Consensus canadien sur la contraception (3e partie de 4) : chapitre 8 – contraception à progestatif seul

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC N
329 (remplace n
143, avril 2004)

Consensus canadien sur la contraception (3e partie de 4) : chapitre 8 e contraception à progestatif seul La présente directive clinique a été rédigée par le groupe de travail sur le consensus en matière de contraception, analysée par le comité consultatif de médecine familiale, le comité sur l’initiative en matière de santé des Autochtones, le comité de pratique clinique-gynécologie et le comité canadien d’obstétriquegynécologie pédiatrique et de l’adolescence (CANPAGO), et approuvée par le comité exécutif et le conseil d’administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURES PRINCIPALES Amanda Black, MD, Ottawa, Ont. (coprésidente) Edith Guilbert, MD, Québec, Québec (coprésidente) CO-AUTEURS Dustin Costescu, MD, Hamilton (Ont.) Sheila Dunn, MD, Toronto (Ont.) William Fisher, PhD, London (Ont.) Sari Kives, MD, Toronto (Ont.) Melissa Mirosh, MD, Saskatoon (Sask.)

Geneviève Roy, MD, Montréal (Québec) Hannah Varto, NP(F), Vancouver (C.-B.) Ashley Waddington, MD, Kingston (Ont.) Marie-Soleil Wagner, MD, Montréal (Québec) Anne Marie Whelan, PharmD, Halifax (N.-É.)

Résumé Objectif : Fournir des lignes directrices aux fournisseurs de soins quant à l’utilisation de modes de contraception pour la prévention de la grossesse et quant à la promotion d’une sexualité saine. Issues : Orientation des praticiens canadiens en ce qui concerne l’efficacité globale, le mécanisme d’action, les indications, les contre-indications, les avantages n’étant pas liés à la contraception, les effets indésirables, les risques et le protocole de mise en œuvre des modes de contraception abordés; planification familiale dans le contexte de la santé sexuelle et du bien-être général; méthodes de counseling en matière de contraception; et accessibilité et disponibilité des modes de contraception abordés au Canada.

J Obstet Gynaecol Can 2016;-(-):S1-S26

Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans MEDLINE et The Cochrane Library entre janvier 1994 et janvier 2015 au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. contraception, sexuality, sexual health) et de mots clés (p. ex. contraception, family planning, hormonal contraception, emergency contraception) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre janvier 1994 et janvier 2015. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en juin 2015. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.

Copyright ª 2016 by the The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Valeurs : La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).

Wendy V. Norman, MD, Vancouver (C.-B.) Helen Pymar, MD, Winnipeg (Man.) Robert Reid, MD, Kingston (Ont.)

Mots clés: Contraception, statistics, Canada, sexuality, sexual health, hormonal contraception, emergency contraception, barrier methods of contraception, injectable contraception, contraceptive implants, progestin-only pill, depo-medroxyprogesterone acetate http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.03.005

Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans la permission écrite de la SOGC.

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Directive clinique de la SOGC

Tableau 1 Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Évaluation de la qualité des résultats*

Classification des recommandations†

I:

A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention.

Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé.

II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus.

B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention.

II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques castémoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.

C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine (fondées sur l’expérience clinique), études descriptives ou rapports de comités d’experts.

D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention.

L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.

Chapitre 8 : Contraception à progestatif seul Déclarations sommaires 15. Les implants de progestatif comptent des taux d’échec aussi faibles que ceux de la contraception permanente. (II-2) 16. L’insertion d’un implant immédiatement à la suite d’un accouchement ou d’un avortement constitue une façon efficace d’abaisser

ABRÉVIATIONS AMPR

acétate de médroxyprogestérone-retard

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CIU

contraceptif intra-utérin

COC

contraceptifs oraux combinés

CRAB

contraception réversible à action brève

CRAP

contraception réversible à action prolongée

DIU-Cu

dispositif intra-utérin au cuivre

DMO

densité minérale osseuse

ECR

essais comparatifs randomisés

ENG

étonogestrel

IMC

indice de masse corporelle

ITS

infections transmissibles sexuellement

LH

hormone lutéinisante

LNG

lévonorgestrel

OMS

Organisation mondiale de la santé

PPS

pilules à progestatif seul

TEV

thromboembolie veineuse

VIH

virus de l’immunodéficience humaine

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les taux de nouvelle grossesse chez les adolescentes et de nouvel avortement. (II-2) 17. Les perturbations du cycle menstruel constituent l’effet indésirable le plus courant des modes de contraception à progestatif seul. (II-2) L’aménorrhée est très courante dans le cadre de l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard et d’implants de progestatif. (II-2) 18. L’utilisation de progestatifs administrés selon des doses contraceptives ne semble pas accroître le risque de thromboembolie veineuse, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. (II-2) 19. L’efficacité des implants de progestatif (ou de l’acétate de médroxyprogestérone) n’est pas amoindrie chez les femmes obèses ou présentant une surcharge pondérale. (II-2) 20. La constatation d’un gain pondéral précoce dans le cadre de l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard permet de prédire la poursuite du gain pondéral. (II-2) 21. L’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard est associée à un délai quant à la reprise de l’ovulation. (II-2) 22. L’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard est associée à une baisse de la densité minérale osseuse. Cette baisse atteint sa rapidité maximale au cours des deux premières années d’utilisation et semble être largement réversible à la suite de l’abandon du traitement à l’acétate de médroxyprogestéroneretard. (I) Nous ne disposons pas de données probantes solides indiquant que l’utilisation d’acétate de médroxyprogestéroneretard cause l’ostéoporose (II-2) ou qu’elle entraîne une hausse du risque de fracture. (II-2) 23. Il n’a pas été démontré que l’utilisation de préparations à progestatif seul entraîne une baisse de la production de lait maternel. (I) Les petites quantités d’hormones stéroïdiennes sécrétées dans le lait maternel n’exercent pas un effet indésirable sur la croissance et le développement du nouveau-né. (II-2) 24. L’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard est associée à une baisse des risques de cancer de l’endomètre et de cancer de l’ovaire. (II-2)

Consensus canadien sur la contraception (3e partie de 4) : chapitre 8 e contraception à progestatif seul

Recommandations 12. Le recours à des modes de contraception à progestatif seul devrait être envisagé chez les femmes qui présentent des troubles médicaux dans le cadre desquels la prise d’œstrogènes est contreindiquée ou moins souhaitable, comme dans le cas des femmes qui ont récemment connu un accouchement, qui allaitent ou qui fument et qui sont âgées de plus de 35 ans. (III-A) 13. Aucune restriction ne devrait être imposée quant à l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard (y compris en ce qui a trait à la durée d’utilisation) chez les femmes en âge de procréer qui sont autrement admissibles à l’utilisation de ce mode de contraception. Les risques et les avantages globaux de la poursuite de l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard devraient faire l’objet de discussions avec les utilisatrices à intervalles réguliers tout au long du traitement. (III-A) 14. Des services de counseling traitant des perturbations du cycle menstruel devraient être offerts avant la mise en œuvre d’un mode de contraception à progestatif seul. (I-A)

15. Les fournisseurs de soins devraient aviser leurs patientes des effets potentiels de l’acétate de médroxyprogestéroneretard sur la densité minérale osseuse et leur offrir des conseils en matière de « santé osseuse » (y compris en ce qui concerne la supplémentation en calcium et en vitamine D, l’abandon du tabagisme, la pratique d’exercices de port de poids et l’atténuation de la consommation d’alcool et de caféine). (III-A) 16. En présence de saignements prolongés et/ou fréquents chez des utilisatrices de contraceptifs à progestatif seul, la présence d’une grossesse, d’une infection transmissible sexuellement ou d’une pathologie génitale devrait être écartée. (III-B) 17. La possibilité d’une grossesse ectopique doit être écartée lorsqu’une grossesse en vient à se manifester chez une femme qui utilise un mode de contraception à progestatif seul. (III-A)

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CHAPITRE 8

Contraception à progestatif seul 1. IMPLANTS DE PROGESTATIF

deux bâtonnets de lévonorgestrel est disponible dans certains pays (Tableau 6).

INTRODUCTION

EFFICACITÉ

’implant sous-cutané à bâtonnet unique d’étonogestrel (Implanon / Implanon NXT/Nexplanon) est un mode de CRAP qui n’est pas actuellement disponible au Canada. Il est disponible dans 85 pays, y compris aux États-Unis (où son utilisation a été approuvée en 2010); ainsi, les fournisseurs de soins canadiens pourraient en venir à recevoir des patientes utilisant ce mode de contraception. L’implant à bâtonnet unique contient 68 mg de progestatif (ENG) et offre une contraception d’une durée de trois ans. L’étonogestrel est le métabolite actif du désogestrel. L’implant Implanon NXT/Nexplanon présente les différences suivantes, par comparaison avec l’implant original Implanon : nouvel applicateur et ajout de 15 mg de sulfate de baryum dans la tige d’acétate de vinyleéthylène de façon à permettre l’identification de l’implant par radiographie ou échographie lorsqu’il est difficile à palper1. Il est important d’offrir aux professionnels de la santé une formation quant à l’insertion et au retrait de cet implant pour éviter les lésions aux vaisseaux sanguins, à la peau et aux nerfs. L’implant à six bâtonnets de lévonorgestrel (LNG) a été retiré du marché canadien en septembre 2000 et n’est plus en production. Un implant à

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L’implant d’ENG constitue un mode de contraception très efficace dont les taux d’échec en utilisation parfaite et typique sont identiques (0,05 %)2. Les taux de poursuite de l’utilisation de l’implant d’ENG à un an atteignent jusqu’à 84 %2; ces taux se situent entre 30 % et 75 % à trois ans3. En ce qui concerne l’implant à deux bâtonnets de LNG, la probabilité de grossesse au cours de la première année se situe entre 0,0 % et 0,1 %4,5. L’insertion d’un implant immédiatement à la suite d’un accouchement ou d’un avortement compte le potentiel d’entraîner une baisse significative des taux de nouvelle grossesse chez les adolescentes6e8 et de nouvel avortement9e11. Déclarations sommaires

15. Les implants de progestatif comptent des taux d’échec aussi faibles que ceux de la contraception permanente. (II-2) 16. L’insertion d’un implant immédiatement à la suite d’un accouchement ou d’un avortement constitue une façon efficace d’abaisser les taux de nouvelle grossesse chez les adolescentes et de nouvel avortement. (II-2)

Tableau 6 Comparaison des implants contraceptifs* Caractéristiques

Nexplanon

Norplant-2, Jadelle, Sino-Implant II

Nombre de bâtonnets

1

2

6

Hormone

Étonogestrel

Lévonorgestrel

Lévonorgestrel

Longueur de bâtonnet

4 cm

4,3 cm

3,4 cm

Diamètre de bâtonnet

2 mm

2,4 mm

2,4 mm

Quantité d’hormone

68 mg

75 mg (total 150 mg)

36 mg (total 216 mg)

Durée d’efficacité

3 ans

3-5 ans

5-7 ans

*Aucun implant contraceptif n’est disponible au Canada en ce moment. † L’implant Norplant n’est plus en production.

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Norplant†

CHAPITRE 8 : Contraception à progestatif seul

MÉCANISME D’ACTION

L’implant d’ENG agit principalement en inhibant l’ovulation12,13 de façon régulière jusqu’au début de la troisième année d’utilisation13. L’activité ovarienne, y compris la synthèse d’estradiol, n’en est pas pour autant inhibée12. L’implant d’ENG entraîne un épaississement de la glaire cervicale et des modifications de la muqueuse endométriale12e14.

indiquée avant que le fournisseur de soins ne prenne position contre le recours au mode de contraception visé.  Antécédents de cancer du sein et absence de cancer depuis cinq ans  Cirrhose décompensée grave  Adénome hépatocellulaire  Tumeur hépatique maligne  Saignements vaginaux inexpliqués avant l’exploration

INDICATIONS

En l’absence de contre-indications, l’utilisation d’implants de progestatif pourrait être envisagée pour toute femme cherchant à obtenir un mode de contraception efficace, réversible et ne dépendant pas du coït. L’utilisation d’implants pourrait particulièrement convenir aux femmes qui souhaitent obtenir une contraception à plus long terme, ne nécessitant pas une attention soutenue (dont l’observance est moins exigeante) ou dont l’utilisation demeure « invisible ». Les femmes qui présentent des contre-indications et/ou une sensibilité aux œstrogènes, qui allaitent ou qui ont de la difficulté à respecter des schémas posologiques quotidiens, hebdomadaires ou mensuels pourraient être de bonnes candidates à l’utilisation d’implants. CONTRE-INDICATIONS

L’utilisation d’implants de progestatif compte très peu de contre-indications15,16. L’Organisation mondiale de la santé et les Centers for Disease Control and Prevention ont élaboré des lignes directrices qui répartissent les troubles médicaux en quatre catégories en fonction de leur degré de risque16,17. Les recommandations suivantes ont été formulées en fonction de la littérature existante et des recommandations des CDC et de l’OMS : Catégorie 4 en ce qui concerne l’insertion d’un implant d’ENG

Un trouble en présence duquel l’utilisation du mode de contraception visé constitue un risque inacceptable pour la santé.  Cancer du sein en cours Catégorie 3 en ce qui concerne l’insertion d’un implant d’ENG

Un trouble en présence duquel les risques théoriques ou établis de l’utilisation du mode de contraception visé l’emportent généralement sur les avantages de celle-ci. Pour ce qui est des femmes qui présentent un trouble médical de catégorie 3, la consultation d’un spécialiste pourrait s’avérer

AVANTAGES N’ÉTANT PAS LIÉS À LA CONTRACEPTION

L’utilisation de l’implant d’ENG entraîne une atténuation de la douleur associée à l’endométriose18e20. Un essai comparatif randomisé de faible envergure a constaté une atténuation de la douleur chez des femmes présentant le syndrome de congestion pelvienne21. Une aménorrhée est constatée chez 22 %-29 % des utilisatrices de l’implant d’ENG22,23. Soixante-dix-sept pour cent des femmes qui présentaient, au départ, une dysménorrhée ont signalé une résolution intégrale de celle-ci22. EFFETS INDÉSIRABLES Modifications des saignements menstruels

Les implants d’ENG sont associés à des profils de saignement imprévisibles, parmi lesquels on trouve l’aménorrhée (22 %-29,5 %) et les saignements peu fréquents (34 %), fréquents (3,9 %-6,7 %) et/ou prolongés (11,3 %17,7 %)22,23. Le nombre moyen de jours de saignements / de microrragie atteint son apogée au cours de la première période de référence de 90 jours, pour ensuite chuter à une moyenne de six jours par mois au cours de la troisième période de référence de 90 jours (il demeure stable par la suite)23,24. De façon globale, le nombre moyen de jours de saignements / de microrragie est inférieur à ce qui est signalé dans le cadre des cycles menstruels normaux, ce qui pourrait expliquer la hausse des taux d’hémoglobine qui est constatée chez les utilisatrices d’implants25. Seules de 4,2 % à 11,3 % des utilisatrices d’implants abandonnent le traitement en raison d’irrégularités menstruelles (habituellement, saignements prolongés ou fréquents); toutefois, ces dernières constituent tout de même une cause majeure d’abandon et il est donc essentiel d’en traiter dans le cadre du counseling préinsertion5,22,23. Déclaration sommaire

17 Les perturbations du cycle menstruel constituent l’effet indésirable le plus courant des modes de contraception à progestatif seul. (II-2) L’aménorrhée

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est très courante dans le cadre de l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard et d’implants de progestatif. (II-2) Effets indésirables associés au médicament

Parmi les effets indésirables qui ont été signalés en ce qui concerne l’implant d’ENG, on trouve les maux de tête (8,5 %-15,5 %), le gain pondéral (6,4 %-12,0 %), l’acné (11,4 %-15,3 %), la douleur mammaire (9,1 %-10,2 %), la labilité émotionnelle (2,5 %-5,8 %) et la douleur abdominale (4,3 %-5,2 %)23,26,27. L’acné et le gain pondéral sont les principales raisons qui mènent à l’abandon26,27. Un gain pondéral de 1,9 kg sur deux ans a été signalé chez les utilisatrices d’implants d’ENG28. Des kystes ovariens ont été signalés chez 5,2 % des utilisatrices d’implants d’ENG à trois mois et chez 26,7 % des utilisatrices, à 12 mois. Treize pour cent des utilisatrices d’implants de LNG présentaient des kystes ovariens tant à trois qu’à 12 mois. Ces kystes sont habituellement transitoires et ne nécessitent pas d’interventions médicales29. RISQUES Complications associées à l’insertion ou au retrait

Les complications pendant l’insertion sont peu courantes (1,0 %) et peuvent comprendre de la douleur, de légers saignements, un hématome, une insertion difficile et la rétention de l’implant dans l’aiguille de l’applicateur23,30. Certaines femmes signaleront de la douleur au site de l’implant (2,9 %, toutes consultations confondues; 0,5 %, au cours de la dernière consultation). Parmi les complications pendant le retrait (1,7 %), on trouve le bris d’implant, l’incapacité de localiser ou de palper l’implant en raison de la profondeur de l’insertion, la fixation de l’implant par des tissus fibreux et l’adhérence de l’implant aux tissus sousjacents23,31.

Effet sur la densité minérale osseuse

L’ovulation est inhibée chez les utilisatrices d’implants d’ENG, mais la production d’estradiol endogène se poursuit et les taux sériques d’estradiol demeurent au-dessus du seuil permettant le maintien d’une masse osseuse normale. Les données probantes dont nous disposons sont toujours limitées en ce qui concerne l’effet des implants sur la densité minérale osseuse au-delà de trois ans. Dans le cadre d’une étude prospective menée auprès d’utilisatrices d’implants d’ENG et d’utilisatrices d’implants de LNG, ces deux groupes ont connu une baisse de la DMO au niveau de la section médiane du cubitus, mais non au niveau de la partie distale du radius33. À 36 mois, des résultats semblables ont été constatés, mais la chute de DMO n’a pas été aussi prononcée au cours de la deuxième tranche de 18 mois d’utilisation34. La pertinence clinique de cette constatation demeure incertaine. Ce qui est encore plus important, une étude de deux ans menée auprès d’utilisatrices d’implants d’ENG et d’utilisatrices de DIU-Cu n’a constaté aucune différence significative en matière de DMO (au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral, du triangle de Ward, du trochanter et de la partie distale du radius) entre les groupes ou à deux ans d’utilisation28; une autre récente étude prospective d’un an comparant des utilisatrices d’implants d’ENG à des utilisatrices de DIUCu n’a également constaté aucune différence à ce chapitre35. Risque de grossesse ectopique

Compte tenu de la grande efficacité de ce mode de contraception, le risque de grossesse ectopique est extrêmement faible. Nous disposons toutefois d’exposés de cas de grossesse ectopique en présence d’un implant d’ENG in situ36e39; ainsi, lorsqu’une grossesse se manifeste, la possibilité d’une grossesse ectopique devrait être écartée. MYTHES ET MALENTENDUS

Thromboembolie veineuse

Aucune hausse du risque de TEV ne semble être présente chez les utilisatrices d’implants d’ENG23. L’utilisation d’implants d’ENG pourrait être associée à une baisse de la formation de thrombine et ne semble pas provoquer un profil prothrombotique au cours des six premiers mois d’utilisation32. Déclaration sommaire

18. L’utilisation de progestatifs administrés selon des doses contraceptives ne semble pas accroître le risque de thromboembolie veineuse, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. (II-2)

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1. Le retour de la fécondité est différé à la suite de l’utilisation d’implants d’ENG

Réalité : La fécondité est rapidement restaurée à la suite du retrait de l’implant d’ENG; certaines grossesses ont été signalées dans les deux semaines suivant le retrait23. Les taux d’étonogestrel sont indétectables dans la semaine suivant le retrait et l’ovulation reprend habituellement dans les trois semaines12,13. 2. Les femmes obèses ne devraient pas utiliser l’implant d’ENG

Réalité : Les femmes qui présentent un IMC  30 kg/m2 peuvent utiliser des implants d’ENG15. Parmi les femmes

CHAPITRE 8 : Contraception à progestatif seul

qui ont choisi l’implant dans le cadre du Contraceptive CHOICE Project, 28 % présentaient une surcharge pondérale et 35 % étaient obèses. Leur taux d’échec cumulatif à trois ans était inférieur à 1 % et identique à celui des utilisatrices de CIU40. Bien qu’une analyse groupée de données issues de 11 essais cliniques ait indiqué que les femmes de faible poids corporel avaient connu moins de jours de saignements et de microrragie que les femmes qui présentaient un poids corporel plus élevé22, une étude rétrospective ayant porté sur 304 femmes qui avaient sollicité les services d’un professionnel de la santé pour le retrait de leur implant a constaté que les femmes obèses (IMC  30 kg/m2) avaient été moins susceptibles de se faire retirer leur implant en raison de la présence de saignements, par comparaison avec les femmes de poids normal (RC, 2,6; IC à 95 %, 1,2 à 5,7)41. Déclaration sommaire

19. L’efficacité des implants de progestatif (ou de l’acétate de médroxyprogestérone) n’est pas amoindrie chez les femmes obèses ou présentant une surcharge pondérale. (II-2) 3. Les femmes qui allaitent ne devraient pas utiliser l’implant d’ENG

Réalité : L’implant contraceptif peut généralement être utilisé en tout temps pendant la période postpartum; de plus, les femmes qui allaitent et dont l’accouchement remonte à plus de quatre semaines peuvent utiliser l’implant sans restrictions. Des études observationnelles ayant porté sur des contraceptifs à progestatif seul n’ont constaté aucun effet de ces derniers sur la réussite de la mise en œuvre ou sur la poursuite de l’allaitement, ni sur la croissance et le développement de l’enfant42. D’autres études se penchant sur la chronologie de l’insertion de l’implant n’ont constaté aucune différence en matière de lactogenèse, de risque d’échec de la lactation, de composition du lait maternel et de croissance de l’enfant43,44. PROTOCOLE DE MISE EN ŒUVRE

L’implant d’ENG peut être inséré en tout temps, tant et aussi longtemps que la grossesse peut être raisonnablement écartée. Un mode de contraception d’appoint (ou l’abstinence) devrait être utilisé pendant sept jours à la suite de l’insertion, à moins que l’implant ait été inséré au cours des cinq premiers jours des menstruations ou immédiatement à la suite d’un accouchement ou d’un avortement. Lorsqu’un fournisseur de soins ne peut être raisonnablement sûr qu’une femme n’est pas enceinte, l’implant pourrait toujours être inséré (un test de grossesse de suivi étant alors

administré de deux à quatre semaines plus tard), puisque les avantages de l’insertion de l’implant l’emportent probablement sur les risques et que l’implant n’est pas susceptible d’exercer des effets post-fécondation45. Chez les femmes en santé, la tenue d’examens ou de tests n’est habituellement pas requise avant l’insertion de l’implant contraceptif; toutefois, la consignation du poids et le calcul de l’IMC pourraient s’avérer utiles pour effectuer le suivi du poids des utilisatrices avec le temps. Il n’est pas nécessaire de procéder au dépistage du cancer du sein ou des maladies hépatiques, compte tenu de la faible prévalence de ces pathologies chez les femmes en âge de procréer45. INTERVENTIONS EN CAS DE DIFFICULTÉS 1. Saignements irréguliers

Lorsque des profils de saignements inacceptables (tels que des saignements prolongés et/ou fréquents) en viennent à se manifester, la présence possible d’une grossesse, d’une ITS ou d’une pathologie génitale devrait alors être écartée46. En l’absence d’une cause explicite, peu de données probantes soutiennent des options de traitement efficaces. Un ECR se penchant sur des méthodes visant la maîtrise des saignements prolongés chez des utilisatrices d’implants d’ENG a constaté que les combinaisons « mifépristone þ éthinylestradiol » ou « mifépristone þ doxycycline » étaient significativement plus efficaces que le placebo, la doxycycline administrée seule ou la combinaison « doxycycline þ éthinylestradiol » pour la jugulation d’un épisode de saignement. Toutefois, les profils de saignements subséquents n’ont pas été atténués47. L’utilisation à court terme (5-7 jours) d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’utilisation à court terme (10-20 jours) de contraceptifs oraux combinés ou d’une œstrogénothérapie, l’administration de pilules à progestatif seul (à raison de deux fois par jour pendant 20 jours) ou l’utilisation d’acide méfénamique (à raison de 500 mg trois fois par jour pendant cinq jours) ont été suggérées à titre d’options de traitement possibles45,46,48. Certaines utilisatrices d’implants en viennent à connaître une aménorrhée, soit une situation qui ne nécessite pas un traitement médical, sauf lorsque la manifestation de l’aménorrhée constitue une modification abrupte du profil de saignements (la possibilité d’une grossesse devrait être écartée) ou que l’utilisatrice en question estime que l’aménorrhée est inacceptable (dans de tels cas, l’offre de services de counseling traitant des solutions de rechange en matière de contraception s’avère requise). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les femmes qui prennent des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (comme les suivants : abacvir,

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ténofovir, zidovudine, lamivudine, didanosine, emtricitabine, stavudine) ou du raltégravir peuvent utiliser des implants d’ENG sans restrictions (Catégorie 1). Les femmes qui prennent des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse contenant de l’éfavirenz ou de la névirapine ou celles qui utilisent des inhibiteurs de protéase (atazanavir, darunavir, lopinavir/ritonavir, ritonavir) peuvent généralement utiliser des implants d’ENG (Catégorie 2). Les femmes qui prennent des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse de dernière génération contenant de l’étravirine ou de la rilpivirine peuvent utiliser tous les types de contraceptifs hormonaux sans restrictions (Catégorie 1)49. Les femmes qui prennent les médicaments suivants peuvent généralement utiliser des implants d’ENG; toutefois, ces médicaments pourraient théoriquement en réduire l’efficacité contraceptive : anticonvulsivants (barbituriques, carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, primidone, topiramate), rifampicine, bosentan, millepertuis50,51 et acétate d’ulipristal51. Les femmes traitées au moyen de l’un de ces médicaments devraient utiliser une méthode de barrière en plus de l’implant ou choisir un autre mode de contraception3. La littérature compte des signalements d’échec de l’implant d’ENG chez des femmes prenant les médicaments suivants : éfavirenz (inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse)52, carbamazépine (anticonvulsivant)53, phénytoïne, phénobarbital, rifampicine, primidone, millepertuis, nelfinavir et ritonavir3.

2. PROGESTATIF INJECTABLE

L’AMPR constitue un mode de contraception grandement efficace. Depuis 1967, il a été utilisé à titre d’agent contraceptif par des millions de femmes de par le monde, particulièrement au sein des régions moins développées54, et son utilisation au Canada aux fins de la contraception a été approuvée en 1997. Au Canada, environ 2 % des femmes qui utilisent un contraceptif font appel à l’AMPR, le taux d’utilisation atteignant son apogée au sein du groupe des 20-29 ans (3,4 %)55. L’AMPR est offert sous la forme d’une dose de 150 mg/ml administrée par injection intra-musculaire56. La formulation sous-cutanée de 104 mg/0,65 ml qui est disponible dans d’autres pays a été approuvée par Santé Canada en 2010, mais n’a jamais été mise en marché au Canada57. L’AMPR est administré par voie intramusculaire à trois mois d’intervalle (toutes les 12 à 13 semaines) et est ainsi considéré comme étant un mode de CRAP par certains58 et comme étant un mode de CRAB par d’autres59. La faible solubilité des microcristaux permet le maintien d’un taux de médicament pharmacologiquement actif pendant une longue période.

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EFFICACITÉ

L’AMPR constitue un mode de contraception grandement efficace dont les taux d’échec en utilisation parfaite et en utilisation typique sont de 0,2 % et de 6 %, respectivement2. Par « utilisation imparfaite », on entend principalement le fait de ne pas se présenter pour l’injection suivante et des taux élevés d’abandon à un an (44 %)2. Une analyse plus récente ayant porté sur 139 études menées entre 1990 et 2008 a signalé des taux d’échec à un an se situant entre 0,06 et 0,62 par 100 femmes-années60. Bien que certains puissent ne pas considérer l’AMPR comme étant un mode de CRAP59, son faible taux d’échec est très semblable à ceux des modes de CRAP61.

MÉCANISME D’ACTION

L’AMPR agit principalement en inhibant la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires, ce qui prévient l’ovulation62. Les femmes atteignent un état d’hypo-œstrogénie et leur taux de progestérone est faible en raison de l’anovulation63. L’AMPR accroît la viscosité de la glaire cervicale (mécanisme d’action mineur)64 et provoque une atrophie endométriale65.

INDICATIONS

En l’absence de contre-indications, le recours à l’AMPR peut être envisagé par toute femme à la recherche d’un mode de contraception fiable, réversible, discret et indépendant du coït. Il pourrait constituer une option mieux adaptée aux besoins des femmes qui ont de la difficulté à respecter la posologie des autres modes de contraception, qui nécessitent un mode de contraception exempt d’œstrogènes ou qui souhaitent profiter de ses avantages n’étant pas liés à la contraception. Il constitue également un mode de contraception plus discret et « indétectable » pour certaines femmes, lesquelles peuvent recevoir leurs injections en milieu clinique. Il pourrait convenir aux femmes suivantes66 :  celles qui présentent une sensibilité ou des contreindications connues aux œstrogènes;  celles qui ont plus de 35 ans et qui fument;  celles qui connaissent des migraines;  celles qui allaitent;  celles qui présentent une endométriose67,68;  celles qui prennent des anticonvulsivants;  celles qui nécessitent une suppression menstruelle pour des raisons personnelles ou pour la gestion de leur hygiène menstruelle;

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 celles qui présentent des saignements menstruels abondants, une anémie ou une dysménorrhée (à la suite d’une exploration adéquate)69. L’AMPR est également approuvé pour la prise en charge de l’endométriose56. L’utilisation de condoms est toujours recommandée aux utilisatrices d’AMPR aux fins de la protection contre les ITS et l’infection au VIH. Recommandation

12 Le recours à des modes de contraception à progestatif seul devrait être envisagé chez les femmes qui présentent des troubles médicaux dans le cadre desquels la prise d’œstrogènes est contre-indiquée ou moins souhaitable, comme dans le cas des femmes qui ont récemment connu un accouchement, qui allaitent ou qui fument et qui sont âgées de plus de 35 ans. (III-A) CONTRE-INDICATIONS

L’utilisation d’AMPR ne compte que très peu de contreindications. L’OMS et les CDC ont élaboré des lignes directrices qui répartissent les troubles médicaux en quatre catégories en fonction de leur degré de risque15,70. Les recommandations suivantes ont été formulées en fonction de la littérature existante et des recommandations des CDC et de l’OMS : Catégorie 4 en ce qui concerne la mise en œuvre d’un traitement à l’AMPR

Un trouble en présence duquel l’utilisation du mode de contraception visé constitue un risque inacceptable pour la santé :  Diagnostic actuel de cancer du sein Catégorie 3 en ce qui concerne la mise en œuvre d’un traitement à l’AMPR

Un trouble en présence duquel les risques théoriques ou établis de l’utilisation du mode de contraception visé l’emportent habituellement sur les avantages de celle-ci. Pour ce qui est des femmes qui présentent un trouble médical de catégorie 3, la consultation d’un spécialiste pourrait s’avérer indiquée avant que le fournisseur de soins ne prenne position contre le recours au mode de contraception visé.  Antécédents de cancer du sein et absence de cancer depuis cinq ans  Saignements vaginaux inexpliqués (avant l’évaluation)  Cirrhose décompensée grave

 Adénome hépatocellulaire bénin ou hépatome malin Recommandation

13. Aucune restriction ne devrait être imposée quant à l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard (y compris en ce qui a trait à la durée d’utilisation) chez les femmes en âge de procréer qui sont autrement admissibles à l’utilisation de ce mode de contraception. Les risques et les avantages globaux de la poursuite de l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard devraient faire l’objet de discussions avec les utilisatrices à intervalles réguliers tout au long du traitement. (III-A) AVANTAGES N’ÉTANT PAS LIÉS À LA CONTRACEPTION

L’AMPR compte un certain nombre d’avantages n’étant pas liés à la contraception. Parmi ceux-ci, on compte les suivants :  Taux élevés d’aménorrhée, accompagnés d’une baisse subséquente de la dysménorrhée et de l’anémie71e74  Baisse du risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre75,76  Atténuation des symptômes associés à l’endométriose67,68,77e79  Atténuation du syndrome prémenstruel et des douleurs pelviennes chroniques80  Baisse de l’incidence des convulsions81,82  Baisse possible du risque de syndrome inflammatoire pelvien83,84  Baisse possible de l’incidence de la crise drépanocytaire85e88  Baisse du risque de myomes89 EFFETS INDÉSIRABLES Perturbation du cycle menstruel

La perturbation du cycle menstruel constitue l’effet indésirable le plus couramment associé au recours à l’AMPR. La présence de saignements irréguliers ou d’une aménorrhée non souhaitée peut mener à l’abandon de l’AMPR chez de 8 % à 66 % des utilisatrices72,73,90e93. Dans le cadre d’importantes études menées auprès d’utilisatrices d’AMPR, les saignements imprévisibles étaient courants au cours des quelques premiers mois d’utilisation, mais connaissaient une baisse (tant en quantité qu’en fréquence) avec le temps71,94. À 12 mois, seulement 11 % des utilisatrices connaissaient des profils menstruels normaux95,96.

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Des saignements anormalement abondants ou prolongés n’ont été signalés que par 1 %-2 % des utilisatrices71,94. La présence de saignements excessifs est inversement proportionnelle au poids / à l’obésité chez les utilisatrices d’AMPR97. L’aménorrhée est très courante chez les utilisatrices d’AMPR et pourrait constituer un avantage n’étant pas lié à la contraception pour certaines d’entre elles98,99. Une revue systématique a révélé que, chez les utilisatrices d’AMPR, la prévalence pondérée de l’aménorrhée à des périodes successives de 90 jours a été de 12 %, de 25 %, de 37 % et de 46 %95. À 24 mois, jusqu’à 68 % des utilisatrices d’AMPR étaient en aménorrhée71e74,94,95. Des services structurés de counseling, d’éducation et de suivi peuvent améliorer l’observance et atténuer les préoccupations des patientes au sujet des modifications de leurs profils menstruels96. Recommandation

14. Des services de counseling traitant des perturbations du cycle menstruel devraient être offerts avant la mise en œuvre d’un mode de contraception à progestatif seul. (I-A)

Gain pondéral

On estime que le gain pondéral associé au recours à l’AMPR est attribuable à une stimulation de l’appétit et à un possible effet anabolisant léger100. Jusqu’à 40 % des utilisatrices d’AMPR abandonneront ce mode de contraception en raison du gain pondéral101e103. La monographie de produit mentionne les gains pondéraux moyens suivants chez les utilisatrices d’AMPR : 2,5 kg au cours de la première année d’utilisation, 3,7 kg après la deuxième année d’utilisation et 6,3 kg après la quatrième année d’utilisation56. Dans le cadre de l’une des premières études sur le gain pondéral associé à l’utilisation d’AMPR, 56 % des utilisatrices ont signalé une hausse de leur poids (gain moyen de 4,1 kg), tandis que 44 % ont plutôt signalé une perte de poids ou le maintien de leur poids de départ (perte moyenne de 1,7 kg)72. Bien que certaines études aient constaté un gain pondéral attribuable à l’utilisation d’AMPR104,105, d’autres n’y sont pas parvenues106e110. Une analyse de toutes les études comparatives n’a généré que peu de données probantes indiquant la présence d’un gain pondéral (gain pondéral moyen inférieur à 2 kg jusqu’à 12 mois), mais a semblé indiquer une modification de la composition corporelle (augmentation du pourcentage de masse grasse et une baisse de la masse maigre)110. Les adolescentes qui font appel à l’AMPR semblent gagner plus de poids que les non-utilisatrices et que les utilisatrices

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d’autres méthodes104,111. Rien n’indique que le poids au départ exerce une influence sur le gain pondéral subséquent dans le cadre de l’utilisation d’AMPR104,105,112,113. Toutefois, les adolescentes qui connaissent un gain pondéral supérieur à 5 % après six mois d’utilisation d’AMPR pourraient être exposées à un risque de voir le gain pondéral se poursuivre114. Une étude observationnelle prospective n’a obtenu aucun résultat indiquant que les mesures générales du régime alimentaire permettaient de prédire le gain pondéral chez les utilisatrices d’AMPR115. La lenteur du taux d’élimination de l’AMPR pourrait être liée à un gain pondéral accru chez les adolescentes116. Déclaration sommaire

20. La constatation d’un gain pondéral précoce dans le cadre de l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard permet de prédire la poursuite du gain pondéral. (II-2) Effets sur l’humeur

Bien que des variations de l’humeur aient été signalées chez les utilisatrices d’AMPR117 et qu’elles puissent mener à l’abandon du traitement101, les études prospectives ne sont pas parvenues à démontrer une hausse des symptômes de dépression chez les utilisatrices d’AMPR118e120, même pendant la période postpartum121. La présence d’antécédents de troubles dépressifs ne constitue pas une contreindication au recours à l’AMPR70; toutefois, certains chercheurs suggèrent la prudence au moment d’avoir recours à l’AMPR chez les populations vulnérables ne faisant pas l’objet d’un traitement122. Autres effets indésirables

Parmi les effets indésirables signalés en relation avec le recours à l’AMPR, on trouve la céphalée, l’acné, une baisse de la libido, la nausée, la sensibilité des seins, la douleur ou l’inconfort abdominal, la nervosité, l’étourdissement et l’asthénie56. La céphalée est l’effet indésirable non lié aux saignements le plus couramment signalé par les utilisatrices d’AMPR (signalé par environ 17 % de celles-ci)71,123. Une enquête transversale menée auprès d’adolescentes américaines utilisant de l’AMPR a indiqué que l’acné et les maux de tête étaient à l’origine de l’abandon du traitement chez 9 % et 26 %, respectivement, des utilisatrices d’AMPR101. RISQUES Délai en ce qui a trait au retour de la fécondité

Bien que l’AMPR constitue un mode de contraception réversible, il peut engendrer un délai quant à la reprise de l’ovulation71,124e128. Dans le cadre d’une étude de cohorte

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britannique ayant suivi 2 841 femmes pendant 24 mois à la suite de l’abandon de la contraception, le délai moyen avant l’obtention d’une grossesse à la suite de l’abandon de l’utilisation d’AMPR à court terme (< 2 ans) et à long terme ( 2 ans) a été 8,5 et 18,8 fois plus long, respectivement, qu’après l’abandon de l’utilisation de condoms126. Le taux de conception était de 27,4 % à six mois et de 51,6 % à 12 mois. À 24 mois, le taux de conception est estimé à 90 %71. Déclaration sommaire

21. L’utilisation d’acétate de médroxyprogestéroneretard est associée à un délai quant à la reprise de l’ovulation. (II-2) Baisse de la densité minérale osseuse

La baisse de la DMO et les futurs risques de fracture figurent parmi les préoccupations des femmes qui choisissent l’AMPR à titre de mode de contraception. De plus en plus de données probantes indiquent que l’AMPR entraîne une baisse transitoire et réversible de la DMO, probablement attribuable à la carence en œstrogènes qui en accompagne l’utilisation129e133. Bien que certaines études transversales et longitudinales aient démontré que l’AMPR n’entraînait aucun effet indésirable sur la densité minérale osseuse134,135, la plupart des études signalent une baisse de la DMO chez les utilisatrices d’AMPR136e145. Par comparaison avec les nonutilisatrices, les utilisatrices d’AMPR connaissent une baisse de leur DMO au niveau de la hanche et de la colonne de l’ordre de 0,5 %-3,5 % après un an d’utilisation et de 5,7 %-7,5 % après deux ans 132,139,141,143,144,146. La perte la plus importante survient au cours des première et deuxième années d’utilisation; par la suite, les taux de DMO semblent se stabiliser147e149. Il est important de souligner qu’il n’a jamais été démontré que la perte de DMO connue par les utilisatrices d’AMPR (tant adultes qu’adolescentes) se situe en deçà de 1 écart-type par rapport à la normale (l’ostéoporose est définie comme étant une baisse de la DMO se situant en deçà de 2,5 écarts-types par rapport à la normale), et ce, même après cinq ans d’utilisation150. Cette baisse se situe également dans la même plage que la baisse de DMO constatée pendant la grossesse ou l’allaitement (une baisse de 4 %-5 %), le tout revenant aux valeurs de départ une fois la grossesse terminée ou à la suite de l’abandon de l’allaitement150,151. En novembre 2004, la Food and Drug Administration américaine a émis un « encadré noir » sur l’étiquette des

produits contenant de l’AMPR et, en juin 2005, Santé Canada a émis un avis152 enjoignant les fournisseurs de soins de n’avoir recours à l’AMPR que lorsque d’autres méthodes s’avèrent inappropriées ou inacceptables, d’en limiter l’utilisation à la durée la plus courte possible et d’en restreindre la durée d’utilisation à un maximum de deux ans. La FDA a également demandé la mise en œuvre d’une importante étude de cohorte prospective d’une durée de sept ans cherchant à comparer l’utilisation d’AMPR à celle d’une contraception non hormonale chez des femmes âgées de 25 à 35 ans afin d’en évaluer les effets sur la DMO146,147. Cette étude a confirmé la présence d’une baisse de la DMO au cours de l’utilisation d’AMPR et a indiqué que la DMO revenait aux valeurs de départ (ou près de celles-ci) dans les deux ans suivant l’abandon du traitement à l’AMPR chez toutes les femmes, peu importe leur âge; chez les anciennes utilisatrices d’AMPR, la DMO devenait semblable à celle des non-utilisatrices146,147. L’effet réversible de l’AMPR sur la DMO a été confirmé par de multiples autres études menées tant auprès d’adultes que d’adolescentes142,143,148,153e156, ainsi que par une analyse systématique de la littérature157. Malgré ces résultats rassurants et les recommandations formulées par diverses organisations scientifiques58,150,152,158,159, cet « encadré noir » est toujours présent sur l’étiquette des produits contenant de l’AMPR. Bien que la réversibilité des effets de l’AMPR sur la DMO soit rassurante, la question des effets de l’utilisation d’AMPR sur le risque de fracture lorsque la réversibilité est incomplète ou chez les femmes qui sont près de la ménopause demeure en suspens. Bien que le recours à l’évaluation de la DMO aide à prédire le risque de fracture chez les femmes post-ménopausées160, son rôle chez les femmes préménopausées suscite des controverses. Deux études descriptives de faible envergure menées auprès de femmes présentant des déficiences développementales161 et de recrues de l’armée de race blanche (non hispanique)162 ont constaté une hausse des risques de fracture attribuable à l’utilisation d’AMPR (RC  2,5). Deux études cas-témoins de grande envergure en population générale (menées au Danemark163 et au Royaume-Uni164) ont également constaté une modeste hausse du risque de fracture chez les utilisatrices d’AMPR, particulièrement dans le cadre d’une utilisation à long terme (RC  1,5). Une étude de cohorte rétrospective plus récente ayant porté sur plus de 1,7 million de femmes-années n’est pas parvenue à constater quelque hausse significative que ce soit du risque de fracture165. Les données probantes traitant des effets de l’utilisation d’AMPR sur la DMO et/ou les risques de fracture chez les femmes postménopausées sont toujours peu nombreuses147. En raison du manque

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d’essais comparatifs randomisés ayant utilisé les fractures à titre de critère d’évaluation principal157,166, il est difficile de formuler des conclusions solides au sujet de l’effet de l’utilisation d’AMPR sur les risques de fractures. D’autres facteurs pourraient exercer une influence sur les taux de DMO et ces facteurs sont rarement pris en considération dans les études dont nous disposons au sujet de la relation entre l’utilisation d’AMPR et les risques de fracture / la baisse de la DMO129e131,133,167e171. L’âge avancé, la race / l’ethnicité (Afro-Américaine), la présence d’un IMC élevé, le gain pondéral, les antécédents de grossesse, l’apport en calcium et l’œstrogénothérapie supplémentaire sont tous des facteurs qui pourraient être associés à une hausse de la DMO, tandis qu’un apport élevé en caféine et le tabagisme pourraient être associés à une baisse de la DMO chez les femmes qui utilisent de l’AMPR. Déclaration sommaire

22. L’utilisation d’acétate de médroxyprogestéroneretard est associée à une baisse de la densité minérale osseuse. Cette baisse atteint sa rapidité maximale au cours des deux premières années d’utilisation et semble être largement réversible à la suite de l’abandon du traitement à l’acétate de médroxyprogestérone-retard. (I) Nous ne disposons pas de données probantes solides indiquant que l’utilisation d’acétate de médroxyprogestérone-retard cause l’ostéoporose (II-2) ou qu’elle entraîne une hausse du risque de fracture. (II-2) Thromboembolie veineuse, maladie cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral

Dans le cadre d’une importante étude cas-témoins multinationale publiée par l’Organisation mondiale de la santé en 1998, le risque en ce qui concerne toutes les maladies cardiovasculaires associées aux contraceptifs injectables à progestatif seul ne connaissait pas une hausse significative, par comparaison avec le risque auquel les non-utilisatrices étaient exposées (RCc, 1,02; IC à 95 %, 0,68-1,54)172. Dans le cadre de cette étude, le risque de thromboembolie veineuse ne connaissait pas une hausse significative (RC, 2,9; IC à 95 %, 0,66-7,26), tandis que le risque d’accident vasculaire cérébral chez les femmes présentant des antécédents d’hypertension artérielle qui utilisaient une contraception à progestatif seul, toutes méthodes confondues (le RC propre aux méthodes injectables seulement n’est pas disponible), connaissait une hausse significative (RC, 15,7; IC à 95 %, 5,45-45,0)172. Une autre étude castémoins, menée dans un seul pays, a signalé que les risques

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de TEV étaient accrus (RC, 3,6; IC à 95 %, 1,8-7,1) chez les utilisatrices d’AMPR, par comparaison avec les nonutilisatrices de contraception hormonale173. Bien qu’une méta-analyse subséquente ait également constaté une hausse des risques de TEV (RC, 2,67; IC à 95 %, 1,295,53) dans le cas des contraceptifs injectables à progestatif seul, seules deux études ont pu être utilisées pour en venir à ce résultat174. Comme l’ont mentionné plusieurs chercheurs, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la présence possible de facteurs parasites résiduels et la tenue d’autres études s’avère requise pour l’évaluation des risques de TEV associés à l’utilisation d’AMPR175. Les lignes directrices 2015 de l’OMS ne considèrent pas la TEV comme une contre-indication à l’utilisation d’AMPR70. Risque d’infection au VIH

Plusieurs études récentes ont soulevé la possibilité d’un lien entre l’utilisation d’AMPR et le risque de contracter le VIH. En 2011, deux études ont signalé que le fait de présenter des taux élevés de progestérone (comme ceux qui sont constatés pendant la grossesse176 ou dans le cadre de l’utilisation d’AMPR177) pourrait mener, chez les femmes, à une hausse du risque de contracter et de transmettre une infection au VIH. Des études de cohorte et des métaanalyses subséquentes ont signalé des résultats contradictoires : certains chercheurs ont constaté que l’utilisation d’AMPR ou de contraceptifs injectables non spécifiés augmentait de 1,4-2,2 fois le risque de contracter le VIH, tandis que d’autres chercheurs n’ont signalé aucune association178e182. Des mécanismes biologiques permettant d’expliquer une possible association ont été proposés, comme une atténuation des défenses immunitaires au niveau de l’épithélium vaginal183,184, de l’endomètre et du col utérin185, et des sécrétions cervicovaginales186. En 2014, l’OMS a publié la directive suivante : « Les femmes exposées à des risques élevés de contracter le VIH peuvent utiliser les modes suivants de contraception hormonale sans restrictions : contraceptifs oraux combinés, contraceptifs injectables combinés, contraception combinée sous forme de timbres et d’anneaux, pilules à progestatif seul, contraceptifs injectables à progestatif seul et implants de lévonorgestrel et d’étonogestrel. Les femmes exposées à des risques élevés de contracter le VIH qui utilisent des contraceptifs injectables à progestatif seul devraient être avisées que les études disponibles au sujet de l’association entre ces contraceptifs et le risque de contracter le VIH comptent d’importantes limites méthodologiques qui nuisent à leur interprétation. Certaines études laissent entendre que les femmes qui utilisent des contraceptifs injectables à progestatif seul pourraient être

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exposées à des risques accrus de contracter le VIH; cependant, d’autres études n’ont pas constaté une telle association187. » [Traduction libre]

d’hormones stéroïdiennes sécrétées dans le lait maternel n’exercent pas un effet indésirable sur la croissance et le développement du nouveau-né. (II-2)

MYTHES ET MALENTENDUS 1. L’administration par inadvertance d’AMPR au cours de la grossesse est associée à l’apparition d’anomalies congénitales

Réalité : Nous ne disposons d’aucune donnée probante soutenant que les fœtus exposés à l’AMPR in utero courent des risques accrus de présenter des anomalies congénitales188,189.

4. L’AMPR cause le cancer

Réalité : L’AMPR est associé à une baisse des risques de cancer de l’endomètre et de cancer de l’ovaire75,195,196. Son utilisation ne semble pas engendrer une hausse des risques de cancer du sein197e200. Les résultats d’études récentes quant au cancer du col utérin sont rassurants et indiquent que ce cancer est associé au tabagisme plutôt qu’à l’utilisation d’AMPR201e204.

2. Toutes les utilisatrices d’AMPR prennent du poids

Déclaration sommaire

Réalité : Bien qu’il soit possible que les utilisatrices d’AMPR prennent du poids104,105, un pourcentage considérable de femmes ne prendront pas de poids au cours de leur utilisation d’AMPR106e110. Le recours à des services de counseling en diététique est conseillé.

24. L’utilisation d’acétate de médroxyprogestéroneretard est associée à une baisse des risques de cancer de l’endomètre et de cancer de l’ovaire. (II-2)

3. On ne devrait pas administrer d’AMPR à des femmes qui allaitent

Réalité : De l’AMPR peut être administré en toute sûreté à la plupart des femmes qui allaitent. Malgré les préoccupations théoriques en ce qui concerne l’exposition néonatale à l’AMPR et ses effets sur le neurodéveloppement au cours des six premières semaines postpartum, aucune donnée probante convaincante ne soutient une telle possibilité. À ce jour, les études ont indiqué que l’AMPR n’exerce que peu ou pas d’effet sur la production de lait maternel ou sur le développement du nouveauné42,188e192. Toutefois, la chute postpartum des taux de progestérone coïncide avec la régulation positive des récepteurs de prolactine, le début de la synthèse du lactose et la production de lait193. Ainsi, les femmes exposées à des risques de connaître des difficultés d’allaitement (p. ex. antécédents de faible lactation, complications périnatales, IMC maternel > 30 kg/m2 et complications néonatales, dont l’accouchement préterme et les situations dans le cadre desquelles l’utilisation d’un tire-lait s’avère nécessaire) pourraient être plus vulnérables aux effets des contraceptifs à progestatif seul sur la production de lait maternel et devraient bénéficier de services de counseling ciblés quant à leurs options en matière de contraception et aux effets potentiels sur les issues de l’allaitement194. Déclaration sommaire

23 Il n’a pas été démontré que l’utilisation de préparations à progestatif seul entraîne une baisse de la production de lait maternel. (I) Les petites quantités

5. L’AMPR entraîne une hausse des risques d’ostéoporose et de fractures

Réalité : L’utilisation d’AMPR entraîne une baisse transitoire et réversible de la DMO dont le potentiel d’atteindre le niveau de l’ostéoporose n’a pas été démontré146,147,205. Nous ne disposons d’aucune donnée probante indiquant de façon manifeste que l’utilisation d’AMPR entraîne une hausse des risques de fractures avant ou après la ménopause165. PROTOCOLE DE MISE EN ŒUVRE

Avant la mise en œuvre d’un traitement à l’AMPR, il est conseillé de procéder à la mesure de la tension artérielle. Le poids et l’IMC peuvent également être consignés pour aider au suivi des utilisatrices d’AMPR au fil du temps, mais cela n’est pas requis. L’AMPR est administré sous forme d’injection intramusculaire de 150 mg toutes les 1213 semaines. L’injection peut être pratiquée dans le deltoïde ou le point ventrofessier206e208. De l’AMPR peut être administré en tout temps au cours du cycle menstruel, pour autant que la présence ou la possibilité d’une grossesse puisse être raisonnablement écartée. Il n’est pas nécessaire de reporter l’injection aux menstruations suivantes209. En procédant à l’administration d’AMPR dans les cinq premiers jours du début des menstruations, on favorise la prévention de l’administration par inadvertance pendant la grossesse et celle de l’ovulation pendant le premier mois d’utilisation. Si l’AMPR est administré au cours des cinq premiers jours du cycle menstruel, son effet contraceptif est obtenu dans les 24 heures à la suite de l’injection62,64,190.

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La première injection d’AMPR peut également être administrée au moment de la première consultation : méthode « Depo-Now » ou « Quick-Start ». Dans de tels cas, la présence d’une grossesse doit être écartée et une contraception d’urgence au lévonorgestrel devrait être administrée lorsque des relations sexuelles vaginales non protégées ont eu lieu au cours des cinq derniers jours. Si l’AMPR est administré après les cinq premiers jours du cycle menstruel, la patiente en question devrait être avisée d’utiliser un mode de contraception d’appoint pendant sept jours. Un test de grossesse devrait être mené à nouveau de trois à quatre semaines à la suite de l’injection (ou, à tout le moins, avant l’injection suivante) de façon à écarter la présence d’une grossesse. Il a été démontré que la méthode « DepoNow » entraîne une baisse du taux de grossesse involontaire et une hausse du taux de satisfaction, par comparaison avec l’utilisation d’une méthode d’appoint jusqu’à l’administration d’AMPR au cours des menstruations suivantes209,210. Lorsqu’une femme souhaite passer d’un contraceptif hormonal combiné (pilule, timbre ou anneau) à l’AMPR, ce dernier devrait être administré dans les cinq jours suivant l’abandon de la contraception hormonale combinée. Lorsqu’une femme souhaite passer d’un CIU à l’AMPR, le CIU devrait demeurer en place pendant sept jours de plus à la suite de l’administration d’AMPR, et ce, pour assurer une contraception fiable. Dans la mesure du possible, il est recommandé de procéder à la première injection pendant l’utilisation du mode de contraception précédent; de plus, l’utilisation de ce dernier devrait se poursuivre pendant jusqu’à sept jours à la suite de l’injection. Les utilisatrices d’AMPR devraient bénéficier de services de counseling au sujet de l’adoption d’une alimentation saine et de la pratique d’exercices. Les fournisseurs de soins devraient aviser leurs patientes des effets potentiels de l’AMPR sur la DMO et leur offrir des conseils en matière de « santé osseuse » (y compris en ce qui concerne la supplémentation en calcium et en vitamine D, l’abandon du tabagisme, la pratique d’exercices de port de poids et l’atténuation de la consommation d’alcool et de caféine). Les femmes devraient être avisées qu’un délai pouvant atteindre un an pourrait s’avérer nécessaire avant le retour de la fécondité à la suite de l’abandon des contraceptifs injectables71,124e127. Recommandation

15. Les fournisseurs de soins devraient aviser leurs patientes des effets potentiels de l’acétate de médroxyprogestérone-retard sur la densité minérale osseuse et leur offrir des conseils en matière de

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« santé osseuse » (y compris en ce qui concerne la supplémentation en calcium et en vitamine D, l’abandon du tabagisme, la pratique d’exercices de port de poids et l’atténuation de la consommation d’alcool et de caféine). (III-A) Les consultations de suivi devraient être prévues toutes les 12-13 semaines pour les injections subséquentes. En 2008, une étude menée en Ouganda, au Zimbabwe et en Thaïlande a indiqué que les risques de grossesse par 100 femmes-années en ce qui concerne les injections administrées « à temps » (0,6; IC à 95 %, 0,33-0,92), « deux semaines plus tard que prévu » (0,0; IC à 95 %, 0,01,88) et « quatre semaines plus tard que prévu » (0,4; IC à 95 %, 0,01-2,29) étaient faibles et pratiquement identiques211 . Toutefois, plus du tiers des participantes à cette étude allaitaient et étaient donc possiblement hypofertiles; ces résultats pourraient ne pas pouvoir être généralisés aux Canadiennes. En raison de la fécondité possiblement accrue de la plupart des Canadiennes faisant appel à l’AMPR, il demeure préférable de recommander l’administration des injections à des intervalles de moins de 14 semaines. Les consultations de suivi permettent au professionnel de la santé d’explorer la question des saignements et des autres effets indésirables possibles, de mesurer la tension artérielle, d’évaluer la satisfaction de la patiente et de réitérer l’importance du recours au condom aux fins de la protection contre les ITS et l’infection au VIH. La mise en œuvre d’une combinaison de mesures (counseling ciblé, renseignements sur la santé et rappels intensifs) pourrait contribuer à améliorer l’observance et l’acceptabilité de ce mode de contraception96. Le dépistage systématique de la DMO n’est pas recommandé chez les utilisatrices d’AMPR. INTERVENTIONS EN CAS DE DIFFICULTÉS 1. Perturbation du cycle menstruel

La nature des saignements irréguliers dans le cadre de l’utilisation d’AMPR est différente de celle qui est associée aux menstruations. Sous l’effet prolongé de progestatifs (y compris l’AMPR), une néovascularisation notable se manifeste et les vaisseaux sanguins nouvellement conçus sont faibles et fragiles212,213. Plusieurs stratégies ont été tentées pour atténuer ce problème et ont obtenu : 1) un succès modéré, comme dans le cas de l’utilisation concomitante de contraceptifs oraux combinés ou d’une œstrogénothérapie48,214; 2) des résultats mitigés, comme dans le cas de l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens48; ou 3) aucun succès, comme dans le cas de

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l’utilisation de doxycycline215 ou de vitamines E et C48. Il a été signalé que la mifépristone (selon des doses variables) et l’acide tranexamique entraînent une baisse significative des saignements irréguliers lorsqu’ils sont utilisés conjointement avec l’AMPR48,216. L’utilisation d’un intervalle écourté entre les injections et le fait d’accroître la dose d’AMPR pour atténuer les saignements constituent des mesures qui n’ont pas été bien étudiées217, et puisque de telles stratégies pourraient accroître le risque qu’exerce l’AMPR sur la DMO, leur mise en œuvre n’est généralement pas recommandée. Si les saignements irréguliers persistent après les trois à six premiers mois d’utilisation, les autres causes possibles de saignements vaginaux anormaux (comme l’infection, la grossesse ou d’autres pathologies) devraient être écartées. Une fois les causes manifestes écartées, les options factuelles de prise en charge thérapeutique comprennent ce qui suit :  Œstrogènes conjugués équins par voie orale, à raison de 0,625 à 1,25 mg par jour, ou de 1 à 2 mg de 17bestradiol par jour pendant 28 jours. Le traitement d’appoint aux œstrogènes peut également être administré de façon transdermique, sous forme d’un timbre de 50 mg ou de 100 mg de 17b-estradiol par jour, pendant 25 jours. Des contraceptifs oraux combinés pourraient également être utilisés pendant de 1 à 3 mois.  L’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que de l’acide méfénamique par voie orale (à raison de 500 mg, deux fois par jour, pendant 5 jours), de l’ibuprofène (à raison de 800 mg, deux fois par jour, pendant cinq jours) ou du celecoxib (à raison de 200 mg par jour, pendant 5 jours).  Administration d’acide tranexamique (à raison de 500 mg, deux fois par jour, pendant cinq jours). Recommandation

16. En présence de saignements prolongés et/ou fréquents chez des utilisatrices de contraceptifs à progestatif seul, la présence d’une grossesse, d’une infection transmissible sexuellement ou d’une pathologie génitale devrait être écartée. (III-B) 2. Injection en retard

Lorsqu’une femme se présente pour son injection d’AMPR 14 semaines ou plus à la suite de sa dernière injection218, la possibilité d’une grossesse doit d’abord être écartée. - Si elle n’a pas eu de relations sexuelles non protégées au cours des 14 derniers jours et si les résultats de son test

urinaire de grossesse sont négatifs, elle peut recevoir son injection d’AMPR. Un mode de contraception d’appoint devrait cependant être utilisé pendant les sept jours suivants. - Si elle a eu de relations sexuelles non protégées au cours des 14 derniers jours, mais non au cours des cinq derniers jours, et si les résultats de son test urinaire de grossesse sont négatifs, elle peut recevoir son injection d’AMPR. Un mode de contraception d’appoint doit cependant être utilisé pendant les sept jours suivants. Un test de grossesse devrait être à nouveau mené de trois à quatre semaines plus tard. - Si elle a eu de relations sexuelles non protégées au cours des 14 derniers jours et au cours des cinq derniers jours, et si les résultats de son test urinaire de grossesse sont négatifs, une contraception d’urgence faisant appel au lévonorgestrel doit lui être administrée en plus de son injection d’AMPR. Dans une telle situation, la contraception d’urgence faisant appel au lévonorgestrel doit être privilégiée à celle qui fait appel à l’acétate d’ulipristal, et ce, en raison des interactions médicamenteuses potentielles entre l’acétate d’ulipristal et l’AMPR. Un mode de contraception d’appoint doit cependant être utilisé pendant les sept jours suivants. Un test de grossesse devrait être à nouveau mené de trois à quatre semaines plus tard. L’AMPR n’exerce pas d’effets tératogènes s’il est administré par mégarde en présence d’une grossesse188,189. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Peu de médicaments interagissent avec l’AMPR. L’acétate d’ulipristal ne devrait pas être utilisé conjointement avec des contraceptifs contenant un progestatif, puisque chacune de ces substances pharmaceutiques dispose du potentiel d’atténuer l’efficacité de l’autre219. Il n’existe aucune interaction entre l’AMPR et le traitement antirétroviral. Les femmes qui utilisent des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, du raltégravir et des inhibiteurs de protéase, y compris ceux qui sont potentialisés au moyen de ritonavir, peuvent recevoir de l’AMPR sans restrictions (Catégorie 1)70,220e222. Nous savons que l’aminoglutéthimide, substance utilisée dans le traitement du syndrome de Cushing et de certains cancers, entraîne la baisse des taux sériques d’AMPR223,224. 3. PILULE À PROGESTATIF SEUL

Les PPS (la « mini-pilule ») offrent une contraception réversible fiable et comptent très peu de

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contre-indications15,16,225. Bien que plusieurs progestatifs oraux soient disponibles au Canada, seul l’un d’entre eux a été approuvé à titre de contraceptif. Les PPS sont offertes en emballages de 28 comprimés, chacun contenant 0,35 mg de noréthindrone (Micronor ou Movisse), sans intervalle exempt d’hormones. Les PPS contenant du diénogest (2 mg par jour) sont approuvées au Canada pour la prise en charge de la douleur pelvienne associée à l’endométriose, mais non à titre de contraceptifs. Malgré la présence d’études ayant indiqué que l’ovulation est supprimée226, la mise en œuvre d’un mode de contraception non hormonal fiable est toujours conseillée chez les femmes qui utilisent du diénogest à raison de 2 mg par jour227. EFFICACITÉ

En utilisation parfaite, les PPS présentent un taux d’échec de 0,3 % au cours de la première année d’utilisation2. Puisque l’efficacité dépend de la prise systématique de ces pilules, leur taux d’échec en utilisation typique se situe donc à 9 %, soit le même taux que pour les COC2. Le taux d’échec pourrait être moindre chez les femmes motivées228. Des PPS qui pourraient être encore plus efficaces, comme celles qui contiennent du lévonorgestrel ou du désogestrel229, ne sont pas actuellement disponibles au Canada. MÉCANISME D’ACTION

Le principal mécanisme d’action des PPS consiste en l’altération de la glaire cervicale : elle devient plus gluante, moins abondante et inhibe la pénétration des spermatozoïdes230e232. Des études in vitro ont indiqué que les PPS entraînent une altération de la motilité des spermatozoïdes233,234 et une atténuation de l’activité ciliaire tubaire235, soit des modifications qui pourraient toutes deux différer et prévenir la fécondation. La contre-réaction liée à la LH (negative LH feedback) mène à la suppression de l’ovulation chez jusqu’à 50 % des utilisatrices236,237. Les PPS contenant du désogestrel pourraient être en mesure d’inhiber l’ovulation de façon plus régulière238. Bien que l’utilisation d’un progestatif mène à l’altération de la réceptivité endométriale, cela n’est pas considéré comme un mécanisme d’action puisque les PPS préviennent la fécondation. INDICATIONS

En l’absence de contre-indications, le recours aux PPS peut être envisagé par toute femme qui souhaite avoir recours à un mode de contraception fiable, réversible et indépendant du coït. En raison de leur étiquetage et des pratiques de prescription à leur endroit, les PPS ont tendance à être

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principalement utilisées par des femmes pares, en postpartum et qui allaitent239; cependant, la plupart des femmes peuvent utiliser des PPS à quelque moment que ce soit au cours de leurs années génésiques225. Les PPS sont exemptes d’œstrogènes et sont ainsi particulièrement utiles dans les situations où les œstrogènes sont contre-indiqués ou moins adéquats, comme chez les femmes qui ont récemment accouché, qui allaitent, qui sont en périménopause, qui connaissent des migraines s’accompagnant d’une aura, qui ont plus de 35 ans et qui fument15 ou encore chez les femmes atteintes de lupus érythémateux disséminé240. Les PPS ne confèrent pas de protection contre les ITS; l’utilisation concomitante, régulière et correcte de condoms masculins est conseillée pour abaisser le risque de contracter une ITS ou une infection au VIH. CONTRE-INDICATIONS

L’utilisation de PPS compte très peu de contreindications15,16,225. Seulement 0,6 %-1,6 % des femmes présentent des contre-indications en ce qui concerne les PPS225; pour cette raison, certains soutiennent qu’elles devraient être offertes en vente libre, sans ordonnance225,241. L’OMS et les CDC ont élaboré des lignes directrices qui répartissent les troubles médicaux en quatre catégories en fonction de leur degré de risque16,17,49. Les recommandations suivantes ont été formulées en fonction de la littérature existante et des recommandations des CDC et de l’OMS. Catégorie 4 en ce qui concerne la mise en œuvre de PPS

Un trouble en présence duquel l’utilisation du mode de contraception visé constitue un risque inacceptable pour la santé :  Cancer du sein en cours Catégorie 3 en ce qui concerne la mise en œuvre de PPS

Un trouble en présence duquel les risques théoriques ou établis de l’utilisation du mode de contraception visé l’emportent habituellement sur les avantages de celle-ci. Pour ce qui est des femmes qui présentent un trouble médical de catégorie 3, la consultation d’un spécialiste pourrait s’avérer indiquée avant que le fournisseur de soins ne prenne position contre le recours au mode de contraception visé.  Antécédents de cancer du sein et absence de cancer depuis cinq ans  Cirrhose décompensée grave  Adénome hépatocellulaire

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 Tumeur hépatique maligne  Chirurgie de malabsorption  Certains anticonvulsivants (phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine)  Rifampicine / rifabutine

microrragie se manifestera. Bon nombre de ces femmes ne connaîtront aucune microrragie251. Jusqu’à 20 % des utilisatrices de PPS connaissent une aménorrhée ou des menstruations occsionnelles249,250. La relation entre le type de saignements et l’ovulation demeure trouble237. Effets indésirables hormonaux

AVANTAGES N’ÉTANT PAS LIÉS À LA CONTRACEPTION

Bien que les PPS contenant de la noréthindrone n’aient pas fait l’objet d’études exhaustives en ce qui a trait à leurs avantages n’étant pas liés à la contraception, il n’en demeure pas moins que les progestatifs oraux disposent du potentiel d’atténuer les pertes sanguines menstruelles, la dysménorrhée et la douleur pelvienne chez certaines femmes232,242. Les PPS pourraient atténuer la douleur associée à l’endométriose243,244 et le syndrome prémenstruel237. Elles pourraient également atténuer la fréquence et la gravité des migraines245e247, et ce, bien que les données probantes soutenant cette possibilité soient en grande partie fondées sur la contraception ne faisant appel qu’au désogestrel. Les femmes atteintes de drépanocytose pourraient connaître moins de symptômes et des crises moins fréquentes et moins gravement douloureuses si elles faisaient appel à des modes de contraception à progestatif seul85. Les PPS pourraient également prévenir la perte osseuse chez les utilisatrices en postpartum248. Les PPS contenant du diénogest (2 mg par jour) sont approuvées au Canada pour la prise en charge de la douleur pelvienne associée à l’endométriose, mais non pour la contraception. Malgré la présence d’études ayant indiqué que l’ovulation est supprimée226, la mise en œuvre d’un mode de contraception non hormonal fiable est toujours conseillée aux femmes qui utilisent du diénogest, à raison de 2 mg par jour227. EFFETS INDÉSIRABLES Perturbations du cycle menstruel

Les perturbations du cycle menstruel constituent l’effet indésirable le plus courant chez les utilisatrices de PPS et sont l’une des principales raisons menant à l’abandon des PPS228,237. Jusqu’à 44 % des utilisatrices de PPS continueront de connaître des cycles normaux228,249, tandis que de 14 % à 30 % d’entre elles connaîtront des cycles plus courts249,250. Par comparaison avec les utilisatrices de COC, les utilisatrices de PPS connaîtront un plus grand nombre de jours de microrragie / de saignements, mais un moins grand nombre de jours au cours desquels seule une

Des effets indésirables hormonaux tels que des maux de tête, une sensibilité mammaire, des nausées et des perturbations de l’humeur pourraient en venir à se manifester, mais leur incidence n’a pas été bien étudiée237. Des effets indésirables androgéniques (comme l’acné et l’hirsutisme) ont été signalés250,252. Les PPS ne semblent pas causer un gain pondéral110. RISQUES Grossesse ectopique

Les PPS abaissent le risque global de grossesse ectopique; cependant, à la suite d’un échec de la contraception au moyen de PPS, la proportion des grossesses qui seraient de nature ectopique pourrait atteindre pas moins de 10 %237. Cela est probablement attribuable à une altération de la fonction ciliaire235. La possibilité d’une grossesse ectopique doit être écartée lorsque l’échec de la contraception au moyen de PPS se solde en une grossesse. Recommandation

17. La possibilité d’une grossesse ectopique doit être écartée lorsqu’une grossesse en vient à se manifester chez une femme qui utilise un mode de contraception à progestatif seul. (III-A) Autres risques

Une méta-analyse a constaté que les PPS n’entraînaient pas une hausse du risque d’infarctus du myocarde253. Bien que la présence de follicules ovariens persistants soit courante chez les utilisatrices de PPS, les antécédents de kystes ovariens ne constituent ni une contreindication à l’utilisation de PPS ni une raison d’abandonner celle-ci237. MYTHES ET MALENTENDUS 1. Les PPS ne constituent pas une méthode anticonceptionnelle efficace

Réalité : Lorsqu’elles sont utilisées de façon régulière et correcte, les PPS comptent un taux d’échec de 0,3 %2. En utilisation typique, le taux d’échec est de 9 %, soit un taux semblable à celui des contraceptifs oraux combinés254. Il

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faut rappeler aux femmes de prendre leurs PPS de façon régulière à la même heure chaque jour. 2. Les PPS ne devraient être utilisées que par des femmes qui allaitent

Réalité : L’utilisation de PPS est sûre pendant l’allaitement et n’exerce pas d’effets indésirables sur le rendement de ce dernier ou sur la croissance ou le développement du nouveau-né42. Bien qu’elles soient couramment considérées comme étant des « pilules à utiliser pendant l’allaitement », les PPS pourraient convenir à toutes les femmes qui nécessitent un mode réversible de contraception, sans égard à l’allaitement. 3. Les femmes qui comptent des antécédents de TEV devraient éviter les PPS

Réalité : Les PPS n’entraînent pas une hausse du risque de TEV172,255e257. Dans la plupart des études, elles ne sont pas associées à des modifications affectant l’un ou l’autre des principaux facteurs de coagulation258. Une étude a constaté que les PPS contenant du désogestrel et du LNG étaient associées à un effet potentiellement favorable sur l’hémostase259. Plusieurs études de cohorte en population générale et études cas-témoins, ainsi qu’une méta-analyse, ne sont pas parvenues à constater une hausse significative du risque de TEV en présence de l’utilisation de PPS172,175,255e257,260. Ainsi, les PPS pourraient constituer une option contraceptive convenant aux femmes qui sont autrement exposées à un risque accru de TEV15,260,261. PROTOCOLE DE MISE EN ŒUVRE

L’utilisation des PPS peut être entamée en tout temps au cours du cycle menstruel, et ce, tant et aussi longtemps que la présence d’une grossesse peut être raisonnablement écartée; elle peut également être entamée immédiatement à la suite d’un accouchement ou d’un avortement45. Il n’est pas nécessaire de reporter le début du traitement au début des menstruations suivantes. En cas d’incertitudes quant à la présence d’une grossesse, l’utilisation de PPS peut tout de même être entamée et un test de grossesse de suivi peut être mené de deux à quatre semaines plus tard, et ce, car les avantages de cette façon de faire l’emportent probablement sur les risques. Une pilule contenant une hormone active (progestatif) est prise tous les jours. Il n’y a pas d’intervalle sans pilules. Lorsque l’utilisation de PPS est entamée dans les cinq premiers jours suivant le début des menstruations, aucun mode de contraception d’appoint n’est requis. Lorsque l’utilisation de PPS est entamée plus de cinq jours après le début des menstruations, la mise en œuvre de l’abstinence ou d’un mode de contraception d’appoint s’avère

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requise pendant les 48 heures suivantes (48 heures doivent s’écouler pour que les PPS exercent leurs effets contraceptifs sur la glaire cervicale)237. Pour assurer la fiabilité de ce mode de contraception, il faut prendre ces pilules de façon régulière et à la même heure chaque jour (à 3 heures près). Des tests portant sur la pénétration des spermatozoïdes ont démontré que la perméabilité de la glaire cervicale aux spermatozoïdes connaissait une hausse lorsque l’intervalle entre chacune des PPS était supérieur à 24 heures237,262. Chez les femmes en santé, la tenue de quelque examen ou test que ce soit n’est habituellement pas nécessaire avant la mise en œuvre d’une contraception au moyen de PPS. Il n’est pas nécessaire de procéder au dépistage du cancer du sein ou des maladies hépatiques, et ce, en raison de la faible prévalence de ces pathologies chez les femmes en âge de procréer45. Lorsqu’une femme abandonne un autre mode de contraception pour passer à l’utilisation de PPS, elle devrait envisager de poursuivre l’utilisation de son mode de contraception précédent pendant 48 heures après avoir commencé à prendre des PPS. Lorsqu’une femme passe d’un contraceptif intra-utérin à l’utilisation de PPS, elle devrait commencer à utiliser ces dernières dans les cinq jours suivant ses dernières menstruations avant le retrait de son contraceptif intra-utérin. Lorsque cela ne s’avère pas possible, le contraceptif intra-utérin devrait demeurer en place pendant au moins 48 heures à la suite du début de l’utilisation de PPS (mais, préférablement, jusqu’aux prochaines menstruations). La tenue d’une consultation de suivi est recommandée pour l’évaluation de la satisfaction, de l’observance, des effets indésirables, des préoccupations et de toutes les modifications de l’état de santé (y compris la médication) qui pourraient affecter le caractère adéquat de l’utilisation de PPS. Certaines femmes pourraient tirer avantage de consultations de suivi plus fréquentes. INTERVENTIONS EN CAS DE DIFFICULTÉS 1. Saignements imprévus

Les saignements irréguliers sont un effet indésirable courant des PPS; les femmes devraient être avisées que ces saignements ne signifient pas que les PPS ne sont pas efficaces tant et aussi longtemps que les pilules ont été prises de façon régulière. La présence possible d’une grossesse, d’une infection ou d’une pathologie génitale devrait être écartée; lorsque tous les tests visant à établir la présence de ces facteurs sont négatifs, peu de données probantes soutiennent des options de traitement efficaces.

CHAPITRE 8 : Contraception à progestatif seul

En extrapolant à partir de la prise en charge des saignements imprévus dans le cas des autres contraceptifs à progestatif seul, les options de traitement possibles comptent ce qui suit : œstrogènes exogènes (œstrogènes conjugués équins ou 17b-estradiol), anti-inflammatoires non stéroïdiens et acide tranexamique48. 2. Oubli d’une pilule

Lorsque plus de trois heures se sont écoulées depuis le moment où une PPS aurait dû être prise, les mesures à prendre dépendent de la présence ou non de relations sexuelles non protégées au cours des cinq derniers jours. Lorsque la femme en question n’a pas connu de telles relations, elle devrait prendre une pilule dès que possible et continuer de prendre une pilule à la même heure chaque jour. Un mode de contraception d’appoint devrait être utilisé pendant 48 heures. Lorsque des relations sexuelles non protégées ont eu lieu, la mise en œuvre d’une contraception d’urgence est recommandée218. Lorsque l’on a recours à une contraception d’urgence faisant appel au lévonorgestrel, la femme devrait recommencer à prendre des PPS le jour suivant et utiliser un mode de contraception d’appoint pendant 48 heures de plus. Lorsque l’on a recours à une contraception d’urgence faisant appel à l’acétate d’ulipristal, la femme devrait recommencer à prendre des PPS cinq jours après la mise en œuvre de la contraception d’urgence et utiliser un mode de contraception d’appoint pendant 14 jours de plus. Les femmes qui oublient fréquemment de prendre des PPS pourraient devoir envisager l’utilisation de modes de contraception moins exigeants sur le plan de l’observance. 3. Vomissements ou diarrhée grave chez les utilisatrices de PPS

Les vomissements ou la diarrhée pourraient théoriquement atténuer l’efficacité des PPS; toutefois, nous ne disposons que de peu de données probantes à cet égard. Les utilisatrices de PPS devraient prendre une autre pilule dès que possible lorsque des vomissements se manifestent dans les trois heures de l’ingestion et continuer de prendre une pilule à la même heure chaque jour. L’abstinence ou un mode de contraception d’appoint devrait être utilisé jusqu’à ce que 48 heures se soient écoulées à la suite de la fin des vomissements et de la diarrhée. Lorsque des relations sexuelles non protégées ont eu lieu, la mise en œuvre d’une contraception d’urgence devrait être envisagée. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les interactions médicamenteuses associées aux PPS sont moins bien connues que celles qui sont associées aux contraceptifs oraux combinés. Les progestatifs sont

métabolisés par le système enzymatique du cytochrome P-450 et les médicaments qui sollicitent ce système pourraient mener à une hausse du coefficient d’épuration plasmatique et à une baisse de l’efficacité de la contraception. L’efficacité des PPS pourrait être atténuée par l’utilisation concomitante de certains anticonvulsivants (barbituriques, carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, primidone, topiramate), d’inhibiteurs de protéase (darunavir/ritnonavir, fosamprénavir/ritnonavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir), de bosentan, de millepertuis, de rifampicine / rifabutine (antibiotiques) et de modulateurs sélectifs récepteurs de la progestérone15,49,263,264. Fait intéressant à souligner, les études portant sur des femmes utilisant des inhibiteurs de protéase et des PPS ont en fait indiquer une atténuation du coefficient d’épuration plasmatique de la noréthindrone, une hausse de la surface sous la courbe265 et des scores inchangés en matière de glaire cervicale, par comparaison avec les sujets témoins266.

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