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Consideraciones sobre la supervivencia tras trasplante de pulmón por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Med Clin (Barc). 2013;140(9):401–402
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Consideraciones sobre la supervivencia tras trasplante de pulmo´n por enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica Considerations about survival following lung transplantation in chronic obstructive pulmonary disease Antonio Roman a,b,* y Ferran Morell a,b a b
Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBRES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espan˜a
˜ os el trasplante pulmonar (TP) se ha En los u´ltimos 30 an ˜o convertido en una herramienta terape´utica u´til en un pequen porcentaje de pacientes seleccionados que esta´n en insuficiencia respiratoria cro´nica irreversible. Entre todos, los pacientes con EPOC grave han sido nume´ricamente el grupo ma´s importante de enfermos que ha recibido un TP. Ası´, segu´n datos del Registro Internacional, hasta junio de 2011 el 40% de los trasplantes registrados lo habı´a sido por EPOC, con un total ˜ a, entre los an ˜ os 2006 y de ma´s de 13.000 pacientes1. En Espan 2010 se realizaron 950 trasplantes en pacientes adultos, de los que el 36,4% lo fue por EPOC, con un total de 346 pacientes2. ˜ a2, aproximadaTanto a nivel internacional1 como en Espan mente la mitad de los pacientes con EPOC trasplantados ha recibido un trasplante unipulmonar, y la otra mitad, uno bilateral, ˜ os la indicacio´n de este u´ltimo se ha aunque en los u´ltimos an incrementado del 30 al 70% en el caso de la EPOC. La supervivencia media de estos pacientes la cifra el Registro ˜os y llega a 6,2 en el pequen ˜o grupo de Internacional en 5,3 an pacientes con EPOC por de´ficit de alfa-1-antitripsina1. Un ana´lisis temprano sobre los primeros 2.260 TP por EPOC incluidos en este ˜os estaba entre el 43 y Registro ya mostro´ que la supervivencia a 5 an el 68%, siendo los peores nu´meros para los trasplantes unipulmo˜os y los mejores para los bipulmonares de nares en menores de 50 an este mismo grupo de edad3. Los autores sugirieron por primera vez que podı´a existir alguna ventaja en te´rminos de supervivencia del trasplante bipulmonar sobre el unipulmonar en el caso de la EPOC. En ˜a, la probabilidad de supervivencia tras un TP en un paciente Espan ˜o y 3 an ˜os es del 72 y 60%, respectivamente, y los adulto al an pacientes con EPOC estarı´an en la media2. Adema´s de los datos de los registros voluntarios de pacientes, podemos encontrar datos de ˜a, supervivencia en las series de pacientes publicadas. En Espan concretamente, en un primer estudio retrospectivo multice´ntrico publicado en 1999, en el que se reclutaron los primeros 74 pacientes trasplantados por EPOC de los 6 hospitales con programas de TP, se
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.07.028 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Roman).
˜o del 75, y del 41% a los 3 an ˜os. En este observo´ una supervivencia al an estudio tambie´n se aportaron los primeros datos que cuantificaron la mejorı´a espirome´trica que producı´a tanto el trasplante unipulmonar ˜o como el bipulmonar en estos pacientes4. Tras este estudio, en el an 2007 aparecio´ la segunda serie retrospectiva de un solo centro ˜ ol con 79 pacientes que habı´an recibido un TP por EPOC y en la espan que se analizaron los factores que podı´an influir en la mortalidad perioperatoria5. Esta serie, exclusivamente de trasplantes bipulmonares, proporciono´ datos de la gravedad de los pacientes en el momento del trasplante y de la mortalidad perioperatoria, que fue del 17,7%. Esta mortalidad fue relacionada con un tiempo de isquemia prolongado, un mayor uso de circulacio´n extracorpo´rea y ˜o 2008 una mayor incidencia de sangrado. Por u´ltimo, en el an aparecio´ la tercera serie de 92 pacientes trasplantados por EPOC en ˜ o y del 54% a los un solo centro con una supervivencia del 70% al an ˜os. Los autores realizaron tambie´n un estudio de factores de 5 an riesgo y hallaron que la dehiscencia de alguna sutura, la duracio´n de la ventilacio´n meca´nica, ası´ como de la cirugı´a, y el trasplante unipulmonar eran variables asociadas a una mayor mortalidad, adema´s de la necesidad de hemodiafiltracio´n en el postoperatorio. En el presente nu´mero de Medicina Clı´nica, Cero´n Navarro et al.6 muestran otro ana´lisis retrospectivo de una serie de un centro con 107 pacientes en los que se detallan las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardı´as. Se cifra la mortalidad periope˜ os en el 41%, cifras no ratoria en el 14% y la supervivencia a 5 an sustancialmente diferentes de las previamente reportadas en la literatura me´dica. Ciertamente, con toda esta informacio´n parece clara la invitacio´n a la reflexio´n sobre los resultados del TP en los pacientes con EPOC en te´rminos de supervivencia. Esto no es del todo nuevo y la pregunta ma´s relevante a resolver es si el TP es capaz de alargar la vida a estos pacientes o tan solo mejorar la ˜ ado para intentar calidad de la misma. El estudio mejor disen ˜ os7. En e´l se responder a esta pregunta fue publicado hace unos an incluyo´ toda la poblacio´n de pacientes norteamericanos incluida en lista de espera hasta entonces con un total de 2.419 pacientes, 1.274 de ellos afectados de EPOC. Se analizo´ el riesgo de mortalidad tras el TP comparado con el riesgo de los pacientes en la lista de espera en 3 grupos de enfermos: fibrosis pulmonar,
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.12.008
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A. Roman, F. Morell / Med Clin (Barc). 2013;140(9):401–402
fibrosis quı´stica y EPOC. El estudio demostro´ por primera vez que los receptores de TP por fibrosis quı´stica tenı´an una probabilidad de supervivencia mayor al mes de haber sido trasplantados respecto a la probabilidad de vivir estando en la lista de espera. Esto mismo ocurrı´a con la fibrosis pulmonar al cabo de 3 meses del TP. Sin embargo, la probabilidad de supervivencia era claramente menor en el caso de los pacientes receptores de TP por EPOC respecto a permanecer en lista de espera, al menos durante los 2 ˜ os del postoperatorio. Este estudio ha sido muy primeros an importante y, de alguna manera, ha reforzado la idea de que los pacientes con EPOC han de someterse al riesgo del TP en una situacio´n evolucionada, cuestio´n que no fue ası´ en EE. UU., probablemente por el exceso de expectativas que pudo despertar el TP en sus inicios. Por el contrario, y afortunadamente, esto sı´ que ˜ a desde el inicio del TP. Esta es una ha sido ası´ en Europa y en Espan cuestio´n capital, ya que, desde el punto de vista e´tico, parece claro que el objetivo de alargar la vida ha de estar por delante del de mejorar la calidad de la misma. Por lo tanto, el acceso al TP debe ser preferente para los pacientes en los que estemos convencidos de que con esto les vamos a alargar la vida. Si volvemos al ana´lisis bruto de la supervivencia tras el TP en los pacientes con EPOC, la cuestio´n ma´s importante no son las cifras o el aspecto ma´s o menos optimista de las curvas de supervivencia, la cuestio´n realmente relevante es si el TP alarga la vida a los pacientes o no. No cabe duda de que, una vez resuelta esta pregunta, la inmediata posterior ha de ser co´mo mejorar los resultados. En este sentido, es fundamental establecer la indicacio´n lo ma´s tarde posible en la evolucio´n de la EPOC, pero hacerlo cuando el paciente tiene todavı´a capacidad suficiente para poder aguantar la lista de espera y la intervencio´n con garantı´as. En la actualidad se considera que una puntuacio´n en el ı´ndice de BODE > 78,9, la presencia de hipercapnia y las hospitalizaciones repetidas son los para´metros prono´sticos que mejor marcan la inclusio´n de estos pacientes en la lista de espera. A pesar de estos esfuerzos en el desarrollo de modelos prono´sticos, en la pra´ctica esta cuestio´n continu´a siendo sumamente difı´cil y la decisio´n tiene mucho de intuicio´n clı´nica, en la que pesan tambie´n las preferencias del paciente. Otro aspecto a considerar cuando se tiende a la valoracio´n subjetiva de la supervivencia tras el TP que, ciertamente, tiene un buen potencial de mejora, es la comparacio´n con la supervivencia de los pacientes tras tratamientos de otros procesos graves
comparables, como puede ser el caso de algunos ca´nceres. En esta comparacio´n los resultados del TP suelen salir bien parados. En efecto, si lo hacemos con el ca´ncer de pulmo´n, en el que se acepta globalmente una supervivencia de uno de cada 6 pacientes a ˜ os del diagno´stico, en el caso del TP esta llega a ser de uno los 5 an ˜ os. de cada 4 pacientes al cabo de 10 an En conclusio´n, la supervivencia tras un TP es aceptable y esta´ mejorando. Sin embargo, el TP no podra´ dejar de ser una intervencio´n de riesgo en estos pacientes, tanto por la envergadura del procedimiento como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tratamiento me´dico y lo que esto conlleva de deterioro de las condiciones del paciente para afrontar el procedimiento. El futuro del TP para la EPOC deberı´a ser su desaparicio´n porque la prevencio´n de esta enfermedad fuese efectiva o, en caso de aparecer, la tecnologı´a fuera capaz de reparar el pulmo´n enfermo sin necesidad de trasplantarlo. Bibliografı´a 1. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Dobbels F, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant report-2012. J Heart Lung Transplant. 2012;31:1073–86. 2. Coll E, Santos F, Ussetti P, Canela M, Borro JM, de la Torre M, et al. Registro ˜ ol de Trasplante Pulmonar: primer informe de resultados (2006-2012). Espan Arch Bronconeumol. 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.06.001. 3. Meyer DM, Bennett LE, Novick RJ, Hosenpud JD. Single vs bilateral, sequential lung transplantation for end-stage emphysema: Influence of recipient age on survival and secondary end-points. J Heart Lung Transplant. 2001;20:935–41. 4. De Pablo A, Morales P, Roma´n A, Lama R, Garci´a Lo´pez F, Borro JM, et al. EPOC y ˜ a. Arch Bronconeumol. 1999;35: trasplante pulmonar: resultados en Espan 334–8. 5. Ferrer J, Rodriguez E, Roman A, Bravo C, Roldan J, Hermosilla E, et al. Factors related to postoperative mortality in lung transplantation for emphysema. Transplant Proc. 2007;39:3317–22. ˜ alver Cuesta JC, 6. Cero´n Navarro J, de Aguiar Quevedo K, Manchen˜o Franch N, Pen Vera Sempere FJ, Padilla Alarco´n J. Complicaciones del trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. Med Clin (Barc). 2013;140: 385–9. 7. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet. 1998;351:24–7. 8. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–12. 9. Ussetti P, Laporta R. Predicting outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:2308–10.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Consideraciones sobre la supervivencia tras trasplante de pulmo´n por enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica Considerations about survival following lung transplantation in chronic obstructive pulmonary disease Antonio Roman a,b,* y Ferran Morell a,b a b
Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBRES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espan˜a
˜ os el trasplante pulmonar (TP) se ha En los u´ltimos 30 an ˜o convertido en una herramienta terape´utica u´til en un pequen porcentaje de pacientes seleccionados que esta´n en insuficiencia respiratoria cro´nica irreversible. Entre todos, los pacientes con EPOC grave han sido nume´ricamente el grupo ma´s importante de enfermos que ha recibido un TP. Ası´, segu´n datos del Registro Internacional, hasta junio de 2011 el 40% de los trasplantes registrados lo habı´a sido por EPOC, con un total ˜ a, entre los an ˜ os 2006 y de ma´s de 13.000 pacientes1. En Espan 2010 se realizaron 950 trasplantes en pacientes adultos, de los que el 36,4% lo fue por EPOC, con un total de 346 pacientes2. ˜ a2, aproximadaTanto a nivel internacional1 como en Espan mente la mitad de los pacientes con EPOC trasplantados ha recibido un trasplante unipulmonar, y la otra mitad, uno bilateral, ˜ os la indicacio´n de este u´ltimo se ha aunque en los u´ltimos an incrementado del 30 al 70% en el caso de la EPOC. La supervivencia media de estos pacientes la cifra el Registro ˜os y llega a 6,2 en el pequen ˜o grupo de Internacional en 5,3 an pacientes con EPOC por de´ficit de alfa-1-antitripsina1. Un ana´lisis temprano sobre los primeros 2.260 TP por EPOC incluidos en este ˜os estaba entre el 43 y Registro ya mostro´ que la supervivencia a 5 an el 68%, siendo los peores nu´meros para los trasplantes unipulmo˜os y los mejores para los bipulmonares de nares en menores de 50 an este mismo grupo de edad3. Los autores sugirieron por primera vez que podı´a existir alguna ventaja en te´rminos de supervivencia del trasplante bipulmonar sobre el unipulmonar en el caso de la EPOC. En ˜a, la probabilidad de supervivencia tras un TP en un paciente Espan ˜o y 3 an ˜os es del 72 y 60%, respectivamente, y los adulto al an pacientes con EPOC estarı´an en la media2. Adema´s de los datos de los registros voluntarios de pacientes, podemos encontrar datos de ˜a, supervivencia en las series de pacientes publicadas. En Espan concretamente, en un primer estudio retrospectivo multice´ntrico publicado en 1999, en el que se reclutaron los primeros 74 pacientes trasplantados por EPOC de los 6 hospitales con programas de TP, se
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.07.028 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Roman).
˜o del 75, y del 41% a los 3 an ˜os. En este observo´ una supervivencia al an estudio tambie´n se aportaron los primeros datos que cuantificaron la mejorı´a espirome´trica que producı´a tanto el trasplante unipulmonar ˜o como el bipulmonar en estos pacientes4. Tras este estudio, en el an 2007 aparecio´ la segunda serie retrospectiva de un solo centro ˜ ol con 79 pacientes que habı´an recibido un TP por EPOC y en la espan que se analizaron los factores que podı´an influir en la mortalidad perioperatoria5. Esta serie, exclusivamente de trasplantes bipulmonares, proporciono´ datos de la gravedad de los pacientes en el momento del trasplante y de la mortalidad perioperatoria, que fue del 17,7%. Esta mortalidad fue relacionada con un tiempo de isquemia prolongado, un mayor uso de circulacio´n extracorpo´rea y ˜o 2008 una mayor incidencia de sangrado. Por u´ltimo, en el an aparecio´ la tercera serie de 92 pacientes trasplantados por EPOC en ˜ o y del 54% a los un solo centro con una supervivencia del 70% al an ˜os. Los autores realizaron tambie´n un estudio de factores de 5 an riesgo y hallaron que la dehiscencia de alguna sutura, la duracio´n de la ventilacio´n meca´nica, ası´ como de la cirugı´a, y el trasplante unipulmonar eran variables asociadas a una mayor mortalidad, adema´s de la necesidad de hemodiafiltracio´n en el postoperatorio. En el presente nu´mero de Medicina Clı´nica, Cero´n Navarro et al.6 muestran otro ana´lisis retrospectivo de una serie de un centro con 107 pacientes en los que se detallan las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardı´as. Se cifra la mortalidad periope˜ os en el 41%, cifras no ratoria en el 14% y la supervivencia a 5 an sustancialmente diferentes de las previamente reportadas en la literatura me´dica. Ciertamente, con toda esta informacio´n parece clara la invitacio´n a la reflexio´n sobre los resultados del TP en los pacientes con EPOC en te´rminos de supervivencia. Esto no es del todo nuevo y la pregunta ma´s relevante a resolver es si el TP es capaz de alargar la vida a estos pacientes o tan solo mejorar la ˜ ado para intentar calidad de la misma. El estudio mejor disen ˜ os7. En e´l se responder a esta pregunta fue publicado hace unos an incluyo´ toda la poblacio´n de pacientes norteamericanos incluida en lista de espera hasta entonces con un total de 2.419 pacientes, 1.274 de ellos afectados de EPOC. Se analizo´ el riesgo de mortalidad tras el TP comparado con el riesgo de los pacientes en la lista de espera en 3 grupos de enfermos: fibrosis pulmonar,
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.12.008
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A. Roman, F. Morell / Med Clin (Barc). 2013;140(9):401–402
fibrosis quı´stica y EPOC. El estudio demostro´ por primera vez que los receptores de TP por fibrosis quı´stica tenı´an una probabilidad de supervivencia mayor al mes de haber sido trasplantados respecto a la probabilidad de vivir estando en la lista de espera. Esto mismo ocurrı´a con la fibrosis pulmonar al cabo de 3 meses del TP. Sin embargo, la probabilidad de supervivencia era claramente menor en el caso de los pacientes receptores de TP por EPOC respecto a permanecer en lista de espera, al menos durante los 2 ˜ os del postoperatorio. Este estudio ha sido muy primeros an importante y, de alguna manera, ha reforzado la idea de que los pacientes con EPOC han de someterse al riesgo del TP en una situacio´n evolucionada, cuestio´n que no fue ası´ en EE. UU., probablemente por el exceso de expectativas que pudo despertar el TP en sus inicios. Por el contrario, y afortunadamente, esto sı´ que ˜ a desde el inicio del TP. Esta es una ha sido ası´ en Europa y en Espan cuestio´n capital, ya que, desde el punto de vista e´tico, parece claro que el objetivo de alargar la vida ha de estar por delante del de mejorar la calidad de la misma. Por lo tanto, el acceso al TP debe ser preferente para los pacientes en los que estemos convencidos de que con esto les vamos a alargar la vida. Si volvemos al ana´lisis bruto de la supervivencia tras el TP en los pacientes con EPOC, la cuestio´n ma´s importante no son las cifras o el aspecto ma´s o menos optimista de las curvas de supervivencia, la cuestio´n realmente relevante es si el TP alarga la vida a los pacientes o no. No cabe duda de que, una vez resuelta esta pregunta, la inmediata posterior ha de ser co´mo mejorar los resultados. En este sentido, es fundamental establecer la indicacio´n lo ma´s tarde posible en la evolucio´n de la EPOC, pero hacerlo cuando el paciente tiene todavı´a capacidad suficiente para poder aguantar la lista de espera y la intervencio´n con garantı´as. En la actualidad se considera que una puntuacio´n en el ı´ndice de BODE > 78,9, la presencia de hipercapnia y las hospitalizaciones repetidas son los para´metros prono´sticos que mejor marcan la inclusio´n de estos pacientes en la lista de espera. A pesar de estos esfuerzos en el desarrollo de modelos prono´sticos, en la pra´ctica esta cuestio´n continu´a siendo sumamente difı´cil y la decisio´n tiene mucho de intuicio´n clı´nica, en la que pesan tambie´n las preferencias del paciente. Otro aspecto a considerar cuando se tiende a la valoracio´n subjetiva de la supervivencia tras el TP que, ciertamente, tiene un buen potencial de mejora, es la comparacio´n con la supervivencia de los pacientes tras tratamientos de otros procesos graves
comparables, como puede ser el caso de algunos ca´nceres. En esta comparacio´n los resultados del TP suelen salir bien parados. En efecto, si lo hacemos con el ca´ncer de pulmo´n, en el que se acepta globalmente una supervivencia de uno de cada 6 pacientes a ˜ os del diagno´stico, en el caso del TP esta llega a ser de uno los 5 an ˜ os. de cada 4 pacientes al cabo de 10 an En conclusio´n, la supervivencia tras un TP es aceptable y esta´ mejorando. Sin embargo, el TP no podra´ dejar de ser una intervencio´n de riesgo en estos pacientes, tanto por la envergadura del procedimiento como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tratamiento me´dico y lo que esto conlleva de deterioro de las condiciones del paciente para afrontar el procedimiento. El futuro del TP para la EPOC deberı´a ser su desaparicio´n porque la prevencio´n de esta enfermedad fuese efectiva o, en caso de aparecer, la tecnologı´a fuera capaz de reparar el pulmo´n enfermo sin necesidad de trasplantarlo. Bibliografı´a 1. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Dobbels F, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant report-2012. J Heart Lung Transplant. 2012;31:1073–86. 2. Coll E, Santos F, Ussetti P, Canela M, Borro JM, de la Torre M, et al. Registro ˜ ol de Trasplante Pulmonar: primer informe de resultados (2006-2012). Espan Arch Bronconeumol. 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.06.001. 3. Meyer DM, Bennett LE, Novick RJ, Hosenpud JD. Single vs bilateral, sequential lung transplantation for end-stage emphysema: Influence of recipient age on survival and secondary end-points. J Heart Lung Transplant. 2001;20:935–41. 4. De Pablo A, Morales P, Roma´n A, Lama R, Garci´a Lo´pez F, Borro JM, et al. EPOC y ˜ a. Arch Bronconeumol. 1999;35: trasplante pulmonar: resultados en Espan 334–8. 5. Ferrer J, Rodriguez E, Roman A, Bravo C, Roldan J, Hermosilla E, et al. Factors related to postoperative mortality in lung transplantation for emphysema. Transplant Proc. 2007;39:3317–22. ˜ alver Cuesta JC, 6. Cero´n Navarro J, de Aguiar Quevedo K, Manchen˜o Franch N, Pen Vera Sempere FJ, Padilla Alarco´n J. Complicaciones del trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. Med Clin (Barc). 2013;140: 385–9. 7. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet. 1998;351:24–7. 8. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–12. 9. Ussetti P, Laporta R. Predicting outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:2308–10.