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El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades
G Model MEDCLI-4276; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades Belisa Tarazona a , Marta Díaz-Menéndez b,∗ y Gloria Mato Chaín c a b c
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Unidad de Medicina Tropical y del Viajero, Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid, Espa˜ na Unidad de Vacunación del Adulto, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 27 de julio de 2017 Aceptado el 4 de agosto de 2017 On-line el xxx
El número de viajeros internacionales bajo inmunodepresión farmacológica (IDF) ha aumentado debido a la mejor expectativa y calidad de vida que proporcionan estas terapias. La complejidad de la asesoría previaje en estos pacientes radica en su mayor susceptibilidad y gravedad ante determinadas infecciones relacionadas con el viaje, así como en las contraindicaciones e interacciones de determinadas vacunas y/o profilaxis con sus terapias de base. El consejo al viajero representa un reto para el clínico, que tiene que adaptar las vacunas y otras medidas preventivas a los pacientes inmunodeprimidos. Por ello, la valoración previa al viaje en pacientes con IDF debe realizarse en una unidad de medicina del viajero, de forma coordinada con el médico especialista que maneja su enfermedad de base. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre las recomendaciones sanitarias indicadas en viajeros bajo tratamiento inmunosupresor en relación con la aplicación de vacunas, quimioprofilaxis antimalárica y otras medidas de prevención de enfermedades transmisibles.
Palabras clave: Vacunación Huésped inmunocomprometido Programas de inmunización Medicina del viajero
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
International travelers receiving pharmacological immunosuppression: Challenges and opportunities a b s t r a c t Keywords: Vaccination Immunocompromised host Immunization programs Travel medicine
There is an increasing number of international travelers receiving immunosuppressive therapy due to the better life expectation and quality offered by this kind of treatment. The complexity of pre-travel counseling in these patients lies in their greater susceptibility to certain travel-related infections and the potential severity of these, as well as in the contraindications and interactions that may occur between certain vaccines and/or prophylaxis and their base therapy. Counseling the traveler represents a challenge for clinicians who have to tailor vaccinations and other recommended preventive measures to the immunosuppressed patients. Thus, pre-travel assessment of patients receiving immunosuppressive therapy should be performed in a specialized Traveler’s Medical Unit, working closely with the specialist doctor in charge of treating the patient’s underlying medical condition. The purpose of this article is to review available evidence on the health recommendations indicated in the pre-travel administration of vaccines, antimalarial chemoprophylaxis and other measures to prevent communicable diseases in travelers receiving immunosuppressive therapy. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Díaz-Menéndez). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.011 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Tarazona B, et al. El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.011
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Introducción Los viajeros con inmunodepresión farmacológica (IDF) constituyen un grupo creciente dentro del conjunto total de viajeros1 . En ˜ los últimos anos se han desarrollado nuevos fármacos biológicos y ha aumentado su uso debido al creciente número de enfermedades autoinmunes e inflamatorias crónicas sobre las que han demostrado beneficio2,3 . La utilización de terapias supresivas ha contribuido a mejorar la salud de pacientes con enfermedades crónicas como la artritis reumatoide (AR) o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)4 . Todo ello ha favorecido el incremento importante del número de viajeros con IDF que viajan a destinos exóticos5 . Diversos estudios cifran entre un 1,6% y un 4,2%1,6 el porcentaje de viajeros a destinos exóticos con inmunosupresión de cualquier tipo (farmacológica, trasplantados, VIH/sida, neoplasias hematológicas, timectomizados, o esplenectomizados). Respecto a los fármacos que condiciona la IDF los más utilizados en este grupo de viajeros son los glucocorticoides (GCTC) a altas dosis, los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral y el metotrexato6 . Dentro del amplio espectro de los fármacos inmunosupresores, en la tabla 1 se recogen los fármacos más comúnmente utilizados por los viajeros con IDF7,8 . Respecto a las enfermedades relacionadas con el viaje, está demostrado que la enfermedad infecciosa importada por este grupo de pacientes es más frecuente9,10 , presenta un curso más prolongado y se asocia con una mayor morbimortalidad que en los viajeros sin IDF11–13 . A pesar de ello, el problema médico más frecuente durante un viaje internacional en este tipo de viajeros suele derivar de la exacerbación/complicación de su enfermedad de base, más que de una enfermedad estrictamente relacionada con el viaje1,14 . En comparación con los viajeros sanos, los viajeros IDF presentan más demanda de asistencia médica y un mayor número de episodios de hospitalización durante el viaje o en el mes posterior al mismo, y son repatriados por motivos sanitarios con más frecuencia que los no IDF15 . Característicamente, este grupo de viajeros demanda información sanitaria previa al viaje en un porcentaje mayor al de la población sana, pero la información se solicita fundamentalmente al especialista que trata su enfermedad de base (reumatólogo, digestólogo, etc.) y menos de un 20% solicita consejo a una unidad específica de medicina del viajero16,17 . Esto identifica un punto de intervención potencial en la protección del viajero con IDF, ya que los médicos especialistas son una importante fuente de detección de viajeros de riesgo.
Tabla 1 Terapias inmunosupresoras más frecuentemente utilizadas por viajeros con inmunosupresión farmacológica Terapia inmunosupresora Mecanismo
Observaciones
Glucocorticoides
Interfiere a distintos niveles en la respuesta inmune e inflamatoria
Riesgo si: Prednisona > 2 mg/kg/día Prednisona ≥ 20 mg/día (o dosis equivalente de otro glucocorticoide) durante más de 14 días
Agentes antimetabolitos (metotrexato, azatioprina, 6-mercaptopurina)
Inhiben la proliferación de células B/T
Riesgo si: Metotrexato > 4 mg/kg/semana Azatioprina > 3 mg/kg/día 6mercaptopurina > 1,5 mg/kg/día
Biológicos: inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ac. monoclonales, inhibidores de receptor
Bloquea el desarrollo de la cascada inflamatoria
Riesgo incrementado especialmente con alemtuzumab y rituximab
No obstante, el manejo de las interacciones entre la terapia inmunosupresora y los fármacos utilizados como profilaxis en los viajes (antimaláricos o antibióticos, entre otros) o la pertinencia de la administración de vacunas que pueden estar contraindicadas o producir una respuesta inmune subóptima en los viajeros con IDF16 puede resultar complejo. Por ello, la valoración previa al viaje en pacientes con IDF debe realizarse en una unidad de medicina del viajero de forma coordinada con el médico especialista que maneja su enfermedad de base3,18 . Entre los profesionales de salud existe escaso conocimiento de las intervenciones sanitarias preventivas en relación con el viaje en este tipo de pacientes. Por ello, en este artículo de revisión se recoge el conocimiento actual sobre las recomendaciones sanitarias indicadas en viajeros con IDF, incluyendo aquellos en tratamiento con fármacos biológicos, inmunomoduladores y GCTC a altas dosis. Se revisa además la evidencia disponible en cuanto a interacciones y contraindicaciones de las vacunas más frecuentemente recomendadas en los viajes internacionales. Por último, se resume el comportamiento de las principales enfermedades importadas en el paciente con IDF, así como las recomendaciones previaje específicas que deben hacerse en este grupo particular de viajeros. Recomendaciones generales para el viajero con inmunodepresión farmacológica El viajero con IDF, a pesar de su trastorno médico, presenta conductas de riesgo durante el viaje similares a las de los viajeros sanos (consumo de alimentos sin control sanitario, relaciones sexuales no protegidas, realización de tatuajes/piercings, etc.)16,17 . Por ello, las recomendaciones generales no deben diferir de las dadas a cualquier viajero en cuanto a las medidas para prevenir las picaduras de insectos, la diarrea del viajero o las enfermedades de transmisión sexual19 . Vacunas recomendadas en viajeros con inmunodepresión farmacológica Debe evaluarse cuidadosamente la administración de las vacunas indicadas para el destino específico del viajero con IDF, ya que alguna de ellas puede estar contraindicada o precisar modificaciones en la pauta de vacunación debido a la condición de IDF. Se recomienda la administración de cualquier vacuna previamente al inicio de la terapia inmunosupresora (al menos 4 semanas antes para las vacunas de microorganismos vivos y 2 semanas para las de microorganismos atenuados)20,21 . Las vacunas más frecuentemente indicadas en los viajes internacionales, así como las recomendaciones específicas en viajeros con IDF se recogen en la tabla 2. Vacunas de microorganismos muertos o inactivadas Se pueden administrar sin problemas de seguridad y en cualquier momento o fase de la enfermedad que condiciona el tratamiento inmunosupresor12,22 . Sin embargo, es recomendable administrarlas antes del inicio de la inmunosupresión para garantizar una mejor respuesta inmune23–26 (al menos 2 semanas antes). En general se recomienda posponer la vacunación si en ese momento existe actividad intensa (brote) de una enfermedad autoinmune27 . En caso de vacunación durante el periodo de inmunosupresión se recomienda monitorizar la respuesta serológica al mes de la última dosis en los casos en los que sea factible (por ejemplo Ac antiHBs tras vacunación frente a hepatitis B) o valorar la revacunación al cabo de 3 meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor27,28 .
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Tabla 2 Vacunas más frecuentemente indicadas en los viajes internacionales y recomendaciones específicas en viajeros con inmunodepresión farmacológica Indicación y pauta habitual Vacunas inactivadas (virus) Viajes a países con polio endémica o con casos declarados: Polio Vacunación correcta en la infancia (Sabin o Salk): Una dosis única IM (recuerdo) Adultos no vacunados: 3 dosis IM (intervalo de 4-8 semanas entre dosis) Pre-exposición: Rabia 3 dosis (0, 7 y 21-28) Post-exposición: Vacunados: 2 dosis adicionales de vacuna en días 0 y 3-7. No precisan GGB No vacunados: 5 dosis de vacuna en días (0, 3, 7, 14, 28)a En mordeduras categoría iii: GGB antirrábica en los primeros 7 días de iniciada la vacunación 2 dosis IM en deltoides con un intervalo de 6-18 meses Hepatitis A Meningococo Viajes a países con brotes activos: una dosis. Repetir cada ˜ si persiste la exposiciónc conjugada 3/5 anos Tetravalente (A, C,Y, W135) Encefalitis 2 dosis IM con un intervalo de 4 semanas (0-28 días) si viaje a zona endémica. Pauta acelerada (2 dosis; 0 y 7 días): solo japonesa ˜ pacientes entre 18 y 65 anos ˜ si persiste la Se recomienda reforzar (booster) al ano exposición de riesgo Encefalitis 3 dosis IM con 4-12 semanas de intervalo entre la primera ˜ y segunda dosis. La tercera al ano centroeuropea ˜ 2 dosis con un intervalo de una semana. Repetir cada 2 anos Cólera oral si persiste la exposición Vacunas inactivadas (bacterias) ˜ si persiste la exposición Fiebre Dosis única IM. Repetir cada 2 anos tifoidea parenteral Vacunas atenuadas (virus) Fiebre Zonas endémicas o requeridas por reglamentación sanitaria internacional amarilla Dosis única (válida de por vida) Vacunas atenuadas(bacterias) 3 dosis (una cápsula/48 h), refrigerada Fiebre tifoidea oral
Recomendación en IDF Sin contraindicación
Sin contraindicación para vacuna o GGB antirrábica
Sin contraindicación. Valorar GGBb Sin contraindicación
No hay datos de inmunogenicidad ni seguridad en IDF
No hay datos de inmunogenicidad ni seguridad en IDF Sin contraindicación
Sin contraindicación
Contraindicada si IDF intensa En caso de ser requerida en destino, se expedirá un certificado de exención Contraindicada si IDF intensa Administrar formulación inactivada parenteral
GGB: gammaglobulina; IDF: inmunodepresión farmacológica; IM: intramuscular. a Las pautas de 4 dosis no están recomendadas en inmunodeprimidos. b Si no hay seroconversión o no da tiempo a administrar 2 dosis separadas 6 meses, valorar administración de GGB. c ˜ si se viaja a la Meca o a zona con brote de meningitis A. En el resto revacunar a los 5 anos ˜ si persiste el riesgo. Revacunar a los 3 anos Adaptada de Kotton et al.7 .
Hepatitis A La hepatitis A (VHA) es una enfermedad vírica de transmisión orofecal ampliamente distribuida en el mundo que puede ser devastadora en viajeros con IDF29 . La vacuna frente a VHA es una de las más frecuentemente prescritas al viajero4,30 . La pauta estándar de administración consta de 2 dosis aplicadas con un intervalo ˜ 31,32 . de 6-18 meses y confiere inmunidad al menos durante 30 anos Sin embargo, en inmunodeprimidos la respuesta inmunológica está atenuada y es de menor duración33,34 . Una sola dosis ha logrado el desarrollo de anticuerpos protectores en más del 95% de adultos sanos, pero este porcentaje se reduce a menos del 33% en pacientes con AR, por lo que las 2 dosis son imprescindibles para conferir una adecuada protección4,35 . Las tasas de seroconversión tras vacunación frente a VHA pueden variar según el tipo de fármacos inmunosupresores administrados, así como según las comorbilidades médicas del paciente36,37 . Se recomienda comprobar la seroconversión tras la vacunación 4 semanas antes del inicio del viaje, y si el viajero con IDF no ha seroconvertido se puede administrar gammaglobulina (GGB) polivalente. Si no hay margen de tiempo para hacer una vacunación adecuada con las 2 dosis antes del viaje, y existe un riesgo de infección importante para el viajero con IDF, se puede considerar administrar GGB polivalente
intramuscular (IM) (dosis de 0,02 ml/kg) sola o en combinación con la primera dosis de vacuna1 . Encefalitis japonesa La encefalitis japonesa (EJ) es una enfermedad transmitida por mosquitos causante de meningitis, encefalitis, convulsiones y otras alteraciones neurológicas que pueden dejar secuelas hasta en un 50% de los casos. Está ampliamente distribuida por el Sudeste asiático y no tiene tratamiento específico. La vacuna frente a la EJ se administra en 2 dosis separadas 28 días38 . Es probable que los pacientes inmunodeprimidos tengan menor respuesta inmunológica, aunque no hay estudios sobre inmunogenicidad ni seguridad en estos pacientes. A pesar de ello, se recomienda la vacuna inactivada frente a EJ a viajeros con IDF que viajen por un periodo superior a 30 días a determinados destinos de Asia, en época de lluvias y si van a llevar a cabo actividades al aire libre1,5 . Encefalitis centroeuropea La encefalitis centroeuropea (EC) se transmite por la picadura de garrapata con carácter estacional (mayor incidencia entre mayo y septiembre), y fundamentalmente en áreas boscosas de Europa central. La vacuna de la EC se administra en 3 dosis el día 0, al
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mes-3 meses y a los 9-12 meses, aunque existe una pauta de administración rápida de 0, 7 y 21 días. Esta vacuna no está comer˜ por lo que debe ser adquirida en las farmacias cializada en Espana, autorizadas de medicamentos extranjeros. La vacunación en viajeros con IDF confieren una inmunidad menos duradera que en no IDF (39% frente a 79% tras 3 dosis)39 . Rabia La vacuna antirrábica está recomendada para viajes de larga estancia (> 30 días), donde exista riesgo de exposición a animales y zonas donde no sea fácil el acceso a centros sanitarios. Hay pocos datos en relación con la vacunación de la rabia en pacientes inmunocomprometidos1 , y aunque estos viajeros podrían no tener una respuesta inmunológica adecuada (definida como niveles de anticuerpos > 0,5 UI/ml), es razonable administrarla en aquellos que presentan los factores de riesgo previamente mencionados. No hay datos que sugieran la necesidad de aplicar doble dosis o un esquema de vacunación distinto del aplicado para sujetos sin IDF40 , aunque en pacientes con inmunodepresión las pautas de 4 dosis no están recomendadas. En el caso de estar indicada la administración de inmunoglobulina humana antirrábica, esta debe administrarse a la vez o en los 7 primeros días tras la administración de la primera dosis de vacuna41 . Polio Se recomienda una dosis de refuerzo de vacuna inactivada parenteral en aquellos viajeros a países con circulación de poliovirus salvaje o derivado de vacuna, así como a países no infectados pero con riesgo elevado de reintroducción del virus. En los viajeros con IDF está contraindicado el uso de vacuna oral atenuada de la polio, si bien en nuestro medio esta vacuna está en desuso y solo existe acceso a la formulación inactivada parenteral. Se puede administrar la vacuna frente a polio inactivada a viajeros inmunocompetentes que convivan con pacientes con IDF20 . Meningococo La enfermedad meningocócica tiene una tasa de mortalidad del 5-15%, y esta es mayor en los sujetos inmunodeprimidos. La vacuna está indicada en viajeros a áreas endémicas o epidémicas de enfermedad meningocócica invasiva, como el cinturón del África subsahariano (especialmente en los meses secos de invierno, de diciembre a junio) y Arabia Saudí durante las peregrinaciones musulmanas a la Meca, donde se requiere la certificación oficial de la vacunación42 . La vacuna recomendada es la tetravalente (polisacárida) que incluye los serogrupos A, C, Y y W135. En la actualidad se utiliza la formulación conjugada. Se sabe poco sobre la eficacia de la vacuna meningocócica en inmunodeprimidos, pero su administración no parece estar contraindicada, ni precisa dosificación distinta a la del viajero sin IDF1 . Hepatitis B Aunque actualmente forma parte de la vacunación sistemática, muchos viajeros no están vacunados frente a la hepatitis B (VHB). Esta vacuna es esencial cuando se viaja a destinos de escasos recursos sanitarios, donde sea difícil el acceso a la atención médica y si se va a realizar actividades de riesgo para la adquisición de VHB (atención humanitaria, etc.). Los estudios que evalúan los efectos del tratamiento inmunosupresor sobre la respuesta de la vacuna frente a VHB en adultos43–45 recomiendan que a los viajeros con IDF se les solicite serología posvacunación estándar (3 dosis) si esta ya está administrada para evaluar respuesta óptima (definida como anti-HBs ≥ 10 mUI/ml). En caso de no alcanzar niveles de anticuerpos adecuados se puede administrar dosis adicionales46 o repetir la pauta completa con doble dosis47 . En caso de iniciar vacunación con el viajero ya
inmunodeprimido, esta debe realizarse con doble dosis en 4 administraciones (0, 1, 2 y 6 meses) para incrementar las tasas de respuesta48 . Cólera Vacuna inactivada de bacterias muertas cuyo uso se limita para viajeros con destino a países de zonas endémicas de la cepa O-1. La vacuna actual no protege frente a otros responsables de la enfermedad del cólera, como el V. cholerae O-139. En el caso de viajeros con IDF la vacuna puede no conferir protección completa7 . Vacunas de microorganismos vivos o atenuados En general, las vacunas de virus vivos o atenuados están contraindicadas en viajeros con IDF intensa. Si es necesario administrarlas se recomienda esperar un determinado tiempo desde la suspensión del tratamiento inmunosupresor. En la tabla 3 se resume el periodo de tiempo recomendado entre la suspensión del tratamiento inmunosupresor y la administración de vacunas de virus vivos atenuados7,26 , aunque no existe consenso al respecto49 . Se recomienda consultar con el médico prescriptor y farmacólogo del hospital para manejar de manera individualizada estas recomendaciones y estimar el grado de inmunosupresión del paciente de manera individualizada, ya que no existe una base para interpretar los parámetros inmunológicos que evalúan la seguridad y eficacia de las vacunas en estos casos. El reinicio de la inmunosupresión tras la administración de la vacuna no se ha estudiado, pero algunos expertos recomiendan esperar al menos un mes7 . Fiebre amarilla El virus de la fiebre amarilla (FA) es un flavivirus transmitido por mosquitos. La enfermedad es endémica en regiones de América del Sur y África subsahariana y sus manifestaciones clínicas varían desde una enfermedad febril inespecífica leve hasta formas más severas con manifestaciones hemorrágicas e ictericia. Tabla 3 Periodo de tiempo recomendado entre la suspensión del tratamiento inmunosupresor y la administración de vacunas de virus vivos atenuados Medicación inmunosupresora Glucocorticoides A dosis bajas Prednisona < 20 mg/día o equivalente Glucocorticoides tópicos (aerosoles, piel, ojos, etc.) Inyección de glucocorticoides (intraarticular, tendones, bursas, etc.) A dosis altas Prednisona ≥ 20 mg/día o equivalente Agentes antimetabolitos (metotrexato, azatioprina, 6-mercaptopurina)
Biológicos: inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ac. monoclonales, inhibidores de receptor
Tiempo de espera
Pueden ser administradas sin tiempo de espera
Esperar al menos un mes Esperar al menos 3 meses En casos de estabilidad clínica se puede administrar durante la terapia de metotrexato a dosis bajas (< 20 mg/m2 /semana) Esperar 3-12 meses Anakinraa Etanercept si estabilidad clínica se puede administrar > un mes tras suspender el etanercept ˜ b Leflunomida > 2 anos
a Debido a la vida media (4-6 h) de la anakinra, las vacunas vivas podrían administrarse antes de los 3 meses posteriores al cese de la terapia. Sin embargo, hasta el momento solo se han reportado datos de seguridad e inmunogenicidad de la segunda dosis de la vacuna frente a sarampión-rubéola-parotiditis en 3 casos después de la suspensión de anakinra. b El lavado con colestiramina o con carbón activo puede disminuir el intervalo de tiempo50 . Adaptada de Bühler et al.26 .
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La vacuna frente a FA está contraindicada en viajeros con inmunosupresión intensa debido al elevado riesgo de reacciones adversas graves (potencialmente mortales), como la enfermedad viscerotrópica y la enfermedad neurológica asociada a la vacuna1,51 . En situaciones donde es recomendable la vacuna frente a FA, pero por la situación del paciente está contraindicada, y dada la elevada mortalidad de la enfermedad, debe desaconsejarse al paciente la realización del viaje20 . Si aun así se opta por viajar, el viajero debe ser informado sobre los riesgos existentes y la necesidad de extremar las precauciones frente a las picaduras de insectos, principal vector transmisor de la enfermedad. En caso de viajar a un país donde se exige la presentación del certificado de vacunación, se puede expedir un certificado de exención de la vacunación por motivos sanitarios en los centros autorizados. Los requisitos y recomendaciones establecidos por cada país sobre la vacunación de la FA en la reglamentación sanitaria internacional son publicados anualmente por la OMS, y pueden consultarse en la página web de este organismo (http://www.who.int/ith/ITH country list.pdf). Se puede administrar la vacuna frente a FA a viajeros inmunocompetentes que convivan con pacientes con IDF sin peligro para el paciente inmunodeprimido20 . Fiebre tifoidea oral La fiebre tifoidea (FT) es la enfermedad inmunoprevenible más frecuente adquirida en los viajes52 . Actualmente se encuentran disponibles la vacuna de bacterias vivas atenuadas, de administración por vía oral, y la forma inactivada de administración parenteral. La primera está contraindicada en pacientes con IDF1,51 , pudiendo administrarse en estos casos la vacuna parenteral inactivada. Esta ˜ vacuna confiere protección frente a FT entre 2 y 3 anos. Aunque los datos sobre la efectividad de la vacuna inactivada parenteral en IDF son limitados, se recomienda su administración en viajes a zonas de alta endemicidad de la enfermedad, si bien estos pacientes deben extremar las medidas para la prevención de infecciones transmitidas por agua y alimentos1 . Se puede administrar la vacuna frente a FT oral a viajeros inmunocompetentes que convivan con pacientes con IDF20 . Otras recomendaciones El viajero con IDF debe conocer el sistema de asistencia sanitaria del país de destino y conocer la cobertura de su seguro contratado, que debería incluir repatriación. En la consulta previa al viaje, además de las recomendaciones generales en cuanto a vacunas y otras medicaciones, se proporcionará información sobre los recursos disponibles para identificar acceso sanitario de calidad en el lugar destino del viaje (tabla 4). Los viajeros con IDF deberán llevar consigo en el equipaje de mano la medicación necesaria para todo el viaje, dentro de sus envases originales y con las etiquetas visibles. Si se requiere jeringas y agujas para su administración precisará de un informe médico que certifique la necesidad de emplear dicho material, ya que puede ser Tabla 4 Recursos disponibles informativos para el viajero Organismo
Página web
International Society of Travel Medicine International Association for Medical Assistance to Travelers Travelers Health from Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
www.istm.org/ ww.iamat.org wwwnc.cdc.gov/travel
www.msssi.gob.es/ciudadanos/ proteccionSalud/vacunaciones/ viajero/home.htm
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solicitado por los oficiales de aduanas o el personal de seguridad. Es conveniente llevar un informe sobre la situación médica y tratamiento prescrito (nombres genéricos de los medicamentos y dosis pautada), preferentemente en el idioma del país de viaje. Enfermedades relacionadas con los viajes e inmunosupresión Dependiendo del destino, duración, actividades realizadas y del tipo de viaje (turismo, cooperación, mochilero, etc.), los viajeros pueden estar expuestos a diversas enfermedades infecciosas. Enfermedades transmitidas por vector Los viajeros con IDF no son más propensos a adquirir una enfermedad transmitida por mosquitos, pero en el caso de infección esta puede ser más grave que en viajeros sanos. Malaria Hay pocos estudios que describan el comportamiento epidemiológico y clínico de sujetos con IDF y malaria, aunque en la mayoría se describen mayores complicaciones que en viajeros sin IDF1 . Tanto la enfermedad de base como el régimen inmunosupresor pueden predisponer a formas más graves de malaria. A su vez, la infección por malaria y los fármacos utilizados para tratarla pueden exacerbar la enfermedad de base7 . Los viajeros inmunodeprimidos deben protegerse de la malaria en la misma medida que lo haga un viajero sano, usando medidas de barrera apropiadas y repelentes, y tomar quimioprofilaxis antimalárica si está indicada. Existen distintas pautas de quimioprofilaxis que pueden emplearse teniendo en cuenta las preferencias del viajero con IDF y el perfil de interacciones con la medicación que tome para su enfermedad de base. En la tabla 5 se resumen las interacciones entre los principales fármacos utilizados para la quimioprofilaxis antimalárica y los inmunosupresores más frecuentes. Dengue Los datos epidemiológicos disponibles sobre infección por virus del dengue en IDF, sobre todo en pacientes de zona endémica, muestran mayor morbimortalidad en estos en comparación con sujetos sanos. En estos pacientes se debe incidir en la necesidad de aplicar estrictamente las medidas para la prevención de picaduras de insectos en caso viaje a áreas endémicas o epidémicas de la enfermedad53 . Diarrea del viajero La diarrea del viajero es la enfermedad adquirida relacionada con el viaje más frecuente en cualquier viajero, pero es aún más frecuente y grave en viajeros con IDF que en viajeros sanos12,54 . Esta enfermedad se asocia con más frecuencia en viajeros con IDF a bacteriemia y diseminación hematógena5 . Además, la diarrea puede contribuir a la alteración en la absorción intestinal y metabolismo de los fármacos inmunodepresores55 . Por todo ello, en viajeros con IDF puede estar indicado el uso de antibioterapia empírica ante la presencia de un episodio diarreico ˜ de fiebre o de productos patológicos (fluoroquinoloacompanado nas o azitromicina según el perfil de resistencias del país visitado)5 . ˜ Es importante senalar que aunque la diarrea del viajero se ha asociado con la presencia de brotes de EII no está indicada la profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes de manera sistemática56 . De la misma manera, el uso de prebióticos como medida preventiva tampoco se recomienda en este tipo de viajeros57 .
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Tabla 5 Principales interacciones entre antimaláricos e inmunosupresores Mefloquina Glucocorticoides Agentes antimetabolito
Biológicos Inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ac. monoclonales, inhibidores de receptor
√ √ Metotrexato: √ Azatioprina: √ Rituximab: √ Infliximab: √ Etanercept:
Atovacuonaproguanil √
Doxiciclina
Cloroquina
√
√
Metotrexato: a √ Azatioprina: √ Rituximab: √ Infliximab: √ Etanercept:
Metotrexato: b √ Azatioprina: √ Rituximab: Infliximab: d √ Etanercept:
Metotrexato: c √ Azatioprina: √ Rituximab: Infliximab:d Etanercept:d
√ Anti-TNF: factor de necrosis tumoral : sin evidencia de interacciones farmacológicas; : interacción potencial. a Coadministrados pueden aumentar el riesgo de hepatopatías. b La administración de doxiciclina puede elevar o reducir la concentración sérica de metotrexato. c Un único estudio indica que la coadministración de metotrexato y cloroquina puede disminuir la biodisponibilidad del metotrexato. d La coadministración puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad. Fuente: datos recogidos de la base de interacciones drugs.com (www.drugs.com/interactions).
Enfermedades cutáneas
Bibliografía
En la mayoría de las series que recogen enfermedades importadas estas son una de las más frecuentes en viajeros de cualquier tipo58 , si bien no suele ser suficientemente grave como para generar una consulta médica, por lo que no está bien caracterizada. En líneas generales las infecciones de piel y partes blandas son también más frecuentes en viajeros con IDF54 , con la pecu˜ ˜ de que pequenas infecciones pueden progresar liaridad anadida rápidamente a formas más graves59 , por lo que el viajero con IDF farmacológica debe saber detectarlas en fases iniciales para comenzar un tratamiento precoz.
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Conclusiones Debido a la mayor morbilidad de las enfermedades transmisibles en los IDF es imprescindible que, previamente a la realización del viaje, todo paciente con IDF sea valorado por el especialista que trata su enfermedad de base y por una unidad del viajero. Para ello, es necesario difundir entre los médicos especialistas el conocimiento de los centros de vacunación internacional disponibles en su entorno y de los adecuados canales de derivación de pacientes a los mismos. La atención multidisciplinar del viajero con IDF permitirá una adecuada valoración del riesgo de adquisición de enfermedades transmisibles en función de su grado de inmunosupresión, situación epidemiológica del país de destino, actividades de riesgo a realizar y duración del viaje, así como la aplicación de vacunas y quimioprofilaxis indicadas sin riesgo de interacciones o contraindicaciones derivadas de su enfermedad de base o su medicación habitual.
Financiación Trabajo incluido en el proyecto «RD16/0027/0002» Red de Enfermedades Tropicales, Subprograma RETICS del Plan Estatal de I+D+I 2013-2016, cofinanciado por el ISCIII y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).
Conflicto de intereses Todos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Tarazona B, et al. El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.011
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Revisión
El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades Belisa Tarazona a , Marta Díaz-Menéndez b,∗ y Gloria Mato Chaín c a b c
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Unidad de Medicina Tropical y del Viajero, Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid, Espa˜ na Unidad de Vacunación del Adulto, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 27 de julio de 2017 Aceptado el 4 de agosto de 2017 On-line el xxx
El número de viajeros internacionales bajo inmunodepresión farmacológica (IDF) ha aumentado debido a la mejor expectativa y calidad de vida que proporcionan estas terapias. La complejidad de la asesoría previaje en estos pacientes radica en su mayor susceptibilidad y gravedad ante determinadas infecciones relacionadas con el viaje, así como en las contraindicaciones e interacciones de determinadas vacunas y/o profilaxis con sus terapias de base. El consejo al viajero representa un reto para el clínico, que tiene que adaptar las vacunas y otras medidas preventivas a los pacientes inmunodeprimidos. Por ello, la valoración previa al viaje en pacientes con IDF debe realizarse en una unidad de medicina del viajero, de forma coordinada con el médico especialista que maneja su enfermedad de base. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre las recomendaciones sanitarias indicadas en viajeros bajo tratamiento inmunosupresor en relación con la aplicación de vacunas, quimioprofilaxis antimalárica y otras medidas de prevención de enfermedades transmisibles.
Palabras clave: Vacunación Huésped inmunocomprometido Programas de inmunización Medicina del viajero
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International travelers receiving pharmacological immunosuppression: Challenges and opportunities a b s t r a c t Keywords: Vaccination Immunocompromised host Immunization programs Travel medicine
There is an increasing number of international travelers receiving immunosuppressive therapy due to the better life expectation and quality offered by this kind of treatment. The complexity of pre-travel counseling in these patients lies in their greater susceptibility to certain travel-related infections and the potential severity of these, as well as in the contraindications and interactions that may occur between certain vaccines and/or prophylaxis and their base therapy. Counseling the traveler represents a challenge for clinicians who have to tailor vaccinations and other recommended preventive measures to the immunosuppressed patients. Thus, pre-travel assessment of patients receiving immunosuppressive therapy should be performed in a specialized Traveler’s Medical Unit, working closely with the specialist doctor in charge of treating the patient’s underlying medical condition. The purpose of this article is to review available evidence on the health recommendations indicated in the pre-travel administration of vaccines, antimalarial chemoprophylaxis and other measures to prevent communicable diseases in travelers receiving immunosuppressive therapy. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Díaz-Menéndez). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.011 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
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Introducción Los viajeros con inmunodepresión farmacológica (IDF) constituyen un grupo creciente dentro del conjunto total de viajeros1 . En ˜ los últimos anos se han desarrollado nuevos fármacos biológicos y ha aumentado su uso debido al creciente número de enfermedades autoinmunes e inflamatorias crónicas sobre las que han demostrado beneficio2,3 . La utilización de terapias supresivas ha contribuido a mejorar la salud de pacientes con enfermedades crónicas como la artritis reumatoide (AR) o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)4 . Todo ello ha favorecido el incremento importante del número de viajeros con IDF que viajan a destinos exóticos5 . Diversos estudios cifran entre un 1,6% y un 4,2%1,6 el porcentaje de viajeros a destinos exóticos con inmunosupresión de cualquier tipo (farmacológica, trasplantados, VIH/sida, neoplasias hematológicas, timectomizados, o esplenectomizados). Respecto a los fármacos que condiciona la IDF los más utilizados en este grupo de viajeros son los glucocorticoides (GCTC) a altas dosis, los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral y el metotrexato6 . Dentro del amplio espectro de los fármacos inmunosupresores, en la tabla 1 se recogen los fármacos más comúnmente utilizados por los viajeros con IDF7,8 . Respecto a las enfermedades relacionadas con el viaje, está demostrado que la enfermedad infecciosa importada por este grupo de pacientes es más frecuente9,10 , presenta un curso más prolongado y se asocia con una mayor morbimortalidad que en los viajeros sin IDF11–13 . A pesar de ello, el problema médico más frecuente durante un viaje internacional en este tipo de viajeros suele derivar de la exacerbación/complicación de su enfermedad de base, más que de una enfermedad estrictamente relacionada con el viaje1,14 . En comparación con los viajeros sanos, los viajeros IDF presentan más demanda de asistencia médica y un mayor número de episodios de hospitalización durante el viaje o en el mes posterior al mismo, y son repatriados por motivos sanitarios con más frecuencia que los no IDF15 . Característicamente, este grupo de viajeros demanda información sanitaria previa al viaje en un porcentaje mayor al de la población sana, pero la información se solicita fundamentalmente al especialista que trata su enfermedad de base (reumatólogo, digestólogo, etc.) y menos de un 20% solicita consejo a una unidad específica de medicina del viajero16,17 . Esto identifica un punto de intervención potencial en la protección del viajero con IDF, ya que los médicos especialistas son una importante fuente de detección de viajeros de riesgo.
Tabla 1 Terapias inmunosupresoras más frecuentemente utilizadas por viajeros con inmunosupresión farmacológica Terapia inmunosupresora Mecanismo
Observaciones
Glucocorticoides
Interfiere a distintos niveles en la respuesta inmune e inflamatoria
Riesgo si: Prednisona > 2 mg/kg/día Prednisona ≥ 20 mg/día (o dosis equivalente de otro glucocorticoide) durante más de 14 días
Agentes antimetabolitos (metotrexato, azatioprina, 6-mercaptopurina)
Inhiben la proliferación de células B/T
Riesgo si: Metotrexato > 4 mg/kg/semana Azatioprina > 3 mg/kg/día 6mercaptopurina > 1,5 mg/kg/día
Biológicos: inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ac. monoclonales, inhibidores de receptor
Bloquea el desarrollo de la cascada inflamatoria
Riesgo incrementado especialmente con alemtuzumab y rituximab
No obstante, el manejo de las interacciones entre la terapia inmunosupresora y los fármacos utilizados como profilaxis en los viajes (antimaláricos o antibióticos, entre otros) o la pertinencia de la administración de vacunas que pueden estar contraindicadas o producir una respuesta inmune subóptima en los viajeros con IDF16 puede resultar complejo. Por ello, la valoración previa al viaje en pacientes con IDF debe realizarse en una unidad de medicina del viajero de forma coordinada con el médico especialista que maneja su enfermedad de base3,18 . Entre los profesionales de salud existe escaso conocimiento de las intervenciones sanitarias preventivas en relación con el viaje en este tipo de pacientes. Por ello, en este artículo de revisión se recoge el conocimiento actual sobre las recomendaciones sanitarias indicadas en viajeros con IDF, incluyendo aquellos en tratamiento con fármacos biológicos, inmunomoduladores y GCTC a altas dosis. Se revisa además la evidencia disponible en cuanto a interacciones y contraindicaciones de las vacunas más frecuentemente recomendadas en los viajes internacionales. Por último, se resume el comportamiento de las principales enfermedades importadas en el paciente con IDF, así como las recomendaciones previaje específicas que deben hacerse en este grupo particular de viajeros. Recomendaciones generales para el viajero con inmunodepresión farmacológica El viajero con IDF, a pesar de su trastorno médico, presenta conductas de riesgo durante el viaje similares a las de los viajeros sanos (consumo de alimentos sin control sanitario, relaciones sexuales no protegidas, realización de tatuajes/piercings, etc.)16,17 . Por ello, las recomendaciones generales no deben diferir de las dadas a cualquier viajero en cuanto a las medidas para prevenir las picaduras de insectos, la diarrea del viajero o las enfermedades de transmisión sexual19 . Vacunas recomendadas en viajeros con inmunodepresión farmacológica Debe evaluarse cuidadosamente la administración de las vacunas indicadas para el destino específico del viajero con IDF, ya que alguna de ellas puede estar contraindicada o precisar modificaciones en la pauta de vacunación debido a la condición de IDF. Se recomienda la administración de cualquier vacuna previamente al inicio de la terapia inmunosupresora (al menos 4 semanas antes para las vacunas de microorganismos vivos y 2 semanas para las de microorganismos atenuados)20,21 . Las vacunas más frecuentemente indicadas en los viajes internacionales, así como las recomendaciones específicas en viajeros con IDF se recogen en la tabla 2. Vacunas de microorganismos muertos o inactivadas Se pueden administrar sin problemas de seguridad y en cualquier momento o fase de la enfermedad que condiciona el tratamiento inmunosupresor12,22 . Sin embargo, es recomendable administrarlas antes del inicio de la inmunosupresión para garantizar una mejor respuesta inmune23–26 (al menos 2 semanas antes). En general se recomienda posponer la vacunación si en ese momento existe actividad intensa (brote) de una enfermedad autoinmune27 . En caso de vacunación durante el periodo de inmunosupresión se recomienda monitorizar la respuesta serológica al mes de la última dosis en los casos en los que sea factible (por ejemplo Ac antiHBs tras vacunación frente a hepatitis B) o valorar la revacunación al cabo de 3 meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor27,28 .
Cómo citar este artículo: Tarazona B, et al. El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.011
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Tabla 2 Vacunas más frecuentemente indicadas en los viajes internacionales y recomendaciones específicas en viajeros con inmunodepresión farmacológica Indicación y pauta habitual Vacunas inactivadas (virus) Viajes a países con polio endémica o con casos declarados: Polio Vacunación correcta en la infancia (Sabin o Salk): Una dosis única IM (recuerdo) Adultos no vacunados: 3 dosis IM (intervalo de 4-8 semanas entre dosis) Pre-exposición: Rabia 3 dosis (0, 7 y 21-28) Post-exposición: Vacunados: 2 dosis adicionales de vacuna en días 0 y 3-7. No precisan GGB No vacunados: 5 dosis de vacuna en días (0, 3, 7, 14, 28)a En mordeduras categoría iii: GGB antirrábica en los primeros 7 días de iniciada la vacunación 2 dosis IM en deltoides con un intervalo de 6-18 meses Hepatitis A Meningococo Viajes a países con brotes activos: una dosis. Repetir cada ˜ si persiste la exposiciónc conjugada 3/5 anos Tetravalente (A, C,Y, W135) Encefalitis 2 dosis IM con un intervalo de 4 semanas (0-28 días) si viaje a zona endémica. Pauta acelerada (2 dosis; 0 y 7 días): solo japonesa ˜ pacientes entre 18 y 65 anos ˜ si persiste la Se recomienda reforzar (booster) al ano exposición de riesgo Encefalitis 3 dosis IM con 4-12 semanas de intervalo entre la primera ˜ y segunda dosis. La tercera al ano centroeuropea ˜ 2 dosis con un intervalo de una semana. Repetir cada 2 anos Cólera oral si persiste la exposición Vacunas inactivadas (bacterias) ˜ si persiste la exposición Fiebre Dosis única IM. Repetir cada 2 anos tifoidea parenteral Vacunas atenuadas (virus) Fiebre Zonas endémicas o requeridas por reglamentación sanitaria internacional amarilla Dosis única (válida de por vida) Vacunas atenuadas(bacterias) 3 dosis (una cápsula/48 h), refrigerada Fiebre tifoidea oral
Recomendación en IDF Sin contraindicación
Sin contraindicación para vacuna o GGB antirrábica
Sin contraindicación. Valorar GGBb Sin contraindicación
No hay datos de inmunogenicidad ni seguridad en IDF
No hay datos de inmunogenicidad ni seguridad en IDF Sin contraindicación
Sin contraindicación
Contraindicada si IDF intensa En caso de ser requerida en destino, se expedirá un certificado de exención Contraindicada si IDF intensa Administrar formulación inactivada parenteral
GGB: gammaglobulina; IDF: inmunodepresión farmacológica; IM: intramuscular. a Las pautas de 4 dosis no están recomendadas en inmunodeprimidos. b Si no hay seroconversión o no da tiempo a administrar 2 dosis separadas 6 meses, valorar administración de GGB. c ˜ si se viaja a la Meca o a zona con brote de meningitis A. En el resto revacunar a los 5 anos ˜ si persiste el riesgo. Revacunar a los 3 anos Adaptada de Kotton et al.7 .
Hepatitis A La hepatitis A (VHA) es una enfermedad vírica de transmisión orofecal ampliamente distribuida en el mundo que puede ser devastadora en viajeros con IDF29 . La vacuna frente a VHA es una de las más frecuentemente prescritas al viajero4,30 . La pauta estándar de administración consta de 2 dosis aplicadas con un intervalo ˜ 31,32 . de 6-18 meses y confiere inmunidad al menos durante 30 anos Sin embargo, en inmunodeprimidos la respuesta inmunológica está atenuada y es de menor duración33,34 . Una sola dosis ha logrado el desarrollo de anticuerpos protectores en más del 95% de adultos sanos, pero este porcentaje se reduce a menos del 33% en pacientes con AR, por lo que las 2 dosis son imprescindibles para conferir una adecuada protección4,35 . Las tasas de seroconversión tras vacunación frente a VHA pueden variar según el tipo de fármacos inmunosupresores administrados, así como según las comorbilidades médicas del paciente36,37 . Se recomienda comprobar la seroconversión tras la vacunación 4 semanas antes del inicio del viaje, y si el viajero con IDF no ha seroconvertido se puede administrar gammaglobulina (GGB) polivalente. Si no hay margen de tiempo para hacer una vacunación adecuada con las 2 dosis antes del viaje, y existe un riesgo de infección importante para el viajero con IDF, se puede considerar administrar GGB polivalente
intramuscular (IM) (dosis de 0,02 ml/kg) sola o en combinación con la primera dosis de vacuna1 . Encefalitis japonesa La encefalitis japonesa (EJ) es una enfermedad transmitida por mosquitos causante de meningitis, encefalitis, convulsiones y otras alteraciones neurológicas que pueden dejar secuelas hasta en un 50% de los casos. Está ampliamente distribuida por el Sudeste asiático y no tiene tratamiento específico. La vacuna frente a la EJ se administra en 2 dosis separadas 28 días38 . Es probable que los pacientes inmunodeprimidos tengan menor respuesta inmunológica, aunque no hay estudios sobre inmunogenicidad ni seguridad en estos pacientes. A pesar de ello, se recomienda la vacuna inactivada frente a EJ a viajeros con IDF que viajen por un periodo superior a 30 días a determinados destinos de Asia, en época de lluvias y si van a llevar a cabo actividades al aire libre1,5 . Encefalitis centroeuropea La encefalitis centroeuropea (EC) se transmite por la picadura de garrapata con carácter estacional (mayor incidencia entre mayo y septiembre), y fundamentalmente en áreas boscosas de Europa central. La vacuna de la EC se administra en 3 dosis el día 0, al
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mes-3 meses y a los 9-12 meses, aunque existe una pauta de administración rápida de 0, 7 y 21 días. Esta vacuna no está comer˜ por lo que debe ser adquirida en las farmacias cializada en Espana, autorizadas de medicamentos extranjeros. La vacunación en viajeros con IDF confieren una inmunidad menos duradera que en no IDF (39% frente a 79% tras 3 dosis)39 . Rabia La vacuna antirrábica está recomendada para viajes de larga estancia (> 30 días), donde exista riesgo de exposición a animales y zonas donde no sea fácil el acceso a centros sanitarios. Hay pocos datos en relación con la vacunación de la rabia en pacientes inmunocomprometidos1 , y aunque estos viajeros podrían no tener una respuesta inmunológica adecuada (definida como niveles de anticuerpos > 0,5 UI/ml), es razonable administrarla en aquellos que presentan los factores de riesgo previamente mencionados. No hay datos que sugieran la necesidad de aplicar doble dosis o un esquema de vacunación distinto del aplicado para sujetos sin IDF40 , aunque en pacientes con inmunodepresión las pautas de 4 dosis no están recomendadas. En el caso de estar indicada la administración de inmunoglobulina humana antirrábica, esta debe administrarse a la vez o en los 7 primeros días tras la administración de la primera dosis de vacuna41 . Polio Se recomienda una dosis de refuerzo de vacuna inactivada parenteral en aquellos viajeros a países con circulación de poliovirus salvaje o derivado de vacuna, así como a países no infectados pero con riesgo elevado de reintroducción del virus. En los viajeros con IDF está contraindicado el uso de vacuna oral atenuada de la polio, si bien en nuestro medio esta vacuna está en desuso y solo existe acceso a la formulación inactivada parenteral. Se puede administrar la vacuna frente a polio inactivada a viajeros inmunocompetentes que convivan con pacientes con IDF20 . Meningococo La enfermedad meningocócica tiene una tasa de mortalidad del 5-15%, y esta es mayor en los sujetos inmunodeprimidos. La vacuna está indicada en viajeros a áreas endémicas o epidémicas de enfermedad meningocócica invasiva, como el cinturón del África subsahariano (especialmente en los meses secos de invierno, de diciembre a junio) y Arabia Saudí durante las peregrinaciones musulmanas a la Meca, donde se requiere la certificación oficial de la vacunación42 . La vacuna recomendada es la tetravalente (polisacárida) que incluye los serogrupos A, C, Y y W135. En la actualidad se utiliza la formulación conjugada. Se sabe poco sobre la eficacia de la vacuna meningocócica en inmunodeprimidos, pero su administración no parece estar contraindicada, ni precisa dosificación distinta a la del viajero sin IDF1 . Hepatitis B Aunque actualmente forma parte de la vacunación sistemática, muchos viajeros no están vacunados frente a la hepatitis B (VHB). Esta vacuna es esencial cuando se viaja a destinos de escasos recursos sanitarios, donde sea difícil el acceso a la atención médica y si se va a realizar actividades de riesgo para la adquisición de VHB (atención humanitaria, etc.). Los estudios que evalúan los efectos del tratamiento inmunosupresor sobre la respuesta de la vacuna frente a VHB en adultos43–45 recomiendan que a los viajeros con IDF se les solicite serología posvacunación estándar (3 dosis) si esta ya está administrada para evaluar respuesta óptima (definida como anti-HBs ≥ 10 mUI/ml). En caso de no alcanzar niveles de anticuerpos adecuados se puede administrar dosis adicionales46 o repetir la pauta completa con doble dosis47 . En caso de iniciar vacunación con el viajero ya
inmunodeprimido, esta debe realizarse con doble dosis en 4 administraciones (0, 1, 2 y 6 meses) para incrementar las tasas de respuesta48 . Cólera Vacuna inactivada de bacterias muertas cuyo uso se limita para viajeros con destino a países de zonas endémicas de la cepa O-1. La vacuna actual no protege frente a otros responsables de la enfermedad del cólera, como el V. cholerae O-139. En el caso de viajeros con IDF la vacuna puede no conferir protección completa7 . Vacunas de microorganismos vivos o atenuados En general, las vacunas de virus vivos o atenuados están contraindicadas en viajeros con IDF intensa. Si es necesario administrarlas se recomienda esperar un determinado tiempo desde la suspensión del tratamiento inmunosupresor. En la tabla 3 se resume el periodo de tiempo recomendado entre la suspensión del tratamiento inmunosupresor y la administración de vacunas de virus vivos atenuados7,26 , aunque no existe consenso al respecto49 . Se recomienda consultar con el médico prescriptor y farmacólogo del hospital para manejar de manera individualizada estas recomendaciones y estimar el grado de inmunosupresión del paciente de manera individualizada, ya que no existe una base para interpretar los parámetros inmunológicos que evalúan la seguridad y eficacia de las vacunas en estos casos. El reinicio de la inmunosupresión tras la administración de la vacuna no se ha estudiado, pero algunos expertos recomiendan esperar al menos un mes7 . Fiebre amarilla El virus de la fiebre amarilla (FA) es un flavivirus transmitido por mosquitos. La enfermedad es endémica en regiones de América del Sur y África subsahariana y sus manifestaciones clínicas varían desde una enfermedad febril inespecífica leve hasta formas más severas con manifestaciones hemorrágicas e ictericia. Tabla 3 Periodo de tiempo recomendado entre la suspensión del tratamiento inmunosupresor y la administración de vacunas de virus vivos atenuados Medicación inmunosupresora Glucocorticoides A dosis bajas Prednisona < 20 mg/día o equivalente Glucocorticoides tópicos (aerosoles, piel, ojos, etc.) Inyección de glucocorticoides (intraarticular, tendones, bursas, etc.) A dosis altas Prednisona ≥ 20 mg/día o equivalente Agentes antimetabolitos (metotrexato, azatioprina, 6-mercaptopurina)
Biológicos: inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ac. monoclonales, inhibidores de receptor
Tiempo de espera
Pueden ser administradas sin tiempo de espera
Esperar al menos un mes Esperar al menos 3 meses En casos de estabilidad clínica se puede administrar durante la terapia de metotrexato a dosis bajas (< 20 mg/m2 /semana) Esperar 3-12 meses Anakinraa Etanercept si estabilidad clínica se puede administrar > un mes tras suspender el etanercept ˜ b Leflunomida > 2 anos
a Debido a la vida media (4-6 h) de la anakinra, las vacunas vivas podrían administrarse antes de los 3 meses posteriores al cese de la terapia. Sin embargo, hasta el momento solo se han reportado datos de seguridad e inmunogenicidad de la segunda dosis de la vacuna frente a sarampión-rubéola-parotiditis en 3 casos después de la suspensión de anakinra. b El lavado con colestiramina o con carbón activo puede disminuir el intervalo de tiempo50 . Adaptada de Bühler et al.26 .
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La vacuna frente a FA está contraindicada en viajeros con inmunosupresión intensa debido al elevado riesgo de reacciones adversas graves (potencialmente mortales), como la enfermedad viscerotrópica y la enfermedad neurológica asociada a la vacuna1,51 . En situaciones donde es recomendable la vacuna frente a FA, pero por la situación del paciente está contraindicada, y dada la elevada mortalidad de la enfermedad, debe desaconsejarse al paciente la realización del viaje20 . Si aun así se opta por viajar, el viajero debe ser informado sobre los riesgos existentes y la necesidad de extremar las precauciones frente a las picaduras de insectos, principal vector transmisor de la enfermedad. En caso de viajar a un país donde se exige la presentación del certificado de vacunación, se puede expedir un certificado de exención de la vacunación por motivos sanitarios en los centros autorizados. Los requisitos y recomendaciones establecidos por cada país sobre la vacunación de la FA en la reglamentación sanitaria internacional son publicados anualmente por la OMS, y pueden consultarse en la página web de este organismo (http://www.who.int/ith/ITH country list.pdf). Se puede administrar la vacuna frente a FA a viajeros inmunocompetentes que convivan con pacientes con IDF sin peligro para el paciente inmunodeprimido20 . Fiebre tifoidea oral La fiebre tifoidea (FT) es la enfermedad inmunoprevenible más frecuente adquirida en los viajes52 . Actualmente se encuentran disponibles la vacuna de bacterias vivas atenuadas, de administración por vía oral, y la forma inactivada de administración parenteral. La primera está contraindicada en pacientes con IDF1,51 , pudiendo administrarse en estos casos la vacuna parenteral inactivada. Esta ˜ vacuna confiere protección frente a FT entre 2 y 3 anos. Aunque los datos sobre la efectividad de la vacuna inactivada parenteral en IDF son limitados, se recomienda su administración en viajes a zonas de alta endemicidad de la enfermedad, si bien estos pacientes deben extremar las medidas para la prevención de infecciones transmitidas por agua y alimentos1 . Se puede administrar la vacuna frente a FT oral a viajeros inmunocompetentes que convivan con pacientes con IDF20 . Otras recomendaciones El viajero con IDF debe conocer el sistema de asistencia sanitaria del país de destino y conocer la cobertura de su seguro contratado, que debería incluir repatriación. En la consulta previa al viaje, además de las recomendaciones generales en cuanto a vacunas y otras medicaciones, se proporcionará información sobre los recursos disponibles para identificar acceso sanitario de calidad en el lugar destino del viaje (tabla 4). Los viajeros con IDF deberán llevar consigo en el equipaje de mano la medicación necesaria para todo el viaje, dentro de sus envases originales y con las etiquetas visibles. Si se requiere jeringas y agujas para su administración precisará de un informe médico que certifique la necesidad de emplear dicho material, ya que puede ser Tabla 4 Recursos disponibles informativos para el viajero Organismo
Página web
International Society of Travel Medicine International Association for Medical Assistance to Travelers Travelers Health from Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
www.istm.org/ ww.iamat.org wwwnc.cdc.gov/travel
www.msssi.gob.es/ciudadanos/ proteccionSalud/vacunaciones/ viajero/home.htm
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solicitado por los oficiales de aduanas o el personal de seguridad. Es conveniente llevar un informe sobre la situación médica y tratamiento prescrito (nombres genéricos de los medicamentos y dosis pautada), preferentemente en el idioma del país de viaje. Enfermedades relacionadas con los viajes e inmunosupresión Dependiendo del destino, duración, actividades realizadas y del tipo de viaje (turismo, cooperación, mochilero, etc.), los viajeros pueden estar expuestos a diversas enfermedades infecciosas. Enfermedades transmitidas por vector Los viajeros con IDF no son más propensos a adquirir una enfermedad transmitida por mosquitos, pero en el caso de infección esta puede ser más grave que en viajeros sanos. Malaria Hay pocos estudios que describan el comportamiento epidemiológico y clínico de sujetos con IDF y malaria, aunque en la mayoría se describen mayores complicaciones que en viajeros sin IDF1 . Tanto la enfermedad de base como el régimen inmunosupresor pueden predisponer a formas más graves de malaria. A su vez, la infección por malaria y los fármacos utilizados para tratarla pueden exacerbar la enfermedad de base7 . Los viajeros inmunodeprimidos deben protegerse de la malaria en la misma medida que lo haga un viajero sano, usando medidas de barrera apropiadas y repelentes, y tomar quimioprofilaxis antimalárica si está indicada. Existen distintas pautas de quimioprofilaxis que pueden emplearse teniendo en cuenta las preferencias del viajero con IDF y el perfil de interacciones con la medicación que tome para su enfermedad de base. En la tabla 5 se resumen las interacciones entre los principales fármacos utilizados para la quimioprofilaxis antimalárica y los inmunosupresores más frecuentes. Dengue Los datos epidemiológicos disponibles sobre infección por virus del dengue en IDF, sobre todo en pacientes de zona endémica, muestran mayor morbimortalidad en estos en comparación con sujetos sanos. En estos pacientes se debe incidir en la necesidad de aplicar estrictamente las medidas para la prevención de picaduras de insectos en caso viaje a áreas endémicas o epidémicas de la enfermedad53 . Diarrea del viajero La diarrea del viajero es la enfermedad adquirida relacionada con el viaje más frecuente en cualquier viajero, pero es aún más frecuente y grave en viajeros con IDF que en viajeros sanos12,54 . Esta enfermedad se asocia con más frecuencia en viajeros con IDF a bacteriemia y diseminación hematógena5 . Además, la diarrea puede contribuir a la alteración en la absorción intestinal y metabolismo de los fármacos inmunodepresores55 . Por todo ello, en viajeros con IDF puede estar indicado el uso de antibioterapia empírica ante la presencia de un episodio diarreico ˜ de fiebre o de productos patológicos (fluoroquinoloacompanado nas o azitromicina según el perfil de resistencias del país visitado)5 . ˜ Es importante senalar que aunque la diarrea del viajero se ha asociado con la presencia de brotes de EII no está indicada la profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes de manera sistemática56 . De la misma manera, el uso de prebióticos como medida preventiva tampoco se recomienda en este tipo de viajeros57 .
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Tabla 5 Principales interacciones entre antimaláricos e inmunosupresores Mefloquina Glucocorticoides Agentes antimetabolito
Biológicos Inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ac. monoclonales, inhibidores de receptor
√ √ Metotrexato: √ Azatioprina: √ Rituximab: √ Infliximab: √ Etanercept:
Atovacuonaproguanil √
Doxiciclina
Cloroquina
√
√
Metotrexato: a √ Azatioprina: √ Rituximab: √ Infliximab: √ Etanercept:
Metotrexato: b √ Azatioprina: √ Rituximab: Infliximab: d √ Etanercept:
Metotrexato: c √ Azatioprina: √ Rituximab: Infliximab:d Etanercept:d
√ Anti-TNF: factor de necrosis tumoral : sin evidencia de interacciones farmacológicas; : interacción potencial. a Coadministrados pueden aumentar el riesgo de hepatopatías. b La administración de doxiciclina puede elevar o reducir la concentración sérica de metotrexato. c Un único estudio indica que la coadministración de metotrexato y cloroquina puede disminuir la biodisponibilidad del metotrexato. d La coadministración puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad. Fuente: datos recogidos de la base de interacciones drugs.com (www.drugs.com/interactions).
Enfermedades cutáneas
Bibliografía
En la mayoría de las series que recogen enfermedades importadas estas son una de las más frecuentes en viajeros de cualquier tipo58 , si bien no suele ser suficientemente grave como para generar una consulta médica, por lo que no está bien caracterizada. En líneas generales las infecciones de piel y partes blandas son también más frecuentes en viajeros con IDF54 , con la pecu˜ ˜ de que pequenas infecciones pueden progresar liaridad anadida rápidamente a formas más graves59 , por lo que el viajero con IDF farmacológica debe saber detectarlas en fases iniciales para comenzar un tratamiento precoz.
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Conclusiones Debido a la mayor morbilidad de las enfermedades transmisibles en los IDF es imprescindible que, previamente a la realización del viaje, todo paciente con IDF sea valorado por el especialista que trata su enfermedad de base y por una unidad del viajero. Para ello, es necesario difundir entre los médicos especialistas el conocimiento de los centros de vacunación internacional disponibles en su entorno y de los adecuados canales de derivación de pacientes a los mismos. La atención multidisciplinar del viajero con IDF permitirá una adecuada valoración del riesgo de adquisición de enfermedades transmisibles en función de su grado de inmunosupresión, situación epidemiológica del país de destino, actividades de riesgo a realizar y duración del viaje, así como la aplicación de vacunas y quimioprofilaxis indicadas sin riesgo de interacciones o contraindicaciones derivadas de su enfermedad de base o su medicación habitual.
Financiación Trabajo incluido en el proyecto «RD16/0027/0002» Red de Enfermedades Tropicales, Subprograma RETICS del Plan Estatal de I+D+I 2013-2016, cofinanciado por el ISCIII y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).
Conflicto de intereses Todos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Tarazona B, et al. El viajero internacional con inmunodepresión farmacológica: retos y oportunidades. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.011