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Contraception à la quarantaine
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96–101
LETTRES À LA RÉDACTION Réponse de R. Villet à l’article de D. Dargent et al. Pose d’un ruban sous-urétral oblique par voie obturatrice dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine D. Dargent et al. Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 576–582. Nous ne pouvons que féliciter Daniel Dargent et collaborateurs pour la rédaction de cet article. En effet, si la première publication faite par Delorme dans Progrès en Urologie [1] restait peu convaincante en raison des deux incisions et surtout de la qualité du matériel Uratape, il revient à cette équipe le mérite d’avoir conservé le passage par le trou obturateur en utilisant une bandelette de type polypropylène tricotée, identique à celle utilisée dans la technique de référence (TVT). Il est clair qu’à côté de nombreux nouveaux produits de soutènement sous-urétral à visée marketing, l’approche par le trou obturateur est un progrès certain et intéressant, à prendre en considération. Certes, nous sommes convaincus, comme Daniel Dargent, que le risque de plaie vésicale est extrêmement réduit par l’utilisation de la voie obturatrice, toutefois en nous rapportant aux travaux de Vincent Delmas [2,3], il semble que si le trajet est trop antérieur et qu’on ne pratique pas les précautions fournies par l’anesthésie locale telle que l’a décrite Daniel Dargent, le risque de plaie vésicale existe quand même. Durant la pose de TVT, les plaies vésicales, même si elles dépendent de la courbe d’apprentissage, ce que nous n’avons pas pu démontrer dans notre expérience [4], sont totalement imparables et imposent la cystoscopie. Si comme le pense Daniel Dargent, la cystoscopie pouvait être évitée, il est clair que cette méthode en soi par sa réalisation (gain de temps, gain d’argent) serait également intéressante. À notre connaissance, d’autres plaies — notamment digestives — ont également été rapportées mais celles-ci, comme lors de la pose de TVT, sont en fait souvent des fautes de technique opératoire. Les résultats sur l’incontinence semblent tout à fait identiques à ceux de l’intervention de référence dont le succès a maintenant été confirmé par un essai prospectif randomisé [5]. Cependant nous sommes un peu déçus de voir que, dans ce travail, il existe également des syndromes d’urgence mictionnelle de novo qui restent, à notre avis, un des gros © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
problèmes sans doute en relation avec celui de la dysurie postopératoire. Quoi qu’il en soit, nous restons convaincus que la mise en place d’un soutènement sous-urétral par la voie obturatrice est une alternative à la voie suspubienne, servant actuellement de référence, qui doit être prise en considération. Faut-il proposer cette technique à toutes les patientes ou uniquement aux patientes opérées ? Seul un essai prospectif randomisé, bien conduit, comparant la voie suspubienne et la voie sous-urétrale avec le même matériel, pourra sans doute répondre à cette question.
RÉFÉRENCES [1]
[2] [3]
[4] [5]
Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11(6):1306–13. Delmas V. 26th Congress of the Société Internationale d’Urologie. BJU International 2002;90(Suppl. 23):293–5. Delmas V, Ortuno C, Haab F, Hermieu J, Dompeyre P, Messas A, Dumonceau O, Ravery L, Boccon-Gibod L. XXVe Congrés de la Société Internationale Francophone d’Urodynamique (SIFUD). Mai 2002. Villet R, Atallah D, Cotelle-Bernede O, Gadonneix P, Salee-Lizee D, van den Akker M. In Process Citation. Prog Urol 2002;1(1):70–6. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. Bmj 2002;32(7355):67.
R. Villet * Service de gynécologie–obstétrique, hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] * Auteur correspondant. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96 PII: S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 2 ) 0 0 0 2 1 - 8
Réponse de S. Dat à l’article de G. André Contraception à la quarantaine G. André Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 616–624. Le légitime désir de contraception à la quarantaine intervient dans un contexte gynéco-métabolique particulier. La fréquence des pathologies utérines et mammaires bénignes
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96–101
conduit à choisir une formule à la fois thérapeutique et contraceptive. C’est aussi la décade où se révèlent hypertension artérielle, diabète et hypercholestérolémie, ce qui rétrécit le champ d’utilisation de la contraception orale estroprogestative. C’est dire l’intérêt de préciser les éléments du choix dans un éventail contraceptif qui reste cependant assez large. Les pathologies de la quarantaine sont améliorées par les estroprogestatifs : ils assurent une menstruation régulière, peu abondante, appréciée par les patientes ménorragiques, dysménorrhéiques ou souffrant d’une endométriose. Mais le risque métabolique et vasculaire limite la prescription, surtout chez les fumeuses. Et comme le rappelle avec force G. André, s’il existe une contre-indication à une pilule estroprogestative, elle est valable quel que soit le dosage en estradiol. Ainsi à 40 ans « pilule ou cigarette : il faut choisir ». La fréquence de l’infarctus du myocarde quand ces trois éléments sont réunis est inquiétante [1]. En 1990 la cigarette était tenue pour responsable de 5000 décès féminins en France, toutes pathologies confondues. Ces chiffres reflétaient le tabagisme des années 1970 car le délai de survenue des complications est de 20 à 30 ans. Selon C. Hill [2] si le tabagisme reste à son niveau actuel, dans les années 2020, ce sont 50 000 femmes qui seront victimes du tabac : mortalité multipliée par dix ! Les progestatifs purs macrodosés représentent une alternative intéressante. Puissants anti-gonadotropes, excellents anti-estrogènes, dépourvus d’effets métaboliques et vasculaires, au moins pour les non norstéroïdes, ils seraient la solution idéale, n’était l’aménorrhée iatrogène que certaines femmes assimilent rapidement à l’installation de la ménopause. La substitution freination est une réponse à cette critique, mais elle masque l’entrée réelle en ménopause. L’acceptation de l’aménorrhée est relativement aisée chez des femmes lasses des menstruations et qui n’ont plus de projet de maternité. La perte osseuse potentielle concerne les patientes à haut risque, telles les maigres, les anciennes oligoménorrhéiques voire anorexiques. Une mesure de masse osseuse aide à sélectionner les candidates. La contraception mécanique par dispositif intra-utérin au norgestrel trouve une indication thérapeutique dans l’hyperplasie de l’endomètre et l’adénomyose dont elle réduit le risque d’anémie ferriprive. Mais le moins bon contrôle du cycle menstruel fait souvent préférer les progestatifs purs, 3 semaines sur 4, même avec une aménorrhée. Enfin, la contraception locale reste la parente pauvre de la 5e décennie. Le couple habitué à une sexualité sans préparatifs accepte sans enthousiasme ce type de contraception. Paradoxalement, la contrainte du préservatif ou du spermicide s’efface chez certaines femmes devant la perspective de retrouver des cycles spontanés, d’observer encore une fois ce rythme de femme qui va bientôt disparaître... L’éventail contraceptif est donc encore large à 40 ans : c’est la femme qui choisit mais en dernier ressort c’est le médecin qui décide en fonction de la délicate appréciation du rapport risque–bénéfice.
97
RÉFÉRENCES [1]
Rosenberg N, et al. Arch Intern Med 2001;161:1065–70.
[2]
Hill C. La mortalité attribuable au tabagisme. Conférence de consensus, Paris EDK. 1998.
S. Dat Adresse e-mail : [email protected] Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96–97 PII: S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 2 ) 0 0 0 1 7 - 6
Réponse de F. Muller à l’article de F. Audibert et al. Les alternatives à l’amniocentèse pour âge maternel F. Audibert et al. Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 562–536 Deux arguments majeurs permettent d’éclairer la discussion, la pertinence des tests de dépistage et la perte fœtale liée à l’amniocentèse dans ce groupe particulier de patientes. Notre expérience dans le domaine du dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels nous a conduit à étudier ces problèmes, avec des résultats qui viennent renforcer les conclusions des auteurs. Tout d’abord, il faut souligner les modifications importantes qui sont survenues dans la structure d’âge maternel dans les dernières années. En 1996, les mères âgées de 38 ans et plus représentaient 5,9 % des femmes enceintes. En 2001, elles représentent 7,35 % soit 54 000 patientes. Si, comme dans les autres pays, l’âge de l’amniocentèse avait été abaissé à 35 ans, c’est 160 000 amniocentèses supplémentaires qu’il faudrait réaliser pour dépister la trisomie 21. Le dépistage de la trisomie 21 sur ce seul critère d’âge maternel est la plus mauvaise méthode que l’on puisse proposer en terme d’efficacité, c’est-à-dire en nombre d’amniocentèses générées pour déceler un cas de trisomie 21. C’est pourquoi nous avons voulu étudier l’intérêt des marqueurs sériques maternels chez les patientes âgées. Dans un premier temps, nous avons comparé l’efficacité théorique de 8 logiciels de calcul de risque de trisomie 21 dans la population des patientes âgées de 35 ans et plus [1]. En utilisant un seuil de 1/250, les logiciels ayant reçu une autorisation de mise sur le marché français (AFSSAPS) permettent, chez les patientes de 35 ans, de déceler de 57 à 71 % des cas de trisomie 21 au prix de 12 à 18 % d’amniocentèses (et donc d’éviter 82 à 88 % d’amniocentèses), mais aussi d’éviter 38 % d’amniocentèses tout en décelant 92 % des cas de trisomie 21 chez les patientes de 42 ans. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les logiciels permettent tous d’éviter des amniocentèses inutiles dès 38 ans, mais aussi chez les patientes de 40–42 ans.
LETTRES À LA RÉDACTION Réponse de R. Villet à l’article de D. Dargent et al. Pose d’un ruban sous-urétral oblique par voie obturatrice dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine D. Dargent et al. Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 576–582. Nous ne pouvons que féliciter Daniel Dargent et collaborateurs pour la rédaction de cet article. En effet, si la première publication faite par Delorme dans Progrès en Urologie [1] restait peu convaincante en raison des deux incisions et surtout de la qualité du matériel Uratape, il revient à cette équipe le mérite d’avoir conservé le passage par le trou obturateur en utilisant une bandelette de type polypropylène tricotée, identique à celle utilisée dans la technique de référence (TVT). Il est clair qu’à côté de nombreux nouveaux produits de soutènement sous-urétral à visée marketing, l’approche par le trou obturateur est un progrès certain et intéressant, à prendre en considération. Certes, nous sommes convaincus, comme Daniel Dargent, que le risque de plaie vésicale est extrêmement réduit par l’utilisation de la voie obturatrice, toutefois en nous rapportant aux travaux de Vincent Delmas [2,3], il semble que si le trajet est trop antérieur et qu’on ne pratique pas les précautions fournies par l’anesthésie locale telle que l’a décrite Daniel Dargent, le risque de plaie vésicale existe quand même. Durant la pose de TVT, les plaies vésicales, même si elles dépendent de la courbe d’apprentissage, ce que nous n’avons pas pu démontrer dans notre expérience [4], sont totalement imparables et imposent la cystoscopie. Si comme le pense Daniel Dargent, la cystoscopie pouvait être évitée, il est clair que cette méthode en soi par sa réalisation (gain de temps, gain d’argent) serait également intéressante. À notre connaissance, d’autres plaies — notamment digestives — ont également été rapportées mais celles-ci, comme lors de la pose de TVT, sont en fait souvent des fautes de technique opératoire. Les résultats sur l’incontinence semblent tout à fait identiques à ceux de l’intervention de référence dont le succès a maintenant été confirmé par un essai prospectif randomisé [5]. Cependant nous sommes un peu déçus de voir que, dans ce travail, il existe également des syndromes d’urgence mictionnelle de novo qui restent, à notre avis, un des gros © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
problèmes sans doute en relation avec celui de la dysurie postopératoire. Quoi qu’il en soit, nous restons convaincus que la mise en place d’un soutènement sous-urétral par la voie obturatrice est une alternative à la voie suspubienne, servant actuellement de référence, qui doit être prise en considération. Faut-il proposer cette technique à toutes les patientes ou uniquement aux patientes opérées ? Seul un essai prospectif randomisé, bien conduit, comparant la voie suspubienne et la voie sous-urétrale avec le même matériel, pourra sans doute répondre à cette question.
RÉFÉRENCES [1]
[2] [3]
[4] [5]
Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11(6):1306–13. Delmas V. 26th Congress of the Société Internationale d’Urologie. BJU International 2002;90(Suppl. 23):293–5. Delmas V, Ortuno C, Haab F, Hermieu J, Dompeyre P, Messas A, Dumonceau O, Ravery L, Boccon-Gibod L. XXVe Congrés de la Société Internationale Francophone d’Urodynamique (SIFUD). Mai 2002. Villet R, Atallah D, Cotelle-Bernede O, Gadonneix P, Salee-Lizee D, van den Akker M. In Process Citation. Prog Urol 2002;1(1):70–6. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. Bmj 2002;32(7355):67.
R. Villet * Service de gynécologie–obstétrique, hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] * Auteur correspondant. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96 PII: S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 2 ) 0 0 0 2 1 - 8
Réponse de S. Dat à l’article de G. André Contraception à la quarantaine G. André Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 616–624. Le légitime désir de contraception à la quarantaine intervient dans un contexte gynéco-métabolique particulier. La fréquence des pathologies utérines et mammaires bénignes
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96–101
conduit à choisir une formule à la fois thérapeutique et contraceptive. C’est aussi la décade où se révèlent hypertension artérielle, diabète et hypercholestérolémie, ce qui rétrécit le champ d’utilisation de la contraception orale estroprogestative. C’est dire l’intérêt de préciser les éléments du choix dans un éventail contraceptif qui reste cependant assez large. Les pathologies de la quarantaine sont améliorées par les estroprogestatifs : ils assurent une menstruation régulière, peu abondante, appréciée par les patientes ménorragiques, dysménorrhéiques ou souffrant d’une endométriose. Mais le risque métabolique et vasculaire limite la prescription, surtout chez les fumeuses. Et comme le rappelle avec force G. André, s’il existe une contre-indication à une pilule estroprogestative, elle est valable quel que soit le dosage en estradiol. Ainsi à 40 ans « pilule ou cigarette : il faut choisir ». La fréquence de l’infarctus du myocarde quand ces trois éléments sont réunis est inquiétante [1]. En 1990 la cigarette était tenue pour responsable de 5000 décès féminins en France, toutes pathologies confondues. Ces chiffres reflétaient le tabagisme des années 1970 car le délai de survenue des complications est de 20 à 30 ans. Selon C. Hill [2] si le tabagisme reste à son niveau actuel, dans les années 2020, ce sont 50 000 femmes qui seront victimes du tabac : mortalité multipliée par dix ! Les progestatifs purs macrodosés représentent une alternative intéressante. Puissants anti-gonadotropes, excellents anti-estrogènes, dépourvus d’effets métaboliques et vasculaires, au moins pour les non norstéroïdes, ils seraient la solution idéale, n’était l’aménorrhée iatrogène que certaines femmes assimilent rapidement à l’installation de la ménopause. La substitution freination est une réponse à cette critique, mais elle masque l’entrée réelle en ménopause. L’acceptation de l’aménorrhée est relativement aisée chez des femmes lasses des menstruations et qui n’ont plus de projet de maternité. La perte osseuse potentielle concerne les patientes à haut risque, telles les maigres, les anciennes oligoménorrhéiques voire anorexiques. Une mesure de masse osseuse aide à sélectionner les candidates. La contraception mécanique par dispositif intra-utérin au norgestrel trouve une indication thérapeutique dans l’hyperplasie de l’endomètre et l’adénomyose dont elle réduit le risque d’anémie ferriprive. Mais le moins bon contrôle du cycle menstruel fait souvent préférer les progestatifs purs, 3 semaines sur 4, même avec une aménorrhée. Enfin, la contraception locale reste la parente pauvre de la 5e décennie. Le couple habitué à une sexualité sans préparatifs accepte sans enthousiasme ce type de contraception. Paradoxalement, la contrainte du préservatif ou du spermicide s’efface chez certaines femmes devant la perspective de retrouver des cycles spontanés, d’observer encore une fois ce rythme de femme qui va bientôt disparaître... L’éventail contraceptif est donc encore large à 40 ans : c’est la femme qui choisit mais en dernier ressort c’est le médecin qui décide en fonction de la délicate appréciation du rapport risque–bénéfice.
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RÉFÉRENCES [1]
Rosenberg N, et al. Arch Intern Med 2001;161:1065–70.
[2]
Hill C. La mortalité attribuable au tabagisme. Conférence de consensus, Paris EDK. 1998.
S. Dat Adresse e-mail : [email protected] Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 96–97 PII: S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 2 ) 0 0 0 1 7 - 6
Réponse de F. Muller à l’article de F. Audibert et al. Les alternatives à l’amniocentèse pour âge maternel F. Audibert et al. Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 562–536 Deux arguments majeurs permettent d’éclairer la discussion, la pertinence des tests de dépistage et la perte fœtale liée à l’amniocentèse dans ce groupe particulier de patientes. Notre expérience dans le domaine du dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels nous a conduit à étudier ces problèmes, avec des résultats qui viennent renforcer les conclusions des auteurs. Tout d’abord, il faut souligner les modifications importantes qui sont survenues dans la structure d’âge maternel dans les dernières années. En 1996, les mères âgées de 38 ans et plus représentaient 5,9 % des femmes enceintes. En 2001, elles représentent 7,35 % soit 54 000 patientes. Si, comme dans les autres pays, l’âge de l’amniocentèse avait été abaissé à 35 ans, c’est 160 000 amniocentèses supplémentaires qu’il faudrait réaliser pour dépister la trisomie 21. Le dépistage de la trisomie 21 sur ce seul critère d’âge maternel est la plus mauvaise méthode que l’on puisse proposer en terme d’efficacité, c’est-à-dire en nombre d’amniocentèses générées pour déceler un cas de trisomie 21. C’est pourquoi nous avons voulu étudier l’intérêt des marqueurs sériques maternels chez les patientes âgées. Dans un premier temps, nous avons comparé l’efficacité théorique de 8 logiciels de calcul de risque de trisomie 21 dans la population des patientes âgées de 35 ans et plus [1]. En utilisant un seuil de 1/250, les logiciels ayant reçu une autorisation de mise sur le marché français (AFSSAPS) permettent, chez les patientes de 35 ans, de déceler de 57 à 71 % des cas de trisomie 21 au prix de 12 à 18 % d’amniocentèses (et donc d’éviter 82 à 88 % d’amniocentèses), mais aussi d’éviter 38 % d’amniocentèses tout en décelant 92 % des cas de trisomie 21 chez les patientes de 42 ans. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les logiciels permettent tous d’éviter des amniocentèses inutiles dès 38 ans, mais aussi chez les patientes de 40–42 ans.