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El viajero mayor
Rev Clin Esp. 2018;218(8):426---434
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
REVISIÓN
El viajero mayor V. Ramos-Sesma a , M. Górgolas-Hernández Mora b y J.M. Ramos-Rincón c,∗ a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Alta, Denia, Alicante, Espa˜ na División de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante; Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández de Elche; ISABIAL - FISABIO, Alicante, Espa˜ na b
Recibido el 7 de enero de 2018; aceptado el 20 de marzo de 2018 Disponible en Internet el 21 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Viajero; Anciano; Inmunosenescencia; Enfermedades crónicas
KEYWORDS Travelers; Elderly; Immunosenescence; Chronic diseases
∗
Resumen La mejora de las condiciones de vida y los avances de la medicina han prolongado la esperanza y la calidad de vida, de tal forma que cada vez es mayor el número de viajeros de avanzada edad. Los cambios fisiopatológicos o los tratamientos pueden reducir la eficacia de las vacunas o facilitar interacciones medicamentosas. El viajero mayor presenta una serie de particularidades que se deben tener en cuenta a la hora de ofrecer un buen consejo pre-viaje. Esto debe incluir un correcto manejo de sus enfermedades crónicas susceptibles de agravarse durante el viaje, así como un adecuado estudio y seguimiento después del mismo. Se ha realizado una revisión narrativa de los principales problemas del viajero mayor. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
The elderly traveller Abstract Improved living conditions and advances in medicine have extended life expectancy and quality of life, resulting in an increasing number of elderly travellers. Pathophysiological changes and treatments can reduce the efficacy of vaccines and facilitate drug interactions. Elderly travellers have various characteristics that should be considered when offering pre-trip counselling, which should include proper management of chronic diseases that are susceptible to worsening during the trip, as well as an appropriate study and follow-up after the trip. We performed a narrative review of the main problems of elderly travellers. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Ramos-Rincón).
https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.03.017 0014-2565/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
El viajero mayor
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Introducción
periférica. Estos viajeros pueden ser más propensos a la deshidratación y al fracaso renal agudo, sobre todo si se agrava con una diarrea3,4,6-9 . La inmunosenescencia es un cambio fisiopatológico común en las personas de edad avanzada11 . El envejecimiento del sistema inmune favorece a la pérdida de células T maduras y de anticuerpos protectores frente a enfermedades pasadas o para las que fueron vacunadas11 . Por otro lado, esta desregulación de la inmunidad puede hacer que las vacunas que se administren no sean tan efectivas, es decir, no generen la misma cantidad de anticuerpos protectores3,9,11 : la eficacia de las vacunas en adultos jóvenes es del 70-90%, mientras que en ancianos es del 17-35%12,13 . La vacuna de la fiebre amarilla está formada por virus vivos atenuados, y aunque se considera una vacuna segura, se debe tener precaución e incluso contraindicar en individuos inmunodeprimidos. No está contraindicada en individuos mayores de 65 a˜ nos8 , pero se ha visto que hay un retraso en la respuesta inmune y una viremia mayor que en sujetos más jóvenes3,4,14,15 , y, por tanto, se debe indicar de manera individualizada en cada caso.
A pesar de la crisis económica de los últimos a˜ nos, el número de desplazamientos no se ha reducido. Según la Organización Mundial de Turismo (UNWTO), en el a˜ no 2016 se registraron 1.235 millones de desplazamientos. Se estima que en los próximos a˜ nos la cifra aumente1,2 . La mejoría en la calidad de vida, un mayor control de la patología crónica y la estabilidad económica tras la jubilación son motivos que han generado un aumento del número de viajes entre la población mayor3,4 . Por lo general, la población mayor que viaja lo viene haciendo desde la juventud y los a˜ nos no son una limitación para hacerlo; por ello, se debe hacer distinción entre edad cognitiva y cronológica4 . La edad a partir de la cual se considera a la población «mayor» no está bien definida5 . Para el propósito de esta revisión, se fijará el límite en los 65 a˜ nos. En la actualidad, los viajeros de más edad tienen más facilidad para viajar, pues disponen de cierta solvencia económica y el tiempo libre que les ofrece la jubilación3,6,7 . A la hora de hablar de salud en los viajes hay que distinguir, por un lado, los problemas derivados de la patología crónica, como pueden ser la diabetes mellitus o las enfermedades cardiopulmonares, y por otro, las limitaciones derivadas de la edad, como pueda ser la falta de memoria o de entendimiento, o la falta de audición o visión3,5 .
Fisiopatología del anciano El tiempo modifica muchos procesos biológicos. El envejecimiento no es un proceso homogéneo y depende de factores genéticos, estilos de vida y exposiciones ambientales. Se caracteriza por cambios progresivos que están asociados con una mayor susceptibilidad a muchas enfermedades. Por ello, la hipoacusia relacionada con la edad o la pérdida de visión pueden generar problemas en el viajero anciano, haciendo que no puedan ver se˜ nales o carteles, escuchar los avisos en el aeropuerto o explicaciones en lugares concurridos5,6,8,9 . Esta pérdida de la capacidad de adaptación a nuevas situaciones puede desembocar en un estado de confusión o ansiedad en la persona que viaja6,10 . Desde el punto de vista respiratorio se reduce la capacidad pulmonar total al disminuir el número de alveolos que permiten hacer el intercambio gaseoso. Además, aumenta el trabajo respiratorio al disminuir la distensibilidad pulmonar3,4 . Por todo ello, cuando existen situaciones de hipoxia, como en las grandes altitudes o tras la despresurización de la cabina del avión, la capacidad de adaptación es menor. Por ello, los viajeros mayores son más susceptibles de padecer o de que se agudicen enfermedades cardiorrespiratorias como la insuficiencia respiratoria o el edema de pulmón. Así, incluso personas con algún tipo de patología cardiorrespiratoria apenas desarrollan síntomas si se toman las medidas adecuadas3,4,6 . La aclimatación a temperaturas extremas desencadena algunos problemas que se pueden evitar con sentido común (hidratación, ingesta hídrica abundante, evitar las horas de más calor y habitaciones con aire acondicionado, entre otras). La edad reduce la capacidad de filtración renal y produce una pérdida de homeostasis al reducir la sensación de sed o la capacidad de adaptación de la vascularización
Cuidados antes de iniciar el viaje El viajero anciano debe planear su viaje con tiempo. No debe pensar solo en los lugares que se van a visitar, los hoteles a reservar o las entradas de los monumentos. Además, debe acudir al médico general para revisar la situación clínica, y de esta manera podrá llevarse al viaje un informe médico que resuma sus antecedentes personales y la medicación que toma4,16,17 . El viajero mayor con patología cardiaca debería llevar una copia del electrocardiograma. Si lleva implantado un marcapasos o desfibrilador debe adjuntar un informe que explique el tipo de dispositivo que lleva. El viajero debe tener medicación suficiente para todo el viaje y algo extra por si ocurriera alguna prolongación imprevista del viaje. Se le debe aconsejar sobre la medicación profiláctica a tomar y valorar las posibles interacciones que hubiera. Informar sobre normas de educación sanitaria, sobre la prevención de picaduras de artrópodos, así como la contratación de un seguro de viaje, son aspectos básicos a considerar3,4,9,17 .
Vacunas recomendadas por área geográfica La consulta del viajero puede ser una oportunidad importante para actualizar el calendario vacunal de las personas que van a viajar9 . A los mayores de 65 a˜ nos se les pueden recomendar las siguientes vacunas: la vacuna estacional de la gripe, si se prevé viajar a un país en invierno; la vacuna del neumococo; una dosis del toxoide difteria/tétanos si no lo hubieran recibido a los 60 a˜ nos, y eventualmente, la vacuna frente a herpes zoster8 . Por lo general, las vacunas en las personas mayores de 65 a˜ nos presentan una menor tasa de seroconversión de anticuerpos, por lo que son menos inmunógenas, comparadas con la respuesta que tienen los individuos de menor edad. Además, presentan más efectos secundarios. No obstante, no hay estudios suficientes
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Tabla 1
Vacunas aconsejadas según el lugar de destino y profilaxis de la malaria Norte de África
Fiebre amarillaa Fiebre tifoidea Meningitis meningocócica Cólera Hepatitis A y Bb Encefalitis japonesa Encefalitis por garrapatas Rabia Polio Malariac
África subsahariana
Sureste asiático
India
Oriente Próximo
Sí
Sí
Sí Noviembrejunio Sí Sí
Sí
Sí Sí Sí
Sí Si epidemia Sí Sí Rural, larga estancia, epidemias
Peregrinaje a La Meca Sí
Latinoamérica
Oceanía
Panamá hacia el sur Sí Si epidemia
Sí
Europa
Sí Algunas islas
Sí Larga estancia +
Larga estancia Sí +++
Larga estancia Agostooctubre. Zona rural
Larga estancia Sí +++
Sí +++ Rural. Si larga estancia, tratamiento
Determinadas islas
a No está contraindicada en individuos mayores de 65 a˜ nos, pero se debe indicar de manera individualizada en cada caso. Una única dosis ofrece inmunidad suficiente para toda la vida, no siendo necesarias dosis de recuerdo. b Se recomienda valorar el estado de inmunidad de la vacuna de la hepatitis B. c No es una vacuna, pero se incluye para ilustrar la indicación de profilaxis.
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El viajero mayor Tabla 2
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Principales diferencias existentes con respecto al efecto de las vacunas en población mayor de 65 a˜ nos y menor
Fiebre amarilla Difteria y tétanos Gripe Neumococo
Hepatitis A
Hepatitis B Rabia Fiebre tifoidea
La inmunosenescencia de las personas mayores favorece el aumento de la replicación viral, por lo que se producen efectos adversos graves con más frecuencia Se debe repetir dosis de la vacuna cada 10 a˜ nos, hasta los 65 a˜ nos. Presenta buena efectividad en las personas mayores de 65 a˜ nos La seroconversión depende del tipo de vacuna, varía entre el 17 y el 58%. Ventajas: disminuye en un 10% el número de hospitalizaciones Se recomienda el uso secuencial de la vacuna neumocócica, comenzando por la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos seguida por la vacuna neumocócica de polisacáridos de 23 serotipos La tasa de seroconversión aproximada del 60% en mayores de 50 a˜ nos, frente al 90-100% en menores tras la primera dosis. La tasa aumenta a un 97% después de la segunda dosis. En viajeros mayores se recomiendan al menos dos dosis. En personas mayores ha de administrarse hasta 4 semanas antes Las tasas de seroconversión son menores en personas por encima de 65 a˜ nos Tiene una respuesta adecuada tras finalizar la inmunización completa, pero el nivel de anticuerpos que se alcanza es menor que en personas más jóvenes No hay estudios que demuestren la eficacia en el viajero mayor, por lo que la efectividad es desconocida
centrados en población mayor que hablen de la efectividad de las vacunas18 . La tabla 1 resume las vacunas aconsejadas en función del destino del viaje. La tabla 2 especifica las consideraciones que hay que tener en cuenta con las vacunas en el viajero mayor. Es conveniente administrar las vacunas con más de 15 días de antelación al viaje, evitando la administración simultánea de vacunas atenuadas3 .
Viajar con medicación Determinados estudios3,19 indican que el uso de medicación crónica tiene un impacto en la duración del viaje, pero solo entre la población más joven. Estas diferencias no se aprecian en los viajeros de más edad. Sin embargo, en la población de más de 60 a˜ nos se estima que del 11 al 59% de los viajeros que consultan antes del viaje toman al menos un tipo de medicación crónica20 . Como norma general, se debe viajar con el envoltorio original del medicamento y un informe médico actualizado, como se ha mencionado anteriormente. Es aconsejable traducir el informe al idioma del país de destino. Es conveniente llevar medicación suficiente para todo el viaje y transportarla en el equipaje de mano, para evitar pérdidas en el aeropuerto o de maletas. No hay que fiarse de que en el lugar de destino se encontrará el mismo principio activo, sobre todo si se viaja a países en vías de desarrollo o a zonas remotas3,9,17,20 . Los fármacos que pueden generar algún problema son los que pueden ser confundidos con drogas de abuso o pueden presentar algún tipo de control especial, como ansiolíticos, antiepilépticos o analgésicos opiáceos3,9,20,21 . The International Narcotics Control Board (INCB) facilita en su página web una guía sobre la regulación de fármacos y los países en los que llevar narcóticos puede ser un problema22 . La Agencia Espa˜ nola de Navegación Aérea (AENA)23 facilita la normativa vigente para cualquier aeropuerto de la Unión Europea y permite viajar con medicamentos siempre que estén acompa˜ nados de su receta médica.
Se debe evitar el envío de medicación por correo postal o su compra en el lugar de destino ya que, en determinados países, la medicación no sigue los mismos controles de seguridad y se venden fármacos falsos o con dosis no equivalentes3,4,9 .
Interacciones medicamentosas entre la medicación crónica Aproximadamente hasta el 45% de los viajeros que toman algún tipo de medicación crónica pueden presentar alguna interacción con medicación relacionada con el tratamiento de la diarrea del viajero, la profilaxis para la malaria o la prevención del mal de altura19,20 . Las interacciones pueden variar las concentraciones del fármaco, produciendo hiperglucemias, convulsiones, prolongación en el QT o arritmias. Muy importantes son las interacciones con la dicumarínicos, cuyos niveles no dependen solo de la medicación, sino también de los alimentos ingeridos. Como norma general, la profilaxis para la malaria en el viajero anciano está siempre indicada en zonas de riesgo3,9,16 . No es necesario adecuar la dosis a la edad; tan solo se deberá hacer si hay alguna comorbilidad o insuficiencia. La tabla 3 resume las posibles interacciones existentes entre los fármacos que se emplean en la profilaxis antimalárica y los fármacos más habitualmente usados en personas mayores.
Zona horaria y desfase horario (jet lag) El desfase horario no solo produce alteraciones en el ciclo sue˜ no-vigilia, sino que puede generar confusión en el horario en el que se debe tomar la medicación. El trastorno del cambio horario puede provocar que se omitan tomas o se tomen por duplicado. El concepto de perdón farmacocinético consiste en que la omisión de una toma no implica obtener niveles infraterapéuticos del fármaco en sangre, lo
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Tabla 3 Interacciones entre los principales medicamentos de uso crónico y los fármacos que se emplean como profilaxis para la malaria o para la diarrea del viajero Fármaco
Interacciones
Mefloquina
La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: warfarina, metformina, levofloxacino, acetazolamina, digoxina, analgésicos. La combinación con los siguientes fármacos produce un aumento del riesgo de arritmias: antagonistas del calcio. Fluoxetina/olanzapina. La combinación de estos fármacos produce aumento del intervalo QT La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: antagonistas del calcio, metformina, digoxina, levofloxacino, acetazolamina, citalopram Fluoxetina/olanzapina. La combinación de estos fármacos produce interacciones menores, como el aumento de los niveles de fluoxetina La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: antagonistas del calcio, metformina, digoxina, levofloxacino, acetazolamina, citalopram, fluoxetina La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: antagonistas del calcio, metformina, digoxina, levofloxacino, acetazolamina, citalopram, fluoxetina. Warfarina. La combinación de estos fármacos produce interacciones menores, como hipocoagulabilidad La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: atorvastatina, antagonistas del calcio, acetazolamina. Warfaria, metformina, digoxina. La combinación de estos fármacos produce interacciones menores Fluoxetina/olanzapina. La combinación de estos fármacos produce aumento del intervalo QT
Cloroquina
Atovaquona/proguanil Doxiciclina
Quinolonas
Fuente: Medscape (https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker).
que permitiría la posibilidad de saltar alguna toma y adaptar la toma al nuevo huso horario20,21 .
Viajeros mayores y vuelos Las personas mayores pueden tener limitaciones físicas de movilidad (movilidad reducida) o enfermedades que les pueden limitar los desplazamientos23 . En este sentido, ciertas compa˜ nías aéreas han elaborado una serie de recomendaciones y consejos orientados a ayudar al viajero mayor, permiten reservar asiento y embarcar antes que el resto de los viajeros, ofrecen asistencia integral a las personas mayores en los aeropuertos, durante el vuelo ofrecen menús especiales, un programa «Doctor on Board» y suplemento adicional de oxígeno a bordo, y responden a las preguntas que se les haga relacionadas con la salud en viajes24,25 .
Seguro de viajes para el viajero anciano Se calcula que entre el 30 y el 50% de los viajeros tendrá algún tipo de lesión o necesidad de consultar con un médico durante el viaje24 . Debido al elevado coste de la cobertura sanitaria en el extranjero, es recomendable solicitar antes de cualquier viaje un seguro con buena cobertura3,8,17 . La contratación de un buen seguro con una amplia cobertura no suele ser excesivamente costosa, comparada con el precio global del viaje5,26 . En la tabla 4 se resume la cobertura básica que debe cubrir un seguro.
Otros riesgos y recomendaciones Las personas de edad suelen ser vistas como más vulnerables por los delincuentes. Se suele presuponer que llevan más objetos de valor y dinero, así como muestran una menor capacidad de reacción. En zonas turísticas es necesario estar más alerta. Por ello, las personas mayores deben evitar ponerse en riesgo y ser más prudentes, en términos generales. Llevar un teléfono móvil liberado y tenerlo siempre a mano es una buena medida de seguridad por si sucediera algo inesperado27 . Además, hay que tener en cuenta las limitaciones físicas, auditivas o visuales; por ello deben llegar con tiempo a los lugares, evitar colas o los momentos del día con más calor3 .
El viajero mayor con enfermedad crónica Los viajeros con enfermedades preexistentes deben ser advertidos de que solo pueden viajar en caso de estabilidad de sus patologías. Se debe esperar de dos a tres semanas antes de iniciar un viaje en caso de haber sufrido un infarto reciente. La despresurización de la cabina y los cambios de presión parcial de oxígeno pueden desencadenar descompensaciones de patologías respiratorias3,17 . Se debe recomendar a las personas que toman medicación diurética que reduzcan la dosis durante el vuelo, así como aconsejar sobre los ejercicios necesarios para evitar trombosis venosa profunda en los que vayan a realizar un viaje de más de 5 h. En la tabla 5 se recogen las necesidades y las peculiaridades
El viajero mayor Tabla 4
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Resumen de los principales consejos del viajero mayor y cobertura básica que debe de cubrir un seguro médico
Principales consejos en el viajero mayor Planificar el viaje con antelación (si se viaja al extranjero, acudir a un centro especializado al menos un mes antes, para evaluar el estado vacunal y programar el calendario de vacunas) Deberá llevar un informe actualizado con sus antecedentes personales y su situación basal, así como el resumen de la medicación que toma Deberá llevar en el equipaje de mano la medicación necesaria para la duración del viaje, y algo extra en caso de extravío o pérdida Cuidado con los cambios de hora en la toma de la medicación Cuidado con las interacciones farmacológicas entre las vacunas o la medicación profiláctica Coberturas básicas del seguro médico El pago de una atención de urgencia, ya sea un ingreso urgente o una cirugía. Las pruebas diagnósticas derivadas del ingreso urgente La prescripción de medicamentos hasta un periodo de tiempo Uso de ambulancias para un traslado Suelen excluir: Condiciones médicas preexistentes Lesiones derivadas de actividades de riesgo Lesiones derivadas del consumo del alcohol o del abuso de drogas ilegales Problemas psicológicos como ataques de pánico, ansiedad Lesiones derivadas de la exposición a contaminación o radiación Infecciones de transmisión sexual adquiridas durante el viaje Operaciones estéticas y dentales
de las enfermedades crónicas en el viajero mayor, así como sus recomendaciones3,16,17,27 . En general, viajeros mayores en situaciones de inmunosupresión estable podrían viajar, si bien es conveniente que lo hagan con un asesoramiento individualizado y un seguro con buena cobertura sanitaria27 . Ejemplos de inmunosupresión serían la toma de esteroides crónicos, la infección por el VIH con valores de CD4 superiores a 350 mm3 , o haber recibido un tratamiento frente al cáncer más de 12 semanas antes.
El viajero mayor con cirugía reciente En general, se recomienda evitar los viajes hasta dos semanas después de cualquier tipo de cirugía, debido a sus posibles complicaciones. Igualmente, quienes han recibido anestesia raquídea deberían esperar al menos 10 días, debido a la posibilidad de padecer cefaleas graves27 .
Enfermar durante el viaje. Diferencias entre el viajero mayor y el joven Realmente hay pocos estudios que comparen las diferentes comorbilidades entre los viajeros según la edad. La cohorte de clínicas del viajero GeoSentinel, con amplia distribución en el mundo, publicó un estudio que incluyó a 2.992 viajeros entre los a˜ nos 1999 y 2009, analizando las diferentes formas de enfermar entre los viajeros, clasificándolos por grupos de edad28 . Las enfermedades que con más frecuencia afectaban a los viajeros de más edad fueron las infecciones
del tracto respiratorio y genitourinario, el edema pulmonar por la altura, el tromboembolismo pulmonar, las enfermedades cardiacas, las picaduras de artrópodos o mosquito, la malaria grave, las gastritis o úlceras pépticas, los accidentes o la muerte. Por el contrario, la diarrea aguda, las infecciones del tracto respiratorio superior, la gripe, el paludismo no grave, el dengue, las infecciones genitales, las enfermedades de transmisión sexual y la esquistosomiasis fueron más frecuente entre los viajeros más jóvenes28 .
El viajero mayor al regreso Los problemas de salud a la vuelta del viaje deberán ser afrontados de la misma manera que en los viajeros más jóvenes. La anamnesis debe incluir el destino visitado, las actividades desarrolladas y el grado de inmunización previa. Los viajeros con enfermedades preexistentes son más propensos a desarrollar enfermedades relacionadas con el viaje, que deteriora el estado físico y descompensa la patología preexistente. Es importante, a la vuelta, realizar un enfoque global de la patología3,16,17,27 , no solo centrarse en el síndrome adquirido durante las vacaciones. Por ejemplo, la comorbilidad que puede suponer la fiebre por malaria en un paciente con una cardiopatía de base, como insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica16 . Hay que recordar que todos los problemas médicos durante y tras el viaje pueden desencadenar en el viajero mayor un síndrome confusional agudo que va a interferir en el correcto manejo de la enfermedad de base.
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V. Ramos-Sesma et al. Problemas crónicos que pueden agravarse durante el viaje en las personas mayores
Problemas crónicos
Precauciones y recomendaciones
Hipertensión
Las temperaturas extremas y la hidratación inadecuada pueden favorecer la aparición de síncopes o mareos, la insuficiencia renal y las alteraciones hidroelectrolíticas Recomendaciones: rehidratación y reducir la dosis o dejar de tomar la medicación por un tiempo Recomendaciones: tener cuidado con la medicación antihipertensiva durante un viaje Favorecido por hipotensión por fármacos, deshidratación, cambios horarios generados por el jet lag y un tromboembolismo pulmonar Mayor susceptibilidad por la sudoración por el calor, la toma de diuréticos y la diarrea del viajero Deben ser evaluados antes de iniciar un viaje y deben permanecer al menos 3 semanas estables y libres de enfermedad. Los cambios de presión que se producen durante el vuelo pueden descompensar la patología de base Recomendaciones: solicitar suplementos de oxígeno Recomendaciones: higiene de manos o el uso de mascarillas en lugares concurridos, para evitar las sobreinfecciones respiratorias Mayor susceptibilidad por tener un sistema venoso insuficiente, la deshidratación, los cambios de presurización de la cabina, la misma posición durante largas horas, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva o cáncer Recomendaciones: cambios posturales, hidratación adecuada, ejercitar los miembros inferiores, deambular en el avión o descansar cada dos horas en viajes en coche o el uso de medias de compresión Recomendaciones: en caso de factores de riesgo, heparinas de bajo peso molecular antes del vuelo Recomendaciones: cuidado sobre el tipo de comida, la actividad física que se realizará durante el viaje y los cambios horarios, que afectan sobre todo a los viajeros que usan insulinas Durante los viajes las caídas y los golpes son muy frecuentes. El envejecimiento fisiológico o la pérdida de reflejos favorecen las caídas Recomendaciones: cuidado con la caídas y los golpes Recomendaciones: cuidado con el exceso de actividad física durante el viaje El estrés que supone la realización de un viaje, el cambio en las rutinas, la necesidad de dormir en hoteles y el desfase horario pueden generar en ancianos frágiles un cuadro confusional Recomendaciones: el viajero con demencia debe viajar acompa˜ nado Este es un problema en todas las edades que se incrementa con la edad, la deshidratación y la inmovilidad por el viaje prolongado Recomendaciones: medidas dietéticas y farmacológicas
Síncope Deshidratación Patología cardiorrespiratoria
Trombosis venosa profunda
Diabetes mellitus
Patología osteoarticular
Demencia
Estre˜ nimiento
Consideraciones finales y conclusiones Los viajeros mayores precisan una atención especial. La tabla 4 resume los principales consejos para el viajero mayor3,16,17,27 . Existen diferentes webs que ofrecen información adicional sobre recomendaciones en este tipo de viajeros, aunque la mayoría están en inglés y hay muy pocas centradas exclusivamente en el viajero anciano (Anexo). La edad no es una limitación o un impedimento para viajar. La prevención, la planificación y el sentido común
son las bases de un buen viaje. Si bien el viajero mayor debe seguir una serie de recomendaciones antes del viaje, unos cuidados especiales durante el mismo y una correcta atención a la vuelta, el adecuado conocimiento de los problemas que puedan surgir durante el viaje permite una mejor atención a estos pacientes aventureros.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El viajero mayor
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Anexo. Páginas web y blogs de viajes que aconsejan al viajero mayor
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http://smartraveller.gov.au/Pages/default.aspx
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Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
REVISIÓN
El viajero mayor V. Ramos-Sesma a , M. Górgolas-Hernández Mora b y J.M. Ramos-Rincón c,∗ a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Alta, Denia, Alicante, Espa˜ na División de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante; Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández de Elche; ISABIAL - FISABIO, Alicante, Espa˜ na b
Recibido el 7 de enero de 2018; aceptado el 20 de marzo de 2018 Disponible en Internet el 21 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Viajero; Anciano; Inmunosenescencia; Enfermedades crónicas
KEYWORDS Travelers; Elderly; Immunosenescence; Chronic diseases
∗
Resumen La mejora de las condiciones de vida y los avances de la medicina han prolongado la esperanza y la calidad de vida, de tal forma que cada vez es mayor el número de viajeros de avanzada edad. Los cambios fisiopatológicos o los tratamientos pueden reducir la eficacia de las vacunas o facilitar interacciones medicamentosas. El viajero mayor presenta una serie de particularidades que se deben tener en cuenta a la hora de ofrecer un buen consejo pre-viaje. Esto debe incluir un correcto manejo de sus enfermedades crónicas susceptibles de agravarse durante el viaje, así como un adecuado estudio y seguimiento después del mismo. Se ha realizado una revisión narrativa de los principales problemas del viajero mayor. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
The elderly traveller Abstract Improved living conditions and advances in medicine have extended life expectancy and quality of life, resulting in an increasing number of elderly travellers. Pathophysiological changes and treatments can reduce the efficacy of vaccines and facilitate drug interactions. Elderly travellers have various characteristics that should be considered when offering pre-trip counselling, which should include proper management of chronic diseases that are susceptible to worsening during the trip, as well as an appropriate study and follow-up after the trip. We performed a narrative review of the main problems of elderly travellers. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Ramos-Rincón).
https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.03.017 0014-2565/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
El viajero mayor
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Introducción
periférica. Estos viajeros pueden ser más propensos a la deshidratación y al fracaso renal agudo, sobre todo si se agrava con una diarrea3,4,6-9 . La inmunosenescencia es un cambio fisiopatológico común en las personas de edad avanzada11 . El envejecimiento del sistema inmune favorece a la pérdida de células T maduras y de anticuerpos protectores frente a enfermedades pasadas o para las que fueron vacunadas11 . Por otro lado, esta desregulación de la inmunidad puede hacer que las vacunas que se administren no sean tan efectivas, es decir, no generen la misma cantidad de anticuerpos protectores3,9,11 : la eficacia de las vacunas en adultos jóvenes es del 70-90%, mientras que en ancianos es del 17-35%12,13 . La vacuna de la fiebre amarilla está formada por virus vivos atenuados, y aunque se considera una vacuna segura, se debe tener precaución e incluso contraindicar en individuos inmunodeprimidos. No está contraindicada en individuos mayores de 65 a˜ nos8 , pero se ha visto que hay un retraso en la respuesta inmune y una viremia mayor que en sujetos más jóvenes3,4,14,15 , y, por tanto, se debe indicar de manera individualizada en cada caso.
A pesar de la crisis económica de los últimos a˜ nos, el número de desplazamientos no se ha reducido. Según la Organización Mundial de Turismo (UNWTO), en el a˜ no 2016 se registraron 1.235 millones de desplazamientos. Se estima que en los próximos a˜ nos la cifra aumente1,2 . La mejoría en la calidad de vida, un mayor control de la patología crónica y la estabilidad económica tras la jubilación son motivos que han generado un aumento del número de viajes entre la población mayor3,4 . Por lo general, la población mayor que viaja lo viene haciendo desde la juventud y los a˜ nos no son una limitación para hacerlo; por ello, se debe hacer distinción entre edad cognitiva y cronológica4 . La edad a partir de la cual se considera a la población «mayor» no está bien definida5 . Para el propósito de esta revisión, se fijará el límite en los 65 a˜ nos. En la actualidad, los viajeros de más edad tienen más facilidad para viajar, pues disponen de cierta solvencia económica y el tiempo libre que les ofrece la jubilación3,6,7 . A la hora de hablar de salud en los viajes hay que distinguir, por un lado, los problemas derivados de la patología crónica, como pueden ser la diabetes mellitus o las enfermedades cardiopulmonares, y por otro, las limitaciones derivadas de la edad, como pueda ser la falta de memoria o de entendimiento, o la falta de audición o visión3,5 .
Fisiopatología del anciano El tiempo modifica muchos procesos biológicos. El envejecimiento no es un proceso homogéneo y depende de factores genéticos, estilos de vida y exposiciones ambientales. Se caracteriza por cambios progresivos que están asociados con una mayor susceptibilidad a muchas enfermedades. Por ello, la hipoacusia relacionada con la edad o la pérdida de visión pueden generar problemas en el viajero anciano, haciendo que no puedan ver se˜ nales o carteles, escuchar los avisos en el aeropuerto o explicaciones en lugares concurridos5,6,8,9 . Esta pérdida de la capacidad de adaptación a nuevas situaciones puede desembocar en un estado de confusión o ansiedad en la persona que viaja6,10 . Desde el punto de vista respiratorio se reduce la capacidad pulmonar total al disminuir el número de alveolos que permiten hacer el intercambio gaseoso. Además, aumenta el trabajo respiratorio al disminuir la distensibilidad pulmonar3,4 . Por todo ello, cuando existen situaciones de hipoxia, como en las grandes altitudes o tras la despresurización de la cabina del avión, la capacidad de adaptación es menor. Por ello, los viajeros mayores son más susceptibles de padecer o de que se agudicen enfermedades cardiorrespiratorias como la insuficiencia respiratoria o el edema de pulmón. Así, incluso personas con algún tipo de patología cardiorrespiratoria apenas desarrollan síntomas si se toman las medidas adecuadas3,4,6 . La aclimatación a temperaturas extremas desencadena algunos problemas que se pueden evitar con sentido común (hidratación, ingesta hídrica abundante, evitar las horas de más calor y habitaciones con aire acondicionado, entre otras). La edad reduce la capacidad de filtración renal y produce una pérdida de homeostasis al reducir la sensación de sed o la capacidad de adaptación de la vascularización
Cuidados antes de iniciar el viaje El viajero anciano debe planear su viaje con tiempo. No debe pensar solo en los lugares que se van a visitar, los hoteles a reservar o las entradas de los monumentos. Además, debe acudir al médico general para revisar la situación clínica, y de esta manera podrá llevarse al viaje un informe médico que resuma sus antecedentes personales y la medicación que toma4,16,17 . El viajero mayor con patología cardiaca debería llevar una copia del electrocardiograma. Si lleva implantado un marcapasos o desfibrilador debe adjuntar un informe que explique el tipo de dispositivo que lleva. El viajero debe tener medicación suficiente para todo el viaje y algo extra por si ocurriera alguna prolongación imprevista del viaje. Se le debe aconsejar sobre la medicación profiláctica a tomar y valorar las posibles interacciones que hubiera. Informar sobre normas de educación sanitaria, sobre la prevención de picaduras de artrópodos, así como la contratación de un seguro de viaje, son aspectos básicos a considerar3,4,9,17 .
Vacunas recomendadas por área geográfica La consulta del viajero puede ser una oportunidad importante para actualizar el calendario vacunal de las personas que van a viajar9 . A los mayores de 65 a˜ nos se les pueden recomendar las siguientes vacunas: la vacuna estacional de la gripe, si se prevé viajar a un país en invierno; la vacuna del neumococo; una dosis del toxoide difteria/tétanos si no lo hubieran recibido a los 60 a˜ nos, y eventualmente, la vacuna frente a herpes zoster8 . Por lo general, las vacunas en las personas mayores de 65 a˜ nos presentan una menor tasa de seroconversión de anticuerpos, por lo que son menos inmunógenas, comparadas con la respuesta que tienen los individuos de menor edad. Además, presentan más efectos secundarios. No obstante, no hay estudios suficientes
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Tabla 1
Vacunas aconsejadas según el lugar de destino y profilaxis de la malaria Norte de África
Fiebre amarillaa Fiebre tifoidea Meningitis meningocócica Cólera Hepatitis A y Bb Encefalitis japonesa Encefalitis por garrapatas Rabia Polio Malariac
África subsahariana
Sureste asiático
India
Oriente Próximo
Sí
Sí
Sí Noviembrejunio Sí Sí
Sí
Sí Sí Sí
Sí Si epidemia Sí Sí Rural, larga estancia, epidemias
Peregrinaje a La Meca Sí
Latinoamérica
Oceanía
Panamá hacia el sur Sí Si epidemia
Sí
Europa
Sí Algunas islas
Sí Larga estancia +
Larga estancia Sí +++
Larga estancia Agostooctubre. Zona rural
Larga estancia Sí +++
Sí +++ Rural. Si larga estancia, tratamiento
Determinadas islas
a No está contraindicada en individuos mayores de 65 a˜ nos, pero se debe indicar de manera individualizada en cada caso. Una única dosis ofrece inmunidad suficiente para toda la vida, no siendo necesarias dosis de recuerdo. b Se recomienda valorar el estado de inmunidad de la vacuna de la hepatitis B. c No es una vacuna, pero se incluye para ilustrar la indicación de profilaxis.
V. Ramos-Sesma et al.
El viajero mayor Tabla 2
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Principales diferencias existentes con respecto al efecto de las vacunas en población mayor de 65 a˜ nos y menor
Fiebre amarilla Difteria y tétanos Gripe Neumococo
Hepatitis A
Hepatitis B Rabia Fiebre tifoidea
La inmunosenescencia de las personas mayores favorece el aumento de la replicación viral, por lo que se producen efectos adversos graves con más frecuencia Se debe repetir dosis de la vacuna cada 10 a˜ nos, hasta los 65 a˜ nos. Presenta buena efectividad en las personas mayores de 65 a˜ nos La seroconversión depende del tipo de vacuna, varía entre el 17 y el 58%. Ventajas: disminuye en un 10% el número de hospitalizaciones Se recomienda el uso secuencial de la vacuna neumocócica, comenzando por la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos seguida por la vacuna neumocócica de polisacáridos de 23 serotipos La tasa de seroconversión aproximada del 60% en mayores de 50 a˜ nos, frente al 90-100% en menores tras la primera dosis. La tasa aumenta a un 97% después de la segunda dosis. En viajeros mayores se recomiendan al menos dos dosis. En personas mayores ha de administrarse hasta 4 semanas antes Las tasas de seroconversión son menores en personas por encima de 65 a˜ nos Tiene una respuesta adecuada tras finalizar la inmunización completa, pero el nivel de anticuerpos que se alcanza es menor que en personas más jóvenes No hay estudios que demuestren la eficacia en el viajero mayor, por lo que la efectividad es desconocida
centrados en población mayor que hablen de la efectividad de las vacunas18 . La tabla 1 resume las vacunas aconsejadas en función del destino del viaje. La tabla 2 especifica las consideraciones que hay que tener en cuenta con las vacunas en el viajero mayor. Es conveniente administrar las vacunas con más de 15 días de antelación al viaje, evitando la administración simultánea de vacunas atenuadas3 .
Viajar con medicación Determinados estudios3,19 indican que el uso de medicación crónica tiene un impacto en la duración del viaje, pero solo entre la población más joven. Estas diferencias no se aprecian en los viajeros de más edad. Sin embargo, en la población de más de 60 a˜ nos se estima que del 11 al 59% de los viajeros que consultan antes del viaje toman al menos un tipo de medicación crónica20 . Como norma general, se debe viajar con el envoltorio original del medicamento y un informe médico actualizado, como se ha mencionado anteriormente. Es aconsejable traducir el informe al idioma del país de destino. Es conveniente llevar medicación suficiente para todo el viaje y transportarla en el equipaje de mano, para evitar pérdidas en el aeropuerto o de maletas. No hay que fiarse de que en el lugar de destino se encontrará el mismo principio activo, sobre todo si se viaja a países en vías de desarrollo o a zonas remotas3,9,17,20 . Los fármacos que pueden generar algún problema son los que pueden ser confundidos con drogas de abuso o pueden presentar algún tipo de control especial, como ansiolíticos, antiepilépticos o analgésicos opiáceos3,9,20,21 . The International Narcotics Control Board (INCB) facilita en su página web una guía sobre la regulación de fármacos y los países en los que llevar narcóticos puede ser un problema22 . La Agencia Espa˜ nola de Navegación Aérea (AENA)23 facilita la normativa vigente para cualquier aeropuerto de la Unión Europea y permite viajar con medicamentos siempre que estén acompa˜ nados de su receta médica.
Se debe evitar el envío de medicación por correo postal o su compra en el lugar de destino ya que, en determinados países, la medicación no sigue los mismos controles de seguridad y se venden fármacos falsos o con dosis no equivalentes3,4,9 .
Interacciones medicamentosas entre la medicación crónica Aproximadamente hasta el 45% de los viajeros que toman algún tipo de medicación crónica pueden presentar alguna interacción con medicación relacionada con el tratamiento de la diarrea del viajero, la profilaxis para la malaria o la prevención del mal de altura19,20 . Las interacciones pueden variar las concentraciones del fármaco, produciendo hiperglucemias, convulsiones, prolongación en el QT o arritmias. Muy importantes son las interacciones con la dicumarínicos, cuyos niveles no dependen solo de la medicación, sino también de los alimentos ingeridos. Como norma general, la profilaxis para la malaria en el viajero anciano está siempre indicada en zonas de riesgo3,9,16 . No es necesario adecuar la dosis a la edad; tan solo se deberá hacer si hay alguna comorbilidad o insuficiencia. La tabla 3 resume las posibles interacciones existentes entre los fármacos que se emplean en la profilaxis antimalárica y los fármacos más habitualmente usados en personas mayores.
Zona horaria y desfase horario (jet lag) El desfase horario no solo produce alteraciones en el ciclo sue˜ no-vigilia, sino que puede generar confusión en el horario en el que se debe tomar la medicación. El trastorno del cambio horario puede provocar que se omitan tomas o se tomen por duplicado. El concepto de perdón farmacocinético consiste en que la omisión de una toma no implica obtener niveles infraterapéuticos del fármaco en sangre, lo
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Tabla 3 Interacciones entre los principales medicamentos de uso crónico y los fármacos que se emplean como profilaxis para la malaria o para la diarrea del viajero Fármaco
Interacciones
Mefloquina
La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: warfarina, metformina, levofloxacino, acetazolamina, digoxina, analgésicos. La combinación con los siguientes fármacos produce un aumento del riesgo de arritmias: antagonistas del calcio. Fluoxetina/olanzapina. La combinación de estos fármacos produce aumento del intervalo QT La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: antagonistas del calcio, metformina, digoxina, levofloxacino, acetazolamina, citalopram Fluoxetina/olanzapina. La combinación de estos fármacos produce interacciones menores, como el aumento de los niveles de fluoxetina La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: antagonistas del calcio, metformina, digoxina, levofloxacino, acetazolamina, citalopram, fluoxetina La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: antagonistas del calcio, metformina, digoxina, levofloxacino, acetazolamina, citalopram, fluoxetina. Warfarina. La combinación de estos fármacos produce interacciones menores, como hipocoagulabilidad La combinación con los siguientes fármacos no produce interacciones: atorvastatina, antagonistas del calcio, acetazolamina. Warfaria, metformina, digoxina. La combinación de estos fármacos produce interacciones menores Fluoxetina/olanzapina. La combinación de estos fármacos produce aumento del intervalo QT
Cloroquina
Atovaquona/proguanil Doxiciclina
Quinolonas
Fuente: Medscape (https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker).
que permitiría la posibilidad de saltar alguna toma y adaptar la toma al nuevo huso horario20,21 .
Viajeros mayores y vuelos Las personas mayores pueden tener limitaciones físicas de movilidad (movilidad reducida) o enfermedades que les pueden limitar los desplazamientos23 . En este sentido, ciertas compa˜ nías aéreas han elaborado una serie de recomendaciones y consejos orientados a ayudar al viajero mayor, permiten reservar asiento y embarcar antes que el resto de los viajeros, ofrecen asistencia integral a las personas mayores en los aeropuertos, durante el vuelo ofrecen menús especiales, un programa «Doctor on Board» y suplemento adicional de oxígeno a bordo, y responden a las preguntas que se les haga relacionadas con la salud en viajes24,25 .
Seguro de viajes para el viajero anciano Se calcula que entre el 30 y el 50% de los viajeros tendrá algún tipo de lesión o necesidad de consultar con un médico durante el viaje24 . Debido al elevado coste de la cobertura sanitaria en el extranjero, es recomendable solicitar antes de cualquier viaje un seguro con buena cobertura3,8,17 . La contratación de un buen seguro con una amplia cobertura no suele ser excesivamente costosa, comparada con el precio global del viaje5,26 . En la tabla 4 se resume la cobertura básica que debe cubrir un seguro.
Otros riesgos y recomendaciones Las personas de edad suelen ser vistas como más vulnerables por los delincuentes. Se suele presuponer que llevan más objetos de valor y dinero, así como muestran una menor capacidad de reacción. En zonas turísticas es necesario estar más alerta. Por ello, las personas mayores deben evitar ponerse en riesgo y ser más prudentes, en términos generales. Llevar un teléfono móvil liberado y tenerlo siempre a mano es una buena medida de seguridad por si sucediera algo inesperado27 . Además, hay que tener en cuenta las limitaciones físicas, auditivas o visuales; por ello deben llegar con tiempo a los lugares, evitar colas o los momentos del día con más calor3 .
El viajero mayor con enfermedad crónica Los viajeros con enfermedades preexistentes deben ser advertidos de que solo pueden viajar en caso de estabilidad de sus patologías. Se debe esperar de dos a tres semanas antes de iniciar un viaje en caso de haber sufrido un infarto reciente. La despresurización de la cabina y los cambios de presión parcial de oxígeno pueden desencadenar descompensaciones de patologías respiratorias3,17 . Se debe recomendar a las personas que toman medicación diurética que reduzcan la dosis durante el vuelo, así como aconsejar sobre los ejercicios necesarios para evitar trombosis venosa profunda en los que vayan a realizar un viaje de más de 5 h. En la tabla 5 se recogen las necesidades y las peculiaridades
El viajero mayor Tabla 4
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Resumen de los principales consejos del viajero mayor y cobertura básica que debe de cubrir un seguro médico
Principales consejos en el viajero mayor Planificar el viaje con antelación (si se viaja al extranjero, acudir a un centro especializado al menos un mes antes, para evaluar el estado vacunal y programar el calendario de vacunas) Deberá llevar un informe actualizado con sus antecedentes personales y su situación basal, así como el resumen de la medicación que toma Deberá llevar en el equipaje de mano la medicación necesaria para la duración del viaje, y algo extra en caso de extravío o pérdida Cuidado con los cambios de hora en la toma de la medicación Cuidado con las interacciones farmacológicas entre las vacunas o la medicación profiláctica Coberturas básicas del seguro médico El pago de una atención de urgencia, ya sea un ingreso urgente o una cirugía. Las pruebas diagnósticas derivadas del ingreso urgente La prescripción de medicamentos hasta un periodo de tiempo Uso de ambulancias para un traslado Suelen excluir: Condiciones médicas preexistentes Lesiones derivadas de actividades de riesgo Lesiones derivadas del consumo del alcohol o del abuso de drogas ilegales Problemas psicológicos como ataques de pánico, ansiedad Lesiones derivadas de la exposición a contaminación o radiación Infecciones de transmisión sexual adquiridas durante el viaje Operaciones estéticas y dentales
de las enfermedades crónicas en el viajero mayor, así como sus recomendaciones3,16,17,27 . En general, viajeros mayores en situaciones de inmunosupresión estable podrían viajar, si bien es conveniente que lo hagan con un asesoramiento individualizado y un seguro con buena cobertura sanitaria27 . Ejemplos de inmunosupresión serían la toma de esteroides crónicos, la infección por el VIH con valores de CD4 superiores a 350 mm3 , o haber recibido un tratamiento frente al cáncer más de 12 semanas antes.
El viajero mayor con cirugía reciente En general, se recomienda evitar los viajes hasta dos semanas después de cualquier tipo de cirugía, debido a sus posibles complicaciones. Igualmente, quienes han recibido anestesia raquídea deberían esperar al menos 10 días, debido a la posibilidad de padecer cefaleas graves27 .
Enfermar durante el viaje. Diferencias entre el viajero mayor y el joven Realmente hay pocos estudios que comparen las diferentes comorbilidades entre los viajeros según la edad. La cohorte de clínicas del viajero GeoSentinel, con amplia distribución en el mundo, publicó un estudio que incluyó a 2.992 viajeros entre los a˜ nos 1999 y 2009, analizando las diferentes formas de enfermar entre los viajeros, clasificándolos por grupos de edad28 . Las enfermedades que con más frecuencia afectaban a los viajeros de más edad fueron las infecciones
del tracto respiratorio y genitourinario, el edema pulmonar por la altura, el tromboembolismo pulmonar, las enfermedades cardiacas, las picaduras de artrópodos o mosquito, la malaria grave, las gastritis o úlceras pépticas, los accidentes o la muerte. Por el contrario, la diarrea aguda, las infecciones del tracto respiratorio superior, la gripe, el paludismo no grave, el dengue, las infecciones genitales, las enfermedades de transmisión sexual y la esquistosomiasis fueron más frecuente entre los viajeros más jóvenes28 .
El viajero mayor al regreso Los problemas de salud a la vuelta del viaje deberán ser afrontados de la misma manera que en los viajeros más jóvenes. La anamnesis debe incluir el destino visitado, las actividades desarrolladas y el grado de inmunización previa. Los viajeros con enfermedades preexistentes son más propensos a desarrollar enfermedades relacionadas con el viaje, que deteriora el estado físico y descompensa la patología preexistente. Es importante, a la vuelta, realizar un enfoque global de la patología3,16,17,27 , no solo centrarse en el síndrome adquirido durante las vacaciones. Por ejemplo, la comorbilidad que puede suponer la fiebre por malaria en un paciente con una cardiopatía de base, como insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica16 . Hay que recordar que todos los problemas médicos durante y tras el viaje pueden desencadenar en el viajero mayor un síndrome confusional agudo que va a interferir en el correcto manejo de la enfermedad de base.
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V. Ramos-Sesma et al. Problemas crónicos que pueden agravarse durante el viaje en las personas mayores
Problemas crónicos
Precauciones y recomendaciones
Hipertensión
Las temperaturas extremas y la hidratación inadecuada pueden favorecer la aparición de síncopes o mareos, la insuficiencia renal y las alteraciones hidroelectrolíticas Recomendaciones: rehidratación y reducir la dosis o dejar de tomar la medicación por un tiempo Recomendaciones: tener cuidado con la medicación antihipertensiva durante un viaje Favorecido por hipotensión por fármacos, deshidratación, cambios horarios generados por el jet lag y un tromboembolismo pulmonar Mayor susceptibilidad por la sudoración por el calor, la toma de diuréticos y la diarrea del viajero Deben ser evaluados antes de iniciar un viaje y deben permanecer al menos 3 semanas estables y libres de enfermedad. Los cambios de presión que se producen durante el vuelo pueden descompensar la patología de base Recomendaciones: solicitar suplementos de oxígeno Recomendaciones: higiene de manos o el uso de mascarillas en lugares concurridos, para evitar las sobreinfecciones respiratorias Mayor susceptibilidad por tener un sistema venoso insuficiente, la deshidratación, los cambios de presurización de la cabina, la misma posición durante largas horas, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva o cáncer Recomendaciones: cambios posturales, hidratación adecuada, ejercitar los miembros inferiores, deambular en el avión o descansar cada dos horas en viajes en coche o el uso de medias de compresión Recomendaciones: en caso de factores de riesgo, heparinas de bajo peso molecular antes del vuelo Recomendaciones: cuidado sobre el tipo de comida, la actividad física que se realizará durante el viaje y los cambios horarios, que afectan sobre todo a los viajeros que usan insulinas Durante los viajes las caídas y los golpes son muy frecuentes. El envejecimiento fisiológico o la pérdida de reflejos favorecen las caídas Recomendaciones: cuidado con la caídas y los golpes Recomendaciones: cuidado con el exceso de actividad física durante el viaje El estrés que supone la realización de un viaje, el cambio en las rutinas, la necesidad de dormir en hoteles y el desfase horario pueden generar en ancianos frágiles un cuadro confusional Recomendaciones: el viajero con demencia debe viajar acompa˜ nado Este es un problema en todas las edades que se incrementa con la edad, la deshidratación y la inmovilidad por el viaje prolongado Recomendaciones: medidas dietéticas y farmacológicas
Síncope Deshidratación Patología cardiorrespiratoria
Trombosis venosa profunda
Diabetes mellitus
Patología osteoarticular
Demencia
Estre˜ nimiento
Consideraciones finales y conclusiones Los viajeros mayores precisan una atención especial. La tabla 4 resume los principales consejos para el viajero mayor3,16,17,27 . Existen diferentes webs que ofrecen información adicional sobre recomendaciones en este tipo de viajeros, aunque la mayoría están en inglés y hay muy pocas centradas exclusivamente en el viajero anciano (Anexo). La edad no es una limitación o un impedimento para viajar. La prevención, la planificación y el sentido común
son las bases de un buen viaje. Si bien el viajero mayor debe seguir una serie de recomendaciones antes del viaje, unos cuidados especiales durante el mismo y una correcta atención a la vuelta, el adecuado conocimiento de los problemas que puedan surgir durante el viaje permite una mejor atención a estos pacientes aventureros.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El viajero mayor
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Anexo. Páginas web y blogs de viajes que aconsejan al viajero mayor
Enlace Sitios Web Centers for Disease Control and Prevention, Senior Citizens Goverment of Canada. Older Traveller Travel Health Pro. Older travellers U.S. Passports and International Travel. Considerations for Older Travelers Australia Government. Department of Foreign Affairs and trade. Smarttraveller Vacunas y Viajes Fundacion io. Viajeros mayores Blogs de viajes para el viajero mayor TravelBlog. The Old Age Travellers Lonely planet Thorn Tree forum. Older Traveller
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http://smartraveller.gov.au/Pages/default.aspx
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