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Conservación de muestras para análisis clínicos
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¿ ómo se hace? Conservación de muestras para análisis clínicos Virtudes Álvarez Funes y Elisabet Grenzner Martinell Laboratori Clínic L’Hospitalet-Cornellà. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
U
no de los temas que más interés está despertando actualmente en la medicina es el impacto que los errores médicos pueden producir en la seguridad del paciente. Si tenemos en cuenta que un 60-70% de las decisiones clínicas utilizan los datos suministrados por los laboratorios, podemos deducir la trascendencia que pueden tener los supuestos errores producidos en ellos para la práctica clínica diaria. Los errores se pueden producir en cualquier punto del proceso, desde que el médico solicita una petición al laboratorio hasta que recibe el resultado y lo interpreta. Este proceso global se puede subdividir en tres fases:
– Preanalítica. Todos los procesos comprendidos desde que el médico realiza la petición hasta que llegan las muestras al laboratorio y se analizan. – Analítica. Abarca todos los procesos analíticos propiamente dichos. – Postanalítica. Desde la obtención del resultado analítico hasta la llegada del informe y su interpretación por parte del clínico.
Tipo de laboratorio
Al estudiar la frecuencia y la distribución de los errores del laboratorio hay evidencias suficientes de que la mayoría de éstos se producen durante el proceso preanalítico, tal como se puede apreciar en la figura 1, en la que se representa la distribución de los errores en las tres fases citadas de 6 estudios realizados en diferentes tipos de laboratorios, desde un laboratorio general hasta uno de biología molecular1. Los procesos relacionados con la obtención, la recogida y el transporte de muestras representan más del 60% de los errores preanalíticos, y esto se debe fundamentalmente a que la mayoría de estos procesos son externos y, por tanto, muy difíciles de supervisar mediante los sistemas de control habituales del laboratorio. Además, las variables que intervienen en la calidad de la muestra son múltiples: la preparación del paciente ha de ser la adecuada para las pruebas solicitadas, la obtención ha de ser correcta y sobre todo la muestra debe conservarse en unas condiciones óptimas para evitar su deterioro hasta su llegada al laboratorio2. La necesidad de conocer la estabili-
Bioquímica clínica
Laboratorio general
Asistencia primaria
Laboratorio urgencias
Laboratorio general
Biología molecular
Tiempo estudio
(1 a)
(6 a)
(6 m)
(3 m)
(3 a)
(10 m)
Fase preanalítica
31,6%
53%
55,6%
68,2%
75%
44%
Fase analítica
31,6%
23%
13,3%
13,3%
16%
31%
Fase postanalítica
30,8%
24%
30%
18,5%
9%
12,5%
Figura 1. Distribución de errores en sus laboratorios clínicos.
496 FMC. 2009;16(8):496-8
Álvarez Funes V et al. Conservación de muestras para análisis clínicos
TABLA 1. Condiciones recomendables para la conservación de las muestras Muestra
Condiciones de obtención
Temperatura de conservación
Tiempo máximo de estabilidad fuera del laboratorio
Excepciones 1
Sangre total
Constan en el manual del laboratorio
18-25 °C
2h
Orina de primera hora de la mañana
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-8 °C
2 h (cultivo o sedimento) 24 h (constituyentes bioquímicos)
Orina de 24 h
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-8 °C
2 h después de terminar la recogida
2
Heces (cultivo)
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes. Se pueden recoger con o sin medio de transporte
2-8 °C
2 h (sin medio de transporte) 24 h (con medio de transporte)
3
Heces (parásitos)
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes. Se han de recoger sin medio de transporte
2-8 °C 18-25 °C
24-72 h (quistes y huevos) 2 h (trofozoitos)
4
Cinta de Graham
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-25 °C
24-72 h
Esputos
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-8 °C 18-25 °C
24 h 2h
Semen, estudio de fertilidad
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
18-25 °C
Procesamiento inmediato (entrega en el laboratorio)
Semen, estudio posvasectomía
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
18-25 °C
2h
Exudados
Recogidos mediante escobillones provistos de medio de transporte
2-8 °C
24 h
Exudados genitales
Recogidos mediante escobillones provistos de medio de transporte
Temperatura ambiente
2h
Abscesos, heridas
Recogidos mediante escobillones provistos de medio de transporte
2-8 °C
24 h
Lesiones fúngicas en la piel, el pelo y las uñas
Constan en el manual del laboratorio
18-25 °C
24 h
Líquido sinovial
Recogido en tubos con heparina
18-25 °C
2h
5
6
1: Hay ciertas magnitudes biológicas con un período de estabilidad inferior a 2 h en sangre total, por lo que la extracción se ha de realizar en el propio laboratorio. Así, por ejemplo, la hormona paratiroidea (PTH) o la hormona adrenocorticotropa (ACTH) son muy inestables y requieren unas condiciones especiales en la extracción para asegurar su estabilidad. Por tanto, se aconseja seguir siempre las recomendaciones del laboratorio contenidas en el manual o incorporadas a la petición electrónica mediante un aviso para las pruebas que requieren una extracción especial en el laboratorio. 2: Las catecolaminas, las metanefrinas y sus metabolitos se analizan en orina de 24 h y son inestables en orinas con pH neutro. Por tanto, la muestra se ha de acidificar (el ácido lo suministra el laboratorio) desde el inicio de la recogida de orina para mantener el pH ácido y asegurar la estabilidad de todos los constituyentes. 3: Si se sospecha infección por Shigella, se recomienda conservar la muestra a temperatura ambiente. 4: Los trofozoitos de protozoos son extremadamente lábiles y raramente pueden observarse transcurridas más de 2 h. Es especialmente importante tenerlo en cuenta en el caso de heces diarreicas. Sin embargo, los quistes de protozoos, así como los huevos de helmintos, no se deterioran con la misma facilidad y pueden observarse incluso hasta después de varios días. 5: En el estudio de fertilidad, además del recuento de espermatozoides, es importante valorar su movilidad, y ésta disminuye con el tiempo. Se recomienda valorarla antes de 1 h desde la obtención de la muestra. 6: La recuperación de microorganismos de los cultivos procesados más allá de este período disminuye progresivamente, y transcurridas más de 6-8 h no puede garantizarse la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae y otros microorganismos sensibles (Trichomonas). Cuando se sospeche una infección por Neisseria gonorrhoeae en mujeres, la muestra adecuada es el exudado endocervical. Si se solicita el antígeno de Chlamydia trachomatis la muestra se ha de recoger en un escobillón de Dacron y conservar refrigerada hasta un máximo de 24 h.
dad de las magnitudes biológicas surge desde el momento en que las muestras no se procesan inmediatamente después de su obtención; por tanto, es necesario conservarlas, ya que el retraso en su medida puede ocasionar la aparición de errores
en la interpretación de los resultados debido a la alteración de los componentes de la muestra. Los dos factores más importantes que hay que tener en cuenta para la conservación de las muestras son, por una FMC. 2009;16(8):496-8 497
Álvarez Funes V et al. Conservación de muestras para análisis clínicos
parte, el tiempo que transcurre desde la obtención hasta el análisis y, por otra, la temperatura de conservación. Las condiciones de conservación de las muestras recogidas fuera del laboratorio están definidas normalmente en el manual del laboratorio, que se entrega al personal responsable de la obtención y la recogida de éstas. También están documentadas las instrucciones de recogida de muestras por parte del propio paciente, en las que consta igualmente cómo se han de conservar hasta el momento de la entrega. Las recomendaciones en cuanto al tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento están ampliamente consensuadas3,4. No hay estudios que avalen la aceptabilidad de las muestras en períodos superiores a los recomendados. El procesamiento de muestras más allá de los períodos establecidos se puede aceptar, aunque hay que considerar que el rendimiento disminuye con el tiempo, espe-
498 FMC. 2009;16(8):496-8
cialmente en los cultivos de microorganismos lábiles y en determinadas estructuras del sedimento urinario (cilindros, hematíes). En la tabla 1 se resumen las condiciones recomendables para la conservación de las muestras más habituales hasta su entrega al laboratorio. Bibliografía 1. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory Medicine. Clin Chem. 2002;48:691-8. 2. Lippi, GC Guidi, C Mattiuzzi, M Plebani. Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med. 2006;44:358-65. 3. Procedimientos en microbiología clínica. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap1a.htm 4. Pezzlo M. Aerobic bacteriology. En: Isenberg HD, editor. Clinical microbiology procedures handbook. 2.a ed. Washington DC: ASM Press; 2004. sección 1.
¿ ómo se hace? Conservación de muestras para análisis clínicos Virtudes Álvarez Funes y Elisabet Grenzner Martinell Laboratori Clínic L’Hospitalet-Cornellà. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
U
no de los temas que más interés está despertando actualmente en la medicina es el impacto que los errores médicos pueden producir en la seguridad del paciente. Si tenemos en cuenta que un 60-70% de las decisiones clínicas utilizan los datos suministrados por los laboratorios, podemos deducir la trascendencia que pueden tener los supuestos errores producidos en ellos para la práctica clínica diaria. Los errores se pueden producir en cualquier punto del proceso, desde que el médico solicita una petición al laboratorio hasta que recibe el resultado y lo interpreta. Este proceso global se puede subdividir en tres fases:
– Preanalítica. Todos los procesos comprendidos desde que el médico realiza la petición hasta que llegan las muestras al laboratorio y se analizan. – Analítica. Abarca todos los procesos analíticos propiamente dichos. – Postanalítica. Desde la obtención del resultado analítico hasta la llegada del informe y su interpretación por parte del clínico.
Tipo de laboratorio
Al estudiar la frecuencia y la distribución de los errores del laboratorio hay evidencias suficientes de que la mayoría de éstos se producen durante el proceso preanalítico, tal como se puede apreciar en la figura 1, en la que se representa la distribución de los errores en las tres fases citadas de 6 estudios realizados en diferentes tipos de laboratorios, desde un laboratorio general hasta uno de biología molecular1. Los procesos relacionados con la obtención, la recogida y el transporte de muestras representan más del 60% de los errores preanalíticos, y esto se debe fundamentalmente a que la mayoría de estos procesos son externos y, por tanto, muy difíciles de supervisar mediante los sistemas de control habituales del laboratorio. Además, las variables que intervienen en la calidad de la muestra son múltiples: la preparación del paciente ha de ser la adecuada para las pruebas solicitadas, la obtención ha de ser correcta y sobre todo la muestra debe conservarse en unas condiciones óptimas para evitar su deterioro hasta su llegada al laboratorio2. La necesidad de conocer la estabili-
Bioquímica clínica
Laboratorio general
Asistencia primaria
Laboratorio urgencias
Laboratorio general
Biología molecular
Tiempo estudio
(1 a)
(6 a)
(6 m)
(3 m)
(3 a)
(10 m)
Fase preanalítica
31,6%
53%
55,6%
68,2%
75%
44%
Fase analítica
31,6%
23%
13,3%
13,3%
16%
31%
Fase postanalítica
30,8%
24%
30%
18,5%
9%
12,5%
Figura 1. Distribución de errores en sus laboratorios clínicos.
496 FMC. 2009;16(8):496-8
Álvarez Funes V et al. Conservación de muestras para análisis clínicos
TABLA 1. Condiciones recomendables para la conservación de las muestras Muestra
Condiciones de obtención
Temperatura de conservación
Tiempo máximo de estabilidad fuera del laboratorio
Excepciones 1
Sangre total
Constan en el manual del laboratorio
18-25 °C
2h
Orina de primera hora de la mañana
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-8 °C
2 h (cultivo o sedimento) 24 h (constituyentes bioquímicos)
Orina de 24 h
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-8 °C
2 h después de terminar la recogida
2
Heces (cultivo)
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes. Se pueden recoger con o sin medio de transporte
2-8 °C
2 h (sin medio de transporte) 24 h (con medio de transporte)
3
Heces (parásitos)
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes. Se han de recoger sin medio de transporte
2-8 °C 18-25 °C
24-72 h (quistes y huevos) 2 h (trofozoitos)
4
Cinta de Graham
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-25 °C
24-72 h
Esputos
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
2-8 °C 18-25 °C
24 h 2h
Semen, estudio de fertilidad
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
18-25 °C
Procesamiento inmediato (entrega en el laboratorio)
Semen, estudio posvasectomía
Constan en la hoja de instrucción correspondiente que se entrega a los pacientes
18-25 °C
2h
Exudados
Recogidos mediante escobillones provistos de medio de transporte
2-8 °C
24 h
Exudados genitales
Recogidos mediante escobillones provistos de medio de transporte
Temperatura ambiente
2h
Abscesos, heridas
Recogidos mediante escobillones provistos de medio de transporte
2-8 °C
24 h
Lesiones fúngicas en la piel, el pelo y las uñas
Constan en el manual del laboratorio
18-25 °C
24 h
Líquido sinovial
Recogido en tubos con heparina
18-25 °C
2h
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1: Hay ciertas magnitudes biológicas con un período de estabilidad inferior a 2 h en sangre total, por lo que la extracción se ha de realizar en el propio laboratorio. Así, por ejemplo, la hormona paratiroidea (PTH) o la hormona adrenocorticotropa (ACTH) son muy inestables y requieren unas condiciones especiales en la extracción para asegurar su estabilidad. Por tanto, se aconseja seguir siempre las recomendaciones del laboratorio contenidas en el manual o incorporadas a la petición electrónica mediante un aviso para las pruebas que requieren una extracción especial en el laboratorio. 2: Las catecolaminas, las metanefrinas y sus metabolitos se analizan en orina de 24 h y son inestables en orinas con pH neutro. Por tanto, la muestra se ha de acidificar (el ácido lo suministra el laboratorio) desde el inicio de la recogida de orina para mantener el pH ácido y asegurar la estabilidad de todos los constituyentes. 3: Si se sospecha infección por Shigella, se recomienda conservar la muestra a temperatura ambiente. 4: Los trofozoitos de protozoos son extremadamente lábiles y raramente pueden observarse transcurridas más de 2 h. Es especialmente importante tenerlo en cuenta en el caso de heces diarreicas. Sin embargo, los quistes de protozoos, así como los huevos de helmintos, no se deterioran con la misma facilidad y pueden observarse incluso hasta después de varios días. 5: En el estudio de fertilidad, además del recuento de espermatozoides, es importante valorar su movilidad, y ésta disminuye con el tiempo. Se recomienda valorarla antes de 1 h desde la obtención de la muestra. 6: La recuperación de microorganismos de los cultivos procesados más allá de este período disminuye progresivamente, y transcurridas más de 6-8 h no puede garantizarse la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae y otros microorganismos sensibles (Trichomonas). Cuando se sospeche una infección por Neisseria gonorrhoeae en mujeres, la muestra adecuada es el exudado endocervical. Si se solicita el antígeno de Chlamydia trachomatis la muestra se ha de recoger en un escobillón de Dacron y conservar refrigerada hasta un máximo de 24 h.
dad de las magnitudes biológicas surge desde el momento en que las muestras no se procesan inmediatamente después de su obtención; por tanto, es necesario conservarlas, ya que el retraso en su medida puede ocasionar la aparición de errores
en la interpretación de los resultados debido a la alteración de los componentes de la muestra. Los dos factores más importantes que hay que tener en cuenta para la conservación de las muestras son, por una FMC. 2009;16(8):496-8 497
Álvarez Funes V et al. Conservación de muestras para análisis clínicos
parte, el tiempo que transcurre desde la obtención hasta el análisis y, por otra, la temperatura de conservación. Las condiciones de conservación de las muestras recogidas fuera del laboratorio están definidas normalmente en el manual del laboratorio, que se entrega al personal responsable de la obtención y la recogida de éstas. También están documentadas las instrucciones de recogida de muestras por parte del propio paciente, en las que consta igualmente cómo se han de conservar hasta el momento de la entrega. Las recomendaciones en cuanto al tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento están ampliamente consensuadas3,4. No hay estudios que avalen la aceptabilidad de las muestras en períodos superiores a los recomendados. El procesamiento de muestras más allá de los períodos establecidos se puede aceptar, aunque hay que considerar que el rendimiento disminuye con el tiempo, espe-
498 FMC. 2009;16(8):496-8
cialmente en los cultivos de microorganismos lábiles y en determinadas estructuras del sedimento urinario (cilindros, hematíes). En la tabla 1 se resumen las condiciones recomendables para la conservación de las muestras más habituales hasta su entrega al laboratorio. Bibliografía 1. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory Medicine. Clin Chem. 2002;48:691-8. 2. Lippi, GC Guidi, C Mattiuzzi, M Plebani. Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med. 2006;44:358-65. 3. Procedimientos en microbiología clínica. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap1a.htm 4. Pezzlo M. Aerobic bacteriology. En: Isenberg HD, editor. Clinical microbiology procedures handbook. 2.a ed. Washington DC: ASM Press; 2004. sección 1.