Les macrobiopsies mammaires sous IRM

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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) xxx, xxx—xxx

MISE AU POINT / Sénologie

Les macrobiopsies mammaires sous IRM夽 R. Plantade a,∗, I. Thomassin-Naggara b a

Centre d’imagerie Nice Europe, 15, rue Alberti, 06000 Nice, France Service de radiologie, hôpital Tenon, AP—HP, institut universitaire de cancérologie Pierre-et-Marie-Curie, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

b

MOTS CLÉS Cancer du sein ; Macrobiopsies ; Guidage IRM ; Échographie dirigée ; Examen de seconde intention

Résumé À travers une revue de la littérature, les indications, la technique, les résultats et les limites des macrobiopsies mammaires sous IRM sont présentés. Artisanale à ses débuts, son développement a été ralenti par de multiples freins. Mais, grâce à de gros progrès techniques, c’est devenu un geste fiable avec un fort taux de concordance et un faible taux de sous-estimation. Il s’agit actuellement d’une technique incontournable quand on est confronté à un rehaussement IRM suspect sans traduction mammographique ni échographique. © 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abréviations IRM PDC BI-RADS THS VPP VPN RCP T G CAD HAS HCA CCIS Vs

imagerie par résonance magnétique prise de contraste Breast Imaging Reporting System and Data System traitement hormonal substitutif valeur prédictive positive valeur prédictive négative réunion de concertation pluridisciplinaire tesla gauge (diamètre des sondes) Computer-Aided Diagnosis (aide au diagnostic) Haute Autorité de santé hyperplasie canalaire atypique carcinome canalaire in situ versus

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.12.023. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Plantade). 夽

2211-5706/$ — see front matter © 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.12.012 JRDIA-387; No. of Pages 26

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2

Introduction L’IRM mammaire s’est développée dans les années 1980. C’est un examen de seconde intention mais le développement du dépistage, la pression des patientes et des médias, ainsi que la meilleure accessibilité des machines ont favorisé la généralisation de cette technique. Son excellente sensibilité, en moyenne de 0,9 (0,88—0,92) [1], permet de découvrir des cancers infiltrants, infracentimétriques, occultes (examens clinique, mammographique et échographique normaux). Sa spécificité, en moyenne de 0,72 (0,67—0,77) [1], dépend beaucoup des indications, qui sont actuellement bien définies [2]. Mais, même en respectant ces indications et les critères techniques de qualité, on ne peut affirmer la malignité d’une PDC suspecte sans disposer d’une preuve histologique. Ainsi ont été développés sous guidage IRM, les repérages préopératoires [3—9] et les prélèvements (ponctions, microbiopsies [8,10], puis macrobiopsies [11—13]).

Examens ciblés Quand on observe, sur une IRM mammaire effectuée dans une indication reconnue, une PDC suspecte (BI-RADS 4 ou 5 voire 3) [14], sans anomalie concordante connue au bilan conventionnel, le taux de malignité est en moyenne de 30 % (20 à 62 % selon le type de recrutement) [15—24]. Ce taux croît avec la taille du rehaussement (3 % si < 5 mm versus 31 % si > 20 mm) [24] et il serait supérieur s’il existe une anomalie mammographique ou échographique concordante [15,21,22,35—37] (Tableau 1). Une exploration centrée (mammographie et/ou échographie) est alors effectuée, afin de rechercher une anomalie parfois subtile passée inaperc ¸ue lors du bilan sénologique initial [22]. Elle sera, au mieux, réalisée par le radiologue ayant effectué l’IRM. Sinon, le radiologue pratiquant cet examen devra disposer de tous les renseignements, c’est-à-dire l’ensemble des images enregistrées sur CD, la localisation sur un topogramme, les reconstructions (MIP, MPR) et les distances par rapport aux différents repères [46—49]. Il devra bien connaître la forme de la PDC et tenir compte du changement de position entre l’IRM et la mammographie ou l’échographie, sachant que la situation varie d’autant plus que le sein est volumineux et que la PDC est distante du mamelon, seul repère anatomique fixe du sein. D’autres repères peuvent être utilisés comme une formation bénigne tissulaire ou kystique, une cicatrice, une macrocalcification. . . Bien que consensuellement admis, cet examen dirigé n’a pas été systématique [21,23,50] ou pas précisé [26] dans certaines séries.

Échographie centrée Il faut rechercher un nodule, mais aussi une zone tissulaire mal circonscrite (retrouvée surtout dans les PDC sans masse), un kyste complexe ou une dysharmonie focale (de texture, contour ou échogénicité).

R. Plantade, I. Thomassin-Naggara Une corrélation échographique est plus souvent retrouvée en cas de malignité [21,22], de PDC-masse [15,21,22,35,38,39,43,46,51], en cocarde [39], ou micronodulaire [39], BI-RADS 4 (vs 5) [38], d’hypersignal T2 ou d’implants. Elle ne dépendrait pas de la densité mammaire [15,16,39] ni de la taille de la PDC [21,42] car la résolution de l’échographie est supérieure à celle de l’IRM. Cependant pour certains auteurs, elle serait au contraire supérieure pour les PDC > 10 mm [38,39] et pour les BI-RADS 5 (vs 4) [39]. Elle est décrite dans 61 % des cas (23 à 89 %) avec un taux de malignité moyen de 34 % (16 à 65 %) [15—22,35,38,40—45]. Avec un couplage écho-IRM et la fusion d’images, Nakano [52] améliore largement son taux de détection (90 vs 30 %), mais le taux de 30 % est très faible par rapport aux autres études de la littérature. Si l’échographie est négative (39 %), le taux de malignité moyen s’abaisse à 17 % (2 à 54 %) [15—22,35,38,40—45,49] ce qui justifie la nécessité d’une preuve histologique, y compris pour les petites PDC peu suspectes [43].

Clichés complémentaires Un cliché agrandi centré sur le quadrant de la PDC permet de découvrir de fines microcalcifications, non visibles ou non retenues sur le bilan conventionnel initial, une désorganisation architecturale subtile ou une asymétrie focale de densité. Ces clichés sont particulièrement utiles pour les PDC sans masse. Selon Thomassin [36], si le rehaussement sans masse est supérieur à 20 mm et s’accompagne de microcalcifications dans la même zone, le taux de malignité dépasse 90 %.

Conduite à tenir Si une anomalie concordante est retrouvée, c’est sur l’aspect le plus péjoratif (IRM, échographie ou mammographie) que doit être posée l’indication de biopsie [51]. Elle est alors réalisée sous stéréotaxie ou sous échographie car ces modes de guidage sont plus accessibles, rapides et moins onéreux, puis un repère est laissé en place. En 2005, Taourel [53] proposait de marquer le site de biopsie par l’injection in situ de gadolinium. Mais actuellement, un clip est systématiquement déposé [47,48,51,54], puis on vérifie la bonne concordance de localisation entre la PDC et le clip par IRM avec une séquence en écho de gradient T1 à TE élevé [48,51]. Les repères anatomiques suffisent généralement, mais une injection intraveineuse de gadolinium peut s’avérer nécessaire en cas de doute. Si la corrélation est bonne et le résultat histologique bénin, un contrôle IRM est recommandé à court terme (6 mois) [48,51]. En cas de lésion frontière ou de carcinome, la reprise chirurgicale s’impose. Si aucune anomalie concordante n’est détectée, dans un contexte à bas risque (ce qui correspond à une indication discutable d’IRM) avec un rehaussement peu suspect [55],

Auteur (Réf)

Année Contexte

À l’IRM, nombre de Patientes

2003

Deurloo [16]

2005

Sim [17]

2005

Beran [18]

2005

Shin [19]

2007

Linda [20] DeMartini [21] Carbognin [38] Meissnitzer [39] Destounis [40]

2008 2009 2009 2009 2009

Abe [22] Luciani [41]

2010 2010

Candelaria [42] Laguna [43]

2011 2011

Ha [44]

2011

Kim [35]

2012

Fiaschetti [45] Total

2012

Préthérapeutique 64 ou suivi Bilan préthé48 rapeutique Haut risque 43 familial Bilan préthé52 rapeutique Bilan préthé62 rapeutique Varié 159 Varié 155 Varié Varié 361 Bilan préthé152 rapeutique Varié 158 Bilan préthé46 rapeutique Varié 83 Bilan préthérapeutique Bilan préthé33 rapeutique Bilan préthé98 rapeutique Varié 60

Cancers

À l’échographie, nombre de lésions Visibles

Dont cancers

Occultes

Dont cancers

93

19 (20 %)

93 (100 %)

21 (23 %)

9 (43 %)

72 (77 %)

10 (14 %)

50

20 (40 %)

39 (78 %)

19 (49 %)

12 (63 %)

20 (51 %)

6 (30 %)

48

12 (25 %)

48 (100 %)

32 (67 %)

11 (34 %)

16 (33 %)

1 (6 %)

73

45 (62 %)

73 (100 %)

65 (89 %)

42 (65 %)

8 (11 %)

3 (35 %)

69

26 (38 %)

38 (55 %)

27 (71 %)

15 (56 %)

11 (29 %)

3 (27 %)

173 201 62 519 196

49 60 17 121 47

(28 %) (30 %) (27 %) (23 %) (20 %)

173 167 62 519 182

(100 %) (83 %) (100 %) (100 %) (93 %)

142 76 44 290 128

(82 %) (46 %) (71 %) (56 %) (70 %)

46 27 12 87 39

(32 %) (36 %) (27 %) (30 %) (30 %)

31 91 18 229 54

(18 %) (54 %) (29 %) (44 %) (30 %)

3 20 5 34 8

(10 %) (22 %) (31 %) (15 %) (16 %)

202 55

44 (22 %) 31 (56 %)

202 (100 %) 55 (100 %)

115 (57 %) 42 (76 %)

33 (29 %) 24 (57 %)

87 (43 %) 13 (24 %)

11 (13 %) 7 (54 %)

131 123

45 (34 %) 37 (30 %)

131 (100 %) 123 (100 %)

88 (67 %) 76 (62 %)

27 (31 %) 26 (34 %)

43 (33 %) 47 (38 %)

18 (42 %) 11 (23 %)

34

7 (21 %)

34 (100 %)

12 (35 %)

6 (50 %)

22 (67 %)

1 (5 %)

126

17 (13 %)

126 (100 %)

81 (64 %)

16 (20 %)

45 (36 %)

1 (2 %)

84 2239

9 (11 %) 606 (37 %)

84 (100 %) 2149 (96 %)

43 (51 %) 1301 (61 %)

7 (16 %) 439 (34 %)

41 (49 %) 848 (39 %)

2 (5 %) 144 (17 %)

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La Trenta [15]

Lésions

Nombre d’écho de second look réalisées

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Résultats de l’échographie dirigée après IRM.

Les macrobiopsies mammaires sous IRM

Tableau 1

3

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4 alors une IRM de contrôle peut être proposée 6 mois plus tard, après traitement décongestionnant ou arrêt du THS. Dans toutes les autres situations suivantes, un contrôle histologique guidé par IRM sera nécessaire [11,25—27,48,50,55—60] (Tableau 2) (Fig. 1) : • BI-RADS 3 chez les femmes mutées ou dans un contexte de cancer homo- ou controlatéral [37,46,50,64] car la VPP des BI-RADS 3 IRM est supérieure à celle de la mammographie ou de l’échographie (< 2 %) [43,45,65] ; • BI-RADS 4 ou 5 [11,21,26,32,33,66,67] ; • mauvaise concordance entre la PDC et l’image découverte ou biopsiée à l’examen dirigé (clip situé à distance, résultat histologique inattendu) [48,68]. L’indication est posée, si possible à l’issue d’une RCP [50,69,70]. « Une information simple, intelligible et loyale » est alors délivrée à la patiente sur le déroulement de la procédure, les limites, les risques et son « consentement libre et éclairé » est recueilli, selon les termes de l’article 35 du Code de déontologie (1995).

Les conditions de réalisation Recommandations concernant la formation Ces biopsies sous IRM ne peuvent s’envisager que dans des centres expérimentés en sénologie [50]. L’équipe doit avoir une expérience suffisante et régulière de l’IRM mammaire et de la macrobiopsie (plus de 50 procédures par an) [50,64,71]. De plus, un apprentissage aux macrobiopsies sous IRM avec vérification histologique et sous contrôle d’un spécialiste est nécessaire avant de pouvoir travailler seul : cette formation initiale correspond à 3 procédures en France (car l’accès à l’IRM reste limité) [50,69] mais à 15 procédures selon les recommandations européennes [71]. Ensuite, la pratique de 10 procédures par site et par an suffirait [50,64,69,71].

Contre-indications Les contre-indications sont celles de l’IRM (claustrophobie, pace maker. . .), des injections de produit de contraste (insuffisance rénale sévère, allergie) et des biopsies (hypocoagulabilité, allergie aux anesthésiques), mais elles sont généralement relatives et peuvent être managées. Les antiagrégants par inhibiteur de la cyclooxygénase (Aspirine® ) ou des récepteurs de l’adénosine diphosphate (Plavix® , Ticlid® , Efient® ) peuvent être poursuivis [69—75]. Concernant les antivitamines K, la consultation préalable d’un cardiologue ou d’un anesthésiste permet de discuter l’intérêt d’un éventuel relais par héparine de bas poids moléculaire. Sinon, il faut se baser sur l’International Normalized Ratio (INR, dérivé du taux de prothrombine), sachant que le risque hémorragique est mineur au-dessous de 2 et majeur au-delà de 3 [75,76]. Les macrobiopsies monoblocs avec radiofréquence ne peuvent pas être utilisées à cause des interférences entre les ondes électromagnétiques.

R. Plantade, I. Thomassin-Naggara

Technique Équipement Aimant La biopsie est habituellement pratiquée dans une IRM fermée avec un champs moyen de 1 à 1,5 T [11,13,25,27,28,58,60,63]. Elle est réalisable dans un haut champs (3 T) [63,67,77—80] où la sensibilité dans la détection du cancer est supérieure et la spécificité identique [81], mais les artéfacts de susceptibilité sont majorés : avec une aiguille 14 G, le vide de signal mesure 4 mm à 1,5 T [82] et 9,5 mm à 3 T [77]. Les machines ouvertes permettent un accès plus aisé au sein et un monitorage en temps réel de l’insertion de la sonde. Mais elles sont rares et elles utilisent généralement un bas champs (0,2—0,5 T) ce qui ne permet pas une imagerie de qualité suffisante [83], même si cela reste possible [84—86]. Les prélèvements sont donc pratiqués en dehors de l’aimant pour éviter la distorsion des images par l’aiguille [87] et disposer d’un espace suffisant. Les contrôles intermédiaires sont effectués dans le tunnel avec un matériel amagnétique (introducteur, clip. . .) pour limiter les risques et les artéfacts. Plus généralement, le matériel amagnétique est privilégié (pince. . .) et le matériel ferromagnétique (bistouri, aiguilles, pistolet. . .) ne doit jamais être déposé afin d’éviter tout accident de migration.

Antennes L’antenne doit être, si possible, la même que pour le diagnostic afin d’obtenir des performances équivalentes. Pour effectuer des prélèvements, il faut pouvoir accéder au sein, ce qui suppose que l’antenne soit ouverte. Les premières antennes, uni-sein, ne permettaient qu’un abord externe, imposant ainsi la traversée de tout le sein pour un rehaussement interne. Les antennes actuelles, bi-sein, permettent un accès externe ou interne, voire supérieur (InvivoM , SentinelleM ), mais l’accès latéral doit être privilégié car c’est le plus aisé [46] (Fig. 2 et 3), quitte à utiliser une aiguille à bout mousse afin de ne pas risquer de léser le tissu cutané interne. En effet, l’accès interne est limité pour les lésions profondes et peu commode : le sein controlatéral repose sur une planche et la radiologue travaille en dessous, dans un tunnel où une lampe amagnétique peut s’avérer très utile [46] (Fig. 4).

Séquences IRM Les séquences dynamiques initiales puis tardives sont volontiers effectuées en 3D FS haute résolution, écho de gradient, pondérées T1 [48]. L’acquisition peut se faire en coupes axiales, mais la résolution est souvent meilleure en coupes sagittales [46]. La dose maximale (0,2 mL/kg) ou une demi-dose est injectée selon que l’on envisage, ou pas, de réinjecter en fin de procédure. Contrairement à d’autres pays [13,27,31,32,88], en France [46,50], les différentes équipes ne réinjectent pas afin de ne pas risquer de noyer la cible ou de la manquer (petite taille ou peu vascularisée).

Année

Nombre de lésions

Liberman [25] Lehman [21] Gebauer [30] Lee [29] Mahoney [32] Hauth [31] Han [23] Li [61] DeMartini [21] Malhaire [33] Crystal [34] Zebic [62] An [63]

2005 2005 2006 2007 2008 2008 2008 2009 2009 2010 2011 2012 2013

112 38 42 342 55 34 150 177 167 72 26 14 15

BI-RADS 3

BI-RADS 4

BI-RADS 5

Focus 3 (2,7 %) 24 (66,7 %)

22 (52,4 %) 18 (42,9 %) 21 (6,1 %) 319 (93,3 %) 7 (20,6 %)

19 (55,9 %)

2 (4,8 %) 2 (0,6 %)

7 (2,1 %) 6 (10,9 %)

8 (23,5 %) 21 (14 %) 30 (18 %) 1 (1,4 %)

2 (14,3 %)

8 (57,1 %) 14 (93,3 %)

4 (28,6 %) 1 (6,7 %)

PDC-masse 61 14 28 167 30 23 61 98 84 32 8 5 13

(54,5 %) (33,3 %) (66,7 %) (48,8 %) (54,5 %) (67,6 %) (40,7 %) (55,4 %) (50,3 %) (44,4 %) (30,8 %) (35,7 %) (86,7 %)

PDC sans masse

Progressif

Plateau

Wash out

48 (42,9 %) 14 168 19 11 68 79 53 39 18 9 2

(33,3 %) (49,1 %) (34,5 %) (32,4 %) (45,3 %) (44,6 %) (31,7 %) (54,2 %) (69,2 %) (64,3 %) (13,3 %)

17 (30,9 %)

15 (27,3 %)

23 (41,8 %)

66 (44 %)

36 (24 %)

17 (11 %)

14 (53,8 %) 1 (7,1 %) 1 (6,7 %)

10 (38,5 %) 6 (42,9 %) 8 (53,3 %)

2 (7,7 %) 7 (50 %) 6 (40 %)

BI-RADS : breast imaging reporting system and data system ; PDC : prise de contraste.

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Auteur (Réf)

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Répartition des macrobiopsies sous IRM, selon la morphologie et la cinétique du rehaussement.

Les macrobiopsies mammaires sous IRM

Tableau 2

5

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6

R. Plantade, I. Thomassin-Naggara

MRI CE Targeted examinaons

No concordant abnormality

Concordant abnormality

Benign appearance on standard assessment and MRI + low risk context

Repeat MRI at 6 months

Suspicious appearance on standard assessment and MRI + high risk context

Ultrasound guided core biopsy or stereotacc vacuum assisted biopsy

MRI guided vacuum assisted biopsy

Histological result

Benign

Benign MRI appearance + low risk context

Suspicious MRI appearance or high risk context

Repeat MRI at 6 months CE not found

Borderline or malignant Early repeat MRI (< 6 months)

Good targeng

Poor targeng

Surgery

Very suspicious discordant imaging appearance

Repeat MRI at 6 months

Figure 1.

Repeat biopsy or surgery

Arbre décisionnel concernant la prise en charge d’une PDC additionnelle, découverte à l’IRM.

Le débit d’injection est de 2—3 mL/s puis le produit de contraste est purgé par 20 mL de sérum. Pour les contrôles intermédiaires, on privilégie des séquences rapides, pondérées en T1, en écho de spin (TSE) [50] pour réduire les artéfacts liés à l’aiguille [58]. La PDC est souvent peu visible et on doit alors se baser sur des repères anatomiques. Le principe est de réaliser la même séquence à 4 reprises : avant biopsie (repérage de la cible), après mise en place du guide (contrôle de la bonne position du système de biopsie), après réalisation de la biopsie (vérification de l’adéquation entre la cavité biopsique et la cible) et après mise en place du clip (contrôle de la bonne position du marqueur) (Fig. 5).

Systèmes de guidage

Figure 2. Schéma montrant l’accès à une PDC interne par voie latérale (bleu) et interne (rouge).

Le guidage à main levée est utilisable pour les repérages [84,89—91] mais pas pour les biopsies car sa précision est insuffisante. Les systèmes de guidage, initialement intégrés dans une antenne dédiée interventionnelle monosein [83,87,92], sont actuellement amovibles et intégrables, le plus souvent, dans les antennes classiques servant au diagnostic. Le plateau peut être constitué d’un simple cadre (MRI Device® ), ou plus souvent complété par des barres de

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM

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Figure 3.

a, b : voie d’abord externe sur une antenne GE® .

Figure 4.

Voie d’abord interne : a : antenne GE® ; b : antenne SentinelleM (Hologic® ).

compression, parallèles, flexibles, verticales ou horizontales (Fig. 6). Il est couplé à un pilier gradué, fixé à l’antenne [77] ou au bord du lit d’IRM, et muni de réglettes permettant le report des coordonnées x, y et de l’angulation (Fig. 7 et 8). La grille (General Electric® ) correspond au système de visée le plus utilisé actuellement (Fig. 3). On y insère un bloc-guide, correspondant à un cube-repère multiperforé stérile, dans lequel passera la sonde. Quel que soit le mode de visée, un repère opaque (tube contenant du gadolinium [10], cylindre de glycérine [46] ou capsule de vitamine E [25]) est fixé sur la plaque de compression. Son extrémité est placée au contact du sein et elle servira de repère (référence 0 dans les 3 plans de l’espace) pour le calcul du ciblage ultérieur. Il apparaît en franc hypersignal spontané sur les séquences pondérées en T1 (Fig. 5). Des logiciels de visée (distances, angles), livrés dans le kit de repérage ou séparément, selon les fabricants, sont particulièrement utiles pour les prises de contraste postérieures. Le CAD permet de pointer la PDC à partir de la soustraction et non de l’image native. On enregistre le système de biopsie utilisé et il détermine la profondeur requise en tenant compte du matériel et de l’épaisseur du cube.

Systèmes de biopsie Les différents systèmes de macrobiopsie par aspiration sont utilisés :

• Atec® 9G (Hologic Inc, Bedford, MA) [11,13,23,25,26, 29,34,63,93,94] ; • Vacora® 10G (Bard Biopsy Systems, Tempe, AZ) [23,28,30,31,33,57,59,60,88,95] ; • Senorx® 10G (Bard Biopsy Systems, Tempe, AZ) [32,46] ; • Mammotome® 11G (Devicor Medical Products, Cincinnati, OH) [12,27,96—99]. Largement décrits antérieurement [100—102], ces systèmes ont été adaptés pour l’IRM avec un câblage et une tubulure d’aspiration spécifiques de 4 m permettant l’extériorisation de la pompe en dehors de la cage de Faraday. Des sondes particulièrement longues et/ou avec une extrémité mousse et des kits d’introduction constitués d’une canule en plastique et de 2 stylets (métallique et non ferromagnétique) sont utilisés (Fig. 9). On privilégie les sondes de gros calibre avec un minimum requis de 11 G [50], même si pour Fischer, les résultats sont comparables avec les sondes de 9 et 10 G. La mise en place est systématiquement effectuée à travers un introducteur (Fig. 5). Avec les pistolets coaxiaux, les prélèvements remontent dans la sonde pour être récupérés en dehors du sein (Mammotome® ) ou stockés dans un petit réceptacle postérieur (Atec® , Senorx® , Mammotome® Revolve) (Fig. 10). Le Vacora® , système compact facilement transportable, n’est pas coaxial et ne dispose pas de système intégré pour la collecte des prélèvements, ce qui impose le retrait de la sonde à chaque prélèvement (Fig. 11). On est alors plus gêné par le sang [31] et l’air, et l’utilisation d’un support

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ARTICLE IN PRESS R. Plantade, I. Thomassin-Naggara

Figure 5. Patiente présentant une récidive prouvée du sein gauche et adressée pour biopsie stratégique d’un rehaussement sans masse situé à l’union des quadrants internes du sein droit. Elle est positionnée pour un abord interne et les acquisitions IRM sont effectuées en coupe sagittale. MIP reconstruction sagittale : a : étape 1 : repérage de la cible ; le rehaussement se situe juste en arrière de la grille ; b : nouvelle étape 1 : repérage de la cible ; après ablation des mousses de l’antenne, la PDC se projette sur la grille et devient accessible ; c : étape 2 : mise en place de l’introducteur ; il est situé à la face postérieure du rehaussement ; d : étape 5 : temps post-biopsie. Visualisation d’un hématome centimétrique autour de l’introducteur en lieu et place du rehaussement initial. MPR reconstruction axiale : e : étape 1 : f : étape 2 ; g : étape 2 ; h : étape 5 ; i : étape 5 : cette autre séquence (axiale T2*) peut être utile pour repérer le clip qui n’est pas toujours bien visible sur les séquences en écho de gradient T1 classiques. Le marqueur métallique se voit sous la forme d’un hyposignal franc au sein de l’hématome, en franc hypersignal (car très récent). Ces 4 temps de la biopsie en images sagittales et axiales doivent constituer les deux planches fournies en résumé.

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM

9

Figure 6. Systèmes de guidage : a : système MRI Device® . L’introducteur est en place avec son mandrin en silicone ; b : système Devicor® . L’introducteur en céramique est muni d’une fenêtre matérialisant la zone de prélèvement.

pour le pistolet est indispensable afin de limiter le risque de déplacement de la sonde. Par ailleurs, l’aspiration serait moins puissante et l’échantillonnage moins rapide (69 vs 39 minutes). Les systèmes coaxiaux permettraient de biopsier des lésions plus petites (10 vs 19 mm), plus rapidement et avec un degré de confiance supérieur [103]. Ces différents pistolets étant amagnétiques (Vacora® moins que les autres), ils ne sont pas attirés par l’aimant,

mais leur fonctionnement est néanmoins perturbé si on s’en approche trop.

Les différentes étapes [12,13] Temps préliminaire : installation et immobilisation. La patiente est installée en procubitus, la tête tournée vers le côté opposé et le bras placé le long du corps ou

Figure 7. Supports pour le pistolet de biopsie : a : avec le système Devicor® , le pistolet dédié est fixé à l’antenne ; b : le système Siemens® , plus encombrant, sert de support et de guide. Il est fixé au lit d’examen.

Figure 8.

Antenne SentinelleM (Hologic® ) avec sa grille et le système d’angulation : a : vue de face ; b : vue de profil.

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Figure 9. Adaptation du matériel au guidage IRM : a : le câblage et la tubulure d’aspiration sont rallongés afin de conserver la pompe d’aspiration (Devicor® ) en dehors de la cage de Faraday ; b : kit d’introduction Bard® avec une canule et 2 mandrins (métal et silicone) ; c : l’extrémité arrondie de la sonde évite d’endommager l’étui cutané.

Figure 10. Différents modes de récupération des prélèvements : a : avec le Vacora® , système non coaxial, la sonde est retirée du sein pour recueillir chaque échantillon ; b : avec le Mammotome® , les prélèvements sont récupérés au fur et à mesure dans une fenêtre située en dehors du sein et à l’avant du pistolet ; c : avec l’Encor® , les specimens sont stockés dans un réceptacle situé à l’arrière du pistolet.

au-dessus de la tête, avec une voie veineuse munie d’un long raccord (Fig. 12). Le sein est calé dans l’antenne de surface et le système de guidage est installé d’emblée. Le fiduciaire est placé au contact de la peau, le plus près possible de la projection de la PDC en l’absence de système CAD [46], ou à distance pour ne pas être gêné dans le cas contraire [28].

Le sein est maintenu entre la grille et une palette, souvent pleine. La compression est modérée pour ne pas masquer les rehaussements [83,104] et limiter l’effet accordéon (la décompression du sein peut être à l’origine du déplacement d’un clip ou d’un fil-repère). On s’assure que la localisation présumée de la lésion est accessible et positionnée dans la zone de compression efficace de la grille.

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM

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Étape 1 : ciblage La patiente est rentrée dans l’aimant, puis une première séquence injectée permet de retrouver la PDC et de la localiser par rapport au fiduciaire (repérable par la présence de substance type silicone ou parafine qui apparaît en hypersignal T1 spontané) (Fig. 5a,b,e). Les distances sont déterminées, manuellement ou grâce à un logiciel, dans les 3 plans de l’espace entre ce point de référence (« zéro ») et la PDC anormale.

Étape 2 : mise en place de l’introducteur Figure 11. Macrobiopsie avec le Vacora® 10G, système miniaturisé, non coaxial.

Après désinfection et anesthésie locale, une incision cutanée peut être nécessaire selon la forme de l’extrémité de la sonde. On insère le cube stérile dans la grille, éventuellement après avoir préalablement enfilé l’introducteur sur le cube, ce qui permet de retrouver plus facilement l’incision cutanée [46] (Fig. 13). On ajuste la profondeur en tenant compte de l’épaisseur du cube, en rajoutant 20 mm pour Senorx® , 10 mm pour Vacora® , mais rien pour Mammotome® [46]. Une fois en place, le mandrin métallique est remplacé par un mandrin en silicone ou par le marqueur de position. La patiente est replacée dans l’aimant puis une séquence rapide permet de contrôler le bon positionnement de l’introducteur. La fenêtre de biopsie est visible sur la canule du Mammotome® (Fig. 5c, f, g et Fig. 6a).

Étape 3 : biopsie Figure 12. Installation de la patiente en procubitus, le sein calé dans une antenne ouverte avec le système de guidage stéréotaxique positionné d’emblée pour un abord latéral.

Le mandrin est remplacé par la sonde, puis une série de prélèvements est pratiquée (Fig. 11). Leur nombre dépend de la taille lésionnelle, du calibre utilisé et de la qualité du ciblage. Avec un calibre de 11 G, le nombre minimal de prélèvements requis serait de 24 selon la recommandation

Figure 13. Mise en place de l’introducteur : a, b : le mandrin est inséré dans le cube ; c : le mandrin monté sur le cube passe la peau puis celui-ci est fixé sur la grille.

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MACROBIOSIE PAR ASPIRATION Sous IRM Aiguille SENORX 10 Gauge

7 Gauge

DONNEES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES INDISPENSABLES (A agrafer sur la feuille d'anapath et à dicter pour le CR radiologique)

Age

OUI

Ménopause

NON

THS

OUI

NON

ATCD mammaires personnels

ATCD mammaires familiaux:

Indication de l'examen: Masse

Type de lésion

Rehaussement sans masse 2

1

Densité mammaire

3

4

Classification ACR Siège lésion Coté

Quadrant Horaire

Distance au mamelon

Taille lésion (mm) 2 diamètres

Nombre de Tours

1

2

Nombre de biopsies par tour Pose d'un clip

T1 OUI

T2 NON

Si NON Pourquoi?? Complications immédiates

Figure 14.

Fiche de transmission apportant tous les renseignements nécessaires au pathologiste/service de radiologie, hôpital Tenon.

européenne [64] et de 12 pour l’HAS [50], ou un volume équivalent en cas de calibre de sonde supérieur [62,64]. Dans la littérature, le nombre de prélèvements varie de 2 à 75 [23,25,28,31,33,62,96,105] avec une médiane à 12 [13,25,31,33,60,62,105]. Les prélèvements sont ensuite placés dans un flacon puis adressés au pathologiste, accompagnés des renseignements radiocliniques complets, qui sont particulièrement indispensables pour les biopsies sous IRM (Fig. 14). Ces spécimens sont fixés puis au moins 3 niveaux de coupe sont réalisés. La lecture doit être effectuée par un anatomopathologiste expérimenté en pathologie mammaire [33,34,50].

Étape 4 : marquage du site Un clip est déposé systématiquement [13,25,26,33,46, 50,54,60] car il constituera le seul repère permettant de guider une éventuelle reprise chirurgicale ultérieure. Il peut être absent en cas de refus de la patiente [26], si la pose a été un échec ou si elle n’a pas été systématique [13,26,33,34,88].

Il est mis en place à travers la sonde avant le retrait de celle-ci, ou après la séquence de contrôle, à travers l’introducteur.

Étape 5 : séquence de contrôle en fin de procédure La patiente est repositionnée dans le tunnel pour une dernière séquence de contrôle, indispensable [50]. Elle permet d’apprécier la régression ou la disparition de la prise de contraste [27,87], mais souvent, on se contente de vérifier que la zone de biopsie est bien centrée sur la PDC initiale (en comparant avec l’image pré-biopsie) et le bon positionnement du clip (Fig. 5d, h, i). Cette séquence est réalisée sans [46,50] ou avec injection [13,27,31,32,88]. Si le résultat n’est pas satisfaisant, il faut poursuivre les prélèvements ou recibler. En fin de procédure, la patiente est ressortie du tunnel, placée en décubitus dorsal puis une compression manuelle suivie d’un pansement compressif est appliquée. Une surveillance d’une demi-heure après la procédure suffit généralement [50].

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM Ces différentes étapes sont illustrées sur la Fig. 15.

Durée Le temps moyen d’occupation de l’IRM est d’environ 1 h [50,63,87,106] : 20 [11] à 70 minutes [27,33,98]. Il est majoré de 30 à 50 % [11,25,50,98] lorsque 2 sites sont biopsiés. Selon Norozian [106], la durée dépendrait du nombre de séquences et de contrôles dans le tunnel, de la présence éventuelle d’une aide et de la proximité du mamelon mais elle serait indépendante de l’âge de la patiente, de la taille du sein et du type ou de la taille du rehaussement. On peut limiter le temps d’occupation de la salle d’IRM en ayant préalablement réfléchi à l’installation et à la voie d’abord [106], en utilisant un système coaxial [33] voire un deuxième brancard amagnétique. Celui-ci permet de réaliser les gestes pré-procédure (installation du matériel et de la patiente), puis post-procédure (extraction du trocart, compression et pansement) en dehors de la salle, réduisant ainsi d’environ un tiers le temps d’occupation de l’IRM (Fig. 16), qui est alors estimé à 35—39 minutes [11,13,46,62]. Certains effectuent même les prélèvements à l’extérieur de la salle. Ils en profitent pour multiplier les prélèvements (> 18) afin de limiter la sous-estimation, mais ils déposent d’emblée le clip et n’effectuent pas de séquence de contrôle post-biopsique.

Documents à remettre en fin de procédure La patiente repart avec une fiche d’information et des consignes, un compte-rendu provisoire et une iconographie. Le compte-rendu doit décrire [69] : • le contexte clinique de la biopsie ; • la lésion (aspect avec classification BI-RADS, taille et situation) ; • la voie d’abord ; • le matériel utilisé ; • les prélèvements (nombre, calibre) [76] ; • la trac ¸abilité du matériel utilisé (sonde, clip) (Fig. 17). Des images, si possible dans les 3 plans de l’espace, seront données. Quatre images de synthèse dans chacun des 2 plans (axial et sagittal) sont indispensables, montrant la PDC initiale, l’introducteur en place, après biopsie et le contrôle du clip [46,50] (Fig. 5). Deux clichés mammographiques orthogonaux de ce sein sont effectués pour contrôler le bon positionnement du clip [46,50,64,69], immédiatement ou plutôt de fac ¸on différée afin d’éviter de le déplacer. Il est correctement largué dans 93 à 100 % des cas [25,26,60,62] et les échecs sont liés à un non-déploiement dans une lésion superficielle, un saignement ou une erreur technique [25,26]. Il est bien placé (< 10 mm) dans 79 % des cas pour Malhaire [68] et 96 % pour Siegmann [107], avec une distance moyenne de 4,5 mm [107]. Siegmann [107] n’a pas constaté de mobilisation secondaire et il l’a bien visualisé sous échographie dans 93,1 % et sous IRM dans 86,2 %.

13 Malgré un prélèvement représentatif, le mauvais positionnement des clips peut parfois entraîner des rebiopsies [61].

Limites, difficultés et astuces En cas de contre-indication à l’IRM ou d’impossibilité technique, il faut garder à l’esprit la possibilité de biopsier sous scanner [108]. L’immobilisation stricte, prolongée, en procubitus nécessite une franche collaboration des patientes, qui jugent la position inconfortable dans 50 % des cas [88]. Dix à 25 % des procédures [27,57,58,97,109,110] ne peuvent pas être effectuées, le plus souvent parce que la PDC n’est pas retrouvée (2 à 17 %) [23,25,27,30,31,33,38, 57,63,80,97,98,110,111], mais parfois à cause de l’obésité [57,109,110] ou de l’inaccessibilité [33,57,109]. La PDC peut ne pas être visualisée car : • elle a disparu en raison d’une trop forte compression (il faut donc réaliser une nouvelle séquence en comprimant moins le sein) ou si l’IRM initiale a été réalisée à un moment inopportun du cycle [97,111] ; • elle n’est plus nettement discernable à cause de rehaussements masquants, de sa petite taille (< 5 mm), de remaniements post-thérapeutiques ou de l’expérience limitée de l’opérateur [46]. Ce phénomène est aussi fréquent avec les hauts champs qu’avec les champs moyens [80]. On peut alors tenter de se repérer grâce à des structures anatomiques de voisinage sur l’IRM diagnostique initiale. Si la biopsie n’a cependant pas pu être effectuée, une IRM de contrôle, sans compression, est nécessaire dans les 24 heures [46] voire dans les mois suivants [97,111]. Viehweg [97] ne propose cependant ce contrôle que chez les femmes en périménopause ou récemment sous THS. Cela peut paraître insuffisant car si le taux de malignité pour ces PDC disparues le jour de la biopsie puis revues ultérieurement est nul pour Han [23] et An [63], il s’élève à 2 % pour Thomassin [46] et à 10 % pour Hefler [111]. Comme pour les autres modes de guidage, les lésions rétroaréolaires ou superficielles, les petits seins ou les prothèses (Fig. 10) peuvent compliquer le geste (compression, accessibilité, complication) [58]. L’inaccessibilité représente ainsi 2 % des procédures pour Malhaire [33]. Pour les petits seins, on peut rajouter des coussinets, gonfler artificiellement le sein avec un bandage « Wonder Bra » (élastoplaste appliqué horizontalement ou verticalement), utiliser des sondes à extrémité mousse et un réducteur de chambre de prélèvement [46,47]. Pour les lésions profondes, il faut privilégier la voie latérale pour ne pas être gêné par le sternum [46]. On peut mettre les bras le long du corps, enlever la mousse de l’antenne et le coussin de table, et surélever le côté opposé pour faire descendre le sein dans l’antenne [46]. Si le pectoral est proéminent, il faut tenter de l’aplatir en modifiant la position du bras (le long du corps ou sur la tête).

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM Si le point d’entrée se situe en dehors de la grille, on peut pratiquer le geste sans guide (technique free-hand), mais l’horizontalité du trajet n’est pas assurée [47,67,84,89,90]. Certaines antennes permettent de décaler la grille (SentinelleM ) en conservant un abord parallèle à la paroi, d’autres proposent d’anguler la sonde, mais avec un risque de lésion pariétale (pneumothorax. . .) (Fig. 8). Pour les PDC antérieures, on peut rajouter des coussins de table ou augmenter l’épaisseur du sein par bandage « Wonder Bra ». En cas de prothèse, il faut la refouler et placer la sonde à la face antérieure de la PDC : • après l’injection du gadolinium, la procédure doit être effectuée assez rapidement (< 15 minutes) car les lésions malignes vont être « lavées » [46], le tissu environnant va se rehausser [47,83] et l’hypersignal du sang va contribuer à masquer la PDC ; • la susceptibilité magnétique de la patiente et les distorsions du champ magnétique liées à l’antenne et aux aiguilles métalliques peuvent être source d’approximations balistiques par déviation de l’aiguille [55] ou de refoulement de la lésion [83]. Par ailleurs, les aiguilles de gros calibre créent un vide de signal proportionnel à leur diamètre, minoré par l’utilisation d’aiguilles IRM-compatibles [55] et pouvant masquer le rehaussement et/ou l’extrémité de l’aiguille [55,83,112]. Le clip entraîne un artéfact de susceptibilité magnétique visible sur les séquences finales, et l’air au sein de la cavité de biopsie génère aussi un vide de signal, ce qui peut entraîner des erreurs d’identification [47]. La compression étant moins marquée que sous stéréotaxie, le risque de refoulement de la lésion est supérieur, mais l’effet accordéon, et donc le risque de mauvais positionnement du clip, est inférieur. El Khouli [113] observe une erreur balistique moyenne et globale dans l’espace de 4,4 mm sur fantôme et 5,7 mm sur les patientes, indépendante de l’opérateur si un protocole est écrit et suivi. Il en déduit que les PDC sont accessibles jusqu’à 5—6 mm. Pour améliorer la fiabilité des biopsies sous IRM, certains recommandent donc de privilégier les rehaussements supérieurs à 5 mm [8,114], voire 10 mm [4,8], sachant que les prises de contraste inférieures à 5 mm sont généralement bénignes [24,115]. Mais pour Perlet [27], la macrobiopsie est performante et utile surtout

15 pour les petites lésions, car les plus grosses sont généralement visibles à l’échographie. Plusieurs écueils limitent la confiance diagnostique qui existe pour les biopsies sous mammographie ou sous échographie [46,47,58] : • on ne dispose pas de contrôle sonde en place, encore moins en temps réel ; • les radiographies des prélèvements n’ont pas d’intérêt en l’absence de signal calcique ni fibreux ; • le pathologiste est lui-même confronté à l’absence de lésion calcifiée ou nodulaire.

Gestion du résultat Succès technique Pour Crystal [34], il faut que la distance entre la sonde et la PDC n’excède pas 3 mm. Mais la réussite s’apprécie surtout sur la régression ou la disparition de la PDC. Perlet [27] puis Tosaki [116] parlent de succès si le rehaussement régresse d’au moins 50 %. Pour Hauth [31] ou Ghate [60], une régression partielle, non quantifiée, suffit, tandis que la majorité des auteurs ne précise pas ses critères de réussite. Mais cette évaluation est gênée par les saignements dans 9 à 38 % [60,63,87], l’air, l’anesthésique et les mouvements [47,57,117]. Dans ce cas, Perlet [27] effectue une IRM de contrôle 2 à 4 jours après la procédure. Hauth [31] remplace même systématiquement la séquence de contrôle en fin de procédure par une IRM réalisée 24 heures plus tard afin d’apprécier au mieux la représentativité de son geste et elle explique ainsi son taux de réussite inférieur aux autres séries. Ce succès ne dépendrait pas de la taille de la PDC ni de l’expérience du radiologue, selon Perlet [27]. Cependant, Malhaire [33] décrit ses échecs et ses cancers manqués pendant la période initiale. Dans la littérature, les rehaussements mesurent de 4 et 100 mm, avec une moyenne de 10 mm [11,13,25,26, 33,60,63,105,113]. Après biopsie, ils ont disparu dans 33,1 % (4—81 %), régressé dans 59,6 % (18—87 %) et sont inchangés dans 7,3 % (0—30 %) [25,27,29,31,60,87,88,116,118] (Tableau 3).

Figure 15. Il s’agit d’une patiente de 53 ans, ayant subi des injections intramammaires de silicone 20 ans plus tôt, puis traitée pour un cancer du sein droit il y a 2 ans : a, b : la mammographie et l’échographie sont difficilement interprétables à cause des siliconomes diffus ; c : la surveillance est donc essentiellement basée sur l’IRM, qui a montré dans le quadrant supéro-externe controlatéral une PDC peu suspecte, évoquant un ganglion intramammaire. L’examen de second look étant négatif, une IRM de contrôle est effectuée 6 mois plus tard. Elle montre une augmentation de la taille de cette PDC et l’échographie dirigée reste négative. Une macrobiopsie sous guidage IRM est alors décidée ; d : l’examen est effectué en acquisition sagittale et avec un système de grille. Le repère cutané est localisé sur les coupes latérales ; e : la PDC est retrouvée, plus interne et postérieure. On place le pointeur de la souris sur le rehaussement, comme repère, puis on ¸ant sur la coupe de l’empreinte de la grille sur la peau ; f : on reporte alors fait défiler les images jusqu’à visualiser le cube-repère, en se plac la position de la PDC sur un schéma reproduisant la forme du sein de profil (ici la PDC a été colorée en bleu et le repère cutané en rouge). Cela évite les erreurs en passant de la position des images diagnostiques (coupes sagittales représentées debout sur la console/à gauche) à la position de biopsie (patiente couchée en procubitus/à droite). On en déduit les coordonnées x et y sur la grille ; g : pour déterminer la profondeur z, on peut soustraire les positions de coupe (PDC et fiduciaire) ou mesurer directement la distance entre la PDC et la peau sur une image reformatée, en prenant soin de placer le marqueur sur le contour externe théorique de la peau ; h : l’introducteur est mis en place, mal visualisable sur cette coupe axiale, suivi d’une douzaine de prélèvements (calibre 9G) ; i : un clip est posé suivi du retrait de la sonde. La séquence de contrôle montre des remaniements hémorragiques gênant l’analyse de la PDC résiduelle ; j : mais le résultat histologique est bénin et concordant, montrant un ganglion non tumoral.

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Tableau 3

Appréciation de la réussite de la macrobiopsie sur la modification de la PDC.

Auteur (Réf)

Année

Pas de modification (%)

Régression partielle (%)

Disparition complète (%)

Heywang [87] Liberman [25] Ghate [60] Perlet [27] Lee [29] Tozakia [116] Hauth [31] Perretta [88] Ferré [118] An [63] Moyenne

2001 2005 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2011 2013

1 4 30

87 66 65

1 0 13,8

69 40 72,4

1 0 6,4

18 87,5 63,1

12 29 5 4 30 60 13,8 4 81 12,5 25,1

a

Cinq patientes seulement.

Ces taux d’exérèse complète du signal radiologique sont comparables à celui des macrobiopsies sous stéréotaxie (≈ 38 %) [102,119] et inférieurs à celui des procédures sous échographie (> 70 %) [100,101]. La taille moyenne des PDC ayant totalement disparu est cependant de 13,9 mm pour Ferré [118]. Les échecs sont peu fréquents (0 à 14 %) [11—13,25—27, 30—33,46,60,62,96—99,118,120,121] et ils correspondent à des prélèvements insuffisants ou discordants [25—27,58,87,110]. Ils peuvent être liés aux réactions de la patiente (malaise, anxiété) [25—27], à une difficulté technique en rapport avec le matériel (sonde, table), la patiente (accessibilité, sein trop fin. . .) [26,27,60], l’opérateur [27], ou un saignement [46]. Ainsi, selon Imschweiler [121], le taux de réussite serait comparable à celui des macrobiopsies sous stéréotaxie et inférieur à celui des procédures sous échographie.

Résultat histologique

dans 1 à 21 % [11,13,25,26,28,60,87,97—99] et malins dans 5 à 61 % [11—13,25—28,46,60,87,96—99,120]. La VPP varie de 5 à 100 % [13,25—27,30,31,33, 38,60,63,96,98,121] et la VPN est supérieure à 93 % [27,38,121]. Mais, si les indications d’IRM sont correctement posées, le taux de malignité est supérieur à 20 %, ce qui justifie la réalisation des prélèvements (Tableau 4). Pour Gebauer [30], il est de 4,5 % (1/22) pour les BI-RADS 3, 44,4 % (8/18) pour les BI-RADS 4 et 100 % (2/2) pour les BI-RADS 5. Il serait supérieur pour le diagnostic par rapport au dépistage (antécédents personnels, haut risque) (32 vs 12 %) [23,122], et pour les PDC-masse ou avec wash out [62,122]. Mais pour Han [23], ce taux ne dépend pas du type ni de la cinétique de la PDC. Les PDC-masse sont plus souvent malignes [46] et elles correspondent plus souvent à du carcinome infiltrant (64 %) [22,25] tandis que les PDC sans masse correspondent surtout à du CCIS (80 %) [25].

La répartition des résultats histologiques varie beaucoup selon le recrutement des IRM mammaires : ils sont bénins dans 18 à 74 % [11,13,25—28,60,87,89,98,99], frontières

Figure 16. Brancard amagnétique permettant de réaliser les gestes pré- et post-biopsiques en dehors de la salle et de limiter ainsi le temps d’occupation de l’IRM.

Figure 17. Fiche technique assurant la trac ¸abilité du matériel utilisé/service de radiologie, hôpital Tenon.

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM

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Tableau 4 Contexte dans lequel ont été effectuées les macrobiopsies sous IRM : répartition selon les séries et taux de malignité correspondant (entre parenthèses). Auteur (Réf)

Année

Bilan préthérapeutique (%)

Suivi postthérapeutique (%)

Famille à haut risque (%)

Anomalie mammographique suspecte sur une incidence (%)

Liberman [25] Lehman [11] Orel [26] Perlet [27] Plantade [28] Lee [29] Gebauer [30] Han [23]

2005 2005 2006 2006 2006 2007 2007 2008

23 (27) 61 54 8 (36) 40 (50) 31 29,4 41 (36)

9 (25) 24 15,3 29 (32) 10 (100) 10 2,4 16 (23)

46 (19)

21 (45) 15 30,7 21,9 (20) 50 (40) 24 68,2 13 (28)

Hauth [31] Mahoney [32] DeMartini [21]

2008 2008 2009

18,2 21 26

39,4 38 10

9,1 22

33,3 41 16

Malhaire [33] Crystal [34]

2010 2011

13 8

32 39

32 38

25 15

11,4 (27) 34

Autres indications (%)

29,7

30

26

() : taux de malignité.

Tableau 5

Fréquence des discordances avec leur taux malignité.

Auteur (Réf)

Année

Nombre de lésions

Discordances

Nombre de cas opérés

Liberman [25] Orel [26] Lee [29] Mahoney [32] Gebauer [30] Han [23] Malhaire [33] Ferré [118] Total

2005 2006 2007 2008 2008 2008 2010 2011

112 85 342 55 42 90 72 146 944

9 2 24 3 1 1 3 7 50

8 2 20 2 1 1 3 7 44

(9 %) (2,4 %) (7 %) (11 %) (2,4 %) (0,9 %) (4 %) (4,8 %) (5,3 %)

Discordances

Cancers à la chirurgie 4 2 6 0 1 0 2 5 20

(50 %) (100 %) (30 %) (0 %) (100 %) (0 %) (66,7 %) (71,4 %) (44,5 %)

De la même fac ¸on, les prélèvements insuffisants doivent être renouvelés.

Elles sont de deux types : • siège : la zone de biopsie est située à distance de la PDC ; • histologie : le résultat n’était pas attendu, sachant l’aspect BI-RADS de la PDC.

Compte-rendu définitif et conclusion

Les prélèvements bénins et concordants représentent 0 à 12 % des cas [11,13,23,25,26,28—30,32,60,61,88,96,123] avec une moyenne de 5,3 % [23,25,26,29,30,32,33,118] et le taux de malignité varie de 0 [43,65] à 100 % [26,28,30] avec une moyenne de 44,5 % [23,25,26,29,30,32,33,118] (Tableau 5). Ces taux sont comparables aux macrobiopsies sous guidage stéréotaxique ou échographique. Dans l’étude de Lee [122], la PDC a régressé dans 71 % des discordances, et pourtant, le taux de malignité est dans ce cas de 27 %. Cela souligne l’importance du contrôle de la concordance radiohistologique [25,26,69,123] et justifie la rebiopsie (percutanée ou chirurgicale) des discordances [123] plutôt qu’une IRM de contrôle après 6 mois [61].

À la réception du diagnostic histopathologique, la synthèse des résultats, leur degré de concordance et la conduite à tenir sont consignés dans le compte-rendu [69] (Fig. 1). Pour les lésions bénignes et concordantes, les auteurs recommandent un contrôle IRM systématique dans 6 à 12 mois [10,11,25,58,60,63,64,87], voire 3 à 6 mois pour le groupe de travail de la HAS [46,50], tout en sachant les limites de ce suivi [61]. En cas de carcinome ou de lésion frontière, la reprise chirurgicale s’impose [27,34,50]. Enfin, l’ensemble des dossiers [33,64], ou tout au moins les dossiers ambigus [69] sont discutés en RCP. Dans ces conditions, la majorité des auteurs ne déplore aucun cancer manqué [25,27,31,32,87,88,95].

Répartition et résultats des ponctions, micro- et macrobiopsies sous IRM.

Type de geste

Auteur et référence

Repérage

Kuhl [104] Daniel [89] Fischer [8] Orel [124] Smith [59] Lampea [125] Bedrosian [126] Morris [5] Taourela [127]

Ponction

Macrobiopsie

20/21 20 22

18/20

Année

Nombre de lésions/patientes

1997 1998 1998 1999 2001 2002 2002 2002 2002

97/66 19/17 132 137 16/16 132 41/41 101/69 264

22 19,5

1996 1998

18/16 31

Smith [59] Daniel [84] Kuhl [82] Schneider [85] Chen [10]

16

2001 2001 2001 2002 2004

25/23 27/19 78/59 21/21 35/29

Viehweg [12] Perleta [98] Heywang [87] Orel [120] Liberman [25] Lehman [11] Wiehweg [97] Perleta [27] Orel [26] Ghate [60] Plantade [28] Gebauer [30] Liberman [94] Lee [29] Tozaki [116] Perretta [88] Han [23] Hauth [31] Mahoney [32] Fischer Malhaire [33] Oxner [95] Imschweilera [121]

11 11 11 12 9 9 11 11 9 10 10 10 9 9 11 10 10 10 10 9/10 10 10

2002 2002 2002 2003 2005 2005 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2010 2012 2013

280 341 87/80 9/8 98 38/28 97/63 538 95/75 20/19 10/10 42/32 237 373 30 47/47 172/154 29 55/47 389/365 72 187/127 557

14 14 14

0,9 {0,3—6} 1,2 {0,3—7} 0,9 1,1 {0,2—8} 1,8 {1—3,6}

1,5 {0,6—3} {0,5—1,7} 1,5 {0,3—7}

1 {0,4—8,5} 1,1 {0,2—7} {0,3—2,1} 1,7 {0,5—10} 0,8 {0,4—2} 0,8 {0,4—7} 0,9 {0,3—2,3} 1,6 {0,5—2,5} 0,9 1,5 {0,4—7} 1,3 {0,5—3,2} < 1 {—3,7} 1,2 {0,4—7} {0,4—1,2}

Bénins 44 (45 %) 11 (58 %) 68 (52 %) 80 (58 %) 11 (69 %) 62 (47 %) 22 (54 %) 61 (60 %) 169 (64 %)

Frontière

0 (0 %)

9 (9 %)

16 (89 %) 24 (77 %)

0 (0 %)

20 18 50 13 21

5 (15 %)

(80 %) (67 %) (64 %) (62 %) (62 %)

208 (74 %) 233 (68 %) 63 (73 %) 5 (56 %) 52 (60 %) 22 (58 %) 62 (71 %) 362 (70 %) 15 (18 %) 14 (74 %) 5 (50 %) 28 (67 %) 156 (66 %) 306 (82 %) 4 (80 %) 28 (60 %) 90 (60 %) 20 (69 %) 38 (69 %) 231 (59 %) 29 (40 %) 126 (68 %) 283 (54 %)

24 (7 %) 1 (1 %) 10 (12 %) 2 (5 %) 4 (5 %) 17 (3 %) 18 (21 %) 4 (21 %) 0 (0 %) 3 (7 %) 37 (16 %) 1 (20 %) 4 (8 %) 21 (14 %) 0 (0 %) 7 (13 %) 50 (13 %) 10 (14 %) 16 (9 %) 107 (20 %)

R. Plantade, I. Thomassin-Naggara

Wald [128] Fischer [8]

Taille

ARTICLE IN PRESS

Microbiopsie

Calibre d’aiguille en Gauge

Modele +

18

Tableau 6

Kuhl [104] Daniel [89] Fischer [8] Orel [124] Smith [59] Lampea [125] Bedrosian [126] Morris [5] Taourela [127]

53 (55 %) 8 (42 %) 64 (48 %) 57 (42 %) 5 (31 %) 70 (53 %) 19 (46 %) 31 (31 %) 95 (36 %)

Ponction

Wald [128] Fischer [8]

2 (11 %) 7 (23 %)

Microbiopsie

Smith [59] Daniel [84] Kuhl [82] Schneider [85] Chen [10]

5 (20 %) 9 (33 %) 28 (36 %) 8 (38 %) 8 (23 %)

Viehweg [12] Perleta [98] Heywang [87] Orel [120] Liberman [25] Lehman [11] Wiehweg [97] Perleta [27] Orel [26] Ghate [60] Plantade [28] Gebauer [30] Liberman [94] Lee [29] Tozaki [116] Perretta [88] Han [23] Hauth [31] Mahoney [32] Fischer Malhaire [33] Oxner [95] Imschweilera [121]

72 (26 %) 84 (25 %) 22 (26 %) 4 (44 %) 24 (28 %) 14 (37 %) 19 (24 %) 138 (27 %) 52 (61 %) 1 (5 %) 5 (50 %) 11 (26 %) 44 (19 %) 67 (18 %) 0 (0 %) 15 (32 %) 39 (26 %) 9 (31 %) 10 (18 %) 106 (28 %) 33 (46 %) 44 (23 %) 137 (26 %)

Sous-estimation HCA

Repérage

Macrobiopsie

Complications

Temps en minutes

Succès

1 (5 %)

40 {30—60} 64 {≤ 90) {30—60)

95 (98 %) 19 (100 %) 127 (98 %) 134 (98 %) 16 (100 %) 127 (96 %) 41 (100 %) 101 (100 %) 259 (98 %)

CCIS

3 (19 %) 3 (2 %) 3 (3 %)

0 (0 %) 1 (2 %)

31 {15—59} 42 {30—80} {30—60}

11 (61 %) 28 (90 %)

70 {55—90} 60 {45—100} 45 {40—65}

24 27 77 20 34

2 (40 %)

1 (100 %)

0 (0 %)

(18 %)

0 (0 %)

16 (5 %)

> 60 {70—90} > 60

2 (50 %) 1 (50 %)

1 (11 %) 1 (25 %)

6 (6 %) 0 (0 %)

33 {17—60} 50 {39—61}

5 (29 %) 2 (25 %) 1 (33 %)

3 (4 %) 4 (24 %) 0 (0 %)

27 (5 %) 0 (0 %) 5 (26,3 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

70 {30—60} 70

(96 %) (100 %) (99 %) (95 %) (97 %)

277 (99 %) 334 (98 %) 86 (99 %) 9 (100 %) 95 (97 %) 38 (100 %) 517 (96 %) 83 (98 %) 19 (95 %) 9 (90 %) 32 (100 %)

5 (38 %) 5 (17 %) 1 (25 %)

1 (14 %) 5 (19 %)

2 (67 %)

0 (0 %)

1 (100 %) 2 (13 %) 20 (19 %)

2 (22 %) 0 (0 %)

48 {30—60}

(100 %) 47 (100 %)

65 {52—87}

25 55 38 69

2 (4 %) 4 (14,3 %) 2 (4 %) (< 1 %) 3 (3 %) 0 (0 %) 38 (7 %)

43 {17—95} 72 {50—131}

(86 %) (100 %) (100 %) (96 %)

548 (98 %)

{} : extrêmes ; HCA : hyperplasie canalaire atypique ; CCIS : carcinome canalaire in situ. a Étude multicentrique.

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Cancers

Modele +

Auteur et référence

Les macrobiopsies mammaires sous IRM

Tableau 6 (Suite ) Type de geste

19

Modele +

ARTICLE IN PRESS

20 Tableau 7

R. Plantade, I. Thomassin-Naggara Sous-estimation de l’hyperplasie canalaire atypique.

Auteur (Réf)

Année

Lehman [11] Orel [26] Perlet [27] Ghate [60] Liberman [94] Perretta [88] Mahonay [32] Malhaire [33] Crystal [34] Ferré [118] Oxner [95] Total

2005 2006 2006 2006 2007 2008 2008 2010 2011 2011 2012

Nombre d’HCA Diagnostiquées

Opérées

2 8 17 2 15 4 3 7 7 9 15 80

2 8 17 2 13 4 3 1 6 9 15 71

Nombre de carcinomes à la chirurgie

Sous-estimation (%)

1 2 5 1 5 1 2 1 3 3 2 23

50 25 29 50 39 25 67 100 50 33 13 32

HCA : hyperplasie canalaire atypique.

Tableau 8

Sous-estimation du carcinome canalaire in situ.

Auteur (Réf)

Année

Nombre de CCIS Diagnostiqués

Liberman [25] Lehman [11] Orel [26] Perlet [27] Lee [29] Han [23] Perretta [88] Tozaki [99] Malhaire [33] Oxner [95] Total

2005 2005 2006 2006 2007 2008 2008 2010 2010 2012

13 4 17 64 29 15 7 28 9 25 211

Opérés 11 4 17 64 29 10 7 28 9 25 204

Nombre de carcinomes infiltrants à la chirurgie 1 1 4 3 5 1 1 3 2 0 21

Sous-estimation (%) 9 25 24 5 17 10 14 11 22 0 10

CCIS : carcinome canalaire in situ.

Mais ce taux est plutôt estimé à 1—2 % par le groupe de travail de l’HAS [50], et il est de 2,3 % pour Li [61], ce qui reste satisfaisant.

Sous-estimation Elle correspond à une sous-évaluation de la lésion histologique (HCA vs CCIS, frontière ou CCIS vs carcinome infiltrant) et elle est globalement évaluée de 4 à 19 % [23,38,96] (Tableau 6). Elle varie de 11 à 50 % pour l’ensemble des lésions frontières [23,25,26,33,34,46,60,106,122], avec une moyenne de 28 % [23,33,34,46,106,122]. Brennan [79] a publié une importante série de 1487 macrobiopsies sous IRM, avec 5 % de papillomes. La reprise chirurgicale, quasi systématique (67/75), a montré une sous-estimation de 5 % pour les papillomes sans atypie et 9 % en cas d’atypies, ce qui est assez comparable aux procédures sous échographie [129].

L’HCA représente 4 à 11 % des biopsies avec une sous-évaluation moyenne de 32,4 % (13—100 %) [11,26,27,32—34,60,88,94,95,118] (Tableau 7), ce qui est le double des procédures stéréotaxiques [113,121]. Aucun facteur prédictif n’a été individualisé, permettant d’abaisser le taux de sous-estimation de l’HCA [94], ni plus globalement des lésions frontières [34]. La sous-estimation du CCIS varie de 0 à 25 % avec une moyenne de 10,3 % [11,23,25—27,29,33,88,95,99] (Tableau 8), ce qui est assez comparable aux macrobiopsies sous stéréotaxie [27,119,129] ou sous échographie [100]. Lee [29] observe une augmentation significative de la sous-évaluation en cas de possible micro-infiltration associée (17 vs 80 %), mais aucun autre facteur prédictif (taille, excision. . .) ne ressort. Comme pour les macrobiopsies stéréotaxiques, la sousévaluation de l’HCA apparaît donc supérieure à celle du CCIS.

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Les macrobiopsies mammaires sous IRM Tableau 9

21

Fréquence de l’exérèse percutanée complète du processus carcinomateux.

Auteur (Réf)

Lehman [11] Liberman [25] Orel [19] Perlet [27] Lee [29] Peretta [88] Han [23] Lee [105] Hauth [31] Malhaire [33] Ferré [118] Thomassin [46] An [63] Total

Année

2005 2005 2006 2006 2007 2008 2008 2008 2008 2010 2011 2011 2013

Nombre de cas où aucun reliquat tumoral n’est retrouvé à la reprise chirurgicale Carcinome canalaire in situ

Carcinome infiltrant

2/13 (15,4 %) 2/11 (18,2 %) 4/17 (25,5 %) 13/64 (20,3 %) 5/34 (14,7 %)

2/9 (22,2 %) 3/30 (10 %) 6/74 (8,1 %)

0/18 (0 %) 12/67 (18 %) 1/9 (11 %) 1/5 (20 %) 4/45 (8,9 %) 0/19 (0 %) 1/3 (33,3 %) 57/434 (13,1 %)

Exérèse carcinomateuse complète L’exérèse percutanée complète du processus carcinomateux est observée dans 0 à 25 % avec une moyenne de 13 % [11,19,23,25,27,29,31,33,46,88,105,118] (Tableau 9). Elle ne concernerait pour Perlet [27] que des lésions infracentimétriques. Selon Lee [105], son taux augmente si la lésion est infracentimétrique (28 vs 9 %) ou quand la PDC a totalement disparu (36 vs 9 %). Mais, comme sous stéréotaxie [130] ou sous échographie [131,132], aucun facteur (comme la disparition de l’image radiologique) ne permet actuellement d’affirmer l’absence de tout reliquat tumoral, ce qui pourrait pourtant avoir un intérêt dans l’optique de traitements complémentaires locaux comme les ultrasons focalisés.

2/8 (25 %) 0/25 (0 %)

4/17 (23,5 %)

Mais le repérage est le 1er temps d’un geste chirurgical, dont l’utilité est discutable pour une lésion potentiellement bénigne. La macrobiopsie représente donc une alternative séduisante [4,5,8,12,20,26]. La ponction ramène un matériel souvent insuffisant au diagnostic [96,128]. Les microbiopsies donnent de bons résultats [10,82, 104,133,134] mais il faut retirer l’aiguille à chaque prélèvement. Elles seraient plus rapides que les macrobiopsies, mais insuffisantes pour les lésions infracentimériques [8,58,87,135]. Le taux de réussite des micro- [10,30,77, 80,82,83,134,136] et des macrobiopsies [11,25,26, 62,78,98,103,137] serait comparable (> 93 %) mais le taux de représentativité serait supérieur avec ces dernières [78] (Tableau 7). Les auteurs recommandent donc, sauf indisponibilité ou impossibilité technique, de privilégier les macrobiopsies [78,138,139].

Complications La morbidité des macrobiopsies sous IRM est faible, variant de 0 à 6 % [11,13,25—27,30,57,100], ce qui est comparable aux procédures sous stéréotaxie et supérieur aux macrobiopsies sous échographie [121]. Les complications (hématome, malaise, défect cutané. . .) sont généralement anodines [25,26,30]. L’arrêt du geste en raison d’effets indésirables (saignement abondant, malaise, hyperventilation. . .) intervient cependant dans 10 % des procédures [46]. Les reprises chirurgicales pour saignement concernent moins de 1 % des procédures [25—27,30,33,87].

Comparaison avec les autres gestes sous IRM Les repérages préopératoires, les ponctions et les microbiopsies sont des gestes moins agressifs, effectués avec un matériel plus accessible et moins onéreux.

Cotation et accessibilité Aucune cotation spécifique ne concerne actuellement les macrobiopsies sous IRM. Seul l’item QEHJ006 (biopsie de la glande mammaire, par voie transcutanée avec guidage remnographique) existe. Il correspond à la microbiopsie sous IRM et est coté 76,80 euros auxquels on peut ajouter la cotation de l’IRM mammaire, ce qui est nettement inférieur au coût de la sonde de macrobiopsie et du temps d’immobilisation de l’IRM. C’est encore plus vrai pour les procédures doubles, car le temps d’examen est majoré et l’utilisation de 2 sondes est recommandée [50]. Pour ne pas être déficitaire, certains appliquent la cotation de macrobiopsie stéréotaxique (QEHH002 : 511,68 euros) ou d’une hospitalisation de jour. Le dossier de prise en charge a néanmoins été déposé à la HAS en juillet 2009 et le rapport d’évaluation technologique a été publié en décembre 2011, mais cet acte n’est toujours pas inscrit à la Classification commune des actes médicaux.

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22 Aux États-Unis et en Australie, la cotation de la macrobiopsie est la même, quel que soit le guidage. Par ailleurs en France, malgré les récentes autorisations d’IRM, le parc reste nettement en dec ¸à des voisins européens, d’autant que le dépistage IRM pour les femmes à haut risque a été mis en place. L’accessibilité à l’interventionnel sous IRM reste donc limité et nettement inférieur aux autres pays occidentaux, même si le maillage du territoire se met progressivement en place grâce aux progrès technologiques (antennes, systèmes de biopsie. . .), et à l’investissement des différents acteurs impliqués. En 2006, seuls 43 actes étaient enregistrés. En 2009, sur 200 sites franc ¸ais où est pratiquée l’IRM mammaire, 36 disposent d’une antenne interventionnel sein et 14 l’utilisent (enquête Société franc ¸aise de radiologie — Société franc ¸aise de mastologie et d’imagerie du sein) avec au moins 20 gestes par an pour 4 centres et au maximum 10 pour les autres. Actuellement, les cinq principaux effectuent en moyenne une cinquantaine de procédures par an. Selon la HAS, la population cible est de 100 à 700 par an (nombre issu de l’activité annuelle de 14 centres référents) [50]. Certains recommandent que tous les sites où sont réalisées des IRM mammaires, proposent aussi les macrobiopsies sous IRM [47]. Mais cela paraît actuellement peu réaliste en France et l’objectif est plutôt que ces sites puissent collaborer avec une structure proche où sont effectués les différents gestes sous IRM [50].

Conclusion La macrobiopsie sous IRM est restée pendant des années une technique confidentielle et artisanale [7,89,92,140], réservée à quelques rares centres car c’est un examen chronophage, aux indications très limitées et sans cotation spécifique en France. Par ailleurs, l’absence de signal radiologique permettant d’affirmer la représentativité des prélèvements et les difficultés de corrélation radiohistologique représentent des difficultés techniques certaines. Malgré ces différents freins, il s’agit d’une technique incontournable, qui permet d’optimiser les renseignements apportés par l’IRM mammaire, condition indispensable au développement de cette dernière [96]. De gros progrès techniques (antennes, logiciels. . .) ont permis ces dernières années de gagner en reproductivité. Il s’agit actuellement d’une technique validée avec un fort taux de concordance et un faible taux de sous-estimation, plutôt réservée à des centres spécialisés [50]. Dans l’avenir, des outils tels que la spectroscopie et les hauts champs feront peut-être progresser la spécificité de l’IRM, permettant de mieux sélectionner les lésions à biopsier et de détecter un éventuel reliquat tumoral postbiopsique.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

R. Plantade, I. Thomassin-Naggara

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