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Consumo de plantas medicinales en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Patrones de uso y factores relacionados
Med Clin (Barc). 2012;138(3):93–98
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Consumo de plantas medicinales en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Patrones de uso y factores relacionados§ Jose´ Molto´ a,b,*, Cristina Miranda a, Sara Malo c, Marta Valle b,d, Angels Andreu c, Xavier Bonafont c y Bonaventura Clotet a,b,e a
Fundacio´ Lluita contra la Sida, Hospital de dı´a de VIH, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Servicio de Farmacia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a d Centre d’Investigacio´ del Medicament, Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan˜a e Fundacio´ IrsiCaixa, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 14 de febrero de 2011 Aceptado el 28 de abril de 2011 On-line el 21 de septiembre de 2011
Fundamento y objetivos: Evaluar la prevalencia y los patrones de uso de plantas medicinales en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e identificar potenciales riesgos para la salud de los pacientes y factores asociados a dicho consumo. Pacientes y me´todo: Estudio transversal en 1.000 pacientes ambulatorios infectados por el VIH en Barcelona. Los participantes completaron un cuestionario sobre su consumo de plantas medicinales ˜ o previo, sus caracterı´sticas sociodemogra´ficas y y otros tratamientos complementarios durante el an clı´nicas. Las encuestas de los consumidores de plantas medicinales se revisaron para evaluar potenciales toxicidades o interacciones con el tratamiento antirretroviral. Los factores relacionados con el consumo de plantas medicinales se evaluaron mediante ana´lisis de regresio´n logı´stica. Resultados: Un tercio de los pacientes encuestados (n = 355) habı´a consumido plantas medicinales, pero so´lo 69 (19,4%) de ellos habı´an informado a sus me´dicos de este consumo. Se identificaron riesgos potenciales para la salud de los pacientes en 193 (54,4%) casos. El consumo de plantas medicinales se asocio´ a una historia de haber comentado esta posibilidad con su me´dico en alguna ocasio´n (odds ratio [OR]: 3,12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,30-4,23), tener un nivel acade´mico secundario o superior (OR: 2,63; IC 95%: 1,78-3,88), con la percepcio´n de los tratamientos complementarios como efectivos (OR: 2,28; IC 95%: 1,18-4,41), la raza no cauca´sica (OR: 1,65; IC 95%: 1,07-2,56) y la presencia de sı´ntomas no asociados con el VIH (OR: 1,68; IC 95%: 1,24-2,28). Conclusiones: El consumo de plantas medicinales es frecuente en los pacientes infectados por el VIH. ˜ a este consumo, que Me´dicos y pacientes deben concienciarse de los potenciales riesgos que entran deberı´a ser monitorizado en la pra´ctica clı´nica. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Tratamientos alternativos o complementarios (TAC) Plantas medicinales Infeccio´n por VIH
Use of herbal remedies among HIV-infected patients: Patterns and correlates A B S T R A C T
Keywords: Complementary and alternative medicine (CAM) Herbal remedies HIV-infection
Background and objective: To evaluate the prevalence and patterns of use of herbal remedies among HIV-infected patients, and to identify potential health risks and correlates associated with the use of these products. Patients and methods: Cross-sectional survey including 1000 HIV-infected outpatients in Barcelona. Participants completed a questionnaire on the use of herbal remedies and other types of complementary treatments within the previous year as well as on sociodemographic and clinical characteristics. Herbal users’ questionnaires were scrutinized for potential adverse effects and drug interactions with antiretroviral treatment. Correlates of use of herbal remedies were evaluated through logistic regression analyses.
§ Este estudio ha sido financiado por la Fundacio´ «Lluita contra la SIDA». La Dra. M. V. recibe financiacio´n del FIS (CP04/00121) del Ministerio de Sanidad en colaboracio´n con el Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, y es miembro de la red de investigacio´n CIBERSAM. * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: jmolto@flsida.org (J. Molto´).
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.04.031
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Results: One third of patients (n = 355) had used herbal remedies, but doctors were informed about such a use by only 69 (19.4%) herbal users. Potential health problems were identified in 193 (54.4%) cases. Herbal remedy use was related to a history of ever discussing complementary and alternative medicine use with the physician (OR: 3.12; 95% CI: 2.30-4.23), having a secondary-school or higher education (OR: 2.63; 95% CI: 1.78-3.88), and perception of complementary therapies as effective (OR: 2.28; 95% CI: 1.18-4.41). Other factors were non-Caucasian ethnicity (OR: 1.65; 95% CI: 1.07-2.56) and the presence of non-HIV-related symptoms (OR: 1.68; 95% CI: 1.24-2.28). Conclusions: Herbal remedy use is common among HIV-infected patients. HIV caregivers and patients should be sensitized to potential risks and the use of these remedies should be routinely monitored in clinical practice. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n Los tratamientos alternativos o complementarios (TAC) incluyen un grupo heteroge´neo de terapias no aceptadas por la comunidad me´dica de los paı´ses donde la medicina alopa´tica constituye la base de los cuidados me´dicos1. A pesar de ello, los temores a los posibles efectos secundarios de los medicamentos alopa´ticos convencionales, conjuntamente con el deseo de los pacientes de tener mayor autonomı´a en sus decisiones me´dicas, ası´ ˜ as de marketing, han hecho que el como determinadas campan consumo de TAC haya aumentado de un modo significativo ˜ os, especialmente entre los pacientes que durante los u´ltimos an padecen enfermedades cro´nicas para las que la medicina convencional no es capaz de proporcionar una cura definitiva1–4. El uso de TAC parece ser comu´n en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin que haya disminuido a pesar de la actual disponibilidad de los llamados esquemas de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)5–15. No obstante, la prevalencia del uso de TAC varı´a notablemente entre los diferentes estudios publicados en la literatura me´dica5–15, probablemente debido a diferencias sociodemogra´ficas entre las poblaciones estudiadas, que hacen que los resultados obtenidos en una poblacio´n no sean extrapolables al resto. Por este motivo, conocer la prevalencia del consumo de TAC y de los factores relacionados con el mismo en una poblacio´n especı´fica es de gran intere´s para los me´dicos clı´nicos, sobre todo cuando se refiere a sustancias con riesgo potencial de poner en peligro de la salud de los pacientes, como las plantas medicinales. Los pacientes a menudo perciben los TAC como remedios ma´s saludables y seguros que los medicamentos convencionales, y en muchas ocasiones los usan por decisio´n propia y sin conocimiento alguno por parte del me´dico9–15. Sin embargo, existe evidencia de que combinar ciertos TAC con el TARGA puede resultar peligroso11,16. Por un lado, la toxicidad de los TAC puede sumarse o incluso potenciar los posibles efectos secundarios del TARGA. Por otra parte, algunos TAC, especialmente las plantas medicinales17, pueden interferir con la actividad de las enzimas implicadas en el metabolismo y la eliminacio´n de los fa´rmacos antirretrovirales, lo que puede resultar en cambios en la exposicio´n a los mismos y en concentraciones de antirretrovirales subterape´uticas o potencialmente to´xicas, en funcio´n de la direccio´n en que tenga lugar la interaccio´n. Basa´ndonos en lo expuesto, los objetivos de este estudio fueron: 1) evaluar la prevalencia del uso de plantas medicinales y otros TAC; 2) identificar potenciales riesgos para la salud de los pacientes asociados con el consumo de plantas medicinales, y 3) identificar los factores asociados al consumo de plantas medicinales en una poblacio´n de pacientes infectados por el VIH que son visitados regularmente en un hospital urbano. Pacientes y me´todo Estudio transversal en una poblacio´n de pacientes ambulatorios infectados por el VIH que acudieron al servicio de Farmacia o al
hospital de dı´a de VIH del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona, en el a´rea metropolitana de Barcelona, entre el 9 de marzo y el 16 de julio de 2009. En la actualidad este hospital proporciona cuidados me´dicos regulares a cerca de 3.000 pacientes infectados por el VIH. Tras un perı´odo piloto de una semana de duracio´n, y durante ˜ o muestral propuesto, un dı´as consecutivos hasta alcanzar el taman farmace´utico, una enfermera o un me´dico invitaron a los pacientes consecutivos a completar un cuestionario de 10 min de duracio´n sobre el uso de TAC. La inclusio´n de los pacientes se limito´ a los ˜ ol (el lenguaje del cuestionario) y que capaces de entender el espan no presentaban un deterioro neurolo´gico que, en opinio´n del encuestador, pudiera afectar su capacidad de comprensio´n de las preguntas. El estudio se realizo´ de acuerdo con las estipulaciones incluidas en la Declaracio´n de Helsinki, el protocolo fue aprobado por el comite´ e´tico de nuestro centro y los participantes dieron su consentimiento informado antes de su inclusio´n. Recogida de los datos El cuestionario contenı´a preguntas sobre el uso de TAC y de ˜ o previo a su realizacio´n, plantas medicinales durante el an sobre caracterı´sticas sociodemogra´ficas, sobre la percepcio´n de la seguridad y la eficacia del TARGA y de los TAC, y sobre la presencia de sı´ntomas no directamente relacionados con el VIH. La informacio´n clı´nica referente a la infeccio´n por el VIH y la historia antirretroviral de los pacientes se extrajo de las historias clı´nicas. Variables del estudio De acuerdo con Eisenberg et al.1, se considero´ TAC cualquiera de los siguientes: suplementos diete´ticos (complejos vitamı´nicos, minerales, suplementos de proteı´nas, antioxidantes, etc.); plantas ˜ a de gato, ajo, Echinacea sp., Ginko medicinales (aloe vera, boldo, un sp., extracto de alcachofa, ginseng, pro´polis, kava kava, cardo mariano, hierba de San Juan, valeriana, extracto de soja, maitake/ shitake, bayas de Goji, Cimifuga racemosa, Hydrastis canadensis, etc.); hormonas (esteroides anabolizantes, hormona del crecimiento, etc.); homeopatı´a; acupuntura; reflexoterapia, y otros. El cuestionario incluı´a un listado con estos y otros tipos de TAC, ası´ como una opcio´n abierta para que el paciente pudiera escribir otros tratamientos no incluidos en la lista. Debido a que algunos de estos tratamientos pueden considerarse como el esta´ndar en determinadas situaciones (p. ej., calcio y vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis) o pueden ser usadas por los pacientes con fines meramente recreacionales (p. ej., masaje), los tratamientos u´nicamente fueron considerados como TAC si no habı´an sido prescritos por un me´dico para tratar un problema de salud especı´fico y si los pacientes los habı´an empleado con una finalidad terape´utica. A los pacientes que reconocı´an haber consumido cualquier planta medicinal se les pregunto´ por su patro´n de uso: sustituto frente a complemento del TARGA, frecuencia y finalidad del
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consumo, fuente de la que habı´an obtenido informacio´n sobre estos tratamientos, si su me´dico habitual era conocedor del consumo de plantas medicinales por parte del paciente o no, o si el paciente seguı´a algu´n tipo de control por parte de algu´n profesional mientras tomaba estos remedios. Adema´s, se revisaron los tratamientos especı´ficos que usaron los participantes con el fin de identificar potenciales toxicidades o interacciones medicamentosas con el tratamiento antirretroviral. Entre los posibles factores relacionados con el consumo de plantas medicinales se incluyeron las caracterı´sticas sociodemogra´ficas de los pacientes, las creencias y las actitudes hacia los TAC y el TARGA, y las variables clı´nicas. Las caracterı´sticas demogra´ficas incluyeron el sexo, la edad, la raza, el nivel acade´mico, la situacio´n laboral y el nivel de ingresos. Las actitudes de los pacientes frente a la medicina convencional se evaluaron mediante el grado de confianza del paciente en los beneficios del TARGA, su deseo de participar activamente en las decisiones me´dicas y su grado de satisfaccio´n con su me´dico habitual. Estas variables se midieron mediante una escala analo´gico-visual con valores comprendidos entre 0 y 10. La percepcio´n de la seguridad y la eficacia de los TAC por parte de los pacientes se valoraron mediante escalas de tipo Likert. Por u´ltimo, se pregunto´ a los pacientes si habı´an comentado en alguna ocasio´n con su me´dico o con su farmace´utico habitual la posibilidad de usar TAC. En cuanto a las variables clı´nicas, se pregunto´ a los pacientes por la presencia de algunos sı´ntomas no directamente relacionados con el VIH (astenia, tristeza o ansiedad) durante al menos «la mayor parte del tiempo». El resto de variables clı´nicas (el tiempo desde el diagno´stico de la infeccio´n por el VIH, la vı´a de transmisio´n de la infeccio´n, el estadio clı´nico, la carga viral del VIH, el recuento de linfocitos CD4 o la historia de tratamientos antirretrovirales) se obtuvieron de las historias clı´nicas de los pacientes. Ana´lisis estadı´stico El ana´lisis de los datos se realizo´ mediante el software estadı´stico SPSS, versio´n 15.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.). Las variables continuas se describieron como media ( desviacio´n esta´ndar [DE]), mientras que las catego´ricas se describieron como porcentajes. Con objeto de que la poblacio´n estudiada fuera representativa del total de los pacientes que acuden a nuestro centro, y asumiendo una prevalencia estimada del consumo de TAC entre el 50 y el 70%5–15, planeamos incluir un total de 1.000 pacientes, lo que nos permitirı´a estimar la prevalencia del consumo de TAC y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%) con un error del 2-3%. Se evaluo´ que´ factores individuales se relacionaron con una mayor probabilidad de consumo de plantas medicinales mediante un ana´lisis de regresio´n logı´stica. Inicialmente, cada uno de los posibles factores se introdujo en un modelo univariado. Los factores que alcanzaron un nivel de significacio´n estadı´stica de p < 0,1 en el ana´lisis univariado se introdujeron en un modelo de regresio´n multivariado. Los factores se introdujeron uno a uno, por orden de su significacio´n estadı´stica en el ana´lisis univariado, y so´lo se mantuvieron en el modelo final si su inclusio´n alcanzaba un nivel de significacio´n estadı´stica de p < 0,05. La posible colinealidad entre variables se exploro´ mediante el coeficiente de correlacio´n de Pearson o el test de la ji al cuadrado. En el caso de que existiera colinealidad entre dos variables, u´nicamente una de ellas se introdujo en el modelo final. Los resultados se presentan como odds ratio (OR) y su IC 95%. Resultados Caracterı´sticas de los pacientes Se ofrecio´ la participacio´n en el estudio a 1.500 pacientes, de los que 500 declinaron la invitacio´n o devolvieron el cuestionario sin
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completar. Por tanto, el nu´mero de cuestionarios va´lidos incluidos en el estudio fue de 1.000. La tabla 1 resume las principales caracterı´sticas de los pacientes. Los participantes eran mayoritariamente varones de raza cauca´sica, con un nivel acade´mico secundario o superior, quienes habı´an adquirido la infeccio´n por el VIH por vı´a sexual y se encontraban recibiendo TARGA. En general, los pacientes mostraron un nivel alto de deseo de participar en las decisiones me´dicas, ası´ como un elevado grado de confianza en su me´dico habitual y en los beneficios del TARGA. Por otra parte, los pacientes tambie´n percibı´an los TAC como remedios seguros y efectivos, aunque menos de la mitad de ellos habı´a tratado este tema en alguna ocasio´n con su me´dico habitual. Prevalencia y patrones de consumo de TAC y de plantas medicinales En general, 584 (58,4%; IC 95%: 55,3-61,5) de los pacientes ˜ o previo a la encuesta, con habı´an usado algu´n TAC durante el an una mediana (rango intercuartı´lico) de 3 (2-7) tratamientos por paciente. Los suplementos diete´ticos (principalmente los preparados vitamı´nicos y minerales) y las plantas medicinales fueron las dos clases de TAC ma´s comu´nmente usadas (por el 73,5 y el 60,8% de los consumidores de TAC, respectivamente). Otros TAC incluyeron tratamientos fı´sicos (35,6%), de energı´a (13,4%), homeopatı´a (12,8%), flores de Bach (12,2%), acupuntura (9,4%), hormonas (7,4%) o hipnosis (1,7%). El aloe vera y la valeriana fueron las dos plantas medicinales ma´s comu´nmente usadas. Otros productos herbales usados por los pacientes se resumen en la tabla 2. Las plantas medicinales se consideraron generalmente como un complemento del TARGA, y u´nicamente 13 (7%) consumidores de plantas medicinales habı´a usado estos remedios en sustitucio´n del TARGA. Las principal finalidad para usar las plantas medicinales fue para mejorar la calidad de vida (246 [69,3%] casos), seguida por la de paliar los efectos secundarios del tratamiento antirretroviral (58 [16,3%] casos). Las herboristerı´as y las tiendas especializadas fueron la principal fuente de informacio´n sobre plantas medicinales consultada por los pacientes (115 [32,4%] consumidores de plantas) seguida por Internet (90 [25,4%]). Cabe destacar que aunque la cuarta parte de los consumidores de plantas medicinales referı´an haber comentado en alguna ocasio´n con su me´dico la posibilidad de tomar TAC, tan so´lo 69 (19,4%) habı´an comunicado su decisio´n de tomar plantas medicinales a sus me´dicos habituales o habı´an realizado algu´n tipo de control por parte de su me´dico o de su farmace´utico mientras se encontraban recibiendo estos tratamientos. Riesgos potenciales derivados del consumo de plantas medicinales Se identificaron 289 posibles advertencias en 193 (54%) consumidores de plantas medicinales (tabla 3). Dichas advertencias se debieron principalmente a posibles interacciones entre las plantas medicinales y los fa´rmacos antirretrovirales, pero tambie´n al uso de ciertas plantas con potencial para producir efectos secundarios graves en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral18–29. Factores relacionados con el consumo de plantas medicinales Los factores asociados al uso de plantas medicinales en el ana´lisis univariado se resumen en la tabla 4. En el ana´lisis multivariado hubo tres variables que permanecieron relacionadas con una mayor probabilidad de uso de plantas medicinales con un OR mayor a 2 (tabla 4): haber tratado la posibilidad de tomar estos tratamientos con el me´dico habitual en alguna ocasio´n (OR: 3,12; IC 95%: 2,30-4,23; p < 0,001), tener un nivel acade´mico secundario
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Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes Total muestra
Consumidores de plantas medicinales
No consumidores de plantas medicinales
(n = 1.000)
(n = 355)
(n = 645)
Caracterı´sticas sociodemogra´ficas ˜ os (media [DE]) Edad, an Sexo masculino (%)
43,2 (8,5) 75,4
42,5 (8,3) 71,8
43,5 (8,5) 77,4
Raza (%) Cauca´sica Hispana Otras
87,9 11,6 0,4
83,7 16,1 0,3
90,4 9,2 0,5
Nivel acade´mico secundario o superior (%) Empleo activo (%) Ingresos < 1.000 s/mes (%)
73,7 57,4 49,7
83,7 60,7 52,0
68,2 55,6 48,4
Caracterı´sticas clı´nicas ˜ os desde el diagno´stico de infeccio´n VIH (media, [DE]) An Vı´a de transmisio´n del VIH, HSH (%) Sida (%) N.8 de TARV previos (media [DE]) Actualmente recibiendo TARGA (%) Carga viral del VIH-1 < 50 copias/ml (%) Recuento de linfocitos CD4 (ce´lulas/mm3, media [DE]) Presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH (%)
12,6 (7,5) 43,1 23,8 5,9 (5,1) 88,7 79,9 572 (314) 39,3
12,4 (7,8) 49,1 21,1 6,0 (5,4) 86,2 79,9 563 (263) 46,5
12,6 (7,3) 39,8 25,3 5,9 (4,9) 90,1 79,8 577 (339) 35,3
Otras caracterı´sticas Deseo de participar en las decisiones me´dicas (media [DE]) Satisfaccio´n con el me´dico habitual (media [DE]) Confianza en los beneficios del TARGA (media [DE]) Percepcio´n de los TAC como efectivosa (%) Percepcio´n de los TAC como segurosa (%) Consultar sobre la posibilidad de usar TAC (%)
8,5 (2,1) 9,0 (1,4) 8,6 (1,8) 90,9 96,4 33,9
8,8 (1,8) 8,9 (1,5) 8,5 (1,9) 96,3 98,6 53,0
8,4 (2,2) 9,1 (1,4) 8,7 (1,7) 87,8 95,2 23,4
DE: desviacio´n esta´ndar; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HSH: hombres que tienen sexo con hombres; TARV: tratamiento antirretroviral; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; TAC, tratamientos alternativos o complementarios. a Totalmente/parcialmente de acuerdo.
o superior (OR: 2,63; IC 95%: 1,78-3,88; p < 0,001), y la percepcio´n de los TAC como remedios efectivos (OR: 2,28; IC 95%: 1,18-4,41; p = 0,015). Otros factores asociados fueron la raza no cauca´sica (OR: 1,65; IC 95%: 1,07-2,56; p = 0,024) y la presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH (OR: 1,68; IC 95%: 1,24-2,28; p = 0,001). Discusio´n Los resultados de este estudio muestran que, a pesar de la universalizacio´n del TARGA, el uso de plantas medicinales y
Tabla 2 Plantas medicinales usadas por los pacientes Planta medicinal
n = 355
Aloe vera Valeriana Pro´polis Ajo (Allium sativum) Ginseng (Panax ginseng) Echinacea sp. Boldo (Peumus boldus) Extracto de soja Extracto de alcachofa Cardo mariano (Silybum marianum) Maitake/shitake ˜ a de gato (Uncaria tomentosa) Un Ginkgo biloba Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Sello de oro (Hydrastis canadensis) Bayas Goji Cimifuga racemosa Kava kava (Piper methysticum)
119 112 88 80 79 72 61 60 56 43 39 23 21 11 9 4 3 2
Los datos se expresan como n (%).
(33,5) (31,5) (24,8) (22,5) (22,3) (20,3) (17,2) (16,9) (15,8) (12,1) (11,0) (6,5) (5,9) (3,1) (2,5) (1,1) (0,8) (0,6)
otros TAC continu´a siendo una pra´ctica habitual entre los pacientes infectados por el VIH. De acuerdo con lo comunicado en estudios previos5–15, ma´s de la mitad de los pacientes en nuestro estudio reconocieron haber usado estos tratamientos ˜ o anterior a la entrevista, generalmente combinando durante el an varios remedios al mismo tiempo. El hallazgo de que los pacientes que usaron las plantas medicinales lo hicieran ma´s como un complemento que como un sustituto del TARGA, conjuntamente con la elevada prevalencia del uso de estos tratamientos, facilita que estos pacientes puedan presentar interacciones medicamentosas o efectos secundarios indeseados que comprometan la eficacia del tratamiento antirretroviral o la seguridad de los pacientes. Los preparados herbales esta´n constituidos por mezclas complejas de compuestos orga´nicos que pueden inducir o inhibir las vı´as enzima´ticas responsables del metabolismo y la eliminacio´n de los fa´rmacos antirretrovirales11,16,17. La induccio´n de las enzimas que metabolizan los antirretrovirales puede disminuir la concentracio´n de estos fa´rmacos, lo que reduce la eficacia del tratamiento y, eventualmente, conduce al fracaso virolo´gico. Por el contrario, su inhibicio´n puede aumentar excesivamente las concentraciones de los antirretrovirales y exacerbar su toxicidad. Ası´, la revisio´n de los cuestionarios y de las historias clı´nicas de los pacientes que consumı´an plantas medicinales hizo que se considerara que ma´s de la mitad de ellos podı´an estar en riesgo de presentar interacciones medicamentosas con los antirretrovirales o de desarrollar efectos secundarios (p. ej., hepatotoxicidad). Es importante destacar que, a pesar de este riesgo teo´rico, no se identificaron ma´s casos de toxicidad o una mayor tasa de fracaso virolo´gico del TARGA en los pacientes que tomaban plantas medicinales que en los que no lo hacı´an. Esta aparente contradiccio´n puede ser explicada, al menos en parte, por el cara´cter transversal del presente estudio, que
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Tabla 3 Advertencias realizadas en los pacientes consumidores de plantas medicinales Planta medicinal
n = 289
Riesgo potencial
Ajo (Allium sativum) Ginseng (Panax ginseng) Echinacea sp. Cardo mariano (Silybum marianum) Ginkgo biloba ˜ a de gato (Uncaria tomentosa) Un Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Sello de oro (Hydrastis canadensis) Cimifuga racemosa
71 67 60 36 18 18 8 8 3
Induccio´n del CYP3A418,19 Inhibicio´n del CYP3A418 Induccio´n/inhibicio´n del CYP3A420 Induccio´n del CYP3A421 Induccio´n del CYP3A418,22,23 Inhibicio´n del CYP3A417 Induccio´n del CYP3A417,18,24–26 Inhibicio´n del CYP3A417,27 Inhibicio´n del CYP3A4 Aumento del riesgo de hepatotoxicidad28,29
(24,6) (23,2) (20,8) (12,5) (6,2) (6,2) (2,8) (2,8) (1,0)
Los datos se expresan como n (%).
Tabla 4 Factores relacionados con el consumo de plantas medicinales Caracterı´stica
Ana´lisis univariado Odds ratio
Ana´lisis multivariado p
(IC 95%) Edad Sexo masculino Raza no cauca´sica Nivel acade´mico secundario o superior Ingresos > 1.000 s/mes HSH (vs. UDVP) Actualmente recibiendo TARGA Presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH Deseo de participar en las decisiones me´dicas Satisfaccio´n con el medico habitual Confianza en los beneficios del TARGA Percepcio´n de los TAC como efectivosa Percepcio´n de los TAC como segurosa Consultar sobre la posibilidad de usar TAC
0,99 0,66 1,83 2,39 1,34 1,47 0,69 1,59 1,10 0,90 0,93 3,65 3,89 3,68
(0,97-1,00) (0,20-1,00) (1,25-2,69) (1,72-3,31) (0,99-1,82) (1,13-1,90) (0,46-1,02) (1,22-2,07) (1,03-1,18) (0,83-0,98) (0,87-1,00) (1,99-6,66) (1,49-10,18) (2,79-4,85)
Odds ratio
p
(IC 95%) 0,076 0,052 0,002 < 0,001 0,059 0,004 0,065 0,001 0,004 0,020 0,056 < 0,001 0,013 < 0,001
1,65 (1,07-2,56) 2,63 (1,78-3,88)
0,024 < 0,001
1,68 (1,24-2,28)
0,001
2,28 (1,18-4,41)
0,015
3,12 (2,30-4,23)
< 0,001
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; HSH, hombres que tienen sexo con hombres; UDVP, usuarios de drogas por vı´a parenteral; TARGA, tratamiento antirretroviral de gran actividad; TAC, tratamientos alternativos o complementarios. a Total/parcialmente de acuerdo.
impide establecer una asociacio´n temporal entre la exposicio´n a un agente y sus efectos. Haber comentado en alguna ocasio´n la posibilidad de tomar TAC con el me´dico habitual fue el factor ma´s relacionado con la probabilidad de consumir plantas medicinales en este estudio, probablemente como reflejo del intere´s individual del paciente por este tipo de tratamientos. Sin embargo, el dia´logo me´dico-paciente sobre los TAC sigue siendo poco habitual en la pra´ctica clı´nica7,9,15. Menos de la cuarta parte de los pacientes que habı´an tomado plantas medicinales en este estudio lo habı´an comunicado a su me´dico o a su farmace´utico mientras seguı´an este tratamiento, que fue administrado sin control alguno en la gran mayorı´a de los casos. Otros factores relacionados con una mayor probabilidad de consumir plantas medicinales en este estudio fueron el nivel acade´mico de los pacientes, su procedencia e´tnica y la presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH. El nivel acade´mico se relaciono´ con el nivel de ingresos de los pacientes y tambie´n con la vı´a de transmisio´n de la infeccio´n (ma´s alto en los hombres que tienen sexo con hombres), que son dos factores que se han asociado con el consumo de TAC por otros autores5,10,12,13. El nivel acade´mico de los pacientes puede aumentar la probabilidad de entrar en contacto con tratamientos no tradicionales gracias a la lectura. Ası´, los pacientes con mayor nivel acade´mico pueden buscar activamente ma´s informacio´n sobre su enfermedad y las posibilidades de tratamientos, y son ma´s crı´ticos con la medicina alopa´tica y con las recomendaciones de sus me´dicos5,6,12. Por otra parte, en el presente estudio el consumo de plantas medicinales fue
ma´s frecuente en los pacientes de raza cauca´sica que en los pacientes de otras etnias. Este hallazgo es contrario al descrito por otros autores8,14,15. Sin embargo, esta discrepancia se explica por la diferente composicio´n e´tnica de las poblaciones estudiadas. Mientras que en otros estudios la raza no cauca´sica estaba representada mayoritariamente por poblacio´n afroamericana, en nuestro estudio la etnia no cauca´sica era mayoritariamente de origen hispano. Este punto muestra que los hallazgos encontrados en una poblacio´n no son necesariamente extrapolables a otra, especialmente cuando existen diferencias en su composicio´n racial y en sus caracterı´sticas culturales. Finalmente, la presencia de sı´ntomas inespecı´ficos como astenia o sı´ntomas depresivos fue otro factor relacionado con el consumo de plantas medicinales. Este hecho es fa´cilmente entendible si tenemos en cuenta que estos pacientes pueden tener una pobre autopercepcio´n de su estado de salud, con una menor sensacio´n de bienestar a pesar del TARGA y, por ello, pueden ser ma´s proclives a buscar remedios alternativos. El presente estudio tiene varias limitaciones que es necesario tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, no existe un consenso una´nime sobre que´ tratamientos deben considerarse como alternativos y cua´les no, lo que puede influir en la prevalencia del consumo de estos TAC en general. No obstante, esta limitacio´n tiene menor relevancia cuando se estudia el consumo de un grupo de tratamientos bien definido, como el de las plantas medicinales. Por otra parte, como ya se ha comentado, a pesar del potencial riesgo teo´rico de interacciones entre las plantas medicinales y los antirretrovirales, no se identificaron ma´s casos de toxicidad o una mayor tasa de fracaso virolo´gico del TARGA en los
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pacientes que tomaban plantas medicinales. Adema´s de por el cara´cter transversal del estudio, ya comentado, es importante tener en cuenta que las plantas medicinales ma´s comu´nmente usadas por nuestros pacientes fueron aloe vera, valeriana y pro´polis, todas ellas con un bajo potencial de causar toxicidad o interacciones con los antirretrovirales. Sin embargo, existen otras plantas cuyo uso no esta´ regulado en nuestro paı´s y a las que los pacientes pueden acceder fa´cilmente mediante Internet (p. ej., kava kava, Cimifuga racemosa o Sutherlandia frutescens), cuyo consumo puede producir cambios importantes en la actividad del citocromo P450 y, por tanto, provocar interacciones farmacocine´ticas con los antirretrovirales, ası´ como un mayor riesgo de toxicidades especı´ficas, como es el caso de la hepatotoxicidad por Cimifuga racemosa28,29. Finalmente, un tercio de los pacientes a quienes se propuso participar en este estudio declinaron tal invitacio´n, lo que podrı´a suponer un sesgo de seleccio´n de tal modo que los pacientes que habı´an usado TAC en alguna ocasio´n pudieran haberse sentido ma´s motivados a participar en el estudio que los que nunca habı´an usado estos remedios. Sin embargo, la prevalencia del consumo de TAC en este estudio concuerda con la observada en otras series de pacientes5–15, lo que refuerza la validez de nuestros resultados. A pesar de estas limitaciones, la ausencia de datos sobre la magnitud y los patrones de consumo ˜ ola de de TAC y de plantas medicinales en la poblacio´n espan pacientes infectados por el VIH en la era del TARGA hace que los resultados obtenidos en este estudio puedan ser de gran valor para los me´dicos clı´nicos y para las autoridades sanitarias. En conclusio´n, el uso de plantas medicinales es frecuente en la poblacio´n de pacientes infectados por el VIH a pesar del TARGA, a menudo sin el conocimiento del me´dico responsable. Esto puede dar lugar a interacciones medicamentosas con los fa´rmacos antirretrovirales y a la aparicio´n de acontecimientos adversos no deseados. Ambos, pacientes y me´dicos, deberı´an ˜ a el tomar conciencia de los riesgos potenciales que entran consumo de estos remedios, que deberı´a de ser monitorizado en la pra´ctica clı´nica. Financiacio´n Este estudio ha sido financiado por la Fundacio´ Lluita contra la SIDA. La Dra. M. V. recibe financiacio´n del FIS (CP04/00121) del Ministerio de Sanidad en colaboracio´n con el Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, y es miembro de la red de investigacio´n CIBERSAM. Agradecimientos Los autores quieren expresar su agradecimiento a la plantilla del hospital de dı´a de VIH y del servicio de Farmacia del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, por su ayuda en la recogida de los datos, y a los pacientes que aceptaron participar en el estudio. Bibliografı´a 1. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med. 1993;328:246-52. 2. Cassileth BR, Lusk EJ, Strouse TB, Bodenheimer BJ. Contemporary unorthodox treatments in cancer medicine. A study of patients, treatments, and practitioners. Ann Intern Med. 1984;101:105-12. 3. Cronan TA, Kaplan RM, Posner L, Blumberg E, Kozin F. Prevalence of the use of unconventional remedies for arthritis in a metropolitan community. Arthritis Rheum. 1989;32:1604-7.
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www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Consumo de plantas medicinales en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Patrones de uso y factores relacionados§ Jose´ Molto´ a,b,*, Cristina Miranda a, Sara Malo c, Marta Valle b,d, Angels Andreu c, Xavier Bonafont c y Bonaventura Clotet a,b,e a
Fundacio´ Lluita contra la Sida, Hospital de dı´a de VIH, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Servicio de Farmacia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a d Centre d’Investigacio´ del Medicament, Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan˜a e Fundacio´ IrsiCaixa, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 14 de febrero de 2011 Aceptado el 28 de abril de 2011 On-line el 21 de septiembre de 2011
Fundamento y objetivos: Evaluar la prevalencia y los patrones de uso de plantas medicinales en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e identificar potenciales riesgos para la salud de los pacientes y factores asociados a dicho consumo. Pacientes y me´todo: Estudio transversal en 1.000 pacientes ambulatorios infectados por el VIH en Barcelona. Los participantes completaron un cuestionario sobre su consumo de plantas medicinales ˜ o previo, sus caracterı´sticas sociodemogra´ficas y y otros tratamientos complementarios durante el an clı´nicas. Las encuestas de los consumidores de plantas medicinales se revisaron para evaluar potenciales toxicidades o interacciones con el tratamiento antirretroviral. Los factores relacionados con el consumo de plantas medicinales se evaluaron mediante ana´lisis de regresio´n logı´stica. Resultados: Un tercio de los pacientes encuestados (n = 355) habı´a consumido plantas medicinales, pero so´lo 69 (19,4%) de ellos habı´an informado a sus me´dicos de este consumo. Se identificaron riesgos potenciales para la salud de los pacientes en 193 (54,4%) casos. El consumo de plantas medicinales se asocio´ a una historia de haber comentado esta posibilidad con su me´dico en alguna ocasio´n (odds ratio [OR]: 3,12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,30-4,23), tener un nivel acade´mico secundario o superior (OR: 2,63; IC 95%: 1,78-3,88), con la percepcio´n de los tratamientos complementarios como efectivos (OR: 2,28; IC 95%: 1,18-4,41), la raza no cauca´sica (OR: 1,65; IC 95%: 1,07-2,56) y la presencia de sı´ntomas no asociados con el VIH (OR: 1,68; IC 95%: 1,24-2,28). Conclusiones: El consumo de plantas medicinales es frecuente en los pacientes infectados por el VIH. ˜ a este consumo, que Me´dicos y pacientes deben concienciarse de los potenciales riesgos que entran deberı´a ser monitorizado en la pra´ctica clı´nica. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Tratamientos alternativos o complementarios (TAC) Plantas medicinales Infeccio´n por VIH
Use of herbal remedies among HIV-infected patients: Patterns and correlates A B S T R A C T
Keywords: Complementary and alternative medicine (CAM) Herbal remedies HIV-infection
Background and objective: To evaluate the prevalence and patterns of use of herbal remedies among HIV-infected patients, and to identify potential health risks and correlates associated with the use of these products. Patients and methods: Cross-sectional survey including 1000 HIV-infected outpatients in Barcelona. Participants completed a questionnaire on the use of herbal remedies and other types of complementary treatments within the previous year as well as on sociodemographic and clinical characteristics. Herbal users’ questionnaires were scrutinized for potential adverse effects and drug interactions with antiretroviral treatment. Correlates of use of herbal remedies were evaluated through logistic regression analyses.
§ Este estudio ha sido financiado por la Fundacio´ «Lluita contra la SIDA». La Dra. M. V. recibe financiacio´n del FIS (CP04/00121) del Ministerio de Sanidad en colaboracio´n con el Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, y es miembro de la red de investigacio´n CIBERSAM. * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: jmolto@flsida.org (J. Molto´).
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.04.031
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Results: One third of patients (n = 355) had used herbal remedies, but doctors were informed about such a use by only 69 (19.4%) herbal users. Potential health problems were identified in 193 (54.4%) cases. Herbal remedy use was related to a history of ever discussing complementary and alternative medicine use with the physician (OR: 3.12; 95% CI: 2.30-4.23), having a secondary-school or higher education (OR: 2.63; 95% CI: 1.78-3.88), and perception of complementary therapies as effective (OR: 2.28; 95% CI: 1.18-4.41). Other factors were non-Caucasian ethnicity (OR: 1.65; 95% CI: 1.07-2.56) and the presence of non-HIV-related symptoms (OR: 1.68; 95% CI: 1.24-2.28). Conclusions: Herbal remedy use is common among HIV-infected patients. HIV caregivers and patients should be sensitized to potential risks and the use of these remedies should be routinely monitored in clinical practice. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n Los tratamientos alternativos o complementarios (TAC) incluyen un grupo heteroge´neo de terapias no aceptadas por la comunidad me´dica de los paı´ses donde la medicina alopa´tica constituye la base de los cuidados me´dicos1. A pesar de ello, los temores a los posibles efectos secundarios de los medicamentos alopa´ticos convencionales, conjuntamente con el deseo de los pacientes de tener mayor autonomı´a en sus decisiones me´dicas, ası´ ˜ as de marketing, han hecho que el como determinadas campan consumo de TAC haya aumentado de un modo significativo ˜ os, especialmente entre los pacientes que durante los u´ltimos an padecen enfermedades cro´nicas para las que la medicina convencional no es capaz de proporcionar una cura definitiva1–4. El uso de TAC parece ser comu´n en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin que haya disminuido a pesar de la actual disponibilidad de los llamados esquemas de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)5–15. No obstante, la prevalencia del uso de TAC varı´a notablemente entre los diferentes estudios publicados en la literatura me´dica5–15, probablemente debido a diferencias sociodemogra´ficas entre las poblaciones estudiadas, que hacen que los resultados obtenidos en una poblacio´n no sean extrapolables al resto. Por este motivo, conocer la prevalencia del consumo de TAC y de los factores relacionados con el mismo en una poblacio´n especı´fica es de gran intere´s para los me´dicos clı´nicos, sobre todo cuando se refiere a sustancias con riesgo potencial de poner en peligro de la salud de los pacientes, como las plantas medicinales. Los pacientes a menudo perciben los TAC como remedios ma´s saludables y seguros que los medicamentos convencionales, y en muchas ocasiones los usan por decisio´n propia y sin conocimiento alguno por parte del me´dico9–15. Sin embargo, existe evidencia de que combinar ciertos TAC con el TARGA puede resultar peligroso11,16. Por un lado, la toxicidad de los TAC puede sumarse o incluso potenciar los posibles efectos secundarios del TARGA. Por otra parte, algunos TAC, especialmente las plantas medicinales17, pueden interferir con la actividad de las enzimas implicadas en el metabolismo y la eliminacio´n de los fa´rmacos antirretrovirales, lo que puede resultar en cambios en la exposicio´n a los mismos y en concentraciones de antirretrovirales subterape´uticas o potencialmente to´xicas, en funcio´n de la direccio´n en que tenga lugar la interaccio´n. Basa´ndonos en lo expuesto, los objetivos de este estudio fueron: 1) evaluar la prevalencia del uso de plantas medicinales y otros TAC; 2) identificar potenciales riesgos para la salud de los pacientes asociados con el consumo de plantas medicinales, y 3) identificar los factores asociados al consumo de plantas medicinales en una poblacio´n de pacientes infectados por el VIH que son visitados regularmente en un hospital urbano. Pacientes y me´todo Estudio transversal en una poblacio´n de pacientes ambulatorios infectados por el VIH que acudieron al servicio de Farmacia o al
hospital de dı´a de VIH del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona, en el a´rea metropolitana de Barcelona, entre el 9 de marzo y el 16 de julio de 2009. En la actualidad este hospital proporciona cuidados me´dicos regulares a cerca de 3.000 pacientes infectados por el VIH. Tras un perı´odo piloto de una semana de duracio´n, y durante ˜ o muestral propuesto, un dı´as consecutivos hasta alcanzar el taman farmace´utico, una enfermera o un me´dico invitaron a los pacientes consecutivos a completar un cuestionario de 10 min de duracio´n sobre el uso de TAC. La inclusio´n de los pacientes se limito´ a los ˜ ol (el lenguaje del cuestionario) y que capaces de entender el espan no presentaban un deterioro neurolo´gico que, en opinio´n del encuestador, pudiera afectar su capacidad de comprensio´n de las preguntas. El estudio se realizo´ de acuerdo con las estipulaciones incluidas en la Declaracio´n de Helsinki, el protocolo fue aprobado por el comite´ e´tico de nuestro centro y los participantes dieron su consentimiento informado antes de su inclusio´n. Recogida de los datos El cuestionario contenı´a preguntas sobre el uso de TAC y de ˜ o previo a su realizacio´n, plantas medicinales durante el an sobre caracterı´sticas sociodemogra´ficas, sobre la percepcio´n de la seguridad y la eficacia del TARGA y de los TAC, y sobre la presencia de sı´ntomas no directamente relacionados con el VIH. La informacio´n clı´nica referente a la infeccio´n por el VIH y la historia antirretroviral de los pacientes se extrajo de las historias clı´nicas. Variables del estudio De acuerdo con Eisenberg et al.1, se considero´ TAC cualquiera de los siguientes: suplementos diete´ticos (complejos vitamı´nicos, minerales, suplementos de proteı´nas, antioxidantes, etc.); plantas ˜ a de gato, ajo, Echinacea sp., Ginko medicinales (aloe vera, boldo, un sp., extracto de alcachofa, ginseng, pro´polis, kava kava, cardo mariano, hierba de San Juan, valeriana, extracto de soja, maitake/ shitake, bayas de Goji, Cimifuga racemosa, Hydrastis canadensis, etc.); hormonas (esteroides anabolizantes, hormona del crecimiento, etc.); homeopatı´a; acupuntura; reflexoterapia, y otros. El cuestionario incluı´a un listado con estos y otros tipos de TAC, ası´ como una opcio´n abierta para que el paciente pudiera escribir otros tratamientos no incluidos en la lista. Debido a que algunos de estos tratamientos pueden considerarse como el esta´ndar en determinadas situaciones (p. ej., calcio y vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis) o pueden ser usadas por los pacientes con fines meramente recreacionales (p. ej., masaje), los tratamientos u´nicamente fueron considerados como TAC si no habı´an sido prescritos por un me´dico para tratar un problema de salud especı´fico y si los pacientes los habı´an empleado con una finalidad terape´utica. A los pacientes que reconocı´an haber consumido cualquier planta medicinal se les pregunto´ por su patro´n de uso: sustituto frente a complemento del TARGA, frecuencia y finalidad del
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consumo, fuente de la que habı´an obtenido informacio´n sobre estos tratamientos, si su me´dico habitual era conocedor del consumo de plantas medicinales por parte del paciente o no, o si el paciente seguı´a algu´n tipo de control por parte de algu´n profesional mientras tomaba estos remedios. Adema´s, se revisaron los tratamientos especı´ficos que usaron los participantes con el fin de identificar potenciales toxicidades o interacciones medicamentosas con el tratamiento antirretroviral. Entre los posibles factores relacionados con el consumo de plantas medicinales se incluyeron las caracterı´sticas sociodemogra´ficas de los pacientes, las creencias y las actitudes hacia los TAC y el TARGA, y las variables clı´nicas. Las caracterı´sticas demogra´ficas incluyeron el sexo, la edad, la raza, el nivel acade´mico, la situacio´n laboral y el nivel de ingresos. Las actitudes de los pacientes frente a la medicina convencional se evaluaron mediante el grado de confianza del paciente en los beneficios del TARGA, su deseo de participar activamente en las decisiones me´dicas y su grado de satisfaccio´n con su me´dico habitual. Estas variables se midieron mediante una escala analo´gico-visual con valores comprendidos entre 0 y 10. La percepcio´n de la seguridad y la eficacia de los TAC por parte de los pacientes se valoraron mediante escalas de tipo Likert. Por u´ltimo, se pregunto´ a los pacientes si habı´an comentado en alguna ocasio´n con su me´dico o con su farmace´utico habitual la posibilidad de usar TAC. En cuanto a las variables clı´nicas, se pregunto´ a los pacientes por la presencia de algunos sı´ntomas no directamente relacionados con el VIH (astenia, tristeza o ansiedad) durante al menos «la mayor parte del tiempo». El resto de variables clı´nicas (el tiempo desde el diagno´stico de la infeccio´n por el VIH, la vı´a de transmisio´n de la infeccio´n, el estadio clı´nico, la carga viral del VIH, el recuento de linfocitos CD4 o la historia de tratamientos antirretrovirales) se obtuvieron de las historias clı´nicas de los pacientes. Ana´lisis estadı´stico El ana´lisis de los datos se realizo´ mediante el software estadı´stico SPSS, versio´n 15.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.). Las variables continuas se describieron como media ( desviacio´n esta´ndar [DE]), mientras que las catego´ricas se describieron como porcentajes. Con objeto de que la poblacio´n estudiada fuera representativa del total de los pacientes que acuden a nuestro centro, y asumiendo una prevalencia estimada del consumo de TAC entre el 50 y el 70%5–15, planeamos incluir un total de 1.000 pacientes, lo que nos permitirı´a estimar la prevalencia del consumo de TAC y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%) con un error del 2-3%. Se evaluo´ que´ factores individuales se relacionaron con una mayor probabilidad de consumo de plantas medicinales mediante un ana´lisis de regresio´n logı´stica. Inicialmente, cada uno de los posibles factores se introdujo en un modelo univariado. Los factores que alcanzaron un nivel de significacio´n estadı´stica de p < 0,1 en el ana´lisis univariado se introdujeron en un modelo de regresio´n multivariado. Los factores se introdujeron uno a uno, por orden de su significacio´n estadı´stica en el ana´lisis univariado, y so´lo se mantuvieron en el modelo final si su inclusio´n alcanzaba un nivel de significacio´n estadı´stica de p < 0,05. La posible colinealidad entre variables se exploro´ mediante el coeficiente de correlacio´n de Pearson o el test de la ji al cuadrado. En el caso de que existiera colinealidad entre dos variables, u´nicamente una de ellas se introdujo en el modelo final. Los resultados se presentan como odds ratio (OR) y su IC 95%. Resultados Caracterı´sticas de los pacientes Se ofrecio´ la participacio´n en el estudio a 1.500 pacientes, de los que 500 declinaron la invitacio´n o devolvieron el cuestionario sin
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completar. Por tanto, el nu´mero de cuestionarios va´lidos incluidos en el estudio fue de 1.000. La tabla 1 resume las principales caracterı´sticas de los pacientes. Los participantes eran mayoritariamente varones de raza cauca´sica, con un nivel acade´mico secundario o superior, quienes habı´an adquirido la infeccio´n por el VIH por vı´a sexual y se encontraban recibiendo TARGA. En general, los pacientes mostraron un nivel alto de deseo de participar en las decisiones me´dicas, ası´ como un elevado grado de confianza en su me´dico habitual y en los beneficios del TARGA. Por otra parte, los pacientes tambie´n percibı´an los TAC como remedios seguros y efectivos, aunque menos de la mitad de ellos habı´a tratado este tema en alguna ocasio´n con su me´dico habitual. Prevalencia y patrones de consumo de TAC y de plantas medicinales En general, 584 (58,4%; IC 95%: 55,3-61,5) de los pacientes ˜ o previo a la encuesta, con habı´an usado algu´n TAC durante el an una mediana (rango intercuartı´lico) de 3 (2-7) tratamientos por paciente. Los suplementos diete´ticos (principalmente los preparados vitamı´nicos y minerales) y las plantas medicinales fueron las dos clases de TAC ma´s comu´nmente usadas (por el 73,5 y el 60,8% de los consumidores de TAC, respectivamente). Otros TAC incluyeron tratamientos fı´sicos (35,6%), de energı´a (13,4%), homeopatı´a (12,8%), flores de Bach (12,2%), acupuntura (9,4%), hormonas (7,4%) o hipnosis (1,7%). El aloe vera y la valeriana fueron las dos plantas medicinales ma´s comu´nmente usadas. Otros productos herbales usados por los pacientes se resumen en la tabla 2. Las plantas medicinales se consideraron generalmente como un complemento del TARGA, y u´nicamente 13 (7%) consumidores de plantas medicinales habı´a usado estos remedios en sustitucio´n del TARGA. Las principal finalidad para usar las plantas medicinales fue para mejorar la calidad de vida (246 [69,3%] casos), seguida por la de paliar los efectos secundarios del tratamiento antirretroviral (58 [16,3%] casos). Las herboristerı´as y las tiendas especializadas fueron la principal fuente de informacio´n sobre plantas medicinales consultada por los pacientes (115 [32,4%] consumidores de plantas) seguida por Internet (90 [25,4%]). Cabe destacar que aunque la cuarta parte de los consumidores de plantas medicinales referı´an haber comentado en alguna ocasio´n con su me´dico la posibilidad de tomar TAC, tan so´lo 69 (19,4%) habı´an comunicado su decisio´n de tomar plantas medicinales a sus me´dicos habituales o habı´an realizado algu´n tipo de control por parte de su me´dico o de su farmace´utico mientras se encontraban recibiendo estos tratamientos. Riesgos potenciales derivados del consumo de plantas medicinales Se identificaron 289 posibles advertencias en 193 (54%) consumidores de plantas medicinales (tabla 3). Dichas advertencias se debieron principalmente a posibles interacciones entre las plantas medicinales y los fa´rmacos antirretrovirales, pero tambie´n al uso de ciertas plantas con potencial para producir efectos secundarios graves en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral18–29. Factores relacionados con el consumo de plantas medicinales Los factores asociados al uso de plantas medicinales en el ana´lisis univariado se resumen en la tabla 4. En el ana´lisis multivariado hubo tres variables que permanecieron relacionadas con una mayor probabilidad de uso de plantas medicinales con un OR mayor a 2 (tabla 4): haber tratado la posibilidad de tomar estos tratamientos con el me´dico habitual en alguna ocasio´n (OR: 3,12; IC 95%: 2,30-4,23; p < 0,001), tener un nivel acade´mico secundario
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Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes Total muestra
Consumidores de plantas medicinales
No consumidores de plantas medicinales
(n = 1.000)
(n = 355)
(n = 645)
Caracterı´sticas sociodemogra´ficas ˜ os (media [DE]) Edad, an Sexo masculino (%)
43,2 (8,5) 75,4
42,5 (8,3) 71,8
43,5 (8,5) 77,4
Raza (%) Cauca´sica Hispana Otras
87,9 11,6 0,4
83,7 16,1 0,3
90,4 9,2 0,5
Nivel acade´mico secundario o superior (%) Empleo activo (%) Ingresos < 1.000 s/mes (%)
73,7 57,4 49,7
83,7 60,7 52,0
68,2 55,6 48,4
Caracterı´sticas clı´nicas ˜ os desde el diagno´stico de infeccio´n VIH (media, [DE]) An Vı´a de transmisio´n del VIH, HSH (%) Sida (%) N.8 de TARV previos (media [DE]) Actualmente recibiendo TARGA (%) Carga viral del VIH-1 < 50 copias/ml (%) Recuento de linfocitos CD4 (ce´lulas/mm3, media [DE]) Presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH (%)
12,6 (7,5) 43,1 23,8 5,9 (5,1) 88,7 79,9 572 (314) 39,3
12,4 (7,8) 49,1 21,1 6,0 (5,4) 86,2 79,9 563 (263) 46,5
12,6 (7,3) 39,8 25,3 5,9 (4,9) 90,1 79,8 577 (339) 35,3
Otras caracterı´sticas Deseo de participar en las decisiones me´dicas (media [DE]) Satisfaccio´n con el me´dico habitual (media [DE]) Confianza en los beneficios del TARGA (media [DE]) Percepcio´n de los TAC como efectivosa (%) Percepcio´n de los TAC como segurosa (%) Consultar sobre la posibilidad de usar TAC (%)
8,5 (2,1) 9,0 (1,4) 8,6 (1,8) 90,9 96,4 33,9
8,8 (1,8) 8,9 (1,5) 8,5 (1,9) 96,3 98,6 53,0
8,4 (2,2) 9,1 (1,4) 8,7 (1,7) 87,8 95,2 23,4
DE: desviacio´n esta´ndar; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HSH: hombres que tienen sexo con hombres; TARV: tratamiento antirretroviral; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; TAC, tratamientos alternativos o complementarios. a Totalmente/parcialmente de acuerdo.
o superior (OR: 2,63; IC 95%: 1,78-3,88; p < 0,001), y la percepcio´n de los TAC como remedios efectivos (OR: 2,28; IC 95%: 1,18-4,41; p = 0,015). Otros factores asociados fueron la raza no cauca´sica (OR: 1,65; IC 95%: 1,07-2,56; p = 0,024) y la presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH (OR: 1,68; IC 95%: 1,24-2,28; p = 0,001). Discusio´n Los resultados de este estudio muestran que, a pesar de la universalizacio´n del TARGA, el uso de plantas medicinales y
Tabla 2 Plantas medicinales usadas por los pacientes Planta medicinal
n = 355
Aloe vera Valeriana Pro´polis Ajo (Allium sativum) Ginseng (Panax ginseng) Echinacea sp. Boldo (Peumus boldus) Extracto de soja Extracto de alcachofa Cardo mariano (Silybum marianum) Maitake/shitake ˜ a de gato (Uncaria tomentosa) Un Ginkgo biloba Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Sello de oro (Hydrastis canadensis) Bayas Goji Cimifuga racemosa Kava kava (Piper methysticum)
119 112 88 80 79 72 61 60 56 43 39 23 21 11 9 4 3 2
Los datos se expresan como n (%).
(33,5) (31,5) (24,8) (22,5) (22,3) (20,3) (17,2) (16,9) (15,8) (12,1) (11,0) (6,5) (5,9) (3,1) (2,5) (1,1) (0,8) (0,6)
otros TAC continu´a siendo una pra´ctica habitual entre los pacientes infectados por el VIH. De acuerdo con lo comunicado en estudios previos5–15, ma´s de la mitad de los pacientes en nuestro estudio reconocieron haber usado estos tratamientos ˜ o anterior a la entrevista, generalmente combinando durante el an varios remedios al mismo tiempo. El hallazgo de que los pacientes que usaron las plantas medicinales lo hicieran ma´s como un complemento que como un sustituto del TARGA, conjuntamente con la elevada prevalencia del uso de estos tratamientos, facilita que estos pacientes puedan presentar interacciones medicamentosas o efectos secundarios indeseados que comprometan la eficacia del tratamiento antirretroviral o la seguridad de los pacientes. Los preparados herbales esta´n constituidos por mezclas complejas de compuestos orga´nicos que pueden inducir o inhibir las vı´as enzima´ticas responsables del metabolismo y la eliminacio´n de los fa´rmacos antirretrovirales11,16,17. La induccio´n de las enzimas que metabolizan los antirretrovirales puede disminuir la concentracio´n de estos fa´rmacos, lo que reduce la eficacia del tratamiento y, eventualmente, conduce al fracaso virolo´gico. Por el contrario, su inhibicio´n puede aumentar excesivamente las concentraciones de los antirretrovirales y exacerbar su toxicidad. Ası´, la revisio´n de los cuestionarios y de las historias clı´nicas de los pacientes que consumı´an plantas medicinales hizo que se considerara que ma´s de la mitad de ellos podı´an estar en riesgo de presentar interacciones medicamentosas con los antirretrovirales o de desarrollar efectos secundarios (p. ej., hepatotoxicidad). Es importante destacar que, a pesar de este riesgo teo´rico, no se identificaron ma´s casos de toxicidad o una mayor tasa de fracaso virolo´gico del TARGA en los pacientes que tomaban plantas medicinales que en los que no lo hacı´an. Esta aparente contradiccio´n puede ser explicada, al menos en parte, por el cara´cter transversal del presente estudio, que
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Tabla 3 Advertencias realizadas en los pacientes consumidores de plantas medicinales Planta medicinal
n = 289
Riesgo potencial
Ajo (Allium sativum) Ginseng (Panax ginseng) Echinacea sp. Cardo mariano (Silybum marianum) Ginkgo biloba ˜ a de gato (Uncaria tomentosa) Un Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Sello de oro (Hydrastis canadensis) Cimifuga racemosa
71 67 60 36 18 18 8 8 3
Induccio´n del CYP3A418,19 Inhibicio´n del CYP3A418 Induccio´n/inhibicio´n del CYP3A420 Induccio´n del CYP3A421 Induccio´n del CYP3A418,22,23 Inhibicio´n del CYP3A417 Induccio´n del CYP3A417,18,24–26 Inhibicio´n del CYP3A417,27 Inhibicio´n del CYP3A4 Aumento del riesgo de hepatotoxicidad28,29
(24,6) (23,2) (20,8) (12,5) (6,2) (6,2) (2,8) (2,8) (1,0)
Los datos se expresan como n (%).
Tabla 4 Factores relacionados con el consumo de plantas medicinales Caracterı´stica
Ana´lisis univariado Odds ratio
Ana´lisis multivariado p
(IC 95%) Edad Sexo masculino Raza no cauca´sica Nivel acade´mico secundario o superior Ingresos > 1.000 s/mes HSH (vs. UDVP) Actualmente recibiendo TARGA Presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH Deseo de participar en las decisiones me´dicas Satisfaccio´n con el medico habitual Confianza en los beneficios del TARGA Percepcio´n de los TAC como efectivosa Percepcio´n de los TAC como segurosa Consultar sobre la posibilidad de usar TAC
0,99 0,66 1,83 2,39 1,34 1,47 0,69 1,59 1,10 0,90 0,93 3,65 3,89 3,68
(0,97-1,00) (0,20-1,00) (1,25-2,69) (1,72-3,31) (0,99-1,82) (1,13-1,90) (0,46-1,02) (1,22-2,07) (1,03-1,18) (0,83-0,98) (0,87-1,00) (1,99-6,66) (1,49-10,18) (2,79-4,85)
Odds ratio
p
(IC 95%) 0,076 0,052 0,002 < 0,001 0,059 0,004 0,065 0,001 0,004 0,020 0,056 < 0,001 0,013 < 0,001
1,65 (1,07-2,56) 2,63 (1,78-3,88)
0,024 < 0,001
1,68 (1,24-2,28)
0,001
2,28 (1,18-4,41)
0,015
3,12 (2,30-4,23)
< 0,001
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; HSH, hombres que tienen sexo con hombres; UDVP, usuarios de drogas por vı´a parenteral; TARGA, tratamiento antirretroviral de gran actividad; TAC, tratamientos alternativos o complementarios. a Total/parcialmente de acuerdo.
impide establecer una asociacio´n temporal entre la exposicio´n a un agente y sus efectos. Haber comentado en alguna ocasio´n la posibilidad de tomar TAC con el me´dico habitual fue el factor ma´s relacionado con la probabilidad de consumir plantas medicinales en este estudio, probablemente como reflejo del intere´s individual del paciente por este tipo de tratamientos. Sin embargo, el dia´logo me´dico-paciente sobre los TAC sigue siendo poco habitual en la pra´ctica clı´nica7,9,15. Menos de la cuarta parte de los pacientes que habı´an tomado plantas medicinales en este estudio lo habı´an comunicado a su me´dico o a su farmace´utico mientras seguı´an este tratamiento, que fue administrado sin control alguno en la gran mayorı´a de los casos. Otros factores relacionados con una mayor probabilidad de consumir plantas medicinales en este estudio fueron el nivel acade´mico de los pacientes, su procedencia e´tnica y la presencia de sı´ntomas no relacionados con el VIH. El nivel acade´mico se relaciono´ con el nivel de ingresos de los pacientes y tambie´n con la vı´a de transmisio´n de la infeccio´n (ma´s alto en los hombres que tienen sexo con hombres), que son dos factores que se han asociado con el consumo de TAC por otros autores5,10,12,13. El nivel acade´mico de los pacientes puede aumentar la probabilidad de entrar en contacto con tratamientos no tradicionales gracias a la lectura. Ası´, los pacientes con mayor nivel acade´mico pueden buscar activamente ma´s informacio´n sobre su enfermedad y las posibilidades de tratamientos, y son ma´s crı´ticos con la medicina alopa´tica y con las recomendaciones de sus me´dicos5,6,12. Por otra parte, en el presente estudio el consumo de plantas medicinales fue
ma´s frecuente en los pacientes de raza cauca´sica que en los pacientes de otras etnias. Este hallazgo es contrario al descrito por otros autores8,14,15. Sin embargo, esta discrepancia se explica por la diferente composicio´n e´tnica de las poblaciones estudiadas. Mientras que en otros estudios la raza no cauca´sica estaba representada mayoritariamente por poblacio´n afroamericana, en nuestro estudio la etnia no cauca´sica era mayoritariamente de origen hispano. Este punto muestra que los hallazgos encontrados en una poblacio´n no son necesariamente extrapolables a otra, especialmente cuando existen diferencias en su composicio´n racial y en sus caracterı´sticas culturales. Finalmente, la presencia de sı´ntomas inespecı´ficos como astenia o sı´ntomas depresivos fue otro factor relacionado con el consumo de plantas medicinales. Este hecho es fa´cilmente entendible si tenemos en cuenta que estos pacientes pueden tener una pobre autopercepcio´n de su estado de salud, con una menor sensacio´n de bienestar a pesar del TARGA y, por ello, pueden ser ma´s proclives a buscar remedios alternativos. El presente estudio tiene varias limitaciones que es necesario tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, no existe un consenso una´nime sobre que´ tratamientos deben considerarse como alternativos y cua´les no, lo que puede influir en la prevalencia del consumo de estos TAC en general. No obstante, esta limitacio´n tiene menor relevancia cuando se estudia el consumo de un grupo de tratamientos bien definido, como el de las plantas medicinales. Por otra parte, como ya se ha comentado, a pesar del potencial riesgo teo´rico de interacciones entre las plantas medicinales y los antirretrovirales, no se identificaron ma´s casos de toxicidad o una mayor tasa de fracaso virolo´gico del TARGA en los
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pacientes que tomaban plantas medicinales. Adema´s de por el cara´cter transversal del estudio, ya comentado, es importante tener en cuenta que las plantas medicinales ma´s comu´nmente usadas por nuestros pacientes fueron aloe vera, valeriana y pro´polis, todas ellas con un bajo potencial de causar toxicidad o interacciones con los antirretrovirales. Sin embargo, existen otras plantas cuyo uso no esta´ regulado en nuestro paı´s y a las que los pacientes pueden acceder fa´cilmente mediante Internet (p. ej., kava kava, Cimifuga racemosa o Sutherlandia frutescens), cuyo consumo puede producir cambios importantes en la actividad del citocromo P450 y, por tanto, provocar interacciones farmacocine´ticas con los antirretrovirales, ası´ como un mayor riesgo de toxicidades especı´ficas, como es el caso de la hepatotoxicidad por Cimifuga racemosa28,29. Finalmente, un tercio de los pacientes a quienes se propuso participar en este estudio declinaron tal invitacio´n, lo que podrı´a suponer un sesgo de seleccio´n de tal modo que los pacientes que habı´an usado TAC en alguna ocasio´n pudieran haberse sentido ma´s motivados a participar en el estudio que los que nunca habı´an usado estos remedios. Sin embargo, la prevalencia del consumo de TAC en este estudio concuerda con la observada en otras series de pacientes5–15, lo que refuerza la validez de nuestros resultados. A pesar de estas limitaciones, la ausencia de datos sobre la magnitud y los patrones de consumo ˜ ola de de TAC y de plantas medicinales en la poblacio´n espan pacientes infectados por el VIH en la era del TARGA hace que los resultados obtenidos en este estudio puedan ser de gran valor para los me´dicos clı´nicos y para las autoridades sanitarias. En conclusio´n, el uso de plantas medicinales es frecuente en la poblacio´n de pacientes infectados por el VIH a pesar del TARGA, a menudo sin el conocimiento del me´dico responsable. Esto puede dar lugar a interacciones medicamentosas con los fa´rmacos antirretrovirales y a la aparicio´n de acontecimientos adversos no deseados. Ambos, pacientes y me´dicos, deberı´an ˜ a el tomar conciencia de los riesgos potenciales que entran consumo de estos remedios, que deberı´a de ser monitorizado en la pra´ctica clı´nica. Financiacio´n Este estudio ha sido financiado por la Fundacio´ Lluita contra la SIDA. La Dra. M. V. recibe financiacio´n del FIS (CP04/00121) del Ministerio de Sanidad en colaboracio´n con el Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, y es miembro de la red de investigacio´n CIBERSAM. Agradecimientos Los autores quieren expresar su agradecimiento a la plantilla del hospital de dı´a de VIH y del servicio de Farmacia del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, por su ayuda en la recogida de los datos, y a los pacientes que aceptaron participar en el estudio. Bibliografı´a 1. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med. 1993;328:246-52. 2. Cassileth BR, Lusk EJ, Strouse TB, Bodenheimer BJ. Contemporary unorthodox treatments in cancer medicine. A study of patients, treatments, and practitioners. Ann Intern Med. 1984;101:105-12. 3. Cronan TA, Kaplan RM, Posner L, Blumberg E, Kozin F. Prevalence of the use of unconventional remedies for arthritis in a metropolitan community. Arthritis Rheum. 1989;32:1604-7.
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