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Trastornos de la eliminación urinaria en el paciente mayor
ACTUALIZACIÓN
Trastornos de la eliminación urinaria en el paciente mayor B. Carballido de Miguel* y C. Verdejo Bravo Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Incontinencia urinaria
Los trastornos de la eliminación urinaria, representados fundamentalmente por la aparición de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), constituyen uno de los problemas médico-quirúrgicos más relevantes en el paciente mayor, con un impacto negativo en su calidad de vida y considerables repercusiones en sus diferentes esferas. Sin embargo, muchos pacientes siguen sin ser diagnosticados por no consultar su problema médico, asumiendo que se trata de una patología trivial, asociada inherentemente al envejecimiento y sin tratamiento eficaz. Por las circunstancias mencionadas, en el contexto clínico y sociosanitario de los pacientes mayores, resulta imprescindible referirse a su singularidad, al tratarse de un grupo etario que con frecuencia presenta cuadros clínicos larvados, presentaciones atípicas de las enfermedades, polimedicación y una importante carga de comorbilidad. Solo de esta manera se podrá establecer adecuadamente el límite entre su dimensión clínico-patológica y la condición de envejecimiento biológico.
- Retención urinaria - Anciano
Keywords:
Abstract
- Urinary incontinence
Urinary elimination disorders in elderly patients
- Urinary retention
Urinary elimination disorders, essentially represented by the onset of lower urinary tract symptoms (LUTS), comprise one of the most relevant medical/surgical problems in the elderly patient, and have a negative effect on quality of life and considerable impact on different areas. However, many patients are not diagnosed because they do not seek medical advice for their problem, considering it a trivial disorder, inherently associated with ageing and for which there is no effective treatment. Due to the above, the singularity of the elderly patient must be referred to within their clinical, social and health context, since this is an age group that often presents with latent clinical symptoms, atypical disease presentations, polymedication and a significant comorbidity load. Only thus will it be possible to appropriately establish the limit between their clinical-pathological characteristics and the condition of biological ageing.
- The elderly patient
Fisiología del ciclo miccional El tracto urinario inferior (TUI) debe ser contemplado como una unidad funcional constituida por diferentes estructuras (vejiga, uretra y el suelo pélvico) reguladas por el sistema nervioso autónomo y somático, y cuya función es la de permitir un llenado vesical eficiente, con un vaciamiento completo y voluntario. Los síntomas del TUI (STUI) repre-
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sentan la manifestación de las alteraciones funcionales de esta unidad vesicoesfinteriana. A grandes rasgos, el ciclo funcional del TUI puede dividirse en dos fases: 1. Fase de llenado (almacenamiento): la vejiga se acomoda gradualmente a los volúmenes crecientes de orina sin un aumento significativo de presión, gracias a la distensibilidad del músculo detrusor, manteniendo la uretra los mecanismos de cierre (esfínter externo e interno) activados, para evitar los escapes de orina. La primera sensación del deseo miccional aparece cuando se han almacenado aproximadamente 200 cc de orina.
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2. Fase de vaciado: una vez la vejiga ha alcanzado su límite fisiológico de llenado y el individuo se encuentra en el lugar y momento adecuados, la corteza cerebral autoriza la contracción del detrusor y la relajación de los mecanismos de cierre, permitiendo la salida al exterior de la orina almacenada en la vejiga. Hay que destacar que para que la micción sea posible y eficaz es necesario que exista una coordinación entre los tres núcleos medulares de la micción: núcleo parasimpático, localizado a nivel sacro (S2-S4); núcleo simpático, localizado a nivel toracolumbar (T10-L1) y núcleo somático, localizado a nivel sacro (S3, S4). Esta coordinación es llevaba a cabo por un centro superior localizado a nivel protuberancial, conocido como «centro de la micción», que es el encargado de informar a la corteza cerebral del llenado vesical1,2.
Cambios en la dinámica miccional asociados al envejecimiento fisiológico El envejecimiento fisiológico genera unos cambios estructurales y funcionales a nivel del TUI que se traducen en alteraciones de la dinámica miccional (tabla 1). Además de estos cambios por el envejecimiento fisiológico, coexisten otros factores, muchos de ellos fuera del aparato urinario, tales como la pluripatología (deterioro cognitivo, inmovilidad, malnutrición) y la polifarmacia (diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, antidepresivos) que condicionan una gran responsabilidad en las disfunciones del TUI (tablas 2 y 3). Así, se entiende que en la persona mayor aparezcan alteraciones de la dinámica miccional a pesar de tener indemnes
TABLA 1
TABLA 2
Principales requisitos para el mantenimiento de la continencia urinaria en el paciente mayor Fase de llenado vesical estable y efectiva Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior Motivación y entorno social apropiado Capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional Movilidad y destreza manual adecuadas Supresión de barreras arquitectónicas y estructurales que limiten el acceso al retrete
TABLA 3
Fármacos relacionados con alteraciones de la dinámica miccional y mecanismo implicado Fármacos
Mecanismo implicado
Diuréticos
Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional
Hipnóticos
Sedación, inmovilidad, delirium
Antipsicóticos
Sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirium
Antidepresivos
Retención urinaria, sedación, acción anticolinérgica
Calcioantagonistas
Retención urinaria, estreñimiento, impactación fecal
Anticolinérgicos
Retención urinaria, impactación fecal, delirium
Opiáceos
Retención urinaria, impactación fecal, delirium
Inhibidores de la receptación de serotonina
Sedación, estimulación de receptores 5HT-4 vesicales
Bloqueadores alfa
Disminución de resistencia uretral
IECA
Tos
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Urgencia miccional, polaquiuria
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
todos los mecanismos anatómicos y neurofisiológicos, por lo que se debería considerar la existencia de una serie de requisitos en el paciente mayor para el mantenimiento de la continencia urinaria (tabla 3)3-5.
Cambios ligados al envejecimiento fisiológico que pueden influir en la dinámica miccional Sistema nervioso central
Descenso del nº de neuronas
Sistema nervioso autónomo
Descenso del nº de nervios autonómicos
Vejiga
Alteraciones anatómicas
Incontinencia urinaria Concepto y epidemiología
Descenso del nº de nervios autonómicos Desarrollo de divertículos Aumento de la trabeculación Alteración contráctil del detrusor Alteraciones funcionales Descenso de la capacidad y de la acomodación Descenso del volumen miccional Descenso del flujo máximo Descenso de la capacidad de diferir la micción Aumento del nº de contracciones involuntarias Aumento del residuo postmiccional Uretra
Alteraciones anatómicas: descenso del nº de células y sustitución por tejido fibroso Alteraciones funcionales: descenso de la acomodación y de la presión de cierre, disminución de la longitud uretral
Próstata
Crecimiento, hiperplasia
Vagina
Descenso de células y atrofia epitelial
Suelo pélvico
Debilidad muscular, fibrosis y aumento del depósito de colágeno
La incontinencia urinaria (IU) constituye un problema de salud importante, considerándose como un síndrome geriátrico por el gran impacto negativo que ocasiona y por su complejidad multifactorial. La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) en el año 2002, para homogeneizar los criterios terminológicos hasta ese momento, definió la IU como «cualquier queja por la pérdida involuntaria de orina»6. De forma general, y de acuerdo con una revisión sistemática realizada por el Observatorio Nacional de Incontinencia (ONI), la prevalencia en España de IU global en mayores de 65 años se estima entre un 15-50%. Así, en la comunidad su prevalencia es alrededor del 15%, ascendiendo hasta el 30-40% durante la hospitalización por un proceso agudo, y comunicándose la mayor prevalencia (hasta el 70%) en individuos institucionalizados y con comorbilidades asociadas. Es algo más frecuente en la mujer que en el varón, y tiende Medicine. 2018;12(62):3650-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
a igualarse su prevalencia con la del varón a partir de los 85 años, aumentando su gravedad con la edad en ambos sexos7. Pese a la trascendencia de estos datos epidemiológicos, es notorio el bajo índice de detección y de consulta en la población mayor, atribuyéndose a que, con frecuencia, el paciente mayor oculta este problema por diversos motivos (prejuicios sociales, culturales, educacionales, aceptando que la IU es «natural» con la edad y que no tiene tratamiento eficaz), además de que, a menudo, los profesionales sanitarios no preguntan acerca de este problema, lo que conduce a que los pacientes no sean valorados adecuadamente y reciban un tratamiento integral. Por lo tanto, la IU constituye una patología infradiagnosticada, infratratada o incluso no tratada, por lo que se recomienda que de forma sistemática se investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clínica, con el propósito de detectar lo más pronto posible la pérdida de esta función básica8.
pacientes mayores y se relaciona con las contracciones involuntarias del detrusor, habitualmente secundarias a una vejiga hiperactiva (VH). La ICS en 2002 definió la VH como un «síndrome de urgencia, con o sin incontinencia, generalmente asociado a frecuencia urinaria y nocturia en ausencia de infección u otra patología». Incontinencia urinaria de esfuerzo. La IU de esfuerzo (IUE) consiste en la pérdida de orina que aparece con el ejercicio, esfuerzos físicos, tos o estornudos. Los escapes se producen por la apertura del esfínter uretral debido al aumento de la presión intraabdominal, en ausencia de la contracción del detrusor. Aparece típicamente en la mujer y en los hombres suele deberse a lesión esfinteriana tras cirugía de próstata o radiación. Incontinencia urinaria mixta. La IU mixta (IUM) es la pérdida de orina asociada a urgencia miccional y con los esfuerzos. Se trata del tipo de IU más frecuente en la mujer mayor.
Clasificación y tipos de incontinencia urinaria De acuerdo con la ICS, la IU puede clasificarse atendiendo a diferentes criterios. Teniendo en cuenta el patrón temporal de los escapes5,8. Incontinencia urinaria transitoria o reversible Se presenta de forma aguda (duración inferior 4 semanas) y se debe fundamentalmente a causas funcionales, sin que exista una alteración estructural en el TUI, por lo que tiende a desaparecer al resolverse el problema que la originó. En ocasiones, si no se detecta y corrige a tiempo, puede evolucionar a la cronicidad. Con intención de memorizar las situaciones que pueden asociarse a IU transitoria en la población geriátrica, algunos autores anglosajones han propuesto la utilización de acrónimos, como DRIP o DIAPPERS (tabla 4). Incontinencia urinaria persistente o crónica Persiste más de 4 semanas, y suele deberse a alteraciones estructurales dentro o fuera del aparato urinario. En función de la presentación clínica y del mecanismo fisiopatológico se distinguen los siguientes tipos8-10 (tabla 5).
Incontinencia urinaria por rebosamiento. La IU por rebosamiento (IUR) consiste en la pérdida de orina cuando encontramos una vejiga sobredistendida, como consecuencia de un proceso obstructivo (crecimiento prostático, estenosis uretral) o de patologías neurológicas, motivada por hipoactividad del detrusor (diabetes, alcoholismo, déficit de B12, enfermedad de Parkinson, patología espinal, etc.). Los escapes TABLA 5
Principales tipos de incontinencia urinaria establecida (o crónica) y sus causas más frecuentes Tipo de incontinencia Incontinencia urinaria de urgencia
Etiología más frecuente Infecciones del tracto urinario Litiasis vesical Neoplasia vesical Uretritis Obstrucción del tracto de salida Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Lesiones en la médula espinal Deterioro cognitivo
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Hipoestrogenismo Debilidad de musculatura pélvica
Incontinencia urinaria de urgencia. La IU de urgencia (IUU) es la pérdida de orina que aparece precedida de un deseo imperioso de orinar. Es el tipo más frecuente en los
Obesidad Debilidad del esfínter uretral Multiparidad Cirugía prostática
TABLA 4
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Causas transitorias o agudas de incontinencia urinaria, recogidas bajo los acrónimos DRIP o DIAPPERS
Hiperplasia benigna de próstata Estenosis uretral Neuropatía diabética
D Delirium, drogas y fármacos
D Delirium
Enfermedad medular
R Retención urinaria, restricción ambiental
I Infección
Impactación fecal
I Infección, inflamación, impactación fecal, inmovilidad
A Atrófica (vaginitis)
Medicamentos
P Poliuria, polifarmacia
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Disinergia detrusor-esfinteriana
P Polifarmacia P Psicológicas
Incontinencia urinaria funcional
Limitaciones movilidad
E Endocrinopatías
Uso de restricciones físicas
R Restricción de la movilidad
Deterioro cognitivo/demencia
S Impactación fecal (stool)
Barreras ambientales/arquitectónicas
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son de escaso volumen y habitualmente se mantiene un volumen de orina residual elevado. Incontinencia urinaria funcional. Aparece en pacientes con deterioro cognitivo y/o enfermedades que cursan con limitación para la movilidad, debido a que no se percibe el deseo miccional o que se pueda llegar a tiempo al baño. Debe ser un diagnóstico de exclusión.
Etiología y factores de riesgo de incontinencia urinaria en el paciente anciano La IU es un síndrome geriátrico de origen multifactorial, pudiendo coexistir dos o más mecanismos etiopatogénicos9. Los factores que se asocian a un riesgo aumentado de IU son: 1. Sexo: más frecuente en mujeres que en varones. 2. Genética: existe una predisposición genética para la IUE y la IUU. 3. Edad: su prevalencia aumenta de forma progresiva con la edad. 4. Embarazo y parto: el parto se asocia a la IUE y a la IUM, pero no a la IUU, debido a factores mecánicos (sobrecarga del útero sobre las estructuras pélvicas y cambios en el tejido conectivo), siendo más prevalente en mujeres multíparas que en nulíparas. 5. Obesidad: secundaria al aumento de la presión intraabdominal y a la alteración de la inervación y de la musculatura del piso pélvico. 6. Menopausia: la disminución de los estrógenos provoca una atrofia del tejido esponjoso y del aplanamiento del epitelio, con una alteración de la uretra proximal. 7. Factores uroginecológicos: cirugía previa (prostatectomía, histerectomía). 8. Otros factores de riesgo: diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad de Parkinson, deterioro cognitivo, depresión, estreñimiento crónico.
Trascendencia de la incontinencia urinaria en el paciente geriátrico Las repercusiones de la IU en el paciente mayor son variadas y múltiples, no dependiendo de su gravedad, sino de factores individuales y del tipo de IU5,11. Estas repercusiones pueden afectar a distintas áreas del paciente, entre las que se incluyen: 1. Esfera física: mayor riesgo de caídas, infecciones urinarias, úlceras por presión, dermatitis de la región perineal, inmovilización. 2. Esfera psíquica: depresión, ansiedad, pérdida de la autoestima, influencia sobre las relaciones sexuales. 3. Esfera socioeconómica: restricción de actividades sociales y aislamiento, predisposición a la institucionalización, sobrecarga para los cuidadores, mayor necesidad de recursos sociosanitarios, elevado coste de las medidas diagnósticas y terapéuticas.
Valoración diagnóstica de la incontinencia urinaria en la persona mayor Dada la etiología multifactorial de la IU en el mayor, es necesario efectuar una valoración integral, que incluye una correcta y amplia anamnesis, una exploración física completa y cuantos estudios complementarios se consideren oportunos. Es importante destacar que esta valoración diagnóstica debe individualizarse conforme a las características de cada paciente (comorbilidad, situación basal, grado de dependencia, apoyo familiar), y a la repercusión que esta provoca en cada caso5,8,9,12,13. En general, se aceptan dos niveles de valoración diagnóstica: uno básico (recomendable en todas las personas mayores y que recae sobre el médico de Atención Primaria) y otro ampliado o especializado (indicado para pacientes seleccionados). Componentes de la valoración básica Anamnesis. Una correcta historia clínica nos puede orientar sobre el tipo de IU y hacia las pruebas complementarias a solicitar. Se debe valorar: 1. Antecedentes personales médicos: comorbilidades, historia uroginecológica (embarazos, partos, litiasis, tumores, cirugías pélvicas previas, patología neurológica, etc.) y el consumo de fármacos. 2. Historia médica dirigida a caracterizar el tipo de IU. Incluye valorar la magnitud de las pérdidas, el momento de los escapes, la forma de las pérdidas (goteo, intermitente, continua), tiempo de evolución, los factores precipitantes (tos, esfuerzo, risa, etc.) y la frecuencia miccional diurna y nocturna. Para ello es muy recomendable la utilización de un «diario miccional» (fig. 1) que consiste en un registro que el propio paciente o su cuidador recoge durante al menos 48-72 horas con el fin de documentar la frecuencia miccional, escapes involuntarios y su motivo, ingesta de líquidos y número de absorbentes. Además, permite evaluar la respuesta al tratamiento y las posteriores modificaciones sobre el mismo. Cuenta con un alto grado de recomendación (A)14. 3. Impacto en la calidad de vida. Se debe documentar la percepción del problema por parte del paciente o de su cuidador principal y del impacto en su calidad de vida. Para ello, existen diferentes cuestionarios sobre calidad de vida, considerándose útiles tanto en el diagnóstico inicial de la IU, como en el seguimiento y para evaluar la respuesta a los tratamientos prescritos. El ICIQ-SF está considerado como un instrumento útil para ello, con un alto grado de recomendación (1A)14. 4. Valoración geriátrica integral. Constituye el método científico de referencia para evaluar y establecer el plan de tratamiento integral e individualizado. Además del área médica y farmacológica, interesa conocer su situación funcional, especialmente la movilidad (muy útil el test Up and Go), la capacidad mental (detectar deterioro cognitivo) y los aspectos ambientales para valorar su influencia sobre la continencia8. Medicine. 2018;12(62):3650-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Hora
AM/PM
Líquidos ingeridos Tipo Cantidad de líquido de líquido
Micciones Cantidad orinada
Sensación de urgencia
Pérdidas de orina
Poco
Moderado Abundante
Sí
¿Que estaba haciendo en el momento de la pérdida?
No
Fig. 1. Ejemplo de un diario miccional.
Exploración física. Se debe realizar una exploración física amplia: abdominopélvica (masas abdominales, globo vesical, presencia y grado de cistocele, prolapso uterino, etc.); tacto rectal (tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal, volumen y características de la próstata); tacto vaginal (vaginitis atrófica o cistocele); un examen neurológico básico (marcha, sensibilidad, presencia de focalidad); maniobra de provocación del estrés (en decúbito supino y bipedestación). Pruebas complementarias. Las básicas recomendadas son: bioquímica con iones, glucosa, calcio y función renal; orina elemental y/o sedimento de orina y valoración del residuo posmiccional (preferiblemente con ecografía y si no con sondaje vesical), aceptándose como patológico un residuo de 150-200 cc. Tras una adecuada valoración diagnóstica inicial de la IU podremos establecer qué tipo de incontinencia presenta el paciente e iniciar la pauta de tratamiento más adecuada, segura y eficaz para cada tipo de IU o, por el contrario, identificar a aquellos pacientes que necesitan ser remitidos al urólogo para la realización de más evaluaciones antes de instaurar determinadas intervenciones terapéuticas. Criterios de derivación a atención especializada. En base a la complejidad del paciente o por ser en sí misma IU complicada, se debería remitir a atención especializada a los pacientes mayores con8,14: 1. Persistencia de IU tras haber instaurado un tratamiento supuestamente adecuado. 2. Patología quirúrgica asociada: prolapso uterino, cistocele, rectocele, colpocele. 3. Fracaso de cirugías previas para la IU y pacientes con IU tras prostatectomía. 3654
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4. Residuo posmiccional elevado (más de 200 ml). 5. Persistencia de incontinencia tras el tratamiento de una causa transitoria. 6. Cuadro clínico complejo: dolor vesical/uretral persistente, hematuria persistente, incontinencia fecal asociada, sospecha de fístula urogenital o intestinal, antecedentes de irradiación pélvica previa o cirugía pélvica radical, infecciones urinarias de repetición. 7. IU que no pueden clasificarse o dificultad para establecer tratamiento. Pruebas complementarias en atención especializada. Se debe decidir de forma individualizada la conveniencia o no de someter a pacientes mayores a estudios complementarios adicionales. Las más comunes son: 1. Estudios urodinámicos que reproducen el ciclo miccional durante las fases de llenado y vaciado. Al tratarse de un proceso invasivo, se debe decidir de forma individualizada su necesidad y sus riesgos/beneficios15. 2. Pruebas de imagen urológica como la ecografía, la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) y la uretrocistografía retrógrada. 3. Endoscopia urológica para descartar estenosis uretral asociada a la IU.
Tratamiento El tratamiento de la IU debe plantearse de una forma individualizada, multidimensional y realista en los objetivos a alcanzar. No debe olvidarse la necesidad de identificar y tratar las causas transitorias de IU anteriormente mencionadas, los problemas subyacentes y los trastornos funcionales asociados5,8.
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Los objetivos que deben plantearse son: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad de la incontinencia o el número de escapes y, en la medida de lo posible, recuperar la continencia. Medidas generales (deben indicarse en todos los pacientes) Intervenciones en el estilo de vida. Se tendrán en cuenta los siguientes factores16-18: 1. Evitar las bebidas alcohólicas y excitantes (grado B recomendación). 2. Ingesta de líquidos: reducir su aporte por las tardes/ noches, compensándolo en los otros momentos del día. 3. Reducción de peso en mujeres obesas (nivel de evidencia 1A). 4. Corrección del estreñimiento crónico. 5. Tipo de ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos (velcros, elásticos). 6. Modificaciones arquitectónicas que faciliten el acceso y utilización del baño. 7. Control de aquellas comorbilidades que se relacionan con el desarrollo o el empeoramiento de la sintomatología de IU. 8. Reducción de la toma de fármacos que trastornan la dinámica miccional: fundamentalmente los diuréticos, psicofármacos, calcioantagonistas. Técnicas de modificación de conducta. Su objetivo fundamental es el restablecimiento del patrón de vaciamiento vesical. En conjunto, se consideran altamente eficaces, si bien la duración debe ser de al menos 6-8 semanas para valorar su efectividad. En base a la posibilidad de ser efectuadas o no por el propio paciente, se clasifican como vemos a continuación19,20. Efectuadas por el propio paciente. Están indicados los siguientes ejercicios: 1. Ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel). Dirigidos a reforzar la musculatura del suelo pélvico. Consiste en contracciones voluntarias repetidas de los músculos del suelo pélvico (25-30 repeticiones por sesión, 3-4 sesiones diarias). Para facilitar su realización se pueden utilizar conos vaginales de aplicación rectal o vaginal. Estos ejercicios deben llevarse a cabo al menos durante tres meses, para evaluar su efecto. Son útiles en la IU de esfuerzo, tanto en mujeres como en los varones tras la prostatectomía. 2. Reentrenamiento vesical. Basado en el diario miccional de cada paciente e intenta restablecer la frecuencia miccional con un esquema variable de micciones. En esta técnica se instruye al paciente mayor para que, de forma progresiva y antes de que note el deseo miccional, acuda al retrete y orine. Resulta útil en la IU de urgencia, aunque requiere una adecuada cognición y aprendizaje por parte del paciente. Realizadas por el cuidador. Son las siguientes: 1. Anticipación de la micción. Su objetivo es estimular al paciente para que sea continente a través de valoraciones periódicas, con técnicas de refuerzo positivo, intentando que sufra el escape. Son muy útiles en pacientes incapacitados
con IU de urgencia o funcional. Se trata de la técnica que tiene mayor evidencia científica, dentro de las dependientes del propio paciente. 2. Micciones programadas. A través de un esquema de vaciamiento vesical fijo (cada 2-3 horas), tanto si el paciente presenta deseo miccional como si no. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico en la IU solo debe instaurarse tras el fracaso de un tratamiento conservador apropiado durante al menos tres meses9,18. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de urgencia Fármacos antimuscarínicos (anticolinérgicos). Han demostrado efectividad clínica en pacientes con VH, IUU o IUM (predominio de urgencia), considerándose como la primera línea de tratamiento con un nivel de evidencia 1 A18,21. La tasa de respuesta clínica es variable, con una mejoría de los síntomas en el 50-60% de los casos y una recuperación de la continencia en el 20-30% de los casos. Pueden provocar efectos secundarios como boca seca, estreñimiento, visión borrosa o somnolencia, los cuales contribuyen de forma importante en el cumplimiento terapéutico. Además, debe tenerse en cuenta la carga anticolinérgica total de la polifarmacia consumida por el paciente. Se debe iniciar su tratamiento con dosis bajas, con incrementos progresivos y monitorización frecuente. Un potencial efecto adverso de estos fármacos en los mayores frágiles es el deterioro cognitivo, al interactuar con los receptores M1 cerebrales, por lo que se debe valorar el estado cognitivo antes de su inicio, con un seguimiento periódico durante el tratamiento. El fármaco asociado con más frecuencia con un efecto negativo en la cognición ha sido oxibutinina, mientras que darifenacina, solifenacina, tolterodina y fesoterodina al tener menor afinidad por los receptores M1 y una menor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica parecen más seguros a nivel cognitivo. No obstante, existen suficientes datos que avalan su empleo en pacientes mayores sin deterioro cognitivo o con un deterioro cognitivo leve, debiendo evitar su uso en los casos con deterioro cognitivo/demencia en fase moderada o grave22. Existe poca evidencia de que un antimuscarínico sea superior a otro alternativo para mejorar o para curar la IU. Por este motivo, la elección del fármaco deberá basarse en las características clínicas del paciente y en el perfil de efectos adversos18,21,23. Mirabregón. Agonista de los receptores beta-3 que produce una relajación del detrusor, supone otra opción terapéutica, presentándose como una alternativa a los antimuscarínicos en el tratamiento de la IUU24-26. Existen pocos estudios que evalúen la eficacia y la seguridad de este fármaco en los pacientes mayores, por lo que debe ser empleado con precaución en este grupo de pacientes. Parece tener un perfil de tolerabilidad más beneficioso que los fármacos anticolinérgicos, con menos efectos secundarios, debiendo evitarse en pacientes con hipertensión arterial no controlada (mayor de 180/100 mm Hg) y/o con arritmias. Medicine. 2018;12(62):3650-8
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En casos de IUU refractaria a los tratamientos anteriores, podría plantearse de forma individualizada la administración intravesical periódica de toxina botulínica. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo Debido a que la IUE suele ser secundaria a una alteración anatómica a nivel uretral, el tratamiento farmacológico es más limitado, si bien existen algunos fármacos que han demostrado utilidad en la IUE leve o moderada y en los mayores que no son candidatos a cirugía, al actuar incrementando el tono del músculo liso y estriado uretral. Duloxetina. Es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que ha demostrado ser eficaz en la IUE y cuenta con un alto grado de recomendación en las guías europeas (1A), si bien en ficha técnica no está aprobada esta indicación18,27. Estrógenos. Los estrógenos sistémicos en mujeres posmenopáusicas han demostrado aumentar el riesgo de IU e incluso empeorarla. Sin embargo, los estrógenos tópicos tienen un efecto favorable a corto plazo en la IUE de la mujer mayor (nivel evidencia 1A), resultando más beneficiosos si hay atrofia vulvovaginal. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria por rebosamiento En varones con hiperplasia benigna de próstata (HBP) pueden emplearse los fármacos antimuscarínicos o mirabregón en combinación con inhibidores de la 5 _-reductasa (finasterida, dutasterida) o con fármacos bloqueadores _ selectivos (tamsulosina, alfuzosina, doxazosina). La combinación de estos fármacos resulta más eficaz que cualquiera de ellos en monoterapia (nivel de evidencia 2). En los casos de alteración contráctil del detrusor, la técnica de elección sería el cateterismo vesical intermitente, reservándose el permanente para situaciones muy concretas (inmovilidad con alto riesgo de úlceras por presión), o pacientes en los que no se puede poner en marcha el cateterismo intermitente. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria Incontinencia urinaria de esfuerzo. El tratamiento quirúrgico constituye el tratamiento de elección. La tendencia actual es hacia técnicas mínimamente invasivas, como el empleo de inyectables periuretrales (colágeno, teflón), los procedimientos con cinta vaginal sin tensión o los dispositivos de soporte intravaginal o de oclusión uretral28. Incontinencia urinaria de urgencia. En estos casos, el tratamiento quirúrgico es mucho menos efectivo y se ofrece solo en aquellas situaciones refractarias a tratamiento médico. Se podrían realizar cistoplastias de aumento, miomectomías del detrusor, enterocistoplastias, etc. Estos procedimientos son excepcionales en el paciente de edad avanzada. 3656
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Medidas paliativas Como los absorbentes, los colectores peneanos o externos, catéteres urinarios o dispositivos vaginales (pesarios), debiendo usarse en combinación con un plan de atención integral para la IU y nunca sustituirlo.
Retención urinaria La retención urinaria se define como la imposibilidad de llevar a cabo la micción, suponiendo la urgencia urológica más frecuente en el paciente de edad avanzada a nivel hospitalario, y siendo mucho más frecuente en los varones. Su incidencia aumenta con la edad, apareciendo con mayor frecuencia en varones mayores de 60 años. Por el contrario, la retención urinaria es rara en mujeres5.
Fisiopatología La retención urinaria se debe al incremento de la resistencia al flujo de la orina por medios mecánicos o dinámicos, la limitación del control neurogénico de la contractilidad del detrusor y a la descompensación de la función de vaciamiento. Al incrementarse de manera progresiva la obstrucción de la vía de salida vesical, el chorro urinario pierde fuerza y calibre, a pesar de la contracción forzada y prolongada del detrusor. Cuando existe descompensación crónica de la micción, la disminución de la contractilidad del detrusor es más pronunciada y el volumen de orina residual es mayor, a diferencia de lo que ocurre en la descompensación aguda.
Etiología Existen numerosas causas de retención urinaria en el paciente mayor, y con frecuencia asociadas. Se pueden distinguir los siguientes grupos de elementos etiológicos5,29. Obstructivos Son la causa más frecuente en ambos sexos, aunque mucho más frecuente en el varón (fundamentalmente por la HBP). La edad avanzada, la severidad de los STUI, el volumen prostático y un PSA mayor de 2,5 mg/dl son los principales factores de riesgo para el desarrollo de retención urinaria en los casos de HBP. En la mujer, la causa más frecuente es el prolapso de órganos pélvicos (cistocele, rectocele) y las masas pélvicas. Otras causas menos comunes son: la impactación fecal, la estenosis uretral, los cálculos vesicales, la diverticulosis uretral, la esclerosis del cuello vesical y las neoplasias prostáticas o vesicales. Neurológicos Las patologías neurológicas pueden ser múltiples, destacando las siguientes: 1. Patología corticosubcortical: demencia, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia, tumores.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN URINARIA EN EL PACIENTE MAYOR
2. Patología medular: traumatismo medular, aplastamiento vertebral, absceso epidural, hernia discal, infecciones, metástasis óseas, neoplasias. 3. Neuropática autonómica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, malnutrición. 4. Neuropática periférica: déficit de vitamina B12, secundaria a cirugías pélvicas. Farmacológicos Destacan los psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos), anticolinérgicos, antiparkinsonianos, calcioantagonistas, analgésicos opiáceos y relajantes musculares. Origen inflamatorio-infecciosos Las infecciones urinarias, las prostatitis. Posoperatorio La retención urinaria es frecuente en la fase posoperatoria del paciente mayor, con una prevalencia que va desde el 12% hasta el 50%, dependiendo de las características de cada paciente, del tipo de cirugía (siendo más frecuente en las procedimientos abdominales y ortopédicos) y de la técnica anestésica utilizada. Los factores precipitantes más habituales son los funcionales (inmovilidad, dolor, impactación fecal), los fármacos (anestesia, analgesia, sedación), la edad avanzada y el sexo masculino. Las causas pueden ser múltiples: obstrucción del TUI, alteración de la contractilidad vesical secundaria a fármacos o a trastornos hidroelectrolíticos, lesiones de nervios pélvicos30.
como una exploración física exhaustiva (abdominal, rectal y neurológica). En la valoración diagnóstica inicial se debe incluir una analítica de sangre (hemograma, glucosa, función renal e iones) así como de orina (sedimento y cultivo). En circunstancias bien definidas (fracaso renal, sepsis, antecedentes de litiasis renal o patología previa urológica) se planteará la realización de una técnica de imagen (ecografía abdominopélvica, tomografía computadorizada). En la fase aguda habrá que garantizar un adecuado vaciado del TUI, de cara a preservar la función renal, por lo que habrá que recurrir a la colocación de un catéter uretral. En los casos de imposibilidad de colocar el catéter uretral por estenosis (de diferentes etiologías), habrá que recurrir a la punción suprapúbica (se deberá realizar en un medio hospitalario y por parte del urólogo). Una vez superada la fase aguda, habrá que intentar la corrección etiológica de la retención urinaria y retirar el catéter vesical, manteniéndolo exclusivamente en aquellos casos en los que no se pueda plantear otra alternativa (cateterismo vesical intermitente). El tiempo de retirada del catéter vesical se planteará de forma individualizada, si bien a partir de las 72 horas se puede intentar su retirada. En ese sentido, hay que destacar que en los varones con HBP el empleo de un bloqueador _ desde la fase aguda facilita la retirada del catéter y disminuye las complicaciones de la cateterización. De forma complementaria a la retirada del catéter vesical habrá que poner en marcha un programa de reeducación vesical y el manejo farmacológico de la causa subyacente (hiperplasia prostática; diabetes; impactación fecal; déficit de B12, alteraciones electrolíticas, etc.).
Manifestaciones clínicas En la práctica, conviene diferenciar dos situaciones distintas. Retención aguda de orina La manifestación típica suele ser la incapacidad para orinar, asociada a dolor suprapúbico o perineal. Puede conllevar una serie de repercusiones orgánicas como delirium, insuficiencia renal aguda, descompensación de patología cardíaca, respiratoria o hepática. Retención crónica de orina El paciente refiere alteraciones miccionales previas que han ido aumentando de forma larvada y progresiva. Con frecuencia no se acompaña de dolor ni de discomfort abdominal, y predomina la sensación de vaciado incompleto, aumento de frecuencia miccional o flujo de orina lento o intermitente. En ocasiones, comienza con manifestaciones generales, relacionadas con insuficiencia renal o con complicaciones secundarias a un residuo vesical patológico (infecciones, hematuria, litiasis, divertículos, etc.).
Manejo de la retención urinaria Se debe realizar una anamnesis completa para tratar de identificar las causas y los posibles factores precipitantes, así
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Medicine. 2018;12(62):3650-8
3657
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS 1. Clemens JQ. Basic bladder neurophysiology. Urol Clin N Am. 2010; 37: ✔ 487-94. 2. Thirugnanasothy S. Managing urinary incontinence in older people. ✔ BMJ. 2010;341:c3835. 3. Verdejo-Bravo C. Geriatric urinary incontinence: special concerns on the ✔ frail elderly. En: Alhasso A, Fernando A, editores. Urinary incontinence. Rijeka (Croatia): Intech; 2012. p. 113-30. 4. Jung HB, Kim HJ, Cho ST. A current perspective on geriatric lower urinary tract dysfunction. Korean J Urol. 2015;56:266-75. 5. Verdejo Bravo C. Trastornos de la eliminación urinaria en el anciano. En: Abizanda Soler P, Rodríguez Mañas L, editores. Tratado de Medicina Geriátrica. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 429-34. 6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmstem U, et al The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78. 7. Salinas Casado J, Díaz Rodríguez A, Brenes Bermúdez F, Cancelo Hidalgo MJ, Cuenllas Díaz A, Verdejo Bravo C. Prevalencia de la incontinencia urinaria en España. Urod A. 2010;23:52-66. 8. Aharony L, De Cock J, Nuotio MS, Pedone C, Rifel J, Vande Walle N, et al. Consensus document on the detection and diagnosis of urinary incontinence in older people. Eur Ger Med. 2017(8):202-9. 9. Vázquez Alba D, Bustamante Alarma S, Rodríguez Reina G, Carballido Rodríguez J. Incontinencia urinaria. Medicine. 2011;10(83):5612-8. 10. Verdejo C; Méndez S; Salinas J. La disfunción del tracto urinario inferior en el paciente mayor. Med Clin. 2016;147:455-60. 11. Libro blanco de la carga socioeconómica de la incontinencia urinaria en España. 2017. Madrid: Ed Max Weber. 12. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse, and Fecal Incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29:213-40. 13. Wagg A, Gibson W, Ostaszkiewicz J, Johnson T, Markland A, Palmer MA, et al. Urinary incontinence in frail elderly persons: report from the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodynam. 2015;34:398-406. 14. Verdejo-Bravo C, Brenes-Bermúdez F, Valverde-Moyar V, Alcántara-Montero A, Pérez-Leon N. Documento consenso vejiga hiperactiva en el paciente mayor. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:247-56. 15. Yared JE, Gormley EA. The role of urodynamic in elderly patients. Clin Geriatr Med. 2015;31:567-79.
✔ ✔ ✔ ✔
✔ rr ✔ ✔r ✔ ✔ ✔
✔ rr ✔
3658
Medicine. 2018;12(62):3650-8
16. rr Imamura M, Williams K, Wells M, McGrother C. Lifestyle in✔ terventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD003505.
17. Stenzelius K, Molander U, Odeberg J, Hammarström M, Franzen K, ✔ Midlöv P, et al. The effect of conservative treatment of urinary incontinence among older and frail older people: a systematic review. Age Ageing. 2015;44:736-44. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, Lemack GE, Nambiar AK, Thiruchelvam N, et al. EAU. Guidelines on urinary incontinence in adults. 2017. Khan I, Tariq SH. Urinary incontinence: behavioral modification therapy in older adult. Clin Geriatr Med. 2004;20:499-510. Price N, Dawwod R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. Maturitas. 2010;67:309-15. Aharony L, De Cock J, Nuotio MS, Pedone C, Rifel J, Vande Walle N, et al. Consensus document on the management of urinary incontinence in older people. Eur Ger Med. 2017;(8):210. Wagg A, Verdejo C, Molander U. Review of cognitive impairment with antimuscarinic agents in elderly patients with overactive bladder. Int J Clin Pract. 2010;64:1.279-86. Wagg A. Antimuscarinic treatment in overactive bladder. Special Considerations in Elderly Patients. Drugs Aging. 2012;29:539-48. Wagg A, Nitti VW, Kelleher C, Castro-Díaz D, Siddigui E, Berner T. Oral pharmacotherapy for overactive bladder in older patients: mirabegron as a potential alternative to antimuscarinics. Curr Med Res Opin. 2016;32:621-38. Warren K, Burden H, Abrams P. Mirabegron in overactive bladder patients: efficacy review and update on drug safety. Ther Adv Drug Saf. 2016;7:204-1. Sharaf A, Hashim H. Profile of mirabegron in the treatment of overactive bladder: place in therapy. Drug Des Devel Ther. 2017;11:463-7. Maund E, Guski LS, Gotzsche PC. Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress Urinary incontinence: a meta-analysis of clinical study reports. CMAJ. 2017;189:E194-E203. Ellington DR, Erekson EA, Richter HE. Outcomes of surgery for stress urinary incontinence in the older woman. Clin Geriatr Med. 2015;31:487-505. Alawamlh OAH, Goueli R, Lee RK. Lower urinary tract symptoms, benign prostatic hyperplasia and urinary retention. Med Clin North Am. 2018;102(2):301-11. Kowalik U, Plante MK. Urinary retention in surgical patients. Surg Clin N Am. 2016;96:453-67.
18. rr ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔ 22. ✔ 23. ✔ 24. ✔ 25. ✔
26. ✔ 27. r ✔ 28. r ✔ 29. ✔ 30. ✔
Trastornos de la eliminación urinaria en el paciente mayor B. Carballido de Miguel* y C. Verdejo Bravo Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Incontinencia urinaria
Los trastornos de la eliminación urinaria, representados fundamentalmente por la aparición de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), constituyen uno de los problemas médico-quirúrgicos más relevantes en el paciente mayor, con un impacto negativo en su calidad de vida y considerables repercusiones en sus diferentes esferas. Sin embargo, muchos pacientes siguen sin ser diagnosticados por no consultar su problema médico, asumiendo que se trata de una patología trivial, asociada inherentemente al envejecimiento y sin tratamiento eficaz. Por las circunstancias mencionadas, en el contexto clínico y sociosanitario de los pacientes mayores, resulta imprescindible referirse a su singularidad, al tratarse de un grupo etario que con frecuencia presenta cuadros clínicos larvados, presentaciones atípicas de las enfermedades, polimedicación y una importante carga de comorbilidad. Solo de esta manera se podrá establecer adecuadamente el límite entre su dimensión clínico-patológica y la condición de envejecimiento biológico.
- Retención urinaria - Anciano
Keywords:
Abstract
- Urinary incontinence
Urinary elimination disorders in elderly patients
- Urinary retention
Urinary elimination disorders, essentially represented by the onset of lower urinary tract symptoms (LUTS), comprise one of the most relevant medical/surgical problems in the elderly patient, and have a negative effect on quality of life and considerable impact on different areas. However, many patients are not diagnosed because they do not seek medical advice for their problem, considering it a trivial disorder, inherently associated with ageing and for which there is no effective treatment. Due to the above, the singularity of the elderly patient must be referred to within their clinical, social and health context, since this is an age group that often presents with latent clinical symptoms, atypical disease presentations, polymedication and a significant comorbidity load. Only thus will it be possible to appropriately establish the limit between their clinical-pathological characteristics and the condition of biological ageing.
- The elderly patient
Fisiología del ciclo miccional El tracto urinario inferior (TUI) debe ser contemplado como una unidad funcional constituida por diferentes estructuras (vejiga, uretra y el suelo pélvico) reguladas por el sistema nervioso autónomo y somático, y cuya función es la de permitir un llenado vesical eficiente, con un vaciamiento completo y voluntario. Los síntomas del TUI (STUI) repre-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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sentan la manifestación de las alteraciones funcionales de esta unidad vesicoesfinteriana. A grandes rasgos, el ciclo funcional del TUI puede dividirse en dos fases: 1. Fase de llenado (almacenamiento): la vejiga se acomoda gradualmente a los volúmenes crecientes de orina sin un aumento significativo de presión, gracias a la distensibilidad del músculo detrusor, manteniendo la uretra los mecanismos de cierre (esfínter externo e interno) activados, para evitar los escapes de orina. La primera sensación del deseo miccional aparece cuando se han almacenado aproximadamente 200 cc de orina.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN URINARIA EN EL PACIENTE MAYOR
2. Fase de vaciado: una vez la vejiga ha alcanzado su límite fisiológico de llenado y el individuo se encuentra en el lugar y momento adecuados, la corteza cerebral autoriza la contracción del detrusor y la relajación de los mecanismos de cierre, permitiendo la salida al exterior de la orina almacenada en la vejiga. Hay que destacar que para que la micción sea posible y eficaz es necesario que exista una coordinación entre los tres núcleos medulares de la micción: núcleo parasimpático, localizado a nivel sacro (S2-S4); núcleo simpático, localizado a nivel toracolumbar (T10-L1) y núcleo somático, localizado a nivel sacro (S3, S4). Esta coordinación es llevaba a cabo por un centro superior localizado a nivel protuberancial, conocido como «centro de la micción», que es el encargado de informar a la corteza cerebral del llenado vesical1,2.
Cambios en la dinámica miccional asociados al envejecimiento fisiológico El envejecimiento fisiológico genera unos cambios estructurales y funcionales a nivel del TUI que se traducen en alteraciones de la dinámica miccional (tabla 1). Además de estos cambios por el envejecimiento fisiológico, coexisten otros factores, muchos de ellos fuera del aparato urinario, tales como la pluripatología (deterioro cognitivo, inmovilidad, malnutrición) y la polifarmacia (diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, antidepresivos) que condicionan una gran responsabilidad en las disfunciones del TUI (tablas 2 y 3). Así, se entiende que en la persona mayor aparezcan alteraciones de la dinámica miccional a pesar de tener indemnes
TABLA 1
TABLA 2
Principales requisitos para el mantenimiento de la continencia urinaria en el paciente mayor Fase de llenado vesical estable y efectiva Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior Motivación y entorno social apropiado Capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional Movilidad y destreza manual adecuadas Supresión de barreras arquitectónicas y estructurales que limiten el acceso al retrete
TABLA 3
Fármacos relacionados con alteraciones de la dinámica miccional y mecanismo implicado Fármacos
Mecanismo implicado
Diuréticos
Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional
Hipnóticos
Sedación, inmovilidad, delirium
Antipsicóticos
Sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirium
Antidepresivos
Retención urinaria, sedación, acción anticolinérgica
Calcioantagonistas
Retención urinaria, estreñimiento, impactación fecal
Anticolinérgicos
Retención urinaria, impactación fecal, delirium
Opiáceos
Retención urinaria, impactación fecal, delirium
Inhibidores de la receptación de serotonina
Sedación, estimulación de receptores 5HT-4 vesicales
Bloqueadores alfa
Disminución de resistencia uretral
IECA
Tos
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Urgencia miccional, polaquiuria
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
todos los mecanismos anatómicos y neurofisiológicos, por lo que se debería considerar la existencia de una serie de requisitos en el paciente mayor para el mantenimiento de la continencia urinaria (tabla 3)3-5.
Cambios ligados al envejecimiento fisiológico que pueden influir en la dinámica miccional Sistema nervioso central
Descenso del nº de neuronas
Sistema nervioso autónomo
Descenso del nº de nervios autonómicos
Vejiga
Alteraciones anatómicas
Incontinencia urinaria Concepto y epidemiología
Descenso del nº de nervios autonómicos Desarrollo de divertículos Aumento de la trabeculación Alteración contráctil del detrusor Alteraciones funcionales Descenso de la capacidad y de la acomodación Descenso del volumen miccional Descenso del flujo máximo Descenso de la capacidad de diferir la micción Aumento del nº de contracciones involuntarias Aumento del residuo postmiccional Uretra
Alteraciones anatómicas: descenso del nº de células y sustitución por tejido fibroso Alteraciones funcionales: descenso de la acomodación y de la presión de cierre, disminución de la longitud uretral
Próstata
Crecimiento, hiperplasia
Vagina
Descenso de células y atrofia epitelial
Suelo pélvico
Debilidad muscular, fibrosis y aumento del depósito de colágeno
La incontinencia urinaria (IU) constituye un problema de salud importante, considerándose como un síndrome geriátrico por el gran impacto negativo que ocasiona y por su complejidad multifactorial. La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) en el año 2002, para homogeneizar los criterios terminológicos hasta ese momento, definió la IU como «cualquier queja por la pérdida involuntaria de orina»6. De forma general, y de acuerdo con una revisión sistemática realizada por el Observatorio Nacional de Incontinencia (ONI), la prevalencia en España de IU global en mayores de 65 años se estima entre un 15-50%. Así, en la comunidad su prevalencia es alrededor del 15%, ascendiendo hasta el 30-40% durante la hospitalización por un proceso agudo, y comunicándose la mayor prevalencia (hasta el 70%) en individuos institucionalizados y con comorbilidades asociadas. Es algo más frecuente en la mujer que en el varón, y tiende Medicine. 2018;12(62):3650-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
a igualarse su prevalencia con la del varón a partir de los 85 años, aumentando su gravedad con la edad en ambos sexos7. Pese a la trascendencia de estos datos epidemiológicos, es notorio el bajo índice de detección y de consulta en la población mayor, atribuyéndose a que, con frecuencia, el paciente mayor oculta este problema por diversos motivos (prejuicios sociales, culturales, educacionales, aceptando que la IU es «natural» con la edad y que no tiene tratamiento eficaz), además de que, a menudo, los profesionales sanitarios no preguntan acerca de este problema, lo que conduce a que los pacientes no sean valorados adecuadamente y reciban un tratamiento integral. Por lo tanto, la IU constituye una patología infradiagnosticada, infratratada o incluso no tratada, por lo que se recomienda que de forma sistemática se investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clínica, con el propósito de detectar lo más pronto posible la pérdida de esta función básica8.
pacientes mayores y se relaciona con las contracciones involuntarias del detrusor, habitualmente secundarias a una vejiga hiperactiva (VH). La ICS en 2002 definió la VH como un «síndrome de urgencia, con o sin incontinencia, generalmente asociado a frecuencia urinaria y nocturia en ausencia de infección u otra patología». Incontinencia urinaria de esfuerzo. La IU de esfuerzo (IUE) consiste en la pérdida de orina que aparece con el ejercicio, esfuerzos físicos, tos o estornudos. Los escapes se producen por la apertura del esfínter uretral debido al aumento de la presión intraabdominal, en ausencia de la contracción del detrusor. Aparece típicamente en la mujer y en los hombres suele deberse a lesión esfinteriana tras cirugía de próstata o radiación. Incontinencia urinaria mixta. La IU mixta (IUM) es la pérdida de orina asociada a urgencia miccional y con los esfuerzos. Se trata del tipo de IU más frecuente en la mujer mayor.
Clasificación y tipos de incontinencia urinaria De acuerdo con la ICS, la IU puede clasificarse atendiendo a diferentes criterios. Teniendo en cuenta el patrón temporal de los escapes5,8. Incontinencia urinaria transitoria o reversible Se presenta de forma aguda (duración inferior 4 semanas) y se debe fundamentalmente a causas funcionales, sin que exista una alteración estructural en el TUI, por lo que tiende a desaparecer al resolverse el problema que la originó. En ocasiones, si no se detecta y corrige a tiempo, puede evolucionar a la cronicidad. Con intención de memorizar las situaciones que pueden asociarse a IU transitoria en la población geriátrica, algunos autores anglosajones han propuesto la utilización de acrónimos, como DRIP o DIAPPERS (tabla 4). Incontinencia urinaria persistente o crónica Persiste más de 4 semanas, y suele deberse a alteraciones estructurales dentro o fuera del aparato urinario. En función de la presentación clínica y del mecanismo fisiopatológico se distinguen los siguientes tipos8-10 (tabla 5).
Incontinencia urinaria por rebosamiento. La IU por rebosamiento (IUR) consiste en la pérdida de orina cuando encontramos una vejiga sobredistendida, como consecuencia de un proceso obstructivo (crecimiento prostático, estenosis uretral) o de patologías neurológicas, motivada por hipoactividad del detrusor (diabetes, alcoholismo, déficit de B12, enfermedad de Parkinson, patología espinal, etc.). Los escapes TABLA 5
Principales tipos de incontinencia urinaria establecida (o crónica) y sus causas más frecuentes Tipo de incontinencia Incontinencia urinaria de urgencia
Etiología más frecuente Infecciones del tracto urinario Litiasis vesical Neoplasia vesical Uretritis Obstrucción del tracto de salida Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Lesiones en la médula espinal Deterioro cognitivo
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Hipoestrogenismo Debilidad de musculatura pélvica
Incontinencia urinaria de urgencia. La IU de urgencia (IUU) es la pérdida de orina que aparece precedida de un deseo imperioso de orinar. Es el tipo más frecuente en los
Obesidad Debilidad del esfínter uretral Multiparidad Cirugía prostática
TABLA 4
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Causas transitorias o agudas de incontinencia urinaria, recogidas bajo los acrónimos DRIP o DIAPPERS
Hiperplasia benigna de próstata Estenosis uretral Neuropatía diabética
D Delirium, drogas y fármacos
D Delirium
Enfermedad medular
R Retención urinaria, restricción ambiental
I Infección
Impactación fecal
I Infección, inflamación, impactación fecal, inmovilidad
A Atrófica (vaginitis)
Medicamentos
P Poliuria, polifarmacia
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Disinergia detrusor-esfinteriana
P Polifarmacia P Psicológicas
Incontinencia urinaria funcional
Limitaciones movilidad
E Endocrinopatías
Uso de restricciones físicas
R Restricción de la movilidad
Deterioro cognitivo/demencia
S Impactación fecal (stool)
Barreras ambientales/arquitectónicas
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN URINARIA EN EL PACIENTE MAYOR
son de escaso volumen y habitualmente se mantiene un volumen de orina residual elevado. Incontinencia urinaria funcional. Aparece en pacientes con deterioro cognitivo y/o enfermedades que cursan con limitación para la movilidad, debido a que no se percibe el deseo miccional o que se pueda llegar a tiempo al baño. Debe ser un diagnóstico de exclusión.
Etiología y factores de riesgo de incontinencia urinaria en el paciente anciano La IU es un síndrome geriátrico de origen multifactorial, pudiendo coexistir dos o más mecanismos etiopatogénicos9. Los factores que se asocian a un riesgo aumentado de IU son: 1. Sexo: más frecuente en mujeres que en varones. 2. Genética: existe una predisposición genética para la IUE y la IUU. 3. Edad: su prevalencia aumenta de forma progresiva con la edad. 4. Embarazo y parto: el parto se asocia a la IUE y a la IUM, pero no a la IUU, debido a factores mecánicos (sobrecarga del útero sobre las estructuras pélvicas y cambios en el tejido conectivo), siendo más prevalente en mujeres multíparas que en nulíparas. 5. Obesidad: secundaria al aumento de la presión intraabdominal y a la alteración de la inervación y de la musculatura del piso pélvico. 6. Menopausia: la disminución de los estrógenos provoca una atrofia del tejido esponjoso y del aplanamiento del epitelio, con una alteración de la uretra proximal. 7. Factores uroginecológicos: cirugía previa (prostatectomía, histerectomía). 8. Otros factores de riesgo: diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad de Parkinson, deterioro cognitivo, depresión, estreñimiento crónico.
Trascendencia de la incontinencia urinaria en el paciente geriátrico Las repercusiones de la IU en el paciente mayor son variadas y múltiples, no dependiendo de su gravedad, sino de factores individuales y del tipo de IU5,11. Estas repercusiones pueden afectar a distintas áreas del paciente, entre las que se incluyen: 1. Esfera física: mayor riesgo de caídas, infecciones urinarias, úlceras por presión, dermatitis de la región perineal, inmovilización. 2. Esfera psíquica: depresión, ansiedad, pérdida de la autoestima, influencia sobre las relaciones sexuales. 3. Esfera socioeconómica: restricción de actividades sociales y aislamiento, predisposición a la institucionalización, sobrecarga para los cuidadores, mayor necesidad de recursos sociosanitarios, elevado coste de las medidas diagnósticas y terapéuticas.
Valoración diagnóstica de la incontinencia urinaria en la persona mayor Dada la etiología multifactorial de la IU en el mayor, es necesario efectuar una valoración integral, que incluye una correcta y amplia anamnesis, una exploración física completa y cuantos estudios complementarios se consideren oportunos. Es importante destacar que esta valoración diagnóstica debe individualizarse conforme a las características de cada paciente (comorbilidad, situación basal, grado de dependencia, apoyo familiar), y a la repercusión que esta provoca en cada caso5,8,9,12,13. En general, se aceptan dos niveles de valoración diagnóstica: uno básico (recomendable en todas las personas mayores y que recae sobre el médico de Atención Primaria) y otro ampliado o especializado (indicado para pacientes seleccionados). Componentes de la valoración básica Anamnesis. Una correcta historia clínica nos puede orientar sobre el tipo de IU y hacia las pruebas complementarias a solicitar. Se debe valorar: 1. Antecedentes personales médicos: comorbilidades, historia uroginecológica (embarazos, partos, litiasis, tumores, cirugías pélvicas previas, patología neurológica, etc.) y el consumo de fármacos. 2. Historia médica dirigida a caracterizar el tipo de IU. Incluye valorar la magnitud de las pérdidas, el momento de los escapes, la forma de las pérdidas (goteo, intermitente, continua), tiempo de evolución, los factores precipitantes (tos, esfuerzo, risa, etc.) y la frecuencia miccional diurna y nocturna. Para ello es muy recomendable la utilización de un «diario miccional» (fig. 1) que consiste en un registro que el propio paciente o su cuidador recoge durante al menos 48-72 horas con el fin de documentar la frecuencia miccional, escapes involuntarios y su motivo, ingesta de líquidos y número de absorbentes. Además, permite evaluar la respuesta al tratamiento y las posteriores modificaciones sobre el mismo. Cuenta con un alto grado de recomendación (A)14. 3. Impacto en la calidad de vida. Se debe documentar la percepción del problema por parte del paciente o de su cuidador principal y del impacto en su calidad de vida. Para ello, existen diferentes cuestionarios sobre calidad de vida, considerándose útiles tanto en el diagnóstico inicial de la IU, como en el seguimiento y para evaluar la respuesta a los tratamientos prescritos. El ICIQ-SF está considerado como un instrumento útil para ello, con un alto grado de recomendación (1A)14. 4. Valoración geriátrica integral. Constituye el método científico de referencia para evaluar y establecer el plan de tratamiento integral e individualizado. Además del área médica y farmacológica, interesa conocer su situación funcional, especialmente la movilidad (muy útil el test Up and Go), la capacidad mental (detectar deterioro cognitivo) y los aspectos ambientales para valorar su influencia sobre la continencia8. Medicine. 2018;12(62):3650-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Hora
AM/PM
Líquidos ingeridos Tipo Cantidad de líquido de líquido
Micciones Cantidad orinada
Sensación de urgencia
Pérdidas de orina
Poco
Moderado Abundante
Sí
¿Que estaba haciendo en el momento de la pérdida?
No
Fig. 1. Ejemplo de un diario miccional.
Exploración física. Se debe realizar una exploración física amplia: abdominopélvica (masas abdominales, globo vesical, presencia y grado de cistocele, prolapso uterino, etc.); tacto rectal (tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal, volumen y características de la próstata); tacto vaginal (vaginitis atrófica o cistocele); un examen neurológico básico (marcha, sensibilidad, presencia de focalidad); maniobra de provocación del estrés (en decúbito supino y bipedestación). Pruebas complementarias. Las básicas recomendadas son: bioquímica con iones, glucosa, calcio y función renal; orina elemental y/o sedimento de orina y valoración del residuo posmiccional (preferiblemente con ecografía y si no con sondaje vesical), aceptándose como patológico un residuo de 150-200 cc. Tras una adecuada valoración diagnóstica inicial de la IU podremos establecer qué tipo de incontinencia presenta el paciente e iniciar la pauta de tratamiento más adecuada, segura y eficaz para cada tipo de IU o, por el contrario, identificar a aquellos pacientes que necesitan ser remitidos al urólogo para la realización de más evaluaciones antes de instaurar determinadas intervenciones terapéuticas. Criterios de derivación a atención especializada. En base a la complejidad del paciente o por ser en sí misma IU complicada, se debería remitir a atención especializada a los pacientes mayores con8,14: 1. Persistencia de IU tras haber instaurado un tratamiento supuestamente adecuado. 2. Patología quirúrgica asociada: prolapso uterino, cistocele, rectocele, colpocele. 3. Fracaso de cirugías previas para la IU y pacientes con IU tras prostatectomía. 3654
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4. Residuo posmiccional elevado (más de 200 ml). 5. Persistencia de incontinencia tras el tratamiento de una causa transitoria. 6. Cuadro clínico complejo: dolor vesical/uretral persistente, hematuria persistente, incontinencia fecal asociada, sospecha de fístula urogenital o intestinal, antecedentes de irradiación pélvica previa o cirugía pélvica radical, infecciones urinarias de repetición. 7. IU que no pueden clasificarse o dificultad para establecer tratamiento. Pruebas complementarias en atención especializada. Se debe decidir de forma individualizada la conveniencia o no de someter a pacientes mayores a estudios complementarios adicionales. Las más comunes son: 1. Estudios urodinámicos que reproducen el ciclo miccional durante las fases de llenado y vaciado. Al tratarse de un proceso invasivo, se debe decidir de forma individualizada su necesidad y sus riesgos/beneficios15. 2. Pruebas de imagen urológica como la ecografía, la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) y la uretrocistografía retrógrada. 3. Endoscopia urológica para descartar estenosis uretral asociada a la IU.
Tratamiento El tratamiento de la IU debe plantearse de una forma individualizada, multidimensional y realista en los objetivos a alcanzar. No debe olvidarse la necesidad de identificar y tratar las causas transitorias de IU anteriormente mencionadas, los problemas subyacentes y los trastornos funcionales asociados5,8.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN URINARIA EN EL PACIENTE MAYOR
Los objetivos que deben plantearse son: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad de la incontinencia o el número de escapes y, en la medida de lo posible, recuperar la continencia. Medidas generales (deben indicarse en todos los pacientes) Intervenciones en el estilo de vida. Se tendrán en cuenta los siguientes factores16-18: 1. Evitar las bebidas alcohólicas y excitantes (grado B recomendación). 2. Ingesta de líquidos: reducir su aporte por las tardes/ noches, compensándolo en los otros momentos del día. 3. Reducción de peso en mujeres obesas (nivel de evidencia 1A). 4. Corrección del estreñimiento crónico. 5. Tipo de ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos (velcros, elásticos). 6. Modificaciones arquitectónicas que faciliten el acceso y utilización del baño. 7. Control de aquellas comorbilidades que se relacionan con el desarrollo o el empeoramiento de la sintomatología de IU. 8. Reducción de la toma de fármacos que trastornan la dinámica miccional: fundamentalmente los diuréticos, psicofármacos, calcioantagonistas. Técnicas de modificación de conducta. Su objetivo fundamental es el restablecimiento del patrón de vaciamiento vesical. En conjunto, se consideran altamente eficaces, si bien la duración debe ser de al menos 6-8 semanas para valorar su efectividad. En base a la posibilidad de ser efectuadas o no por el propio paciente, se clasifican como vemos a continuación19,20. Efectuadas por el propio paciente. Están indicados los siguientes ejercicios: 1. Ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel). Dirigidos a reforzar la musculatura del suelo pélvico. Consiste en contracciones voluntarias repetidas de los músculos del suelo pélvico (25-30 repeticiones por sesión, 3-4 sesiones diarias). Para facilitar su realización se pueden utilizar conos vaginales de aplicación rectal o vaginal. Estos ejercicios deben llevarse a cabo al menos durante tres meses, para evaluar su efecto. Son útiles en la IU de esfuerzo, tanto en mujeres como en los varones tras la prostatectomía. 2. Reentrenamiento vesical. Basado en el diario miccional de cada paciente e intenta restablecer la frecuencia miccional con un esquema variable de micciones. En esta técnica se instruye al paciente mayor para que, de forma progresiva y antes de que note el deseo miccional, acuda al retrete y orine. Resulta útil en la IU de urgencia, aunque requiere una adecuada cognición y aprendizaje por parte del paciente. Realizadas por el cuidador. Son las siguientes: 1. Anticipación de la micción. Su objetivo es estimular al paciente para que sea continente a través de valoraciones periódicas, con técnicas de refuerzo positivo, intentando que sufra el escape. Son muy útiles en pacientes incapacitados
con IU de urgencia o funcional. Se trata de la técnica que tiene mayor evidencia científica, dentro de las dependientes del propio paciente. 2. Micciones programadas. A través de un esquema de vaciamiento vesical fijo (cada 2-3 horas), tanto si el paciente presenta deseo miccional como si no. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico en la IU solo debe instaurarse tras el fracaso de un tratamiento conservador apropiado durante al menos tres meses9,18. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de urgencia Fármacos antimuscarínicos (anticolinérgicos). Han demostrado efectividad clínica en pacientes con VH, IUU o IUM (predominio de urgencia), considerándose como la primera línea de tratamiento con un nivel de evidencia 1 A18,21. La tasa de respuesta clínica es variable, con una mejoría de los síntomas en el 50-60% de los casos y una recuperación de la continencia en el 20-30% de los casos. Pueden provocar efectos secundarios como boca seca, estreñimiento, visión borrosa o somnolencia, los cuales contribuyen de forma importante en el cumplimiento terapéutico. Además, debe tenerse en cuenta la carga anticolinérgica total de la polifarmacia consumida por el paciente. Se debe iniciar su tratamiento con dosis bajas, con incrementos progresivos y monitorización frecuente. Un potencial efecto adverso de estos fármacos en los mayores frágiles es el deterioro cognitivo, al interactuar con los receptores M1 cerebrales, por lo que se debe valorar el estado cognitivo antes de su inicio, con un seguimiento periódico durante el tratamiento. El fármaco asociado con más frecuencia con un efecto negativo en la cognición ha sido oxibutinina, mientras que darifenacina, solifenacina, tolterodina y fesoterodina al tener menor afinidad por los receptores M1 y una menor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica parecen más seguros a nivel cognitivo. No obstante, existen suficientes datos que avalan su empleo en pacientes mayores sin deterioro cognitivo o con un deterioro cognitivo leve, debiendo evitar su uso en los casos con deterioro cognitivo/demencia en fase moderada o grave22. Existe poca evidencia de que un antimuscarínico sea superior a otro alternativo para mejorar o para curar la IU. Por este motivo, la elección del fármaco deberá basarse en las características clínicas del paciente y en el perfil de efectos adversos18,21,23. Mirabregón. Agonista de los receptores beta-3 que produce una relajación del detrusor, supone otra opción terapéutica, presentándose como una alternativa a los antimuscarínicos en el tratamiento de la IUU24-26. Existen pocos estudios que evalúen la eficacia y la seguridad de este fármaco en los pacientes mayores, por lo que debe ser empleado con precaución en este grupo de pacientes. Parece tener un perfil de tolerabilidad más beneficioso que los fármacos anticolinérgicos, con menos efectos secundarios, debiendo evitarse en pacientes con hipertensión arterial no controlada (mayor de 180/100 mm Hg) y/o con arritmias. Medicine. 2018;12(62):3650-8
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En casos de IUU refractaria a los tratamientos anteriores, podría plantearse de forma individualizada la administración intravesical periódica de toxina botulínica. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo Debido a que la IUE suele ser secundaria a una alteración anatómica a nivel uretral, el tratamiento farmacológico es más limitado, si bien existen algunos fármacos que han demostrado utilidad en la IUE leve o moderada y en los mayores que no son candidatos a cirugía, al actuar incrementando el tono del músculo liso y estriado uretral. Duloxetina. Es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que ha demostrado ser eficaz en la IUE y cuenta con un alto grado de recomendación en las guías europeas (1A), si bien en ficha técnica no está aprobada esta indicación18,27. Estrógenos. Los estrógenos sistémicos en mujeres posmenopáusicas han demostrado aumentar el riesgo de IU e incluso empeorarla. Sin embargo, los estrógenos tópicos tienen un efecto favorable a corto plazo en la IUE de la mujer mayor (nivel evidencia 1A), resultando más beneficiosos si hay atrofia vulvovaginal. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria por rebosamiento En varones con hiperplasia benigna de próstata (HBP) pueden emplearse los fármacos antimuscarínicos o mirabregón en combinación con inhibidores de la 5 _-reductasa (finasterida, dutasterida) o con fármacos bloqueadores _ selectivos (tamsulosina, alfuzosina, doxazosina). La combinación de estos fármacos resulta más eficaz que cualquiera de ellos en monoterapia (nivel de evidencia 2). En los casos de alteración contráctil del detrusor, la técnica de elección sería el cateterismo vesical intermitente, reservándose el permanente para situaciones muy concretas (inmovilidad con alto riesgo de úlceras por presión), o pacientes en los que no se puede poner en marcha el cateterismo intermitente. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria Incontinencia urinaria de esfuerzo. El tratamiento quirúrgico constituye el tratamiento de elección. La tendencia actual es hacia técnicas mínimamente invasivas, como el empleo de inyectables periuretrales (colágeno, teflón), los procedimientos con cinta vaginal sin tensión o los dispositivos de soporte intravaginal o de oclusión uretral28. Incontinencia urinaria de urgencia. En estos casos, el tratamiento quirúrgico es mucho menos efectivo y se ofrece solo en aquellas situaciones refractarias a tratamiento médico. Se podrían realizar cistoplastias de aumento, miomectomías del detrusor, enterocistoplastias, etc. Estos procedimientos son excepcionales en el paciente de edad avanzada. 3656
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Medidas paliativas Como los absorbentes, los colectores peneanos o externos, catéteres urinarios o dispositivos vaginales (pesarios), debiendo usarse en combinación con un plan de atención integral para la IU y nunca sustituirlo.
Retención urinaria La retención urinaria se define como la imposibilidad de llevar a cabo la micción, suponiendo la urgencia urológica más frecuente en el paciente de edad avanzada a nivel hospitalario, y siendo mucho más frecuente en los varones. Su incidencia aumenta con la edad, apareciendo con mayor frecuencia en varones mayores de 60 años. Por el contrario, la retención urinaria es rara en mujeres5.
Fisiopatología La retención urinaria se debe al incremento de la resistencia al flujo de la orina por medios mecánicos o dinámicos, la limitación del control neurogénico de la contractilidad del detrusor y a la descompensación de la función de vaciamiento. Al incrementarse de manera progresiva la obstrucción de la vía de salida vesical, el chorro urinario pierde fuerza y calibre, a pesar de la contracción forzada y prolongada del detrusor. Cuando existe descompensación crónica de la micción, la disminución de la contractilidad del detrusor es más pronunciada y el volumen de orina residual es mayor, a diferencia de lo que ocurre en la descompensación aguda.
Etiología Existen numerosas causas de retención urinaria en el paciente mayor, y con frecuencia asociadas. Se pueden distinguir los siguientes grupos de elementos etiológicos5,29. Obstructivos Son la causa más frecuente en ambos sexos, aunque mucho más frecuente en el varón (fundamentalmente por la HBP). La edad avanzada, la severidad de los STUI, el volumen prostático y un PSA mayor de 2,5 mg/dl son los principales factores de riesgo para el desarrollo de retención urinaria en los casos de HBP. En la mujer, la causa más frecuente es el prolapso de órganos pélvicos (cistocele, rectocele) y las masas pélvicas. Otras causas menos comunes son: la impactación fecal, la estenosis uretral, los cálculos vesicales, la diverticulosis uretral, la esclerosis del cuello vesical y las neoplasias prostáticas o vesicales. Neurológicos Las patologías neurológicas pueden ser múltiples, destacando las siguientes: 1. Patología corticosubcortical: demencia, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia, tumores.
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2. Patología medular: traumatismo medular, aplastamiento vertebral, absceso epidural, hernia discal, infecciones, metástasis óseas, neoplasias. 3. Neuropática autonómica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, malnutrición. 4. Neuropática periférica: déficit de vitamina B12, secundaria a cirugías pélvicas. Farmacológicos Destacan los psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos), anticolinérgicos, antiparkinsonianos, calcioantagonistas, analgésicos opiáceos y relajantes musculares. Origen inflamatorio-infecciosos Las infecciones urinarias, las prostatitis. Posoperatorio La retención urinaria es frecuente en la fase posoperatoria del paciente mayor, con una prevalencia que va desde el 12% hasta el 50%, dependiendo de las características de cada paciente, del tipo de cirugía (siendo más frecuente en las procedimientos abdominales y ortopédicos) y de la técnica anestésica utilizada. Los factores precipitantes más habituales son los funcionales (inmovilidad, dolor, impactación fecal), los fármacos (anestesia, analgesia, sedación), la edad avanzada y el sexo masculino. Las causas pueden ser múltiples: obstrucción del TUI, alteración de la contractilidad vesical secundaria a fármacos o a trastornos hidroelectrolíticos, lesiones de nervios pélvicos30.
como una exploración física exhaustiva (abdominal, rectal y neurológica). En la valoración diagnóstica inicial se debe incluir una analítica de sangre (hemograma, glucosa, función renal e iones) así como de orina (sedimento y cultivo). En circunstancias bien definidas (fracaso renal, sepsis, antecedentes de litiasis renal o patología previa urológica) se planteará la realización de una técnica de imagen (ecografía abdominopélvica, tomografía computadorizada). En la fase aguda habrá que garantizar un adecuado vaciado del TUI, de cara a preservar la función renal, por lo que habrá que recurrir a la colocación de un catéter uretral. En los casos de imposibilidad de colocar el catéter uretral por estenosis (de diferentes etiologías), habrá que recurrir a la punción suprapúbica (se deberá realizar en un medio hospitalario y por parte del urólogo). Una vez superada la fase aguda, habrá que intentar la corrección etiológica de la retención urinaria y retirar el catéter vesical, manteniéndolo exclusivamente en aquellos casos en los que no se pueda plantear otra alternativa (cateterismo vesical intermitente). El tiempo de retirada del catéter vesical se planteará de forma individualizada, si bien a partir de las 72 horas se puede intentar su retirada. En ese sentido, hay que destacar que en los varones con HBP el empleo de un bloqueador _ desde la fase aguda facilita la retirada del catéter y disminuye las complicaciones de la cateterización. De forma complementaria a la retirada del catéter vesical habrá que poner en marcha un programa de reeducación vesical y el manejo farmacológico de la causa subyacente (hiperplasia prostática; diabetes; impactación fecal; déficit de B12, alteraciones electrolíticas, etc.).
Manifestaciones clínicas En la práctica, conviene diferenciar dos situaciones distintas. Retención aguda de orina La manifestación típica suele ser la incapacidad para orinar, asociada a dolor suprapúbico o perineal. Puede conllevar una serie de repercusiones orgánicas como delirium, insuficiencia renal aguda, descompensación de patología cardíaca, respiratoria o hepática. Retención crónica de orina El paciente refiere alteraciones miccionales previas que han ido aumentando de forma larvada y progresiva. Con frecuencia no se acompaña de dolor ni de discomfort abdominal, y predomina la sensación de vaciado incompleto, aumento de frecuencia miccional o flujo de orina lento o intermitente. En ocasiones, comienza con manifestaciones generales, relacionadas con insuficiencia renal o con complicaciones secundarias a un residuo vesical patológico (infecciones, hematuria, litiasis, divertículos, etc.).
Manejo de la retención urinaria Se debe realizar una anamnesis completa para tratar de identificar las causas y los posibles factores precipitantes, así
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Medicine. 2018;12(62):3650-8
3657
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS 1. Clemens JQ. Basic bladder neurophysiology. Urol Clin N Am. 2010; 37: ✔ 487-94. 2. Thirugnanasothy S. Managing urinary incontinence in older people. ✔ BMJ. 2010;341:c3835. 3. Verdejo-Bravo C. Geriatric urinary incontinence: special concerns on the ✔ frail elderly. En: Alhasso A, Fernando A, editores. Urinary incontinence. Rijeka (Croatia): Intech; 2012. p. 113-30. 4. Jung HB, Kim HJ, Cho ST. A current perspective on geriatric lower urinary tract dysfunction. Korean J Urol. 2015;56:266-75. 5. Verdejo Bravo C. Trastornos de la eliminación urinaria en el anciano. En: Abizanda Soler P, Rodríguez Mañas L, editores. Tratado de Medicina Geriátrica. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 429-34. 6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmstem U, et al The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78. 7. Salinas Casado J, Díaz Rodríguez A, Brenes Bermúdez F, Cancelo Hidalgo MJ, Cuenllas Díaz A, Verdejo Bravo C. Prevalencia de la incontinencia urinaria en España. Urod A. 2010;23:52-66. 8. Aharony L, De Cock J, Nuotio MS, Pedone C, Rifel J, Vande Walle N, et al. Consensus document on the detection and diagnosis of urinary incontinence in older people. Eur Ger Med. 2017(8):202-9. 9. Vázquez Alba D, Bustamante Alarma S, Rodríguez Reina G, Carballido Rodríguez J. Incontinencia urinaria. Medicine. 2011;10(83):5612-8. 10. Verdejo C; Méndez S; Salinas J. La disfunción del tracto urinario inferior en el paciente mayor. Med Clin. 2016;147:455-60. 11. Libro blanco de la carga socioeconómica de la incontinencia urinaria en España. 2017. Madrid: Ed Max Weber. 12. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse, and Fecal Incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29:213-40. 13. Wagg A, Gibson W, Ostaszkiewicz J, Johnson T, Markland A, Palmer MA, et al. Urinary incontinence in frail elderly persons: report from the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodynam. 2015;34:398-406. 14. Verdejo-Bravo C, Brenes-Bermúdez F, Valverde-Moyar V, Alcántara-Montero A, Pérez-Leon N. Documento consenso vejiga hiperactiva en el paciente mayor. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:247-56. 15. Yared JE, Gormley EA. The role of urodynamic in elderly patients. Clin Geriatr Med. 2015;31:567-79.
✔ ✔ ✔ ✔
✔ rr ✔ ✔r ✔ ✔ ✔
✔ rr ✔
3658
Medicine. 2018;12(62):3650-8
16. rr Imamura M, Williams K, Wells M, McGrother C. Lifestyle in✔ terventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD003505.
17. Stenzelius K, Molander U, Odeberg J, Hammarström M, Franzen K, ✔ Midlöv P, et al. The effect of conservative treatment of urinary incontinence among older and frail older people: a systematic review. Age Ageing. 2015;44:736-44. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, Lemack GE, Nambiar AK, Thiruchelvam N, et al. EAU. Guidelines on urinary incontinence in adults. 2017. Khan I, Tariq SH. Urinary incontinence: behavioral modification therapy in older adult. Clin Geriatr Med. 2004;20:499-510. Price N, Dawwod R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. Maturitas. 2010;67:309-15. Aharony L, De Cock J, Nuotio MS, Pedone C, Rifel J, Vande Walle N, et al. Consensus document on the management of urinary incontinence in older people. Eur Ger Med. 2017;(8):210. Wagg A, Verdejo C, Molander U. Review of cognitive impairment with antimuscarinic agents in elderly patients with overactive bladder. Int J Clin Pract. 2010;64:1.279-86. Wagg A. Antimuscarinic treatment in overactive bladder. Special Considerations in Elderly Patients. Drugs Aging. 2012;29:539-48. Wagg A, Nitti VW, Kelleher C, Castro-Díaz D, Siddigui E, Berner T. Oral pharmacotherapy for overactive bladder in older patients: mirabegron as a potential alternative to antimuscarinics. Curr Med Res Opin. 2016;32:621-38. Warren K, Burden H, Abrams P. Mirabegron in overactive bladder patients: efficacy review and update on drug safety. Ther Adv Drug Saf. 2016;7:204-1. Sharaf A, Hashim H. Profile of mirabegron in the treatment of overactive bladder: place in therapy. Drug Des Devel Ther. 2017;11:463-7. Maund E, Guski LS, Gotzsche PC. Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress Urinary incontinence: a meta-analysis of clinical study reports. CMAJ. 2017;189:E194-E203. Ellington DR, Erekson EA, Richter HE. Outcomes of surgery for stress urinary incontinence in the older woman. Clin Geriatr Med. 2015;31:487-505. Alawamlh OAH, Goueli R, Lee RK. Lower urinary tract symptoms, benign prostatic hyperplasia and urinary retention. Med Clin North Am. 2018;102(2):301-11. Kowalik U, Plante MK. Urinary retention in surgical patients. Surg Clin N Am. 2016;96:453-67.
18. rr ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔ 22. ✔ 23. ✔ 24. ✔ 25. ✔
26. ✔ 27. r ✔ 28. r ✔ 29. ✔ 30. ✔