales de riesgo, ITS4 Usar preservativo Uso de lubricantes de base acuosa (evitar lubricantes de base oleosa) Valorar cribado de ITS en viajeros con factores de riesgo
Consejos personalizados al viajero
Evitar contacto con fluidos corporales Vacunación VHB 6. Vía respiratoria
Una vez hecha esta valoración inicial y con el fin de realizar unas recomendaciones personalizadas, en la tabla 2 se recogen las medidas más importantes para la reducción de riesgos de infección durante el viaje según las vías de transmisión. Las más importantes por su efectividad, frecuencia o potencial gravedad son la protección frente a las picaduras de insectos, la quimioprofilaxis de malaria, la prevención y el tratamiento de la diarrea del viajero y la vacunación, temas que se desarrollan más ampliamente en sus apartados correspondientes. En la tabla 3 se completan los consejos para evitar otros riesgos que no son de origen infeccioso.
Virus (gripe, Legionella, MERS-Co) Bacterias, micobacterias (meningococo, tuberculosis) Hongos (histoplasmosis) Evitar aglomeraciones, lugares con poca ventilación Evitar cuevas con murciélagos y guano Lavado de manos frecuente Valorar vacunación de gripe, meningococo, neumococo, sarampión según riesgos Si estancia prolongada realizar prueba de Mantoux previa al viaje y valorar vacuna BCG 7. Vía parenteral (VIH, VHB, VHC, malaria, sífilis) Evitar si es posible exploraciones invasivas, inyecciones, transfusiones, perforaciones o tatuajes Solicitar pruebas de acreditación en los centros médicos
Medidas de protección contra picaduras de insectos Existen múltiples enfermedades transmitidas al hombre por las picaduras de mosquitos (malaria, dengue), moscas (Leishmania, filariasis), garrapatas (rickettsiosis, encefalitis), pulgas (rickettsiosis, peste), piojos (fiebre recurrente, tifus murino) o chinches (Chagas). La mayoría de estas enfermedades no cuentan con vacunas ni quimioprofilaxis para su prevención. Durante los últimos años, además de la persistencia de la malaria, se ha producido un importante aumento de la incidencia y extensión de otras enfermedades transmitidas por mosquitos en regiones tropicales o subtropicales como den5386
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Considerar uso de agujas, jeringas y suturas desechables si se viaja a lugares remotos Vacunación VHB BCG: bacilo de Calmette y Guerin; ITS: infecciones de transmisión sexual; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
gue, zika, chikungunya, virus del Nilo occidental o fiebre amarilla. Por todo esto, se recomienda insistir en las medidas para evitar la picadura de cualquier insecto, esenciales para reducir el riesgo de estas enfermedades transmitidas por vectores8. En el caso de la malaria, es importante la protección frente a las picaduras de la hembra del mosquito Anopheles en zonas de bajo riesgo, donde ya no se recomienda la quimioprofilaxis, y siempre unida a esta quimioprofilaxis en zonas
PREPARANDO UN VIAJE AL TRÓPICO: CONSEJOS PARA EL VIAJERO ADULTO TABLA 3
Medidas de reducción de riesgos no infecciosos 1. Accidentes de tráfico, deportivos, muerte violenta Evitar medios de transporte sobrecargados o en malas condiciones Evitar conducir solo, de noche y bajo los efectos de tóxicos Usar siempre casco/protecciones en motos, bicicletas, patines y deportes de riesgo Alquiler de vehículos/actividades de riesgo en compañías conocidas con un seguro de accidentes Respetar las normas de seguridad vial Evitar zonas de conflicto bélico o con elevada criminalidad. Viajar acompañado 2. Enfermedad tromboembólica venosa en viajes de larga duración (ETEV)5 Evitar ropa ajustada y alcohol Mantener buena hidratación, pasear y realizar ejercicios regularmente Recomendaciones adicionales en personas con factores predisponentes para ETEV Medias altas (pantys) de compresión media (graduada con 15 a 30 mm Hg en el tobillo) Heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas, una hora antes del viaje y 24 horas después. El uso de AAS no ha demostrado eficacia 3. Cinetosis Recostarse sobre una superficie firme Sentarse en la zona con mejor visión del horizonte Evitar leer, mirar el móvil, movimientos de cuello, humos y malos olores Antihistamínicos: dimenhidrinato 50 mg cada 6-8 h, una hora antes del viaje o cinarizina 30 mg dos horas antes, posteriormente 15 mg cada 8 h si es necesario
de alto riesgo. Las medidas que han demostrado ser más eficaces son tres que, combinadas, ofrecen la máxima protección9: 1. Mosquiteras impregnadas de insecticida (permetrina en Europa). El mosquito Anopheles suele picar por la noche, por lo que es una de las medidas más eficaces. Ofrecen protección incluso frente a mosquitos resistentes a permetrina. La mosquitera se debe fijar bajo el colchón y asegurarse de que no está rota. 2. Repelentes de insectos en las partes del cuerpo que no estén cubiertas con ropa. En zonas tropicales, se recomienda de primera elección usar DEET con concentraciones superiores al 30% y otros repelentes alternativos que se muestran en la tabla 410. La DEET puede dañar objetos de plástico o tejidos sintéticos. Hay que tener en cuenta la duración del efecto para renovarlo de forma regular. Se debe aplicar siempre después de la crema solar con unos 15 minutos de diferencia. 3. Usar ropa de colores claros, cubriendo el máximo posible de piel con manga y pantalón largos. Se aumenta la eficacia impregnando la ropa con permetrina.
4. Jet lag/síndrome de cambio de zona horaria6 Adelantar/retrasar 30 minutos la hora de sueño y de despertar tres días anteriores al viaje Exposición a luz intensa y ejercicio físico por la mañana Comidas ligeras. Evitar bebidas alcohólicas, café y té Melatonina en el destino: 2-5 mg/día, 1 hora antes de irse a dormir, un máximo de 4 días Zolpidem 5-10 mg/día al acostarse los primeros días en destino 5. Exposición al sol Evitar las horas de mayor exposición Proteger la cabeza con sombrero y usar ropa clara y ligera Emplear gafas de sol con filtro solar 2-3 Fotoprotector con factor de protección 50 UVA/UVB resistente al agua, aplicar cada 2-3 horas Aplicar 15 minutos antes del repelente de insectos (evitar productos con ambas cualidades, ya que la frecuencia de uso difiere) 6. Exposición al frío y al calor Ropa adecuada de abrigo o ligera, especial atención a las zonas más expuestas Revisar la previsión meteorológica de la zona Reducir el tiempo de exposición a temperaturas extremas Mantener una buena hidratación Refugio con temperatura adecuada (calefacción o aire acondicionado) 7. Mal de altura > 2.500 m, alpinismo7 Especial vigilancia si se sufren enfermedades que dificultan la capacidad de adaptación (cardiopatía, HTA, anemia, insuficiencia renal o respiratoria, obesidad) Evitar depresores respiratorios (alcohol, sedantes), tabaco, alimentos salados Ascenso gradual para aclimatación y descenso rápido si presenta clínica grave Acetazolamida 125 mg/12 h o dexametasona 2-4 mg /6 h desde el día antes de la llegada hasta 3-5 días después 8. Buceo Bucear con personal acreditado y material adecuado Respetar las medidas de seguridad de navegación, profundidad, tiempo, presión y vida marina Esperar 24 h antes de volar en inmersiones con parada de descompresión Contraindicadas mefloquina, antiepilépticos, antidepresivos, mórficos 9. Contacto con animales Mordeduras, picaduras venenosas (ofidismo, arácnidos, himenópteros) Picaduras no infectivas (mosquitos, tábanos, chinches) Baño en agua salada: medusas, anémonas, corales, peces venenosos No dar de comer, tocar o molestar a ningún animal Caminar con calzado cerrado y pantalón largo en terrenos de riesgo Evitar la presencia de basuras o escombros en las cercanías de la vivienda Repelentes y medidas de protección contra insectos Ante una mordedura o arañazo limpiar la herida con agua y jabón y aplicar antiséptico Si se sospecha animal venenoso acudir a un centro sanitario En reacción cutánea intensa usar antihistamínico oral, corticoide tópico e ibuprofeno AAS: ácido acetilsalicílico; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HTA: hipertensión arterial.
Otras medidas adicionales de protección en la habitación serían la utilización de redes protectoras en ventanas y puertas, el uso de aire acondicionado o la aplicación de insecticida en el interior (espray, enchufes vaporizadores). En el exterior, se pueden usar insecticidas o espirales. No se recomienda pasear al atardecer, porque es un horario de mayor actividad de los mosquitos.
Quimioprofilaxis de la malaria La prevención de la malaria durante un viaje se basa en las medidas de protección contra las picaduras de mosquitos (ver apartado) y la quimioprofilaxis. Actualmente, la mayoría de las malarias importadas, infecciones graves y muertes se producen por Plasmodium falciparum, en más de un 90% adquiridas en el África subsahariana11,12. En esta zona de alto riesgo de malaria, la quimioprofilaxis es la medida más efectiva. Los VFR de origen subsahariano forman un grupo de viajeros de alto riesgo y se les debe recomendar la quimioprofilaxis y medidas de protección como a cualquier otro viajero. Conviene recordar que ninguna medida proporciona protección total, por lo que la malaria siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la fiebre en viajes a zonas endémicas. En general, el riesgo de contraer malaria es 1.000 veces menor durante los viajes a regiones tropicales de Asia o al continente americano que al África subsahariana8. Aunque desde el año 2015 se ha observado un repunte en algunas zonas, la incidencia global de la malaria en países endémicos ha disminuido globalmente en un 37% desde el año 2000. Este descenso se ha observado especialmente en la región del Sudeste Asiático con una disminución del 59% de 2010 a 2017, la región del Pacífico occidental (-65%) y el continente americano (-46%)13. En las series de malaria importada, también se ha descrito una reducida incidencia y mortalidad por malaria en viajeros a estas zonas de bajo riesgo11,14,15. Por lo tanto, para las estancias más habituales de corta duración, Medicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV) TABLA 4
Repelentes de insectos Producto
Activo frente a mosquitos, moscas y garrapatas
Duración aproximada del efecto
DEET al 30-50%
6 horas al 30%
Sí
Disolvente de plásticos o tejidos sintéticos
Irritación de piel/ojos Moderadas
Sí
8 horas al 45-50% Icaridin al 20%
6 horas
Sí
Mínima/intensa
No
Citriodiol (p-menthane 3,8 diol o PMD) 20-40%
4-6 horas
Sí
Mínima/intensa
No
IR3535 (3-etilaminopro- pionato) 10-20%
6-8 horas
Corta duración frente a Anopheles y Aedes
Mínima/Intensa
Sí
TABLA 5
Recomendaciones generales de quimioprofilaxis de malaria por continentes Tipo de viaje
África subsahariana, Nueva Guinea
Asia, América tropical*, Caribe (Haití, República Dominicana)
Cualquier duración, estancia en zonas urbanas
Quimioprofilaxis
Sin quimioprofilaxis
< 1 mes con estancia en zonas rurales
Quimioprofilaxis
Sin quimioprofilaxis
> 1 mes con estancia en zonas rurales
Quimioprofilaxis
En general, sin quimioprofilaxis**
Expatriados y largas estancias
Quimioprofilaxis
En general, sin quimioprofilaxis**
Sahel: quimioprofilaxis durante la estación lluviosa
Autotratamiento en zonas aisladas***
Autotratamiento en zonas aisladas*** Autotratamiento en zonas aisladas***
*Valorar quimioprofilaxis en: Bangladesh, región de Chittagong; India, estados de Assam y Orissa, distritos de East Godavari, Srikakulam, Vishakhapatnam y Vizianagaram en el estado de Andhra Pradesh, distritos de Balaghat, Dindori, Mandla y Seoni en el estado de Madhya Pradesh; Yemen; Amazonia. **Valorar quimioprofilaxis si hay intensa exposición a picaduras de mosquito. ***Zonas aisladas se consideran a más de 12-24 horas de distancia de un centro sanitario adecuado para el diagnóstico y tratamiento de la malaria.
en las que se visitan preferentemente zonas urbanas de Asia y América tropical, el riesgo de infectarse con Plasmodium es muy bajo (≤1/100.000)16,17 y puede resultar menor que el de sufrir efectos adversos por la medicación profiláctica. Por eso, actualmente se considera más racional reducir las indicaciones de quimioprofilaxis para viajes a estos continentes, lo que se refleja en las nuevas guías de Francia y Reino Unido, los dos países con mayor número de casos de malaria importados del mundo8,18. La recomendación de quimioprofilaxis debe ser individualizada según el riesgo de contraer malaria (principalmente por P. falciparum) y los antecedentes personales del viajero. Para valorar el riesgo de infección hay que tener en cuenta varios factores: 1. Continente y áreas visitadas: África subsahariana y la isla de Nueva Guinea en Oceanía son zonas de alto riesgo. El resto se pueden considerar de bajo riesgo salvo algunas regiones de la India, Bangladesh, Yemen y la Amazonia (tabla 5). La incidencia de malaria puede variar con el tiempo, por lo que conviene revisar la información epidemiológica actualizada en mapas de artículos especializados8,18, alertas sanitarias (OMS, ProMed) o páginas web (Fitfortravel, CDC, Ministerio de Sanidad). 2. Ambiente rural-urbano y alojamiento: resulta más probable en zonas rurales o aisladas y estancia en alojamientos sin aire acondicionado o redes mosquiteras en ventanas y puertas. 3. Temporada: el riesgo es mayor durante la estación húmeda y en las semanas posteriores. En algunos países africanos como Botswana o Zimbawe pueden variar las recomendaciones con la época del año. 4. Altitud: prácticamente no hay Anopheles ni transmisión de malaria en regiones por encima de 1500-2000 metros de altitud. 5. Duración del viaje: es más probable en estancias más largas, sobre todo superiores a un mes y expatriados. 5388
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En la tabla 5 se resumen las recomendaciones generales, quimioprofilaxis y autotratamiento de malaria (ver apartado), siempre acompañada de protección antimosquitos. Una vez decidida la indicación de quimioprofilaxis, la elección del fármaco debe tener en cuenta el tipo de viajero y sus antecedentes médicos, el riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas y las resistencias de Plasmodium falciparum. Los fármacos de primera elección son mefloquina, atovacuona-proguanil y doxiciclina con efectividades similares (tabla 6). Doxiciclina ofrece protección frente a Rickettsia y leptospirosis, útil en viajeros de riesgo como safaris o deportes en agua dulce. En viajeras embarazadas a zonas de alto riesgo se puede utilizar mefloquina, cloroquina-proguanil o incluso atovacuona-proguanil si no hay alternativas disponibles. Primaquina es una medicación poco atractiva por su posología y la necesidad de medir niveles de G6PDH, pero quizás en el futuro tafenoquina pueda ser una alternativa útil si se comercializa fuera de Estados Unidos.
Autotratamiento urgente de la malaria En viajeros que no desean tomar quimioprofilaxis, en estancias prolongadas o en zonas rurales aisladas de bajo riesgo, se puede llevar un autotratamiento completo urgente con los fármacos recogidos en la tabla 7 y usarlo cuando aparece un cuadro febril inespecífico. Se debe tener en cuenta que la malaria tiene al menos 7 días de incubación, luego no se debe tomar cuando la fiebre aparece antes de los 7 días de estancia. Se consideran zonas aisladas si se encuentran a más de 12-24 horas de distancia de un centro sanitario adecuado para el diagnóstico y tratamiento de la malaria. Una vez iniciado el autotratamiento, siempre se debe buscar asistencia médica para su valoración. Sin embargo, la experiencia de estudios sobre el uso del autotratamiento indica que la mayoría de los viajeros a los que se recomienda no lo utilizan o lo hacen de
PREPARANDO UN VIAJE AL TRÓPICO: CONSEJOS PARA EL VIAJERO ADULTO TABLA 6
Fármacos para la quimioprofilaxis antipalúdica en viajeros* Fármaco
Dosis
Indicaciones
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Primera línea Mefloquina (Lariam® 250 mg) ME
1 comprimido semanal. Iniciar 1-2 semanas antes de Cualquier zona palúdica excepto Neuropsiquiátricos entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 zonas del Sudeste Asiático con Mareo, tinnitus, vértigo, semanas después de salir de zona palúdica P. falciparum resistentes a inestabilidad mefloquina
Alergia a mefloquina, quinina o quinidina Enfermedad psiquiátrica Epilepsia
Embarazo
Trastornos de conducción cardíaca Insuficiencia hepática y renal avanzadas Atovacuona + proguanilo (Malarone® 250 mg/100 mg)
1 comprimido al día. Iniciar 1 día antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 1 semana después de salir de zona palúdica
Cualquier zona palúdica
Cefalea
Alergia
Embarazo si no hay alternativas
Molestias gastrointestinales
Insuficiencia renal avanzada
Doxiciclina 100 mg
1 comprimido al día. Iniciar 1 día antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 semanas después de salir de zona palúdica
Cualquier zona palúdica
Esofagitis, gastritis
Alergia
Protección frente a Rickettsia y leptospirosis
Fotosensibilidad
Embarazo y lactancia
América Central al norte del canal de Panamá, Caribe
Molestias gastrointestinales
Alergia
Cefalea
Uso de amiodarona
Reacciones cutáneas
Epilepsia
Prurito, frecuente en africanos
Psoriasis
~ Cloroquina
~ Cloroquina
Candidiasis vaginal
Segunda línea, casos especiales Cloroquina (Resochin® 150 mg base)
Cloroquina + Proguanilo (Savarine® 100 mg/200 mg) ME
2 comp./semanal. Iniciar 1 semana antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 semanas después de salir de zona palúdica
1 comprimido al día. Iniciar 1 día antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 semanas después de salir de zona palúdica
Embarazo
Cualquier zona palúdica Alternativa en embarazo, algo menos eficaz
*Todos se toman con alimentos. ME: medicamento extranjero en España.
TABLA 7
Fármacos para el autotratamiento de la malaria Fármaco Atovacuona + proguanilo (Malarone 250 mg/100 mg)
Dosis ®
Dihidroartemisinina-piperaquina (Eurartesim® 40 mg/320 mg)
4 comp. cada 24 horas x 3 días (total 12 comp.) Tomar con el estómago lleno < 75 kg 3 comp./día x 3 días 75-100 kg 4 comp./día x 3 días 100 kg 5 comp./día x 3 días Tomar en ayunas
Artemether-lumefantrina (Riamet® o Coartem® 20 mg/120 mg) ME
4 comp. a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h (total 24 comp.) Tomar con el estómago lleno
comp.: comprimidos; ME: medicamento extranjero en España.
forma incorrecta19. La utilización de test de diagnóstico rápido de malaria no estaría indicada en viajeros, salvo en casos muy seleccionados de expatriados o cortas estancias repetidas20.
Diarrea del viajero Es la patología más frecuente en los individuos que realizan viajes internacionales. Consiste en la aparición durante el viaje o hasta siete días tras el regreso de tres o más deposiciones de consistencia blanda-líquida en un período de 24 horas, acompañadas de al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal de tipo cólico, tenesmo, urgencia en la deposición o fiebre21. Las zonas de mayor riesgo (20-60% de los viajeros) son Oriente Medio, Sudeste Asiático, América del Sur y Central y África22. La
mayoría (80-90%) están causadas por bacterias enteropatógenas. Escherichia coli enterotoxigénica Contraindicaciones (ETEC) sería el principal agente Alergia causal, seguido por E. coli enteroaInsuficiencia renal avanzada gregativo (EAEC), Salmonella spp., Alergia Campylobacter jejuni o Shigella spp. Arritmias cardíacas Los virus (norovirus y rotavirus) y parásitos (Giardia duodenalis, Cryptosporidium spp., Entamoeba histoAlergia Arritmias cardíacas lytica y Microsporidium spp.) son causantes en menor proporción. Existen variaciones regionales, de modo que Campylobacter jejuni es tanto o más frecuente que ETEC en el Sudeste Asiático, México y norte de África y Giardia está más presente en el Sudeste Asiático que en Latinoamérica o África. Habitualmente son cuadros leves y autolimitados, con unas cuatro deposiciones al día y una duración de 4-5 días. Hasta un 10% precisarán atención médica y un 3% hospitalización. Pueden aparecer complicaciones a largo plazo, como el síndrome de intestino irritable posinfeccioso, que se ha comunicado en un 3-17% de los pacientes3. Las medidas preventivas más eficaces se basan en tener un cuidado extremo con la alimentación y las bebidas, con las siguientes recomendaciones23,24: 1. Evitar alimentos crudos o poco hechos, no pasteurizados, salsas, frutas no peladas/lavadas por uno mismo, ensaladas o de puestos callejeros. 2. Comer alimentos siempre bien cocinados y calientes. Consumir pescado de pequeñas dimensiones sin vísceras y Medicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
evitar consumir grandes cantidades de marisco. Algunas especies de pescados y mariscos pueden contener biotoxinas a pesar de estar bien cocinados. 3. Beber solo bebidas embotelladas y bien selladas o hervidas. Evitar cubitos de hielo. 4. Buena higiene de manos. Cepillarse los dientes con agua embotellada.
TABLA 8
Tratamiento de la diarrea del viajero Reposición de líquidos y electrolitos Sales de rehidratación comerciales o fórmula para la rehidratación: añadir a 1 litro de agua hervida: una cucharada de sal, otra de bicarbonato, cuatro de azúcar y, si se desea, un limón exprimido para dar sabor Tratamiento sintomático Loperamida (4 mg iniciales, 2 mg adicionales tras cada deposición, máximo 16 mg/día) Antibiótico
La adecuada adherencia a estas recomendaciones no elimina la posibilidad de diarrea, por lo que se han valorado otras estrategias de prevención, especialmente para viajes a zonas de riesgo medio-alto: 1. Agentes no antimicrobianos: se han evaluado diferentes probióticos y prebióticos, aunque hasta la fecha no hay suficiente evidencia científica para avalar su recomendación. Subsalicilato de bismuto ha mostrado eficacia en prevención (50-65 %), pero sus efectos secundarios, interacciones medicamentosas y su posología incómoda (cuatro tomas al día) limitan su uso25. 2. Vacunas: actualmente no se dispone de vacunas específicas para la diarrea del viajero. La vacuna contra el cólera ofrece una baja protección cruzada con ETEC del 7%. La vacuna tifoidea tiene una efectividad moderada contra la fiebre entérica causada por Salmonella enterica serovar Typhi, aunque esta enfermedad puede no estar asociada con diarrea21. 3. Antibioterapia profiláctica: no se considera una estrategia aceptable en la mayoría de los viajeros, debido a los efectos secundarios, desarrollo de resistencias y selección de infecciones graves como Clostridium difficile. Se podría plantear excepcionalmente en trabajadores que no pueden permitirse estar de baja, personas con grave riesgo de complicaciones (diabéticos, inmunodeprimidos, enfermedad inflamatoria intestinal, tratados con litio o diuréticos) o especialmente predispuestas a padecer una diarrea (aclorhidria, fármacos antiácidos). Rifaximina, de poca o nula absorción intestinal, efectiva y segura, es el antibiótico de elección21,24,25. No se ha de usar más de 2-3 semanas. Las quinolonas y azitromicina están contraindicadas. En caso de comenzar con la clínica durante el viaje, se ha de valorar el inicio del tratamiento autoadministrado que se basa en tres pilares reflejados en la tabla 826: 1. Reposición de líquidos y electrolitos en todos los casos. Se usan sales de rehidratación oral comerciales o preparadas por uno mismo. Dieta blanda y rica en hidratos de carbono (por ejemplo, dieta BRAT con plátano, arroz, compota de manzana, tostadas)2. 2. Tratamiento sintomático con fármacos antisecretores (loperamida) en diarreas leves-moderadas (1-3 deposiciones al día, con síntomas tolerables). Añadida al antibiótico acelera la resolución del cuadro sin efectos secundarios o mínimos en comparación con la monoterapia antibiótica27. No se recomienda en caso de disentería (diarrea con sangre), durante más de 48 horas ni en niños. 3. Tratamiento antibiótico: indicado en los casos de diarrea del viajero moderada-grave (más de tres deposiciones al día, fiebre, diarrea sanguinolenta o gran afectación del estado general). Consigue mejorar los síntomas y disminuir la duración del cuadro en 1,5 días. Azitromicina y las quinolonas 5390
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Dosis en adultos
Azitromicina
1000 mg en dosis única o 500 mg/día durante 1-3 días
Ciprofloxacino
750 mg en dosis única o 500 mg/12 horas durante 1-3 días
Levofloxacino
500 mg/día durante 1-3 días
Rifaximina
200 mg/8 horas durante tres días
(ciprofloxacino, levofloxacino) son los fármacos de primera línea. El aumento progresivo de la resistencia de los enteropatógenos a las quinolonas, y en particular Campylobacter jejuni y Salmonella entérica serovar typhi, hace que en viajeros a zonas del Sudeste Asiático deba plantearse azitromicina como fármaco de elección, así como en mujeres embarazadas y niños, en los que las quinolonas están contraindicadas26. Rifaximina es una alternativa, aunque menos efectiva en patógenos invasivos y disenterías. Es preferible la administración del antibiótico en dosis única, aunque si los síntomas no se han resuelto en 24 horas, se continuará con el tratamiento antibiótico hasta 3 días.
Vacunas La vacunación es una de las medidas más eficaces para la prevención de algunas enfermedades infecciosas durante el viaje. El tipo de vacunas dependerá del destino y de las actividades que va a realizar el viajero (tabla 9). Es aconsejable iniciar la vacunación al menos 2-4 semanas antes de la salida, ya que algunas son multidosis, con el fin de conseguir la máxima eficacia durante el viaje. En el caso de vacunas multidosis, también existen pautas aceleradas de vacunación. La vacuna de la hepatitis A muestra una buena protección con la primera dosis. Existen pocas vacunas obligatorias. La vacunación de la fiebre amarilla se puede exigir para la entrada en países endémicos de África y Sudamérica o cuando se viaja desde estos países endémicos. Se debe poner al menos 10 días antes del viaje y certificarlo con la tarjeta amarilla oficial. Solo se suministra en centros oficiales autorizados. En viajeros inmunodeprimidos o alérgicos se puede extender un certificado oficial de exención. Actualmente solo se recomienda una dosis para toda la vida. En la peregrinación a la Meca en Arabia Saudí, también se exige la vacunación tetravalente de meningitis y actualmente la de poliomielitis y fiebre amarilla para los viajeros procedentes de zonas endémicas28. Otras vacunas recomendadas con frecuencia para viajes a zonas tropicales son la de la fiebre tifoidea y la de la hepatitis A. La vacuna de la fiebre tifoidea tiene una eficacia conocida en poblaciones de zonas endémicas29 pero no bien cuantificada en viajeros (50-60%)30. Sin embargo, resulta recomendable dada la emergencia de cepas multirresistentes en Asia, que actualmente se están extendiendo por otras zonas endémicas.
PREPARANDO UN VIAJE AL TRÓPICO: CONSEJOS PARA EL VIAJERO ADULTO TABLA 9
Vacunas en viajeros Vacuna
Componente activo
Dosis y vía (adultos)
Pauta acelerada
Protección
Indicaciones
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Vacunas obligatorias Fiebre amarilla
Virus atenuado cepa 17D
Dosis única (0,5 ml) SC
—
Toda la vida
Zonas endémicas de África y Sudamérica No en Asia Guardar tarjeta amarilla
Meningococo
Polisacáridos capsulares de Neisseria meningitidis grupos A, C, Y, W135
Dosis única (0,5 ml) IM
—
4-5 años
Obligatoria para peregrinos a la Meca
Frecuente: s. gripal
Embarazo
Muy raros, grave: síndrome neurotrópico, síndrome viscerotrópico
< 4 meses
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
Alergia al huevo Inmunodeprimidos
Recomendada en el cinturón subsahariano de meningitis en época seca (diciembre a junio)
Vacunas recomendadas según el viaje Hepatitis A
Virus inactivados
2 dosis (0,5 o 1 ml) IM (0 y 6-12 meses)
—
Toda la vida
Zonas endémicas con alta prevalencia
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
Fiebre tifoidea
Cepa Ty21a de Salmonella typhi atenuada
3 dosis VO (1 cada 48 horas)
—
2 años
Zonas endémicas tropicales y subtropicales
Poco frecuentes (molestias digestivas)
< 5 años
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Inmunodeprimidos
2 años
Antígeno Dosis única polisacárido capsular (0,5 ml) IM VI
Embarazo Uso de antibióticos < 2 años Hipersensibilidad a dosis previas
Rabia
Virus inactivados (cultivados en células diploides humanas)
3 dosis (1 ml) IM
Virus inactivados y subunidad B de toxina. Vibrio cholerae O1
Encefalitis japonesa
Encefalitis por garrapatas
Cólera
—
5 años
Zonas endémicas y riesgo de contacto con animales (veterinarios, ciclistas, senderismo, running, etc.)
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Hipersensibilidad a dosis previas
2 dosis VO (días 0 y 7)
—
2 años
Zonas de epidemia
Poco frecuentes (molestias digestivas)
< 2 años
Virus inactivados (cultivados en células Vero)
2 dosis (0,5 ml) IM (días 0 y 28)
Días 0 y 7
Recuerdo en Zonas rurales del Sudeste 1-2 años y Asiático, larga estancia, luego 10 años actividades al aire libre
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
< 2 meses
Virus inactivados (cultivados en embrión de pollo)
3 dosis (0,5 ml) IM (0, 1-3 y 6-15 meses)
Días 0, 7 y 21
3 años
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Alergia al huevo
(días 0 y 7)
Embarazo Hipersensibilidad a dosis previas
Zonas rurales de centroeste de Europa, en los meses de verano
Hipersensibilidad a dosis previas
Hipersensibilidad a dosis previas < 1 año
Vacunas de rutina. Se recomienda vacunación o dosis de recuerdo Difteria-tétanos (tosferina acelular)
Toxoide difteria y tétanos (antígeno Bordetella pertussis)
1 dosis (0,5 ml) IM
—
10 años
Hepatitis B
Proteínas víricas HbAsAg
3 dosis (0,5 ml) IM (0, 1-2 y 6 meses)
Días 0,7 y 21 Toda la vida con recuerdo al año
Gripe
Inactivadas, antígenos de superficie (H, N)
1 dosis (0,5 ml) IM/SC
—
Si última vacunación
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Hipersensibilidad a dosis previas
Todos los no vacunados
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
Temporada de gripe
Locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Alergia al huevo o neomicina
Todos los no vacunados que no han pasado el sarampión
Locales (dolor, inflamación), fiebre, exantema
Alergia a neomicina, anafilaxia por huevo
Mayores de > 65 a grupos de riesgo
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
> 10 años
1 año
Grupos de riesgo Concentraciones de personas, cruceros
Sarampión rubeola parotiditis (triple vírica)
Virus atenuados
Neumococo
Polisacárida 23 valente
2 dosis (0,5 ml) SC/IM (días 0 y 28)
—
1 dosis (0,5 ml) IM/SC
—
Toda la vida
Embarazo Inmunodeprimidos
5 años Toda la vida
Conjugada 13 valente 1 dosis (0,5 ml) IM H: hemaglutinina; IM: intramuscular; N: neuraminidasa; SC: subcutáneo; VI: vía intravenosa; VO: vía oral.
La vacuna oral cubre parcialmente otras causas de fiebre entérica como paratifoidea A y posiblemente paratifoidea B, que van aumentando su incidencia. La vacuna de la hepatitis A es recomendable en viajeros de países desarrollados, como en España para los nacidos después de 1960 con baja probabilidad de contacto previo con el virus31. Otras vacunas con indicaciones más restringidas serían la del cólera en zonas con brotes epidémicos, encefalitis japonesa
para largas estancias en zonas rurales y época lluviosa en el Sudeste Asiático, encefalitis por picadura de garrapata en actividades al aire libre durante el verano en el centro y este de Europa. La vacuna de la rabia se recomienda en actividades con probables contactos con animales (veterinarios, ciclistas, senderismo, corredores, etc.) y largas estancias en zonas endémicas. Por último, conviene actualizar las vacunaciones rutinarias como la de la difteria-tétanos por la posibilidad de acciMedicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
dentes con heridas abiertas sucias y hospitalización, así como la triple vírica y la hepatitis B si no hay constancia de calendarios vacunales completos. Aunque la vacuna de la gripe es difícil de conseguir fuera de la época epidémica y más la indicada para el otro hemisferio, conviene recordar que, en zonas tropicales, el virus circula durante todo el año y las infecciones respiratorias son una de las primeras causas de enfermedad y fiebre en viajeros. Está especialmente indicada en grandes concentraciones humanas o espacios cerrados (peregrinaciones, cruceros) y grupos de riesgo32. En viajeros mayores de 60 años o con factores de riesgo, también se recomienda la vacuna del neumococo. Excepcionalmente se podría valorar la vacuna de poliomielitis en viajes a las pocas zonas endémicas que existen o la BCG en viajeros de larga estancia que no han tenido contacto previo con tuberculosis.
Botiquín y seguro médico de viaje Para finalizar, en la tabla 10 se propone un botiquín básico para el autotratamiento de los problemas de salud más frecuentes del viajero, y poder así realizar unos primeros auxilios. Es importante llevar informes médicos actualizados e
incluir en el botiquín fármacos suficientes si son necesarios para alguna enfermedad crónica. Se recomienda contratar un seguro de viaje por si surgen problemas de salud más graves, ya que la atención médica de calidad o la repatriación suele ser muy cara en estos países33.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
TABLA 10
Botiquín básico de viaje
Bibliografía
Documentación
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. UNWTO World Tourism Barometer. UNWTO. 2019;17(2). [Consulta✔ do 20 octubre 2019]. Disponible en: http://cf.cdn.unwto.org/sites/all/fi-
Copia de historial médico Certificados de vacunas Seguro de viaje Teléfonos de emergencias y centros sanitarios locales Medicamentos Medicaciones de enfermedades crónicas Antibiótico: azitromicina 500 mg Antiperistáltico: loperamida 2 mg Sales de rehidratación oral Antiácidos: omeprazol 20 mg Antieméticos: metoclopramina 10 mg Antihistamínicos: loratadina 10 mg
les/pdf/unwto_barom19_02_may_excerpt.pdf.
2. Spira AM. Preparing the traveller. Lancet. 2003;361(9366):1368-81. ✔ 3. rr Freedman DO, Chen LH, Kozarsky PE. Medical considerations ✔ before international travel. N Engl J Med. 2016;375(3):247-60. 4. r Crawford G, Lobo R, Brown G, Macri C, Smith H, Maycock B. ✔ HIV, Other blood-borne viruses and sexually transmitted infections
Analgésicos, antitérmicos: ibuprofeno 400 mg, paracetamol 1 g Corticoide tópico: hidrocortisona 1% Antiséptico tópico: clorhexidina 1%
5. ✔
Crema hidratante Repelentes: DEET 45-50% Mosquiteras impregnadas con piretrinas Protección solar SPF 50 y protección solar labial Quimioprofilaxis de malaria si está indicado Mareo: dimenhidrinato 50 mg Mal de altura: acetazolamida 250 mg Jet lag: melatonina Material sanitario Toallitas antisépticas para limpiar las manos Esparadrapo resistente al agua Gasas estériles, vendas, tiritas y steristrips Tijeras y pinzas Guantes y agujas estériles Suero fisiológico estéril Condones de látex Termómetro digital
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Medicine. 2019;12(92):5385-93
6. 7. ✔
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33. r ✔
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Medicine. 2019;12(92):5385-93
5393
Preparando un viaje al trópico: consejos para el viajero adulto G. Rojo Marcos*, M. Novella Mena y C. Hernández Gutiérrez Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Viajeros
Cuando se viaja a países tropicales y subtropicales es recomendable acudir con tiempo a una consulta del viajero para reducir los riesgos de salud durante el desplazamiento. Se debe valorar primero la salud del viajero y analizar el viaje que va a realizar. Después, se ofrecen consejos personalizados para la prevención de infecciones o problemas no infecciosos. Para evitar las infecciones, se recomienda principalmente una protección adecuada frente a picaduras de insectos, prevención de la diarrea del viajero, vacunas seleccionadas y quimioprofilaxis para la malaria en zonas endémicas de alto riesgo. Es recomendable viajar con un seguro médico de viaje y un botiquín básico.
- Riesgos - Prevención - Quimioprofilaxis - Vacunas
Keywords:
Abstract
- Travelers
Planning a trip to the tropics: adult traveler tips
- Risks
In order to reduce health risks along the trip, traveler’s consultation has to be performed time before taking the trip to the tropics or subtropics. Firstly, traveler’s health and trip have to be assessed. Following, personalized tips for preventing infectious or noninfectious conditions are offered. The most common infectious prevention tips are an adequate protection against insect bites, prevention measures for traveler’s diarrhea, recommended vaccines and chemoprophylaxis of malaria in endemic high-risk areas. It is advisable to travel with a travel health insurance and a basic first aid kit.
- Prevention - Chemoprophylaxis - Vaccine
Introducción La Organización Mundial del Turismo estimó que en el año 2018 se realizaron 1.400 millones de viajes internacionales. En el primer trimestre de 2019, las cifras aumentaron un 4%, especialmente en las regiones de Asia, Pacífico y Oriente Medio1. Las razones del desplazamiento son múltiples, incluyendo turismo, negocios, cooperación, migrantes expatriados que visitan a familiares o amigos (en inglés visiting friends and relatives –VFR–), estudios, deporte o misiones militares. Un porcentaje importante de estos viajes se realizaron desde países de renta alta a otros de renta media y baja, la mayoría de ellos con un clima tropical o subtropical. Estos países también presentan diferentes infecciones endémicas o
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
epidémicas y niveles sanitarios o de salud pública menos desarrollados. Afortunadamente, la mayoría de los problemas de salud durante y después del viaje suelen ser leves y autolimitados. Los más comunes fueron los accidentes, diarreas, infecciones respiratorias, fiebre y lesiones cutáneas. Con mucha menos frecuencia, pueden ser graves y potencialmente mortales, sobre todo por accidentes de tráfico, ahogamientos, muertes violentas, problemas cardiovasculares y, menos comúnmente, infecciones como la malaria2. Respecto a estas infecciones, existen algunas diferencias según el continente o zona de destino como, por ejemplo, una mayor incidencia de fiebre por malaria secundaria a Plasmodium falciparum en la región de África subsahariana o de dengue en el Sudeste Asiático y América3. Para reducir los riesgos sanitarios durante el viaje, resulta muy importante consultar con un profesional sanitario al menos un mes antes de la salida. Es mejor realizar una consulta presencial, dialogando sin prisas con el viajero, ofreciendo una información clara y objetiva y respetando su liMedicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV) TABLA 1
TABLA 2
Valoración inicial antes del viaje
Infecciones por vías de transmisión y medidas de reducción del riesgo
Valoración del estado de salud del viajero
1. Picaduras de artrópodos: mosquitos, moscas, garrapatas, pulgas, piojos, chinches
Edad, sexo, profesión, filiación
Medidas de protección contra la picadura de insectos
Estado físico. Patologías previas (diabetes, HTA, EPOC, obesidad, trombosis, cardiopatía, enfermedades digestivas, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, infecciones, ETS, operaciones)
Quimioprofilaxis de malaria y autotratamiento
Medicaciones crónicas Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, otras drogas), hábitos de riesgo (relaciones sexuales de riesgo, deportes extremos)
Vacunación de fiebre amarilla, encefalitis japonesa 2. Agua y alimentos Diarrea del viajero VHA, fiebre entérica, Ascaris, Trichuris, brucelosis
Vacunaciones previas, fechas y efectos secundarios
Prevención y tratamiento de la diarrea del viajero
Profilaxis previas, efectos secundarios
Vacunación VHA, fiebre tifoidea
Viajes previos y problemas de salud
3. Contacto con agua y suelo (inoculación transcutánea)
Análisis del itinerario y características del viaje Zonas que se visitan, recorrido detallado
Baño en agua dulce (esquistosomiasis, leptospirosis, amebiasis de vida libre) Suelo (uncinarias, Strongyloides, larva migrans cutánea, Toxocara, tunguiasis)
Motivo del viaje (turismo, negocios, cooperación, VFR, estudios, deporte, militar)
Evitar bañarse en ríos, lagos o en zonas de riesgo
Actividades previstas
Evitar bañarse en aguas contaminadas
Duración y fechas del viaje
Evitar el contacto con la tierra o con la arena de la playa sin utilizar calzado adecuado o toallas
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETS: enfermedades de transmisión sexual; HTA: hipertensión arterial; VFR: visiting friends and relatives.
4. Contacto con animales Mordeduras (infección de herida, rabia) Miasis (larvas de mosca)
bertad de elección. En esta consulta previa al viaje, se recomienda seguir 4 pasos: valorar la salud del viajero, analizar el viaje que va a realizar (tabla 1), dar consejos personalizados de prevención y seleccionar las vacunas más adecuadas. En esta actualización, nos ocuparemos de los consejos para viajeros adultos. Niños, mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos, personas de edad avanzada o con problemas importantes de salud deberían acudir a sus especialistas correspondientes y centros especializados de medicina del viajero.
Zoonosis poco frecuentes (fiebre Q, tularemia) No dar de comer, tocar o molestar a ningún animal Reducir sesiones de running o ciclismo Ante mordedura, arañazo o contacto con saliva limpiar la herida inmediatamente con agua y jabón y aplicar antiséptico Valorar vacuna de rabia Planchar la ropa secada al aire libre o tender la ropa en el interior 5. Relaciones sexuales de riesgo, ITS4 Usar preservativo Uso de lubricantes de base acuosa (evitar lubricantes de base oleosa) Valorar cribado de ITS en viajeros con factores de riesgo
Consejos personalizados al viajero
Evitar contacto con fluidos corporales Vacunación VHB 6. Vía respiratoria
Una vez hecha esta valoración inicial y con el fin de realizar unas recomendaciones personalizadas, en la tabla 2 se recogen las medidas más importantes para la reducción de riesgos de infección durante el viaje según las vías de transmisión. Las más importantes por su efectividad, frecuencia o potencial gravedad son la protección frente a las picaduras de insectos, la quimioprofilaxis de malaria, la prevención y el tratamiento de la diarrea del viajero y la vacunación, temas que se desarrollan más ampliamente en sus apartados correspondientes. En la tabla 3 se completan los consejos para evitar otros riesgos que no son de origen infeccioso.
Virus (gripe, Legionella, MERS-Co) Bacterias, micobacterias (meningococo, tuberculosis) Hongos (histoplasmosis) Evitar aglomeraciones, lugares con poca ventilación Evitar cuevas con murciélagos y guano Lavado de manos frecuente Valorar vacunación de gripe, meningococo, neumococo, sarampión según riesgos Si estancia prolongada realizar prueba de Mantoux previa al viaje y valorar vacuna BCG 7. Vía parenteral (VIH, VHB, VHC, malaria, sífilis) Evitar si es posible exploraciones invasivas, inyecciones, transfusiones, perforaciones o tatuajes Solicitar pruebas de acreditación en los centros médicos
Medidas de protección contra picaduras de insectos Existen múltiples enfermedades transmitidas al hombre por las picaduras de mosquitos (malaria, dengue), moscas (Leishmania, filariasis), garrapatas (rickettsiosis, encefalitis), pulgas (rickettsiosis, peste), piojos (fiebre recurrente, tifus murino) o chinches (Chagas). La mayoría de estas enfermedades no cuentan con vacunas ni quimioprofilaxis para su prevención. Durante los últimos años, además de la persistencia de la malaria, se ha producido un importante aumento de la incidencia y extensión de otras enfermedades transmitidas por mosquitos en regiones tropicales o subtropicales como den5386
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Considerar uso de agujas, jeringas y suturas desechables si se viaja a lugares remotos Vacunación VHB BCG: bacilo de Calmette y Guerin; ITS: infecciones de transmisión sexual; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
gue, zika, chikungunya, virus del Nilo occidental o fiebre amarilla. Por todo esto, se recomienda insistir en las medidas para evitar la picadura de cualquier insecto, esenciales para reducir el riesgo de estas enfermedades transmitidas por vectores8. En el caso de la malaria, es importante la protección frente a las picaduras de la hembra del mosquito Anopheles en zonas de bajo riesgo, donde ya no se recomienda la quimioprofilaxis, y siempre unida a esta quimioprofilaxis en zonas
PREPARANDO UN VIAJE AL TRÓPICO: CONSEJOS PARA EL VIAJERO ADULTO TABLA 3
Medidas de reducción de riesgos no infecciosos 1. Accidentes de tráfico, deportivos, muerte violenta Evitar medios de transporte sobrecargados o en malas condiciones Evitar conducir solo, de noche y bajo los efectos de tóxicos Usar siempre casco/protecciones en motos, bicicletas, patines y deportes de riesgo Alquiler de vehículos/actividades de riesgo en compañías conocidas con un seguro de accidentes Respetar las normas de seguridad vial Evitar zonas de conflicto bélico o con elevada criminalidad. Viajar acompañado 2. Enfermedad tromboembólica venosa en viajes de larga duración (ETEV)5 Evitar ropa ajustada y alcohol Mantener buena hidratación, pasear y realizar ejercicios regularmente Recomendaciones adicionales en personas con factores predisponentes para ETEV Medias altas (pantys) de compresión media (graduada con 15 a 30 mm Hg en el tobillo) Heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas, una hora antes del viaje y 24 horas después. El uso de AAS no ha demostrado eficacia 3. Cinetosis Recostarse sobre una superficie firme Sentarse en la zona con mejor visión del horizonte Evitar leer, mirar el móvil, movimientos de cuello, humos y malos olores Antihistamínicos: dimenhidrinato 50 mg cada 6-8 h, una hora antes del viaje o cinarizina 30 mg dos horas antes, posteriormente 15 mg cada 8 h si es necesario
de alto riesgo. Las medidas que han demostrado ser más eficaces son tres que, combinadas, ofrecen la máxima protección9: 1. Mosquiteras impregnadas de insecticida (permetrina en Europa). El mosquito Anopheles suele picar por la noche, por lo que es una de las medidas más eficaces. Ofrecen protección incluso frente a mosquitos resistentes a permetrina. La mosquitera se debe fijar bajo el colchón y asegurarse de que no está rota. 2. Repelentes de insectos en las partes del cuerpo que no estén cubiertas con ropa. En zonas tropicales, se recomienda de primera elección usar DEET con concentraciones superiores al 30% y otros repelentes alternativos que se muestran en la tabla 410. La DEET puede dañar objetos de plástico o tejidos sintéticos. Hay que tener en cuenta la duración del efecto para renovarlo de forma regular. Se debe aplicar siempre después de la crema solar con unos 15 minutos de diferencia. 3. Usar ropa de colores claros, cubriendo el máximo posible de piel con manga y pantalón largos. Se aumenta la eficacia impregnando la ropa con permetrina.
4. Jet lag/síndrome de cambio de zona horaria6 Adelantar/retrasar 30 minutos la hora de sueño y de despertar tres días anteriores al viaje Exposición a luz intensa y ejercicio físico por la mañana Comidas ligeras. Evitar bebidas alcohólicas, café y té Melatonina en el destino: 2-5 mg/día, 1 hora antes de irse a dormir, un máximo de 4 días Zolpidem 5-10 mg/día al acostarse los primeros días en destino 5. Exposición al sol Evitar las horas de mayor exposición Proteger la cabeza con sombrero y usar ropa clara y ligera Emplear gafas de sol con filtro solar 2-3 Fotoprotector con factor de protección 50 UVA/UVB resistente al agua, aplicar cada 2-3 horas Aplicar 15 minutos antes del repelente de insectos (evitar productos con ambas cualidades, ya que la frecuencia de uso difiere) 6. Exposición al frío y al calor Ropa adecuada de abrigo o ligera, especial atención a las zonas más expuestas Revisar la previsión meteorológica de la zona Reducir el tiempo de exposición a temperaturas extremas Mantener una buena hidratación Refugio con temperatura adecuada (calefacción o aire acondicionado) 7. Mal de altura > 2.500 m, alpinismo7 Especial vigilancia si se sufren enfermedades que dificultan la capacidad de adaptación (cardiopatía, HTA, anemia, insuficiencia renal o respiratoria, obesidad) Evitar depresores respiratorios (alcohol, sedantes), tabaco, alimentos salados Ascenso gradual para aclimatación y descenso rápido si presenta clínica grave Acetazolamida 125 mg/12 h o dexametasona 2-4 mg /6 h desde el día antes de la llegada hasta 3-5 días después 8. Buceo Bucear con personal acreditado y material adecuado Respetar las medidas de seguridad de navegación, profundidad, tiempo, presión y vida marina Esperar 24 h antes de volar en inmersiones con parada de descompresión Contraindicadas mefloquina, antiepilépticos, antidepresivos, mórficos 9. Contacto con animales Mordeduras, picaduras venenosas (ofidismo, arácnidos, himenópteros) Picaduras no infectivas (mosquitos, tábanos, chinches) Baño en agua salada: medusas, anémonas, corales, peces venenosos No dar de comer, tocar o molestar a ningún animal Caminar con calzado cerrado y pantalón largo en terrenos de riesgo Evitar la presencia de basuras o escombros en las cercanías de la vivienda Repelentes y medidas de protección contra insectos Ante una mordedura o arañazo limpiar la herida con agua y jabón y aplicar antiséptico Si se sospecha animal venenoso acudir a un centro sanitario En reacción cutánea intensa usar antihistamínico oral, corticoide tópico e ibuprofeno AAS: ácido acetilsalicílico; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HTA: hipertensión arterial.
Otras medidas adicionales de protección en la habitación serían la utilización de redes protectoras en ventanas y puertas, el uso de aire acondicionado o la aplicación de insecticida en el interior (espray, enchufes vaporizadores). En el exterior, se pueden usar insecticidas o espirales. No se recomienda pasear al atardecer, porque es un horario de mayor actividad de los mosquitos.
Quimioprofilaxis de la malaria La prevención de la malaria durante un viaje se basa en las medidas de protección contra las picaduras de mosquitos (ver apartado) y la quimioprofilaxis. Actualmente, la mayoría de las malarias importadas, infecciones graves y muertes se producen por Plasmodium falciparum, en más de un 90% adquiridas en el África subsahariana11,12. En esta zona de alto riesgo de malaria, la quimioprofilaxis es la medida más efectiva. Los VFR de origen subsahariano forman un grupo de viajeros de alto riesgo y se les debe recomendar la quimioprofilaxis y medidas de protección como a cualquier otro viajero. Conviene recordar que ninguna medida proporciona protección total, por lo que la malaria siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la fiebre en viajes a zonas endémicas. En general, el riesgo de contraer malaria es 1.000 veces menor durante los viajes a regiones tropicales de Asia o al continente americano que al África subsahariana8. Aunque desde el año 2015 se ha observado un repunte en algunas zonas, la incidencia global de la malaria en países endémicos ha disminuido globalmente en un 37% desde el año 2000. Este descenso se ha observado especialmente en la región del Sudeste Asiático con una disminución del 59% de 2010 a 2017, la región del Pacífico occidental (-65%) y el continente americano (-46%)13. En las series de malaria importada, también se ha descrito una reducida incidencia y mortalidad por malaria en viajeros a estas zonas de bajo riesgo11,14,15. Por lo tanto, para las estancias más habituales de corta duración, Medicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV) TABLA 4
Repelentes de insectos Producto
Activo frente a mosquitos, moscas y garrapatas
Duración aproximada del efecto
DEET al 30-50%
6 horas al 30%
Sí
Disolvente de plásticos o tejidos sintéticos
Irritación de piel/ojos Moderadas
Sí
8 horas al 45-50% Icaridin al 20%
6 horas
Sí
Mínima/intensa
No
Citriodiol (p-menthane 3,8 diol o PMD) 20-40%
4-6 horas
Sí
Mínima/intensa
No
IR3535 (3-etilaminopro- pionato) 10-20%
6-8 horas
Corta duración frente a Anopheles y Aedes
Mínima/Intensa
Sí
TABLA 5
Recomendaciones generales de quimioprofilaxis de malaria por continentes Tipo de viaje
África subsahariana, Nueva Guinea
Asia, América tropical*, Caribe (Haití, República Dominicana)
Cualquier duración, estancia en zonas urbanas
Quimioprofilaxis
Sin quimioprofilaxis
< 1 mes con estancia en zonas rurales
Quimioprofilaxis
Sin quimioprofilaxis
> 1 mes con estancia en zonas rurales
Quimioprofilaxis
En general, sin quimioprofilaxis**
Expatriados y largas estancias
Quimioprofilaxis
En general, sin quimioprofilaxis**
Sahel: quimioprofilaxis durante la estación lluviosa
Autotratamiento en zonas aisladas***
Autotratamiento en zonas aisladas*** Autotratamiento en zonas aisladas***
*Valorar quimioprofilaxis en: Bangladesh, región de Chittagong; India, estados de Assam y Orissa, distritos de East Godavari, Srikakulam, Vishakhapatnam y Vizianagaram en el estado de Andhra Pradesh, distritos de Balaghat, Dindori, Mandla y Seoni en el estado de Madhya Pradesh; Yemen; Amazonia. **Valorar quimioprofilaxis si hay intensa exposición a picaduras de mosquito. ***Zonas aisladas se consideran a más de 12-24 horas de distancia de un centro sanitario adecuado para el diagnóstico y tratamiento de la malaria.
en las que se visitan preferentemente zonas urbanas de Asia y América tropical, el riesgo de infectarse con Plasmodium es muy bajo (≤1/100.000)16,17 y puede resultar menor que el de sufrir efectos adversos por la medicación profiláctica. Por eso, actualmente se considera más racional reducir las indicaciones de quimioprofilaxis para viajes a estos continentes, lo que se refleja en las nuevas guías de Francia y Reino Unido, los dos países con mayor número de casos de malaria importados del mundo8,18. La recomendación de quimioprofilaxis debe ser individualizada según el riesgo de contraer malaria (principalmente por P. falciparum) y los antecedentes personales del viajero. Para valorar el riesgo de infección hay que tener en cuenta varios factores: 1. Continente y áreas visitadas: África subsahariana y la isla de Nueva Guinea en Oceanía son zonas de alto riesgo. El resto se pueden considerar de bajo riesgo salvo algunas regiones de la India, Bangladesh, Yemen y la Amazonia (tabla 5). La incidencia de malaria puede variar con el tiempo, por lo que conviene revisar la información epidemiológica actualizada en mapas de artículos especializados8,18, alertas sanitarias (OMS, ProMed) o páginas web (Fitfortravel, CDC, Ministerio de Sanidad). 2. Ambiente rural-urbano y alojamiento: resulta más probable en zonas rurales o aisladas y estancia en alojamientos sin aire acondicionado o redes mosquiteras en ventanas y puertas. 3. Temporada: el riesgo es mayor durante la estación húmeda y en las semanas posteriores. En algunos países africanos como Botswana o Zimbawe pueden variar las recomendaciones con la época del año. 4. Altitud: prácticamente no hay Anopheles ni transmisión de malaria en regiones por encima de 1500-2000 metros de altitud. 5. Duración del viaje: es más probable en estancias más largas, sobre todo superiores a un mes y expatriados. 5388
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En la tabla 5 se resumen las recomendaciones generales, quimioprofilaxis y autotratamiento de malaria (ver apartado), siempre acompañada de protección antimosquitos. Una vez decidida la indicación de quimioprofilaxis, la elección del fármaco debe tener en cuenta el tipo de viajero y sus antecedentes médicos, el riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas y las resistencias de Plasmodium falciparum. Los fármacos de primera elección son mefloquina, atovacuona-proguanil y doxiciclina con efectividades similares (tabla 6). Doxiciclina ofrece protección frente a Rickettsia y leptospirosis, útil en viajeros de riesgo como safaris o deportes en agua dulce. En viajeras embarazadas a zonas de alto riesgo se puede utilizar mefloquina, cloroquina-proguanil o incluso atovacuona-proguanil si no hay alternativas disponibles. Primaquina es una medicación poco atractiva por su posología y la necesidad de medir niveles de G6PDH, pero quizás en el futuro tafenoquina pueda ser una alternativa útil si se comercializa fuera de Estados Unidos.
Autotratamiento urgente de la malaria En viajeros que no desean tomar quimioprofilaxis, en estancias prolongadas o en zonas rurales aisladas de bajo riesgo, se puede llevar un autotratamiento completo urgente con los fármacos recogidos en la tabla 7 y usarlo cuando aparece un cuadro febril inespecífico. Se debe tener en cuenta que la malaria tiene al menos 7 días de incubación, luego no se debe tomar cuando la fiebre aparece antes de los 7 días de estancia. Se consideran zonas aisladas si se encuentran a más de 12-24 horas de distancia de un centro sanitario adecuado para el diagnóstico y tratamiento de la malaria. Una vez iniciado el autotratamiento, siempre se debe buscar asistencia médica para su valoración. Sin embargo, la experiencia de estudios sobre el uso del autotratamiento indica que la mayoría de los viajeros a los que se recomienda no lo utilizan o lo hacen de
PREPARANDO UN VIAJE AL TRÓPICO: CONSEJOS PARA EL VIAJERO ADULTO TABLA 6
Fármacos para la quimioprofilaxis antipalúdica en viajeros* Fármaco
Dosis
Indicaciones
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Primera línea Mefloquina (Lariam® 250 mg) ME
1 comprimido semanal. Iniciar 1-2 semanas antes de Cualquier zona palúdica excepto Neuropsiquiátricos entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 zonas del Sudeste Asiático con Mareo, tinnitus, vértigo, semanas después de salir de zona palúdica P. falciparum resistentes a inestabilidad mefloquina
Alergia a mefloquina, quinina o quinidina Enfermedad psiquiátrica Epilepsia
Embarazo
Trastornos de conducción cardíaca Insuficiencia hepática y renal avanzadas Atovacuona + proguanilo (Malarone® 250 mg/100 mg)
1 comprimido al día. Iniciar 1 día antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 1 semana después de salir de zona palúdica
Cualquier zona palúdica
Cefalea
Alergia
Embarazo si no hay alternativas
Molestias gastrointestinales
Insuficiencia renal avanzada
Doxiciclina 100 mg
1 comprimido al día. Iniciar 1 día antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 semanas después de salir de zona palúdica
Cualquier zona palúdica
Esofagitis, gastritis
Alergia
Protección frente a Rickettsia y leptospirosis
Fotosensibilidad
Embarazo y lactancia
América Central al norte del canal de Panamá, Caribe
Molestias gastrointestinales
Alergia
Cefalea
Uso de amiodarona
Reacciones cutáneas
Epilepsia
Prurito, frecuente en africanos
Psoriasis
~ Cloroquina
~ Cloroquina
Candidiasis vaginal
Segunda línea, casos especiales Cloroquina (Resochin® 150 mg base)
Cloroquina + Proguanilo (Savarine® 100 mg/200 mg) ME
2 comp./semanal. Iniciar 1 semana antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 semanas después de salir de zona palúdica
1 comprimido al día. Iniciar 1 día antes de entrar en zona palúdica, durante la estancia y 4 semanas después de salir de zona palúdica
Embarazo
Cualquier zona palúdica Alternativa en embarazo, algo menos eficaz
*Todos se toman con alimentos. ME: medicamento extranjero en España.
TABLA 7
Fármacos para el autotratamiento de la malaria Fármaco Atovacuona + proguanilo (Malarone 250 mg/100 mg)
Dosis ®
Dihidroartemisinina-piperaquina (Eurartesim® 40 mg/320 mg)
4 comp. cada 24 horas x 3 días (total 12 comp.) Tomar con el estómago lleno < 75 kg 3 comp./día x 3 días 75-100 kg 4 comp./día x 3 días 100 kg 5 comp./día x 3 días Tomar en ayunas
Artemether-lumefantrina (Riamet® o Coartem® 20 mg/120 mg) ME
4 comp. a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h (total 24 comp.) Tomar con el estómago lleno
comp.: comprimidos; ME: medicamento extranjero en España.
forma incorrecta19. La utilización de test de diagnóstico rápido de malaria no estaría indicada en viajeros, salvo en casos muy seleccionados de expatriados o cortas estancias repetidas20.
Diarrea del viajero Es la patología más frecuente en los individuos que realizan viajes internacionales. Consiste en la aparición durante el viaje o hasta siete días tras el regreso de tres o más deposiciones de consistencia blanda-líquida en un período de 24 horas, acompañadas de al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal de tipo cólico, tenesmo, urgencia en la deposición o fiebre21. Las zonas de mayor riesgo (20-60% de los viajeros) son Oriente Medio, Sudeste Asiático, América del Sur y Central y África22. La
mayoría (80-90%) están causadas por bacterias enteropatógenas. Escherichia coli enterotoxigénica Contraindicaciones (ETEC) sería el principal agente Alergia causal, seguido por E. coli enteroaInsuficiencia renal avanzada gregativo (EAEC), Salmonella spp., Alergia Campylobacter jejuni o Shigella spp. Arritmias cardíacas Los virus (norovirus y rotavirus) y parásitos (Giardia duodenalis, Cryptosporidium spp., Entamoeba histoAlergia Arritmias cardíacas lytica y Microsporidium spp.) son causantes en menor proporción. Existen variaciones regionales, de modo que Campylobacter jejuni es tanto o más frecuente que ETEC en el Sudeste Asiático, México y norte de África y Giardia está más presente en el Sudeste Asiático que en Latinoamérica o África. Habitualmente son cuadros leves y autolimitados, con unas cuatro deposiciones al día y una duración de 4-5 días. Hasta un 10% precisarán atención médica y un 3% hospitalización. Pueden aparecer complicaciones a largo plazo, como el síndrome de intestino irritable posinfeccioso, que se ha comunicado en un 3-17% de los pacientes3. Las medidas preventivas más eficaces se basan en tener un cuidado extremo con la alimentación y las bebidas, con las siguientes recomendaciones23,24: 1. Evitar alimentos crudos o poco hechos, no pasteurizados, salsas, frutas no peladas/lavadas por uno mismo, ensaladas o de puestos callejeros. 2. Comer alimentos siempre bien cocinados y calientes. Consumir pescado de pequeñas dimensiones sin vísceras y Medicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
evitar consumir grandes cantidades de marisco. Algunas especies de pescados y mariscos pueden contener biotoxinas a pesar de estar bien cocinados. 3. Beber solo bebidas embotelladas y bien selladas o hervidas. Evitar cubitos de hielo. 4. Buena higiene de manos. Cepillarse los dientes con agua embotellada.
TABLA 8
Tratamiento de la diarrea del viajero Reposición de líquidos y electrolitos Sales de rehidratación comerciales o fórmula para la rehidratación: añadir a 1 litro de agua hervida: una cucharada de sal, otra de bicarbonato, cuatro de azúcar y, si se desea, un limón exprimido para dar sabor Tratamiento sintomático Loperamida (4 mg iniciales, 2 mg adicionales tras cada deposición, máximo 16 mg/día) Antibiótico
La adecuada adherencia a estas recomendaciones no elimina la posibilidad de diarrea, por lo que se han valorado otras estrategias de prevención, especialmente para viajes a zonas de riesgo medio-alto: 1. Agentes no antimicrobianos: se han evaluado diferentes probióticos y prebióticos, aunque hasta la fecha no hay suficiente evidencia científica para avalar su recomendación. Subsalicilato de bismuto ha mostrado eficacia en prevención (50-65 %), pero sus efectos secundarios, interacciones medicamentosas y su posología incómoda (cuatro tomas al día) limitan su uso25. 2. Vacunas: actualmente no se dispone de vacunas específicas para la diarrea del viajero. La vacuna contra el cólera ofrece una baja protección cruzada con ETEC del 7%. La vacuna tifoidea tiene una efectividad moderada contra la fiebre entérica causada por Salmonella enterica serovar Typhi, aunque esta enfermedad puede no estar asociada con diarrea21. 3. Antibioterapia profiláctica: no se considera una estrategia aceptable en la mayoría de los viajeros, debido a los efectos secundarios, desarrollo de resistencias y selección de infecciones graves como Clostridium difficile. Se podría plantear excepcionalmente en trabajadores que no pueden permitirse estar de baja, personas con grave riesgo de complicaciones (diabéticos, inmunodeprimidos, enfermedad inflamatoria intestinal, tratados con litio o diuréticos) o especialmente predispuestas a padecer una diarrea (aclorhidria, fármacos antiácidos). Rifaximina, de poca o nula absorción intestinal, efectiva y segura, es el antibiótico de elección21,24,25. No se ha de usar más de 2-3 semanas. Las quinolonas y azitromicina están contraindicadas. En caso de comenzar con la clínica durante el viaje, se ha de valorar el inicio del tratamiento autoadministrado que se basa en tres pilares reflejados en la tabla 826: 1. Reposición de líquidos y electrolitos en todos los casos. Se usan sales de rehidratación oral comerciales o preparadas por uno mismo. Dieta blanda y rica en hidratos de carbono (por ejemplo, dieta BRAT con plátano, arroz, compota de manzana, tostadas)2. 2. Tratamiento sintomático con fármacos antisecretores (loperamida) en diarreas leves-moderadas (1-3 deposiciones al día, con síntomas tolerables). Añadida al antibiótico acelera la resolución del cuadro sin efectos secundarios o mínimos en comparación con la monoterapia antibiótica27. No se recomienda en caso de disentería (diarrea con sangre), durante más de 48 horas ni en niños. 3. Tratamiento antibiótico: indicado en los casos de diarrea del viajero moderada-grave (más de tres deposiciones al día, fiebre, diarrea sanguinolenta o gran afectación del estado general). Consigue mejorar los síntomas y disminuir la duración del cuadro en 1,5 días. Azitromicina y las quinolonas 5390
Medicine. 2019;12(92):5385-93
Dosis en adultos
Azitromicina
1000 mg en dosis única o 500 mg/día durante 1-3 días
Ciprofloxacino
750 mg en dosis única o 500 mg/12 horas durante 1-3 días
Levofloxacino
500 mg/día durante 1-3 días
Rifaximina
200 mg/8 horas durante tres días
(ciprofloxacino, levofloxacino) son los fármacos de primera línea. El aumento progresivo de la resistencia de los enteropatógenos a las quinolonas, y en particular Campylobacter jejuni y Salmonella entérica serovar typhi, hace que en viajeros a zonas del Sudeste Asiático deba plantearse azitromicina como fármaco de elección, así como en mujeres embarazadas y niños, en los que las quinolonas están contraindicadas26. Rifaximina es una alternativa, aunque menos efectiva en patógenos invasivos y disenterías. Es preferible la administración del antibiótico en dosis única, aunque si los síntomas no se han resuelto en 24 horas, se continuará con el tratamiento antibiótico hasta 3 días.
Vacunas La vacunación es una de las medidas más eficaces para la prevención de algunas enfermedades infecciosas durante el viaje. El tipo de vacunas dependerá del destino y de las actividades que va a realizar el viajero (tabla 9). Es aconsejable iniciar la vacunación al menos 2-4 semanas antes de la salida, ya que algunas son multidosis, con el fin de conseguir la máxima eficacia durante el viaje. En el caso de vacunas multidosis, también existen pautas aceleradas de vacunación. La vacuna de la hepatitis A muestra una buena protección con la primera dosis. Existen pocas vacunas obligatorias. La vacunación de la fiebre amarilla se puede exigir para la entrada en países endémicos de África y Sudamérica o cuando se viaja desde estos países endémicos. Se debe poner al menos 10 días antes del viaje y certificarlo con la tarjeta amarilla oficial. Solo se suministra en centros oficiales autorizados. En viajeros inmunodeprimidos o alérgicos se puede extender un certificado oficial de exención. Actualmente solo se recomienda una dosis para toda la vida. En la peregrinación a la Meca en Arabia Saudí, también se exige la vacunación tetravalente de meningitis y actualmente la de poliomielitis y fiebre amarilla para los viajeros procedentes de zonas endémicas28. Otras vacunas recomendadas con frecuencia para viajes a zonas tropicales son la de la fiebre tifoidea y la de la hepatitis A. La vacuna de la fiebre tifoidea tiene una eficacia conocida en poblaciones de zonas endémicas29 pero no bien cuantificada en viajeros (50-60%)30. Sin embargo, resulta recomendable dada la emergencia de cepas multirresistentes en Asia, que actualmente se están extendiendo por otras zonas endémicas.
PREPARANDO UN VIAJE AL TRÓPICO: CONSEJOS PARA EL VIAJERO ADULTO TABLA 9
Vacunas en viajeros Vacuna
Componente activo
Dosis y vía (adultos)
Pauta acelerada
Protección
Indicaciones
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Vacunas obligatorias Fiebre amarilla
Virus atenuado cepa 17D
Dosis única (0,5 ml) SC
—
Toda la vida
Zonas endémicas de África y Sudamérica No en Asia Guardar tarjeta amarilla
Meningococo
Polisacáridos capsulares de Neisseria meningitidis grupos A, C, Y, W135
Dosis única (0,5 ml) IM
—
4-5 años
Obligatoria para peregrinos a la Meca
Frecuente: s. gripal
Embarazo
Muy raros, grave: síndrome neurotrópico, síndrome viscerotrópico
< 4 meses
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
Alergia al huevo Inmunodeprimidos
Recomendada en el cinturón subsahariano de meningitis en época seca (diciembre a junio)
Vacunas recomendadas según el viaje Hepatitis A
Virus inactivados
2 dosis (0,5 o 1 ml) IM (0 y 6-12 meses)
—
Toda la vida
Zonas endémicas con alta prevalencia
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
Fiebre tifoidea
Cepa Ty21a de Salmonella typhi atenuada
3 dosis VO (1 cada 48 horas)
—
2 años
Zonas endémicas tropicales y subtropicales
Poco frecuentes (molestias digestivas)
< 5 años
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Inmunodeprimidos
2 años
Antígeno Dosis única polisacárido capsular (0,5 ml) IM VI
Embarazo Uso de antibióticos < 2 años Hipersensibilidad a dosis previas
Rabia
Virus inactivados (cultivados en células diploides humanas)
3 dosis (1 ml) IM
Virus inactivados y subunidad B de toxina. Vibrio cholerae O1
Encefalitis japonesa
Encefalitis por garrapatas
Cólera
—
5 años
Zonas endémicas y riesgo de contacto con animales (veterinarios, ciclistas, senderismo, running, etc.)
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Hipersensibilidad a dosis previas
2 dosis VO (días 0 y 7)
—
2 años
Zonas de epidemia
Poco frecuentes (molestias digestivas)
< 2 años
Virus inactivados (cultivados en células Vero)
2 dosis (0,5 ml) IM (días 0 y 28)
Días 0 y 7
Recuerdo en Zonas rurales del Sudeste 1-2 años y Asiático, larga estancia, luego 10 años actividades al aire libre
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
< 2 meses
Virus inactivados (cultivados en embrión de pollo)
3 dosis (0,5 ml) IM (0, 1-3 y 6-15 meses)
Días 0, 7 y 21
3 años
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Alergia al huevo
(días 0 y 7)
Embarazo Hipersensibilidad a dosis previas
Zonas rurales de centroeste de Europa, en los meses de verano
Hipersensibilidad a dosis previas
Hipersensibilidad a dosis previas < 1 año
Vacunas de rutina. Se recomienda vacunación o dosis de recuerdo Difteria-tétanos (tosferina acelular)
Toxoide difteria y tétanos (antígeno Bordetella pertussis)
1 dosis (0,5 ml) IM
—
10 años
Hepatitis B
Proteínas víricas HbAsAg
3 dosis (0,5 ml) IM (0, 1-2 y 6 meses)
Días 0,7 y 21 Toda la vida con recuerdo al año
Gripe
Inactivadas, antígenos de superficie (H, N)
1 dosis (0,5 ml) IM/SC
—
Si última vacunación
Poco frecuentes, locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Hipersensibilidad a dosis previas
Todos los no vacunados
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
Temporada de gripe
Locales (dolor, inflamación), cefalea, mialgias
Alergia al huevo o neomicina
Todos los no vacunados que no han pasado el sarampión
Locales (dolor, inflamación), fiebre, exantema
Alergia a neomicina, anafilaxia por huevo
Mayores de > 65 a grupos de riesgo
Poco frecuentes y locales (dolor, inflamación)
Hipersensibilidad a dosis previas
> 10 años
1 año
Grupos de riesgo Concentraciones de personas, cruceros
Sarampión rubeola parotiditis (triple vírica)
Virus atenuados
Neumococo
Polisacárida 23 valente
2 dosis (0,5 ml) SC/IM (días 0 y 28)
—
1 dosis (0,5 ml) IM/SC
—
Toda la vida
Embarazo Inmunodeprimidos
5 años Toda la vida
Conjugada 13 valente 1 dosis (0,5 ml) IM H: hemaglutinina; IM: intramuscular; N: neuraminidasa; SC: subcutáneo; VI: vía intravenosa; VO: vía oral.
La vacuna oral cubre parcialmente otras causas de fiebre entérica como paratifoidea A y posiblemente paratifoidea B, que van aumentando su incidencia. La vacuna de la hepatitis A es recomendable en viajeros de países desarrollados, como en España para los nacidos después de 1960 con baja probabilidad de contacto previo con el virus31. Otras vacunas con indicaciones más restringidas serían la del cólera en zonas con brotes epidémicos, encefalitis japonesa
para largas estancias en zonas rurales y época lluviosa en el Sudeste Asiático, encefalitis por picadura de garrapata en actividades al aire libre durante el verano en el centro y este de Europa. La vacuna de la rabia se recomienda en actividades con probables contactos con animales (veterinarios, ciclistas, senderismo, corredores, etc.) y largas estancias en zonas endémicas. Por último, conviene actualizar las vacunaciones rutinarias como la de la difteria-tétanos por la posibilidad de acciMedicine. 2019;12(92):5385-93
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
dentes con heridas abiertas sucias y hospitalización, así como la triple vírica y la hepatitis B si no hay constancia de calendarios vacunales completos. Aunque la vacuna de la gripe es difícil de conseguir fuera de la época epidémica y más la indicada para el otro hemisferio, conviene recordar que, en zonas tropicales, el virus circula durante todo el año y las infecciones respiratorias son una de las primeras causas de enfermedad y fiebre en viajeros. Está especialmente indicada en grandes concentraciones humanas o espacios cerrados (peregrinaciones, cruceros) y grupos de riesgo32. En viajeros mayores de 60 años o con factores de riesgo, también se recomienda la vacuna del neumococo. Excepcionalmente se podría valorar la vacuna de poliomielitis en viajes a las pocas zonas endémicas que existen o la BCG en viajeros de larga estancia que no han tenido contacto previo con tuberculosis.
Botiquín y seguro médico de viaje Para finalizar, en la tabla 10 se propone un botiquín básico para el autotratamiento de los problemas de salud más frecuentes del viajero, y poder así realizar unos primeros auxilios. Es importante llevar informes médicos actualizados e
incluir en el botiquín fármacos suficientes si son necesarios para alguna enfermedad crónica. Se recomienda contratar un seguro de viaje por si surgen problemas de salud más graves, ya que la atención médica de calidad o la repatriación suele ser muy cara en estos países33.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
TABLA 10
Botiquín básico de viaje
Bibliografía
Documentación
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Copia de historial médico Certificados de vacunas Seguro de viaje Teléfonos de emergencias y centros sanitarios locales Medicamentos Medicaciones de enfermedades crónicas Antibiótico: azitromicina 500 mg Antiperistáltico: loperamida 2 mg Sales de rehidratación oral Antiácidos: omeprazol 20 mg Antieméticos: metoclopramina 10 mg Antihistamínicos: loratadina 10 mg
les/pdf/unwto_barom19_02_may_excerpt.pdf.
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Analgésicos, antitérmicos: ibuprofeno 400 mg, paracetamol 1 g Corticoide tópico: hidrocortisona 1% Antiséptico tópico: clorhexidina 1%
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Crema hidratante Repelentes: DEET 45-50% Mosquiteras impregnadas con piretrinas Protección solar SPF 50 y protección solar labial Quimioprofilaxis de malaria si está indicado Mareo: dimenhidrinato 50 mg Mal de altura: acetazolamida 250 mg Jet lag: melatonina Material sanitario Toallitas antisépticas para limpiar las manos Esparadrapo resistente al agua Gasas estériles, vendas, tiritas y steristrips Tijeras y pinzas Guantes y agujas estériles Suero fisiológico estéril Condones de látex Termómetro digital
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