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Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 201—216
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look夽 M. Nouri-Neuville a, A. de Rocquancourt b, S. Cohen-Zarade a, M. Chapellier-Canaud a, M. Albiter a, A.-S. Hamy c, S. Giachetti c, C. Cuvier c, M. Espié c, É. de Kerviler a, C. de Bazelaire a,∗ a
U 728 Inserm, service de radiologie, hôpital Saint-Louis, université Paris-VII, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France b U 728 Inserm, laboratoire de pathologie, hôpital Saint-Louis, université Paris-VII, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France c U 728 Inserm, centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis, université Paris-VII, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France
MOTS CLÉS Sein ; IRM ; Échographie de second look
Résumé Introduction/objectif. — Le terme lésions de second look en IRM mammaire indique qu’il s’agit de lésions détectées en IRM non vues initialement en mammographie et en échographie. Les objectifs de notre étude étaient d’analyser le déplacement des cibles entre l’IRM et échographie de second look, de rechercher des critères morphologiques BiRads discriminants pour prédire le caractère bénin ou malin pour mieux poser les indications d’échographie de second look et de biopsie, et d’analyser de la concordance des critères morphologiques entre l’échographie et l’IRM. Patientes et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, ayant inclus des patientes pour lesquelles une anomalie mammaire (masse ou rehaussement sans masse) a été découverte en IRM et non vue par un bilan initial incluant mammographie et échographie. Pour être incluses, ces lésions devaient toutes être retrouvées par une échographie de second look et biopsiées. Une description précise des caractéristiques de ces lésions en IRM et en échographie ainsi que de leur localisation a été faite selon les critères BiRads. Résultats. — Cent patientes consécutives (soit 108 lésions) ont été incluses entre janvier 2008 et janvier 2010. Elles ont toutes été suivies pendant au moins deux ans. Quatre-vingt-deux sur 108 lésions biopsiées (76 %) étaient bénignes et 26/108 lésions (24 %) étaient malignes. L’étude confirme que le passage du procubitus en IRM au décubitus de l’échographie déplace la tumeur dans l’axe antéro-postérieur principalement ; les déplacements dans les autres directions ne
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.01.005. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. de Bazelaire). 夽
2211-5706/$ — see front matter © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour les Éditions françaises de radiologie. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.01.003
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M. Nouri-Neuville et al. sont pas significatifs. L’étude montre que les facteurs de risque ne sont pas des critères fiables pour poser une indication d’échographie de second look. Elle a montré également que des contours circonscrits et une courbe de rehaussement progressive (type I) pour les masses en IRM présentent la plus forte valeur prédictive négative > 0,85. En échographie, la forme ronde ou ovale, les contours circonscrits et l’orientation parallèle à la peau étaient en faveur de la bénignité avec des VPN > 0,85. Pour les masses, l’étude montre que la concordance d’interprétation des critères morphologiques bénins versus suspectes entre l’IRM et l’échographie est très faible pour la forme (Kappa = 0,09) et faible pour les contours (Kappa = 0,23). De plus, l’IRM surestime la taille des cibles par rapport à l’échographie (t-test de Student, p = 0,0001). Conclusion. — L’examen de second look est indispensable après une IRM même en cas de lésion classée ACR 3 qui peut présenter un aspect suspect en échographie. Les indications de biopsies avec mise en place d’un clip doivent être larges pour contrôler le site de biopsie en IRM. Seul ce contrôle permet de stopper sans risque les investigations en cas de résultats bénin de la biopsie. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour les Éditions françaises de radiologie.
Abréviations CCI CLI CCIS IRM MPR QIE QII QSE QSInt RSM UQE UQInf UQInt UQS
carcinome canalaire infiltrant carcinome lobulaire infiltrant carcinome canalaire in situ imagerie par résonance magnétique multi-planar reconstruction quadrant inféro-externe quadrant inféro-interne quadrant supéro-externe quadrant supéro-interne rehaussement sans masse union des quadrants externes union des quadrants inférieurs union des quadrants internes union des quadrants supérieurs
hyperplasies canalaires atypiques serait de 38 % soit 18 % plus élevé que sous stéréotaxie [2]. Nous nous sommes donc intéressés aux performances de l’échographie de second look en se basant, d’une part, sur la revue de la littérature et, d’autre part, sur les données d’une étude rétrospective portant sur : • l’analyse du déplacement des cibles entre l’IRM et échographie ; • la recherche de critères morphologiques BiRads discriminants pour prédire le caractère bénin ou malin pour mieux poser les indications d’échographie de second look et de biopsie ; • l’analyse de la concordance des critères morphologique entre l’échographie et l’IRM.
Patientes et méthodes Patientes
Introduction Le terme lésions de second look en IRM indique qu’il s’agit de lésions détectées en IRM non vues initialement en mammographie et en échographie. Dans une méta-analyse récente évaluant le rôle de l’IRM dans la détection de ces cancers additionnels dans le sein homolatéral, la prévalence de détection était de 16 % environ (entre 6 et 34 %) avec une valeur prédictive positive de 66 % [1]. Un contrôle histologique est donc souvent utile devant la découverte de nouvelles lésions additionnelles en IRM avant le choix du traitement afin de réduire les faux positifs et d’éviter les mastectomies inutiles en cas de lésions additionnelles faussement malignes. Comparativement aux biopsies sous IRM, les biopsies échoguidées sont plus simples, plus rapides, moins chères, plus accessibles (IRM moins répandues), moins limitées anatomiquement (lésions internes profondes et axillaires) et plus confortables pour les patientes. De plus, les biopsies sous IRM ne permettent pas un contrôle en temps réel au cours des prélèvements. Le taux de sous-estimation des biopsies sous IRM des lésions à risque telles que les
Une étude rétrospective a été menée au centre hospitalouniversitaire de Saint-Louis. Entre janvier 2008 et janvier 2010, toutes les patientes ayant eu une IRM mammaire détectant une anomalie non vue lors d’un premier bilan comprenant mammographie et/ou échographie, retrouvée lors de la réalisation d’une échographie de second look et biopsiée, ont été incluses dans l’étude. Aucune anomalie de type calcification ou masse n’était retrouvée à la mammographie dans la région correspondante et il n’y avait aucune lésion palpable évidente. Selon ces critères d’inclusion, 100 patientes consécutives ont été incluses. Les indications d’IRM mammaires étaient les suivantes : bilan préthérapeutique d’un cancer du sein (carcinome lobulaire infiltrant ou carcinome canalaire infiltrant localement avancé) confirmé par une histologie (n = 41/100), dépistage des patientes ayant des antécédents familiaux avec plus de trois membres atteints (n = 19/100 dont 5 patientes BRCA1/2), surveillance de patientes ayant des antécédents personnels de cancer du sein (n = 15/100), exploration d’une anomalie détectée en mammographie ou échographie (n = 15/100), exploration d’une anomalie clinique sans anomalie retrouvée en mammographie ou échographie initiales de type
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adénopathie axillaire (n = 3/100), rétraction mammaire (n = 5/100), ou écoulement mammaire (n = 2/100). Toutes les patientes incluses dans l’étude ont eu un examen clinique, une mammographie et une échographie avant l’IRM. Les lésions qui étaient déjà connues avant l’IRM ont été exclues de l’étude. Seules les lésions non détectées par l’examen clinique, la mammographie et l’échographie ont été incluses dans l’étude. L’âge des patientes incluses était compris entre 29 et 79 ans, pour un âge moyen de 48,9 ans.
Pour chaque lésion biopsiée, 2 à 4 prélèvements étaient réalisés au moyen d’un système coaxial de 16 à 14 G. Un prélèvement sur deux étaient fixé dans de l’alcool formolé acétique (AFA), l’autre moitié des prélèvements était congelée dans de l’azote liquide. Les prélèvements ont tous été analysés à l’hôpital Saint-Louis par le même pathologiste (20 ans d’expérience en pathologie mammaire). Les informations histologiques et anatomopathologiques ont été collectées à partir des comptes rendus avec en premier lieu le caractère malin ou bénin de l’anomalie biopsiée. Pour les lésions bénignes nous avons distingué les diagnostics suivants : tissu mammaire sain, adénofibrome, dystrophie fibrokystique, remaniements fibreux, papillome/cystadénome papillaire sans atypie, les autres pathologies bénignes (adénose, métaplasie cylindrique, hyperplasie intra-épithéliale/intra-canalaire/lobulaire sans atypie, fibrome desmoïde) et les hyperplasies avec atypie. Pour les lésions malignes, nous avons distingué le type de carcinome (lobulaire/canalaire infiltrant ou in situ), le grade et l’existence de récepteur hormonaux (œstrogène et progestérone) ainsi que la surexpression ou non de CerB2. Pour les lésions opérées, la concordance entre l’examen histologique des carottes et celui de la pièce d’exérèse a été vérifiée.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Toutes les patientes ont eu une IRM mammaire bilatérale sur la même IRM (IRM 1,5 Tesla, Siemens Symphony TIM, Erlangen, Allemagne) mais n’ont pas toutes eu strictement le même protocole ; cependant tous les protocoles comprenaient une séquence axiale T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse (TR msec/TE msec, 1300/242 ; ETL 189, matrice, 384 × 384 ; FOV, 320 × 320 mm ; coupes jointives, 1,2 mm), et des séquences axiales T1 dynamiques sans puis avec injection de produit de contraste (Dotarem® , Guerbet, France) avec soustraction et reconstructions MPR et MIP (TR msec/TE msec, 4,67/1,65 ; angle de bascule, 12◦ ; matrice, 320 × 320 ; FOV, 380 × 320 mm ; coupes jointives, 1,2 mm). Toutes les IRM ont été relues par deux radiologues (1 et 10 ans d’expérience en IRM mammaire) pour l’inclusion dans l’étude en se basant sur le lexique BiRads. Les lésions détectées présentaient toutes une anomalie de rehaussement : lésion focale, masse et non-masse. Pour les masses ; la taille, la localisation précise (quadrants, horaire, profondeur, distance par rapport au mamelon), la forme (ronde, ovale et irrégulière), les contours (circonscrits, irréguliers et spiculés), la nature du rehaussement interne (homogène, hétérogène, existence de septa non rehaussés et rehaussement annulaire, ainsi que le type de courbe) et l’ACR ont été décrits. Pour les non-masses, leur distribution (focus, focal area, rehaussement sans masse de type linéaire, segmentaire, régional, diffus) ainsi que leur rehaussement interne (homogène, hétérogène, le caractère micronodulaire homogène ou annulaire) et l’ACR ont été décrits. Sur ces 100 patientes, 108 lésions ont été détectées en IRM et retrouvées à l’échographie de second look.
Échographie de second look Toutes les patientes ont eu une échographie de second look ciblée (Aixplorer® , Supersonic Imaging, France) avec un délai moyen de 4 jours. À noter que 42/100 patientes ont eu l’échographie de second look immédiatement après la réalisation de l’IRM. La ou les lésions détectées en IRM et retrouvées en échographie ont été décrites par l’opérateur au moment de la réalisation de l’échographie selon le lexique BiRads. La localisation de la masse (quadrant, profondeur, horaire), sa taille, sa forme (ronde ovale, irrégulière), ses contours (circonscrits, irréguliers, spiculés), son orientation (verticale, horizontale), son échogénicité (hypo/iso/hyperéchogène, hétérogène), l’existence de particularités acoustiques (atténuation, renforcement) ainsi que l’ACR ont été décrits. À la suite de l’échographie de second look, la ou les lésions retrouvées ont toutes été biopsiées. Le délai moyen entre la réalisation de l’IRM et la biopsie était de 10,1 jours.
Suivi Toutes les patientes incluses ont été biopsiées puis suivies pendant une période variable après leur biopsie (de 2 à 5 ans) avec des modalités d’imagerie différentes (mammographie, échographie ou IRM) selon leurs antécédents personnels et familiaux et selon la nature de la ou des lésions identifiées à l’IRM et biopsiées. Dans tous les cas, les modalités de surveillance comprenaient au moins un examen clinique, et le plus souvent une mammographie/échographie de contrôle associée ou non à l’IRM.
Statistiques Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel AnalyseIt (Royaume-Uni). Les comparaisons du taux de cancers par rapport au taux de lésions bénignes retrouvés à la biopsie de second look en fonction des facteurs de risque, de la profondeur ou en fonction de l’aspect IRM et échographique selon le lexique BiRads ont été réalisées à l’aide du test de Fisher. Les différences de tailles mesurées en IRM entre le caractère bénin et malin déterminé par la biopsie sous échographie de second look ont été effectuées à l’aide du t-test de Student. La comparaison de la topographie des lésions entre l’IRM et l’échographie a été réalisée à l’aide de test de Kappa. Les différences de mesure de distance entre la lésion et le mamelon entre l’IRM et l’échographie de second look et les différences de mesure de taille des lésions entre l’IRM et l’échographie de second look ont été évaluées à l’aide du t-test de Student.
Résultats Sur 100 patientes incluses, 108 lésions ont été détectées en IRM, retrouvées en échographie de second look et biopsiées.
204 Quatre-vingt-deux sur 108 lésions biopsiées (76 %) étaient bénignes et 26/108 lésions (24 %) étaient malignes (Fig. 1). Parmi les lésions bénignes on retrouvait 40 % (43/108) de lésions fibreuses. Ce taux important était partiellement expliqué par les antécédents des patientes (chirurgie et radiothérapie) (Fig. 2). Les proportions de lésions malignes augmentaient avec la profondeur (Fig. 3) sans différence significative (test de Fisher, p > 0,78).
Taux de cancer selon les indications Il n’y avait pas plus de cancer dans la population à risque (patiente mutée, ATCD de cancer du sein jeune, ATCD familiaux, bilan préopératoire), (n = 20/86, 23 %) que dans la population sans risque (n = 7/26, 27 %, test de Fisher, p = 0,7944). En particulier, chez les patientes mutées (n = 5), ou ayant des ATCD familiaux de cancer du sein (n = 22) aucune lésion biopsiée en second look ne correspondait à un cancer. Le taux de cancer du sein n’était pas statistiquement différent en cas d’ATCD de cancer du sein jeune (n = 7/19, 37 %) par rapport à la population sans risque (n = 7/31,23 %, test de Fisher, p = 0,3385). En cas de bilan d’extension, le taux de lésions additionnelles retrouvé en second look n’était pas statistiquement supérieur (n = 13/41, 32 %) par rapport à la population sans risque (n = 10/37,27 %, test de Fisher, p = 0,8043). Parmi les indications cliniques, deux cancers ont été retrouvés en cas de recherche de primitifs d’adénopathies axillaires métastatiques, 1 cancer a été retrouvé sur les deux écoulements mamelonnaires, 1 cancer sur 5 rétractions mamelonnaires.
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Déplacement L’étude montre que le déplacement antéro-postérieur des lésions est important entre l’IRM et l’échographie avec un agrément modéré entre les deux modalités en termes de position des lésion dans les zones mammaires antérieures, moyennes ou postérieures (Kappa = 0,55) (Fig. 4). En revanche, le déplacement cranio-caudal des cibles entre l’IRM et l’échographie était modéré avec une concordance presque parfaite (Kappa = 0,97) de la topographie des cibles dans les quadrants supérieurs et inférieurs. De même, le déplacement latéro-médian était également modéré avec une concordance presque parfaite (Kappa = 0,93) de la topographie des cibles dans les quadrants externes et internes. La comparaison de la topographie des cibles par quadrant déterminée par l’IRM puis par l’échographie de second look montre une concordance forte (Kappa = 0,66). L’analyse topographique horaire montre un décalage des lésions de plus ou moins deux heures entre l’IRM et l’échographie avec un agrément entre les deux modalités modéré (Kappa = 0,52). Enfin, l’IRM surestimait la distance entre la cible et le mamelon par rapport à l’échographie (t-test de Student, p = 0,04).
Taux de cancer selon l’aspect imagerie par résonance magnétique (IRM) des lésions Le taux de cancers retrouvés par la biopsie sous échographie de second look était identique pour les masses et les nonmasses (19/79 et 7/29 respectivement).
Figure 1. Histogramme représentant les résultats histologiques des 108 lésions détectées en imagerie par résonance magnétique (IRM), retrouvées en échographie de second look et biopsiées. La classification « autres bénins » comprenait : adénose, métaplasie cylindrique, hyperplasie intra-épithéliale/intra-canalaire/lobulaire sans atypie, fibrome desmoïde.
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Figure 2. Lésions fibreuses à l’examen histologique. Patiente de 59 ans avec antécédent de cancer du sein droit traité par tumorectomie et présentant une rétraction mamelonnaire homolatérale récemment apparue. Découverte d’une masse en imagerie par résonance magnétique (IRM) de forme et de contours irréguliers, située dans le quadrant inféro-externe (QIE) du sein droit en zone mammaire moyenne classée ACR 4 (a : T1 injecté avec soustraction) correspondant à une dystrophie fibrokystique (b). Autre patiente de 46 ans mutée BRCA1 avec antécédent de cancer du sein droit, porteuse de prothèses mammaires, surveillée par IRM. Découverte d’une masse de forme et de contour réguliers située dans le quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit en zone mammaire profonde (c : T1 injecté avec soustraction) classée ACR 4 en raison d’une courbe de type II, correspondant à des remaniements fibreux avec une dystrophie nucléaire post-radiothérapie (d).
Figure 3. Graphique représentant la proportion de lésion maligne/bénigne en fonction de la zone mammaire ou se situe l’anomalie en imagerie par résonance magnétique (IRM).
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Figure 4. Déplacement des lésions entre l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie. Patiente avec ATCD de cancer du sein droit. Apparition de microcalcifications de quadrant inféro-externe (QIE) gauche ACR 4 (macrobiopsie prévue). IRM réalisée pour le bilan d’extension des microcalcifications. Découverte en IRM de deux masses dans la zone mammaire moyenne du quadrant supéro-interne (QSInt) du sein gauche en zone mammaire profonde, de forme et de contours irréguliers classées ACR 4 (a et b : T1 injecté avec soustraction). Les reconstructions volumiques (c) et multi-planar reconstruction (MPR) sagittales (d) de la séquence T1 injectée avec soustraction montrent la position des lésions par rapport au plan cutané et au muscle pectoral. En échographie, les deux masses sont retrouvées en zone mammaire profonde au contact du muscle pectoral (e et f).
Pour les masses, les meilleurs critères en IRM en faveur de la bénignité dans cette étude étaient les contours bénins avec une valeur prédictive négative (VPN) de 0,86 (réguliers versus spiculés et irréguliers, test de Fisher, p = 0,0330) (Fig. 5) et les courbes de rehaussement bénignes VPN = 1 (type I versus type II et III, test de Fisher, p = 0,0146) (Fig. 6 et 9). L’aspect T1, l’aspect T2, la forme et le rehaussement interne n’étaient pas de bon critères pour prédire le type de lésions (test de Fisher, p > 0,0719). De même la taille en IRM ne permettait pas de prédire le caractère bénin des lésions (t-test de Student, p = 0,8875). Pour les non-masses, la distribution ou le rehaussement interne ne permettait pas de prédire la nature maligne des lésions, test de Fisher, p > 0,5552 (Fig. 7). Les valeurs prédictives négatives des critères bénins BiRads étaient inférieures à 0,85 pour les non-masses. La classification ACR 3 en IRM (masses et non-masses) avait une valeur prédictive négative de 94 % alors que la valeur prédictive positive de la classification ACR 4 ou 5 en IRM était de 0,27, test de Fisher, p = 0,0677 (Fig. 8).
Taux de cancer selon l’aspect échographique des lésions Les meilleurs critères échographiques en faveur de la bénignité étaient la forme bénigne VPN = 0,90 (ronde ou ovale versus irrégulière, test de Fisher, p = 0,0252), les contours bénins VPN = 0,91 (circonscrits versus irréguliers ou spiculés, test de Fisher, p = 0,0046), l’orientation bénigne VPN = 0,87 (horizontale versus verticale, test de Fisher, p = 0,0018)
(Fig. 9 et 10). La profondeur de la lésion, l’échogénicité, l’aspect du faisceau ultrasonore postérieur n’étaient pas de bon critères discriminant pour prédire le caractère bénin ou malin (test de Fisher, p > 0,53). La taille en échographie ne permettait pas non plus de prédire le caractère bénin des lésions (t-test de Student, p = 0,6571). La classification ACR 3 en échographie avait une valeur prédictive négative de 95 %. La valeur prédictive positive de la classification ACR 4 ou 5 en échographie était de 0,27 (test de Fisher, p = 0,0398).
Différence d’aspect des lésions Enfin, l’IRM surestimait la taille des cibles par rapport à l’échographie (t-test de Student, p = 0,0001) (Fig. 11). Pour les masses, l’étude montrait que la concordance d’interprétation des critères morphologiques bénins versus suspectes entre l’IRM et l’échographie était très faible pour la forme (Kappa = 0,09) et faible pour les contours (Kappa = 0,23) (Fig. 12). La classification ACR 3 versus 4 ou 5 était également souvent différente entre l’échographie et l’IRM (Kappa = 0,11). Les 5 lésions classées ACR 3 en IRM et en échographie étaient toutes bénignes.
Discussion Cette étude a comparé les données cliniques, IRM et échographiques de second look aux résultats obtenues après biopsie. Elle a montré que les facteurs de risque n’étaient pas des critères fiables pour poser une indication
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Figure 5. Contours circonscrits versus irréguliers et spiculés en imagerie par résonance magnétique (IRM). Patiente de 46 ans avec bilan d’extension d’un cancer du sein droit pour laquelle une masse de forme irrégulière et de contours circonscrits située en zone mammaire moyenne du quadrant supéro-externe (QSE) du sein gauche, est découverte en IRM (a : T1 injecté avec soustraction). Cette masse est classée ACR 4. Il s’agit d’un remaniement fibreux d’origine dystrophique (b). Autre patiente de 53 ans adressée en IRM pour exploration d’une distorsion architecturale du QSE du sein gauche, pour laquelle on découvre une masse du QSE du sein droit, située en zone mammaire antérieure, de forme discrètement irrégulière avec deux spicules (c : T1 injecté avec soustraction). Il s’agit d’une hyperplasie canalaire avec atypie (d).
Figure 6. Intérêt de la courbe en imagerie par résonance magnétique (IRM) dans la caractérisation d’une masse. Patiente de 69 ans avec une métastase ganglionnaire axillaire droite de cancer du sein (a : T1 injecté avec soustraction) avec un premier bilan mammographie/échographie normal, recherche du primitif en IRM. Découverte d’une masse de forme irrégulière et de contours réguliers (b : T1 injecté soustraction) dont la courbe présente un wash out (c), classée ACR 4. Il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infitrant de grade SBR III avec un profil immuno-histochimique triple négatif (d).
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Figure 7. Aspect non spécifique des rehaussements sans masse en imagerie par résonance magnétique (IRM). Patiente de 47 ans avec apparition d’une rétraction mamelonnaire droite avec mammographie et échographie sans masse ni calcifications visibles. Découverte, en IRM, d’un rehaussement sans masse homogène de type segmentaire à l’union des quadrants externes (UQE) du sein droit classé ACR 4 (a : T2 fat sat ; et b : T1 injecté avec soustraction). À l’échographie à l’UQE du sein droit, on retrouve une masse hypoéchogène de forme et de contours irréguliers classée ACR 4 (c). Il s’agit d’une lésion sclérosante bénigne avec adénose renfermant des microcalcifications (d).
Figure 8. Faible valeur prédictive positive de l’ACR 4 ou 5 en imagerie par résonance magnétique (IRM). Patiente de 60 ans avec apparition d’une rétraction mammaire gauche avec mammographie et échographie initiales normales. Découverte en IRM d’une masse du quadrant inféro-externe (QIE) du sein gauche de forme irrégulière aux contours spiculés en zone mammaire profonde au contact du muscle pectoral, classée ACR 5 (a) correspondant en échographie à une masse de forme irrégulière aux contours spiculés classée ACR 5 également (b). Il s’agit d’une lésion bénigne : un fibrome desmoïde (c). Autre patiente de 57 ans aux antécédents personnels de cancer du sein, avec apparition d’une adénopathie axillaire gauche. Découverte d’une masse à l’union des quadrants supérieurs (UQS) du sein gauche de forme et de contours irréguliers située en zone mammaire moyenne (d), classée ACR 4, correspondant en échographie à une masse ayant les même caractéristiques classée ACR 4 également (e). Il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infiltrant de grade II (f).
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Figure 9. Intérêt des contours échographiques bénins et de la courbe en imagerie par résonance magnétique (IRM) pour caractériser une masse. Patiente de 37 ans mutée BRCA1 avec antécédent personnel de cancer du sein droit, surveillée en IRM. Apparition d’une masse ovale aux contours bien circonscrits située en zone mammaire moyenne du quadrant supéro-interne (QSInt) du sein droit (a : T1 injecté avec soustraction) ayant une courbe de rehaussement de type I (b), classée ACR 3. Cette masse découverte en IRM correspond à une masse en échographie, hypoéchogène, ovale, bien circonscrite, d’orientation horizontale, sans atténuation, en zone mammaire moyenne (c), classée ACR 3. Compte tenu du terrain, cette masse a été biopsiée. Il s’agit d’une dystrophie fibrokystique (d).
d’échographie de second look. Les lésions retrouvées et biopsiées en second look n’étaient pas plus souvent malignes dans la population à risque que dans à la population sans facteur de risque particulier. Cette étude a montré également que des contours circonscrits et une courbe de rehaussement progressive (type I) pour les masses en IRM présentaient la plus forte valeur prédictive négative > 0,85. Pour les non-masses, les critères morphologiques n’étaient pas discriminants. En échographie la forme ronde ou ovale, les contours circonscrits et l’orientation parallèle à la peau étaient en faveur de la bénignité avec des VPN > 0,85. La corrélation entre les anomalies détectées en IRM et celles retrouvées dans un second temps en échographie ou mammographie est parfois délicate [3]. Le positionnement du sein est différent selon la modalité d’imagerie. En IRM, la distance entre la paroi thoracique et le tissu glandulaire est augmentée par la compression et la position en procubitus. La position sans compression en décubitus utilisée en échographie réduit cette distance. De même, un léger décubitus latéral est généralement utilisé en échographie afin d’étaler mieux le sein. Ainsi, Carbonaro et al. ont mesuré en IRM le déplacement des lésions entre l’IRM et l’échographie. Le passage du procubitus au décubitus déplacerait la tumeur de 30 à 60 mm dans les 3 directions de l’espace. Le déplacement maximal se faisant dans la direction antéro-postérieure avec un déplacement de la tumeur par rapport au plan du sternum de 60 mm et de 30 mm par rapport au muscle pectoral. En revanche, selon ces auteurs, le déplacement de la lésion par rapport à la peau ou au mamelon serait inférieur à 10 mm
[4]. La position « horaire » de la lésion en échographie peut également varier d’une ou deux heures par rapport à l’IRM. Nos résultats sont en parfait accord avec ces données. Il est donc essentiel que les échographies ou les mammographies de second look soient réalisées après analyse des images IRM en s’aidant de reconstructions 3D pour localiser la lésion en fonction de repères relativement « fixes » tels que le mamelon, la peau et les structures voisines non ambiguës (kystes, cicatrices, prothèse, clips). Notre étude a montré que l’interprétation de la forme et des contours des lésions variaient de fac ¸on significative entre l’IRM et l’échographie. Ces résultats sont également en accord avec la littérature. La forme, la taille, les contours peuvent être utiles pour retrouver en échographie de second look une lésion découverte en IRM mais il ne faut pas forcément s’attendre à une parfaite concordance [5]. Malgré ces difficultés liées au passage de l’IRM à l’échographie, plusieurs études montrent qu’il est le plus souvent possible de retrouver et de biopsier en échographie et en mammographie des lésions méconnues par ces modalités avant l’IRM [5]. Le taux de succès augmente pour les masses (25 à 62 %) et diminue pour les non-masses (11 à 42 %) (Fig. 13) [4—7]. Le taux de succès des mammographies de second look pour les non-masses serait de 19 % [2]. Les Foci présentant un caractère suspect (courbe type III) ou découvert pendant le bilan d’extension d’un cancer du sein doivent être recherchés en échographie de second look. Ces derniers sont retrouvés en échographie de second look dans 46 % des cas [8]. Les lésions d’aspect fortement suspect en
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M. Nouri-Neuville et al.
Figure 10. Intérêt de l’orientation de la masse en échographie. Patiente de 44 ans ayant un carcinome canalaire infiltrant luminal du quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit (a) avec une adénopathie axillaire droite (b) dont la biopsie conclut à une métastase d’un carcinome canalaire infiltrant triple négatif. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire est alors réalisée pour rechercher un ¸u. En IRM, il existe une masse ovale à contours réguliers ayant une courbe de type II, à l’UQI du sein droit deuxième cancer passé inaperc située en zone mammaire profonde, classée ACR 4 (c). Cette anomalie correspond en échographie à une masse prépectorale, atténuante, ovale, de contours irréguliers avec une orientation non parallèle, classée ACR 4 (d). Il s’agit d’un carcinome canalaire infiltrant de profil immuno-histochimique triple négatif (e).
Figure 11.
Surestimation de la taille des masses par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) par rapport à l’échographie.
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look
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Figure 12. Discordance concernant les critères morphologiques entre l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie. Patiente de 46 ans avec antécédent de cancer du sein droit. Découverte en IRM d’une masse à l’UQInf du sein gauche dans la zone mammaire profonde ayant une forme ovale et des contours réguliers (a : T1 injecté avec soustraction) correspondant en échographie à une masse ayant une orientation verticale, une forme et des contours irréguliers classé ACR 4 (b). Il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infiltrant de grade I (c).
Figure 13. Taux du succès du second look masse versus non-masse. Patiente de 60 ans adressée pour un bilan d’extension d’un carcinome lobulaire infiltrant en zone mammaire profonde du sein droit. Découverte d’une masse de 5 mm de forme ovalaire et de contours circonscrits située à l’union des quadrants supérieurs (UQS) en zone mammaire moyenne du sein droit (a : coupe sagittale d’une reconstruction multiplanar reconstruction (MPR) d’un T1 injecté avec soustraction). La masse de l’UQS correspond en échographie à une masse hypoéchogène ovalaire aux contours bilobés située en zone mammaire profonde (b). Il s’agit d’une dystrophie fibrokystique (c). Patiente de 60 ans aux antécédents familiaux et personnels de cancer du sein à droite, pour laquelle un rehaussement sans masse de type focal area située à l’union des quadrants externes (UQE) du sein droit en zone mammaire moyenne est apparu sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de surveillance (d : T1 injecté avec soustraction). À l’échographie cette anomalie IRM classée ACR 4 correspond à une masse hypoéchogène, ovalaire, à contours irréguliers et discrètement atténuante, classée ACR 4 (e). Il s’agit d’une sclérose cicatricielle (f).
IRM (BiRads 5) seraient également plus souvent retrouvées en second look (83 %) que les lésions classées (BiRads 4), notamment les masses à rehaussements annulaires (75 %) et les rehaussements non-masses nodulaires [6,7]. Pour Meissnitzer [7] et Berg [9], les performances de l’échographie de second look dépendraient de la taille des lésions en IRM. Ainsi, l’échographie retrouverait 50 % des masses de moins de 5 mm, 56 % des masses mesurant 6—10 mm, 72,5 % des masses de 10—15 mm et 86 % des masses de plus de 15 mm. Pour les non-masses, les performances seraient de 13 % pour
les lésions de 6—10 mm, 25 % pour celles de 10—15 mm et 42 % pour celles supérieures à 15 mm (Tableau 1) [7]. Les auteurs montrent également que les lésions retrouvées en échographie seraient 2 à 3 fois plus souvent malignes que celles non retrouvées en échographie de second look et biopsiées sous contrôle IRM [7,8]. Les carcinomes canalaires infiltrants seraient plus souvent retrouvés en échographie de second look que les carcinomes canalaires in situ ou que les carcinomes lobulaires infiltrants [5,7]. L’âge, l’indication de l’IRM, ou la densité mammaire en IRM ne seraient pas
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Tableau 1 Taux de succès du second look selon le type d’anomalie imagerie par résonance magnétique (IRM) découverte (masse versus non-masse) et sa taille [7]. Taille
Masses (%)
Non-masses (%)
< 5 mm 5—10 mm 10—15 mm > 15 mm
50 56 72 86
— 13 25 42
des critères influenc ¸ant les performances de l’échographie de second look [8]. Ces résultats sont en accord avec cette étude dans laquelle nous n’avons pas retrouvé de lien entre les facteurs de risque de cancer du sein et la probabilité de retrouver un cancer en second look. Cependant, la corrélation IRM-échographie n’est pas infaillible lorsque l’on se base uniquement sur des critères morphologiques avec un taux d’erreur (lésions échographiques qui ne correspondraient pas en IRM) estimé à 5 % des cas, parmi lesquels un cancer serait retrouvé dans 2/3 des cas [7]. Les cancers découverts en échographie de second look ont souvent un aspect non spécifique ou subtil. Selon Abe et al., les lésions apparaîtraient souvent bénignes, rondes ou ovales dans 60 % et isoéchogènes dans 30 %, sans cône d’ombre dans 79 %, avec une orientation parallèle dans 60 %. Selon ces mêmes auteurs, parmi les lésions bénignes, l’échographie de second look serait néanmoins capable d’en distinguer 63 %, les 37 % restants seraient considérés comme suspects et une biopsie serait recommandée [8]. En revanche, pour Fiaschetti et al., la valeur prédictive négative de l’échographie de second look à la recherche de lésions classées ACR 3 en IRM serait de 97 % [10]. Ces dernières données sont en accord avec les résultats de notre étude dans laquelle nous retrouvons un VPN pour l’échographie de 85 % pour des lésions IRM classées ACR 3,4 et 5. Toutes les lésions classées ACR 3 en IRM et en échographie étaient bénignes (n = 5). Notre étude montre également l’absence de concordance entre les classifications ACR obtenues en IRM et en échographie. Ce point montre qu’il est indispensable de réaliser une échographie ou une mammographie de second look pour les anomalies classées ACR 3, 4 ou 5 en IRM et dont la présence change la prise en charge de la patiente. En effet, les lésions satellites situées à proximité d’un cancer avéré ne nécessitent pas d’investigation supplémentaire tant que le volume tumoral total ne dépasse pas 3 cm et/ou qu’il ne modifie pas le geste chirurgical. En revanche, si une lésion est découverte en IRM et qu’elle est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique, cette lésion doit d’abord être confirmée par un contrôle histologique avant toute décision concernant le traitement. Afin d’améliorer les pratiques, il est recommandé de confirmer la correspondance entre les lésions biopsiées sous échographie ou sous stéréotaxie dirigée (second look) après IRM mammaire. Pour cela, il est possible de poser un clip dans le site de biopsie et de comparer sa position par rapport à la lésion cible en IRM à l’aide d’une séquence en écho de gradient pondérée T1, sans saturation de la graisse, sensible aux artéfacts de susceptibilité magnétique (3D EG rapide, TR/TE, 8/4,6 ; matrix, 276 × 464 ; flip angle 16◦ ; voxel size,
0,8 × 0,8 × 0,8 mm) [11]. On peut diminuer le temps d’écho si le clip à repérer est de petite taille pour augmenter les artéfacts de susceptibilité magnétique qui permettent de détecter le clip. Il faut éviter la saturation de la graisse qui masque la chute de signal liée à la présence du clip. La détection du clip peut être gênée en cas de tissu glandulaire abondant. En cas de discordance entre la biopsie réalisée en échographie et la lésion IRM, une biopsie sous IRM doit être recommandée (Fig. 14). Parmi les limites de cette étude, on retient l’absence de suivi des patientes non biopsiées. Ce critère d’exclusion ne nous permet pas d’évaluer précisément les valeurs prédictives négatives des critères morphologiques en IRM et en échographie. Un clip n’a pas été systématiquement posé pendant les biopsies de second look. Néanmoins, le suivi pendant au moins deux ans des patientes n’a pas relevé d’erreur de ciblage chez les patientes biopsiées. Il n’existe pas de consensus concernant la conduite à tenir après découverte en échographie ou mammographie de second look de la lésion IRM. Certaines équipes proposent les algorithmes suivants [2,8] (Fig. 15 et 16). Si une confirmation par IRM de contrôle de la position du clip posé pendant la biopsie est obtenue, en cas de résultat histologique bénin, une surveillance en IRM n’est pas indispensable. Si la biopsie est réalisée en dehors de la cible IRM, alors une biopsie sous IRM est recommandée. Si la confirmation par IRM de contrôle du clip n’est pas possible, en cas de résultat histologique en échographie de second look bénin, une surveillance doit être réalisée 6 mois après la biopsie en IRM [2]. En cas de lésion d’aspect typiquement bénin en échographie ou en mammographie de second look (ganglion à hile graisseux, cytostéatonécrose), si aucun prélèvement n’est réalisé, la lésion doit être classée en BiRads 3 et contrôlée à 6 mois. En effet, le risque de cancer semble réduit dans cette situation (< 1 %). Le choix de la modalité de surveillance reste discuté. Les conférences de consensus actuelles ne recommandent pas l’IRM dans cette indication et un suivi « standard » en mammographie ± échographie est justifié [12—14]. Si la lésion n’est pas retrouvée en échographie ou en mammographie, si elle est d’allure bénigne en IRM, cette dernière peut être classée ACR 3 et surveillée en IRM. En l’absence de traduction en échographie de second look d’une lésion IRM suspecte, notamment chez une patiente à haut risque, la réalisation d’une biopsie sous IRM est recommandée [5,6,15].
POINTS À RETENIR • Bonne concordance IRM — Écho en termes de localisation. • Masses mieux retrouvées que les non-masses. • ACR 5 mieux retrouvées que les ACR 4. • Les indications de biopsies doivent être larges, avec pose d’un clip et contrôle IRM. • Les facteurs de risque ne sont pas des critères fiables pour l’indication d’une échographie de second look.
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look • Pour les masses en IRM, des contours circonscrits et un rehaussement progressif de type I représentent la plus forte valeur prédictive négative (supérieure à 85 %). • Pour les masses en échographie, une forme ronde ou ovale, des contours circonscrits et une orientation parallèle à la peau représentent la plus forte valeur prédictive négative.
Cas clinique Une patiente de 45 ans est adressée en IRM pour le bilan d’extension d’un cancer du sein gauche. La Fig. 17a représente le T1 injecté avec sous traction, la Fig. 17b le T2 avec saturation du signal de la graisse, la Fig. 17c le T1 sans injection et la Fig. 17d le T1 avec injection.
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Questions 1. Sur la base des images fournies, comment l’anomalie doit-elle être décrite ? Quel est son ACR sur la base de ces critères morphologiques ? 2. La Fig. 17e représente un élément supplémentaire de l’IRM. De quoi s’agit-il ? Quelle en est la conséquence ? 3. La Fig. 17f représente l’image échographique de l’anomalie découverte en IRM. L’anomalie découverte à l’IRM correspond en échographie à une masse de forme et de contours irréguliers, sans atténuation postérieure, située en zone mammaire profonde. Quel est son ACR en échographie ?
Réponse 1. Il s’agit d’une masse en hypersignal T2 et en isosignal T1. Elle est située à l’UQS du sein droit en zone mammaire moyenne. Elle présente une forme ronde avec des
Figure 14. Clip. Bilan d’extension d’un CLI du quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit (a : T1 injecté avec soustraction ; et b : T1 non injecté) chez une patiente BRCA 1 muté ayant un ATCD de CCI triple négatif du sein gauche. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de découvrir une masse rétro-aréolaire en zone mammaire profonde du sein gauche, de forme et de contours irréguliers (c : T1 injecté avec soustraction ; d : T1 non injecté). Cette masse classée ACR 4 correspond en échographie à une masse hypoéchogène, de forme irrégulière à contours spiculés, située en zone mammaire moyenne, classée ACR 5 (e). Une biopsie est réalisée avec pose d’un clip en fin de procédure. La position du clip est alors contrôlée en IRM. Le clip visualisé est beaucoup plus antérieur que ne l’était la lésion suspecte en IRM (f). Une nouvelle biopsie est alors réalisée sous IRM (g et h). Il s’agit d’un carcinome lobulaire infiltrant associé à un carcinome lobulaire in situ.
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Figures 15 et 16. Algorithmes concernant la conduite à tenir après découverte en échographie ou mammographie de second look d’une lésion imagerie par résonance magnétique (IRM).
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look
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Figure 17. Patiente de 45 ans adressée en imagerie par résonance magnétique (IRM) pour le bilan d’extension d’un cancer du sein gauche. Présence d’une masse située à l’union des quadrants supérieurs (UQS) du sein droit en zone mammaire moyenne de forme ronde avec des contours circonscrits (a : T1 injecté avec soustraction), en hypersignal T2 (b : T2 avec saturation du signal de la graisse), en isosignal T1 (c : T1 sans injection) présentant une prise de contraste (d : T1 injecté). Sur la base de ces critères morphologiques, cette masse pourrait être classée ACR 3, cependant la courbe de rehaussement est de type III (e), la masse est donc classée ACR 4. Cette masse correspond en échographie à une masse hypoéchogène de forme et de contours irréguliers, sans atténuation (f). La masse a été biopsiée et il s’agissait d’un cancer controlatéral synchrone de type carcinome canalaire infiltrant de grade II (g).
contours circonscrits. Elle est classée ACR 3 sur la base des critères morphologiques uniquement. 2. Il s’agit de la courbe de rehaussement de la masse. Il existe un wash in et un wash out, c’est une courbe de type III. Ce critère fonctionnel péjoratif s’ajoute aux critères morphologiques bénins précédemment cités. La masse devient donc suspecte et est donc classée ACR 4. 3. La masse est classée ACR 4. La masse a été biopsiée et il s’agissait d’un cancer controlatéral synchrone de type carcinome canalaire infiltrant de grade II (Fig. 17g). La prise en charge de la patiente en sera donc modifiée.
Déclaration d’intérêts
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Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. [6]
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FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look夽 M. Nouri-Neuville a, A. de Rocquancourt b, S. Cohen-Zarade a, M. Chapellier-Canaud a, M. Albiter a, A.-S. Hamy c, S. Giachetti c, C. Cuvier c, M. Espié c, É. de Kerviler a, C. de Bazelaire a,∗ a
U 728 Inserm, service de radiologie, hôpital Saint-Louis, université Paris-VII, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France b U 728 Inserm, laboratoire de pathologie, hôpital Saint-Louis, université Paris-VII, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France c U 728 Inserm, centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis, université Paris-VII, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France
MOTS CLÉS Sein ; IRM ; Échographie de second look
Résumé Introduction/objectif. — Le terme lésions de second look en IRM mammaire indique qu’il s’agit de lésions détectées en IRM non vues initialement en mammographie et en échographie. Les objectifs de notre étude étaient d’analyser le déplacement des cibles entre l’IRM et échographie de second look, de rechercher des critères morphologiques BiRads discriminants pour prédire le caractère bénin ou malin pour mieux poser les indications d’échographie de second look et de biopsie, et d’analyser de la concordance des critères morphologiques entre l’échographie et l’IRM. Patientes et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, ayant inclus des patientes pour lesquelles une anomalie mammaire (masse ou rehaussement sans masse) a été découverte en IRM et non vue par un bilan initial incluant mammographie et échographie. Pour être incluses, ces lésions devaient toutes être retrouvées par une échographie de second look et biopsiées. Une description précise des caractéristiques de ces lésions en IRM et en échographie ainsi que de leur localisation a été faite selon les critères BiRads. Résultats. — Cent patientes consécutives (soit 108 lésions) ont été incluses entre janvier 2008 et janvier 2010. Elles ont toutes été suivies pendant au moins deux ans. Quatre-vingt-deux sur 108 lésions biopsiées (76 %) étaient bénignes et 26/108 lésions (24 %) étaient malignes. L’étude confirme que le passage du procubitus en IRM au décubitus de l’échographie déplace la tumeur dans l’axe antéro-postérieur principalement ; les déplacements dans les autres directions ne
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.01.005. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. de Bazelaire). 夽
2211-5706/$ — see front matter © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour les Éditions françaises de radiologie. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.01.003
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M. Nouri-Neuville et al. sont pas significatifs. L’étude montre que les facteurs de risque ne sont pas des critères fiables pour poser une indication d’échographie de second look. Elle a montré également que des contours circonscrits et une courbe de rehaussement progressive (type I) pour les masses en IRM présentent la plus forte valeur prédictive négative > 0,85. En échographie, la forme ronde ou ovale, les contours circonscrits et l’orientation parallèle à la peau étaient en faveur de la bénignité avec des VPN > 0,85. Pour les masses, l’étude montre que la concordance d’interprétation des critères morphologiques bénins versus suspectes entre l’IRM et l’échographie est très faible pour la forme (Kappa = 0,09) et faible pour les contours (Kappa = 0,23). De plus, l’IRM surestime la taille des cibles par rapport à l’échographie (t-test de Student, p = 0,0001). Conclusion. — L’examen de second look est indispensable après une IRM même en cas de lésion classée ACR 3 qui peut présenter un aspect suspect en échographie. Les indications de biopsies avec mise en place d’un clip doivent être larges pour contrôler le site de biopsie en IRM. Seul ce contrôle permet de stopper sans risque les investigations en cas de résultats bénin de la biopsie. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour les Éditions françaises de radiologie.
Abréviations CCI CLI CCIS IRM MPR QIE QII QSE QSInt RSM UQE UQInf UQInt UQS
carcinome canalaire infiltrant carcinome lobulaire infiltrant carcinome canalaire in situ imagerie par résonance magnétique multi-planar reconstruction quadrant inféro-externe quadrant inféro-interne quadrant supéro-externe quadrant supéro-interne rehaussement sans masse union des quadrants externes union des quadrants inférieurs union des quadrants internes union des quadrants supérieurs
hyperplasies canalaires atypiques serait de 38 % soit 18 % plus élevé que sous stéréotaxie [2]. Nous nous sommes donc intéressés aux performances de l’échographie de second look en se basant, d’une part, sur la revue de la littérature et, d’autre part, sur les données d’une étude rétrospective portant sur : • l’analyse du déplacement des cibles entre l’IRM et échographie ; • la recherche de critères morphologiques BiRads discriminants pour prédire le caractère bénin ou malin pour mieux poser les indications d’échographie de second look et de biopsie ; • l’analyse de la concordance des critères morphologique entre l’échographie et l’IRM.
Patientes et méthodes Patientes
Introduction Le terme lésions de second look en IRM indique qu’il s’agit de lésions détectées en IRM non vues initialement en mammographie et en échographie. Dans une méta-analyse récente évaluant le rôle de l’IRM dans la détection de ces cancers additionnels dans le sein homolatéral, la prévalence de détection était de 16 % environ (entre 6 et 34 %) avec une valeur prédictive positive de 66 % [1]. Un contrôle histologique est donc souvent utile devant la découverte de nouvelles lésions additionnelles en IRM avant le choix du traitement afin de réduire les faux positifs et d’éviter les mastectomies inutiles en cas de lésions additionnelles faussement malignes. Comparativement aux biopsies sous IRM, les biopsies échoguidées sont plus simples, plus rapides, moins chères, plus accessibles (IRM moins répandues), moins limitées anatomiquement (lésions internes profondes et axillaires) et plus confortables pour les patientes. De plus, les biopsies sous IRM ne permettent pas un contrôle en temps réel au cours des prélèvements. Le taux de sous-estimation des biopsies sous IRM des lésions à risque telles que les
Une étude rétrospective a été menée au centre hospitalouniversitaire de Saint-Louis. Entre janvier 2008 et janvier 2010, toutes les patientes ayant eu une IRM mammaire détectant une anomalie non vue lors d’un premier bilan comprenant mammographie et/ou échographie, retrouvée lors de la réalisation d’une échographie de second look et biopsiée, ont été incluses dans l’étude. Aucune anomalie de type calcification ou masse n’était retrouvée à la mammographie dans la région correspondante et il n’y avait aucune lésion palpable évidente. Selon ces critères d’inclusion, 100 patientes consécutives ont été incluses. Les indications d’IRM mammaires étaient les suivantes : bilan préthérapeutique d’un cancer du sein (carcinome lobulaire infiltrant ou carcinome canalaire infiltrant localement avancé) confirmé par une histologie (n = 41/100), dépistage des patientes ayant des antécédents familiaux avec plus de trois membres atteints (n = 19/100 dont 5 patientes BRCA1/2), surveillance de patientes ayant des antécédents personnels de cancer du sein (n = 15/100), exploration d’une anomalie détectée en mammographie ou échographie (n = 15/100), exploration d’une anomalie clinique sans anomalie retrouvée en mammographie ou échographie initiales de type
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look
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adénopathie axillaire (n = 3/100), rétraction mammaire (n = 5/100), ou écoulement mammaire (n = 2/100). Toutes les patientes incluses dans l’étude ont eu un examen clinique, une mammographie et une échographie avant l’IRM. Les lésions qui étaient déjà connues avant l’IRM ont été exclues de l’étude. Seules les lésions non détectées par l’examen clinique, la mammographie et l’échographie ont été incluses dans l’étude. L’âge des patientes incluses était compris entre 29 et 79 ans, pour un âge moyen de 48,9 ans.
Pour chaque lésion biopsiée, 2 à 4 prélèvements étaient réalisés au moyen d’un système coaxial de 16 à 14 G. Un prélèvement sur deux étaient fixé dans de l’alcool formolé acétique (AFA), l’autre moitié des prélèvements était congelée dans de l’azote liquide. Les prélèvements ont tous été analysés à l’hôpital Saint-Louis par le même pathologiste (20 ans d’expérience en pathologie mammaire). Les informations histologiques et anatomopathologiques ont été collectées à partir des comptes rendus avec en premier lieu le caractère malin ou bénin de l’anomalie biopsiée. Pour les lésions bénignes nous avons distingué les diagnostics suivants : tissu mammaire sain, adénofibrome, dystrophie fibrokystique, remaniements fibreux, papillome/cystadénome papillaire sans atypie, les autres pathologies bénignes (adénose, métaplasie cylindrique, hyperplasie intra-épithéliale/intra-canalaire/lobulaire sans atypie, fibrome desmoïde) et les hyperplasies avec atypie. Pour les lésions malignes, nous avons distingué le type de carcinome (lobulaire/canalaire infiltrant ou in situ), le grade et l’existence de récepteur hormonaux (œstrogène et progestérone) ainsi que la surexpression ou non de CerB2. Pour les lésions opérées, la concordance entre l’examen histologique des carottes et celui de la pièce d’exérèse a été vérifiée.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Toutes les patientes ont eu une IRM mammaire bilatérale sur la même IRM (IRM 1,5 Tesla, Siemens Symphony TIM, Erlangen, Allemagne) mais n’ont pas toutes eu strictement le même protocole ; cependant tous les protocoles comprenaient une séquence axiale T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse (TR msec/TE msec, 1300/242 ; ETL 189, matrice, 384 × 384 ; FOV, 320 × 320 mm ; coupes jointives, 1,2 mm), et des séquences axiales T1 dynamiques sans puis avec injection de produit de contraste (Dotarem® , Guerbet, France) avec soustraction et reconstructions MPR et MIP (TR msec/TE msec, 4,67/1,65 ; angle de bascule, 12◦ ; matrice, 320 × 320 ; FOV, 380 × 320 mm ; coupes jointives, 1,2 mm). Toutes les IRM ont été relues par deux radiologues (1 et 10 ans d’expérience en IRM mammaire) pour l’inclusion dans l’étude en se basant sur le lexique BiRads. Les lésions détectées présentaient toutes une anomalie de rehaussement : lésion focale, masse et non-masse. Pour les masses ; la taille, la localisation précise (quadrants, horaire, profondeur, distance par rapport au mamelon), la forme (ronde, ovale et irrégulière), les contours (circonscrits, irréguliers et spiculés), la nature du rehaussement interne (homogène, hétérogène, existence de septa non rehaussés et rehaussement annulaire, ainsi que le type de courbe) et l’ACR ont été décrits. Pour les non-masses, leur distribution (focus, focal area, rehaussement sans masse de type linéaire, segmentaire, régional, diffus) ainsi que leur rehaussement interne (homogène, hétérogène, le caractère micronodulaire homogène ou annulaire) et l’ACR ont été décrits. Sur ces 100 patientes, 108 lésions ont été détectées en IRM et retrouvées à l’échographie de second look.
Échographie de second look Toutes les patientes ont eu une échographie de second look ciblée (Aixplorer® , Supersonic Imaging, France) avec un délai moyen de 4 jours. À noter que 42/100 patientes ont eu l’échographie de second look immédiatement après la réalisation de l’IRM. La ou les lésions détectées en IRM et retrouvées en échographie ont été décrites par l’opérateur au moment de la réalisation de l’échographie selon le lexique BiRads. La localisation de la masse (quadrant, profondeur, horaire), sa taille, sa forme (ronde ovale, irrégulière), ses contours (circonscrits, irréguliers, spiculés), son orientation (verticale, horizontale), son échogénicité (hypo/iso/hyperéchogène, hétérogène), l’existence de particularités acoustiques (atténuation, renforcement) ainsi que l’ACR ont été décrits. À la suite de l’échographie de second look, la ou les lésions retrouvées ont toutes été biopsiées. Le délai moyen entre la réalisation de l’IRM et la biopsie était de 10,1 jours.
Suivi Toutes les patientes incluses ont été biopsiées puis suivies pendant une période variable après leur biopsie (de 2 à 5 ans) avec des modalités d’imagerie différentes (mammographie, échographie ou IRM) selon leurs antécédents personnels et familiaux et selon la nature de la ou des lésions identifiées à l’IRM et biopsiées. Dans tous les cas, les modalités de surveillance comprenaient au moins un examen clinique, et le plus souvent une mammographie/échographie de contrôle associée ou non à l’IRM.
Statistiques Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel AnalyseIt (Royaume-Uni). Les comparaisons du taux de cancers par rapport au taux de lésions bénignes retrouvés à la biopsie de second look en fonction des facteurs de risque, de la profondeur ou en fonction de l’aspect IRM et échographique selon le lexique BiRads ont été réalisées à l’aide du test de Fisher. Les différences de tailles mesurées en IRM entre le caractère bénin et malin déterminé par la biopsie sous échographie de second look ont été effectuées à l’aide du t-test de Student. La comparaison de la topographie des lésions entre l’IRM et l’échographie a été réalisée à l’aide de test de Kappa. Les différences de mesure de distance entre la lésion et le mamelon entre l’IRM et l’échographie de second look et les différences de mesure de taille des lésions entre l’IRM et l’échographie de second look ont été évaluées à l’aide du t-test de Student.
Résultats Sur 100 patientes incluses, 108 lésions ont été détectées en IRM, retrouvées en échographie de second look et biopsiées.
204 Quatre-vingt-deux sur 108 lésions biopsiées (76 %) étaient bénignes et 26/108 lésions (24 %) étaient malignes (Fig. 1). Parmi les lésions bénignes on retrouvait 40 % (43/108) de lésions fibreuses. Ce taux important était partiellement expliqué par les antécédents des patientes (chirurgie et radiothérapie) (Fig. 2). Les proportions de lésions malignes augmentaient avec la profondeur (Fig. 3) sans différence significative (test de Fisher, p > 0,78).
Taux de cancer selon les indications Il n’y avait pas plus de cancer dans la population à risque (patiente mutée, ATCD de cancer du sein jeune, ATCD familiaux, bilan préopératoire), (n = 20/86, 23 %) que dans la population sans risque (n = 7/26, 27 %, test de Fisher, p = 0,7944). En particulier, chez les patientes mutées (n = 5), ou ayant des ATCD familiaux de cancer du sein (n = 22) aucune lésion biopsiée en second look ne correspondait à un cancer. Le taux de cancer du sein n’était pas statistiquement différent en cas d’ATCD de cancer du sein jeune (n = 7/19, 37 %) par rapport à la population sans risque (n = 7/31,23 %, test de Fisher, p = 0,3385). En cas de bilan d’extension, le taux de lésions additionnelles retrouvé en second look n’était pas statistiquement supérieur (n = 13/41, 32 %) par rapport à la population sans risque (n = 10/37,27 %, test de Fisher, p = 0,8043). Parmi les indications cliniques, deux cancers ont été retrouvés en cas de recherche de primitifs d’adénopathies axillaires métastatiques, 1 cancer a été retrouvé sur les deux écoulements mamelonnaires, 1 cancer sur 5 rétractions mamelonnaires.
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Déplacement L’étude montre que le déplacement antéro-postérieur des lésions est important entre l’IRM et l’échographie avec un agrément modéré entre les deux modalités en termes de position des lésion dans les zones mammaires antérieures, moyennes ou postérieures (Kappa = 0,55) (Fig. 4). En revanche, le déplacement cranio-caudal des cibles entre l’IRM et l’échographie était modéré avec une concordance presque parfaite (Kappa = 0,97) de la topographie des cibles dans les quadrants supérieurs et inférieurs. De même, le déplacement latéro-médian était également modéré avec une concordance presque parfaite (Kappa = 0,93) de la topographie des cibles dans les quadrants externes et internes. La comparaison de la topographie des cibles par quadrant déterminée par l’IRM puis par l’échographie de second look montre une concordance forte (Kappa = 0,66). L’analyse topographique horaire montre un décalage des lésions de plus ou moins deux heures entre l’IRM et l’échographie avec un agrément entre les deux modalités modéré (Kappa = 0,52). Enfin, l’IRM surestimait la distance entre la cible et le mamelon par rapport à l’échographie (t-test de Student, p = 0,04).
Taux de cancer selon l’aspect imagerie par résonance magnétique (IRM) des lésions Le taux de cancers retrouvés par la biopsie sous échographie de second look était identique pour les masses et les nonmasses (19/79 et 7/29 respectivement).
Figure 1. Histogramme représentant les résultats histologiques des 108 lésions détectées en imagerie par résonance magnétique (IRM), retrouvées en échographie de second look et biopsiées. La classification « autres bénins » comprenait : adénose, métaplasie cylindrique, hyperplasie intra-épithéliale/intra-canalaire/lobulaire sans atypie, fibrome desmoïde.
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look
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Figure 2. Lésions fibreuses à l’examen histologique. Patiente de 59 ans avec antécédent de cancer du sein droit traité par tumorectomie et présentant une rétraction mamelonnaire homolatérale récemment apparue. Découverte d’une masse en imagerie par résonance magnétique (IRM) de forme et de contours irréguliers, située dans le quadrant inféro-externe (QIE) du sein droit en zone mammaire moyenne classée ACR 4 (a : T1 injecté avec soustraction) correspondant à une dystrophie fibrokystique (b). Autre patiente de 46 ans mutée BRCA1 avec antécédent de cancer du sein droit, porteuse de prothèses mammaires, surveillée par IRM. Découverte d’une masse de forme et de contour réguliers située dans le quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit en zone mammaire profonde (c : T1 injecté avec soustraction) classée ACR 4 en raison d’une courbe de type II, correspondant à des remaniements fibreux avec une dystrophie nucléaire post-radiothérapie (d).
Figure 3. Graphique représentant la proportion de lésion maligne/bénigne en fonction de la zone mammaire ou se situe l’anomalie en imagerie par résonance magnétique (IRM).
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Figure 4. Déplacement des lésions entre l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie. Patiente avec ATCD de cancer du sein droit. Apparition de microcalcifications de quadrant inféro-externe (QIE) gauche ACR 4 (macrobiopsie prévue). IRM réalisée pour le bilan d’extension des microcalcifications. Découverte en IRM de deux masses dans la zone mammaire moyenne du quadrant supéro-interne (QSInt) du sein gauche en zone mammaire profonde, de forme et de contours irréguliers classées ACR 4 (a et b : T1 injecté avec soustraction). Les reconstructions volumiques (c) et multi-planar reconstruction (MPR) sagittales (d) de la séquence T1 injectée avec soustraction montrent la position des lésions par rapport au plan cutané et au muscle pectoral. En échographie, les deux masses sont retrouvées en zone mammaire profonde au contact du muscle pectoral (e et f).
Pour les masses, les meilleurs critères en IRM en faveur de la bénignité dans cette étude étaient les contours bénins avec une valeur prédictive négative (VPN) de 0,86 (réguliers versus spiculés et irréguliers, test de Fisher, p = 0,0330) (Fig. 5) et les courbes de rehaussement bénignes VPN = 1 (type I versus type II et III, test de Fisher, p = 0,0146) (Fig. 6 et 9). L’aspect T1, l’aspect T2, la forme et le rehaussement interne n’étaient pas de bon critères pour prédire le type de lésions (test de Fisher, p > 0,0719). De même la taille en IRM ne permettait pas de prédire le caractère bénin des lésions (t-test de Student, p = 0,8875). Pour les non-masses, la distribution ou le rehaussement interne ne permettait pas de prédire la nature maligne des lésions, test de Fisher, p > 0,5552 (Fig. 7). Les valeurs prédictives négatives des critères bénins BiRads étaient inférieures à 0,85 pour les non-masses. La classification ACR 3 en IRM (masses et non-masses) avait une valeur prédictive négative de 94 % alors que la valeur prédictive positive de la classification ACR 4 ou 5 en IRM était de 0,27, test de Fisher, p = 0,0677 (Fig. 8).
Taux de cancer selon l’aspect échographique des lésions Les meilleurs critères échographiques en faveur de la bénignité étaient la forme bénigne VPN = 0,90 (ronde ou ovale versus irrégulière, test de Fisher, p = 0,0252), les contours bénins VPN = 0,91 (circonscrits versus irréguliers ou spiculés, test de Fisher, p = 0,0046), l’orientation bénigne VPN = 0,87 (horizontale versus verticale, test de Fisher, p = 0,0018)
(Fig. 9 et 10). La profondeur de la lésion, l’échogénicité, l’aspect du faisceau ultrasonore postérieur n’étaient pas de bon critères discriminant pour prédire le caractère bénin ou malin (test de Fisher, p > 0,53). La taille en échographie ne permettait pas non plus de prédire le caractère bénin des lésions (t-test de Student, p = 0,6571). La classification ACR 3 en échographie avait une valeur prédictive négative de 95 %. La valeur prédictive positive de la classification ACR 4 ou 5 en échographie était de 0,27 (test de Fisher, p = 0,0398).
Différence d’aspect des lésions Enfin, l’IRM surestimait la taille des cibles par rapport à l’échographie (t-test de Student, p = 0,0001) (Fig. 11). Pour les masses, l’étude montrait que la concordance d’interprétation des critères morphologiques bénins versus suspectes entre l’IRM et l’échographie était très faible pour la forme (Kappa = 0,09) et faible pour les contours (Kappa = 0,23) (Fig. 12). La classification ACR 3 versus 4 ou 5 était également souvent différente entre l’échographie et l’IRM (Kappa = 0,11). Les 5 lésions classées ACR 3 en IRM et en échographie étaient toutes bénignes.
Discussion Cette étude a comparé les données cliniques, IRM et échographiques de second look aux résultats obtenues après biopsie. Elle a montré que les facteurs de risque n’étaient pas des critères fiables pour poser une indication
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Figure 5. Contours circonscrits versus irréguliers et spiculés en imagerie par résonance magnétique (IRM). Patiente de 46 ans avec bilan d’extension d’un cancer du sein droit pour laquelle une masse de forme irrégulière et de contours circonscrits située en zone mammaire moyenne du quadrant supéro-externe (QSE) du sein gauche, est découverte en IRM (a : T1 injecté avec soustraction). Cette masse est classée ACR 4. Il s’agit d’un remaniement fibreux d’origine dystrophique (b). Autre patiente de 53 ans adressée en IRM pour exploration d’une distorsion architecturale du QSE du sein gauche, pour laquelle on découvre une masse du QSE du sein droit, située en zone mammaire antérieure, de forme discrètement irrégulière avec deux spicules (c : T1 injecté avec soustraction). Il s’agit d’une hyperplasie canalaire avec atypie (d).
Figure 6. Intérêt de la courbe en imagerie par résonance magnétique (IRM) dans la caractérisation d’une masse. Patiente de 69 ans avec une métastase ganglionnaire axillaire droite de cancer du sein (a : T1 injecté avec soustraction) avec un premier bilan mammographie/échographie normal, recherche du primitif en IRM. Découverte d’une masse de forme irrégulière et de contours réguliers (b : T1 injecté soustraction) dont la courbe présente un wash out (c), classée ACR 4. Il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infitrant de grade SBR III avec un profil immuno-histochimique triple négatif (d).
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Figure 7. Aspect non spécifique des rehaussements sans masse en imagerie par résonance magnétique (IRM). Patiente de 47 ans avec apparition d’une rétraction mamelonnaire droite avec mammographie et échographie sans masse ni calcifications visibles. Découverte, en IRM, d’un rehaussement sans masse homogène de type segmentaire à l’union des quadrants externes (UQE) du sein droit classé ACR 4 (a : T2 fat sat ; et b : T1 injecté avec soustraction). À l’échographie à l’UQE du sein droit, on retrouve une masse hypoéchogène de forme et de contours irréguliers classée ACR 4 (c). Il s’agit d’une lésion sclérosante bénigne avec adénose renfermant des microcalcifications (d).
Figure 8. Faible valeur prédictive positive de l’ACR 4 ou 5 en imagerie par résonance magnétique (IRM). Patiente de 60 ans avec apparition d’une rétraction mammaire gauche avec mammographie et échographie initiales normales. Découverte en IRM d’une masse du quadrant inféro-externe (QIE) du sein gauche de forme irrégulière aux contours spiculés en zone mammaire profonde au contact du muscle pectoral, classée ACR 5 (a) correspondant en échographie à une masse de forme irrégulière aux contours spiculés classée ACR 5 également (b). Il s’agit d’une lésion bénigne : un fibrome desmoïde (c). Autre patiente de 57 ans aux antécédents personnels de cancer du sein, avec apparition d’une adénopathie axillaire gauche. Découverte d’une masse à l’union des quadrants supérieurs (UQS) du sein gauche de forme et de contours irréguliers située en zone mammaire moyenne (d), classée ACR 4, correspondant en échographie à une masse ayant les même caractéristiques classée ACR 4 également (e). Il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infiltrant de grade II (f).
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Figure 9. Intérêt des contours échographiques bénins et de la courbe en imagerie par résonance magnétique (IRM) pour caractériser une masse. Patiente de 37 ans mutée BRCA1 avec antécédent personnel de cancer du sein droit, surveillée en IRM. Apparition d’une masse ovale aux contours bien circonscrits située en zone mammaire moyenne du quadrant supéro-interne (QSInt) du sein droit (a : T1 injecté avec soustraction) ayant une courbe de rehaussement de type I (b), classée ACR 3. Cette masse découverte en IRM correspond à une masse en échographie, hypoéchogène, ovale, bien circonscrite, d’orientation horizontale, sans atténuation, en zone mammaire moyenne (c), classée ACR 3. Compte tenu du terrain, cette masse a été biopsiée. Il s’agit d’une dystrophie fibrokystique (d).
d’échographie de second look. Les lésions retrouvées et biopsiées en second look n’étaient pas plus souvent malignes dans la population à risque que dans à la population sans facteur de risque particulier. Cette étude a montré également que des contours circonscrits et une courbe de rehaussement progressive (type I) pour les masses en IRM présentaient la plus forte valeur prédictive négative > 0,85. Pour les non-masses, les critères morphologiques n’étaient pas discriminants. En échographie la forme ronde ou ovale, les contours circonscrits et l’orientation parallèle à la peau étaient en faveur de la bénignité avec des VPN > 0,85. La corrélation entre les anomalies détectées en IRM et celles retrouvées dans un second temps en échographie ou mammographie est parfois délicate [3]. Le positionnement du sein est différent selon la modalité d’imagerie. En IRM, la distance entre la paroi thoracique et le tissu glandulaire est augmentée par la compression et la position en procubitus. La position sans compression en décubitus utilisée en échographie réduit cette distance. De même, un léger décubitus latéral est généralement utilisé en échographie afin d’étaler mieux le sein. Ainsi, Carbonaro et al. ont mesuré en IRM le déplacement des lésions entre l’IRM et l’échographie. Le passage du procubitus au décubitus déplacerait la tumeur de 30 à 60 mm dans les 3 directions de l’espace. Le déplacement maximal se faisant dans la direction antéro-postérieure avec un déplacement de la tumeur par rapport au plan du sternum de 60 mm et de 30 mm par rapport au muscle pectoral. En revanche, selon ces auteurs, le déplacement de la lésion par rapport à la peau ou au mamelon serait inférieur à 10 mm
[4]. La position « horaire » de la lésion en échographie peut également varier d’une ou deux heures par rapport à l’IRM. Nos résultats sont en parfait accord avec ces données. Il est donc essentiel que les échographies ou les mammographies de second look soient réalisées après analyse des images IRM en s’aidant de reconstructions 3D pour localiser la lésion en fonction de repères relativement « fixes » tels que le mamelon, la peau et les structures voisines non ambiguës (kystes, cicatrices, prothèse, clips). Notre étude a montré que l’interprétation de la forme et des contours des lésions variaient de fac ¸on significative entre l’IRM et l’échographie. Ces résultats sont également en accord avec la littérature. La forme, la taille, les contours peuvent être utiles pour retrouver en échographie de second look une lésion découverte en IRM mais il ne faut pas forcément s’attendre à une parfaite concordance [5]. Malgré ces difficultés liées au passage de l’IRM à l’échographie, plusieurs études montrent qu’il est le plus souvent possible de retrouver et de biopsier en échographie et en mammographie des lésions méconnues par ces modalités avant l’IRM [5]. Le taux de succès augmente pour les masses (25 à 62 %) et diminue pour les non-masses (11 à 42 %) (Fig. 13) [4—7]. Le taux de succès des mammographies de second look pour les non-masses serait de 19 % [2]. Les Foci présentant un caractère suspect (courbe type III) ou découvert pendant le bilan d’extension d’un cancer du sein doivent être recherchés en échographie de second look. Ces derniers sont retrouvés en échographie de second look dans 46 % des cas [8]. Les lésions d’aspect fortement suspect en
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Figure 10. Intérêt de l’orientation de la masse en échographie. Patiente de 44 ans ayant un carcinome canalaire infiltrant luminal du quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit (a) avec une adénopathie axillaire droite (b) dont la biopsie conclut à une métastase d’un carcinome canalaire infiltrant triple négatif. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire est alors réalisée pour rechercher un ¸u. En IRM, il existe une masse ovale à contours réguliers ayant une courbe de type II, à l’UQI du sein droit deuxième cancer passé inaperc située en zone mammaire profonde, classée ACR 4 (c). Cette anomalie correspond en échographie à une masse prépectorale, atténuante, ovale, de contours irréguliers avec une orientation non parallèle, classée ACR 4 (d). Il s’agit d’un carcinome canalaire infiltrant de profil immuno-histochimique triple négatif (e).
Figure 11.
Surestimation de la taille des masses par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) par rapport à l’échographie.
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Figure 12. Discordance concernant les critères morphologiques entre l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie. Patiente de 46 ans avec antécédent de cancer du sein droit. Découverte en IRM d’une masse à l’UQInf du sein gauche dans la zone mammaire profonde ayant une forme ovale et des contours réguliers (a : T1 injecté avec soustraction) correspondant en échographie à une masse ayant une orientation verticale, une forme et des contours irréguliers classé ACR 4 (b). Il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infiltrant de grade I (c).
Figure 13. Taux du succès du second look masse versus non-masse. Patiente de 60 ans adressée pour un bilan d’extension d’un carcinome lobulaire infiltrant en zone mammaire profonde du sein droit. Découverte d’une masse de 5 mm de forme ovalaire et de contours circonscrits située à l’union des quadrants supérieurs (UQS) en zone mammaire moyenne du sein droit (a : coupe sagittale d’une reconstruction multiplanar reconstruction (MPR) d’un T1 injecté avec soustraction). La masse de l’UQS correspond en échographie à une masse hypoéchogène ovalaire aux contours bilobés située en zone mammaire profonde (b). Il s’agit d’une dystrophie fibrokystique (c). Patiente de 60 ans aux antécédents familiaux et personnels de cancer du sein à droite, pour laquelle un rehaussement sans masse de type focal area située à l’union des quadrants externes (UQE) du sein droit en zone mammaire moyenne est apparu sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de surveillance (d : T1 injecté avec soustraction). À l’échographie cette anomalie IRM classée ACR 4 correspond à une masse hypoéchogène, ovalaire, à contours irréguliers et discrètement atténuante, classée ACR 4 (e). Il s’agit d’une sclérose cicatricielle (f).
IRM (BiRads 5) seraient également plus souvent retrouvées en second look (83 %) que les lésions classées (BiRads 4), notamment les masses à rehaussements annulaires (75 %) et les rehaussements non-masses nodulaires [6,7]. Pour Meissnitzer [7] et Berg [9], les performances de l’échographie de second look dépendraient de la taille des lésions en IRM. Ainsi, l’échographie retrouverait 50 % des masses de moins de 5 mm, 56 % des masses mesurant 6—10 mm, 72,5 % des masses de 10—15 mm et 86 % des masses de plus de 15 mm. Pour les non-masses, les performances seraient de 13 % pour
les lésions de 6—10 mm, 25 % pour celles de 10—15 mm et 42 % pour celles supérieures à 15 mm (Tableau 1) [7]. Les auteurs montrent également que les lésions retrouvées en échographie seraient 2 à 3 fois plus souvent malignes que celles non retrouvées en échographie de second look et biopsiées sous contrôle IRM [7,8]. Les carcinomes canalaires infiltrants seraient plus souvent retrouvés en échographie de second look que les carcinomes canalaires in situ ou que les carcinomes lobulaires infiltrants [5,7]. L’âge, l’indication de l’IRM, ou la densité mammaire en IRM ne seraient pas
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Tableau 1 Taux de succès du second look selon le type d’anomalie imagerie par résonance magnétique (IRM) découverte (masse versus non-masse) et sa taille [7]. Taille
Masses (%)
Non-masses (%)
< 5 mm 5—10 mm 10—15 mm > 15 mm
50 56 72 86
— 13 25 42
des critères influenc ¸ant les performances de l’échographie de second look [8]. Ces résultats sont en accord avec cette étude dans laquelle nous n’avons pas retrouvé de lien entre les facteurs de risque de cancer du sein et la probabilité de retrouver un cancer en second look. Cependant, la corrélation IRM-échographie n’est pas infaillible lorsque l’on se base uniquement sur des critères morphologiques avec un taux d’erreur (lésions échographiques qui ne correspondraient pas en IRM) estimé à 5 % des cas, parmi lesquels un cancer serait retrouvé dans 2/3 des cas [7]. Les cancers découverts en échographie de second look ont souvent un aspect non spécifique ou subtil. Selon Abe et al., les lésions apparaîtraient souvent bénignes, rondes ou ovales dans 60 % et isoéchogènes dans 30 %, sans cône d’ombre dans 79 %, avec une orientation parallèle dans 60 %. Selon ces mêmes auteurs, parmi les lésions bénignes, l’échographie de second look serait néanmoins capable d’en distinguer 63 %, les 37 % restants seraient considérés comme suspects et une biopsie serait recommandée [8]. En revanche, pour Fiaschetti et al., la valeur prédictive négative de l’échographie de second look à la recherche de lésions classées ACR 3 en IRM serait de 97 % [10]. Ces dernières données sont en accord avec les résultats de notre étude dans laquelle nous retrouvons un VPN pour l’échographie de 85 % pour des lésions IRM classées ACR 3,4 et 5. Toutes les lésions classées ACR 3 en IRM et en échographie étaient bénignes (n = 5). Notre étude montre également l’absence de concordance entre les classifications ACR obtenues en IRM et en échographie. Ce point montre qu’il est indispensable de réaliser une échographie ou une mammographie de second look pour les anomalies classées ACR 3, 4 ou 5 en IRM et dont la présence change la prise en charge de la patiente. En effet, les lésions satellites situées à proximité d’un cancer avéré ne nécessitent pas d’investigation supplémentaire tant que le volume tumoral total ne dépasse pas 3 cm et/ou qu’il ne modifie pas le geste chirurgical. En revanche, si une lésion est découverte en IRM et qu’elle est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique, cette lésion doit d’abord être confirmée par un contrôle histologique avant toute décision concernant le traitement. Afin d’améliorer les pratiques, il est recommandé de confirmer la correspondance entre les lésions biopsiées sous échographie ou sous stéréotaxie dirigée (second look) après IRM mammaire. Pour cela, il est possible de poser un clip dans le site de biopsie et de comparer sa position par rapport à la lésion cible en IRM à l’aide d’une séquence en écho de gradient pondérée T1, sans saturation de la graisse, sensible aux artéfacts de susceptibilité magnétique (3D EG rapide, TR/TE, 8/4,6 ; matrix, 276 × 464 ; flip angle 16◦ ; voxel size,
0,8 × 0,8 × 0,8 mm) [11]. On peut diminuer le temps d’écho si le clip à repérer est de petite taille pour augmenter les artéfacts de susceptibilité magnétique qui permettent de détecter le clip. Il faut éviter la saturation de la graisse qui masque la chute de signal liée à la présence du clip. La détection du clip peut être gênée en cas de tissu glandulaire abondant. En cas de discordance entre la biopsie réalisée en échographie et la lésion IRM, une biopsie sous IRM doit être recommandée (Fig. 14). Parmi les limites de cette étude, on retient l’absence de suivi des patientes non biopsiées. Ce critère d’exclusion ne nous permet pas d’évaluer précisément les valeurs prédictives négatives des critères morphologiques en IRM et en échographie. Un clip n’a pas été systématiquement posé pendant les biopsies de second look. Néanmoins, le suivi pendant au moins deux ans des patientes n’a pas relevé d’erreur de ciblage chez les patientes biopsiées. Il n’existe pas de consensus concernant la conduite à tenir après découverte en échographie ou mammographie de second look de la lésion IRM. Certaines équipes proposent les algorithmes suivants [2,8] (Fig. 15 et 16). Si une confirmation par IRM de contrôle de la position du clip posé pendant la biopsie est obtenue, en cas de résultat histologique bénin, une surveillance en IRM n’est pas indispensable. Si la biopsie est réalisée en dehors de la cible IRM, alors une biopsie sous IRM est recommandée. Si la confirmation par IRM de contrôle du clip n’est pas possible, en cas de résultat histologique en échographie de second look bénin, une surveillance doit être réalisée 6 mois après la biopsie en IRM [2]. En cas de lésion d’aspect typiquement bénin en échographie ou en mammographie de second look (ganglion à hile graisseux, cytostéatonécrose), si aucun prélèvement n’est réalisé, la lésion doit être classée en BiRads 3 et contrôlée à 6 mois. En effet, le risque de cancer semble réduit dans cette situation (< 1 %). Le choix de la modalité de surveillance reste discuté. Les conférences de consensus actuelles ne recommandent pas l’IRM dans cette indication et un suivi « standard » en mammographie ± échographie est justifié [12—14]. Si la lésion n’est pas retrouvée en échographie ou en mammographie, si elle est d’allure bénigne en IRM, cette dernière peut être classée ACR 3 et surveillée en IRM. En l’absence de traduction en échographie de second look d’une lésion IRM suspecte, notamment chez une patiente à haut risque, la réalisation d’une biopsie sous IRM est recommandée [5,6,15].
POINTS À RETENIR • Bonne concordance IRM — Écho en termes de localisation. • Masses mieux retrouvées que les non-masses. • ACR 5 mieux retrouvées que les ACR 4. • Les indications de biopsies doivent être larges, avec pose d’un clip et contrôle IRM. • Les facteurs de risque ne sont pas des critères fiables pour l’indication d’une échographie de second look.
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look • Pour les masses en IRM, des contours circonscrits et un rehaussement progressif de type I représentent la plus forte valeur prédictive négative (supérieure à 85 %). • Pour les masses en échographie, une forme ronde ou ovale, des contours circonscrits et une orientation parallèle à la peau représentent la plus forte valeur prédictive négative.
Cas clinique Une patiente de 45 ans est adressée en IRM pour le bilan d’extension d’un cancer du sein gauche. La Fig. 17a représente le T1 injecté avec sous traction, la Fig. 17b le T2 avec saturation du signal de la graisse, la Fig. 17c le T1 sans injection et la Fig. 17d le T1 avec injection.
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Questions 1. Sur la base des images fournies, comment l’anomalie doit-elle être décrite ? Quel est son ACR sur la base de ces critères morphologiques ? 2. La Fig. 17e représente un élément supplémentaire de l’IRM. De quoi s’agit-il ? Quelle en est la conséquence ? 3. La Fig. 17f représente l’image échographique de l’anomalie découverte en IRM. L’anomalie découverte à l’IRM correspond en échographie à une masse de forme et de contours irréguliers, sans atténuation postérieure, située en zone mammaire profonde. Quel est son ACR en échographie ?
Réponse 1. Il s’agit d’une masse en hypersignal T2 et en isosignal T1. Elle est située à l’UQS du sein droit en zone mammaire moyenne. Elle présente une forme ronde avec des
Figure 14. Clip. Bilan d’extension d’un CLI du quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit (a : T1 injecté avec soustraction ; et b : T1 non injecté) chez une patiente BRCA 1 muté ayant un ATCD de CCI triple négatif du sein gauche. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de découvrir une masse rétro-aréolaire en zone mammaire profonde du sein gauche, de forme et de contours irréguliers (c : T1 injecté avec soustraction ; d : T1 non injecté). Cette masse classée ACR 4 correspond en échographie à une masse hypoéchogène, de forme irrégulière à contours spiculés, située en zone mammaire moyenne, classée ACR 5 (e). Une biopsie est réalisée avec pose d’un clip en fin de procédure. La position du clip est alors contrôlée en IRM. Le clip visualisé est beaucoup plus antérieur que ne l’était la lésion suspecte en IRM (f). Une nouvelle biopsie est alors réalisée sous IRM (g et h). Il s’agit d’un carcinome lobulaire infiltrant associé à un carcinome lobulaire in situ.
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M. Nouri-Neuville et al.
Figures 15 et 16. Algorithmes concernant la conduite à tenir après découverte en échographie ou mammographie de second look d’une lésion imagerie par résonance magnétique (IRM).
Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look
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Figure 17. Patiente de 45 ans adressée en imagerie par résonance magnétique (IRM) pour le bilan d’extension d’un cancer du sein gauche. Présence d’une masse située à l’union des quadrants supérieurs (UQS) du sein droit en zone mammaire moyenne de forme ronde avec des contours circonscrits (a : T1 injecté avec soustraction), en hypersignal T2 (b : T2 avec saturation du signal de la graisse), en isosignal T1 (c : T1 sans injection) présentant une prise de contraste (d : T1 injecté). Sur la base de ces critères morphologiques, cette masse pourrait être classée ACR 3, cependant la courbe de rehaussement est de type III (e), la masse est donc classée ACR 4. Cette masse correspond en échographie à une masse hypoéchogène de forme et de contours irréguliers, sans atténuation (f). La masse a été biopsiée et il s’agissait d’un cancer controlatéral synchrone de type carcinome canalaire infiltrant de grade II (g).
contours circonscrits. Elle est classée ACR 3 sur la base des critères morphologiques uniquement. 2. Il s’agit de la courbe de rehaussement de la masse. Il existe un wash in et un wash out, c’est une courbe de type III. Ce critère fonctionnel péjoratif s’ajoute aux critères morphologiques bénins précédemment cités. La masse devient donc suspecte et est donc classée ACR 4. 3. La masse est classée ACR 4. La masse a été biopsiée et il s’agissait d’un cancer controlatéral synchrone de type carcinome canalaire infiltrant de grade II (Fig. 17g). La prise en charge de la patiente en sera donc modifiée.
Déclaration d’intérêts
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Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. [6]
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