Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna)

+Model RCE-1514; No. of Pages 14

ARTICLE IN PRESS

Rev Clin Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce

ARTÍCULO ESPECIAL

Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna) F. Ruiz-Ruiz a , F.J. Medrano b,c,d,∗ , M.A Navarro-Puerto e , P. Rodríguez-Torres e , A. Romero-Alonso d,e , J.M. Santos-Lozano f , C. Alonso-Ortiz del Rio e , J.M. Varela-Aguilar b,c , E.J. Calderón b,c,d , I. Marín-León b,c e en nombre de los integrantes del grupo de trabajo INTROMBIN1 a

Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos (Sevilla), Espa˜ na Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na c Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/Consejo Superior de Investigaciones Científicas/Universidad de Sevilla y Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Sevilla, Espa˜ na d Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, Espa˜ na e Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, Espa˜ na f Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espa˜ na b

Recibido el 14 de abril de 2018; aceptado el 17 de abril de 2018

PALABRAS CLAVE Enfermedad tromboembólica venosa; Profilaxis; Riesgo; Anticoagulantes; Consenso

∗ 1

Resumen El objetivo de este estudio ha sido conocer la opinión de los internistas sobre el manejo de la anticoagulación y profilaxis tromboembólica en escenarios clínicos complejos en los que el balance riesgo/beneficio de la intervención es estrecho y elaborar un documento de consenso sobre el uso de fármacos anticoagulantes en este grupo de pacientes. Para ello, se identificaron por consenso las áreas clínicas de mayor incertidumbre, se elaboró una encuesta con 20 escenarios desplegados en 40 preguntas clínicas y se realizó una revisión bibliográfica específica. La encuesta se distribuyó entre los internistas de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI) y fue cumplimentada por 290 de sus miembros. El proceso de consenso se desarrolló mediante una modificación del método Delphi-RAND de adecuación en un proceso anonimizado de doble ronda que permite al panel de expertos identificar áreas de acuerdo y de incertidumbre. En nuestro caso, además, se incorporaron al panel los resultados de la encuesta,

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. Medrano). Los nombres de los componentes del grupo de trabajo INTROMBIN están relacionados en el anexo A.

https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006 0014-2565/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

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F. Ruiz-Ruiz et al. innovación metodológica que permite aportar información adicional de la práctica clínica habitual. El resultado del proceso es un conjunto de 19 recomendaciones formuladas por expertos de la SEMI que permite establecer pautas de actuación sobre el tratamiento anticoagulante en escenarios complejos (alto riesgo o hemorragia activa, corta expectativa vital, coexistencia de tratamiento antiagregante o comorbilidades como enfermedad renal, hepática, etc.), que no son infrecuentes en la práctica clínica habitual. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Venous thromboembolism disease; Prophylaxis; Risk; Anticoagulant therapy; Consensus

Delphi-RAND consensus of the Spanish Society of Internal Medicine on the controversies in anticoagulant therapy and prophylaxis in medical diseases. INTROMBIN Project (Uncertainty in thromboprophylaxis in internal medicine) Abstract The aim of this study was to determine the opinion of internists on the management of anticoagulation and thromboembolism prophylaxis in complex clinical scenarios in which the risk-benefit ratio of surgery is narrow and to develop a consensus document on the use of drugs anticoagulant therapy in this patient group. To this end, we identified by consensus the clinical areas of greatest uncertainty, a survey was created with 20 scenarios laid out in 40 clinical questions, and we reviewed the specific literature. The survey was distributed among the internists of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and was completed by 290 of its members. The consensus process was implemented by changing the Delphi-RAND appropriateness method in an anonymous, double-round process that enabled an expert panel to identify the areas of agreement and uncertainty. In our case, we also added the survey results to the panel, a methodological innovation that helps provide additional information on the standard clinical practice. The result of the process is a set of 19 recommendations formulated by SEMI experts, which helps establish guidelines for action on anticoagulant therapy in complex scenarios (high risk or active haemorrhage, short life expectancy, coexistence of antiplatelet therapy or comorbidities such as kidney disease and liver disease), which are not uncommon in standard clinical practice. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.

Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa cerca del 1% de las causas de ingreso en los hospitales espa˜ noles, con una tasa de mortalidad intrahospitalaria que supera el 7%1,2 . La profilaxis antitrombótica en pacientes con procesos quirúrgicos o médicos hospitalizados es eficaz para prevenir la aparición de ETV y, aplicada a pacientes seleccionados con alto riesgo en el ámbito ambulatorio, podría contribuir a disminuir la tasa de ingresos, mortalidad y costes asociados a esta enfermedad. En los pacientes intervenidos quirúrgicamente con riesgo de desarrollar ETV, la duración de la tromboprofilaxis está bien establecida3,4 . Sin embargo, en los pacientes con procesos médicos, a pesar de que se diagnostican más casos de ETV sintomáticas en los 3 primeros meses posteriores al alta que durante la hospitalización, las directrices actuales no recomiendan mantener la profilaxis tromboembólica después del ingreso5,6 . Tres grandes estudios han evaluado la utilidad de prolongar al alta la tromboprofilaxis con enoxaparina (EXCLAIM), apixaban (ADOPT) y rivaroxaban (MAGELLAN) en los pacientes con procesos médicos. Dichos estudios no lograron demostrar un perfil favorable de riesgo-beneficio,

fundamentalmente, por el aumento de hemorragias, aunque la enoxaparina redujo de forma clara la incidencia de ETV7-9 . Los datos de estos estudios indican que una adecuada selección de pacientes con procesos médicos, ponderando tanto el riego de ETV como el riesgo hemorrágico, podría mejorar el balance riesgo-beneficio del uso ambulatorio de tromboprofilaxis con anticoagulantes10 . En este sentido, un estudio multicéntrico realizado recientemente en Espa˜ na demostró que en el momento del alta el 31,1% de los pacientes evaluados con procesos médicos tenían un riesgo elevado de ETV, según la Guía PRETEMED, pero solo el 17,3% continuaron con heparina de bajo peso molecular (HBPM) tras el ingreso, con un infrauso global de cerca del 20%11 sobre el tratamiento o profilaxis con fármacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con enfermedades médicas y situaciones clínicas complejas. Por otra parte, la información disponible sobre el tratamiento o profilaxis con fármacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con enfermedades médicas y situaciones clínicas complejas (alto riesgo o hemorragia activa, corta expectativa vital, coexistencia de tratamiento antiagregante, comorbilidades como enfermedad renal o

Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

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Consenso Delphi-RAND sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante hepática, etc.) es escasa, y no existen en las guías de práctica clínica recomendaciones específicas para estos escenarios, que no son infrecuentes en la práctica clínica habitual. Por tanto, para establecer pautas sistemáticas de actuación en este contexto de incertidumbre es necesario identificar la opinión y pautas de actuación de los profesionales que atienden a los pacientes no hospitalizados con procesos médicos con riesgo de enfermedad tromboembólica. Una de las formas de dar respuesta a estas situaciones clínicas complejas es el desarrollo de consensos de expertos con el método Delphi. En este sentido, por iniciativa de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI) se ha desarrollado el presente estudio, cuyos objetivos fueron conocer la opinión de los internistas sobre el manejo de la anticoagulación y profilaxis tromboembólica en escenarios clínicos complejos en los que el balance riesgo-beneficio de la intervención es estrecho y elaborar un documento de consenso de la SEMI sobre el uso de fármacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con procesos médicos y riesgo de enfermedad tromboembólica.

Material y métodos Se elaboró una encuesta con 20 escenarios clínicos complejos desplegados en 40 preguntas clínicas, que se distribuyó entre los internistas de la SEMI y un panel de expertos. Posteriormente, los panelistas desarrollaron un proceso de consenso de doble ronda basado en el método Delphi-RAND de adecuación12 , al que se incorporó, además, como innovación metodológica, la opinión de los internistas, para aportar información adicional de la práctica clínica habitual en cada escenario.

Encuesta Entre febrero y abril de 2017, los autores del estudio identificaron por consenso las áreas clínicas de mayor incertidumbre y dise˜ naron una encuesta de opinión con preguntas cerradas sobre diferentes aspectos del tratamiento o profilaxis tromboembólica en pacientes con procesos médicos de riesgo. La encuesta incluía 20 escenarios o casos clínicos (ver material adicional) que aglutinaban los procesos médicos de riesgo más frecuentes (insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, etc.) y diferentes grados de comorbilidad y riesgo hemorrágico. Para cada uno de los escenarios se realizó una revisión bibliográfica específica, se redactó una síntesis de las evidencias y recomendaciones de las guías de práctica clínica disponibles y se plantearon 2 o 3 preguntas sobre la adecuación de la intervención, cada una con 3 opciones de respuesta desplegadas en una escala discreta tipo Likert del 1 al 9. El tramo de 1-3 puntos de la escala representa una opción de manejo: el valor 1 es indicativo de un apoyo muy definido y el 3 de apoyo menos rotundo. El tramo de 7-9 puntos representa la opción de manejo alternativa, con el mismo significado que en el caso anterior para los valores del intervalo. El tramo de 4-6 puntos representa una tercera opción de tratamiento o dudas entre las otras 2 opciones: la puntuación 4 es más cercana a

3

la opción del tramo 1-3 y la puntación de 6 es más cercana a la opción alternativa del tramo 7-9. En la valoración de los resultados de la encuesta, para cada pregunta se consideraron 3 posibilidades mutuamente excluyentes: - Acuerdo: >60% de las puntuaciones en uno de los tramos extremos de la horquilla (1-3; 7-9) y menos del 30% en el extremo contrario o >50% de las puntuaciones en uno de los tramos extremos y la mediana de las puntuaciones en el mismo tramo o la desviación estándar < 2 puntos. - Incertidumbre: >60% de las puntuaciones en el tramo central de la horquilla4-6 o >50% de las puntuaciones en uno de los tramos centrales y la mediana en el mismo tramo o la desviación estándar < 2 puntos. - Desacuerdo: no se cumplen las condiciones anteriores para acuerdo o incertidumbre.

Opinión de los internistas En mayo de 2017 la SEMI realizó una distribución de la encuesta por correo electrónico entre sus socios. En junio se realizó un recordatorio y en septiembre se cerró la recepción de resultados.

Panel de expertos El proceso de consenso se desarrolló en octubre de 2017 con una modificación del método Delphi-RAND de adecuación, que permite identificar el consenso existente sin forzarlo y se˜ nalar situaciones de incertidumbre12 . Este método facilita tanto la expresión de la opinión personal como la interacción entre los miembros y la reflexión conjunta, basándose en una revisión bibliográfica específica y, en nuestro caso, además, en la opinión de un grupo muy amplio de profesionales, innovación metodológica desarrollada por los autores del estudio con el objetivo de aportar información adicional de la práctica clínica habitual en cada escenario clínico. Los 9 expertos del panel fueron seleccionados por su interés y experiencia en el campo de la tromboprofilaxis, procurando un espectro amplio que representara los diversos ámbitos y tipos de práctica clínica. Los panelistas recibieron las preguntas clínicas y una revisión bibliográfica específica y calificaron las intervenciones en un proceso de doble ronda. En la primera de ellas, cada panelista por separado votó una puntación para cada una de las 40 preguntas clínicas según su juicio y el apoyo de la revisión bibliográfica. Dichas propuestas fueron analizadas para detectar el acuerdo existente, con los criterios expuestos anteriormente. En la segunda ronda lo hicieron de nuevo, pero esta vez en una reunión presencial con un moderador experimentado en el uso del método RAND y conocedor de la bibliografía y la matriz de escenarios clínicos. Una semana antes de la reunión presencial, cada panelista recibió 3 documentos en los que para cada pregunta clínica se presentaron los resultados de la encuesta a los internistas de la primera ronda del panel (con su puntación explícita y las otras cegadas en cuanto la identidad de los panelistas) (efecto situación propia respecto a los demás) y los resultados globales de las 2 anteriores. Los resultados globales se clasificaron en 3 opciones: a) consenso: acuerdo entre los internistas de la

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F. Ruiz-Ruiz et al.

Consenso de expertos Terapia puente en pacientes anticoagulados En nuestra práctica clínica es frecuente que pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones graves por enfermedad tromboembólica tanto arterial (accidente cardiovascular agudo) como venosa (tromboembolia pulmonar), para lo que están convenientemente anticoagulados, se plantee la suspensión de este tratamiento para una intervención o procedimiento médico invasivo. Las intervenciones suelen ser de 3 tipos: Figura 1 A˜ nos transcurridos de los encuestados tras realizar el examen MIR.

Otros hospitales 12.41% (36)

Hospital comarcal 28.62% (83)

Hospital universitario 58.975 (171)

Figura 2 Tipo de hospital en el que desarrollan su actividad los encuestados.

encuesta y los panelistas. Estas recomendaciones simplemente se validaron en la segunda ronda; b) incertidumbre: dispersión de opiniones; c) disenso: entre los panelistas entre sí, o entre estos y los internistas que participaron en la encuesta. A lo largo de la reunión se discutieron los escenarios de las 2 últimas opciones (incertidumbre y disenso) (efecto interacción). Tras la discusión se volvieron a votar individualmente los escenarios de estas últimas opciones (efecto salvaguarda de la libertad del experto) y se reclasificaron si tras la interacción del panel se detectaba una nueva clasificación del escenario, lo que permitió discernir si las discrepancias eran reales (desacuerdo real) o estaban causadas por cansancio o mala interpretación (desacuerdo artefactado). Finalmente, se redactaron las recomendaciones clínicas para cada escenario, formuladas en 2 categorías (recomendación fuerte o débil) según la metodología del grupo GRADE13 .

- Intervención quirúrgica mayor con riesgo tanto hemorrágico como trombótico, como, por ejemplo, cirugía de prótesis de cadera o abdominal de urgencias. - Exploración con potencial riesgo hemorrágico, como puede ser una biopsia con aguja gruesa de víscera interna o una endoscopia digestiva para toma de biopsia. - Intervención menor con riesgo medio de hemorragia, como, por ejemplo, una intervención odontológica. En este escenario la mayoría de las situaciones complejas que se presentan incluyen a pacientes con comorbilidades (por ejemplo, enfermedad renal crónica o insuficiencia hepática), que reciben tratamiento anticoagulante con fármacos antivitamina K (AVK) o con anticoagulantes de acción directa (ACOD) por fibrilación auricular o como profilaxis secundaria tras una trombosis venosa profunda o una tromboembolia pulmonar, o bien que están antiagregados o que reciben, simultáneamente, ambos fármacos (anticoagulantes y antiagregantes). La decisión es más compleja si el paciente presenta, además, una trombocitopenia crónica. En tales circunstancias se plantean las siguientes preguntas clínicas: • ¿Se condiciona la exploración a una transfusión de plaquetas previa? • ¿Se retira la anticoagulación que tuviera y se sustituye o no por una HBPM? ¿Con dosis profiláctica o terapéutica? ¿Cuándo y por cuánto tiempo? • ¿Se retiran los antiagregantes que tuviera y por cuánto tiempo? El dilema al que se enfrenta el internista es establecer en el periodo periprocedimiento el mejor balance riesgobeneficio, decidiendo en cada caso entre el riesgo de una complicación hemorrágica y el beneficio de evitar un evento tromboembólico. Recomendaciones.

Resultados Encuesta Respondieron a la encuesta 290 miembros de la SEMI, de los cuales el 25,9% eran médicos internos residentes. La distribución de los encuestados según experiencia clínica se muestra en la figura 1 y según el tipo de hospital de adscripción, en la figura 2. Los resultados obtenidos para cada pregunta de investigación en las diferentes fases del estudio se resumen en la tabla 1.

1. En un paciente anticoagulado con AVK por elevado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con alto riesgo hemorrágico, se recomienda suspender la anticoagulación oral y utilizar a dosis terapéuticas HBPM en el periodo perioperatorio. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 2. En un paciente anticoagulado con AVK por moderado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con moderado riesgo hemorrágico, se recomienda suspender la anticoagulación oral y no utilizar dosis terapéuticas

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Caso

1

Bibliografía

14-16

Pregunta

1.1 ¿Realizaría una terapia puente con HBPM previa a la cirugía?

2

16-19

2.1 ¿Cree que se debe reanudar la anticoagulación en este paciente? 2.2 ¿En caso de que decida reanudar la anticoagulación, esperaría más de un mes?

3

20,21

3.1 ¿Anticoagularía al paciente hasta la resolución de la trombosis portal? 3.2 ¿Administraría anticoagulación oral (AVK/ACOD) o HBPM?

4

20-22

-

4.1 ¿Debe anticoagularse de modo permanente?

4.2 Tras retirar AAS ¿qué terapia usaría: AVK o ACOD?

1.a ronda

2.a ronda

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

Media ± DE, % por tramos

Acuerdo

7 ± 2,97 1-3 = 27,55 4-6 = 10,57 7-9 = 61,88 6 ± 7,00 1-3 = 32,45 4-6 = 20,00 7-9 = 47,55 5 ± 2,65 1-3 = 40,00 4-6 = 20,40 7-9 = 39,60 5 ± 2,64 1-3 = 36,86 4-6 = 24,71 7-9 = 38,43 7 ± 2,15 1-3 = 13,64 4-6 = 23,97 7-9 = 62,39 7 ± 2,71 1-3 = 32,22 4-6 = 16,54 7-9 = 51,25 8 ± 1,55 1-3 = 4,38 4-6 = 4,39 7-9 = 91,23 5 ± 2,85 1-3 = 40,79 4-6 = 21,93 7-9 = 37,29

6 ± 3,25 1-3 = 44,44 4-6 = 11,11 7-9= 44,44 4 ± 2,87 1-3 = 33,33 4-6 = 22,22 7-9 = 44,44 7 ± 1,63 1-3 = 0 4-6 = 33,33 7-9 = 66,66 3 ± 2,35 1-3 = 55,55 4-6 = 33,33 7-9 = 11,11 8 ± 0,66 1-3 = 0 4-6 = 0 7-9 = 100 9 ± 0,88 1-3 = 0 4-6 = 0 7-9 = 100 9 ± 0,47 1-3 = 0 4-6 = 0 7-9 = 100 6 ± 2,09 1-3 = 33,33 4-6 = 44,44 7-9 = 22,22

No

2±3 1-3 = 55,55 4-6 = 22,22 7-9 = 22,22 9 ± 3,47 1-3 = 44,44 4-6 = 0 7-9 = 55,55

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, a favor de no realizar terapia puente

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, a favor de utilizar dosis anticoagulante

Sí

Observaciones

Sí

Mayoría en votación de primera ronda y consenso en segunda, a favor de reanudar la anticoagulación Mayoría en votación de primera ronda y consenso en segunda, a favor de esperar menos de un mes

Sí

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de anticoagular

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de HBPM

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de anticoagulación permanente

No

5 ± 1,80 1-3 = 11,11 4-6 = 66,66 7-9 = 22,22

Sí

Existen dudas sobre AVK o ACOD

ARTICLE IN PRESS

1.2 ¿En caso de indicar HBPM utilizaría una dosis anticoagulante?

Consenso de internistas

+Model

Terapia puente en pacientes anticoagulados

RCE-1514; No. of Pages 14

Preguntas de investigación: resultados de la encuesta y del consenso del panel de expertos

Consenso Delphi-RAND sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante

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Tabla 1

5

Caso

5

Bibliografía

23-25

Pregunta

5.1 ¿Es apropiado continuar con la anticoagulación?

1.a ronda

2.a ronda

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

4 ± 2,51 1-3 = 47,22 4-6 = 26,85 7-9 = 25,93 6 ± 2,40 1-3 = 20,37 4-6 = 35,19 7-9 = 44,44

2 ± 0,87 1-3 = 100 4-6 = 0 7-9 = 0 8 ± 0,66 1-3 = 0 4-6 = 0 7-9 = 100

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de suspender la anticoagulación

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor del uso de medios mecánicos

Media ± DE, % por tramos

Observaciones Acuerdo

ARTICLE IN PRESS

5.2 ¿Considera útil en la prevención de nuevos episodios de TVP el uso de medios mecánicos como son las medias de compresión?

Consenso de internistas

Riesgo recurrente de enfermedad tromboembólica en pacientes con alta comorbilidad Caso

6

Bibliografía

22,23

Pregunta

6.1 ¿Indicaría tratamiento anticoagulante?

6.2 ¿Utilizaría HBPM o ACOD si se intenta revertir la FA?

7

15,26,27

7.1 ¿Realizaría pauta de profilaxis?

1.a ronda

2.a ronda

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

8 ± 1,79 1-3 = 4,84 4-6 = 15,46 7-9 = 79,70 5 ± 2,65 1-3 = 32,45 4-6 = 20,00 7-9 = 47,55

8 ± 0,94 1-3 = 0 4-6 = 11,11 7-9 = 88,88 4 ± 2,87 1-3 = 33,33 4-6 = 22,22 7-9 = 44,44

Sí

8 ± 1,58 1-3 = 3,50 4-6 = 14,00 7-9 = 82,50 2 ± 1,98 1-3 = 81,50 4-6 = 11,00 7-9 = 8,50

9 ± 0,82 1-3 = 0 4-6 = 0 7-9 = 100 1 ± 2,14 1-3 = 88,88 4-6 = 0 7-9 = 11,11

Sí

No

Sí

Media ± DE, % por tramos

Observaciones Acuerdo Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de anticoagular

3 ± 2,82 1-3 = 55,55 4-6 = 11,11 7-9 = 33,33

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, a favor de utilizar ACOD. Nota: se ha cambiado redacción de la pregunta original Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de realizar profilaxis Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de HBPM

F. Ruiz-Ruiz et al.

7.2 ¿Realizaría la profilaxis con HBPM o ACOD, dada la función hepática?

Consenso de internistas

+Model

Terapia puente en pacientes anticoagulados

RCE-1514; No. of Pages 14

6

Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

Tabla 1 (continuación)

8

Bibliografía

15,23

Pregunta

8.1 ¿Realizaría pauta de profilaxis?

9

23,28,29

9.1 ¿Debe mantenerse la anticoagulación, dada la combinación de enfermedades? 9.2 ¿Qué fármaco elegiría: AVK, HBPM o ACOD?

10

30-32

10.1 Transcurridos los 6-9 primeros meses tras el episodio de TVP ¿es adecuado prevenir la aparición de nuevos episodios con HBPM? 10.2 En esta paciente con antecedentes de sangrado mayor ¿el balance riesgo/beneficio permite no prescribir profilaxis?

1.a ronda

2.a ronda

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

7 ± 2,13 1-3 = 12,83 4-6 = 23,00 7-9 = 64,17 2 ± 2,07 1-3 = 76,48 4-6 = 14,98 7-9 = 8,55 4 ± 2,76 1-3 = 40,22 4-6 = 24,58 7-9 = 35,2 2 ± 1,69 1-3 = 40,79 4-6 = 21,93 7-9 = 37,29 7 ± 2,51 1-3 = 18,07 4-6 = 23,73 7-9 = 58,18

8 ± 0,94 1-3 = 0 4-6 = 11,11 7-9 = 88,88 2 ± 0,82 1-3 = 100 4-6 = 0 7-9 = 0 7 ± 1,28 1-3 = 0 4-6 = 44,44 7-9 = 55,55 6 ± 1,49 1-3 = 11,11 4-6 = 66,66 7-9 = 22,22 7 ± 1,63 1-3 = 11,11 4-6 = 22,22 7-9 = 66,66

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de realizar profilaxis

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de HBPM

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de mantener anticoagulación

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de ACOD

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de tratamiento con HBPM

3 ± 2,32 1-3 = 57,06 4-6 = 24,85 7-9 = 18,07

3 ± 1,87 1-3 = 77,77 4-6 = 11,11 7-9 = 11,11

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de profilaxis

Media ± DE, % por tramos

Observaciones Acuerdo

Interacción con fármacos o comorbilidades en pacientes anticoagulados Caso

11

Bibliografía

24,33-35

Pregunta

11.1 ¿Debería realizar profilaxis de ETV con HBPM?

Consenso Internistas

1.a ronda

2.a ronda

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

7 ± 2,46 1-3 = 16,16 4-6 = 18,57 7-9 = 65,27

8 ± 2,98 1-3 = 11,11 4-6 = 0 7-9 = 88,88

Sí

Media ± DE, % por tramos

Acuerdo Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de profilaxis con HBPM

7

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Observaciones

ARTICLE IN PRESS

8.2 Dados el riesgo hemorrágico y la función renal, ¿utilizaría ACOD o HBPM?

Consenso de internistas

+Model

Caso

RCE-1514; No. of Pages 14

Riesgo recurrente de enfermedad tromboembólica en pacientes con alta comorbilidad

Consenso Delphi-RAND sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante

Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

Tabla 1 (continuación)

Caso

Bibliografía

Pregunta

11.2 ¿Realizaría profilaxis solo durante el periodo de ingreso o la mantendría en domicilio? 23,36,37

12.1 ¿Debe anticoagularse el paciente, dada la combinación de plurienfermedad e INR? 12.2 ¿Qué fármaco elegiría a medio plazo: AVK, HBPM o ACOD?

13

14

24,33,38,39

24,33,39

2.a ronda Media ± DE, % por tramos

Observaciones

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

3 ± 2,45 1-3 = 69,46 4-6 = 14,98 7-9 = 15,57 8 ± 1,17 1-3 = 0,60 4-6 = 6,62 7-9 = 92,77 5 ± 2,43 1-3 = 31,93 4-6 = 38,55 7-9 = 29,52 4 ± 2,64 1-3 = 45,39 4-6 = 26,39 7-9 = 28,22

3 ± 2,07 1-3 = 77,77 4-6 = 11,11 7-9 = 11,11 8 ± 0,73 1-3 = 0 4-6 = 0 7-9 = 100 6 ± 1,79 1-3 = 11,11 4-6 = 55,55 7-9 = 33,33 7 ± 1,57 1-3 = 0 4-6 = 44,44 7-9 = 55,55

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda a favor de mantener solo durante el ingreso

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de no anticoagular

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de AVK

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de anticoagulante oral

4 ± 2,78 1-3 = 45,14 4-6 = 25,15 7-9 = 30,06

7 ± 1,59 1-3 = 0 4-6 = 44,44 7-9 = 55,55

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de mantener un a˜ no

6 ± 2,70 1-3 = 32,92 4-6 = 25,95 7-9 = 41,14 7 ± 2,38 1-3 = 18,36 4-6 = 27,85 7-9 = 53,80

1 ± 0,94 1-3 = 100 4-6 = 0 7-9 = 0 7 ± 2,26 1-3 = 11,11 4-6 = 22,22 7-9 = 66,66

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de suspender la profilaxis

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de anticoagulación oral

Acuerdo

F. Ruiz-Ruiz et al.

13.1 ¿Mantendría la profilaxis una semana con HBPM una vez dado de alta el paciente o utilizaría un anticoagulante oral por el AP de FA? 13.2 En uno u otro caso, ¿mantendría la anticoagulación solo en la convalecencia o al menos durante un a˜ no hasta ver la evolución del ritmo cardiaco? 14.1 ¿Mantendría la profilaxis durante la convalecencia con HBPM una vez dado de alta el paciente? 14.2 ¿Mantendría AAS o utilizaría un anticoagulante oral por la FA paroxística?

1.a ronda

ARTICLE IN PRESS

12

Consenso Internistas

+Model

Interacción con fármacos o comorbilidades en pacientes anticoagulados

RCE-1514; No. of Pages 14

8

Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

Tabla 1 (continuación)

15

Bibliografía

22,40,41

Pregunta

15.1 ¿Debería instaurarse tratamiento anticoagulante en esta paciente?

2.a ronda

Observaciones

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

Media ± DE, % por tramos

Acuerdo

4 ± 2,51 1-3 = 41,77 4-6 = 32,27 7-9 = 25,95 3 ± 2,64 1-3 = 51,90 4-6 = 25,31 7-9 = 22,78

7 ± 3,15 1-3 = 22,22 4-6 = 22,22 7-9 = 55,55 2 ± 3,05 1-3 = 66,66 4-6 = 11,11 7-9 = 22,22

No

7 ± 2,39 1-3 = 11,11 4-6 = 22,22 7-9 = 66,66

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, a favor de instaurar tratamiento anticoagulante Acuerdo tras consenso de segunda ronda, a favor de ACOD

Sí

Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia o con corta expectativa vital Caso

16

Bibliografía

42,43

Pregunta

16.1 ¿Utilizaría como mantenimiento AVK o ACOD?

16.2 ¿Mantendría el tratamiento 6 meses o 1 a˜ no?

17

44,45

17.1 ¿Le parece adecuado indicar tratamiento con AAS 300 mg/día en la fase aguda del ictus? 17.2 Dado el AP de hemorragia intracerebral, ¿debe continuarse el tratamiento con anticoagulación oral?

Consenso Internistas

1.a ronda

2.a ronda

Observaciones

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

3 ± 2,91 1-3 = 50,00 4-6 = 17,09 7-9 = 32,91 4 ± 2,63 1-3 = 49,37 4-6 = 27,85 7-9 = 22,78 4 ± 2,78 1-3 = 48,73 4-6 = 24,68 7-9 = 26,58 7 ± 1,90 1-3 = 8,86 4-6 = 36,07 7-9 = 55,06

3 ± 2,98 1-3 = 66,66 4-6 = 0 7-9 = 33,33 3 ± 1,63 1-3 = 66,66 4-6 = 33,33 7-9 = 0 2 ± 2,58 1-3 = 66,66 4-6 = 11,11 7-9 = 22,22 7 ± 1,59 1-3 = 11,11 4-6 = 0 7-9 = 88,88

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de ACOD

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda a favor de mantener el tratamiento durante 6 meses

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de no indicar AAS 300 mg/día

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de mantener anticoagulación oral

Media ± DE, % por tramos

Acuerdo

ARTICLE IN PRESS

15.2 En caso afirmativo, ¿utilizaría AVK o ACOD al menos durante un a˜ no hasta ver evolución del ritmo?

1.a ronda

Consenso Internistas

+Model

Caso

RCE-1514; No. of Pages 14

Interacción con fármacos o comorbilidades en pacientes anticoagulados

Consenso Delphi-RAND sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante

Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

Tabla 1 (continuación)

9

Caso

18

20

15,47,48

3,4

18.1 Dado el balance de riesgo hemorrágico-tromboembólico, ¿suspendería el tratamiento anticoagulante durante 4 días? 18.2 Si prescribiera HBPM ¿dosis profiláctica o terapéutica? 19.1 ¿Realizaría pauta de profilaxis durante el primer a˜ no? 19.2 En caso afirmativo y dados el riesgo hemorrágico y la función renal ¿cuál sería la pauta más adecuada: HBPM, AVK o ACOD? 20.1 ¿Queda condicionada la terapia puente para la endoscopia por la trombocitopenia que trataría con transfusión de plaquetas? 20.2 Suspender AVV, prescribir HBPM profiláctica hasta 12 h precolonoscopia y reiniciar AVK tras dicha colonoscopia ¿le parece correcto?

Número de encuestados que contestan la pregunta.

Consenso Internistas

1.a ronda

2.a ronda

Observaciones

Mediana ± DE (n)* , % por tramos

Mediana ± DE, % por tramos

Acuerdo

Media ± DE, % por tramos

Acuerdo

2 ± 2,29 1-3 = 74,36 4-6 = 13,47 7-9 = 12,19 3 ± 2,77 1-3 = 53,02 4-6 = 16,67 7-9 = 30,31 5 ± 2,50 1-3 = 35,90 4-6 = 31,42 7-9 = 32,69 5 ± 1,52 1-3 = 8,33 4-6 = 76,93 7-9 = 14,75

4 ± 2,91 1-3 = 44,44 4-6 = 22,22 7-9 = 33,33 4 ± 2,71 1-3 = 44,44 4-6 = 22,22 7-9 = 33,33 3 ± 1,89 1-3 = 55,55 4-6 = 33,33 7-9 = 11,11 6 ± 1,39 1-3 = 0 4-6 = 55,55 7-9 = 44,44

No

2 ± 1,50 1-3 = 77,77 4-6 = 22,22 7-9 = 0 7 ± 2,60 1-3 = 33,33 4-6 = 0 7-9 = 66,66

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, a favor de no suspender el tratamiento

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, a favor de terapéutica

2 ± 1,89 1-3 = 75,00 4-6 = 19,87 7-9 = 5,12 7 ± 2,40 1-3 = 14,74 4-6 = 10,89 7-9 = 74,36

No

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de no realizar profilaxis

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda, a favor de AVK

2 ± 0,47 1-3 = 100 4-6 = 0 7-9 = 0

Sí

Acuerdo en votación de primera ronda

6 ± 2,14 1-3 = 33,33 4-6 = 33,33 7-9 = 33,33

No

3 ± 3,16 1-3 = 55,55 4-6 = 11,11 7-9 = 33,33

Sí

Acuerdo en votación de segunda ronda, de acuerdo con el tratamiento

F. Ruiz-Ruiz et al.

*

14,16,46

Pregunta

ARTICLE IN PRESS

19

Bibliografía

+Model

Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia o con corta expectativa vital

RCE-1514; No. of Pages 14

10

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Tabla 1 (continuación)

+Model RCE-1514; No. of Pages 14

ARTICLE IN PRESS

Consenso Delphi-RAND sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante

11

de HBPM en el periodo perioperatorio. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 3. En un paciente anticoagulado con AVK por elevado riesgo tromboembólico, que precisa una intervención con bajo riesgo de sangrado o con garantías hemostáticas, se recomienda no suspender la anticoagulación oral para dicho procedimiento. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 4. En un paciente anticoagulado con ACOD por elevado riesgo tromboembólico, que precisa una intervención con alto riesgo de hemorragia, se recomienda mantener la anticoagulación oral a dosis terapéuticas hasta 24-48 h preintervención (según las características farmacocinéticas del fármaco utilizado y la función renal del paciente) y reanudar el tratamiento anticoagulante pasadas 12 h tras el procedimiento. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 5. En un paciente con trombocitopenia mantenida mayor de 50.000/mm3 , el riesgo hemorrágico no está elevado por dicha causa y se propone no actuar sobre dicho factor ante una intervención menor. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: dÉbil.

trombocitopenia.consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: dÉbil. 7. En pacientes oncológicos sin otros factores de riesgo intercurrentes no está indicada la utilización de profilaxis tromboembólica. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 8. Si se asociaran situaciones intercurrentes (por ejemplo, infección, fármacos, inmovilización) que aumenten el riesgo de ETV, se recomienda realizar profilaxis tromboembólica mientras persista el factor de riesgo a˜ nadido. El fármaco dependerá de las comorbilidades, la duración de la profilaxis y el riesgo hemorrágico. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 9. En pacientes con mala calidad de vida y comorbilidades que conllevan alto riesgo de ETV y de hemorragia, ante la presentación de un episodio intercurrente que pueda desencadenar una ETV, debe realizarse un riguroso balance riesgo-beneficio de la utilidad de realizar tromboprofilaxis durante el episodio, recomendándose profilaxis con HBPM durante el tiempo que dure la inmovilización o ingreso, si el índice de Karnofsky es mayor de 40%.consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte.

Riesgo recurrente de enfermedad tromboembólica en pacientes con alta comorbilidad En la práctica clínica de los internistas es muy frecuente la toma de decisiones sobre la prevención de ETV en sujetos ingresados por procesos médicos agudos o reagudizaciones de enfermedades crónicas, que conllevan encamamiento y la activación de factores de alto riesgo trombótico, como infección, cáncer y estasia venosa, entre otros. En muchas ocasiones tal riesgo se acompa˜ na de comorbilidades que interfieren tanto en el control de la trombogénesis como en el riesgo de hemorragia, como son la insuficiencia renal y la hepatopatía crónica. No es infrecuente que a dichas situaciones se sume que los pacientes están con fármacos que aumentan la trombogénesis o la hemorragia, como los antiagregantes, corticoides o antiinflamatorios no esteroideos. Ejemplos de dichas situaciones son pacientes que han sangrado por un tumor digestivo, y que en el proceso asistencial del mismo cáncer a˜ naden fármacos con potencial trombogénico como bevacizumab. En otros casos, la comorbilidad condiciona una expectativa de vida limitada a escasos meses, como, por ejemplo, en neoplasias con metástasis vertebral que ocasionan encamamiento. Ante tales situaciones, el clínico se realiza preguntas tales como ¿he de realizar anticoagulación profiláctica en un paciente cirrótico y arteriosclerótico que toma antiagregantes, que ingresa con una pancreatitis necrótica, en el que se espera un reposo de más de una semana? ¿Cuánto tiempo mantener la profilaxis? ¿Solo durante su ingreso o también en su convalecencia en domicilio, mientras permanezca en reposo? Recomendaciones.

Interacción con fármacos o comorbilidades en pacientes anticoagulados Es frecuente que el internista se enfrente al manejo de pacientes anticoagulados, habitualmente por antecedentes de ETV o fibrilación auricular no valvular (FANV) y que en el curso de un proceso intercurrente se presenten complicaciones hemorrágicas en el contexto de comorbilidad por enfermedad renal crónica avanzada (estadio 4) o hepática (Child-Pugh B) o con alteraciones en la función o el número de plaquetas, lo que ocasiona disyuntivas en términos de eficacia y seguridad en la toma de decisiones sobre cuál es la actitud terapéutica más adecuada. Recomendaciones.

6. En pacientes doblemente antiagregados que presentan riesgo moderado o alto de ETV por un proceso intercurrente (infección, etc.) se propone realizar profilaxis tromboembólica seleccionando el fármaco según la duración del proceso intercurrente y la presencia o no de

10. En pacientes anticoagulados por FANV o tromboembolia pulmonar, que sufren un episodio hemorrágico mayor, se debe suspender la anticoagulación el menor tiempo posible hasta resolver la causa de la hemorragia y garantizar la superación del episodio hemorrágico. El reinicio de la anticoagulación no debe demorarse más de un mes tras el episodio hemorrágico. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 11. Los pacientes con hepatopatía crónica o enfermedad renal crónica en los que esté indicada la anticoagulación a dosis terapéuticas, se recomienda realizar la selección de los anticoagulantes teniendo en cuenta las alteraciones de su metabolización por el déficit funcional de ambos órganos. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 12. En pacientes con hepatopatía avanzada que precisen anticoagulación se recomienda el uso de HBPM o AVK según la duración de la terapia sea corta (1-3 meses) o larga. No se recomienda el uso de ACOD, aunque se recomienda estar atentos a posibles modificaciones de esta restricción, por la próxima disponibilidad de nuevas evidencias. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: f uerte.

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ARTICLE IN PRESS

12 13. En caso de trombosis de la vena porta, frecuente en hepatopatía crónica, se recomienda anticoagular durante 6 meses con seguimiento de la posible recanalización portal. Si esta se produce solo parcialmente, debe mantenerse la anticoagulación hasta que se consiga una recanalización completa. Una vez conseguida esta, o en caso de que no se consiga ninguna mejoría después de 6 meses de tratamiento, se recomienda suspender la anticoagulación. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 14. En caso de enfermedad renal crónica avanzada, estadio 4 o 5, existen ACOD que no están indicados como dabigatrán. En caso de hepatopatía avanzada, estadio B o C de Child-Pugh, no están indicados los ACOD. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 15. La utilización simultánea de anticoagulación a dosis terapéuticas y antiagregación está indicada cuando coinciden situaciones que suponen riesgo tromboembólico y de obstrucción arterial (por ejemplo FANV e implante de endoprótesis coronaria). En dichos casos, se recomienda seguir las pautas para evitar mantener la doble terapia más tiempo del estrictamente necesario según la evidencia disponible. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 16. En el tratamiento anticoagulante prolongado (tromboembolia pulmonar, FANV) se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente basadas en el balance riesgo de hemorragia/beneficio antitrombótico y preferencias: son recomendables tanto los AVK como los ACOD. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: f uerte.

Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia o con corta expectativa vital Por su asistencia a pacientes crónicos y con afectación multiorgánica, el internista atiende situaciones en las que se plantea terapia anticoagulante en personas con antecedentes de hemorragia mayor, frecuentemente intracraneal, bien espontánea relacionada con hipertensión arterial, o con periodos de anticoagulación. En estas situaciones el clínico se pregunta si la opción de anticoagular tiene el mejor balance riesgo-beneficio, cuál sería el fármaco más adecuado para garantizar la eficacia y seguridad del paciente y qué valor podría aportar la alternativa de utilizar medidas físicas de prevención de ETV. Recomendaciones. 17. En pacientes anticoagulados que presentan una hemorragia mayor no intracraneal, se recomienda suspender el menor tiempo posible la anticoagulación hasta la estabilización del foco hemorrágico. Si la situación que motivó la anticoagulación está resuelta, se recomienda no reintroducirla. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte. 18. En pacientes en los que, en el contexto de tratamiento anticoagulante o de un accidente cardiovascular agudo, se presente una hemorragia intracraneal, se recomienda no iniciar o reiniciar la anticoagulación hasta al menos 2 semanas después del evento. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: fuerte.

F. Ruiz-Ruiz et al. 19. En pacientes con corta expectativa vital, a la hora de utilizar un tratamiento anticoagulante se recomienda sopesar en el balance riesgo-beneficio la comodidad del paciente y tener en cuenta el marco temporal previsible. consenso de expertos. grado de la recomendaciÓn: dÉbil.

Conflicto de intereses El contenido y las recomendaciones del presente documento se han elaborado con las opiniones de sus autores y con la participación del panel de expertos, sin interferencias de la nola institución promotora, la Fundación de la Sociedad Espa˜ de Medicina Interna (SEMI), ni de la entidad que ha colaborado en el proyecto, Laboratorios Farmacéuticos ROVI. Dicha entidad no ha participado en ninguna de las fases del dise˜ no, toma de decisiones, elaboración del material, análisis de la encuesta en línea a los internistas, selección de los miembros del panel, dinámica, ni en la elaboración del informe de consenso final. Ni la institución promotora ni la entidad colaboradora han tenido, ni pretendido tener, contacto ni influencia sobre los autores o sobre el contenido del documento.

Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rce.2018.04.006.

Appendix C. Grupo de trabajo INTROMBIN (panel de expertos) María Nicolás Benticuaga Martínez (Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla); María Ángeles Blanco Molina (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba); Emilio Casariego Vales (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo); Antonio Espino Montoro (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla); Ferrán García Bragado Dalmau (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Gerona); Alicia Lorenzo Hernández (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz, Madrid); José Antonio Nieto Rodríguez (Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz, Cuenca); Javier Trujillo Santos (Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia), María R. Carmen Valle Bernad (Servicio de Medicina Interna, Hospital Sierrallana, Torrelavega, Santander).

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Cómo citar este artículo: Ruiz-Ruiz F, et al. Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna). Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006

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Consenso Delphi-RAND sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante

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