- Email: [email protected]
Contribution à l’innervation du muscle subscapulaire
Morphologie, 2006, 90, 175-179 © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ARTICLE ORIGINAL
CONTRIBUTION À L’INNERVATION DU MUSCLE SUBSCAPULAIRE À propos de 18 dissections
D. OUATTARA (1, 2, 3), C. BERTON (1, 4), G. WAVREILLE (1, 4), C. FONTAINE (1, 4) (1) Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2, Place de Verdun, 59045, Lille cedex. (2) Laboratoire d’anatomie générale et organogenèse, UFR des sciences médicales d’Abidjan, Cocody 01, BP V166, Abidjan 01, Côte d’Ivoire. (3) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre Hospitalier d’Armentières, 112, rue Sadi Carnot, 59 Armentières. (4) Département Universitaire d’Orthopédie-Traumatologie, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2, Place de Verdun, 59045, Lille cedex.
RÉSUMÉ
SUMMARY
Introduction : la division du muscle subscapulaire dans le sens de ses fibres permet d’aborder l’articulation scapulo-humérale. Plus sa division est poussée médialement, plus une lésion de son innervation est possible. Buts : le but de notre étude était d’appréhender l’innervation du muscle subscapulaire en réalisant une cartographie des points de pénétration des nerfs subscapulaires à partir de repères simples et reproductibles par triangulation. Matériel et méthodes : sur 18 épaules formolées, après dissection des nerfs subscapulaires, les distances ont été mesurées, entre les points de pénétration nerveux et les repères cliniques suivants : centre du tubercule mineur (tm), bords supérieur et inférieur de la cavité glénoïdale (cgs et cgi), apex du processus coracoïde (pc). Résultats : il y avait en moyenne 3,33 nerfs subscapulaires (2-4). Ces nerfs se divisaient le plus souvent avant de pénétrer dans le muscle subscapulaire ; il y avait en moyenne 5,05 points de pénétration (3-6). Les distances entre les points de pénétration et les repères cliniques étaient les suivantes : cgs, de 3,9 cm à 6,45 cm ; cgi, de 3,75 cm à 5,54 cm ; tm, de 5,9 cm à 7,15 cm ; pc, de 4,9 cm à 7,66 cm. Le report de ces mesures sur une maquette montrait que tous ces points se situaient en moyenne en dedans de l’incisure scapulaire et à plus de 3 cm du bord antérieur de la cavité glénoïdale. Conclusion : à condition que l’incision transversale ne s’étende pas à plus de 3 cm du bord antérieur de la cavité glénoïdale et ne dépasse pas le bord médial du pied du processus coracoïde, les nerfs du muscle subscapulaire ne devraient pas être lésés.
Contribution to subscapularis nerve supply. A propos of 18 dissections
Mots-clés : muscle subscapulaire. innervation. abord antérieur. épaule. articulation scapulo-humérale.
INTRODUCTION La chirurgie de l’épaule par voie antérieure à ciel ouvert, mais aussi par voie arthroscopique [4, 8], doit Correspondance : C. FONTAINE, à l’adresse (1) ci-dessus. E-mail : [email protected]
Introduction: Dividing the subscapularis muscle along its fibers axis allows approaching the glenohumeral joint. The more medial its division, the more possible injury of its nerve supply. Aim: The aim of our study was to assess the subscapularis nerve supply through cartography of the entry points of subscapularis nerves from simple landmarks, reproducible by triangulation. Material and methods: On 18 formalin-preserved shoulders, after dissection of the subscapularis nerves, distances were measured between entry points of subscapularis nerves and the following landmarks: center of the minor tubercle (tm), upper and lower poles of the glenoid cavity (cgs and cgi), apex of the coracoid process (pc). Results: There were in average 3.33 subscapularis nerves (2-4). These different nerves split most often before entering subscapularis muscle; there were in average 5.05 entry points (3-6). Distances between entry points and clinical landmarks were as follows: cgs, 3.9-6.45 cm; cgi, 3.75.54 cm; tm, 5.9-7.15 cm; pc, 4.9-7.66 cm. Reporting these measurements onto a frame allowed to show that all these points were located in average medially to the scapular notch and at more than 3cm from the anterior border of the glenoid cavity. Conclusion: If the transverse division does not extend farther than 3cm from the anterior border of the glenoid cavity and from the medial border of the root of the coracoid process, there should not be any injury of the subscapularis nerves. Key words: subscapularis muscle. innervation. anterior approach. shoulder. scapulo-humeral joint.
classiquement porter une particulière attention à trois nerfs, le nerf musculo-cutané, le nerf axillaire et le nerf suprascapulaire, et permettre la reconstruction soigneuse du plan du muscle subscapulaire, qui est le principal rotateur interne monoarticulaire et ligament actif de l’articulation de l’épaule. Le risque de lésions nerveuses est de l’ordre de 4 à 10 % [7]. Pour parer
176
D. OUATTARA et al.
aux différents risques nerveux, de nombreuses études anatomiques ont bien étudié les rapports de ces éléments nerveux au cours de cette chirurgie : palpation digitale [7], position du bras au cours de la chirurgie [7], pont musculaire de protection du nerf axillaire [6]. L’attitude vis-à-vis du muscle subscapulaire (subscapularis) a aussi évolué ; de la section verticale totale ou partielle à l’incision en « L », aujourd’hui la tendance est à la discision longitudinale dans l’axe des fibres musculaires ou « Mac Burney du muscle subscapulaire » [2]. S’il est vrai que cette dernière technique préserve l’intégrité du muscle subscapulaire, aucune étude dans la littérature ne s’est intéressée à évaluer les risques de lésions nerveuses, alors qu’il existe un risque théorique de lésion des rameaux nerveux du muscle subscapulaire. Le muscle subscapulaire est classiquement innervé par deux nerfs, supérieur et inférieur, issus de la face postérieure du faisceau postérieur du plexus brachial (ou de la partie proximale du nerf radial) ; le nerf subscapulaire inférieur participe classiquement à l’innervation du muscle grand rond (teres major). Le but de notre étude était d’évaluer, à travers un travail anatomique, le risque de lésions des rameux moteurs du nerf subscapulaire au niveau de leur pénétration dans le muscle lors de l’abord antérieur de l’épaule par la voie dite « de Mac Burney du subscapulaire ».
MATÉRIEL ET MÉTHODE Matériel Nous avons disséqué 18 épaules, soit 8 côtés gauches et 10 côtés droits, issus de 10 sujets formolés. Il s’agissait de 6 sujets masculins et de 4 sujets féminins, ne présentant pas de cicatrices d’intervention chirurgicale au niveau de la région cervico-brachiale et de l’épaule.
Méthode Protocole Chaque cadavre reposait en décubitus dorsal, le bras le long du corps. Une incision classique en Z, derrière le relief du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le long de la clavicule et dans le sillon delto-pectoral, était utilisée, correspondant à la vois classique de dissection du plexus brachial dans la grande fosse supraclaviculaire et dans la fosse axillaire. Les muscles grand pectoral et petit pectoral étaient exposés et sectionnés, le premier à 3 cm de son insertion humérale, le second au ras de son insertion coracoïdienne. Une résection sous-périostée de la clavicule (cléidectomie) était réalisée, qui permettait de voir le plexus brachial dans son ensemble depuis la sortie de ses racines au niveau des processus transverses des vertèbres cervicales. Tous les éléments du plexus brachial étaient disséqués, en repérant les branches motrices du muscle subscapulaire issues du faisceau postérieur, appelées nerfs subscapulaires.
Puis on procédait à l’extirpation « en bloc » de la scapula et du plexus brachial : on réalisait la section proximale et distale des éléments du plexus brachial et des vaisseaux axillaires, en prenant garde de ne pas léser le ou les pédicule(s) nerveux du muscle subscapulaire. On réalisait la scapulectomie en désinsérant les muscles deltoïde, trapèze et dentelé antérieur de la scapula, en sectionnant les muscles rhomboïde, élévateur de la scapula, du tendon conjoint du chef court du biceps brachial et du muscle coraco-brachial, du chef long du biceps brachial au sortir du sillon intertuberculaire, et du triceps. Enfin l’humérus était sectionné à la scie juste en dessous du niveau de d’insertion des muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral. On terminait la dissection des pédicules nerveux du muscle subscapulaire et l’on repérait à l’aide d’aiguilles leurs points de pénétration dans le muscle. La dissection n’était pas poursuivie dans le corps charnu du muscle. On repérait à l’aide de petites pointes de longueur 20 mm les repères choisis : le centre du tubercule mineur, le bord supérieur et le bord inférieur de la cavité glénoïdale, l’apex du processus coracoïde. On mesurait à l’aide d’un mètre ruban la distance entre les points de pénétration des différents nerfs dans le muscle et les différents repères cliniques.
Critères d’analyse Étaient relevés sur chaque dissection : — le nombre de rameux nerveux ; — leur niveau d’émergence du plexus brachial ; — leur mode éventuel de division ; — le nombre de rameaux abordant finalement la face antérieure du muscle subscapulaire ; — le nombre de points de pénétration dans le muscle. Étaient mesurées : — les distances entre les points de pénétration nerveux et les repères cliniques suivants : — le centre du tubercule mineur ; — le bord supérieur de la cavité glénoïdale ; — le bord inférieur de la cavité glénoïdale ; — l’apex du processus coracoïde. — les distances des points de pénétration entre eux. Ces mesures étaient reportées sur une maquette tirée d’une photographie anatomique échelonnée, pour respecter les proportions (figure 1).
Analyse des résultats Nous avons utilisé un tableur Excel avec calcul des moyennes et des écarts types. Bien que notre étude n’ait pas comporté 100 pièces, les résultats bruts sont présentés avec leur pourcentage, tant dans le texte que dans les tableaux.
RÉSULTATS Nombre de nerfs subscapulaires Nous avons observé une moyenne de 3,33 nerfs subscapulaires avec des extrêmes de 4 et 2. Dans 1 cas (5,5 %) nous avons observé 2 nerfs, dans
Innervation du muscle subscapulaire
177
FIG. 1. — Vue antérieure du squelette de l’épaule droite, avec la projection des points de pénétration des branches de division des nerfs suprascapulaires sur la scapula (de haut en bas, nerfs 1 à 6).
FIG. 2. — Vue antérieure de l’épaule droite Trois nerfs subscapulaires entrent directement dans le muscle subscapulaire par 3 points de pénétration.
FIG. 1. — Anterior view of the right shoulder skeleton, on which the entry points of the divisions of the subscapularis nerves have been projected onto the scapula (from above to below, nerves 1 to 6).
FIG. 2. — Anterior view of the right shoulder. Three subscapularis nerves directly enter the subscapularis muscle through 3 entry points.
10 cas (55,5 %) 3 nerfs et dans 7 cas (39 %), 4 nerfs (tableau I).
Nombre de points de pénétration À partir de ces différents nerfs, nous avons observé en moyenne 5,05 points de pénétration dans le muscle avec des extrêmes de 3 (figure 2) et 6 (figure 3). Dans 8 cas (44,5 %), nous avons observé 6 points de pénétration et, dans 1 seul cas (5,5 %), 3 points de pénétration nerveux (tableau II).
Distances entre les points de pénétration et les repères cliniques La distance des différents points de pénétration nerveux dans le muscle subscapulaire : — par rapport au pôle supérieur de la cavité glénoïdale, variait de 3,9 cm à 6,45 cm ; — par rapport au pôle supérieur de la cavité glénoïdale, variait de 3,75 cm à 5,54 cm ; — par rapport au centre du tubercule mineur, variait de 5,9 cm à 7,15 cm ; — par rapport au processus coracoïde, variait de 4,9 cm à 7,66 cm. Les différents nerfs étaient étalés sur 6,4 cm de long en moyenne (tableau III, figure 1).
Distances entre les différents points de pénétration nerveux entre eux Les distances entre les différents points de pénétration nerveux entre eux sont répertoriées dans le tableau IV.
FIG. 3. — Vue antérieure de l’épaule droite Chacun des trois nerfs subscapulaires se divise en deux rameaux. Ces rameaux entrent dans le muscle subscapulaire par 6 points de pénétration. FIG. 3. — Anterior view of the right shoulder. Each of the three
subscapularis nerves divides in two branches. These branches enter the subscapularis muscle through 6 entry points.
DISCUSSION Nombre de nerfs subscapulaires L’innervation motrice du muscle subscapulaire n’est pas assurée par seulement deux nerfs subscapulaires, supérieur et inférieur, mais par 2 à 4 nerfs ; la disposition à 2 nerfs n’a été retrouvée qu’une fois sur 18, et la
178
D. OUATTARA et al.
TABLEAU I. — Répartition du nombre de nerfs en fonction du nombre de cas rencontrés (valeur absolue et pourcentage) et comparaison avec la série de McCann. TABLE I. — Distribution of the number of subscapularis nerves according to the number of dissections (absolute value and percentage) and comparison with McCann’s series. Nombre de nerfs 2 3 4 Total
Nombre de cas (%) 1 10 7 18
Pourcentage
McCann et al.
5,5 % 55,5 % 39 % 100 %
2% 82 % 16 % 100 %
TABLEAU II. — Nombre de points de pénétration des branches nerveuses dans le muscle subscapulaire (valeur absolue et pourcentage). TABLE II. — Number of entry points of the subscapularis nerve divisions into the subscapularis muscle (absolute value and percentage). Nombre de poins de pénétration 2 3 4 5 6 Total
Nombre de cas
Pourcentage
0 1 5 4 8 18
5,5 % 27,7 % 22,3 % 44,5 % 100 %
plus fréquente était celle à 3 nerfs (10 pièces sur 18), suivie de près par celle à 4 nerfs (7 pièces sur 18). Dans sa série de 11 dissections, Yung et al. ont trouvé trois groupes de nerfs : le nerf supérieur, le nerf inférieur et le nerf moyen qu’ils ont plutôt rattaché au groupe supérieur [9]. Checchia et al. ont également classé les nerfs en deux groupes : supérieur et inférieur [1]. McCann et al. a trouvé trois nerfs dans 82 % des cas, quatre nerfs dans 16 % et deux nerfs dans 2 % [5]. Nos résultats sont très différents de ceux de McCann et al. en terme de pourcentage bien que nous trouvions comme lui que le nombre de nerfs est au moins 2 et au maximum 4 (figure 1).
Origine des nerfs subscapulaires En ce qui concerne l’origine des nerfs du muscle subscapulaire, nos résultats s’harmonisent avec ceux de McCann et al. [5], de Yung et al. [9] et de Checchia et al. [1]. Contrairement aux travaux de McCann et al. [5] et Kato et al. [3], nous n’avons pas trouvé de bran-
ches en provenance du nerf axillaire malgré les précautions que nous avons prises pour ces dissections. Nous avons limité distalement notre dissection au bord inférieur du muscle subscapulaire, peut être aurait-il fallu aller plus loin distalement pour retrouver ces branches nerveuses dans la mesure où ces auteurs ne donnent pas de précision sur leur situation anatomique.
Ramification des nerfs subscapulaires Ces nerfs se divisaient souvent en deux rameaux avant d’atteindre le muscle subscapulaire, si bien que le nombre de points de pénétration variait de 3 à 6, avec une moyenne de 5,05. Il est possible, sinon vraisemblable que le nombre de points de pénétration coïncidait avec le nombre de faisceaux musculaires du subscapulaire, séparés par des cloisons aponévrotiques quasi étanches pour les nerfs. Nous ne pouvons l’affirmer, n’ayant pas poursuivi la dissection au sein du corps charnu du muscle. Contrairement à Yung et al. et à McCann et al., et comme nous, Checchia et al. ne se sont pas contentés de compter les nerfs d’origine, mais également des branches qu’ils donnaient pour le muscle subscapulaire. Dans leur étude, ces branches variaient de 1 à 3, essentiellement pour le nerf supérieur [1]. Ces résultats sont un peu différents des nôtres, car dans notre série nous avons trouvé en moyenne 5,05 points de pénétration nerveux avec des extrêmes de 6 et 3 dans le muscle subscapulaire, soit environ 2 branches par nerfs.
Choix des points de repère cliniques La comparaison des points de pénétration avec ceux trouvés par les autres auteurs est très difficile, dans la mesure où notre méthodologie était différente de la leur, aussi bien au niveau des repères choisis que des mesures elles-mêmes, car nous sommes les seuls à avoir travaillé sur des pièces d’épaule détachées du corps. Cette technique, qui permet d’avoir des mesures plus précises, ne tient pas compte néanmoins des conditions opératoires, ce qui n’était pas le but de notre travail. Ces repères sont facilement accessibles par la clinique. Nous avons choisi l’apex du processus coracoïde à la base comme l’a fait McCann et al., car l’apex du processus coracoïde est plus facile à atteindre opératoirement que sa base, et nous avons préféré utiliser les pôles supérieur et inférieur de la cavité glénoïdale (qui permettent de trouver ultérieurement le milieu
TABLEAU III. — Distances entre les différents points de pénétration nerveux par rapport aux repères cliniques. TABLE III. — Distances between the different entry points and the clinical landmarks.
Nerf 1 Nerf 2 Nerf 3 Nerf 4 Nerf 5 Nerf 6
Extrémité supérieure de la cavité glénoïdale (cm) 3,9 4,01 3,96 5 5,82 6,475
Extrémité inférieure de la cavité glénoïdale (cm) 5,54 4,99 4,06 3,95 3,75 4,112
Centre du tubercule mineur (cm) 6,7 6,575 5,962 6,418 6,79 7,15
Apex du processus coracoïde (cm) 4,9 5,175 5,212 6,22 7,03 7,66
Innervation du muscle subscapulaire
TABLEAU IV. — Distances séparant les différents points de pénétration nerveux entre eux. TABLE IV. — Distances between the entry points. Distance entre les points 1 et 2 2 et 3 3 et 4 4 et 5 5 et 6 1 et 6 (distance totale)
Distance (cm) 1,34 1,49 2,01 2,46 1,28 6,4
exact de son bord antérieur), plutôt que le milieu de l’articulation gléno-humérale, comme l’on fait Yung et al. [9] et McCann et al. [5], car nous considérons que les pôles sont des repères beaucoup plus fixes et plus faciles d’accès à la palpation ; par ailleurs, le choix du « milieu » du bord antérieur de la cavité glénoïdale devrait nécessairement passer par l’identification des deux pôles de la cavité glénoïdale.
Distribution des points de pénétration En examinant la figure 1, on voit bien tous ces points sont situés (dans la position cadavérique) en dedans de l’incisure supérieure de la scapula, et donc du bord médial du processus coracoïde. On peut rappeler aussi que tous ces points sont situés à plus de 6 cm du sommet du tubercule mineur, repère chirurgical facile à identifier, notamment pour le repérage du muscle subscapulaire qui s’y insère. On peut rappeler aussi que les trois premiers points sont situés à plus de 3,75 cm de l’extrémité supérieure de la cavité glénoïdale et les trois derniers points sont à plus de 3,95 cm de l’extrémité inférieure de la cavité glénoïdale. À cet égard, les nerfs les plus menacés lors de l’abord de l’extrémité supérieure de la cavité glénoïdale sont par ordre de proximité les nerfs 1, 3 et 4 ; par rapport à l’extrémité inférieure, il s’agit des nerfs 5, 4 et 6. En examinant la figure 1, on constate enfin que les points de pénétration des nerfs subscapulaires sont éloignés de 3,5 cm au moins du bord antérieur de la cavité glénoïdale.
Limites du travail Il faut se souvenir que les mesures ont été réalisées sur des cadavres formolés, en décubitus dorsal, coude au corps, plutôt en rotation médiale, ce qui est différent de la position opératoire, volontiers demi assise, avec le bras le long du corps et en rotation externe va-
179
riable en fonction du geste à réaliser. Aussi nos mesures doivent-elles être prises avec réserves et serait-il souhaitable de compléter notre travail par une étude sur cadavre frais en position opératoire.
CONCLUSION L’innervation du muscle subscapulaire est le plus souvent assurée par 3 nerfs issus du faisceau postérieur du plexus brachial et du nerf thoraco-dorsal qui vont pénétrer le muscle en 5 points en moyenne. Dans l’abord antérieur de l’épaule de type Mac Burney, l’incision transversale peut être menée sur 6 cm à partir du sommet du tubercule mineur, ou 3,5 cm du bord antérieur de la cavité glénoïdale.
RÉFÉRENCES [1] Checchia SL, Doneaux P, Martins MG, Meireles FS. Subscapularis muscle innervation : the effect of arm position. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 214-218. [2] Gagey O, Boisrenoult P. Voies d’abord de l’épaule. EMC (Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris), technique chirurgicales Orthopédie-Traumatologie. 44250; 2002: 12 p. [3] Kato K, Hopwood P. Innervation of the levator scapulae, the serratus anterior, the rhomboideus and the scapular muscles in the gray kangaroo (Macropus giganteus). Comparisons are drawn to the crab-macaque and man. Anat Anz 1993; 175: 21-28. [4] Lo IK, Burkhart SS, Parten PM. Surgery about the coracoid: neurovascular structures at risk. Arthroscopy 2004; 20: 591-595. [5] Cann PD, Cordasco FA, Ticker JB, Kadaba MP, Wootten ME, April EW, Bigliani LU. An anatomic study of the scapular nerves: a guide for electromyographic analysis of the subscapularis muscle. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 94-99. [6] McFarland EG, Caicedo JC, Kim TK, Banchasuek P. Prevention of nerve injury in anterior shoulder reconstructions: use of a subscapularis muscle-splitting technique and a review of the literature. Am J Sports Med 2002; 30: 601606. [7] McFarland EG, Caicedo JC, Guitterez MI, Sherbondy PS, Kim TK. The anatomic relationship of the brachial plexus and axillary artery to the glenoid. Implications for anterior shoulder surgery. Am J Sports Med 2001; 29: 729-733. [8] Resch H, Wykypiel HF, Maurer H, Wambacher M. The antero-inferior (transmuscular) approach for arthroscopic repair of Bankart lesion: an anatomic and clinical study. Arthroscopy 1996; 12: 309-319. [9] Yung SW, Lazarus MD, Harryman DT 2nd. Practical guidelines to safe surgery about the subscapularis. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 467-470.
ARTICLE ORIGINAL
CONTRIBUTION À L’INNERVATION DU MUSCLE SUBSCAPULAIRE À propos de 18 dissections
D. OUATTARA (1, 2, 3), C. BERTON (1, 4), G. WAVREILLE (1, 4), C. FONTAINE (1, 4) (1) Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2, Place de Verdun, 59045, Lille cedex. (2) Laboratoire d’anatomie générale et organogenèse, UFR des sciences médicales d’Abidjan, Cocody 01, BP V166, Abidjan 01, Côte d’Ivoire. (3) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre Hospitalier d’Armentières, 112, rue Sadi Carnot, 59 Armentières. (4) Département Universitaire d’Orthopédie-Traumatologie, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2, Place de Verdun, 59045, Lille cedex.
RÉSUMÉ
SUMMARY
Introduction : la division du muscle subscapulaire dans le sens de ses fibres permet d’aborder l’articulation scapulo-humérale. Plus sa division est poussée médialement, plus une lésion de son innervation est possible. Buts : le but de notre étude était d’appréhender l’innervation du muscle subscapulaire en réalisant une cartographie des points de pénétration des nerfs subscapulaires à partir de repères simples et reproductibles par triangulation. Matériel et méthodes : sur 18 épaules formolées, après dissection des nerfs subscapulaires, les distances ont été mesurées, entre les points de pénétration nerveux et les repères cliniques suivants : centre du tubercule mineur (tm), bords supérieur et inférieur de la cavité glénoïdale (cgs et cgi), apex du processus coracoïde (pc). Résultats : il y avait en moyenne 3,33 nerfs subscapulaires (2-4). Ces nerfs se divisaient le plus souvent avant de pénétrer dans le muscle subscapulaire ; il y avait en moyenne 5,05 points de pénétration (3-6). Les distances entre les points de pénétration et les repères cliniques étaient les suivantes : cgs, de 3,9 cm à 6,45 cm ; cgi, de 3,75 cm à 5,54 cm ; tm, de 5,9 cm à 7,15 cm ; pc, de 4,9 cm à 7,66 cm. Le report de ces mesures sur une maquette montrait que tous ces points se situaient en moyenne en dedans de l’incisure scapulaire et à plus de 3 cm du bord antérieur de la cavité glénoïdale. Conclusion : à condition que l’incision transversale ne s’étende pas à plus de 3 cm du bord antérieur de la cavité glénoïdale et ne dépasse pas le bord médial du pied du processus coracoïde, les nerfs du muscle subscapulaire ne devraient pas être lésés.
Contribution to subscapularis nerve supply. A propos of 18 dissections
Mots-clés : muscle subscapulaire. innervation. abord antérieur. épaule. articulation scapulo-humérale.
INTRODUCTION La chirurgie de l’épaule par voie antérieure à ciel ouvert, mais aussi par voie arthroscopique [4, 8], doit Correspondance : C. FONTAINE, à l’adresse (1) ci-dessus. E-mail : [email protected]
Introduction: Dividing the subscapularis muscle along its fibers axis allows approaching the glenohumeral joint. The more medial its division, the more possible injury of its nerve supply. Aim: The aim of our study was to assess the subscapularis nerve supply through cartography of the entry points of subscapularis nerves from simple landmarks, reproducible by triangulation. Material and methods: On 18 formalin-preserved shoulders, after dissection of the subscapularis nerves, distances were measured between entry points of subscapularis nerves and the following landmarks: center of the minor tubercle (tm), upper and lower poles of the glenoid cavity (cgs and cgi), apex of the coracoid process (pc). Results: There were in average 3.33 subscapularis nerves (2-4). These different nerves split most often before entering subscapularis muscle; there were in average 5.05 entry points (3-6). Distances between entry points and clinical landmarks were as follows: cgs, 3.9-6.45 cm; cgi, 3.75.54 cm; tm, 5.9-7.15 cm; pc, 4.9-7.66 cm. Reporting these measurements onto a frame allowed to show that all these points were located in average medially to the scapular notch and at more than 3cm from the anterior border of the glenoid cavity. Conclusion: If the transverse division does not extend farther than 3cm from the anterior border of the glenoid cavity and from the medial border of the root of the coracoid process, there should not be any injury of the subscapularis nerves. Key words: subscapularis muscle. innervation. anterior approach. shoulder. scapulo-humeral joint.
classiquement porter une particulière attention à trois nerfs, le nerf musculo-cutané, le nerf axillaire et le nerf suprascapulaire, et permettre la reconstruction soigneuse du plan du muscle subscapulaire, qui est le principal rotateur interne monoarticulaire et ligament actif de l’articulation de l’épaule. Le risque de lésions nerveuses est de l’ordre de 4 à 10 % [7]. Pour parer
176
D. OUATTARA et al.
aux différents risques nerveux, de nombreuses études anatomiques ont bien étudié les rapports de ces éléments nerveux au cours de cette chirurgie : palpation digitale [7], position du bras au cours de la chirurgie [7], pont musculaire de protection du nerf axillaire [6]. L’attitude vis-à-vis du muscle subscapulaire (subscapularis) a aussi évolué ; de la section verticale totale ou partielle à l’incision en « L », aujourd’hui la tendance est à la discision longitudinale dans l’axe des fibres musculaires ou « Mac Burney du muscle subscapulaire » [2]. S’il est vrai que cette dernière technique préserve l’intégrité du muscle subscapulaire, aucune étude dans la littérature ne s’est intéressée à évaluer les risques de lésions nerveuses, alors qu’il existe un risque théorique de lésion des rameaux nerveux du muscle subscapulaire. Le muscle subscapulaire est classiquement innervé par deux nerfs, supérieur et inférieur, issus de la face postérieure du faisceau postérieur du plexus brachial (ou de la partie proximale du nerf radial) ; le nerf subscapulaire inférieur participe classiquement à l’innervation du muscle grand rond (teres major). Le but de notre étude était d’évaluer, à travers un travail anatomique, le risque de lésions des rameux moteurs du nerf subscapulaire au niveau de leur pénétration dans le muscle lors de l’abord antérieur de l’épaule par la voie dite « de Mac Burney du subscapulaire ».
MATÉRIEL ET MÉTHODE Matériel Nous avons disséqué 18 épaules, soit 8 côtés gauches et 10 côtés droits, issus de 10 sujets formolés. Il s’agissait de 6 sujets masculins et de 4 sujets féminins, ne présentant pas de cicatrices d’intervention chirurgicale au niveau de la région cervico-brachiale et de l’épaule.
Méthode Protocole Chaque cadavre reposait en décubitus dorsal, le bras le long du corps. Une incision classique en Z, derrière le relief du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le long de la clavicule et dans le sillon delto-pectoral, était utilisée, correspondant à la vois classique de dissection du plexus brachial dans la grande fosse supraclaviculaire et dans la fosse axillaire. Les muscles grand pectoral et petit pectoral étaient exposés et sectionnés, le premier à 3 cm de son insertion humérale, le second au ras de son insertion coracoïdienne. Une résection sous-périostée de la clavicule (cléidectomie) était réalisée, qui permettait de voir le plexus brachial dans son ensemble depuis la sortie de ses racines au niveau des processus transverses des vertèbres cervicales. Tous les éléments du plexus brachial étaient disséqués, en repérant les branches motrices du muscle subscapulaire issues du faisceau postérieur, appelées nerfs subscapulaires.
Puis on procédait à l’extirpation « en bloc » de la scapula et du plexus brachial : on réalisait la section proximale et distale des éléments du plexus brachial et des vaisseaux axillaires, en prenant garde de ne pas léser le ou les pédicule(s) nerveux du muscle subscapulaire. On réalisait la scapulectomie en désinsérant les muscles deltoïde, trapèze et dentelé antérieur de la scapula, en sectionnant les muscles rhomboïde, élévateur de la scapula, du tendon conjoint du chef court du biceps brachial et du muscle coraco-brachial, du chef long du biceps brachial au sortir du sillon intertuberculaire, et du triceps. Enfin l’humérus était sectionné à la scie juste en dessous du niveau de d’insertion des muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral. On terminait la dissection des pédicules nerveux du muscle subscapulaire et l’on repérait à l’aide d’aiguilles leurs points de pénétration dans le muscle. La dissection n’était pas poursuivie dans le corps charnu du muscle. On repérait à l’aide de petites pointes de longueur 20 mm les repères choisis : le centre du tubercule mineur, le bord supérieur et le bord inférieur de la cavité glénoïdale, l’apex du processus coracoïde. On mesurait à l’aide d’un mètre ruban la distance entre les points de pénétration des différents nerfs dans le muscle et les différents repères cliniques.
Critères d’analyse Étaient relevés sur chaque dissection : — le nombre de rameux nerveux ; — leur niveau d’émergence du plexus brachial ; — leur mode éventuel de division ; — le nombre de rameaux abordant finalement la face antérieure du muscle subscapulaire ; — le nombre de points de pénétration dans le muscle. Étaient mesurées : — les distances entre les points de pénétration nerveux et les repères cliniques suivants : — le centre du tubercule mineur ; — le bord supérieur de la cavité glénoïdale ; — le bord inférieur de la cavité glénoïdale ; — l’apex du processus coracoïde. — les distances des points de pénétration entre eux. Ces mesures étaient reportées sur une maquette tirée d’une photographie anatomique échelonnée, pour respecter les proportions (figure 1).
Analyse des résultats Nous avons utilisé un tableur Excel avec calcul des moyennes et des écarts types. Bien que notre étude n’ait pas comporté 100 pièces, les résultats bruts sont présentés avec leur pourcentage, tant dans le texte que dans les tableaux.
RÉSULTATS Nombre de nerfs subscapulaires Nous avons observé une moyenne de 3,33 nerfs subscapulaires avec des extrêmes de 4 et 2. Dans 1 cas (5,5 %) nous avons observé 2 nerfs, dans
Innervation du muscle subscapulaire
177
FIG. 1. — Vue antérieure du squelette de l’épaule droite, avec la projection des points de pénétration des branches de division des nerfs suprascapulaires sur la scapula (de haut en bas, nerfs 1 à 6).
FIG. 2. — Vue antérieure de l’épaule droite Trois nerfs subscapulaires entrent directement dans le muscle subscapulaire par 3 points de pénétration.
FIG. 1. — Anterior view of the right shoulder skeleton, on which the entry points of the divisions of the subscapularis nerves have been projected onto the scapula (from above to below, nerves 1 to 6).
FIG. 2. — Anterior view of the right shoulder. Three subscapularis nerves directly enter the subscapularis muscle through 3 entry points.
10 cas (55,5 %) 3 nerfs et dans 7 cas (39 %), 4 nerfs (tableau I).
Nombre de points de pénétration À partir de ces différents nerfs, nous avons observé en moyenne 5,05 points de pénétration dans le muscle avec des extrêmes de 3 (figure 2) et 6 (figure 3). Dans 8 cas (44,5 %), nous avons observé 6 points de pénétration et, dans 1 seul cas (5,5 %), 3 points de pénétration nerveux (tableau II).
Distances entre les points de pénétration et les repères cliniques La distance des différents points de pénétration nerveux dans le muscle subscapulaire : — par rapport au pôle supérieur de la cavité glénoïdale, variait de 3,9 cm à 6,45 cm ; — par rapport au pôle supérieur de la cavité glénoïdale, variait de 3,75 cm à 5,54 cm ; — par rapport au centre du tubercule mineur, variait de 5,9 cm à 7,15 cm ; — par rapport au processus coracoïde, variait de 4,9 cm à 7,66 cm. Les différents nerfs étaient étalés sur 6,4 cm de long en moyenne (tableau III, figure 1).
Distances entre les différents points de pénétration nerveux entre eux Les distances entre les différents points de pénétration nerveux entre eux sont répertoriées dans le tableau IV.
FIG. 3. — Vue antérieure de l’épaule droite Chacun des trois nerfs subscapulaires se divise en deux rameaux. Ces rameaux entrent dans le muscle subscapulaire par 6 points de pénétration. FIG. 3. — Anterior view of the right shoulder. Each of the three
subscapularis nerves divides in two branches. These branches enter the subscapularis muscle through 6 entry points.
DISCUSSION Nombre de nerfs subscapulaires L’innervation motrice du muscle subscapulaire n’est pas assurée par seulement deux nerfs subscapulaires, supérieur et inférieur, mais par 2 à 4 nerfs ; la disposition à 2 nerfs n’a été retrouvée qu’une fois sur 18, et la
178
D. OUATTARA et al.
TABLEAU I. — Répartition du nombre de nerfs en fonction du nombre de cas rencontrés (valeur absolue et pourcentage) et comparaison avec la série de McCann. TABLE I. — Distribution of the number of subscapularis nerves according to the number of dissections (absolute value and percentage) and comparison with McCann’s series. Nombre de nerfs 2 3 4 Total
Nombre de cas (%) 1 10 7 18
Pourcentage
McCann et al.
5,5 % 55,5 % 39 % 100 %
2% 82 % 16 % 100 %
TABLEAU II. — Nombre de points de pénétration des branches nerveuses dans le muscle subscapulaire (valeur absolue et pourcentage). TABLE II. — Number of entry points of the subscapularis nerve divisions into the subscapularis muscle (absolute value and percentage). Nombre de poins de pénétration 2 3 4 5 6 Total
Nombre de cas
Pourcentage
0 1 5 4 8 18
5,5 % 27,7 % 22,3 % 44,5 % 100 %
plus fréquente était celle à 3 nerfs (10 pièces sur 18), suivie de près par celle à 4 nerfs (7 pièces sur 18). Dans sa série de 11 dissections, Yung et al. ont trouvé trois groupes de nerfs : le nerf supérieur, le nerf inférieur et le nerf moyen qu’ils ont plutôt rattaché au groupe supérieur [9]. Checchia et al. ont également classé les nerfs en deux groupes : supérieur et inférieur [1]. McCann et al. a trouvé trois nerfs dans 82 % des cas, quatre nerfs dans 16 % et deux nerfs dans 2 % [5]. Nos résultats sont très différents de ceux de McCann et al. en terme de pourcentage bien que nous trouvions comme lui que le nombre de nerfs est au moins 2 et au maximum 4 (figure 1).
Origine des nerfs subscapulaires En ce qui concerne l’origine des nerfs du muscle subscapulaire, nos résultats s’harmonisent avec ceux de McCann et al. [5], de Yung et al. [9] et de Checchia et al. [1]. Contrairement aux travaux de McCann et al. [5] et Kato et al. [3], nous n’avons pas trouvé de bran-
ches en provenance du nerf axillaire malgré les précautions que nous avons prises pour ces dissections. Nous avons limité distalement notre dissection au bord inférieur du muscle subscapulaire, peut être aurait-il fallu aller plus loin distalement pour retrouver ces branches nerveuses dans la mesure où ces auteurs ne donnent pas de précision sur leur situation anatomique.
Ramification des nerfs subscapulaires Ces nerfs se divisaient souvent en deux rameaux avant d’atteindre le muscle subscapulaire, si bien que le nombre de points de pénétration variait de 3 à 6, avec une moyenne de 5,05. Il est possible, sinon vraisemblable que le nombre de points de pénétration coïncidait avec le nombre de faisceaux musculaires du subscapulaire, séparés par des cloisons aponévrotiques quasi étanches pour les nerfs. Nous ne pouvons l’affirmer, n’ayant pas poursuivi la dissection au sein du corps charnu du muscle. Contrairement à Yung et al. et à McCann et al., et comme nous, Checchia et al. ne se sont pas contentés de compter les nerfs d’origine, mais également des branches qu’ils donnaient pour le muscle subscapulaire. Dans leur étude, ces branches variaient de 1 à 3, essentiellement pour le nerf supérieur [1]. Ces résultats sont un peu différents des nôtres, car dans notre série nous avons trouvé en moyenne 5,05 points de pénétration nerveux avec des extrêmes de 6 et 3 dans le muscle subscapulaire, soit environ 2 branches par nerfs.
Choix des points de repère cliniques La comparaison des points de pénétration avec ceux trouvés par les autres auteurs est très difficile, dans la mesure où notre méthodologie était différente de la leur, aussi bien au niveau des repères choisis que des mesures elles-mêmes, car nous sommes les seuls à avoir travaillé sur des pièces d’épaule détachées du corps. Cette technique, qui permet d’avoir des mesures plus précises, ne tient pas compte néanmoins des conditions opératoires, ce qui n’était pas le but de notre travail. Ces repères sont facilement accessibles par la clinique. Nous avons choisi l’apex du processus coracoïde à la base comme l’a fait McCann et al., car l’apex du processus coracoïde est plus facile à atteindre opératoirement que sa base, et nous avons préféré utiliser les pôles supérieur et inférieur de la cavité glénoïdale (qui permettent de trouver ultérieurement le milieu
TABLEAU III. — Distances entre les différents points de pénétration nerveux par rapport aux repères cliniques. TABLE III. — Distances between the different entry points and the clinical landmarks.
Nerf 1 Nerf 2 Nerf 3 Nerf 4 Nerf 5 Nerf 6
Extrémité supérieure de la cavité glénoïdale (cm) 3,9 4,01 3,96 5 5,82 6,475
Extrémité inférieure de la cavité glénoïdale (cm) 5,54 4,99 4,06 3,95 3,75 4,112
Centre du tubercule mineur (cm) 6,7 6,575 5,962 6,418 6,79 7,15
Apex du processus coracoïde (cm) 4,9 5,175 5,212 6,22 7,03 7,66
Innervation du muscle subscapulaire
TABLEAU IV. — Distances séparant les différents points de pénétration nerveux entre eux. TABLE IV. — Distances between the entry points. Distance entre les points 1 et 2 2 et 3 3 et 4 4 et 5 5 et 6 1 et 6 (distance totale)
Distance (cm) 1,34 1,49 2,01 2,46 1,28 6,4
exact de son bord antérieur), plutôt que le milieu de l’articulation gléno-humérale, comme l’on fait Yung et al. [9] et McCann et al. [5], car nous considérons que les pôles sont des repères beaucoup plus fixes et plus faciles d’accès à la palpation ; par ailleurs, le choix du « milieu » du bord antérieur de la cavité glénoïdale devrait nécessairement passer par l’identification des deux pôles de la cavité glénoïdale.
Distribution des points de pénétration En examinant la figure 1, on voit bien tous ces points sont situés (dans la position cadavérique) en dedans de l’incisure supérieure de la scapula, et donc du bord médial du processus coracoïde. On peut rappeler aussi que tous ces points sont situés à plus de 6 cm du sommet du tubercule mineur, repère chirurgical facile à identifier, notamment pour le repérage du muscle subscapulaire qui s’y insère. On peut rappeler aussi que les trois premiers points sont situés à plus de 3,75 cm de l’extrémité supérieure de la cavité glénoïdale et les trois derniers points sont à plus de 3,95 cm de l’extrémité inférieure de la cavité glénoïdale. À cet égard, les nerfs les plus menacés lors de l’abord de l’extrémité supérieure de la cavité glénoïdale sont par ordre de proximité les nerfs 1, 3 et 4 ; par rapport à l’extrémité inférieure, il s’agit des nerfs 5, 4 et 6. En examinant la figure 1, on constate enfin que les points de pénétration des nerfs subscapulaires sont éloignés de 3,5 cm au moins du bord antérieur de la cavité glénoïdale.
Limites du travail Il faut se souvenir que les mesures ont été réalisées sur des cadavres formolés, en décubitus dorsal, coude au corps, plutôt en rotation médiale, ce qui est différent de la position opératoire, volontiers demi assise, avec le bras le long du corps et en rotation externe va-
179
riable en fonction du geste à réaliser. Aussi nos mesures doivent-elles être prises avec réserves et serait-il souhaitable de compléter notre travail par une étude sur cadavre frais en position opératoire.
CONCLUSION L’innervation du muscle subscapulaire est le plus souvent assurée par 3 nerfs issus du faisceau postérieur du plexus brachial et du nerf thoraco-dorsal qui vont pénétrer le muscle en 5 points en moyenne. Dans l’abord antérieur de l’épaule de type Mac Burney, l’incision transversale peut être menée sur 6 cm à partir du sommet du tubercule mineur, ou 3,5 cm du bord antérieur de la cavité glénoïdale.
RÉFÉRENCES [1] Checchia SL, Doneaux P, Martins MG, Meireles FS. Subscapularis muscle innervation : the effect of arm position. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 214-218. [2] Gagey O, Boisrenoult P. Voies d’abord de l’épaule. EMC (Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris), technique chirurgicales Orthopédie-Traumatologie. 44250; 2002: 12 p. [3] Kato K, Hopwood P. Innervation of the levator scapulae, the serratus anterior, the rhomboideus and the scapular muscles in the gray kangaroo (Macropus giganteus). Comparisons are drawn to the crab-macaque and man. Anat Anz 1993; 175: 21-28. [4] Lo IK, Burkhart SS, Parten PM. Surgery about the coracoid: neurovascular structures at risk. Arthroscopy 2004; 20: 591-595. [5] Cann PD, Cordasco FA, Ticker JB, Kadaba MP, Wootten ME, April EW, Bigliani LU. An anatomic study of the scapular nerves: a guide for electromyographic analysis of the subscapularis muscle. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 94-99. [6] McFarland EG, Caicedo JC, Kim TK, Banchasuek P. Prevention of nerve injury in anterior shoulder reconstructions: use of a subscapularis muscle-splitting technique and a review of the literature. Am J Sports Med 2002; 30: 601606. [7] McFarland EG, Caicedo JC, Guitterez MI, Sherbondy PS, Kim TK. The anatomic relationship of the brachial plexus and axillary artery to the glenoid. Implications for anterior shoulder surgery. Am J Sports Med 2001; 29: 729-733. [8] Resch H, Wykypiel HF, Maurer H, Wambacher M. The antero-inferior (transmuscular) approach for arthroscopic repair of Bankart lesion: an anatomic and clinical study. Arthroscopy 1996; 12: 309-319. [9] Yung SW, Lazarus MD, Harryman DT 2nd. Practical guidelines to safe surgery about the subscapularis. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 467-470.