Les prélèvements mammaires en stéréotaxie : macrobiopsies avec aspiration et biopsies chirurgicales stéréotaxiques

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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les prélèvements mammaires en stéréotaxie : macrobiopsies avec aspiration et biopsies chirurgicales stéréotaxiques Breast biopsies: stereotactic vacuum-assisted core biopsy and stereotactic surgical breast biopsy E. Bussières a,*, B. Barreau b, B. Doche de la Quintane b, C. Tunon de Lara a, O. Le Touze a, C. Henriquès b, G. Mac Grogan c, M. H. Dilhuydy b a Département de chirurgie oncologique, institut Bergonié, centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France b Département de radiodiagnostic-sénologie, institut Bergonié, centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France c Département d’anatomo-pathologie, institut Bergonié, centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France

Reçu le 21 août 2002 ; accepté le 9 janvier 2003

Résumé Des techniques récentes de prélèvements mammaires assistés par la stéréotaxie sont utiles pour le diagnostic des images mammaires infracliniques dépistées et permettent d’éviter un grand nombre de biopsies chirurgicales classiques. Les modalités techniques des macrobiopsies avec aspiration et des biopsies chirurgicales stéréotaxiques sont décrites, ainsi que leurs avantages, leur fiabilité pour établir le diagnostic histologique ou la confirmation diagnostique préthérapeutique, et les complications, limites, et inconvénients de ces méthodes. Leur place dans la prise en charge des anomalies mammaires infracliniques est discutée en fonction de la classification Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) de l’American College of Radiology. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Stereotactically-guided procedures for diagnosis of breast lesions can avoid a lot of surgical biopsies. Stereotactic guidance is used for vacuum-assisted core biopsies and for stereotactic breast biopsies. Technical details of the procedures are described, and the benefits and the limits of these methods are discussed. Indications for breast sampling are proposed according to the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) assessment categories. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Procédures en stéréotaxie ; Macrobopsie avec aspiration ; Biopsie chirurgicale stéréotaxique ; Mammographie ; Cancer du sein Keywords: Stereotactic procedures; Vacuum-assisted core biopsy; Stereotactic surgical biopsy; Mammography; Breast cancer

Les nouvelles possibilités techniques de prélèvements mammaires assistés par la stéréotaxie ont conduit à modi* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Bussières). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S1297-9589(03)00047-X

fier les stratégies adoptées pour les images mammaires infracliniques. Deux types de prélèvement sont effectués : les macrobiopsies avec aspiration et les biopsies chirurgicales stéréotaxiques. L’application de ces techniques, pour établir le diagnostic histologique des anomalies du sein dé-

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pistées, permet d’éviter un grand nombre de biopsies chirurgicales classiques. Ces avancées techniques apparaissent à un moment où la prise en charge des anomalies mammaires infracliniques évolue : généralisation du dépistage organisé du cancer du sein, diffusion de la classification mammographique Breast Imaging Reporting And Data System (BIRADS) de l’American College of Radiology (ACR) recommandée par l’Anaes, élaboration et validation d’attitudes consensuelles pour les diagnostics et les traitements, mise en place de réseaux de soins en cancérologie avec de nouveaux modes concertés de prise en charge. Ces nouvelles procédures soulèvent plusieurs interrogations. Pour les équipes de radiologie, de chirurgie, de sénologie ayant acquis ces matériels, il reste à mieux définir la place de ces procédures dans la stratégie de prise en charge. Pour d’autres équipes, le choix de ces investissements dépend aussi du niveau de leur implication dans le dépistage du cancer du sein et dans les gestes conséquents en aval du dépistage. Enfin, les décideurs médico-économiques pourraient être impliqués pour planifier une diffusion de ces techniques. Ces nouveaux outils du diagnostic amènent à reconsidérer la place de référence de la biopsie chirurgicale classique pour le diagnostic des images mammaires infracliniques. En effet, pour les anomalies détectées, surtout des microcalcifications, dès lors que les possibilités se limitaient à la surveillance ou à la biopsie chirurgicale, une valeur prédictive positive (VPP) de cancer de la chirurgie de 50 % minimum devait être atteinte pour que les inconvénients de cette chirurgie diagnostique — anesthésie générale, hospitalisation, morbidité spécifique, conséquences médicoéconomiques — apparaissent légitimés par l’affirmation d’un diagnostic de malignité pour plus d’une patiente sur deux. La diffusion rapide de la classification radiologique de l’ACR [1,2] a modifié cette situation. Ainsi, les anomalies classées ACR 4 nécessitent un diagnostic histologique, avec une VPP de cancer variant de 5 à 70 % pour ces images « probablement malignes », avec une moyenne de 20 % (11 % pour Margolin [3] pour 1183 biopsies, 23 % pour Lacquement [4] pour 688 biopsies, 34 % pour Liberman [5] pour 355 images ACR 4). En d’autres termes, un geste chirurgical classique, avec ses inconvénients, aboutirait 8 fois sur 10 à un diagnostic de bénignité. Il est donc souhaitable de pouvoir obtenir le diagnostic de la nature histologique d’une anomalie ACR 4, en évitant le plus souvent possible le recours à une intervention chirurgicale classique. C’est dans cette démarche que s’inscrit l’apport des procédures en stéréotaxie. Pour les anomalies classées ACR 5, la confirmation histologique de la malignité peut être souvent obtenue par ces techniques, évitant les gestes chirurgicaux en deux temps, diagnostique, puis thérapeutique. On peut ainsi se conformer aux attitudes standard et aux recommandations quant à l’obtention d’un diagnostic histologique préopératoire ; ainsi, la Société européenne de chirurgie oncologique (European Society of Surgical Oncology – ESSO) recommande que plus de 70 % des patientes ayant un cancer aient un diagnostic préopératoire [6].

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1. L’ APPORT DE LA STÉRÉOTAXIE Pour effectuer les macrobiopsies avec aspiration et les biopsies chirurgicales stéréotaxiques (BCS), il faut un appareillage spécifique et dédié à la technique de stéréotaxie, dans une salle spécialement aménagée. L’appareillage associe : • une table de radiologie ; • un bras articulé annexé à la table associant bras tube (avec le tube radiographique, un dispositif de limitation du faisceau et un dispositif de réception de l’image) et bras opérateur (avec un plateau de compression du sein et une console de support des accessoires opérateurs) ; • et un système pour imagerie numérique. La patiente est couchée en procubitus sur la table radiologique, le sein « tombant » à travers un orifice de la table. La patiente doit être confortablement installée pendant l’examen, avec des protections pour le rebord chondrocostal, pour les ailes iliaques. Le sein est alors progressivement comprimé. Le système de repérage est situé sous la table, qui est ascensionnée. Une image numérique est prise à 0° pour repérer l’image qui devient la cible désignée, et des clichés à + 15° et à – 15° vont permettre au logiciel de calcul de spécifier les coordonnées de la cible dans les 3 plans de l’espace. Il devient alors possible d’agir sur cette cible très précisément repérée. Cet appareillage est différent des systèmes stéréotaxiques couplés à un appareil de mammographie où la patiente est assise, ce qui est source d’inconfort lié à la visualisation de l’examen, de mouvements, voire de malaise vagal. 2. LES MACROBIOPSIES AVEC ASPIRATION Les macrobiopsies assistées par la stéréotaxie et couplées à une aspiration (procédure mammotome) permettent de prélever des « carottes » tissulaires grâce à une aiguille d’un calibre de 11 gauges. 2.1. Description de la procédure La procédure se déroule dans la salle dédiée à la technique de stéréotaxie. La patiente est installée sur la table dédiée. Le système mammotome est positionné sur la console support. Le foyer de microcalcifications ou l’opacité est repéré, désigné comme cible, et ses coordonnées sont calculées par des clichés à + 15° et – 15° par rapport au plan 0 de référence. Une anesthésie locale est effectuée, puis une moucheture cutanée. Après introduction de l’aiguille mammotome pour le tir automatisé, le prélèvement est réalisé au niveau de la lumière de l’aiguille grâce à un couteau rotatif. Le prélèvement est recueilli par aspiration dans un réceptacle situé entre l’aiguille et le pistolet. On va progressivement faire tourner la lumière de l’aiguille par une molette, ce qui permet de multiplier les prélèvements sur 360°. En effectuant plusieurs tours, on peut retirer par fragments l’ensemble d’une image, en mettant alors en place un clip radioopaque dans le lit d’ablation pour guider une éventuelle

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Fig. 1. Installation de la patiente, compression du sein et repérage en stéréotaxie.

Fig. 3. Extraction d’un échantillon tissulaire.

intervention ultérieure. Les échantillons sont radiographiés pour vérifier la présence de microcalcifications. Un stéristrip et un pansement compressif sont mis en place. L’ensemble de la procédure mammotome dure 30 à 45 minutes. Après un repos d’une demi-heure à une heure, la patiente peut regagner son domicile (Figs. 1–4).

biopsies, dont 1205 en stéréotaxie [8]. L’étude de Barreau [9] permet de souligner la satisfaction rapportée par les patientes quant au vécu psychologique de la procédure. 2.3. Complications, limites, et inconvénients

Les avantages de ces macrobiopsies en stéréotaxie sont multiples : invasivité minime, geste sous anesthésie locale, effectué à titre externe, dont la fiabilité diagnostique pour des images classées ACR 4, ou de confirmation diagnostique préthérapeutique pour des images classées ACR 5 est établie. Dans notre expérience, pour 291 procédures dont 91 % de microcalcifications, classées ACR 4 dans 52 % et ACR 5 dans 46 %, le résultat de la macrobiopsie en stéréotaxie s’est avéré contributif dans 88 % des cas, avec un diagnostic de cancer une fois sur deux. Pour Brem, une sensibilité de 88 % pour 426 biopsies est assurée [7]. Pour Liberman, une discordance est observée pour 3,1 % de 1785

Cette procédure mammotome occasionne rarement des complications : un saignement au niveau du point d’entrée peut nécessiter une compression prolongée, la survenue d’une ecchymose est fréquente mais sans gravité, et l’hématome est rare. Les limites sont essentiellement des limites techniques, en raison des paramètres volumétriques du sein (nécessité d’une épaisseur minimale du sein comprimé de 20 mm, et d’une marge de sécurité derrière la cible de 5 mm, marge qui peut être éventuellement transgressée), ou d’une localisation de la cible dans une zone peu ou mal accessible du sein (région pré-pectorale, quadrant supéro-interne). Il peut aussi exister des limites liées à des troubles de l’hémostase, à un terrain allergique (anesthésiques locaux), ou enfin pour des patientes pusillanimes ou très anxieuses.

Fig. 2. Mise en place du système mammotome sur la console support.

Fig. 4. Différents échantillons sont prélevés avec une rotation de 360°.

2.2. Avantages

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La procédure mammotome connaît des inconvénients : ainsi, pour les 291 procédures de l’institut Bergonié, le résultat a été considéré comme bénin non contributif dans 12 % des cas, avec une discordance entre une histologie en faveur de la bénignité et un aspect radiologique suspect, imposant une biopsie chirurgicale classique. La procédure peut sous-estimer le cancer en montrant des lésions in situ, avec une chirurgie ultérieure montrant de l’invasif : une telle sous-estimation est observée dans 10 à 20 % des cas, plus souvent pour les images classées ACR 5 que pour les images classées ACR 4 [8]. Enfin, il reste classique, quand le résultat montre une hyperplasie épithéliale atypique, d’intervenir chirurgicalement pour ne pas méconnaître une lésion maligne. Le coût de ces procédures est lié à l’investissement initial, puis au matériel de prélèvement consommable, et devrait être mieux connu après une évaluation médicoéconomique qui doit prochainement débuter sous l’égide de la fédération des centres de lutte contre le cancer. Le coût de la procédure est probablement moindre que celui d’une intervention chirurgicale après repérage préopératoire [10], et pourtant cet acte diagnostique reste actuellement insuffisamment coté dans la nomenclature (Z 62 K 40), ce qui peut limiter sa diffusion. 3. LES BIOPSIES CHIRURGICALES EN STÉRÉOTAXIE Les biopsies chirurgicales en stéréotaxie (BCS) connaissent deux variantes : la procédure ABBI (advanced breast biopsy instrumentation) et la procédure Site-select. Elles consistent en l’ablation d’un cylindre tissulaire emportant l’image ciblée. 3.1. Description de la biopsie chirurgicale en stéréotaxie par la procédure ABBI (advanced breast biopsy instrumentation) La procédure se déroule dans la salle dédiée à la technique de stéréotaxie. Les conditions d’hygiène et de sécurité doivent être celles d’une salle autorisant des actes chirurgicaux (asepsie, fluides médicaux, éclairage). Après avoir installé la patiente comme indiqué pour un mammotome, l’anomalie mammaire est repérée, et deux clichés en stéréotaxie permettent le calcul de ses coordonnées dans les trois plans de l’espace. On positionne la canule ABBI d’un diamètre de 10, 15, ou 20 mm sur la console de guidage. Après anesthésie locale, une aiguille intégrée dans la canule ABBI est avancée jusqu’à l’image, permettant de fixer au niveau de l’image un fil repère, le déploiement d’une barre en T empêchant tout retrait du fil. Une incision cutanée adaptée au diamètre de la canule permet d’introduire en sous-cutané l’extrémité cylindrique de la canule ABBI, qui est connectée à un moteur oscillant. Ces oscillations sont transmises à un bistouri circulaire, qui chemise la paroi interne de la canule, et qui progresse dixième de mm par dixième de mm, sous contrôle manuel et sous contrôle du logiciel de calcul. On

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Fig. 5. Installation de la patiente, compression du sein et repérage en stéréotaxie.

effectue ainsi le forage d’un échantillon tissulaire cylindrique contenant la cible. Le cylindre tissulaire est sectionné au niveau de son extrémité en profondeur par une anse métallique de coagulation, puis extrait du sein avec la canule. Un contrôle radiologique vérifie que l’exérèse est complète au niveau de la glande et un cliché de la pièce au Faxitron visualise l’anomalie mammaire dans la pièce d’exérèse. On contrôle ensuite l’hémostase, on effectue un rapprochement des berges glandulaires, et on referme l’incision, en laissant la patiente en décubitus ventral le plus souvent. La patiente est gardée en observation durant une heure environ. Un arrêt de travail de deux à trois jours peut être délivré et des consignes sont données pour le pansement. La précision et la progressivité de la découpe glandulaire permettent une analyse histologique de qualité avec une très bonne définition des marges. Avec l’habitude, la durée de la procédure est de 30 à 45 min (Figs. 5–10).

Fig. 6. Introduction de la canule ABBI après repérage de la lésion.

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Fig. 7. Forage tissulaire.

3.2. Description de la biopsie chirurgicale en stéréotaxie par la procédure Site-select La procédure Site-select consiste en un geste assez similaire, mais l’instrument permet de préserver les tissus situés au devant de l’image, refoulés mais non concernés par le forage glandulaire. La durée de la procédure est raccourcie, avec un forage plus rapide. Le diamètre de la canule est de 15 mm (une canule de 22 mm est également disponible depuis décembre 2002). Les caractéristiques de la canule de

Fig. 8. Extraction de la canule contenant le cylindre tissulaire.

Fig. 9. Pièce opératoire.

Fig. 10. Radiographie de la pièce opératoire ABBI.

15 mm limitent son usage à des lésions de plus petite taille, à moins de sacrifier la marge de sécurité, limites qui devraient disparaître avec la canule de 22 mm. Peu de données sont encore disponibles sur cette technique plus récente, dont les premiers résultats en France ont été rapportés par l’équipe de l’institut Curie [11]. 3.3. Avantages Les avantages de ces BCS sont notables [12] : le premier est la disparition complète de l’image mammographique ayant motivé la démarche diagnostique dans 100 % des cas dans notre expérience de 193 procédures, essentiellement pour des ACR4. Comme pour le mammotome, le geste est effectué avec une anesthésie locale et en soins externes. La BCS permet un diagnostic histologique sur la lésion entière prélevée en monobloc, plus fiable que les biopsies parcellaires. La lésion est intacte et l’évaluation précise de son architecture, de sa taille et des berges d’exérèse est permise. L’existence d’une marge de tissu en périphérie de l’anomalie peut être évaluée. Le plus souvent, un diagnostic de bénignité est ainsi affirmé : dans notre expérience, la procédure de BCS a montré des lésions bénignes deux fois sur trois (132 sur 193). Le Tableau 1 rapporte les résultats de la littérature avec un taux de bénignité d’environ 75 % [13–24]. Il n’apparaît pas nécessaire d’aller à une intervention chirurgicale en cas d’hyperplasie épithéliale atypique puisque l’exérèse a été effectuée en monobloc. Le résultat esthétique est très satisfaisant avec un galbe du sein d’autant mieux respecté que la quantité de tissu glandulaire retirée lors d’une BCS est nettement inférieure à celle retirée lors d’un geste chirurgical classique avec repérage préopératoire. Ainsi, pour Velanovitch [15], 95 % des patientes sont satisfaites de la cicatrice de BCS ou de mammotome, sans différence entre les deux méthodes, contre 25 % pour la chirurgie. Barreau [9] a effectué une enquête de satisfaction auprès des patientes, montrant la très bonne acceptation de la procédure. Enfin, certaines études évoquent un coût diminué de moitié par rapport au coût d’une biopsie chirur-

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Tableau 1 Résultats de séries publiées de biopsies chirurgicales stéréotaxiques Auteur – année (ref) Matthews, 1999 [13] La Raja, 1999 [14] Velanovich, 1999 [15] Sheth, 1999 [16] Ferzli, 1999 [17] Yang, 2000 [18] Feillel, 2000 [19] Smathers, 2000 [20] Schwartberg, 2000 [21] Marti, 2001 [22] Insausti, 2002 [23] Haj, 2002 [24] Bergonié, 2002

Patientes 110 127 104 230 132 159 363 101 150 135 255 268 193

gicale classique : le prélèvement ABBI est d’une qualité comparable au prélèvement chirurgical, mais il est nettement moins coûteux en raison de l’absence de toute hospitalisation, même ambulatoire, et de la réduction significative de la durée de l’arrêt de travail [25,26]. 3.4. Complications, limites, et inconvénients Les complications rapportées sont peu nombreuses et surviennent surtout pendant la phase d’apprentissage [12]. Les BCS connaissent des limites, et il semble préférable d’effectuer systématiquement un prépositionnement qui vérifie la faisabilité de la procédure. En effet, pour une patiente sur trois où la BCS nous apparaissait indiquée à la lecture du dossier radiologique, la BCS a dû être récusée, en raison des paramètres de volume du sein (l’épaisseur du sein comprimé doit être supérieure à 25 mm, et la marge de sécurité entre le bord postérieur de la lésion et la face postérieure du sein en position opératoire doit être supérieure à 10 mm), d’une topographie lésionnelle inappropriée (régions sousclaviculaire, axillaire, rétro-aréolaire, ou proches du pectoral), parfois en raison d’une impossibilité tenant à la patiente, comme pour les macrobiopsies. Bien entendu, la taille de l’image ne doit pas excéder 10 mm, sauf si la probabilité de bénignité est forte où l’on peut alors cibler des images jusqu’à 15 mm. Une contre-indication relative est une situation nécessitant un abord du quadrant supéro-interne ou des quadrants supérieurs : le choix entre une procédure en stéréotaxie sous anesthésie locale mais imposant un abord direct ou une chirurgie classique autorisant un abord indirect par péri-aréolaire doit être exposé à la patiente. En cas de diagnostic de cancer, il reste le plus souvent nécessaire de réaliser une reprise d’exérèse en chirurgie classique. Le Tableau 1 rapporte le taux de cancers — environ 25 % — et le taux de réintervention — environ 20 % — rapportés dans différentes séries [13–24]. 4. INDICATIONS DES PROCÉDURES Ces procédures en stéréotaxie sont indiquées schématiquement :

Cancers (nb - %) 29 (26 %) 21 (16 %) 14 (13 %) 36 (16 %) 14 (11 %) 10 (6 %) 98 (30 %) 27 (27 %) 39 (26 %) 31 (23 %) 72 (28 %) 56 (21 %) 61 (32 %)

Chirurgie seconde (nb - %) 28 (25%) 20 (16 %) 14 (13 %) 36 (16 %) 14 (11 %) 17 (11 %) 71 (20 %) 29 (29 %) 38 (25 %) 24 (18 %) 72 (28 %) 54 (20 %) 44 (23 %)

• parce que l’on cherche à éviter d’avoir à surveiller une image probablement bénigne, dès lors qu’existent d’autres facteurs de risque, tout en souhaitant éviter une biopsie chirurgicale ; • pour éviter une chirurgie à visée diagnostique pour une image à degré de suspicion indéterminé, mais ayant plus de 50 % de chances d’être bénigne ; • pour améliorer la prise en charge d’une lésion maligne, en évitant des interventions successives, ou en proposant la technique du ganglion axillaire sentinelle nécessitant la connaissance préopératoire du diagnostic ; • mais il n’y a pas actuellement de consensus clairement et définitivement établi pour proposer un arbre décisionnel qui soit indiscutable. Bien entendu, les indications doivent être discutées de façon multidisciplinaire (radiologue, chirurgien, médecin ou gynécologue de la patiente, anatomopathologiste) en fonction du degré de suspicion, du type d’image, et du contexte. Dans notre centre, les dossiers d’anomalies mammaires infracliniques sont ainsi discutés en concertation radiochirurgicale hebdomadaire pour décider la nécessité d’un prélèvement et proposer les modalités de ce prélèvement [27]. Ces indications peuvent être envisagées après que l’image ait été classée selon la classification BI-RADS de l’ACR, résumée dans le Tableau 2. Tableau 2 Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique. Correspondance avec le système BI-RADS de l’American College of Radiology recommandé par l’Anaes ACR 0 : Des investigations complémentaires sont nécessaires. ACR 1: Mammographie normale. ACR 2 : Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire. ACR 3 : Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance est à court terme est conseillée. ACR 4 : Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique. ACR 5 : Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer. Le détail des catégories peut être consulté sur le site en ligne de l’Anaes

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4.1. Images classées ACR 5 Les procédures percutanées permettent, à titre de bilan préchirurgical, de connaître le diagnostic histologique, de programmer l’intervention et de définir ses modalités, d’avertir la patiente. La VPP de la biopsie chirurgicale pour de telles images est supérieure à 70 % (81 % pour Liberman [5], 92 % pour Lacquement [4]). Cela est vrai pour les nodules flous ou spiculés, qui sont le plus souvent des cancers infiltrants et qui pourraient bénéficier d’un examen extemporané. Le degré de suspicion est donc suffisant pour informer la patiente des diverses éventualités, avec une chirurgie en règle conservatrice. Pour la majorité des patientes, c’est une microbiopsie sous échographie qui permet l’obtention du diagnostic préopératoire. Les procédures en stéréotaxie, surtout le mammotome, prennent toute leur place lorsqu’il s’agit de microcalcifications, car il n’est pas recommandé de faire un examen extemporané pour les microcalcifications. Lorsqu’un traitement conservateur est prévu, l’établissement préchirurgical du diagnostic de CICS permet de pratiquer une exérèse large d’emblée pour obtenir des marges saines en un temps, ce que le chirurgien serait réticent à faire avant de connaître le diagnostic de malignité, appréhendant un résultat esthétique défavorable pour une lésion qui s’avèrerait bénigne. La connaissance d’une éventuelle composante infiltrante permet de prévoir le curage. L’existence d’un grade élevé ou d’une composante micro-infiltrante permet de pratiquer la technique du ganglion sentinelle. Lorsqu’une mastectomie doit être envisagée, la connaissance préalable du diagnostic permet de prévenir la patiente de l’opportunité d’une mastectomie et de programmer cette intervention. Le diagnostic préchirurgical d’une composante infiltrante permet de prévoir le curage axillaire. La procédure en stéréotaxie a ainsi l’avantage d’éviter un temps chirurgical, celui de la biopsie chirurgicale classique à visée diagnostique. En cas de multifocalité, qui modifie la prise en charge thérapeutique, le prélèvement en stéréotaxie peut affirmer la malignité d’un deuxième foyer indéterminé et autoriser les propositions thérapeutiques conséquentes. Pour ces images classées ACR 5, la procédure en stéréotaxie est une procédure mammotome, les BCS n’étant pas une méthode de traitement des cancers du sein, en dehors du cas exceptionnel de personnes âgées refusant tout autre mode d’exérèse. Dans le souci d’une désescalade pour des lésions de très petite taille en aval du dépistage, dans certains cas bien précis de lésions malignes de très petite taille, de bas grade et enlevées en marges saines, en association avec la technique du ganglion sentinelle, le rôle thérapeutique de la BCS pourrait être évalué, dans le cadre d’essais contrôlés, par les équipes pratiquant cette procédure. 4.2. Images classées ACR 3 Celles-ci doivent être l’objet d’une surveillance dont on discute les modalités et le rythme. La VPP de la biopsie chirurgicale pour ces lésions est inférieure à 5 %. La pratique

de procédures en stéréotaxie pour ces lésions infracliniques n’est donc pas souhaitable. Une telle dérive des indications ne pourrait que renforcer les effets délétères du dépistage en particulier le « surdiagnostic » de lésions in situ de bas grade ou de mastopathies à risque telles que néoplasies lobulaires ou hyperplasies épithéliales atypiques, avec toutes les conséquences possibles, notamment psychologiques, voire de « surtraitement ». Il y a quelques exceptions où la place de ces procédures peut être discutée : existence de facteurs de risque importants, en particulier un antécédent de cancer du sein ipsi ou controlatéral, des antécédents familiaux multiples et/ou précoces pouvant faire évoquer la ségrégation dans la lignée d’un gène délétère, volonté de la patiente d’avoir une certitude de bénignité avant de mettre en route un traitement hormonal substitutif de la ménopause, impossibilité matérielle ou psychologique d’une surveillance adaptée. Souvent, c’est une macrobiopsie mammotome sous stéréotaxie qui est indiquée. Lorsque l’on veut et que l’on peut enlever l’image et soustraire totalement la patiente à la surveillance, il s’agit d’une bonne indication de BCS qui permet en monobloc d’enlever totalement l’image « in sano » avec une analyse histologique de qualité. Devant une mastopathie à risque (hyperplasie épithéliale atypique, néoplasie lobulaire), il n’est alors pas nécessaire de réintervenir. 4.3. Lésions indéterminées ou suspectes classées ACR 4 Elles représentent les meilleures indications des procédures en stéréotaxie, particulièrement les microcalcifications. Cette catégorie ACR 4 recouvre un large éventail dans le degré de suspicion : la VPP de la biopsie chirurgicale varie de 5 à 70 %, avec une moyenne de 20 %. Le degré de suspicion de ces images fait souhaiter à la fois la possibilité d’obtenir leur diagnostic histologique et de limiter la pratique des biopsies chirurgicales classiques à but diagnostique. Pour les microcalcifications, les modalités actuelles de prélèvement en stéréotaxie permettent, si le résultat est contributif et bénin, c’est-à-dire si l’image a été complètement ou partiellement retrouvée sur les radiographies de pièce et si le résultat histologique explique l’image sans discordance radio-histologique, d’éviter une chirurgie, d’alléger la surveillance, et de prescrire un THS. Lorsque le résultat est contributif et malin, il est possible de programmer le traitement chirurgical, et d’éviter un temps opératoire à visée diagnostique lorsqu’il s’agit de microcalcifications puisqu’il n’y a pas d’examen extemporané possible. Lorsque l’analyse histologique montre une mastopathie à risque (hyperplasie épithéliale atypique, néoplasie lobulaire), une réintervention est nécessaire en cas de macrobiopsie mammotome, d’une part en raison des difficultés diagnostiques sur les prélèvements mammotome pour faire le partage entre hyperplasie atypique et carcinome in situ, d’autre part pour ne pas laisser en place un carcinome in situ à proximité de l’hyperplasie prélevée. Ceci est l’objet de discussions, mais on peut citer la série de Brem [28] où une réintervention systématique

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pour hyperplasie atypique a montré dans 25 % un carcinome, in situ ou invasif, ou celle de Margolin [3] avec 55 % de cancers après reprise chirurgicale pour hyperplasie atypique. Aussi est-il souhaitable de laisser un clip radio-opaque dans le lit d’ablation quand la macrobiopsie a enlevé l’image. Comme déjà évoqué, un des avantages des BCS est d’éviter une réintervention devant une mastopathie à risque enlevée in sano. Pour les opacités classées ACR 4, elles relèvent le plus souvent, quand l’image est échovisible et accessible, d’une microbiopsie 14-G échoguidée, avec une fiabilité équivalente à la stéréotaxie. Si l’opacité n’est pas échovisible ou trop profondément située, elle peut être prélevée en stéréotaxie. Les lésions profondément situées peuvent être plus facilement accessibles du fait de la position du sein pendant. Le choix d’une BCS plutôt que d’une microbiopsie pour une opacité non échovisible ou que d’une macrobiopsie mammotome pour des microcalcifications peut être argumenté sur la volonté et la possibilité de retirer totalement et en monobloc l’image avec une marge de tissu sain. Les indications doivent tenir compte des impératifs techniques liés aux dimensions respectives du sein et du foyer ciblé et à la topographie de l’anomalie. Pour une opacité à probabilité de bénignité élevée, le plus grand diamètre ne doit pas excéder 15 mm, le plus grand diamètre de canule disponible étant 20 mm. S’il s’agit d’une opacité plus suspecte, le plus grand diamètre ne doit pas excéder 10 mm pour une canule de 20 mm au cas où il s’agirait d’un cancer. Pour des microcalcifications, si on utilise une canule de 20 mm, l’amas doit avoir un diamètre inférieur ou égal à 10 mm au cas où il s’agirait d’un cancer. Une suspicion de récidive dans un sein traité, de moins de 10 mm, avec un foyer ambigu de microcalcifications, ou chez une patiente âgée refusant une intervention chirurgicale, peut faire l’objet d’une procédure de BCS. L’inconvénient relatif est la nécessité d’une intervention en chirurgie classique dès lors qu’un diagnostic de cancer est porté, avec un taux de réintervention, déjà présenté, d’environ 20 %. Ainsi, les procédures de prélèvements mammaires pour des images infracliniques ont grandement bénéficié de l’apport de la stéréotaxie. Les macrobiopsies de type mammotome sont au premier plan. Elles sont en voie de diffusion, évitant le plus souvent possible le recours à la chirurgie classique, avec une grande efficacité diagnostique, dans des conditions de confort très satisfaisantes pour les patientes. Quelques équipes disposent en France de la possibilité d’effectuer des biopsies chirurgicales stéréotaxiques, mais la place et l’intérêt de cette technique plus invasive que les macrobiopsies restent à mieux définir. Dans tous les cas, ces procédures ont amené à reconsidérer les habitudes de travail des différents spécialistes, avec une plus grande coopération des radiologues, des chirurgiens, des anatomopathologistes. Cette concertation est le gage pour les patientes de la meilleure adaptation possible des modalités du diagnostic et du traitement éventuel, lorsqu’ une anomalie mammographique est découverte ; elle peut donc apparaître

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comme un exercice indispensable de pluridisciplinarité pour que le dépistage mammographique organisé recueille l’adhésion souhaitée des femmes. Les sites regroupant les différentes compétences doivent être suffisamment nombreux pour que la prise en charge des anomalies dépistées puisse intervenir dans des délais raisonnables. La généralisation à venir du dépistage organisé devrait faciliter les créations ou les rapprochements nécessaires pour qu’existent de tels sites disposant de toutes les possibilités de diagnostic, incluant notamment la possibilité de recours aux procédures en stéréotaxie.

NOTE DES AUTEURS « Depuis la rédaction de cet article, des modifications sont intervenues dans la distribution des matériels pour les biopsies chirurgicales stéréotaxiques. Les canules ABBI et Site-select sont distribuées par la même firme (Ethicon) jusqu’à épuisement des stocks disponibles pour les pistolets ABBI dont la fabrication est interrompue. Une adaptation peut être effectuée pour adapter le système ABBI vers le système Site-select. »

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