Consejos para un tratamiento con sustancias radiactivas (II)

Terapéutica en APS Consejos para un tratamiento con sustancias radiactivas (II) P. Galofré i Mora y A. Rubió i Rodríguez Unitat de Medicina Nuclear. Institut de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Gerona. España.

Puntos clave ● La radioprotección no debe entenderse como algo rígido,

sino que hay que adaptarla a cada caso, para sacar partido de las circunstancias que rodean al paciente y de sus propias características.

como el ingreso de al menos 6 h y mayores cuidados respecto a la orina y la distancia con el resto de las personas. ● En las sinoviortesis adquieren más relevancia las

● En nuestra sociedad, todo lo que se refiere a radiactividad

conlleva una buena dosis de desconocimiento y alarma, de forma que puede ser que unas simples medidas de radioprotección se reciban de manera angustiosa y exagerada. Hay que informar sin alarmar. ● Las principales medidas para evitar la irradiación son

alejarse de niños y embarazadas, alejarse de los adultos (público en general) mediante el mantenimiento de una distancia de unos 2 m, la baja laboral, la selección del medio de transporte, dormir solo en una habitación o, en casos en los que se use una alta dosis de radiación o en un entorno de riesgo, ingresar en una instalación adecuada. ● Las principales medidas para evitar la contaminación son

extremar las medidas higiénicas con la orina, lavar la ropa y la vajilla usadas por el paciente separadas de las del resto de personas y, en casos en los que se use una alta dosis de radiación o en un entorno de riesgo, ingresar en una instalación adecuada. ● La única medida que hay que observar en los tratamientos

con

32P

es evitar la contaminación urinaria.

● El tratamiento con 153Sm plantea unas medidas de

radioprotección algo más restrictivas que si se usa

Palabras clave:

89Sr,

● La indicación de los tratamientos con 131I-MIBG y la

preparación de este tipo de pacientes son hospitalarias y altamente especializadas. Se requieren medidas estrictas de radioportección con ingreso del paciente. El hecho de que la mayoría de pacientes sean niños hace que deban adaptarse: el aislamiento no puede ser total, hay que prever una posible incontinencia urinaria, etc. ● El tratamiento del hipertiroidismo es el más frecuente y

conocido. En la mayoría de los casos, se realiza en régimen ambulatorio, lo que obliga a un cuidado especial en las medidas de radioprotección. Hasta fechas recientes, los límites de dosis efectiva para el público general eran superiores a los que ahora se permiten, por lo que las limitaciones eran menos estrictas de lo que deben ser en la actualidad. • Los tratamientos de cáncer de tiroides son los más conocidos entre los que precisan ingreso en instalaciones especiales. Tras un ingreso de pocos días, las medidas de radioprotección se prolongan durante una semana. Los riesgos que deben tenerse en cuenta son los de contaminación e irradiación.

•

E

n el anterior artículo se expusieron las bases teóricas de la radioprotección1. Cada tratamiento se indica, administra y controla en circunstancias distintas, de manera que, de forma ideal, habría que realizar un plan de radioprotección específico para cada caso, incluso con medidas experimentales. Como esta utopía no es posible, para estandarizar

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precauciones de asepsia de la punción y mecánicas (reposo) que las de radioprotección.

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y simplificar se formulan una serie de recomendaciones que se pretende que sean válidas para todos y que son las que se comunican al paciente y a las personas de su entorno. La radioprotección no debe entenderse como algo rígido, sino que hay que adaptarla a cada caso, y sacar partido de sus peculiaridades. Por ejemplo, que el paciente habite en 386

Galofré i Mora P, et al. Consejos para un tratamiento con sustancias radiactivas (II)

TABLA 1. Recomendaciones para pacientes tratados con radiofármacos Procesos mieloproliferativos

Dolor óseo metastásico 89Sr

Sinoviortesis isotópica

Tumores neuroectodérmicos

Hipertiroidismo (según dosis)

Cáncer de tiroides

153Sm

Embarazo

No*

No*

No*

No

No**

No

No

Lactancia

No*

No*

No*

No

No**

No

No

Ingreso hospitalario

No

No

Sí: 6 h (24)

No

Sí: 5 días

No (Sí: 0-3 días)

Sí: 2-3 días

Cuidado con la orina

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Lavar aparte vajilla

No

No

No

No

Sí

No

Sí

Lavar aparte ropa

No

No

No (Sí)

No

Sí

No

Sí

Sí: 7-14 días

Sí: 7 días

Dormir solo

No

No

No (Sí)

No

Sí**:

Alejarse de niños y embarazadas (2 m)

No

No

No

No

Sí**

Sí: 7-14 días

Sí: 7 días

Alejarse del público (2 m)

No

No

No

No

Sí**

Sí: 7-14 días

Sí: 7 días

Baja laboral

No*

No*

No*

Reposo 48 h

Sí**

Sí

Sí

Transporte***

Cualquiera

Cualquiera No colectivo

Automóvil

No colectivo

Cualquiera (No colectivo)

No colectivo

Procrear antes de 6 meses

No*

No*

–

No**

No

No

No*

7d

*Apartados

que no son de aplicación en la mayoría de pacientes, de edad avanzada y/o cuya actividad se halla limitada por la propia enfermedad. **Apartados que no son de aplicación (o deben adaptarse) en la mayoría de los casos, ya que los pacientes suelen ser niños Cualquiera: sin limitación (autobús, metro, coche, moto, tren, avión, etc.); No colectivo: taxi, coche, moto, etc.; automóvil (en la sinoviortesis): por razones de comodidad. Entre paréntesis, medidas alternativas dependiendo de circunstancias particulares (véase texto). Recopilación de datos procedentes de European Association of Nuclear Medicine3,5,8, Monsieurs et al23, Working Party of the Radiation Protection Committee of the British Institute of Radiology28 y propios.

una casa aislada, de buenas dimensiones y en compañía de personas de edad son factores que la facilitan. Un buen nivel de comprensión del paciente y su deseo de cumplimiento irán en el mismo sentido. Por el contrario, unas malas condiciones de la vivienda (deficiencias en las instalaciones sanitarias), el hacinamiento, en especial si hay niños pequeños, o el mal cumplimiento de las recomendaciones harán que aumenten innecesariamente la irradiación y la contaminación. En nuestra sociedad, todo lo que se refiere a radiactividad conlleva una buena dosis de desconocimiento y alarma, de forma que unas simples medidas de radioprotección se pueden vivir de manera angustiosa y exagerada. Por esta razón, hay que informar sin alarmar, y se debe intentar evitar que el paciente se sienta rechazado y aislado, como un “bicho raro”. Deben tenerse en cuenta la personalidad, el nivel cultural, los hábitos y las creencias del paciente, así como su familia para adecuar las medidas de radioprotección a su entorno y facilitarle su cumplimiento. En la tabla 1 se exponen, esquematizadas, las recomendaciones más importantes para cada uno de los tratamientos habituales. Hay que recordar que, a mayor simplificación, mayor margen de error y pérdida de matices, por lo que estas indicaciones sólo son orientativas. Ya se ha comentado que el embarazo y la lactancia del paciente que ha de ser tratado son las únicas contraindica387

ciones absolutas. Requieren ingreso hospitalario de días los tratamientos de cáncer de tiroides y con meta-yodo-benzilguanidina (MIBG) y, según las condiciones, los hipertiroidismos. Los tratamientos con samario-153 obligan a un ingreso de, al menos, 6 h para gestionar la orina como residuo líquido.

Protección contra la contaminación En todos los tratamientos, en mayor o menor medida, hay que cuidar que la orina no se convierta en fuente de contaminación, en especial en las terapéuticas que emplean dosis elevadas como cáncer de tiroides, con MIBG, del dolor óseo con samario-153 y en algunos hipertiroidismos. El lavado de la ropa, la vajilla y otros objetos usados no precisa cuidados especiales excepto cuando se usan altas dosis de radiofármacos que se eliminan en gran medida por la orina (131I en el caso de cáncer de tiroides y tumores neuroectodérmicos y quizá en el 153Sm para el dolor óseo). En estos casos, basta con lavar lo contaminado aparte del resto de material familiar.

Protección contra la irradiación Como que la actividad de dormir significa, según los casos, una proximidad inferior a un metro durante unas 8 horas, se recomienda que el paciente duerma solo en los tratamientos en los que la irradiación es importante, como en el cáncer de FMC. 2005;12(6):000-000

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absorción Tiroides

Hig.

iclo del yodo

Hormona Espacio vascular

Tubo digestivo

Yodo (I 25 µg/día)

G. sal

Ingesta

Riñón Yoduro

Inyección absorción

Hig.

Hormona Espacio vascular

Tubo digestivo

Hipertiroidismo

G. sal

Tiroides Ingesta

Riñón Yoduro

Figura 1. Esquema del metabolismo del yodo. El rectángulo simboliza el organismo, dentro del cual se han resaltado los órganos de mayor interés. El yodo se ingiere y, desde el tubo digestivo, pasa al espacio vascular. Desde allí es captado por el tiroides y las glándulas salivales, y es eliminado por el riñón. El tiroides fabrica la hormona que, al desyodarse (sobre todo en el hígado), libera otra vez yoduro. El yoduro que llega por segunda vez al intestino vuelve a absorberse o se elimina por las heces. A) Condiciones normales: el radioyodo sigue el mismo metabolismo que el yodo estable. B) Hiperfunción. La captación tiroidea está aumentada, así como la producción hormonal. Por el contrario, la eliminación urinaria está disminuida. En el tratamiento, el radioyodo puede administrarse por vía oral o intravenosa. Debido a su permanencia en el organismo y especialmente a la mayor captación tiroidea, aumenta la radiación que sale del paciente (representada por las elipses a trazos), mientras que la eliminación urinaria disminuye: predomina la irradiación sobre la contaminación.

tiroides, MIBG y también en el hipertiroidismo. Es una medida opcional en los primeros días tras recibir samario-153. Lo mismo ocurre con la medida de mantener una distancia de unos 2 m con el resto de público, especialmente con niños pequeños y embarazadas. En relación con la actividad laboral, hay que distinguir entre la dificultad o incluso la imposibilidad de su continua388

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ción debido a la radioprotección del malestar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento. Por ejemplo, una radiosinoviortesis sólo limita la actividad laboral por la necesidad de reposo de la articulación. Por el contrario, será el estado general el que aconsejará la baja en los casos de tratamiento con estroncio para el dolor metastásico. Las limitaciones por radioprotección corresponden a los radiofármacos marcados con yodo-131. Hay puestos de trabajo en los que deben extremarse las precauciones, como las guarderías, los ambientes con pacientes inmunosuprimidos, etc. El medio de transporte para los desplazamientos también puede verse limitado por la irradiación. De nuevo son los tratamientos que usan yodo-131 los más limitantes. Hay que tener en cuenta el tipo de transporte, el número y el tipo de viajeros, así como la duración del viaje. En los transportes colectivos viaja un gran número de personas, entre las que puede haber niños y embarazadas, separados por cortas distancias. Un automóvil reduce el número a 2 pasajeros (o incluso puede que el propio paciente viaje solo), que pueden colocarse en los asientos más separados (el del conductor y el trasero del lado opuesto). En general, se aconseja que un paciente que haya recibido un tratamiento con radiofármacos aguarde a engendrar un hijo un período de alrededor de 6 meses. Las medidas son propuestas para lograr un nivel mínimo de radioprotección, pero, en aplicación del criterio ALARA, nada impide incrementarlas, aunque sin exagerar. Por ejemplo, si bien en el tratamiento del hipertiroidismo se permite el uso del transporte colectivo, el desplazamiento en un vehículo pequeño (taxi o coche propio) mejora las condiciones de radioprotección sin aumento desmesurado de los recursos empleados. El tratamiento con samario-153 no obliga a lavar aparte la ropa, ni a que el paciente duerma solo, pero ambas son actuaciones de bajo coste que mejoran la radioprotección.

Tratamiento de la policitemia vera Es un tratamiento de procesos mieloproliferativos, concretamente la policitemia vera y la trombocitemia, refractarios a otras terapéuticas. La solicitud la efectúa el hematólogo, que comprueba que se cumplan las condiciones de indicación (principalmente, cifras del recuento hemático). Las únicas contraindicaciones son el embarazo y la lactancia, aunque los pacientes tributarios de este tratamiento suelen ser de edad avanzada, lejos de la edad fértil. No se necesita ninguna preparación especial. Se administra fósforo-32, por vía intravenosa, en dosis que suelen oscilar entre los 3 y los 5 mCi. A continuación, el paciente puede volver a su domicilio. Durante los 2 días siguientes a la administración del radiofármaco, debe observar las precauciones ya descritas referentes a la eliminación urinaria y la higiene corporal y de la ropa. 388

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Existe el riesgo de que se presente una leucopenia o una trombocitopenia y, en teoría, se podría desarrollar una leucemia2-4.

Tratamiento del dolor óseo metastásico Es un tratamiento paliativo en el caso de dolor óseo debido a metástasis osteoblásticas múltiples, diseminadas por el organismo, con imágenes captantes en la gammagrafía ósea. Lo habitual es que la neoplasia sea de próstata, aunque también se administra a pacientes con cáncer de mama o de pulmón o de cualquier otra localización primaria. La solicitud la suele efectuar el oncólogo, pero también puede pedirlo el urólogo o el ginecólogo. Las contraindicaciones son embarazo o lactancia, recuentos hemáticos bajos (leucocitos < 3,0 × 109/l o plaquetas < 100 × 109/l), mala función renal (urea < 12 mmol/l; creatinina < 200 mmol/l), índice de Karnofsky < 60, existencia de fractura patológica o compresión medular. No se necesita ninguna preparación especial. Si el paciente sigue tratamiento con bifosfonatos debe suprimirse al menos 48 h antes de la administración del radiofármaco. En la actualidad, existen 2 radiofármacos registrados en España para este tratamiento: el cloruro de estroncio-89 (Metastron®, registrado sólo para el cáncer de próstata) y el lexidronam marcado con samario-153 (Quadramet®, para metástasis de cualquier neoplasia). Ambos se administran por vía intravenosa, a dosis fija de 4 mCi para el estroncio 89 y a razón de 1 mCi por kilogramo de peso el samario153. A continuación, el paciente que ha recibido estroncio puede marchar al domicilio, mientras que el tratado con samario debe permanecer en las instalaciones de medicina nuclear unas 6 h con el fin de recoger la orina para evacuarla como residuo radiactivo, y después marcharse. Una vez en su domicilio, ambos no deben observar más precaución que las medidas tendentes a minimizar la contaminación urinaria. Especial cuidado debe observarse en los casos de incontinencia urinaria. En algunos casos, el paciente padece un aumento del dolor entre 3 días y una semana después del tratamiento, que cede espontáneamente. A las 4-6 semanas puede observarse leucopenia y, especialmente, trombopenia que se recuperan más adelante2,4-7.

Sinoviortesis isotópica Es un tratamiento de diversos procesos sinoviales mediante la inyección intraarticular de coloides radiactivos. Son muchas las afecciones que pueden llevar a situaciones tributarias de esta terapéutica, de manera que la solicitan diversos especialistas, como los reumatólogos, los traumatólogos o los hematólogos (artropatía hemofílica). En general, la arti389

culación afectada suele ser la de la rodilla, aunque hay ocasiones (como en la artritis reumatoide) en que suelen tratarse articulaciones de menor tamaño. Precisamente, el tamaño de la articulación indica el radiofármaco que debe emplearse, ya que se intenta adecuar el alcance de las partículas β (de mayor a menor) de itrio-90, renio-186 o erbio-169, a las magnitudes articulares. Las dosis también descienden desde un máximo de 4 o 5 hasta 1 mCi. Las contraindicaciones son el embarazo, la lactancia, los procesos infecciosos en la zona o rotura de quiste poplíteo de Baker. La radiosinoviortesis no está indicada en articulaciones inestables o cuando se ha producido una pérdida significativa de cartílago o destrucción ósea. Para la administración del radiofármaco se procede, en condiciones asépticas, a la punción de la articulación. Suele emplearse algún sistema que compruebe la idoneidad de la punción y el reparto del radiofármaco (gammagrafía con un coloide marcado con tecnecio-99m, por ejemplo). Se inyecta el radiofármaco al que, de forma simultánea o ulterior, algunos protocolos añaden corticoides (triamcinolona)7. A continuación, se venda la articulación y se prescribe reposo durante 48 h (aunque no inmovilidad absoluta). También se recomienda extremar la higiene urinaria. La mejoría de los síntomas suele aparecer desde transcurridos 15 días a pasado 1 mes. Las complicaciones pueden deberse a problemas en la punción, como sangrado, artritis séptica, radionecrosis, etc., que se evitan con una buena técnica. Si aparecen problemas locales, como fenómenos inflamatorios, se recomienda al paciente que contacte con el especialista que haya indicado la sinoviortesis. Puede repetirse el tratamiento en otras articulaciones y, pasados al menos 6 meses, en la misma articulación2,8,9.

Tratamiento de los tumores neuroectodérmicos con 131I-MIBG La meta-yodobenzilguanidina, una vez administrada, se almacena en los gránulos citoplásmicos de depósito de las células del tejido neuroectodérmico. Esta molécula se marca radiactivamente con 123I para diagnóstico y con 131I para terapéutica. Se usa para el tratamiento de los neuroblastomas en estadios III o IV y de otros tumores derivados del tejido neuroectodérmico, malignos o inoperables (feocromocitomas, paragangliomas, carcinoides, medular de tiroides, etc.). En la práctica, se tratan algunos neuroblastomas en niños y muy pocos feocromocitomas en adultos2,10,11. El contexto de la indicación del tratamiento y la preparación de este tipo de pacientes es hospitalario y altamente especializado. En general, se trata a pacientes con tumores inoperables o restos tumorales no resecables, que presentan captación del radiofármaco en una gammagrafía con 123IMIBG. La contraindicaciones son embarazo, lactancia, mieFMC. 2005;12(6):000-000

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Tratamiento del hipertiroidismo con 131I Na Es, con mucho, el tratamiento con radiofármacos más frecuente y conocido. Esta situación deriva del hecho de que el tiroides utiliza el yoduro para sintetizar sus hormonas, y ya en los años cuarenta del pasado siglo se emplearon isótopos del yodo para estudiar el tiroides y tratar su patología13. Una vez administrado, por vía oral o parenteral, el yoduro es captado por el tiroides y eliminado por la orina, la saliva y la mucosa del estómago (fig. 1). El tiroides en hiperfunción capta mucho más, de forma que la eliminación urinaria es 390

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Inyección

Hig.

Hormona Espacio vascular

Tubo digestivo

G. sal

Resto Ingesta Cáncer de tiroides

losupresión (leucocitos < 4,0 × 109/l, y plaquetas < 100 × 109/l), mala función renal o corta expectativa de vida. Dificulta o incluso impide el tratamiento todo aquello que se oponga al aislamiento del ingreso hospitalario. La preparación del paciente incluye la suspensión, entre 1 y 2 semanas, de los tratamientos con una larga serie de fármacos (labetalol, reserpina, bloqueadores de los canales del calcio, antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos, etc.) que interfieren en la captación del radiofármaco. Mediante la administración de solución de Lugol desde una semana antes del tratamiento, se bloquea la captación tiroidea del radioyodo libre que pueda contener el radiofármaco o el liberado en su metabolismo, con la consiguiente disminución en la irradiación tiroidea. El tratamiento se realiza en instalaciones adecuadas, habitaciones con blindajes y tratamiento de residuos líquidos. Se perfunde el radiofármaco diluido en suero salino o glucosado, durante un tiempo que oscila entre 45 min y 4 h. La dosis que habitualmente se administra es de 100 a 300 mCi. Debe vigilarse la posible liberación de catecolaminas y tratarse con bloqueadores alfa. Mediante una buena ingesta de líquidos, se fuerza la eliminación urinaria que se prolonga, al menos, hasta el quinto día. En el caso, común, de que el paciente sea un niño de corta edad, debe entrenarse a familiares y/o amigos para su cuidado en la habitación. Se intenta que los cuidadores reciban la mínima irradiación al mantenerse lo más alejados posible y deben turnarse para permanecer el menor tiempo expuestos a la irradiación11,12. Para proceder al alta se realizan medidas de tasa de exposición, de manera que se pueda asegurar que no se expone al público a una irradiación superior a la permitida. Suele ser suficiente con un ingreso inferior a la semana12. La complicación más frecuente es una mielosupresión transitoria (sobre todo, trombocitopenia en niños) que suele aparecer a las 4-6 semanas del tratamiento. Son mucho más raras las crisis hipertensivas y el empeoramiento de la función renal en pacientes que han recibido quimioterapia previa. Si no se bloquea de forma adecuada el tiroides puede producirse un hipotiroidismo11.

Riñón Yoduro

Figura 2. Esquema del metabolismo del yodo en el tratamiento con radioyodo de pacientes tiroidectomizados por cáncer de tiroides. En este caso, el aporte de radioyodo, de mucha mayor magnitud, no puede ser captado por los pequeños restos posquirúrgicos, de manera que la mayor parte se elimina por la orina (círculo de trazos). Aunque el organismo retiene una buena cantidad de radioyodo (y esto produce irradiación; elipse de pequeños puntos), predomina la contaminación sobre la irradiación.

menor, lo que implica que el paciente retiene mayor cantidad de radiofármaco, por lo que es mayor el problema de irradiación que el de contaminación. Su finalidad es la desaparición de la situación de hiperfunción tiroidea, con la posibilidad de recuperar la normofunción o, lo más frecuente, sustituir la hiper por la hipofunción. Puede ser el primer tratamiento tras el diagnóstico (como ocurre en Estados Unidos) o suceder al tratamiento médico con fármacos antitiroideos o incluso al quirúrgico tras su fracaso. Se pueden tratar hipertiroidismos debidos a enfermedad de Graves-Basedow o los producidos por bocios nodulares, bien nódulos autónomos inhibidores, bien bocios multinodulares. También se emplea este tratamiento para la disminución de tamaño de bocios no hiperfuncionantes14-17. La solicitud la suele realizar el endocrinólogo, aunque no es raro que la petición provenga del cirujano o de medicina interna. Las contraindicaciones absolutas son el embarazo y la lactancia. Hay una serie de situaciones en las que se discute la indicación del tratamiento con radioyodo: hiperfunción incontrolable, oftalmopatía evolucionada, y la corta edad de niños y adolescentes14,17. Para asegurar la máxima captación del radioyodo (y, por tanto, el máximo efecto terapéutico) deben tenerse en cuenta una serie de circunstancias que pueden influir sobre la captación tiroidea. Hay que conocer si el paciente toma fármacos antitiroideos y/o hormona tiroidea. También hay que investigar si le han inyectado contrastes yodados en los últimos tiempos, si toma medicamentos con alto contenido en yodo (amiodarona, algunos mucolíticos), si lo que come ha sido 390

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cocinado con sal yodada o toma complejos minerales o suplementos dietéticos que contengan extractos de algas. En estos casos, debe modificarse la situación y/o posponer el tratamiento15,17. A pesar de ser uno de los tratamientos más antiguos y de mayor difusión, las pautas para su realización no están consensuadas en lo que se refiere a objetivo final (eutiroidismo o directamente hipotiroidismo), dosis única (aunque sea repetida) o fraccionada, actividad administrada, estimación o cálculo de la dosis, mantenimiento o no de los fármacos antitiroideos, etc. Es habitual que cada centro adopte un protocolo distinto18. El radiofármaco se administra por vía oral o intravenosa en dosis que oscilan desde los pocos mCi (3) hasta la que se considera máxima para no sobrepasar los límites de dosis efectiva para el público en general (unos 15 mCi). A partir de una actividad que sobrepase los mencionados límites, se debe ingresar al paciente. En diversos países centroeuropeos (Austria, Suiza, República Checa, Eslovaquia, Alemania, Hungría y Países Bajos) y Estados Unidos, el paciente debe ingresar siempre que se le administre más de una determinada actividad, aunque ésta varía desde 1 a 30 mCi. Hay centros que propugnan dosis fijas, que se repetirían en caso de fracaso14,19,20. Debe destacarse que el principal problema es el de la irradiación que ocasiona el paciente, lo que dificulta que se cumplan los límites de la dosis efectiva para el público en general (1 mSv/año natural). Tras la publicación de normas reguladoras (en Europa la Directiva 96/29 Euratom, plasmada en el RD 783/2001; en Estados Unidos el Code of Federal Regulations, Title 10, Part 35,75), han aparecido diversos artículos, algunos de ellos con cálculos teóricos21, y otros, más experimentales, en los que se mide, mediante dosímetros de termoluminiscencia, la irradiación de familiares y los cuidadores22-24. Uno de los problemas consiste en estimar en cada caso el denominado factor de ocupación, es decir, el tiempo durante el que un determinado individuo, miembro del público en general, está expuesto a la irradiación del paciente tratado21. También es muy difícil establecer la distancia relativa entre el paciente y el individuo que recibe su radiación. Según los datos experimentales, y teniendo en cuenta los cálculos teóricos, se realiza una serie de recomendaciones. En la penúltima fila de la tabla 1 se reproducen las recomendaciones para el tratamiento del hipertiroidismo de un estudio experimental, realizado en un entorno europeo23. Aparte de descartar por completo las contraindicaciones (embarazo y lactancia) se aconseja no engendrar hijos en un plazo de 6 meses. Debe cuidarse la higiene personal para evitar contaminaciones de orina y saliva (aunque la excreción de radioyodo no sea muy importante). La mayoría de pacientes con hipertiroidismo no requiere ingreso en instalaciones especiales, pero razones de radioprotección (dosis elevadas, > 15 391

mCi), médicas (exacerbación de la hiperfunción) o sociales (hijos menores de 3 años y/o malas condiciones de vivienda) pueden indicar lo contrario, con una permanencia de hasta 3 días. Dado que el principal problema es la irradiación, se tenderá a mantener la distancia entre el paciente y el resto de las personas, en especial los niños pequeños y las mujeres embarazadas. Dos de las conclusiones de una encuesta que realizó en 2001 la Sociedad Española de Medicina Nuclear (datos no publicados) fueron: – En la mayoría de centros, la dosis máxima de radioyodo para hipertiroidismo es de 15 mCi. – Se tienen en cuenta los datos epidemiológicos y los entornos familiar, laboral y social del paciente. Tradicionalmente, en España las medidas de radioprotección han sido menos estrictas y puede ser que las recomendaciones que el paciente ha recibido del especialista no coincidan exactamente con las aquí expuestas. Pero el obligado cumplimiento de la legislación y una mayor presión social obligarán cada vez más a aumentar los valores de exigencia hasta adoptar las recomendaciones expresadas en la tabla 117,23. Una vez administrado el radioyodo se puede producir sintomatología local (dolor, tumefacción: tiroiditis por radiación) y un empeoramiento del hipertiroidismo. Suelen ser episodios autolimitados, que se pueden tratar, si fuera necesario, con antiinflamatorios y bloqueadores beta. En casos más graves, se puede producir una crisis tireotóxica de tratamiento hospitalario urgente. En realidad, la “complicación” más importante y frecuente es el paso a hipotiroidismo que, a veces, ya es el objetivo de la terapéutica o se acepta su aparición como mal menor. Su frecuencia varía con las dosis empleadas: cuanto más altas, más hipotiroidismo, y viceversa. Este hipotiroidismo debe ser tratado con hormona tiroidea17. Hay controversia sobre el empeoramiento de la oftalmopatía y la aparición de cáncer de tiroides en los pacientes tratados, aunque no aparecen evidencias claras14,18,25.

Tratamiento complementario del cáncer de tiroides con 131I Na Los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides se tratan mediante cirugía, ablación de los restos con radioyodo y hormona tiroidea a dosis supresoras de la tirotropina (TSH). El radioyodo se administra unas 4 semanas después de la tiroidectomia total, en el momento en que el paciente se encuentra hipotiroideo y con los valores de TSH elevados. En la figura 2 se puede observar, en comparación con la imagen de la figura 1A, cómo la mayoría del yodo se elimina por la orina, ya que la masa captante es pequeña (por lo común, FMC. 2005;12(6):000-000

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suele limitarse al resto tiroideo). Esto condiciona que el principal problema sea la contaminación urinaria, aunque también, por las altas dosis empleadas, habrá riesgo de irradiación. Estas premisas indican la necesidad de ingreso del paciente en instalaciones adecuadas2,15,26. Éste también es un tratamiento clásico en medicina nuclear, que empezó su historia en los años cuarenta del siglo pasado13. Las solicitudes suelen proceder de endocrinología, aunque también de cirugía, medicina interna, etc. Los requisitos para este tratamiento, aparte del diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides (papilar o folicular) y la tiroidectomía total previa, son la ausencia de embarazo o lactancia, la normalidad del recuento sanguíneo y valores elevados de TSH. Además, también se investiga el relativo bajo aporte de yoduro en el mes previo15,26. Para el tratamiento, el paciente debe ingresar en una habitación blindada y con dispositivo de tratamiento de residuos líquidos. La administración del radioyodo puede ser por vía oral (la más frecuente) o endovenosa. Las dosis suelen ser de 100 mCi, aunque, en casos de metástasis, pueden ser hasta de 300 mCi. Para minimizar la irradiación del resto del organismo, se prescribe una hiperhidratación con objeto de forzar la diuresis. También se recomiendan enjuagues bucales que disminuyan la irradiación en el tracto digestivo26. El alta se produce al cabo de 2 o 3 días. Se instruye al paciente para que desarrolle una serie de medidas de radioprotección que se prolongan una semana, como las indicadas en la tabla 1. En primer lugar, para minimizar la irradiación, se aconseja que se desplace en transporte no colectivo. Una vez en su domicilio, se indica al paciente que no salga a la calle y que mantenga una cierta distancia (unos 2 m) con el resto de los moradores, en especial si son embarazadas o niños. En lo posible, se prefiere que éstos no se encuentren en el mismo domicilio. Se le indica que duerma solo en la habitación. Asimismo, es mejor que no acuda a lugares donde permanezca junto a otras personas durante largo tiempo (al cine, por ejemplo). En relación con el trabajo, aparte de las medidas de radioprotección, también hay que tener en cuenta el estado de hipotiroidismo que sufren estos pacientes, por lo que, lo habitual es permanecer de baja laboral desde unos días antes del tratamiento (por lo común, una semana) hasta unas 2 semanas después (en total, 3 semanas de baja)27. Para disminuir la contaminación, se enfatizará la importancia de extremar las precauciones con la orina: realizar la micción sentado, doblar la descarga del retrete, lavarse las manos, etc. La ropa, en especial la de contacto directo con el cuerpo, debe lavarse separada de la del resto de la familia, aunque sin necesidad de alterar los procedimientos habituales. Lo mismo sucede con los elementos de la vajilla y similares. Se recomienda que, si se desea engendrar un hijo, se posponga al menos 6 meses26. A la semana suele realizarse una gammagrafia de cuerpo entero para comprobar la distribución del radioyodo y así 392

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valorar el diagnóstico de extensión. Desde este momento, el paciente empieza a tomar hormona tiroidea a dosis supresora (que suele ser el doble de la dosis normal), tratamiento que sólo abandonará en contadas ocasiones, cuando interese que aumenten los valores de TSH. En la actualidad, al disponer de TSH recombinante humana, se puede decir que, salvo en caso de nuevo tratamiento con radioyodo, la ingesta diaria de la dosis de levotiroxina sódica debe ser la situación habitual de estos pacientes durante el resto de su vida15. Las complicaciones pueden ser inmediatas o tardías. Las inmediatas suelen referirse a molestias digestivas, como náuseas, vómitos, sensación de pesadez digestiva, que presentan más del 50% de los pacientes y que suelen controlarse con tratamientos sintomáticos. Otras menos frecuentes son alteraciones de la salivación (pueden presentarse síndromes secos bastante tiempo después) o del sabor. La inflamación de los restos tiroideos por la radiación puede dar lugar a una sintomatología de tiroiditis que cede con analgésicos y/o antiinflamatorios. Las complicaciones tardías, aparte de las salivales ya mencionadas, serían la aparición de segundas neoplasias, en especial de leucosis. Sólo se han comprobado en caso de administraciones de dosis altas y repetidos en períodos cortos15. Bibliografía 1. Galofré P, Rubió A. Consejos para un tratamiento con sustancias radiactivas (I). FMC 2005; ¿?:???-¿??. 2. Chatal JF, Hoefnagel CA. Radionuclide therapy. Lancet. 1999;354:931-5. 3. European Association of Nuclear Medicine. EANM procedure guideline for 32P therapy. Disponible en: http://eanm.org 4. EANM Task Group Radionuclide Therapy. Radionuclide therapy: from palliation to cure. Viena: European Nuclear Medicine Association; 1990. 5. European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for treatment of refractory metastatic bone pain. Disponible en: http://eanm.org. 6. Pons F, Fuster D, Vidal-Sicart S. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico. Rev Esp Med Nuclear. 2003;22:429-38. 7. Bouchet LG, Bolch WE, Goddu SM, Howell RW, Rao D. Considerations in the selection of radiopharmaceuticals for palliation of bone pain from metastatic osseous lesions. J Nucl Med. 2000;41:682-7. 8. European Association of Nuclear Medicine. EANM procedure guidelines for radiosynovectomy. Disponible en: http://eanm.org 9. Román Ivorra J, Chismol Abad J, Morales Suárez Varela M, Ureña M, Ribes Iborra J, Sopena Monforte R. La sinoviortesis isotópica en la artritis reumatoide. Estudio de 108 casos. Rev Esp Med Nuclear. 2000;19:275-8. 10. Valdés Olmos RA, Hoefnagel CA, Bais E, Boot H, Taal B, De Kraker J, et al. Avances terapéuticos de medicina nuclear en Oncología. Rev Esp Med Nuclear. 2001;20:547-57. 11. European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for 131I-metaiodo benzylguanidine therapy. Disponible en: http://eanm.org. 12. Van der Steen J, Maessen HJ, Hoefnagel CA, Marcuse HR. Radiation protection during treatment of children with 131I-meta-iodobenzylguanidine. Health Phys. 1986;50:515-22. 13. Sawin CT, Becker DV. Radioiodine and the treatment of hyperthyroidism: the early history. Thyroid. 1997;7:163-76. 14. Abós MD, Banzo J, Razola P, Prats E, García F, Ubieto MA. Tratamiento del hipertiroidismo con 131 I. Rev Esp Med Nuclear. 2003;22:262-76. 15. European Association of Nuclear Medicine. EANM procedure guideline for therapy with iodine-131. Disponible en: http://eanm.org. 392

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