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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna
+Model RCE-1480; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna J. Díez-Manglano a,b,∗ , M.J. Arnal-Longares a , P. Al-Cheikh-Felices a , V. Garcés-Horna a , P. Pueyo-Tejedor a , P. Martínez-Rodés a,b , F. Díez-Massó a , S. Rubio-Félix a , E. del Corral-Beamonte a,b y C. Palazón-Fraile a , en representación de los investigadores del estudio IMPIMI1 a b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa˜ na Grupo de Investigación en Comorbilidad y Pluripatología en Aragón, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Espa˜ na
Recibido el 27 de diciembre de 2017; aceptado el 13 de febrero de 2018
PALABRAS CLAVE Escala de Norton; Mortalidad; Medicina Interna
∗ 1
Resumen Objetivo: Determinar la asociación entre la puntuación de la escala de Norton (que valora el riesgo de padecer úlceras por presión) y la mortalidad a corto, medio y largo plazo en los pacientes hospitalizados en Medicina Interna. Pacientes y métodos: Estudio de cohortes prospectivo, unicéntrico, de pacientes ingresados en los meses de octubre de 2010, y enero, mayo y octubre de 2011. Se recogieron la edad, sexo, índice de Barthel, escala de Norton, presencia de úlceras por presión, categoría diagnóstica mayor, estancia hospitalaria y peso del grupo relacionado de diagnóstico. Se dividió a los pacientes según las categorías de riesgo de la escala de Norton. El seguimiento fue de 3 a˜ nos. Resultados: Se incluyeron 624 pacientes con una edad mediana (rango intercuartílico) de 79 (17) a˜ nos y una puntuación mediana en la escala de Norton de 16 (7). Durante el ingreso fallecieron 74 (11,9%) pacientes, a los 6 meses 176 (28,2%), al a˜ no 212 (34,0%), y a los 3 a˜ nos 296 (47,4%). La mortalidad fue mayor en las categorías de más riesgo en la escala de Norton. La puntuación en la escala de Norton se asoció de forma independiente con la mortalidad a los 6 meses (p<0,001), al a˜ no (p=0,005), y 3 a˜ nos (p=0,002). Las áreas bajo la curva de la escala de Norton fueron 0,746 (IC95% 0,686-0,806), 0,735 (IC95% 0,691-0,780) y 0,751 (IC95% 0,713-0,789), respectivamente (p<0,001). Conclusiones: La escala de Norton es útil para predecir el pronóstico a corto, medio y largo plazo en pacientes ingresados en Medicina Interna. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Díez-Manglano). Los nombres de los investigadores del estudio IMPIMI están relacionados en el anexo.
https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.02.009 0014-2565/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Díez-Manglano J, et al. Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.02.009
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J. Díez-Manglano et al.
KEYWORDS Norton scale; Mortality; Internal Medicine
Norton scale score on admission and mortality of patients hospitalised in Internal Medicine departments Abstract Objective: To determine the association between the Norton scale score (which assesses the risk of pressure ulcers) and mortality in the short, medium and long term in patients hospitalised in Internal Medicine departments. Patients and methods: A prospective, single-centre cohort study was conducted on patients hospitalised in the months of October 2010 and January, May and October 2011. Data was collected on age, sex, Barthel index, Norton scale, presence of pressure ulcers, major diagnostic category, hospital stay and weight of the diagnosis-related group. The patients were divided according to the risk categories of the Norton scale. The follow-up was 3 years. Results: The study included 624 patients with a median age (interquartile range) of 79 (17) years and a median Norton scale score of 16 (7). During hospitalisation, 74 (11.9%) patients died, 176 (28.2%) died at 6 months, 212 (34.0%) died at 1 year, and 296 (47.4%) died at 3 years. Mortality was greater in the higher risk categories of the Norton scale. The Norton score was independently associated with mortality at 6 months (p<.001), at 1 year (p=.005), and at 3 years (p=.002). The areas under the curve of the Norton scale were 0.746 (95% CI 0.686-0.806), 0.735 (95% CI 0.691-0.780) and 0.751 (95% CI 0.713-0.789), respectively (p<.001). Conclusions: The Norton scale is useful for predicting the prognosis in the short, medium and long term in patients hospitalized in internal medicine departments. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.
Introducción Una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes hospitalizados es la aparición de úlceras por presión. Ocurren preferentemente en los pacientes más ancianos, graves y dependientes, y su presencia se asocia con una mayor mortalidad1,2 . En los últimos 20 a˜ nos, la edad media de los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna ha aumentado hasta los 79,9 a˜ nos y cada vez es mayor su discapacidad3,4 . Para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión se han utilizado varias escalas, entre ellas la escala de Norton, que recoge 5 parámetros: estado físico, mental, actividad, movilidad e incontinencia5 . La escala de Norton también valora el bienestar de los pacientes y predice el pronóstico. Algunos estudios han mostrado la utilidad de esta escala para predecir el pronóstico de pacientes ancianos que han seguido programas de rehabilitación o a los que se va a implantar una válvula aórtica transcatéter6,7 . El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la puntuación de la escala de Norton y la mortalidad a corto, medio y largo plazo en los pacientes hospitalizados en Medicina Interna.
Pacientes y métodos Dise˜ no Es un estudio de cohortes prospectivo, unicéntrico, de pacientes incluidos en el estudio Intervención Mínima en Pacientes Ingresados en Medicina Interna (IMPIMI). Este
fue un estudio de intervención con dos grupos paralelos, dise˜ nado para disminuir la duración del tratamiento intravenoso con fluidos y de los catéteres urinarios8,9 (Anexo Appendix A). Los grupos procedieron de dos salas diferentes de Medicina Interna del mismo hospital. En el grupo de intervención, dos veces por semana en la reunión del equipo terapéutico de médicos y enfermeras, se revisaba la indicación de sonda vesical, el tratamiento intravenoso con fluidos y la aparición de úlceras por presión y delirium. La intervención fue un recuerdo general, verbal simple, no específico de cada paciente dirigido al conjunto de médicos y enfermeras. En el grupo control no se hicieron estas reuniones ni se dio este recuerdo.
Procedimientos Se incluyeron todos los pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova de Zaragoza durante los meses de octubre de 2010, enero de 2011, mayo de 2011 y octubre de 2011. Al ingreso, una enfermera entrevistó al paciente, o a sus familiares o acompa˜ nantes, y evaluó su estado de salud general y capacidad funcional con el índice de Barthel y la escala de Norton. Tras el alta se recogieron los datos de la historia clínica y de la base administrativa de datos de altas hospitalarias. Para cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, institucionalización, capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, riesgo de presentar úlceras por presión, categoría diagnóstica mayor al alta, duración de la hospitalización y peso relativo del grupo relacionado de diagnóstico (GRD). Se utilizaron los pesos relativos de los GRD
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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitali derivados del Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad espa˜ nol10 . Se utilizó el índice de Barthel para evaluar las actividades básicas de la vida diaria, que incluye 10 tareas: alimentación, ba˜ no, vestirse, arreglarse, micción, defecación, ir al retrete, transferencias, caminar, y subir y bajar escaleras11 . Puntúa de 0 a 100, y cuanto mayor es la puntuación, mayor es la capacidad de la persona, de forma que 0 corresponde a una dependencia absoluta y 100 a una total autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. Se recogió el índice de Barthel previo al ingreso en fase de estabilidad. El riesgo para desarrollar úlceras por presión se valoró con la escala de Norton (tabla 1), que incluye 5 dominios: condición física, mental, actividad, movilidad y continencia4 . Puntúa de 5 a 20 y cuanto menor es la puntuación, mayor es el riesgo de úlceras. Hay cuatro puntos de corte ampliamente utilizados para identificar 4 categorías de riesgo: muy alto (< 10 puntos), alto (10-14 puntos), medio (15-18 puntos) y bajo (> 18 puntos). Se realizó un seguimiento de 3 a˜ nos, mediante la revisión de la historia clínica, llamada telefónica o consulta del Índice Nacional de Defunciones. El seguimiento se realizó de forma ciega; es decir, los investigadores no conocían la puntuación en la escala de Norton cuando evaluaron el resultado. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (PI 12/0009) y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la ley espa˜ nola de protección de datos de carácter personal.
Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron como mediana (rango intercuartílico) y las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de Kruskal-Willis. Las variables cualitativas se expresaron como valor absoluto y porcentaje, y la comparación entre ellas se realizó con el test de chi cuadrado aplicando la corrección de Yates, y con el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Para estudiar las variables asociadas con la mortalidad se construyó un modelo de regresión logística. En el análisis multivariable se incluyeron todas las variables con una significación estadística p<0,1 en el análisis univariable. La escala de Norton se calibró con el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemershow, y el poder discriminativo se comprobó estimando las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier por cuartiles de puntuación, y calculando el área bajo la curva ROC. En un análisis de sensibilidad se repitieron los cálculos excluyendo a los pacientes con úlceras por presión. Para todos los casos el nivel de significación estadística se estableció para un valor de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico SPSS, versión 22.0.
Resultados Características de los pacientes Hubo 768 ingresos en 714 pacientes. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de inclusión de pacientes. La escala de Norton no fue recogida en 90 (12,6%) de ellos y
3
estos pacientes fueron excluidos. No hubo diferencias en las características sociodemográficas, funcionales y clínicas entre los pacientes incluidos y excluidos (datos no mostrados). Finalmente se incluyeron 624 pacientes; 301 (48,2%) varones y 323 (51,8%) mujeres, con una edad mediana de 79 (17) a˜ nos. La puntuación mediana al ingreso en la escala de Norton fue de 16 (7). Las características basales de los pacientes por categoría de riesgo, según la escala de Norton, se presentan en la tabla 2. Los pacientes con puntuaciones más bajas fueron de mayor edad, con más frecuencia mujeres, estaban institucionalizados, y tenían menor capacidad funcional medida con el índice de Barthel. Además, padecían con más frecuencia enfermedades respiratorias, del ri˜ nón y vías urinarias, y con menor frecuencia enfermedades circulatorias, gastrointestinales, hepáticas y biliopancreáticas. La duración de la estancia hospitalaria y el peso relativo del GRD fueron mayores en los pacientes con una puntuación más alta en la escala de Norton (p<0,001).
Mortalidad Se realizó un seguimiento de 36 meses y no hubo pérdidas de pacientes. Durante el ingreso fallecieron 74 (11,9%) pacientes, a los 6 meses 176 (28,2%), al a˜ no 212 (34%), y a los 3 a˜ nos 296 (47,4%) (tabla 3). La figura 2 presenta las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier. Cuanto mayor fue el riesgo en la escala de Norton, mayor fue la mortalidad. La tabla 4 muestra las variables que se relacionaron con la mortalidad. La edad y la puntuación en la escala de Norton se asociaron de forma independiente con la mortalidad en todos los períodos evaluados. La categoría miscelánea de enfermedad se asoció con menos mortalidad durante la hospitalización, y las enfermedades gastrointestinales y del sistema nervioso con menos mortalidad a largo plazo. La calibración de la escala de Norton fue adecuada en la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (p=0,602, p=0,328, p=0,137 y p=0,157 para la mortalidad durante el ingreso, a los 6, 12 meses y 3 a˜ nos, respectivamente). La figura 3 presenta las curvas ROC de la escala de Norton para predecir la mortalidad. El área bajo la curva fue mayor de 0,7, tanto a corto, como a medio y largo plazo. El análisis de los datos excluyendo a los pacientes con úlceras por presión no modificó los resultados (tabla 5).
Discusión El principal hallazgo de este estudio es la demostración de la utilidad de la escala de Norton para predecir el pronóstico a corto, medio y largo plazo de los pacientes hospitalizados en servicios de Medicina Interna. La escala de Norton fue desarrollada para predecir el riesgo de desarrollar úlceras por presión, asociándose las puntuaciones más bajas con un mayor riesgo. Es una escala sencilla que ha mostrado una buena fiabilidad interobservador12 . Algunos estudios ya habían comunicado la asociación de esta escala con la aparición de caídas, o el desenlace de programas de rehabilitación en pacientes con fractura de cadera, artroplastia o ictus13---16 . Para predecir la mortalidad durante el ingreso hospitalario, en los servicios de Urgencias se ha utilizado la Modified
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J. Díez-Manglano et al. Tabla 1
Escala de Norton
Puntos
Condición física
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
4 3 2 1
Buena Regular Mala Muy mala
Orientado Apático Confuso Inconsciente
Deambula Deambula con ayuda Cama/sillón Encamado
Total Disminuida Muy limitada Inmovilidad
Control de esfínteres Ocasional Urinaria o fecal Urinaria y fecal
Octubre 2010 203 ingresos
Enero 2011 188 ingresos
Octubre 2011 176 ingresos
Mayo 2011 201 ingresos
Ingresos n=768 Reingresos n=54 Pacientes n=714 Sin datos sobre la escala de Norton n=90 Pacientes incluidos n=624
Figura 1
Tabla 2
Diagrama de flujo de pacientes incluidos en el estudio.
Características basales de los pacientes del estudio
Variable
Total(n=624)
Riesgo bajo Puntuación Norton > 18 (n=207)
Riesgo medio Puntuación Norton 15-18 (n=169)
Riesgo alto Puntuación Norton 10-14 (n=137)
Riesgo muy alto Puntuación Norton < 10 (n=111)
p
Edad (a˜ nos) Sexo femenino Institucionalización Índice de Barthel
79 (17) 323 (51,8) 135 (21,6) 85 (65)
67 (23) 89 (43,0) 2 (1,0) 100 (0)
79 90 22 90
83 74 64 45
84 70 64 25
<0,001 0,006 <0,001 <0,001
CDM Sistema nervioso Sistema circulatorio Sistema respiratorio Sistema gastrointestinal Hígado, vía biliar y páncreas Ri˜ nones y tracto urinario Enfermedades infecciosas Otras Úlceras por presión Peso relativo del GRD Estancia hospitalaria
61 (9,8) 87 (13,9) 133 (21,3) 110 (17,6) 45 (7,2) 49 (7,9) 35 (5,6) 104 (16,7) 86 (13,8) 1,39 (1,1) 7,5 (8,0)
20 (9,7) 23 (11,1) 27 (13,0) 57 (27,5) 18 (8,7) 7 (3,4) 11 (5,3) 44 (21,3) 1 (0,5) 1,04 (0,9) 9 (10)
15 (8,9) 34 (20,1) 35 (20,7) 26 (15,4) 18 (10,7) 12 (7,1) 7 (4,1) 22 (13,0) 8 (4,7) 1,22 (0,9) 8 (7,5)
(14) (53,3) (13,1) (35)
(9,5) (54,0) (57,7) (52,5)
9 (6,6) 21 (15,3) 39 (28,5) 16 (11,7) 6 (4,4) 16 (11,7) 6 (4,4) 24 (17,5) 24 (17,5) 1,51 (1,3) 8 (8)
(8,0) (63,1) (57,7) (15)
17 (15,3) 9 (8,1) 32 (28,8) 11 (9,9) 3 (2,7) 14 (12,6) 11 (9,9) 14 (12,6) 53 (47,7) 1,88 (1,8) 9 (12)
0,132 0,018 <0,001 0,001 0,034 0,007 0,173 0,105 <0,001 <0,001 <0,001
Los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico) o n (%), según corresponda. CDM: categoría diagnóstica mayor al alta; GRD: grupo relacionado de diagnóstico.
Early Warning Scale, que incluye 5 parámetros: presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y nivel de conciencia17 . Otra escala introducida para evaluar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria es el
Multidimensional Prognostic Index18,19 . Este índice incluye 6 escalas: el índice de Katz, el índice de Lawton-Brody, el cuestionario de Pfeiffer, el Cumulative Illness Rating Scale, el Mini Nutritional Assessment y la escala Exton-Smith; se
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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitali Tabla 3
5
Mortalidad según la categoría de riesgo de la escala de Norton
Mortalidad
Total
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo muy alto
p
Durante la hospitalización 6 meses 12 meses 3 a˜ nos
74 (11,9) 176 (28,2) 212 (34,0) 296 (47,4)
8 (3,9) 26 (12,6) 31 (15,0) 52 (25,1)
12 34 39 66
20 45 58 83
34 71 84 95
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
(7,1) (20,1) (23,1) (39,1)
(14,6) (32,8) (42,3) (60,6)
(30,6) (64,0) (75,7) (85,6)
Los datos se presentan como n (%).
Tabla 4
Factores asociados con la mortalidad Mortalidad a corto plazo (durante la hospitalización) Análisis univariable
Variable Edad Institucionalización Índice de Barthel Escala de Norton CDM sistema respiratorio CDM otras
OR IC95% 1,054 (1,028-1,081) 4,029 (2,431-6,678) 0,980 (0,974-0,986) 0,827 (0,784-0,873) 1,673 (0,975-2,872) 0,330 (0,130-0,840)
Análisis multivariable p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,062 0,020
OR IC95% 1,026 (1,000-1,053) 1,735 (0,935-3,221) 1,004 (0,991-1,016) 0,846 (0,765-0,936) 0,991 (0,548-1,792) 0,339 (0,127-0,904)
p 0,050 0,081 0,565 <0,001 0,977 0,031
Mortalidad a medio plazo (6 meses) Variable Edad Institucionalización Índice de Barthel Escala de Norton CDM sistema respiratorio CDM sistema gastrointestinal CDM otras
OR IC95% 1,058 (1,039-1,076) 3,723 (2,496-5,553) 0,978 (0,974-0,983) 0,825 (0,792-0,859) 1,900 (1,269-2,844) 0,547 (0,328-0,911) 0,638 (0,384-1,059)
p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,002 0,021 0,082
OR IC95% 1,030 (1,011-1,048) 1,356 (0,823-2,236) 0,996 (0,986-1,005) 0,896 (0,829-0,967) 1,202 (0,745-1,939) 0,763 (0,421-1,384) 0,674 (0,376-1,210)
p 0,001 0,232 0,377 0,005 0,452 0,374 0,187
nos) Mortalidad a largo plazo (3 a˜ Análisis univariable Variable Edad Institucionalización Índice de Barthel Escala de Norton CDM sistema respiratorio CDM sistema gastrointestinal CDM sistema nervioso CDM ri˜ nón y tracto urinario
OR IC95% 1,064 (1,048-1,080) 4,920 (3,181-7,610) 0,974 (0,969-0,979) 0,799 (0,765-0,834) 1,922 (1,301-2,839) 0,430 (0,277-0,668) 0,467 (0,265-0,823) 2,015 (1,102-3,684)
Análisis multivariable p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 0,008 0,023
OR IC95% 1,036 (1,019-1,052) 1,417 (0,817-2,458) 0,994 (0,984-1,003) 0,885 (0,820-0,956) 1,006 (0,620-1,634) 0,525 (0,306-0,899) 0,300 (0,149-0,603) 1,033 (0,505-2,115)
p <0,001 0,215 0,189 0,002 0,979 0,019 0,001 0,929
CDM: categoría diagnóstica mayor al alta; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
requieren 45-60 min para calcularlo. La escala de Norton, sin embargo, se calcula en aproximadamente 1-2 min y puede ser aplicada por médicos y enfermeras. Para la mortalidad después del alta hospitalaria también existen varias escalas. La de Walter incluye 6 variables: sexo, dependencia para las actividades de la vida diaria, insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, creatinina y albúmina20,21 . En su estudio original mostró una buena capacidad discriminativa, con áreas bajo la curva de 0,75 y 0,79 en las cohortes de derivación y validación, respectivamente, aunque en otros estudios posteriores los valores fueron inferiores20,21 . También el Multidimensional Prognostic Index se ha utilizado para la predicción de mortalidad
tras el alta22 , con una capacidad discriminativa similar a la obtenida en el presente estudio. La utilidad de la escala de Norton para predecir la mortalidad al cabo de un a˜ no ha sido previamente descrita en pacientes que siguen rehabilitación6 o a los que se implanta una válvula aórtica transcatéter7 . También se ha comunicado, en pacientes ingresados en Medicina Interna, la asociación de la escala de Norton con una hospitalización más prolongada, y más complicaciones y mortalidad intrahospitalarias23 . Sin embargo, no se observó relación con la mortalidad al a˜ no. En el presente estudio la escala de Norton también ha tenido una buena capacidad discriminativa para predecir la mortalidad a los tres a˜ nos. Según
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J. Díez-Manglano et al. 1,0 Log rank p<0,001 Riesgo bajo
0,8
Supervivencia
Riesgo medio
0,749
0,6 Riesgo alto
0,609
0,4 0,394
Riesgo muy alto
0,2
0,144 0,0 0
6
12
18
24
30
36
Meses
Figura 2
Curvas de supervivencia acumulada según categorías de riesgo de la escala de Norton (Kaplan-Meier). 6 meses 1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
Durante la hospitalización 1,0
0,6
0,4
0,2
0,6
0,4
0,2
ABC 0,746 IC95% 0,686-0,806 p<0,001
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
ABC 0,735 IC95% 0,691-0,780 p<0,001
0,0 1,0
0,0
0,2
1 - especificidad
12 meses
0,6
0,8
1,0
3 años
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
0,4
1 - especificidad
0,6
0,4
0,2
0,6
0,4
0,2
ABC 0,761 IC95% 0,720-0,802 p<0,001
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
1 - especificidad
Figura 3
0,8
ABC 0,751 IC95% 0,713-0,789 p<0,001
0,0 1,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad
Curvas ROC según categorías de riesgo de la escala de Norton.
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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitali Tabla 5
7
Áreas bajo la curva de la capacidad predictiva de mortalidad de la escala de Norton Cohorte total
Hospitalización 6 meses 12 meses 3 a˜ nos
Con úlceras por presión
Sin úlceras por presión
ABC (IC95%)
p
ABC (IC95%)
p
ABC (IC95%)
p
0,746 0,735 0,761 0,751
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
0,575 0,623 0,650 0,626
0,305 0,050 0,028 0,137
0,741 0,705 0,723 0,713
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
(0,686-0,806) (0,691-0,780) (0,720-0,802) (0,713-0,789)
(0,439-0,711) (0,503-0,743) (0,524-0,775) (0,474-0,778)
(0,667-0,815) (0,651-0,759) (0,673-0,773) (0,668-0,757)
ABC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza.
nuestro conocimiento, no hay publicaciones que hayan evaluado la capacidad predictiva de la escala de Norton más no. allá de un a˜ La principal limitación de este estudio es su carácter unicéntrico. También tiene fortalezas, como la ausencia de pérdidas durante el seguimiento, y la demostración de la capacidad predictiva de la escala de Norton en el grupo de pacientes sin úlceras por presión. En resumen, la escala de Norton predice, de forma sencilla, el pronóstico a corto, medio y largo plazo de los pacientes ingresados en servicios de Medicina Interna, y ayuda a planificar los cuidados al alta en función del riesgo del paciente.
Financiación Estudio cofinanciado por los Fondos Europeos de Desarrollo Regional.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Lista de investigadores del estudio IMPIMI Jesús Díez-Manglano, Patricia Al-Cheikh-Felices, Susana Alcubierre-Iriarte, María Jesús Arnal-Longares, Julia Barranco-Usón, Esperanza Bejarano Tello, María Pilar Carre˜ no-Borrego, Esther del Corral-Beamonte, Fabiola Díez-Massó, Cristina Fernández-Jiménez, Juan Carlos Ferrando-Vela, Vanesa Garcés-Horna, Francisco Javier Gomes-Martín, María Soledad Isasi de IsasmendiPérez, María Pilar Lambán-Aranda, María Cristina Landa-Santesteban, Rosa María Martínez-Álvarez, Pablo Martínez-Rodés, María Pilar Moreno-García, Eulalia Munilla López, Claudia Palazón-Fraile, María Jesús Pardo-Díez, Pilar Pueyo-Tejedor, Santiago Alfonso Rubio-Félix, Rogelio Serrano-Lázaro, María Sevil-Puras, Sofía Terrén-Portolés, Carla Toyas-Miazza.
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J. Díez-Manglano et al.
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Rev Clin Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna J. Díez-Manglano a,b,∗ , M.J. Arnal-Longares a , P. Al-Cheikh-Felices a , V. Garcés-Horna a , P. Pueyo-Tejedor a , P. Martínez-Rodés a,b , F. Díez-Massó a , S. Rubio-Félix a , E. del Corral-Beamonte a,b y C. Palazón-Fraile a , en representación de los investigadores del estudio IMPIMI1 a b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa˜ na Grupo de Investigación en Comorbilidad y Pluripatología en Aragón, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Espa˜ na
Recibido el 27 de diciembre de 2017; aceptado el 13 de febrero de 2018
PALABRAS CLAVE Escala de Norton; Mortalidad; Medicina Interna
∗ 1
Resumen Objetivo: Determinar la asociación entre la puntuación de la escala de Norton (que valora el riesgo de padecer úlceras por presión) y la mortalidad a corto, medio y largo plazo en los pacientes hospitalizados en Medicina Interna. Pacientes y métodos: Estudio de cohortes prospectivo, unicéntrico, de pacientes ingresados en los meses de octubre de 2010, y enero, mayo y octubre de 2011. Se recogieron la edad, sexo, índice de Barthel, escala de Norton, presencia de úlceras por presión, categoría diagnóstica mayor, estancia hospitalaria y peso del grupo relacionado de diagnóstico. Se dividió a los pacientes según las categorías de riesgo de la escala de Norton. El seguimiento fue de 3 a˜ nos. Resultados: Se incluyeron 624 pacientes con una edad mediana (rango intercuartílico) de 79 (17) a˜ nos y una puntuación mediana en la escala de Norton de 16 (7). Durante el ingreso fallecieron 74 (11,9%) pacientes, a los 6 meses 176 (28,2%), al a˜ no 212 (34,0%), y a los 3 a˜ nos 296 (47,4%). La mortalidad fue mayor en las categorías de más riesgo en la escala de Norton. La puntuación en la escala de Norton se asoció de forma independiente con la mortalidad a los 6 meses (p<0,001), al a˜ no (p=0,005), y 3 a˜ nos (p=0,002). Las áreas bajo la curva de la escala de Norton fueron 0,746 (IC95% 0,686-0,806), 0,735 (IC95% 0,691-0,780) y 0,751 (IC95% 0,713-0,789), respectivamente (p<0,001). Conclusiones: La escala de Norton es útil para predecir el pronóstico a corto, medio y largo plazo en pacientes ingresados en Medicina Interna. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Díez-Manglano). Los nombres de los investigadores del estudio IMPIMI están relacionados en el anexo.
https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.02.009 0014-2565/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
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J. Díez-Manglano et al.
KEYWORDS Norton scale; Mortality; Internal Medicine
Norton scale score on admission and mortality of patients hospitalised in Internal Medicine departments Abstract Objective: To determine the association between the Norton scale score (which assesses the risk of pressure ulcers) and mortality in the short, medium and long term in patients hospitalised in Internal Medicine departments. Patients and methods: A prospective, single-centre cohort study was conducted on patients hospitalised in the months of October 2010 and January, May and October 2011. Data was collected on age, sex, Barthel index, Norton scale, presence of pressure ulcers, major diagnostic category, hospital stay and weight of the diagnosis-related group. The patients were divided according to the risk categories of the Norton scale. The follow-up was 3 years. Results: The study included 624 patients with a median age (interquartile range) of 79 (17) years and a median Norton scale score of 16 (7). During hospitalisation, 74 (11.9%) patients died, 176 (28.2%) died at 6 months, 212 (34.0%) died at 1 year, and 296 (47.4%) died at 3 years. Mortality was greater in the higher risk categories of the Norton scale. The Norton score was independently associated with mortality at 6 months (p<.001), at 1 year (p=.005), and at 3 years (p=.002). The areas under the curve of the Norton scale were 0.746 (95% CI 0.686-0.806), 0.735 (95% CI 0.691-0.780) and 0.751 (95% CI 0.713-0.789), respectively (p<.001). Conclusions: The Norton scale is useful for predicting the prognosis in the short, medium and long term in patients hospitalized in internal medicine departments. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.
Introducción Una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes hospitalizados es la aparición de úlceras por presión. Ocurren preferentemente en los pacientes más ancianos, graves y dependientes, y su presencia se asocia con una mayor mortalidad1,2 . En los últimos 20 a˜ nos, la edad media de los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna ha aumentado hasta los 79,9 a˜ nos y cada vez es mayor su discapacidad3,4 . Para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión se han utilizado varias escalas, entre ellas la escala de Norton, que recoge 5 parámetros: estado físico, mental, actividad, movilidad e incontinencia5 . La escala de Norton también valora el bienestar de los pacientes y predice el pronóstico. Algunos estudios han mostrado la utilidad de esta escala para predecir el pronóstico de pacientes ancianos que han seguido programas de rehabilitación o a los que se va a implantar una válvula aórtica transcatéter6,7 . El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la puntuación de la escala de Norton y la mortalidad a corto, medio y largo plazo en los pacientes hospitalizados en Medicina Interna.
Pacientes y métodos Dise˜ no Es un estudio de cohortes prospectivo, unicéntrico, de pacientes incluidos en el estudio Intervención Mínima en Pacientes Ingresados en Medicina Interna (IMPIMI). Este
fue un estudio de intervención con dos grupos paralelos, dise˜ nado para disminuir la duración del tratamiento intravenoso con fluidos y de los catéteres urinarios8,9 (Anexo Appendix A). Los grupos procedieron de dos salas diferentes de Medicina Interna del mismo hospital. En el grupo de intervención, dos veces por semana en la reunión del equipo terapéutico de médicos y enfermeras, se revisaba la indicación de sonda vesical, el tratamiento intravenoso con fluidos y la aparición de úlceras por presión y delirium. La intervención fue un recuerdo general, verbal simple, no específico de cada paciente dirigido al conjunto de médicos y enfermeras. En el grupo control no se hicieron estas reuniones ni se dio este recuerdo.
Procedimientos Se incluyeron todos los pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova de Zaragoza durante los meses de octubre de 2010, enero de 2011, mayo de 2011 y octubre de 2011. Al ingreso, una enfermera entrevistó al paciente, o a sus familiares o acompa˜ nantes, y evaluó su estado de salud general y capacidad funcional con el índice de Barthel y la escala de Norton. Tras el alta se recogieron los datos de la historia clínica y de la base administrativa de datos de altas hospitalarias. Para cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, institucionalización, capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, riesgo de presentar úlceras por presión, categoría diagnóstica mayor al alta, duración de la hospitalización y peso relativo del grupo relacionado de diagnóstico (GRD). Se utilizaron los pesos relativos de los GRD
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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitali derivados del Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad espa˜ nol10 . Se utilizó el índice de Barthel para evaluar las actividades básicas de la vida diaria, que incluye 10 tareas: alimentación, ba˜ no, vestirse, arreglarse, micción, defecación, ir al retrete, transferencias, caminar, y subir y bajar escaleras11 . Puntúa de 0 a 100, y cuanto mayor es la puntuación, mayor es la capacidad de la persona, de forma que 0 corresponde a una dependencia absoluta y 100 a una total autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. Se recogió el índice de Barthel previo al ingreso en fase de estabilidad. El riesgo para desarrollar úlceras por presión se valoró con la escala de Norton (tabla 1), que incluye 5 dominios: condición física, mental, actividad, movilidad y continencia4 . Puntúa de 5 a 20 y cuanto menor es la puntuación, mayor es el riesgo de úlceras. Hay cuatro puntos de corte ampliamente utilizados para identificar 4 categorías de riesgo: muy alto (< 10 puntos), alto (10-14 puntos), medio (15-18 puntos) y bajo (> 18 puntos). Se realizó un seguimiento de 3 a˜ nos, mediante la revisión de la historia clínica, llamada telefónica o consulta del Índice Nacional de Defunciones. El seguimiento se realizó de forma ciega; es decir, los investigadores no conocían la puntuación en la escala de Norton cuando evaluaron el resultado. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (PI 12/0009) y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la ley espa˜ nola de protección de datos de carácter personal.
Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron como mediana (rango intercuartílico) y las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de Kruskal-Willis. Las variables cualitativas se expresaron como valor absoluto y porcentaje, y la comparación entre ellas se realizó con el test de chi cuadrado aplicando la corrección de Yates, y con el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Para estudiar las variables asociadas con la mortalidad se construyó un modelo de regresión logística. En el análisis multivariable se incluyeron todas las variables con una significación estadística p<0,1 en el análisis univariable. La escala de Norton se calibró con el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemershow, y el poder discriminativo se comprobó estimando las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier por cuartiles de puntuación, y calculando el área bajo la curva ROC. En un análisis de sensibilidad se repitieron los cálculos excluyendo a los pacientes con úlceras por presión. Para todos los casos el nivel de significación estadística se estableció para un valor de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico SPSS, versión 22.0.
Resultados Características de los pacientes Hubo 768 ingresos en 714 pacientes. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de inclusión de pacientes. La escala de Norton no fue recogida en 90 (12,6%) de ellos y
3
estos pacientes fueron excluidos. No hubo diferencias en las características sociodemográficas, funcionales y clínicas entre los pacientes incluidos y excluidos (datos no mostrados). Finalmente se incluyeron 624 pacientes; 301 (48,2%) varones y 323 (51,8%) mujeres, con una edad mediana de 79 (17) a˜ nos. La puntuación mediana al ingreso en la escala de Norton fue de 16 (7). Las características basales de los pacientes por categoría de riesgo, según la escala de Norton, se presentan en la tabla 2. Los pacientes con puntuaciones más bajas fueron de mayor edad, con más frecuencia mujeres, estaban institucionalizados, y tenían menor capacidad funcional medida con el índice de Barthel. Además, padecían con más frecuencia enfermedades respiratorias, del ri˜ nón y vías urinarias, y con menor frecuencia enfermedades circulatorias, gastrointestinales, hepáticas y biliopancreáticas. La duración de la estancia hospitalaria y el peso relativo del GRD fueron mayores en los pacientes con una puntuación más alta en la escala de Norton (p<0,001).
Mortalidad Se realizó un seguimiento de 36 meses y no hubo pérdidas de pacientes. Durante el ingreso fallecieron 74 (11,9%) pacientes, a los 6 meses 176 (28,2%), al a˜ no 212 (34%), y a los 3 a˜ nos 296 (47,4%) (tabla 3). La figura 2 presenta las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier. Cuanto mayor fue el riesgo en la escala de Norton, mayor fue la mortalidad. La tabla 4 muestra las variables que se relacionaron con la mortalidad. La edad y la puntuación en la escala de Norton se asociaron de forma independiente con la mortalidad en todos los períodos evaluados. La categoría miscelánea de enfermedad se asoció con menos mortalidad durante la hospitalización, y las enfermedades gastrointestinales y del sistema nervioso con menos mortalidad a largo plazo. La calibración de la escala de Norton fue adecuada en la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (p=0,602, p=0,328, p=0,137 y p=0,157 para la mortalidad durante el ingreso, a los 6, 12 meses y 3 a˜ nos, respectivamente). La figura 3 presenta las curvas ROC de la escala de Norton para predecir la mortalidad. El área bajo la curva fue mayor de 0,7, tanto a corto, como a medio y largo plazo. El análisis de los datos excluyendo a los pacientes con úlceras por presión no modificó los resultados (tabla 5).
Discusión El principal hallazgo de este estudio es la demostración de la utilidad de la escala de Norton para predecir el pronóstico a corto, medio y largo plazo de los pacientes hospitalizados en servicios de Medicina Interna. La escala de Norton fue desarrollada para predecir el riesgo de desarrollar úlceras por presión, asociándose las puntuaciones más bajas con un mayor riesgo. Es una escala sencilla que ha mostrado una buena fiabilidad interobservador12 . Algunos estudios ya habían comunicado la asociación de esta escala con la aparición de caídas, o el desenlace de programas de rehabilitación en pacientes con fractura de cadera, artroplastia o ictus13---16 . Para predecir la mortalidad durante el ingreso hospitalario, en los servicios de Urgencias se ha utilizado la Modified
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J. Díez-Manglano et al. Tabla 1
Escala de Norton
Puntos
Condición física
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
4 3 2 1
Buena Regular Mala Muy mala
Orientado Apático Confuso Inconsciente
Deambula Deambula con ayuda Cama/sillón Encamado
Total Disminuida Muy limitada Inmovilidad
Control de esfínteres Ocasional Urinaria o fecal Urinaria y fecal
Octubre 2010 203 ingresos
Enero 2011 188 ingresos
Octubre 2011 176 ingresos
Mayo 2011 201 ingresos
Ingresos n=768 Reingresos n=54 Pacientes n=714 Sin datos sobre la escala de Norton n=90 Pacientes incluidos n=624
Figura 1
Tabla 2
Diagrama de flujo de pacientes incluidos en el estudio.
Características basales de los pacientes del estudio
Variable
Total(n=624)
Riesgo bajo Puntuación Norton > 18 (n=207)
Riesgo medio Puntuación Norton 15-18 (n=169)
Riesgo alto Puntuación Norton 10-14 (n=137)
Riesgo muy alto Puntuación Norton < 10 (n=111)
p
Edad (a˜ nos) Sexo femenino Institucionalización Índice de Barthel
79 (17) 323 (51,8) 135 (21,6) 85 (65)
67 (23) 89 (43,0) 2 (1,0) 100 (0)
79 90 22 90
83 74 64 45
84 70 64 25
<0,001 0,006 <0,001 <0,001
CDM Sistema nervioso Sistema circulatorio Sistema respiratorio Sistema gastrointestinal Hígado, vía biliar y páncreas Ri˜ nones y tracto urinario Enfermedades infecciosas Otras Úlceras por presión Peso relativo del GRD Estancia hospitalaria
61 (9,8) 87 (13,9) 133 (21,3) 110 (17,6) 45 (7,2) 49 (7,9) 35 (5,6) 104 (16,7) 86 (13,8) 1,39 (1,1) 7,5 (8,0)
20 (9,7) 23 (11,1) 27 (13,0) 57 (27,5) 18 (8,7) 7 (3,4) 11 (5,3) 44 (21,3) 1 (0,5) 1,04 (0,9) 9 (10)
15 (8,9) 34 (20,1) 35 (20,7) 26 (15,4) 18 (10,7) 12 (7,1) 7 (4,1) 22 (13,0) 8 (4,7) 1,22 (0,9) 8 (7,5)
(14) (53,3) (13,1) (35)
(9,5) (54,0) (57,7) (52,5)
9 (6,6) 21 (15,3) 39 (28,5) 16 (11,7) 6 (4,4) 16 (11,7) 6 (4,4) 24 (17,5) 24 (17,5) 1,51 (1,3) 8 (8)
(8,0) (63,1) (57,7) (15)
17 (15,3) 9 (8,1) 32 (28,8) 11 (9,9) 3 (2,7) 14 (12,6) 11 (9,9) 14 (12,6) 53 (47,7) 1,88 (1,8) 9 (12)
0,132 0,018 <0,001 0,001 0,034 0,007 0,173 0,105 <0,001 <0,001 <0,001
Los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico) o n (%), según corresponda. CDM: categoría diagnóstica mayor al alta; GRD: grupo relacionado de diagnóstico.
Early Warning Scale, que incluye 5 parámetros: presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y nivel de conciencia17 . Otra escala introducida para evaluar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria es el
Multidimensional Prognostic Index18,19 . Este índice incluye 6 escalas: el índice de Katz, el índice de Lawton-Brody, el cuestionario de Pfeiffer, el Cumulative Illness Rating Scale, el Mini Nutritional Assessment y la escala Exton-Smith; se
Cómo citar este artículo: Díez-Manglano J, et al. Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.02.009
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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitali Tabla 3
5
Mortalidad según la categoría de riesgo de la escala de Norton
Mortalidad
Total
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo muy alto
p
Durante la hospitalización 6 meses 12 meses 3 a˜ nos
74 (11,9) 176 (28,2) 212 (34,0) 296 (47,4)
8 (3,9) 26 (12,6) 31 (15,0) 52 (25,1)
12 34 39 66
20 45 58 83
34 71 84 95
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
(7,1) (20,1) (23,1) (39,1)
(14,6) (32,8) (42,3) (60,6)
(30,6) (64,0) (75,7) (85,6)
Los datos se presentan como n (%).
Tabla 4
Factores asociados con la mortalidad Mortalidad a corto plazo (durante la hospitalización) Análisis univariable
Variable Edad Institucionalización Índice de Barthel Escala de Norton CDM sistema respiratorio CDM otras
OR IC95% 1,054 (1,028-1,081) 4,029 (2,431-6,678) 0,980 (0,974-0,986) 0,827 (0,784-0,873) 1,673 (0,975-2,872) 0,330 (0,130-0,840)
Análisis multivariable p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,062 0,020
OR IC95% 1,026 (1,000-1,053) 1,735 (0,935-3,221) 1,004 (0,991-1,016) 0,846 (0,765-0,936) 0,991 (0,548-1,792) 0,339 (0,127-0,904)
p 0,050 0,081 0,565 <0,001 0,977 0,031
Mortalidad a medio plazo (6 meses) Variable Edad Institucionalización Índice de Barthel Escala de Norton CDM sistema respiratorio CDM sistema gastrointestinal CDM otras
OR IC95% 1,058 (1,039-1,076) 3,723 (2,496-5,553) 0,978 (0,974-0,983) 0,825 (0,792-0,859) 1,900 (1,269-2,844) 0,547 (0,328-0,911) 0,638 (0,384-1,059)
p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,002 0,021 0,082
OR IC95% 1,030 (1,011-1,048) 1,356 (0,823-2,236) 0,996 (0,986-1,005) 0,896 (0,829-0,967) 1,202 (0,745-1,939) 0,763 (0,421-1,384) 0,674 (0,376-1,210)
p 0,001 0,232 0,377 0,005 0,452 0,374 0,187
nos) Mortalidad a largo plazo (3 a˜ Análisis univariable Variable Edad Institucionalización Índice de Barthel Escala de Norton CDM sistema respiratorio CDM sistema gastrointestinal CDM sistema nervioso CDM ri˜ nón y tracto urinario
OR IC95% 1,064 (1,048-1,080) 4,920 (3,181-7,610) 0,974 (0,969-0,979) 0,799 (0,765-0,834) 1,922 (1,301-2,839) 0,430 (0,277-0,668) 0,467 (0,265-0,823) 2,015 (1,102-3,684)
Análisis multivariable p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 0,008 0,023
OR IC95% 1,036 (1,019-1,052) 1,417 (0,817-2,458) 0,994 (0,984-1,003) 0,885 (0,820-0,956) 1,006 (0,620-1,634) 0,525 (0,306-0,899) 0,300 (0,149-0,603) 1,033 (0,505-2,115)
p <0,001 0,215 0,189 0,002 0,979 0,019 0,001 0,929
CDM: categoría diagnóstica mayor al alta; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
requieren 45-60 min para calcularlo. La escala de Norton, sin embargo, se calcula en aproximadamente 1-2 min y puede ser aplicada por médicos y enfermeras. Para la mortalidad después del alta hospitalaria también existen varias escalas. La de Walter incluye 6 variables: sexo, dependencia para las actividades de la vida diaria, insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, creatinina y albúmina20,21 . En su estudio original mostró una buena capacidad discriminativa, con áreas bajo la curva de 0,75 y 0,79 en las cohortes de derivación y validación, respectivamente, aunque en otros estudios posteriores los valores fueron inferiores20,21 . También el Multidimensional Prognostic Index se ha utilizado para la predicción de mortalidad
tras el alta22 , con una capacidad discriminativa similar a la obtenida en el presente estudio. La utilidad de la escala de Norton para predecir la mortalidad al cabo de un a˜ no ha sido previamente descrita en pacientes que siguen rehabilitación6 o a los que se implanta una válvula aórtica transcatéter7 . También se ha comunicado, en pacientes ingresados en Medicina Interna, la asociación de la escala de Norton con una hospitalización más prolongada, y más complicaciones y mortalidad intrahospitalarias23 . Sin embargo, no se observó relación con la mortalidad al a˜ no. En el presente estudio la escala de Norton también ha tenido una buena capacidad discriminativa para predecir la mortalidad a los tres a˜ nos. Según
Cómo citar este artículo: Díez-Manglano J, et al. Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.02.009
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6
J. Díez-Manglano et al. 1,0 Log rank p<0,001 Riesgo bajo
0,8
Supervivencia
Riesgo medio
0,749
0,6 Riesgo alto
0,609
0,4 0,394
Riesgo muy alto
0,2
0,144 0,0 0
6
12
18
24
30
36
Meses
Figura 2
Curvas de supervivencia acumulada según categorías de riesgo de la escala de Norton (Kaplan-Meier). 6 meses 1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
Durante la hospitalización 1,0
0,6
0,4
0,2
0,6
0,4
0,2
ABC 0,746 IC95% 0,686-0,806 p<0,001
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
ABC 0,735 IC95% 0,691-0,780 p<0,001
0,0 1,0
0,0
0,2
1 - especificidad
12 meses
0,6
0,8
1,0
3 años
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
0,4
1 - especificidad
0,6
0,4
0,2
0,6
0,4
0,2
ABC 0,761 IC95% 0,720-0,802 p<0,001
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
1 - especificidad
Figura 3
0,8
ABC 0,751 IC95% 0,713-0,789 p<0,001
0,0 1,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad
Curvas ROC según categorías de riesgo de la escala de Norton.
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Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitali Tabla 5
7
Áreas bajo la curva de la capacidad predictiva de mortalidad de la escala de Norton Cohorte total
Hospitalización 6 meses 12 meses 3 a˜ nos
Con úlceras por presión
Sin úlceras por presión
ABC (IC95%)
p
ABC (IC95%)
p
ABC (IC95%)
p
0,746 0,735 0,761 0,751
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
0,575 0,623 0,650 0,626
0,305 0,050 0,028 0,137
0,741 0,705 0,723 0,713
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
(0,686-0,806) (0,691-0,780) (0,720-0,802) (0,713-0,789)
(0,439-0,711) (0,503-0,743) (0,524-0,775) (0,474-0,778)
(0,667-0,815) (0,651-0,759) (0,673-0,773) (0,668-0,757)
ABC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza.
nuestro conocimiento, no hay publicaciones que hayan evaluado la capacidad predictiva de la escala de Norton más no. allá de un a˜ La principal limitación de este estudio es su carácter unicéntrico. También tiene fortalezas, como la ausencia de pérdidas durante el seguimiento, y la demostración de la capacidad predictiva de la escala de Norton en el grupo de pacientes sin úlceras por presión. En resumen, la escala de Norton predice, de forma sencilla, el pronóstico a corto, medio y largo plazo de los pacientes ingresados en servicios de Medicina Interna, y ayuda a planificar los cuidados al alta en función del riesgo del paciente.
Financiación Estudio cofinanciado por los Fondos Europeos de Desarrollo Regional.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Lista de investigadores del estudio IMPIMI Jesús Díez-Manglano, Patricia Al-Cheikh-Felices, Susana Alcubierre-Iriarte, María Jesús Arnal-Longares, Julia Barranco-Usón, Esperanza Bejarano Tello, María Pilar Carre˜ no-Borrego, Esther del Corral-Beamonte, Fabiola Díez-Massó, Cristina Fernández-Jiménez, Juan Carlos Ferrando-Vela, Vanesa Garcés-Horna, Francisco Javier Gomes-Martín, María Soledad Isasi de IsasmendiPérez, María Pilar Lambán-Aranda, María Cristina Landa-Santesteban, Rosa María Martínez-Álvarez, Pablo Martínez-Rodés, María Pilar Moreno-García, Eulalia Munilla López, Claudia Palazón-Fraile, María Jesús Pardo-Díez, Pilar Pueyo-Tejedor, Santiago Alfonso Rubio-Félix, Rogelio Serrano-Lázaro, María Sevil-Puras, Sofía Terrén-Portolés, Carla Toyas-Miazza.
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