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Correlación entre prueba de marcha de 6 minutos y prueba de esfuerzo máxima en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii
Rehabilitación (Madr). 2019;53(1):2---7
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Correlación entre prueba de marcha de 6 minutos y prueba de esfuerzo máxima en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii A. Ramírez Meléndez a,∗ , P.I. Arias Vázquez b , I. Lucatero Lecona a y R. Luna Garza c a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Centro Médico Nacional 20 deNoviembre, Ciudad de México, México Departamento de Rehabilitación, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa, Tabasco, México c Hospital del Ni˜ no y la Mujer, San Luis, S.L.P., México b
Recibido el 1 de junio de 2018; aceptado el 1 de septiembre de 2018 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2018
PALABRAS CLAVE Diabetes mellitus; Prueba de marcha de 6 min; Capacidad física y capacidad funcional
∗
Resumen Introducción: La prueba de marcha de 6 min es una prueba de ejercicio que ha sido utilizada en pacientes diabéticos para valorar la eficacia de los programas de ejercicio y se ha correlacionado con algunos parámetros clínicos; sin embargo, la correlación con la máxima carga de trabajo obtenida en una prueba de esfuerzo no ha sido determinada en pacientes diabéticos. Objetivo: Establecer la correlación entre la prueba de marcha de 6 min y la máxima carga de trabajo medida en prueba de esfuerzo en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii y su asociación con el control glucémico. Materiales y métodos: Se estudió a 42 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii, con edad promedio de 61,1 a˜ nos, a quienes se les realizó: exploración física, prueba de marcha de 6 min, prueba de esfuerzo en banda sin fin y estudios de laboratorio. Resultados: La prueba de marcha de 6 min tiene alta reproducibilidad en pacientes diabéticos y presenta una correlación moderada-baja con la máxima carga de trabajo en banda sin fin (r = 0,49; p = 0,001). Además, se encontró una asociación significativa entre la prueba de 6 min y los valores de hemoglobina glucosilada A1C (RP 1,57; 2 < 0,05). Conclusión: La prueba de marcha de 6 min es una prueba altamente reproducible y con una correlación significativa con la máxima carga de trabajo físico en pacientes diabéticos, por lo que puede ser usada como una prueba de valoración de la capacidad funcional en esta población. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Ramírez Meléndez).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.09.001 0048-7120/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Caminata de 6 min en pacientes diabéticos
KEYWORDS Diabetes mellitus; 6-minute walk test; Physical capacity and functional capacity
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Correlation between the six-minute walk test and maximal exercise test in patients with type ii diabetes mellitus Abstract Introduction: The 6-minute walk test is an exercise test that has been used in diabetic patients to assess the effectiveness of exercise programmes and has been correlated with clinical parameters; however, the correlation with the maximum workload registered during stress testing has not been determined in diabetic patients. Objective: To establish the correlation between the 6-minute walk test and the maximum workload registered during a stress test in patients with type ii diabetes mellitus and its association with glycemic control. Materials and methods: We included 42 patients with type ii diabetes mellitus and mean age of 61.1 years, who underwent physical examination, a 6-minute walk test, a treadmill stress test and laboratory studies. Results: The 6-minute walk test had high reproducibility in diabetic patients and showed a moderate-low correlation with maximum workload on the treadmill (r = 49, p = 0.001). A significant association was found between the 6-minute walk test and glycosylated haemoglobin A1C values (RP 1.57, 2 < 0.05). Conclusion: The 6-minute walk test is a highly reproducible test and has a significant correlation with maximum physical workload in the diabetic patients tested. Therefore, it can be used as a test for assessing functional capacity in this population. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Introducción Los pacientes diabéticos presentan menor capacidad física y funcional que sus pares sanos, lo cual se ha asociado a factores como duración de la diabetes, obesidad, elevados valores de hemoglobina glucosilada A1C, presencia de síndrome metabólico, presencia de enfermedad cardiovascular y presencia de hipertensión arterial1,2 . El nivel de capacidad física ha sido relacionado como un marcador de salud independiente en pacientes prediabéticos y diabéticos. Estudios epidemiológicos han demostrado que los individuos con altos niveles de capacidad física presentan menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus3,4 . De igual forma, se ha reportado que pacientes diabéticos con alta capacidad física tienen menor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares mayores5 y menor riesgo de muerte6 que pacientes diabéticos con baja capacidad física. Kokkinos et al.6 reportan que por cada equivalente metabólico (MET) que se incrementa la capacidad física, el riesgo de muerte por cualquier causa disminuye un 14-19%. La prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 80%7 , además de requerir de equipo y supervisión especializados, por lo que no es una prueba que se encuentre al alcance de la población general. Las guías internacionales recomiendan que la prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos se realice solo en pacientes que tengan antecedente o presenten datos clínicos de enfermedad cardiaca isquémica, de enfermedad arterial periférica o de enfermedad cerebrovascular, así como pacientes con alteraciones en el electrocardiograma de reposo o que tengan planeado realizar ejercicio vigoroso8 .
La prueba de marcha de 6 min (PM6) es una prueba que ha sido utilizada para valorar la capacidad física y funcional en individuos sanos9,10 así como en pacientes con enfermedades respiratorias11 , cardiacas12 , con secuelas de evento vascular cerebral13 , pacientes con enfermedad arterial periférica14 , con obesidad15 y pacientes con insuficiencia renal16 . Se trata de una prueba de campo, submáxima, que posee la ventaja de no requerir equipos especiales, tener un bajo costo, buena reproducibilidad, ser de fácil aplicación y carecer prácticamente de riesgos. Además, por tratarse de caminar, actividad que todos realizamos en nuestra vida diaria, refleja bien el estado funcional de los sujetos17,18 . La PM6 también se ha utilizado en pacientes diabéticos: se reporta que presentan rendimientos inferiores a los teóricos para su edad y género o menores a los de sus pares sanos de la misma edad y género19,20 . De igual forma, ha sido utilizada como un parámetro clínico sensible que permite medir la mejoría en la capacidad funcional de los pacientes diabéticos tras programas de ejercicio21 , así como valorar la capacidad funcional en pacientes diabéticos que presentan complicaciones como enfermedad arterial periférica22 y polineuropatía23 . Sin embargo, nosotros no encontramos estudios científicos que hayan establecido una relación entre la máxima carga de trabajo obtenida en una prueba de esfuerzo máxima y la distancia caminada en la PM6 en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii, por lo que el objetivo fundamental de este estudio fue determinar la correlación entre el rendimiento obtenido en la PM6 y la máxima carga de trabajo obtenida en una prueba de esfuerzo en banda sin fin y, como objetivo secundario, determinar su asociación con parámetros antropométricos y de control glucémico. De
4 esta forma se intenta determinar si la PM6 representa una opción para la valoración funcional del paciente diabético.
Materiales y métodos Universo y muestra El universo estuvo conformado por todos los pacientes que acudieron a la sección de Rehabilitación Cardiaca del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE entre marzo de 2010 y febrero de 2011. Se obtuvo una muestra de 42 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii que cumplieron criterios de inclusión, captados mediante un muestreo consecutivo no aleatorizado.
Dise˜ no del estudio El estudio se realizó con un dise˜ no transversal, observacional, prospectivo y analítico.
Criterios de inclusión, exclusión y eliminación Se incluyó a pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii, mayores de 30 a˜ nos, de cualquier género, afiliados al servicio médico del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, que aceptaran participar en el estudio. Se excluyó a pacientes con enfermedades cardiovascular, pulmonar, renal, neurológica o músculo-esquelética que tuvieran alguna contraindicación para realizar la PM6 y la prueba de esfuerzo al momento del estudio. Se eliminó a aquellos que no lograron completar la batería de evaluación, de los cuales 7 pacientes solo acudieron a su primera cita, sin concluir el resto de las valoraciones y un paciente no logró realizar la prueba de esfuerzo por presentar cuadro de radiculopatía lumbar con dificultad para la marcha.
Procedimientos Una vez que el paciente aceptó y autorizó participar en el estudio mediante consentimiento informado, se le aplicó la siguiente batería de evaluación: - Historia clínica completa. - Exploración física que incluyó evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencia de cintura y exploración neuromúsculo-esquelética). En nuestro estudio se estableció el diagnóstico de obesidad con el índice de masa corporal (IMC) tomando como punto de corte valores mayores a 30 kg/m2 y el índice cintura/talla (ICT), considerando puntos de corte valores mayores a 0,579 para hombres y 0,587 para mujeres24 . - Se realizó determinación de hemoglobina glucosilada A1C (HbA1C) como marcador de control glucémico del paciente diabético. Para nuestro estudio se tomó como marcador de mal control glucémico valores de hemoglobina glucosilada mayores al 7%25 . - La PM6 se realizó de acuerdo con las guías de American Thorax Society Statement17 . Se determinaron 2 mediciones
A. Ramírez Meléndez et al. con diferencia de 30 min entre ambas. Para nuestro estudio se consideró un rendimiento bajo en la prueba de marcha de 6 min que el paciente no alcanzara como mínimo el 85% de la distancia teórica predicha según ecuaciones de referencia10 . - Prueba de esfuerzo limitada por síntomas en banda sin fin, con protocolo CHF26 realizada en banda sin fin marca Quinton modelo Q-Stress TM55; esta prueba se realizó en el área de Rehabilitación Cardiaca del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Con esta prueba se determinó la capacidad física del paciente y se descartó la presencia de cardiopatía isquémica.
Análisis estadístico Para el análisis se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: • Se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión para cada una de las variables estudiadas. • Se determinó la reproducibilidad de la PM6 mediante la aplicación del coeficiente de correlación de Lin27 entre la primera y la segunda medición de dicha prueba. • Se determinó el coeficiente de correlación lineal y el coeficiente de determinación (r2 ) entre los resultados de la PM6 y los resultados obtenidos en la prueba de esfuerzo. Además se estableció una regresión lineal que permitió desarrollar una fórmula de regresión para determinar la capacidad física máxima del paciente a partir de la distancia alcanzada en la PM6. Se contrastó estadísticamente con una prueba t para muestras independientes la capacidad física en MET obtenida en la prueba de esfuerzo vs. la capacidad física en MET obtenida con la fórmula de regresión a través de la PM6. • Para determinar la correlación entre la prueba de marcha de 6 min y otras variables medidas (edad, IMC, ICT) se usó la prueba de Pearson o rho de Spearman, según se obtuvo distribución normal o no. • Se determinó la asociación clínica que existe entre el rendimiento en la PM6 y los valores porcentuales de HbA1C, mediante la obtención de la razón de prevalencia con su respectivo intervalo de confianza al 95%.
Resultados Se incluyó en el estudio a 42 pacientes, en los cuales se realizaron todas las mediciones previstas. El 57% (24) fueron mujeres y el 43% (18) fueron hombres. Los valores correspondientes a las mediciones basales de las variables estudiadas se presentan en la tabla 1.
Prueba de marcha de 6 minutos La distancia media caminada en la PM6 fue de 466 m en la muestra total. Los resultados por género fueron de 467 m para hombres y de 471 m para mujeres. Se observó un rendimiento inferior al 85% del teórico para edad, género y características antropométricas en 31 pacientes. La reproducibilidad de la marcha de 6 min se estableció entre la 1.a y 2.a medición: el coeficiente de correlación de Lin resultó r = 0,98 (0,97-0,99) (fig. 1).
Caminata de 6 min en pacientes diabéticos
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Tabla 1 Características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2 Correlación entre el rendimiento en la marcha de 6 min y otras variables estudiadasa
Variable Edad (a˜ nos) Peso (kg) Talla (m) Circunferencia de cintura (cm) Índice cintura/talla Índice de masa corporal (kg/m2 ) Hemoglobina glucosilada (%) Marcha de 6 min (m) Prueba de esfuerzo (capacidad física en MET) a b
61,1 ± 6,9a 71 (17)b 1,6 ± 0,1a 100 (7,8)b 0,6 ± 0,1a 28,4 (3,5)b 7,7 ± 1,8a 466,5 ± 113a 7,4 ± 2,1a
Media ± desviación estándar. Mediana y rango intercuartílico entre paréntesis.
Distancia 2
600 500 400 300
500
400
600
Distancia 1
Figura 1
Reproducibilidad de la prueba de marcha de 6 min.
Scatterplot: Prueba de esfuerzo vs. Caminata 6 minutos (m) 1 (Casewise MD deletion) Caminata 6 minutos (m) 1 = 178.66 + 39.049* Prueba de esfuerzo Correlation: r = .49383 (p = 0.001)
Prueba de esfuerzo
------0.4938*** −0,70*** −0,35* −0,40**
0,4938*** ------−0,20 −0,002 0,12
ICT: índice cintura talla; IMC: índice de masa corporal. a Valores de r y rho. * p ≤ 0,05. ** p ≤ 0,01. *** p ≤ 0,001.
Prueba de marcha de 6 minutos y su asociación con variables clínicas y de laboratorio Se estableció una correlación lineal entre la distancia obtenida en la PM6 y otras variables clínicas. Se observó una correlación inversa y significativa de la edad del paciente, IMC y el ICT con la distancia obtenida en la PM6 (tabla 2). El control glucémico se valoró mediante la determinación de los valores porcentuales de HbA1C, y se encontró que 24 pacientes presentaron mal control glucémico. Se determinó la asociación entre el control glucémico y el rendimiento obtenido en la PM6; 21 de los 24 pacientes con mal control glucémico (HbA1C > 7%) y 10 de los 18 pacientes con buen control glucémico presentaron un rendimiento menor al 85% en PM6, con una razón de prevalencia de 1,57 (IC 95%: 1,07-2,29) x2 < 0,05.
700
Caminata 6 minutos (m) 1
Marcha de 6 min
máxima expresada en MET en pacientes diabéticos a partir de la distancia caminada en la PM6. b = 0,0061 a = 4,4 Y = 4,4 + (distancia caminada × (0,0061). Error típico 1,09 Al comparar la capacidad física media obtenida en la prueba de esfuerzo (7,25 ± 1,23 MET) vs. la capacidad física media obtenida con la fórmula de regresión a través de la PM6 (7,24 ± 0,60 MET), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (T, p 0,98).
700
300
Marcha de 6 min Prueba de esfuerzo Edad IMC ICT
600
500
400
300
200 4
5
6
7
8
Prueba de esfuerzo
9
10
11
95% confidence
Figura 2 Correlación entre prueba de marcha de 6 min y prueba de esfuerzo en banda sin fin.
Prueba de marcha de 6 minutos y prueba de esfuerzo Se estableció una correlación entre la distancia alcanzada en la PM6 y la capacidad física alcanzada en MET en la prueba de esfuerzo: se obtuvo una correlación moderada-baja pero significativa de 0,4938 (p = 0,001) (fig. 2). Se estableció una regresión lineal entre la capacidad física máxima obtenida en la prueba de esfuerzo y la distancia alcanzada en la PM6, de forma que nos permitió obtener una fórmula de regresión para calcular la capacidad física
Discusión Se encontró una correlación moderada-baja pero significativa entre la distancia alcanzada en la PM6 y la carga de trabajo máxima obtenida en la prueba de esfuerzo en banda sin fin (r = 0,4938). La significativa correlación entre la máxima distancia caminada en la PM6 y la máxima carga de trabajo obtenida en la prueba de esfuerzo nos permitió desarrollar una fórmula de regresión univariada que permite predecir la máxima carga de trabajo físico en banda sin fin a partir de la distancia máxima de alcanzada en la PM6 en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. Existen en la literatura científica fórmulas para predecir la capacidad física a partir de la PM6, pero desarrolladas en poblaciones con otras enfermedades28 . Esta fórmula desarrollada es sencilla y podría ser útil en la evaluación funcional y en la
6 prescripción de programas de ejercicio en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii sin enfermedad cardiaca. Los hallazgos encontrados entre la correlación de la distancia caminada en la PM6 y la máxima carga de trabajo obtenida en la prueba de esfuerzo coinciden con lo reportado en diversos estudios que han correlacionado la PM6 con pruebas de esfuerzo máximas en otras enfermedades, con una correlación significativa con el consumo máximo de oxígeno (r = 0,56-0,88)18 . Hasta el momento del estudio no se encontró en la literatura científica otro estudio que correlacionase dichas variables en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. La distancia caminada en la PM6 tuvo una correlación negativa y significativa con la edad del paciente, al igual que con el ICT. Se encontró también correlación entre la PM6 y el IMC, al igual que lo reportado por Adeniyi et al.29 y Dinakar y Sridevi30 . Latiri et al.19 reportan que también existe correlación entre PM6 y género, edad, peso y nivel de actividad física. El 57% de los pacientes diabéticos presentaron mal control glucémico con valores de HbA1C mayores al 7%. Al establecer la asociación entre el control glucémico (HbA1C) y el bajo rendimiento en la PM6, encontramos que el mal control glucémico se asoció a incremento significativo en la probabilidad de tener un rendimiento bajo en la PM6. Esta asociación coincide con lo reportado por Dinakar y Sridevi 30 , quienes encontraron una correlación significativa entre la PM6 y los valores de glucosa en ayunas, glucosa posprandial y HbA1C. Con base en estos resultados, podemos se˜ nalar que la PM6 podría ser un parámetro que se asocia al control metabólico en los pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. La distancia media obtenida en la PM6 en los pacientes diabéticos fue de 466,54 m (±99,29). Este resultado es superior al reportado por Adeniyi et al.20,29 y Dinakar y Sridevi30 (inferiores a 400 m), pero inferior a los valores reportados por Latiri et al.19 y Negri et al.21 , que fueron superiores a 500 m. En nuestro estudio el 73% de los pacientes diabéticos evaluados con la PM6 presentó un rendimiento inferior al 85% del valor de referencia en pares saludables de la misma edad y género. La PM6 resultó tener una buena reproducibilidad en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii, con un coeficiente de correlación alto (0,98). Este resultado coincide con lo reportado por Noonan y Dean18 , quienes reportan una reproducibilidad alta de la PM6 en diversas enfermedades, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,96 a 0,99, lo que la convierte en una de las pruebas de ejercicio de campo más confiables para su uso en población con enfermedad, incluyendo diabetes mellitus de tipo ii. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio se encuentra el bajo número de pacientes evaluados, lo cual condiciona que estos resultados no sean concluyentes y que exista la necesidad de realizar estudios con dise˜ nos diferentes y con mayor número de pacientes que confirmen la PM6 como una prueba de ejercicio de campo con capacidad predictiva en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. Así también, la prueba de esfuerzo utilizada para la valoración de la capacidad física es la prueba de esfuerzo estándar, que nos permite obtener valores de VO2 pico
A. Ramírez Meléndez et al. predichos, a diferencia de la ergometría con análisis de gases, que nos hubiera permitido obtener valores de VO2 pico reales. Una limitación más es en la asignación de la muestra, en la que existe falta de aleatorización en su formación.
Conclusiones Las conclusiones obtenidas a partir de los resultados de nuestro estudio fueron: 1. La PM6 es una prueba aplicable a población con diabetes mellitus de tipo ii; representa una prueba práctica y sencilla que nos permite determinar la capacidad funcional del paciente e incluso podría predecir la capacidad física máxima; también podría ser de utilidad en prescripción de programas de ejercicio en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii sin enfermedad cardiaca. 2. La PM6 es altamente reproducible en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii; probablemente, es la prueba de ejercicio de campo más confiable en esta entidad. 3. El rendimiento en la PM6 se correlacionó de forma significativa con la capacidad física máxima obtenida en prueba de esfuerzo en banda sin fin y se asoció a descontrol metabólico en los pacientes con diabetes mellitus de tipo ii.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Resumen Introducción: La prueba de marcha de 6 min es una prueba de ejercicio que ha sido utilizada en pacientes diabéticos para valorar la eficacia de los programas de ejercicio y se ha correlacionado con algunos parámetros clínicos; sin embargo, la correlación con la máxima carga de trabajo obtenida en una prueba de esfuerzo no ha sido determinada en pacientes diabéticos. Objetivo: Establecer la correlación entre la prueba de marcha de 6 min y la máxima carga de trabajo medida en prueba de esfuerzo en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii y su asociación con el control glucémico. Materiales y métodos: Se estudió a 42 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii, con edad promedio de 61,1 a˜ nos, a quienes se les realizó: exploración física, prueba de marcha de 6 min, prueba de esfuerzo en banda sin fin y estudios de laboratorio. Resultados: La prueba de marcha de 6 min tiene alta reproducibilidad en pacientes diabéticos y presenta una correlación moderada-baja con la máxima carga de trabajo en banda sin fin (r = 0,49; p = 0,001). Además, se encontró una asociación significativa entre la prueba de 6 min y los valores de hemoglobina glucosilada A1C (RP 1,57; 2 < 0,05). Conclusión: La prueba de marcha de 6 min es una prueba altamente reproducible y con una correlación significativa con la máxima carga de trabajo físico en pacientes diabéticos, por lo que puede ser usada como una prueba de valoración de la capacidad funcional en esta población. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Ramírez Meléndez).
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KEYWORDS Diabetes mellitus; 6-minute walk test; Physical capacity and functional capacity
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Correlation between the six-minute walk test and maximal exercise test in patients with type ii diabetes mellitus Abstract Introduction: The 6-minute walk test is an exercise test that has been used in diabetic patients to assess the effectiveness of exercise programmes and has been correlated with clinical parameters; however, the correlation with the maximum workload registered during stress testing has not been determined in diabetic patients. Objective: To establish the correlation between the 6-minute walk test and the maximum workload registered during a stress test in patients with type ii diabetes mellitus and its association with glycemic control. Materials and methods: We included 42 patients with type ii diabetes mellitus and mean age of 61.1 years, who underwent physical examination, a 6-minute walk test, a treadmill stress test and laboratory studies. Results: The 6-minute walk test had high reproducibility in diabetic patients and showed a moderate-low correlation with maximum workload on the treadmill (r = 49, p = 0.001). A significant association was found between the 6-minute walk test and glycosylated haemoglobin A1C values (RP 1.57, 2 < 0.05). Conclusion: The 6-minute walk test is a highly reproducible test and has a significant correlation with maximum physical workload in the diabetic patients tested. Therefore, it can be used as a test for assessing functional capacity in this population. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Introducción Los pacientes diabéticos presentan menor capacidad física y funcional que sus pares sanos, lo cual se ha asociado a factores como duración de la diabetes, obesidad, elevados valores de hemoglobina glucosilada A1C, presencia de síndrome metabólico, presencia de enfermedad cardiovascular y presencia de hipertensión arterial1,2 . El nivel de capacidad física ha sido relacionado como un marcador de salud independiente en pacientes prediabéticos y diabéticos. Estudios epidemiológicos han demostrado que los individuos con altos niveles de capacidad física presentan menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus3,4 . De igual forma, se ha reportado que pacientes diabéticos con alta capacidad física tienen menor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares mayores5 y menor riesgo de muerte6 que pacientes diabéticos con baja capacidad física. Kokkinos et al.6 reportan que por cada equivalente metabólico (MET) que se incrementa la capacidad física, el riesgo de muerte por cualquier causa disminuye un 14-19%. La prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 80%7 , además de requerir de equipo y supervisión especializados, por lo que no es una prueba que se encuentre al alcance de la población general. Las guías internacionales recomiendan que la prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos se realice solo en pacientes que tengan antecedente o presenten datos clínicos de enfermedad cardiaca isquémica, de enfermedad arterial periférica o de enfermedad cerebrovascular, así como pacientes con alteraciones en el electrocardiograma de reposo o que tengan planeado realizar ejercicio vigoroso8 .
La prueba de marcha de 6 min (PM6) es una prueba que ha sido utilizada para valorar la capacidad física y funcional en individuos sanos9,10 así como en pacientes con enfermedades respiratorias11 , cardiacas12 , con secuelas de evento vascular cerebral13 , pacientes con enfermedad arterial periférica14 , con obesidad15 y pacientes con insuficiencia renal16 . Se trata de una prueba de campo, submáxima, que posee la ventaja de no requerir equipos especiales, tener un bajo costo, buena reproducibilidad, ser de fácil aplicación y carecer prácticamente de riesgos. Además, por tratarse de caminar, actividad que todos realizamos en nuestra vida diaria, refleja bien el estado funcional de los sujetos17,18 . La PM6 también se ha utilizado en pacientes diabéticos: se reporta que presentan rendimientos inferiores a los teóricos para su edad y género o menores a los de sus pares sanos de la misma edad y género19,20 . De igual forma, ha sido utilizada como un parámetro clínico sensible que permite medir la mejoría en la capacidad funcional de los pacientes diabéticos tras programas de ejercicio21 , así como valorar la capacidad funcional en pacientes diabéticos que presentan complicaciones como enfermedad arterial periférica22 y polineuropatía23 . Sin embargo, nosotros no encontramos estudios científicos que hayan establecido una relación entre la máxima carga de trabajo obtenida en una prueba de esfuerzo máxima y la distancia caminada en la PM6 en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii, por lo que el objetivo fundamental de este estudio fue determinar la correlación entre el rendimiento obtenido en la PM6 y la máxima carga de trabajo obtenida en una prueba de esfuerzo en banda sin fin y, como objetivo secundario, determinar su asociación con parámetros antropométricos y de control glucémico. De
4 esta forma se intenta determinar si la PM6 representa una opción para la valoración funcional del paciente diabético.
Materiales y métodos Universo y muestra El universo estuvo conformado por todos los pacientes que acudieron a la sección de Rehabilitación Cardiaca del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE entre marzo de 2010 y febrero de 2011. Se obtuvo una muestra de 42 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii que cumplieron criterios de inclusión, captados mediante un muestreo consecutivo no aleatorizado.
Dise˜ no del estudio El estudio se realizó con un dise˜ no transversal, observacional, prospectivo y analítico.
Criterios de inclusión, exclusión y eliminación Se incluyó a pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii, mayores de 30 a˜ nos, de cualquier género, afiliados al servicio médico del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, que aceptaran participar en el estudio. Se excluyó a pacientes con enfermedades cardiovascular, pulmonar, renal, neurológica o músculo-esquelética que tuvieran alguna contraindicación para realizar la PM6 y la prueba de esfuerzo al momento del estudio. Se eliminó a aquellos que no lograron completar la batería de evaluación, de los cuales 7 pacientes solo acudieron a su primera cita, sin concluir el resto de las valoraciones y un paciente no logró realizar la prueba de esfuerzo por presentar cuadro de radiculopatía lumbar con dificultad para la marcha.
Procedimientos Una vez que el paciente aceptó y autorizó participar en el estudio mediante consentimiento informado, se le aplicó la siguiente batería de evaluación: - Historia clínica completa. - Exploración física que incluyó evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencia de cintura y exploración neuromúsculo-esquelética). En nuestro estudio se estableció el diagnóstico de obesidad con el índice de masa corporal (IMC) tomando como punto de corte valores mayores a 30 kg/m2 y el índice cintura/talla (ICT), considerando puntos de corte valores mayores a 0,579 para hombres y 0,587 para mujeres24 . - Se realizó determinación de hemoglobina glucosilada A1C (HbA1C) como marcador de control glucémico del paciente diabético. Para nuestro estudio se tomó como marcador de mal control glucémico valores de hemoglobina glucosilada mayores al 7%25 . - La PM6 se realizó de acuerdo con las guías de American Thorax Society Statement17 . Se determinaron 2 mediciones
A. Ramírez Meléndez et al. con diferencia de 30 min entre ambas. Para nuestro estudio se consideró un rendimiento bajo en la prueba de marcha de 6 min que el paciente no alcanzara como mínimo el 85% de la distancia teórica predicha según ecuaciones de referencia10 . - Prueba de esfuerzo limitada por síntomas en banda sin fin, con protocolo CHF26 realizada en banda sin fin marca Quinton modelo Q-Stress TM55; esta prueba se realizó en el área de Rehabilitación Cardiaca del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Con esta prueba se determinó la capacidad física del paciente y se descartó la presencia de cardiopatía isquémica.
Análisis estadístico Para el análisis se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: • Se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión para cada una de las variables estudiadas. • Se determinó la reproducibilidad de la PM6 mediante la aplicación del coeficiente de correlación de Lin27 entre la primera y la segunda medición de dicha prueba. • Se determinó el coeficiente de correlación lineal y el coeficiente de determinación (r2 ) entre los resultados de la PM6 y los resultados obtenidos en la prueba de esfuerzo. Además se estableció una regresión lineal que permitió desarrollar una fórmula de regresión para determinar la capacidad física máxima del paciente a partir de la distancia alcanzada en la PM6. Se contrastó estadísticamente con una prueba t para muestras independientes la capacidad física en MET obtenida en la prueba de esfuerzo vs. la capacidad física en MET obtenida con la fórmula de regresión a través de la PM6. • Para determinar la correlación entre la prueba de marcha de 6 min y otras variables medidas (edad, IMC, ICT) se usó la prueba de Pearson o rho de Spearman, según se obtuvo distribución normal o no. • Se determinó la asociación clínica que existe entre el rendimiento en la PM6 y los valores porcentuales de HbA1C, mediante la obtención de la razón de prevalencia con su respectivo intervalo de confianza al 95%.
Resultados Se incluyó en el estudio a 42 pacientes, en los cuales se realizaron todas las mediciones previstas. El 57% (24) fueron mujeres y el 43% (18) fueron hombres. Los valores correspondientes a las mediciones basales de las variables estudiadas se presentan en la tabla 1.
Prueba de marcha de 6 minutos La distancia media caminada en la PM6 fue de 466 m en la muestra total. Los resultados por género fueron de 467 m para hombres y de 471 m para mujeres. Se observó un rendimiento inferior al 85% del teórico para edad, género y características antropométricas en 31 pacientes. La reproducibilidad de la marcha de 6 min se estableció entre la 1.a y 2.a medición: el coeficiente de correlación de Lin resultó r = 0,98 (0,97-0,99) (fig. 1).
Caminata de 6 min en pacientes diabéticos
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Tabla 1 Características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2 Correlación entre el rendimiento en la marcha de 6 min y otras variables estudiadasa
Variable Edad (a˜ nos) Peso (kg) Talla (m) Circunferencia de cintura (cm) Índice cintura/talla Índice de masa corporal (kg/m2 ) Hemoglobina glucosilada (%) Marcha de 6 min (m) Prueba de esfuerzo (capacidad física en MET) a b
61,1 ± 6,9a 71 (17)b 1,6 ± 0,1a 100 (7,8)b 0,6 ± 0,1a 28,4 (3,5)b 7,7 ± 1,8a 466,5 ± 113a 7,4 ± 2,1a
Media ± desviación estándar. Mediana y rango intercuartílico entre paréntesis.
Distancia 2
600 500 400 300
500
400
600
Distancia 1
Figura 1
Reproducibilidad de la prueba de marcha de 6 min.
Scatterplot: Prueba de esfuerzo vs. Caminata 6 minutos (m) 1 (Casewise MD deletion) Caminata 6 minutos (m) 1 = 178.66 + 39.049* Prueba de esfuerzo Correlation: r = .49383 (p = 0.001)
Prueba de esfuerzo
------0.4938*** −0,70*** −0,35* −0,40**
0,4938*** ------−0,20 −0,002 0,12
ICT: índice cintura talla; IMC: índice de masa corporal. a Valores de r y rho. * p ≤ 0,05. ** p ≤ 0,01. *** p ≤ 0,001.
Prueba de marcha de 6 minutos y su asociación con variables clínicas y de laboratorio Se estableció una correlación lineal entre la distancia obtenida en la PM6 y otras variables clínicas. Se observó una correlación inversa y significativa de la edad del paciente, IMC y el ICT con la distancia obtenida en la PM6 (tabla 2). El control glucémico se valoró mediante la determinación de los valores porcentuales de HbA1C, y se encontró que 24 pacientes presentaron mal control glucémico. Se determinó la asociación entre el control glucémico y el rendimiento obtenido en la PM6; 21 de los 24 pacientes con mal control glucémico (HbA1C > 7%) y 10 de los 18 pacientes con buen control glucémico presentaron un rendimiento menor al 85% en PM6, con una razón de prevalencia de 1,57 (IC 95%: 1,07-2,29) x2 < 0,05.
700
Caminata 6 minutos (m) 1
Marcha de 6 min
máxima expresada en MET en pacientes diabéticos a partir de la distancia caminada en la PM6. b = 0,0061 a = 4,4 Y = 4,4 + (distancia caminada × (0,0061). Error típico 1,09 Al comparar la capacidad física media obtenida en la prueba de esfuerzo (7,25 ± 1,23 MET) vs. la capacidad física media obtenida con la fórmula de regresión a través de la PM6 (7,24 ± 0,60 MET), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (T, p 0,98).
700
300
Marcha de 6 min Prueba de esfuerzo Edad IMC ICT
600
500
400
300
200 4
5
6
7
8
Prueba de esfuerzo
9
10
11
95% confidence
Figura 2 Correlación entre prueba de marcha de 6 min y prueba de esfuerzo en banda sin fin.
Prueba de marcha de 6 minutos y prueba de esfuerzo Se estableció una correlación entre la distancia alcanzada en la PM6 y la capacidad física alcanzada en MET en la prueba de esfuerzo: se obtuvo una correlación moderada-baja pero significativa de 0,4938 (p = 0,001) (fig. 2). Se estableció una regresión lineal entre la capacidad física máxima obtenida en la prueba de esfuerzo y la distancia alcanzada en la PM6, de forma que nos permitió obtener una fórmula de regresión para calcular la capacidad física
Discusión Se encontró una correlación moderada-baja pero significativa entre la distancia alcanzada en la PM6 y la carga de trabajo máxima obtenida en la prueba de esfuerzo en banda sin fin (r = 0,4938). La significativa correlación entre la máxima distancia caminada en la PM6 y la máxima carga de trabajo obtenida en la prueba de esfuerzo nos permitió desarrollar una fórmula de regresión univariada que permite predecir la máxima carga de trabajo físico en banda sin fin a partir de la distancia máxima de alcanzada en la PM6 en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. Existen en la literatura científica fórmulas para predecir la capacidad física a partir de la PM6, pero desarrolladas en poblaciones con otras enfermedades28 . Esta fórmula desarrollada es sencilla y podría ser útil en la evaluación funcional y en la
6 prescripción de programas de ejercicio en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii sin enfermedad cardiaca. Los hallazgos encontrados entre la correlación de la distancia caminada en la PM6 y la máxima carga de trabajo obtenida en la prueba de esfuerzo coinciden con lo reportado en diversos estudios que han correlacionado la PM6 con pruebas de esfuerzo máximas en otras enfermedades, con una correlación significativa con el consumo máximo de oxígeno (r = 0,56-0,88)18 . Hasta el momento del estudio no se encontró en la literatura científica otro estudio que correlacionase dichas variables en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. La distancia caminada en la PM6 tuvo una correlación negativa y significativa con la edad del paciente, al igual que con el ICT. Se encontró también correlación entre la PM6 y el IMC, al igual que lo reportado por Adeniyi et al.29 y Dinakar y Sridevi30 . Latiri et al.19 reportan que también existe correlación entre PM6 y género, edad, peso y nivel de actividad física. El 57% de los pacientes diabéticos presentaron mal control glucémico con valores de HbA1C mayores al 7%. Al establecer la asociación entre el control glucémico (HbA1C) y el bajo rendimiento en la PM6, encontramos que el mal control glucémico se asoció a incremento significativo en la probabilidad de tener un rendimiento bajo en la PM6. Esta asociación coincide con lo reportado por Dinakar y Sridevi 30 , quienes encontraron una correlación significativa entre la PM6 y los valores de glucosa en ayunas, glucosa posprandial y HbA1C. Con base en estos resultados, podemos se˜ nalar que la PM6 podría ser un parámetro que se asocia al control metabólico en los pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. La distancia media obtenida en la PM6 en los pacientes diabéticos fue de 466,54 m (±99,29). Este resultado es superior al reportado por Adeniyi et al.20,29 y Dinakar y Sridevi30 (inferiores a 400 m), pero inferior a los valores reportados por Latiri et al.19 y Negri et al.21 , que fueron superiores a 500 m. En nuestro estudio el 73% de los pacientes diabéticos evaluados con la PM6 presentó un rendimiento inferior al 85% del valor de referencia en pares saludables de la misma edad y género. La PM6 resultó tener una buena reproducibilidad en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii, con un coeficiente de correlación alto (0,98). Este resultado coincide con lo reportado por Noonan y Dean18 , quienes reportan una reproducibilidad alta de la PM6 en diversas enfermedades, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,96 a 0,99, lo que la convierte en una de las pruebas de ejercicio de campo más confiables para su uso en población con enfermedad, incluyendo diabetes mellitus de tipo ii. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio se encuentra el bajo número de pacientes evaluados, lo cual condiciona que estos resultados no sean concluyentes y que exista la necesidad de realizar estudios con dise˜ nos diferentes y con mayor número de pacientes que confirmen la PM6 como una prueba de ejercicio de campo con capacidad predictiva en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii. Así también, la prueba de esfuerzo utilizada para la valoración de la capacidad física es la prueba de esfuerzo estándar, que nos permite obtener valores de VO2 pico
A. Ramírez Meléndez et al. predichos, a diferencia de la ergometría con análisis de gases, que nos hubiera permitido obtener valores de VO2 pico reales. Una limitación más es en la asignación de la muestra, en la que existe falta de aleatorización en su formación.
Conclusiones Las conclusiones obtenidas a partir de los resultados de nuestro estudio fueron: 1. La PM6 es una prueba aplicable a población con diabetes mellitus de tipo ii; representa una prueba práctica y sencilla que nos permite determinar la capacidad funcional del paciente e incluso podría predecir la capacidad física máxima; también podría ser de utilidad en prescripción de programas de ejercicio en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii sin enfermedad cardiaca. 2. La PM6 es altamente reproducible en pacientes con diabetes mellitus de tipo ii; probablemente, es la prueba de ejercicio de campo más confiable en esta entidad. 3. El rendimiento en la PM6 se correlacionó de forma significativa con la capacidad física máxima obtenida en prueba de esfuerzo en banda sin fin y se asoció a descontrol metabólico en los pacientes con diabetes mellitus de tipo ii.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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