- Email: [email protected]
Control de la temperatura en pacientes con lesiones cerebrales
Control de la temperatura en pacientes con lesiones cerebrales Los valores extremos de temperatura pueden dar lugar a lesiones secundarias. Sepa qué hacer para mantener la temperatura del paciente en su justo punto. DaiWai M. Olson, RN, CCRN, BSN, y Carmelo Graffagnino, MD, FRCPC
E
l cuerpo humano funciona adecuadamente con una temperatura de 37 ºC. Incluso las fluctuaciones de grado menor de esta temperatura pueden dar lugar a modificaciones significativas en la función de los distintos órganos, algunas de ellas útiles y otras peligrosas. El cerebro que ha padecido cualquier tipo de lesión muestra una sensibilidad especial frente a los cambios de temperatura interna. Veremos, pues, qué dicen los estudios de investigación acerca de la respuesta del cerebro que ha padecido una lesión frente a las modificaciones de la temperatura, y comprobaremos cómo los resultados de esta investigación han influido en los cuidados de enfermería. En el cuadro anexo Aspectos básicos de la lesión cerebral hay más información acerca de las fases de la lesión cerebral.
Demasiado calor En modelos experimentales de infarto cerebral, el incremento de la temperatura cerebral de tan sólo 1 °C puede dar lugar a un aumento de hasta el 50% en el volumen del infarto. Se han observado efectos similares en modelos experimentales de traumatismo craneoencefálico y de hemorragia subaracnoidea. En los estudios clínicos realizados sobre pacientes con isquemia cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral y el traumatismo craneoencefálico se han asociado a hipertermia y a mala evolución clínica. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el incremento de la temperatura corporal de tan sólo 0,5 °C puede asociarse a una evolución significativamente peor que la que presentan los pacientes con una temperatura normal. A consecuencia de todo ello, la American Heart Association y la American Association of Neurological Surgeons recomiendan el control de la hipertermia en los pacientes con lesiones cerebrales, con el objetivo de prevenir la aparición de lesiones secundarias (se detallan más adelante). Demasiado frío La prevención de la hipertermia es clave en las modernas unidades de cuidados intensivos neurológicos (UCIN), mientras que la hipotermia de carácter terapéutico es una medida controvertida. A pesar de que la hipotermia se utiliza para la neuroprotección durante la cirugía de revascularización coronaria y en algunas intervenciones quirúrgicas sobre aneurismas cerebrales, no está claro que la hipotermia sea útil en las lesiones cerebrales.
El fundamento para considerar que la hipotermia tiene un carácter neuroprotector es el reflejo de inmersión del mamífero. Cuando el cuerpo experimenta una exposición rápida y profunda a la inmersión en agua fría, este reflejo induce vasoconstricción periférica con direccionamiento de la sangre hacia los órganos principales, incluyendo el cerebro. Ésta es la razón de que una persona que cae en agua helada tras romper la capa de hielo superficial puede responder a las maniobras de reanimación sin presentar lesiones cardíacas o cerebrales graves, incluso si permanece atrapada en el agua helada durante un largo período de tiempo. En la célula, durante la hipotermia se generan numerosas respuestas moleculares. La disminución global de la tasa metabólica del paciente reduce la demanda de oxígeno. Al mismo tiempo, los mecanismos de bomba de la membrana presentan estabilización (de manera que se mantienen los gradientes eléctricos), disminuye la producción de neurotransmisores citotóxicos y queda inhibida la liberación de calcio. La inhibición de la liberación de calcio es beneficiosa, puesto que cuando se produce una salida excesiva de calcio desde el interior de las células, se considera que se establece un círculo vicioso de activación neuronal y muerte celular. Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de las lesiones y traumatismos cerebrales persiguen el objetivo de
Aspectos básicos de la lesión cerebral La fase aguda de la lesión cerebral tiene lugar en el momento en el que se produce la misma (p. ej., un traumatismo, o un cuadro de isquemia, hipoxia o hemorragia). En la fase subaguda, que puede durar hasta varias semanas, el cerebro muestra un elevado grado de vulnerabilidad frente a las lesiones cerebrales secundarias (como el edema), que se pueden agravar por la fiebre. A nivel celular aparece una lesión excitotóxica (tumefacción y muerte celulares a consecuencia de la liberación de aminoácidos excitatorios), hay formación de radicales libres, apoptosis y se produce la rotura de la barrera hematoencefálica. La fase de recuperación puede tener una duración que oscila entre varios días y varios años. Las variaciones de la temperatura tienen menos importancia durante esta fase.
Nursing 2006, Agosto-Septiembre 29
inducir una respuesta fisiológica o celular específica. Por otra parte, la inducción de una hipotermia de grado leve influye no solamente en un mecanismo o en una parte de un mecanismo, sino posiblemente en toda la secuencia de acontecimientos asociada a la lesión secundaria. Los investigadores han observado que la hipotermia inducida es útil cuando la temperatura corporal central baja hasta 32 °C. Las temperaturas inferiores a ésta se acompañan de un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Los investigadores han observado que si la hipotermia se aplica de manera retardada tras el traumatismo, se debe mantener durante un período de tiempo mayor para conseguir el mismo beneficio terapéutico. A pesar de la evidencia experimental de la función neuroprotectora de la hipotermia terapéutica, su función en la medicina clínica sigue siendo controvertida. En varios estudios de pequeña envergadura y en 2 ensayos clínicos realizados con asignación aleatoria sobre pacientes con cuadros de parada cardíaca extrahospitalaria se ha demostrado el efecto beneficioso claro de la inducción de la hipotermia. Sin embargo, este resultado no se ha obtenido en los pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado; a pesar de que en los primeros estudios realizados sobre pacientes con traumatismo craneoencefálico se obtuvieron resultados prometedores, un estudio de gran envergadura financiado por el National Institutes of Health tuvo que ser interrumpido prematuramente debido a que en el grupo de pacientes tratados con hipotermia no se pudo demostrar un efecto beneficioso claro. Actualmente se está realizando otro ensayo clínico con inducción de la hipotermia tras un traumatismo craneoencefálico. Se han publicado varios ensayos clínicos sobre el efecto de la inducción de la hipotermia en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, pero estos estudios han sido de tamaño pequeño o bien se han realizado sin grupo control. A pesar de que la evidencia existente parece prometedora, hasta el momento no hay resultados que apoyen claramente la inducción de la hipotermia en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Mantenimiento de la temperatura en su justo punto En nuestra UCIN se realiza de manera sistemática el control de las temperaturas oral, vesical, central y cerebral. En los pacientes que precisan una sonda vesical permanente se utiliza un modelo que se puede conectar a un monitor continuo de la temperatura. A pesar de que se ha demostrado que la temperatura timpánica también es muy precisa, su determinación depende en gran medida de la pericia del profesional que la obtiene, de manera que no la utilizamos en nuestra UCIN. También realizamos el control de la temperatura cerebral en algunos pacientes. Para ello es necesario el uso de dispositivos intraventriculares o intracraneales especialmente diseñados. El control de la temperatura cerebral también se lleva a cabo en los casos en que la monitorización de la presión intracraneal está indicada en un paciente tratado mediante hipotermia terapéutica. Si usted cuida de un paciente que ha padecido una lesión cerebral, debe utilizar una sonda para controlar y registrar las modificaciones de la temperatura cerebral. En general, la temperatura cerebral es 0,5-1 ºC superior a la temperatura 30 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 7
corporal central. Usted debe ser consciente de que la disminución súbita de la temperatura cerebral puede indicar una reducción del flujo sanguíneo cerebral a consecuencia del inicio de una herniación cerebral. Si un paciente presenta signos de hipertermia, se debe iniciar el tratamiento con fármacos antiepilépticos, como paracetamol o ibuprofeno. Otras formas de intervención son la reducción del número de mantas y de la ropa del paciente, la disminución de la temperatura ambiente y el uso de ventiladores. Si estos métodos no permiten disminuir la temperatura del paciente hasta 38 °C o menos, se deben utilizar dispositivos más activos para el control de la temperatura, tal como métodos de enfriamiento tópico con agua (como las mantas con regulación de la temperatura), los dispositivos tópicos de enfriamiento con aire y los nuevos catéteres intravasculares de enfriamiento (que acaban de ser aprobados). Los catéteres intravasculares de enfriamiento constituyen una medida de carácter invasor pero representan un método más eficaz para regular la temperatura corporal, en comparación con los métodos de aplicación tópica. Se introduce un catéter especial en la vena cava superior a través de las venas yugular o subclavia. El catéter se conecta a una unidad que hace circular una solución fría de cloruro sódico al 0,9% a través de un sistema de circuito cerrado en el catéter, lo que permite el enfriamiento directo de la sangre en el área adyacente al mismo. La sangre que fluye a través de esta zona fría circula después por todo el cuerpo. Así, el paciente es enfriado literalmente desde dentro, de una manera más uniforme. En los casos en que se realiza la inducción de la hipotermia, los episodios de escalofríos en el paciente se pueden tratar mediante un calentamiento facial suave y mediante la administración de buspirona o petidina. Con independencia del dispositivo que usted utilice, es necesario individualizar en cada paciente los parámetros de localización del control de la temperatura, el objetivo de temperatura y el método para la regulación de la temperatura. Millones de años de evolución han dado lugar al desarrollo de mecanismos de respuesta frente a las modificaciones mínimas de la temperatura. Actualmente, la investigación médica nos enseña a manipular estos mecanismos con objeto de ayudar a los pacientes, especialmente a los que han padecido una lesión cerebral. No obstante, todavía queda camino por recorrer en el objetivo de determinar cuáles son los mejores métodos y los objetivos respecto al control de la temperatura en los pacientes que han padecido una lesión o traumatismo cerebrales de carácter crítico. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Alderson P, et al. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database System Review 4:CD001048, October 18, 2004 Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: A review. Critical Care Medicine. 31(7):2041-2051, July 2003. Eisenburger P, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Current Opinion in Critical Care. 7(3):184-188, June 2001. Diringer MN, for the Neurocritical Care Fever Reduction Trial Group. Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheterbased heat exchange system. Critical Care Medicine. 32(2):559-564, February 2004. DaiWai M. Olson es profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y Carmelo Graffagnino es profesor asociado de medicina, ambos en el Duke University Medical Center de Durham (Carolina del Norte).
E
l cuerpo humano funciona adecuadamente con una temperatura de 37 ºC. Incluso las fluctuaciones de grado menor de esta temperatura pueden dar lugar a modificaciones significativas en la función de los distintos órganos, algunas de ellas útiles y otras peligrosas. El cerebro que ha padecido cualquier tipo de lesión muestra una sensibilidad especial frente a los cambios de temperatura interna. Veremos, pues, qué dicen los estudios de investigación acerca de la respuesta del cerebro que ha padecido una lesión frente a las modificaciones de la temperatura, y comprobaremos cómo los resultados de esta investigación han influido en los cuidados de enfermería. En el cuadro anexo Aspectos básicos de la lesión cerebral hay más información acerca de las fases de la lesión cerebral.
Demasiado calor En modelos experimentales de infarto cerebral, el incremento de la temperatura cerebral de tan sólo 1 °C puede dar lugar a un aumento de hasta el 50% en el volumen del infarto. Se han observado efectos similares en modelos experimentales de traumatismo craneoencefálico y de hemorragia subaracnoidea. En los estudios clínicos realizados sobre pacientes con isquemia cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral y el traumatismo craneoencefálico se han asociado a hipertermia y a mala evolución clínica. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el incremento de la temperatura corporal de tan sólo 0,5 °C puede asociarse a una evolución significativamente peor que la que presentan los pacientes con una temperatura normal. A consecuencia de todo ello, la American Heart Association y la American Association of Neurological Surgeons recomiendan el control de la hipertermia en los pacientes con lesiones cerebrales, con el objetivo de prevenir la aparición de lesiones secundarias (se detallan más adelante). Demasiado frío La prevención de la hipertermia es clave en las modernas unidades de cuidados intensivos neurológicos (UCIN), mientras que la hipotermia de carácter terapéutico es una medida controvertida. A pesar de que la hipotermia se utiliza para la neuroprotección durante la cirugía de revascularización coronaria y en algunas intervenciones quirúrgicas sobre aneurismas cerebrales, no está claro que la hipotermia sea útil en las lesiones cerebrales.
El fundamento para considerar que la hipotermia tiene un carácter neuroprotector es el reflejo de inmersión del mamífero. Cuando el cuerpo experimenta una exposición rápida y profunda a la inmersión en agua fría, este reflejo induce vasoconstricción periférica con direccionamiento de la sangre hacia los órganos principales, incluyendo el cerebro. Ésta es la razón de que una persona que cae en agua helada tras romper la capa de hielo superficial puede responder a las maniobras de reanimación sin presentar lesiones cardíacas o cerebrales graves, incluso si permanece atrapada en el agua helada durante un largo período de tiempo. En la célula, durante la hipotermia se generan numerosas respuestas moleculares. La disminución global de la tasa metabólica del paciente reduce la demanda de oxígeno. Al mismo tiempo, los mecanismos de bomba de la membrana presentan estabilización (de manera que se mantienen los gradientes eléctricos), disminuye la producción de neurotransmisores citotóxicos y queda inhibida la liberación de calcio. La inhibición de la liberación de calcio es beneficiosa, puesto que cuando se produce una salida excesiva de calcio desde el interior de las células, se considera que se establece un círculo vicioso de activación neuronal y muerte celular. Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de las lesiones y traumatismos cerebrales persiguen el objetivo de
Aspectos básicos de la lesión cerebral La fase aguda de la lesión cerebral tiene lugar en el momento en el que se produce la misma (p. ej., un traumatismo, o un cuadro de isquemia, hipoxia o hemorragia). En la fase subaguda, que puede durar hasta varias semanas, el cerebro muestra un elevado grado de vulnerabilidad frente a las lesiones cerebrales secundarias (como el edema), que se pueden agravar por la fiebre. A nivel celular aparece una lesión excitotóxica (tumefacción y muerte celulares a consecuencia de la liberación de aminoácidos excitatorios), hay formación de radicales libres, apoptosis y se produce la rotura de la barrera hematoencefálica. La fase de recuperación puede tener una duración que oscila entre varios días y varios años. Las variaciones de la temperatura tienen menos importancia durante esta fase.
Nursing 2006, Agosto-Septiembre 29
inducir una respuesta fisiológica o celular específica. Por otra parte, la inducción de una hipotermia de grado leve influye no solamente en un mecanismo o en una parte de un mecanismo, sino posiblemente en toda la secuencia de acontecimientos asociada a la lesión secundaria. Los investigadores han observado que la hipotermia inducida es útil cuando la temperatura corporal central baja hasta 32 °C. Las temperaturas inferiores a ésta se acompañan de un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Los investigadores han observado que si la hipotermia se aplica de manera retardada tras el traumatismo, se debe mantener durante un período de tiempo mayor para conseguir el mismo beneficio terapéutico. A pesar de la evidencia experimental de la función neuroprotectora de la hipotermia terapéutica, su función en la medicina clínica sigue siendo controvertida. En varios estudios de pequeña envergadura y en 2 ensayos clínicos realizados con asignación aleatoria sobre pacientes con cuadros de parada cardíaca extrahospitalaria se ha demostrado el efecto beneficioso claro de la inducción de la hipotermia. Sin embargo, este resultado no se ha obtenido en los pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado; a pesar de que en los primeros estudios realizados sobre pacientes con traumatismo craneoencefálico se obtuvieron resultados prometedores, un estudio de gran envergadura financiado por el National Institutes of Health tuvo que ser interrumpido prematuramente debido a que en el grupo de pacientes tratados con hipotermia no se pudo demostrar un efecto beneficioso claro. Actualmente se está realizando otro ensayo clínico con inducción de la hipotermia tras un traumatismo craneoencefálico. Se han publicado varios ensayos clínicos sobre el efecto de la inducción de la hipotermia en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, pero estos estudios han sido de tamaño pequeño o bien se han realizado sin grupo control. A pesar de que la evidencia existente parece prometedora, hasta el momento no hay resultados que apoyen claramente la inducción de la hipotermia en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Mantenimiento de la temperatura en su justo punto En nuestra UCIN se realiza de manera sistemática el control de las temperaturas oral, vesical, central y cerebral. En los pacientes que precisan una sonda vesical permanente se utiliza un modelo que se puede conectar a un monitor continuo de la temperatura. A pesar de que se ha demostrado que la temperatura timpánica también es muy precisa, su determinación depende en gran medida de la pericia del profesional que la obtiene, de manera que no la utilizamos en nuestra UCIN. También realizamos el control de la temperatura cerebral en algunos pacientes. Para ello es necesario el uso de dispositivos intraventriculares o intracraneales especialmente diseñados. El control de la temperatura cerebral también se lleva a cabo en los casos en que la monitorización de la presión intracraneal está indicada en un paciente tratado mediante hipotermia terapéutica. Si usted cuida de un paciente que ha padecido una lesión cerebral, debe utilizar una sonda para controlar y registrar las modificaciones de la temperatura cerebral. En general, la temperatura cerebral es 0,5-1 ºC superior a la temperatura 30 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 7
corporal central. Usted debe ser consciente de que la disminución súbita de la temperatura cerebral puede indicar una reducción del flujo sanguíneo cerebral a consecuencia del inicio de una herniación cerebral. Si un paciente presenta signos de hipertermia, se debe iniciar el tratamiento con fármacos antiepilépticos, como paracetamol o ibuprofeno. Otras formas de intervención son la reducción del número de mantas y de la ropa del paciente, la disminución de la temperatura ambiente y el uso de ventiladores. Si estos métodos no permiten disminuir la temperatura del paciente hasta 38 °C o menos, se deben utilizar dispositivos más activos para el control de la temperatura, tal como métodos de enfriamiento tópico con agua (como las mantas con regulación de la temperatura), los dispositivos tópicos de enfriamiento con aire y los nuevos catéteres intravasculares de enfriamiento (que acaban de ser aprobados). Los catéteres intravasculares de enfriamiento constituyen una medida de carácter invasor pero representan un método más eficaz para regular la temperatura corporal, en comparación con los métodos de aplicación tópica. Se introduce un catéter especial en la vena cava superior a través de las venas yugular o subclavia. El catéter se conecta a una unidad que hace circular una solución fría de cloruro sódico al 0,9% a través de un sistema de circuito cerrado en el catéter, lo que permite el enfriamiento directo de la sangre en el área adyacente al mismo. La sangre que fluye a través de esta zona fría circula después por todo el cuerpo. Así, el paciente es enfriado literalmente desde dentro, de una manera más uniforme. En los casos en que se realiza la inducción de la hipotermia, los episodios de escalofríos en el paciente se pueden tratar mediante un calentamiento facial suave y mediante la administración de buspirona o petidina. Con independencia del dispositivo que usted utilice, es necesario individualizar en cada paciente los parámetros de localización del control de la temperatura, el objetivo de temperatura y el método para la regulación de la temperatura. Millones de años de evolución han dado lugar al desarrollo de mecanismos de respuesta frente a las modificaciones mínimas de la temperatura. Actualmente, la investigación médica nos enseña a manipular estos mecanismos con objeto de ayudar a los pacientes, especialmente a los que han padecido una lesión cerebral. No obstante, todavía queda camino por recorrer en el objetivo de determinar cuáles son los mejores métodos y los objetivos respecto al control de la temperatura en los pacientes que han padecido una lesión o traumatismo cerebrales de carácter crítico. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Alderson P, et al. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database System Review 4:CD001048, October 18, 2004 Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: A review. Critical Care Medicine. 31(7):2041-2051, July 2003. Eisenburger P, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Current Opinion in Critical Care. 7(3):184-188, June 2001. Diringer MN, for the Neurocritical Care Fever Reduction Trial Group. Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheterbased heat exchange system. Critical Care Medicine. 32(2):559-564, February 2004. DaiWai M. Olson es profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y Carmelo Graffagnino es profesor asociado de medicina, ambos en el Duke University Medical Center de Durham (Carolina del Norte).