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Tratamiento de la agitación en el paciente mayor
COMENTARIOS CLÍNICOS
Tratamiento de la agitación en el paciente mayor A. J. Cruz Jentoft Unidad de Geriatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
El término agitación, que se utiliza con tanta frecuencia para describir determinados síntomas en los pacientes mayores, es una de las palabras médicas de uso común más confusas y equívocas. Procedente del latín (agitatio, de agere, mover), puede usarse para describir a los pacientes que muestran algún grado de inquietud y un aumento de la actividad psicomotriz, generalmente asociados a comportamientos que se juzgan anormales. Pero en realidad es un cajón de sastre que suele incluir síntomas de ansiedad, temor, tensión, inquietud, insomnio, alucinaciones... En inglés, la misma palabra (agitation) significa «perturbación o excitación de la mente o los sentimientos», una definición más cercana al uso que le damos hoy día en medicina. Una palabra tan imprecisa resulta generalmente inútil en la consulta. En consecuencia, cuando un paciente o su familia consultan por agitación, esto no puede nunca ser suficiente como para iniciar un tratamiento empírico. Antes de pensar en ningún tratamiento es imprescindible definir con precisión de qué síntoma se trata. Diagnóstico de la agitación En algunos casos cuando el paciente o sus acompañantes describen con más precisión los sentimientos o conductas resulta evidente que están hablando de algún otro síntoma. Será entonces más correcto afirmar que el paciente se encuentra ansioso, que sufre un dolor intenso, insomnio... y habrá que buscar la causa e iniciar el tratamiento del síntoma real que fue descrito como agitación. Sin embargo, las dos situaciones más habituales en las que los pacientes mayores se describen como agitados son el cuadro confusional agudo y los síntomas psicóticos y de conducta de la demencia. Analizaremos estas dos situaciones, muy diferentes, con mayor detalle. El delirium o cuadro confusional agudo es un cuadro mental de presentación aguda o subaguda que afecta a la cognición y la atención, con deterioro del nivel de conciencia, una actividad psicomotriz anormalmente aumentada o reducida y un trastorno del ritmo sueñovigilia que está causado siempre por diversos factores orgánicos 1. Este síndrome puede aparecer en cualquier persona mayor frágil, tenga o no una enfermedad demenciante subyacente. Se trata de una urgencia médica con alta morbilidad y mortalidad en la que
el pronóstico depende de la capacidad del médico de buscar y tratar la causa del mismo 2,3. Por tanto, si la supuesta agitación es en realidad un delirium habrá que hacer una evaluación urgente y completa del paciente antes de iniciar ningún tratamiento. Hay que recordar que el cuadro confusional agudo puede cursar con alucinaciones, agitación psicomotriz con empeoramiento vespertino (esto se conoce como «estado crepuscular») y trastornos emocionales, desde la apatía, el desinterés u otros rasgos depresivos, al enfado, la cólera o la agresividad. La causa más frecuente de lo que se describe como agitación son en realidad los trastornos psicológicos y de conducta que se presentan con frecuencia en los pacientes con demencia. Desgraciadamente estos trastornos están muy mal delimitados en la mayoría de las clasificaciones internacionales de enfermedades, incluido el DSM-IV. La primera conferencia de consenso celebrada con la intención de promover un cambio en esta situación ha sido patrocinada por la International Psychogeriatric Association (IPA) y tuvo lugar en 1996 4. Una de las decisiones más relevantes de esta conferencia fue agrupar todo este complejo sintomático bajo el nombre «síntomas psicológicos y de comportamiento de la demencia» (SPCD). Los SPCD se definieron como «los síntomas de alteración de la percepción, el contenido del pensamiento, el humor o el comportamiento que aparecen con frecuencia en los pacientes con demencia». Estos síntomas son complejos, pero se pueden clasificar (tabla 1) y cada uno de ellos se puede definir con precisión 5. Es preferible, por tanto, usar el término SPCD para definir la agitación, pero lo ideal será delimitar cuál o cuáles de los síntomas agrupados en este complejo
TABLA 1 Principales SPCD observados en pacientes con demencia Síntomas psicológicos
Alucinaciones Ansiedad Desasosiego, intranquilidad Falsas identificaciones Humor triste Ideas delirantes Pérdida de apetito
Correspondencia: A. J. Cruz Jentoft. Unidad de Geriatría. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km 9,1. 28034 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 13 de marzo de [email protected]
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Rev Clin Esp 2003;203(7):346-8
Síntomas de conducta
Agresividad verbal, física o sexual Conductas de alimentación inadecuadas Conductas sexuales inapropiadas Desinhibición Gritos/vocalizaciones Inhibición, falta de impulso o interés Inquietud/agitación psicomotriz Imsomnio/inversión del ritmo del sueño Movimientos repetitivos Persecución del cuidador Preguntas repetidas Vagabundeo
CRUZ JENTOFT AJ. TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN EN EL PACIENTE MAYOR
sufre el paciente. No es raro que una familia angustiada nos pida que tratemos a un paciente agitado (con inversión del ritmo del sueño, inquietud y vocalizaciones nocturnas, por ejemplo). Tras ofrecer un tratamiento adecuado la familia nos dice que sigue agitado. Sin embargo, averiguamos que el sueño se ha regulado y ya no está inquieto por la noche, pero durante el día ahora el paciente vagabundea, persigue al cuidador y le pregunta de forma reiterada. Es evidente que el enfoque terapéutico será diferente y que el primer tratamiento no fracasó. Sin embargo, una recogida inadecuada de los síntomas impedirá percibirlo y puede conducir a la frustración del profesional, del paciente y de su familia. Hoy día se están desarrollando cuestionarios para definir el tipo y la intensidad de estos síntomas de conducta y psicológicos. El más usado es el Neuropsychiatric Inventory (NPI) de Cummings 6, del que existe ya una versión validada en castellano 7. Tratamiento sintomático El tratamiento de la «agitación» dependerá de la causa de la misma. Cuando existe un cuadro confusional agudo, el tratamiento es el de la causa o causas subyacentes, que se puede encontrar con un estudio adecuado en casi todos los casos 3. En el seno de un cuadro confusional agudo el uso de psicofármacos para el control de los síntomas debe evitarse en lo posible, siendo preferible el uso de medidas de soporte no farmacológicas. Cuando son imprescindibles deben usarse durante el mínimo tiempo posible y a la mínima dosis eficaz. El tratamiento de los SPCD varía, como es lógico, en función del síntoma. En general, en todos ellos el primer paso es conseguir que el cuidador sea capaz de describir y comprender los síntomas, los factores que los precipitan, si pueden responder al tratamiento y en qué grado lo harán. A continuación se hará una valoración cuidadosa de cada síntoma para buscar y tratar factores desencadenantes del mismo, se probarán los tratamientos no farmacológicos y se establecerá un objetivo terapéutico razonable. Existen diversas técnicas de conducta que pueden ser muy eficaces en el alivio de los distintos síntomas 5. Estos pasos, que son obviados en muchos casos, pueden ayudar a evitar muchos fracasos terapéuticos. El uso de psicofármacos en el tratamiento de los SPCD suele ser complejo. Hay que considerar, ante cada síntoma, si es lo bastante grave o molesto como para precisar tratamiento farmacológico, si puede responder a algún tratamiento conocido, cuáles son los efectos secundarios previsibles y durante cuánto tiempo se va a utilizar el fármaco. Cuando el síntoma sea severo, no tenga una causa o desencadenante tratable y no responda al tratamiento no farmacológico está indicado intentar su tratamiento con medicamentos. Varios grupos de psicofármacos pueden usarse con este objeto. Debe elegirse el fármaco cuidadosamente en función del síntoma, ya que no todos los síntomas responden a todos los fármacos (tabla 2). Algunos síntomas no responden o lo hacen de forma
TABLA 2 Utilidad de diversos fármacos para el tratamiento sintomático de los SPCD Grupo
Anticonvulsivos Antidepresivos Benzodiacepinas Neurolépticos
Síntomas que pueden mejorar
Agresividad, hostilidad, conductas maníacas, agitación/inquietud psicomotriz Depresión/síntomas depresivos, trastornos del sueño, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad Trastornos del sueño, ansiedad, inquietud psicomotriz Alucinaciones, ideas delirantes, agresividad, agitación/inquietud psicomotriz, trastornos del sueño, falta de impulso
SPCD: síntomas psicológicos y de comportamiento de la demencia.
mínima a los psicofármacos, como el vagabundeo, el voceo o el seguimiento del cuidador. La base del tratamiento de los síntomas más graves son los neurolépticos. Los neurolépticos clásicos o convencionales (como haloperidol o tioridazina) se siguen usando mucho de forma empírica para el manejo de estos síntomas. Sin embargo, esto se hace más por costumbre que con una base científica sólida. De hecho, su efecto apenas es superior a placebo en un 20% 8 y en muchas ocasiones la respuesta se debe más a sus frecuentes y graves efectos secundarios (como la rigidez o la sedación, que impiden la deambulación y las manifestaciones psicomotrices) que a un efecto terapéutico beneficioso. Además, las dosis usadas son, en muchos casos, muy superiores a las deseables en personas mayores. Se ha encontrado un empeoramiento cognitivo en pacientes que toman estos fármacos de forma prolongada 9 y una mejoría cuando se retiran 10. Resulta por ello sorprendente lo extendido de su utilización. En el año 2002 sólo un 25% de los neurolépticos vendidos (en unidades) fueron atípicos; hasta este mismo año la risperidona no ha superado al haloperidol. Con los datos disponibles es muy discutible la utilización de neurolépticos convencionales en el tratamiento de los SPCD. Podrían tener algún papel cuando han fracasado otros fármacos o cuando se precisan formulaciones no orales (no disponibles aún en los neurolépticos atípicos). No debe asociarse jamás un fármaco anticolinérgico para controlar los síntomas extrapiramidales, ya que los anticolinérgicos empeoran la función cognitiva y pueden exacerbar los SPCD. Los neurolépticos atípicos son ya el tratamiento de primera elección cuando se precisa un neuroléptico para el control de ciertos SPCD. La risperidona es el primer neuroléptico (y por el momento el único) que ha conseguido en nuestro país la indicación del tratamiento de los SPCD. Esto se debe a la publicación de varios estudios randomizados y controlados, realizados en enfermos muy mayores, con varios tipos de demencia y con SPCD que han demostrado su eficacia 11-12. La risperidona mejora los SPCD en más del 80% de los casos y sus efectos secundarios extrapiramidales son escasos a las dosis usadas para esta indicación. Puede empezarse con 0,25 a 0,5 mg en una
Rev Clin Esp 2003;203(7):346-8
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CRUZ JENTOFT AJ. TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN EN EL PACIENTE MAYOR
dosis única, aumentando la dosis de forma gradual. Rara vez se precisan dosis mayores de 2 mg al día. Otros neurolépticos atípicos, como la olanzapina, se muestran prometedores 13, aunque en la mayoría de los casos no existen aún estudios sólidos publicados con esta indicación. Existe una excelente revisión reciente sobre el papel de estos fármacos en los pacientes mayores 14. El papel de todos los demás medicamentos se describe en detalle en otro texto reciente 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989;320: 578-82. 2. Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine: Delirium. BMJ 2002; 325:644-7. 3. Cruz Jentoft AJ. Estado confusional agudo (delirium). En: Ribera JM, Gil P, editores. Clínicas geriátricas XIII: urgencias en geriatría. Madrid: Edimsa; 1997. p. 107-14. 4. Finkel SI, Costa e Silva J, Cohen G, et al. Behavioral and psychological signs and symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int Psychogeriatr 1996; 8(Suppl 3):1497-500.
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5. Cruz Jentoft AJ. Manejo de los trastornos psicológicos y de conducta en la demencia. En: Ribera JM, Gil P, editores. Clínicas geriátricas XVIII: función mental y envejecimiento. Madrid: Edimsa; 2002. p. 177-90. 6. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The neuropsychiatric inventory. Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44:2308-14. 7. Vilalta Franch J, Lozano Gallego M, Hernández Ferrándiz M, Llinàs Reglà J, López Pousa S, López OL. Neuropsychiatric inventory. Propiedades psicométricas de su adaptación al español. Rev Neurol 1999;29:15-9. 8. Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A meta-analysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc 1990;38: 553-63. 9. Stern Y, Sano M, Hauser WA. Predictors of disease course in patients with probable Alzheimer’s disease. Neurology 1987;37:1649-53. 10. Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of neuroleptic medications from institutionalized dementia patients: results of a double-blind, baseline-treatment controlled trial. J Geriatr Psychiatry Neurol 1997;10:119-26. 11. De Deyn PP, Rabheru K Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology 1999;53:946-55. 12. Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, et al. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double blind trial. J Clin Psychiatry 1999;60:107-15. 13. Street JS, Clark S, Gannon KS, et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing home facilities. Arch Gen Psychiatry 2000;57:968-76. 14. Bullock R, Saharan A. Atypical antipsychotics: experience and use in the elderly. Int J Clin Pract 2002;56:515-25.
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Tratamiento de la agitación en el paciente mayor A. J. Cruz Jentoft Unidad de Geriatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
El término agitación, que se utiliza con tanta frecuencia para describir determinados síntomas en los pacientes mayores, es una de las palabras médicas de uso común más confusas y equívocas. Procedente del latín (agitatio, de agere, mover), puede usarse para describir a los pacientes que muestran algún grado de inquietud y un aumento de la actividad psicomotriz, generalmente asociados a comportamientos que se juzgan anormales. Pero en realidad es un cajón de sastre que suele incluir síntomas de ansiedad, temor, tensión, inquietud, insomnio, alucinaciones... En inglés, la misma palabra (agitation) significa «perturbación o excitación de la mente o los sentimientos», una definición más cercana al uso que le damos hoy día en medicina. Una palabra tan imprecisa resulta generalmente inútil en la consulta. En consecuencia, cuando un paciente o su familia consultan por agitación, esto no puede nunca ser suficiente como para iniciar un tratamiento empírico. Antes de pensar en ningún tratamiento es imprescindible definir con precisión de qué síntoma se trata. Diagnóstico de la agitación En algunos casos cuando el paciente o sus acompañantes describen con más precisión los sentimientos o conductas resulta evidente que están hablando de algún otro síntoma. Será entonces más correcto afirmar que el paciente se encuentra ansioso, que sufre un dolor intenso, insomnio... y habrá que buscar la causa e iniciar el tratamiento del síntoma real que fue descrito como agitación. Sin embargo, las dos situaciones más habituales en las que los pacientes mayores se describen como agitados son el cuadro confusional agudo y los síntomas psicóticos y de conducta de la demencia. Analizaremos estas dos situaciones, muy diferentes, con mayor detalle. El delirium o cuadro confusional agudo es un cuadro mental de presentación aguda o subaguda que afecta a la cognición y la atención, con deterioro del nivel de conciencia, una actividad psicomotriz anormalmente aumentada o reducida y un trastorno del ritmo sueñovigilia que está causado siempre por diversos factores orgánicos 1. Este síndrome puede aparecer en cualquier persona mayor frágil, tenga o no una enfermedad demenciante subyacente. Se trata de una urgencia médica con alta morbilidad y mortalidad en la que
el pronóstico depende de la capacidad del médico de buscar y tratar la causa del mismo 2,3. Por tanto, si la supuesta agitación es en realidad un delirium habrá que hacer una evaluación urgente y completa del paciente antes de iniciar ningún tratamiento. Hay que recordar que el cuadro confusional agudo puede cursar con alucinaciones, agitación psicomotriz con empeoramiento vespertino (esto se conoce como «estado crepuscular») y trastornos emocionales, desde la apatía, el desinterés u otros rasgos depresivos, al enfado, la cólera o la agresividad. La causa más frecuente de lo que se describe como agitación son en realidad los trastornos psicológicos y de conducta que se presentan con frecuencia en los pacientes con demencia. Desgraciadamente estos trastornos están muy mal delimitados en la mayoría de las clasificaciones internacionales de enfermedades, incluido el DSM-IV. La primera conferencia de consenso celebrada con la intención de promover un cambio en esta situación ha sido patrocinada por la International Psychogeriatric Association (IPA) y tuvo lugar en 1996 4. Una de las decisiones más relevantes de esta conferencia fue agrupar todo este complejo sintomático bajo el nombre «síntomas psicológicos y de comportamiento de la demencia» (SPCD). Los SPCD se definieron como «los síntomas de alteración de la percepción, el contenido del pensamiento, el humor o el comportamiento que aparecen con frecuencia en los pacientes con demencia». Estos síntomas son complejos, pero se pueden clasificar (tabla 1) y cada uno de ellos se puede definir con precisión 5. Es preferible, por tanto, usar el término SPCD para definir la agitación, pero lo ideal será delimitar cuál o cuáles de los síntomas agrupados en este complejo
TABLA 1 Principales SPCD observados en pacientes con demencia Síntomas psicológicos
Alucinaciones Ansiedad Desasosiego, intranquilidad Falsas identificaciones Humor triste Ideas delirantes Pérdida de apetito
Correspondencia: A. J. Cruz Jentoft. Unidad de Geriatría. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km 9,1. 28034 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 13 de marzo de [email protected]
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Síntomas de conducta
Agresividad verbal, física o sexual Conductas de alimentación inadecuadas Conductas sexuales inapropiadas Desinhibición Gritos/vocalizaciones Inhibición, falta de impulso o interés Inquietud/agitación psicomotriz Imsomnio/inversión del ritmo del sueño Movimientos repetitivos Persecución del cuidador Preguntas repetidas Vagabundeo
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sufre el paciente. No es raro que una familia angustiada nos pida que tratemos a un paciente agitado (con inversión del ritmo del sueño, inquietud y vocalizaciones nocturnas, por ejemplo). Tras ofrecer un tratamiento adecuado la familia nos dice que sigue agitado. Sin embargo, averiguamos que el sueño se ha regulado y ya no está inquieto por la noche, pero durante el día ahora el paciente vagabundea, persigue al cuidador y le pregunta de forma reiterada. Es evidente que el enfoque terapéutico será diferente y que el primer tratamiento no fracasó. Sin embargo, una recogida inadecuada de los síntomas impedirá percibirlo y puede conducir a la frustración del profesional, del paciente y de su familia. Hoy día se están desarrollando cuestionarios para definir el tipo y la intensidad de estos síntomas de conducta y psicológicos. El más usado es el Neuropsychiatric Inventory (NPI) de Cummings 6, del que existe ya una versión validada en castellano 7. Tratamiento sintomático El tratamiento de la «agitación» dependerá de la causa de la misma. Cuando existe un cuadro confusional agudo, el tratamiento es el de la causa o causas subyacentes, que se puede encontrar con un estudio adecuado en casi todos los casos 3. En el seno de un cuadro confusional agudo el uso de psicofármacos para el control de los síntomas debe evitarse en lo posible, siendo preferible el uso de medidas de soporte no farmacológicas. Cuando son imprescindibles deben usarse durante el mínimo tiempo posible y a la mínima dosis eficaz. El tratamiento de los SPCD varía, como es lógico, en función del síntoma. En general, en todos ellos el primer paso es conseguir que el cuidador sea capaz de describir y comprender los síntomas, los factores que los precipitan, si pueden responder al tratamiento y en qué grado lo harán. A continuación se hará una valoración cuidadosa de cada síntoma para buscar y tratar factores desencadenantes del mismo, se probarán los tratamientos no farmacológicos y se establecerá un objetivo terapéutico razonable. Existen diversas técnicas de conducta que pueden ser muy eficaces en el alivio de los distintos síntomas 5. Estos pasos, que son obviados en muchos casos, pueden ayudar a evitar muchos fracasos terapéuticos. El uso de psicofármacos en el tratamiento de los SPCD suele ser complejo. Hay que considerar, ante cada síntoma, si es lo bastante grave o molesto como para precisar tratamiento farmacológico, si puede responder a algún tratamiento conocido, cuáles son los efectos secundarios previsibles y durante cuánto tiempo se va a utilizar el fármaco. Cuando el síntoma sea severo, no tenga una causa o desencadenante tratable y no responda al tratamiento no farmacológico está indicado intentar su tratamiento con medicamentos. Varios grupos de psicofármacos pueden usarse con este objeto. Debe elegirse el fármaco cuidadosamente en función del síntoma, ya que no todos los síntomas responden a todos los fármacos (tabla 2). Algunos síntomas no responden o lo hacen de forma
TABLA 2 Utilidad de diversos fármacos para el tratamiento sintomático de los SPCD Grupo
Anticonvulsivos Antidepresivos Benzodiacepinas Neurolépticos
Síntomas que pueden mejorar
Agresividad, hostilidad, conductas maníacas, agitación/inquietud psicomotriz Depresión/síntomas depresivos, trastornos del sueño, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad Trastornos del sueño, ansiedad, inquietud psicomotriz Alucinaciones, ideas delirantes, agresividad, agitación/inquietud psicomotriz, trastornos del sueño, falta de impulso
SPCD: síntomas psicológicos y de comportamiento de la demencia.
mínima a los psicofármacos, como el vagabundeo, el voceo o el seguimiento del cuidador. La base del tratamiento de los síntomas más graves son los neurolépticos. Los neurolépticos clásicos o convencionales (como haloperidol o tioridazina) se siguen usando mucho de forma empírica para el manejo de estos síntomas. Sin embargo, esto se hace más por costumbre que con una base científica sólida. De hecho, su efecto apenas es superior a placebo en un 20% 8 y en muchas ocasiones la respuesta se debe más a sus frecuentes y graves efectos secundarios (como la rigidez o la sedación, que impiden la deambulación y las manifestaciones psicomotrices) que a un efecto terapéutico beneficioso. Además, las dosis usadas son, en muchos casos, muy superiores a las deseables en personas mayores. Se ha encontrado un empeoramiento cognitivo en pacientes que toman estos fármacos de forma prolongada 9 y una mejoría cuando se retiran 10. Resulta por ello sorprendente lo extendido de su utilización. En el año 2002 sólo un 25% de los neurolépticos vendidos (en unidades) fueron atípicos; hasta este mismo año la risperidona no ha superado al haloperidol. Con los datos disponibles es muy discutible la utilización de neurolépticos convencionales en el tratamiento de los SPCD. Podrían tener algún papel cuando han fracasado otros fármacos o cuando se precisan formulaciones no orales (no disponibles aún en los neurolépticos atípicos). No debe asociarse jamás un fármaco anticolinérgico para controlar los síntomas extrapiramidales, ya que los anticolinérgicos empeoran la función cognitiva y pueden exacerbar los SPCD. Los neurolépticos atípicos son ya el tratamiento de primera elección cuando se precisa un neuroléptico para el control de ciertos SPCD. La risperidona es el primer neuroléptico (y por el momento el único) que ha conseguido en nuestro país la indicación del tratamiento de los SPCD. Esto se debe a la publicación de varios estudios randomizados y controlados, realizados en enfermos muy mayores, con varios tipos de demencia y con SPCD que han demostrado su eficacia 11-12. La risperidona mejora los SPCD en más del 80% de los casos y sus efectos secundarios extrapiramidales son escasos a las dosis usadas para esta indicación. Puede empezarse con 0,25 a 0,5 mg en una
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dosis única, aumentando la dosis de forma gradual. Rara vez se precisan dosis mayores de 2 mg al día. Otros neurolépticos atípicos, como la olanzapina, se muestran prometedores 13, aunque en la mayoría de los casos no existen aún estudios sólidos publicados con esta indicación. Existe una excelente revisión reciente sobre el papel de estos fármacos en los pacientes mayores 14. El papel de todos los demás medicamentos se describe en detalle en otro texto reciente 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989;320: 578-82. 2. Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine: Delirium. BMJ 2002; 325:644-7. 3. Cruz Jentoft AJ. Estado confusional agudo (delirium). En: Ribera JM, Gil P, editores. Clínicas geriátricas XIII: urgencias en geriatría. Madrid: Edimsa; 1997. p. 107-14. 4. Finkel SI, Costa e Silva J, Cohen G, et al. Behavioral and psychological signs and symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int Psychogeriatr 1996; 8(Suppl 3):1497-500.
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5. Cruz Jentoft AJ. Manejo de los trastornos psicológicos y de conducta en la demencia. En: Ribera JM, Gil P, editores. Clínicas geriátricas XVIII: función mental y envejecimiento. Madrid: Edimsa; 2002. p. 177-90. 6. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The neuropsychiatric inventory. Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44:2308-14. 7. Vilalta Franch J, Lozano Gallego M, Hernández Ferrándiz M, Llinàs Reglà J, López Pousa S, López OL. Neuropsychiatric inventory. Propiedades psicométricas de su adaptación al español. Rev Neurol 1999;29:15-9. 8. Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A meta-analysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc 1990;38: 553-63. 9. Stern Y, Sano M, Hauser WA. Predictors of disease course in patients with probable Alzheimer’s disease. Neurology 1987;37:1649-53. 10. Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of neuroleptic medications from institutionalized dementia patients: results of a double-blind, baseline-treatment controlled trial. J Geriatr Psychiatry Neurol 1997;10:119-26. 11. De Deyn PP, Rabheru K Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology 1999;53:946-55. 12. Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, et al. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double blind trial. J Clin Psychiatry 1999;60:107-15. 13. Street JS, Clark S, Gannon KS, et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing home facilities. Arch Gen Psychiatry 2000;57:968-76. 14. Bullock R, Saharan A. Atypical antipsychotics: experience and use in the elderly. Int J Clin Pract 2002;56:515-25.
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