Couple de frottement métal–métal des prothèses totales de hanches: surveillance du relargage des ions métalliques cobalt et chrome

Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 990—1001

MISE AU POINT

Couple de frottement métal—métal des prothèses totales de hanches: surveillance du relargage des ions métalliques cobalt et chrome夽,夽夽 Metal-on-metal bearings total hip arthroplasty: The cobalt and chromium ions release concern C. Delaunay a,∗, I. Petit b, I.D. Learmonth c, P. Oger d, P.-A. Vendittoli e a

Clinique de l’Yvette, 67, route de Corbeil, 91160 Longjumeau, France Laboratoire Biomnis, 78, avenue de Verdun, 94200 Ivry-sur-Seine, France c Bristol Implant Research Centre, Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Westbury-on-Trym, Bristol, BS10 5NB, Royaume-Uni d Service d’orthopédie-traumatologie, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France e Division d’orthopédie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, université de Montréal, 5415 Boul L’Assomption, Montréal, Québec, Canada H1T 2M4 b

Acceptation définitive le : 12 juillet 2010

MOTS CLÉS Prothèse totale de hanche ; Frottement métal—métal ; Hypersensibilité ; Pseudotumeurs ; Resurfac ¸age

Résumé Certaines inquiétudes ayant récemment été rapportées sur les couples de frottement métal—métal (M—M) des arthroplasties totales de hanche, le but de ce travail était de faire le point sur les connaissances actuelles concernant le relargage d’ions métalliques et ses conséquences potentielles. Chaque implant M—M présente des propriétés tribologiques différentes. Les techniques de dosage sont performantes et les taux d’ions Co circulant semblent acceptables jusqu’à 2 ␮g/L. Une réaction d’hypersensitivité retardée de type IV (ALVAL) peut être à l’origine d’un échec de l’arthroplastie. Idiosyncrasique, elle est imprédictible avec des tests cutanés et apparemment rare (0,3 %). Il n’existe à ce jour aucune donnée scientifique ou épidémiologique en faveur de risques de carcinogenèse ou tératogenèse liés à l’usage d’un couple M—M. Les pseudotumeurs solides concernent quasi exclusivement les resurfac ¸ages, avec un taux de révision annuel important chez les femmes de moins de 40 ans, survenant surtout en cas de malposition acétabulaire et avec l’usage d’alliages de Cr—Co coulé. L’ostéolyse se

DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.05.008. Présenté lors de la session « Veille technologique » de la Société franc ¸aise de la hanche et du genou (SFHG), à l’occasion de la Journée des Spécialités du Congrès de la Sofcot, novembre 2009. 夽夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Delaunay). 夽

1877-0517/$ – see front matter © 2010 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.rcot.2010.08.002

Ions métalliques et couple de frottement métal—métal des prothèses de hanche

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manifeste par des liserés globaux et évolutifs ou par des lésions cavitaires qui ont pour étiologie des altérations type ALVAL ou des problèmes de conflit ou d’incompatibilité d’implants. La formation de débris excédant la tolérance biologique est à craindre en cas de malposition des implants, de subluxation et grippage de la tête en cas de déformation de la cupule acétabulaire. Dans l’état actuel des connaissances, les couples M—M sont contre-indiqués en cas d’allergie aux métaux ou de dysfonction rénale sévère et les resurfac ¸ages de petite taille sont à utiliser avec prudence. © 2010 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Introduction Depuis les années 1990, l’ostéolyse, « maladie liée aux particules d’usure », la diffusion de ces dernières au sein de l’effective joint space défini par Schmalzried et al. [1] et leurs conséquences conditionnent la longévité des prothèses totales de hanche (PTH). Les implants à couple de frottement métal—métal de seconde génération ont été introduits en pratique clinique à la fin des années 1980 par Weber [2]. La justification en était la diminution des phénomènes d’usure avec, pour corollaire, une diminution des phénomènes d’ostéolyse et du taux de descellement des PTH [3]. De fait, il est acquis sur simulateur que les couples métal—métal (M—M) en calibre standard 28 et 32 mm ont une usure volumétrique inférieure à celle produite par leurs équivalents avec polyéthylène (PE) en frottement. En revanche, les particules générées par le couple M—M sont de plus petites tailles et leur nombre est 13,500 fois plus grand (6−7 × 1012 — 2−5 × 1014 particules/année) qu’avec un couple métal—PE [4]. Les débris d’usure métallique sont produits in vivo par usure mécanique, corrosion et l’association des deux. Ces particules sont petites, de plus ou moins 10 à 120 ␮m (moyenne, 40 ␮m), parfaitement solubles et les ions Co et Cr sont bioactifs. Depuis 1997 et les travaux de Brodner et al. [5], il a été démontré chez les patients porteurs d’une PTH à couple M—M que les taux (sériques et sanguins) d’ions métalliques circulant s’élevaient, en particulier durant la phase de rodage, classiquement d’une durée de deux ans. Dans l’étude de Jacobs et al. [6], les taux à un an de Co et de Cr circulants étaient multipliés par 6 et 21, respectivement, par rapport aux taux préopératoires. Au plus long recul de dix ans dans la série de PTH non cimentées à couple M—M MétasulTM (Zimmer, Winterthur, CH), en alliage de Co-Cr à haute concentration de carbone (C) et en 28 mm présentée par Grübl et al. [7], la concentration sérique de Cobalt moyenne était de 0,75 ␮g/L (de 0,3 à 50 ␮g/L) pour une valeur de normalité seuil inférieure à 1 ␮g/L. L’interprétation de ces chiffres doit prendre en considération la complexité de la réalisation de ces mesures. Chaque implant étudié présente des caractéristiques tribologiques propres, souvent non dévoilées par le fabricant [8]. Au pire, la diversité des milieux étudiés (sang, sérum, urine) et des méthodes de prélèvement et d’analyse peuvent empêcher toute comparaison entre les données de diverses provenances. L’élévation des taux d’ions Co-Cr a-t-elle des implications biologiques ? À l’évidence, oui et déjà en 2003, Jacobs

et al. [6] écrivaient : « the biological implications of elevated metal levels in the blood and urine remain the most significant concern about metal-on-metal couples » et ils constataient à l’époque l’absence de connaissance d’un seuil de toxicité des produits de dégradation provenant des implants en alliage de Co-Cr. En 2006, déjà sous l’égide de la Société franc ¸aise de la hanche et du genou (SFHG), un premier travail de synthèse sur le frottement métal—métal en arthroplastie de hanche avait conclu à la validité du concept, conseillant cependant un suivi clinique à long terme afin de préciser chez les patients très actifs le retentissement exact en termes de descellement et d’ostéolyse [9]. Trois ans plus tard, le but de ce travail, encore une fois réalisé à l’initiative de la SFHG, était de faire le point en 2009 des données de la littérature concernant les couples M—M, non seulement des arthroplasties conventionnelles (à tiges fémorales) en calibre standard (28 et 32 mm) utilisées depuis 1988, mais aussi des resurfac ¸ages réintroduits en 1991 et des couples de grand diamètre plus récents (2003).

Biologie et dosage des ions cobalt et chrome Le cobalt et le chrome appartiennent à la classification périodique des éléments, proches l’un de l’autre dans le groupe des métaux. Ils sont très présents tous les deux dans l’environnement et les aliments. Ce sont des oligoéléments indispensables à l’homme à l’état de trace dans l’organisme mais pouvant présenter une toxicité à des concentrations plus élevées. Les populations étudiées sont les personnes susceptibles d’être exposées, en particulier les travailleurs de l’industrie en médecine du travail. Pour ce qui est des porteurs de PTH contenant ces deux métaux dans leur composition, il y a risque d’usure des matériaux et libération de cobalt et chrome dans le liquide articulaire, avec passage dans la circulation générale et élimination dans les urines.

Les techniques de prélèvements Les matrices surveillées vont donc être le sérum ou le sang total et l’urine. Il faut éviter les contaminations externes par le choix approprié du matériel de prélèvement à utiliser. Le prélèvement sanguin se fait au pli du coude avec garrot à l’aide de tubes sous vide (type vacutainer). Les principaux fabricants de matériels de prélèvement proposent des tubes type « spécial élément-trace », contenant un anticoagulant et dont la composition du tube et du bouchon est dans un matériau ne libérant pas de métaux.

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C. Delaunay et al.

Les tubes peuvent se transporter à 4 ◦ C et sont stables environ deux semaines sans altération. Une étude menée par Goullé sur une trentaine d’éléments (sauf le chrome) a montré que les résultats de dosage du cobalt ne présentent pas de variation significative si le prélèvement est effectué avec des tubes Becton Dickinson en verre classique ou avec des tubes « spécial élément-trace » en polyéthylène téréphtalate (PET) [10]. Cependant, tout protocole de surveillance devrait être effectué avec des tubes « spécial élément-trace » de manière à standardiser les conditions de prélèvement et répondre aux exigences des normes d’assurance qualité auxquelles les laboratoires sont contraints de répondre actuellement. Pour les prélèvements urinaires, une simple miction d’urine recueillie dans un pot type ECBU convient, transporté à 4 ◦ C et conservé une à deux semaines.

Les techniques de dosage du cobalt et du chrome Elles sont au nombre de deux : la spectrométrie d’absorption atomique (SAA) en four graphite et la spectrométrie de masse couplée à la torche à plasma ou Inductively coupled plasma/mass spectrometer (ICP/MS). En SAA, l’échantillon à doser est transformé en vapeur atomique au sein d’un four graphite chauffé à haute température (2000 ◦ C). Cette vapeur, où les atomes se trouvent à l’état fondamental, va traverser un faisceau lumineux dont la longueur d’onde est spécifique de l’élément à doser (283 nm pour le chrome). Il s’agit de la raie de résonance du chrome qui va permettre à l’atome de passer à l’état ionisé, en absorbant l’énergie de la lumière qui traverse la vapeur et en créant ainsi une diminution d’intensité de la raie, proportionnelle aux nombre d’atomes ionisés, donc à la concentration des éléments à doser dans l’échantillon. L’ICP/MS est une technologie plus puissante et plus performante que la SAA mais encore peu de laboratoires sont équipés de cet appareillage. Le principe est le suivant : l’échantillon à doser, introduit dans une chambre de nébulisation contenant un gaz neutre qu’est l’argon, est transformé en aérosol de très fines gouttelettes. L’aérosol passe ensuite dans un plasma d’argon soumis à une température très élevée (8000 à 10 000 ◦ C) capable de dissocier, atomiser et ioniser la plupart des éléments. Un système de vide différentiel accélère les ions du plasma vers un ensemble de lentilles électrostatiques qui extrait les ions chargés positivement et les transporte vers un filtre de masse quadripolaire. Celui-ci, en fonction de la fréquence appliquée au quadripôle, sélectionne les ions en fonction de leur masse et de leur charge. L’ICP/MS présente une grande performance analytique : rapidité d’exécution (les dosages se font en une à deux minutes, pour plusieurs dizaines de minutes en SAA) et très grande sensibilité. Le seuil de quan-

Tableau 1 Co Cr

Les valeurs de référence dans le sang et le sérum Elles sont bien évaluées dans la population générale, c’està-dire chez les personnes non exposées à ces éléments. Pour le chrome, les valeurs de référence dans le sérum sont de 0,50 ␮g/L selon l’INRS et très variables de 1 à 35 ␮g/L dans le sang total selon Lauwerys [11]. Pour le cobalt, la valeur usuelle est respectivement dans le sérum et le sang total de 0,4 ␮g/L d’après Lauwerys et de 0,8 ␮g/L d’après l’Institut national de recherche et sécurité (INRS) [12]. Les concentrations globulaires reflèteraient plus une exposition ancienne des trois derniers mois, durée de vie des globules rouges. Dans le sérum et sang total, les valeurs de référence chez les populations exposées, c’est-à-dire les valeurs guide en France à ne pas dépasser, sont très mal documentées. Seul l’INRS fournit une valeur guide pour l’exposition au cobalt dans le sang total de 1 ␮g/L, qui semble, d’après Lauwerys [11], très sévère eu égard à la concentration estimée de 0,8 ␮g/L dans la population générale. Les valeurs de référence du cobalt et du chrome dans les échantillons urinaires sont mieux définies, comme pour beaucoup de marqueurs d’exposition en médecine du travail. D’après l’INRS, les concentrations trouvées dans les urines chez les personnes non exposées sont inférieures à 2 ␮g/g de créatinine pour le cobalt et inférieures à 0,5 ␮g/g de créatinine pour le chrome [13,14]. L’intérêt de la surveillance par le prélèvement urinaire est de disposer de valeurs limites d’exposition proposées par l’INRS : 15 ␮g/L en fin de poste et fin de semaine pour le cobalt et 30 ␮g/g de créatinine en fin de poste et fin de semaine pour le chrome. Cependant, les dosages urinaires ne peuvent être utilisés qu’après avoir écarté une insuffisance rénale.

Toxicologie générale des ions métalliques cobalt et chrome Quoique très peu connus des instances toxicologiques, du moins franc ¸aises, pourtant potentiellement concernées, les effets systémiques des ions Co et Cr circulants produits par les couples de frottement des arthroplasties M—M ne peuvent être négligés. Ils sont susceptibles d’impacter de grandes fonctions biologiques et cellulaires avec des effets potentiels sur l’immunologie, la mutagenèse et la carcinogenèse.

Effets immunologiques potentiels

Facteurs de conversion biologique. 1 ␮g 1 nmole 1 ␮g 1 nmole

tification du cobalt qui est autour de 1 ␮g/L en SAA, atteint 0,10 ␮g/L en ICP/MS. Les résultats de dosage du cobalt et du chrome sont exprimés, soit en nanomoles (unités internationales), soit plus généralement en ␮g. La masse molaire du cobalt est 58,8 g (59 g) et celle du chrome 51,9 g (52 g). On en déduit un facteur de conversion qui permet de passer d’une unité à une autre (Tableau 1).

17 nmole 0,06 ␮g 19 nmole 0,05 ␮g

Chez les patients avec PTH à couples M—M présentant une élévation des ions Co et Cr circulants, il existe une corrélation linéaire positive avec une réaction lymphocytaire s’accompagnant d’une diminution significative et dosedépendante de CD8 marqueur des cellules T-lymphocytaires

Ions métalliques et couple de frottement métal—métal des prothèses de hanche

Figure 1 Aspect histologique de la réaction cellulaire typique d’une Atypical lymphocytic vasculitis associated lesion (ALVAL) : infiltrat périvasculaire de lymphocytes et accumulation de macrophages contenant des particules métalliques (avec permission, Ian Learmonth).

[15,16]. En revanche, dès 2005, Willert et al. [17] décrivaient une réaction histologique tout à fait particulière, observée dans les tissus périprothétiques prélevés lors de réinterventions réalisées sur 19 PTH M—M révisées pour douleurs inexpliquées et épanchements. Cette entité histologique comprend une infiltration lymphocytique périvasculaire, avec accumulation de cellules plasmatiques associées à des macrophages contenant des particules et d’une augmentation des ulcérations de surface (Fig. 1). Cette réaction très spécifique, appelée Atypical lymphocytic vasculitis associated lesion (ALVAL), est susceptible d’initier un mode d’échec des PTH M—M jusque-là inconnu. L’activation des T-lymphocytes induit la production de cytokines secrétées, ce qui provoque l’accumulation de macrophages et une augmentation de l’activité phagocytaire et des concentrations d’enzymes lytiques [18]. Il est fondamental de prendre en compte le fait que, alors que 14 de ces PTH révisées par des couples non M—M étaient guéries, les cinq qui furent révisées avec un nouveau couple M—M ont vu leur symptomatologie persister. Ainsi, cette entité histologique immunoallergique a été aussi rapportée tout récemment autour d’explants acétabulaires cimentés et précocement descellés (Nich et al., données non publiées). La fréquence de ces réactions d’hypersensitivité n’est pas bien connue. Pour Engh et al., elle était de 0,3 % sur 1379 PTH UltametTM 36 mm (DePuy, Warsaw, IN, États-Unis), avec quatre cas avérés de révision pour ALVAL et une survie de 94,4 % à sept ans [19]. Ce taux de 0,3 % est identique dans la série personnelle du premier auteur, avec un cas de révision pour descellement fémoral par conflit col—cupule (impingement) et ALVAL histologiquement confirmée sur 340 PTH MétasulTM 28 mm et une survie de 99 % à dix ans.

Ions métalliques et aberrations chromosomiques Dans les travaux in vitro de Daley et al. [20], les débris d’usure obtenus artificiellement sur simulateur (par sur-

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charge, conflit col-cupule, ou microséparation) ajoutés à des cultures de fibroblastes sur 24 heures provoquaient des phénomènes d’aneuploïdie (contenu chromosomique cellulaire déviant de la normale par l’addition ou la soustraction de chromosomes ou de paires de chromosome) et de translocation (échange de segments entre deux chromosomes). In vivo, dans l’étude de Ladon et al. [21], avec un seuil de détection très sensible (ICP/MS, à 0,2 ␮g/L pour Co, Cr et Mo) et une observation menée sur une période de deux ans après implantation de PTH M—M, les débris d’usure métalliques détérioraient les chromosomes des lymphocytes sanguins en fonction de la dose. De plus, la même équipe a démontré que le taux d’aneuploïdies observées était trois fois plus important dans le groupe de patients porteur d’implants M—M versus un groupe témoin de patients n’ayant pas de prothèse [22]. Mais, il pourrait y avoir d’importantes différences entre les particules métalliques d’usure obtenues in vitro et in vivo. Ainsi, dans le sérum, les particules métalliques seraient revêtues de dérivés protéiniques, alors identifiées comme auto (self) et donc non phagocytées par les macrophages. De plus, des aberrations chromosomiques identiques et aussi nombreuses ont été détectées dans le sang total de patients porteurs de PTH à couple céramique—céramique, ce qui oriente vers un mécanisme encore inconnu à l’origine de ces manifestations [23]. Quoiqu’il en soit, les implications à long terme de ces anomalies restent encore bien mal connues et les réponses ne pourront venir que grâce aux données épidémiologiques irremplac ¸ables fournies par les registres des arthroplasties [24].

Risques tératogènes et carcinogènes En ce qui concerne le passage de la barrière placentaire, il est certain mais d’intensité variable selon le couple étudié et la sensibilité de la technique de dosage utilisée. Avec un couple Métasul à haute concentration de carbone en 28 mm sur PTH conventionnelle (Alloclassic-CSF, Zimmer), le passage mesuré par absorbtion atomique SAA était faible [25] mais plus significatif dosé par ICP/MS avec un resurfac ¸age Birmingham Hip Replacement (BHR, GB) [26]. Quoiqu’il en soit, la barrière placentaire semble d’une efficacité partielle puisque les taux ioniques retrouvés dans le sang de cordon ombilical étaient dans les deux études nuls ou inférieurs à ceux de la mère. Quant à un effet tératogène, il reste dans l’état actuel des connaissances purement théoriques et n’a encore jamais été rapporté dans la littérature. En 2007, la Medicine and Health Regulatory Agency (équivalente anglaise de l’Afssaps) concluait à l’absence de preuve d’une quelconque génotoxicité induite par des taux élevés d’ions métalliques [24]. Néanmoins, des études prospectives sont en cours en Grande-Bretagne, comparant le devenir et les modifications chromosomiques dans les lymphocytes sanguins périphériques chez des femmes jeunes en âge de procréer et porteuses de divers resurfac ¸ages. Quant au risque carcinogène, un temps évoqué par Visuri et al. [27,28], il ne s’est pas depuis confirmé et à ce jour, cet auteur ne retrouve aucune preuve épidémiologique d’un quelconque risque de carcinogenèse dans les registres scandinaves, si ce n’est la persistance d’un minime doute concernant un très hypothétique risque hématologique.

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Toxicité locale des ions métalliques cobalt et chrome L’augmentation des taux sanguins d’ions métalliques, la description de réactions d’hypersensibilité retardée, ainsi que la mise en évidence de pseudotumeurs sont devenues des sujets de préoccupation. Le concept du frottement métal—métal n’est-il pas générateur de complications plus redoutables que celles rencontrées avec les autres couples de frottement ?

Les pseudotumeurs En 2006, Boardman et al. [29] publiaient un cas de tumeur solide en rapport avec un resurfac ¸age. En 2008, Pandit et al. [30] publiaient 20 cas de pseudotumeurs sur différents types de resurfac ¸age (BHR, Conserve Plus, Cormet) mais concernant uniquement des femmes. Ces lésions tumorales ne sont pas spécifiques du frottement métal—métal puisqu’il existe plusieurs publications à propos de tumeurs d’aspect kystique survenant sur des prothèses à couple de frottement métal—PE [31—35]. L’examen clinique peut retrouver une masse palpable à la face antérieure ou latérale de la hanche, voire dans la fosse iliaque. Un érythème local est possible et une infection parfois suspectée [36]. Les douleurs peuvent correspondre à une simple gêne, une sensation de tension locale ou bien être importantes entraînant un handicap fonctionnel majeur. L’instabilité (ressauts, luxation) est également décrite, en particulier en cas d’épanchement articulaire important [37]. Les pseudotumeurs peuvent aussi être responsables de syndromes compressifs vasculaires, avec œdème du membre inférieur. Butler et Barrack [38] ont rapporté deux cas de compression des vaisseaux iliaques par une masse kystique pelvienne sur une usure d’un insert en PE. Une paralysie du nerf fémoral ou une atteinte du nerf cutané latéral de la cuisse ont également été décrites [39], Clayton et al. [40] en rapportent un cas après resurfac ¸age et Pandit et al. [30] trois autres cas. Le bilan d’imagerie doit comporter les radiographies standard du bassin et de la hanche, avec mesure de

Figure 2 Pseudotumeur jaunâtre au contact d’un resurfac ¸age : vue opératoire (avec permission, Ian Learmonth).

C. Delaunay et al. l’inclinaison de la cupule. L’échographie permet de préciser le caractère solide ou liquide de la masse. La tomodensitométrie permet d’étudier le positionnement des implants, en particulier en antéropostérieur, et de préciser la localisation tumorale et son extension. L’IRM permet l’analyse des caractéristiques tumorales : kystique, solide ou mixte. Les lésions kystiques Trente-sept cas décrits dont 34 pour des implants métal PE [31—35,37]. Elles peuvent être dues à une usure anormale, un descellement ou une infection [31,36—38,41]. Les débris d’usure (PE ou métal) entraînent une réaction inflammatoire avec une augmentation du volume du liquide articulaire. Le liquide sous pression peut s’évacuer par la bourse de l’iliopsoas, si celle-ci est communicante avec l’articulation ou par une brèche créée par la voie d’abord [42]. Les lésions solides ou mixtes Elles sont essentiellement, à ce jour, associées au resurfac ¸age [30]. Vingt-quatre cas en ont été décrits [29,30,40,43]. L’apparition des symptômes est précoce : en moyenne 17 mois (0—60 mois). Leur localisation est préférentiellement le tendon et le muscle iliopsoas et la partie antérieure de l’articulation. Le nerf fémoral peut être inclus dans la tumeur. L’aspect opératoire est celui de tumeurs jaunes grisâtres avec des zones kystiques (Fig. 2). Parfois, la nécrose tissulaire est extensive avec destruction des muscles et des nerfs adjacents. L’histologie confirme l’importance de la nécrose du tissu conjonctif avec des zones kystiques. On retrouve des particules métalliques (débris d’usure) à l’intérieur de ces pseudotumeurs. Il existe des agrégats lymphocytaires périvasculaires et des cellules plasmatiques. Des réactions granulomateuses à cellules géantes ont pu être retrouvées autour des zones de nécrose. Ces lésions tumorales seraient en rapport avec une augmentation de la production volumétrique des débris d’usure par conflit ou corrosion, galvanique ou abrasive. Il existe un effet taille avec ingestion des particules inférieure à 150 nm régulée par endocytose et pinocytose [44]. Les particules plus grosses supérieures à 150 nm peuvent stimuler la phagocytose de cellules spécialisées, comme les macrophages. Les inclusions de particules métalliques ont un effet cytotoxique sur ces macrophages et induisent également la production de TNF␣ qui est dose-dépendante [45—47]. Cette surcharge locale en ions métalliques serait alors susceptible de déclencher une réponse inflammatoire locale à médiation immunitaire et d’hypersensibilité retardée de type IV, telle que décrite par Willert et al. [17] et serait déclenchée par la charge locale d’ions métalliques. Lorsque ces enzymes lytiques s’échappent des macrophages activés dans le tissu environnant, une destruction tissulaire localisée peut s’ensuivre. Pour l’équipe d’Oxford, l’incidence de ces pseudotumeurs asymptomatiques après resurfac ¸age était évaluée à 8 %, dont 15 % chez les femmes [47]. Glyn-Jones et al. [48] indiquent un taux global de révision pour pseudotumeurs inflammatoires à 4 % (25 % pour les femmes de moins de 40 ans). Grammatopoulos et al. [49] rapportent le mauvais pronostic de ces tumeurs, même après changement complet

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d’implant avec un taux de complications de 50 % (infection, récidive, instabilité, paralysie du nerf fémoral, descellement). On retiendra les facteurs péjoratifs à l’origine d’une élévation des révisions : des taux de métaux circulants élevés, un âge inférieur à 40 ans, des implants de petites tailles et le diagnostic de dysplasie, d’où la prépondérance du sexe féminin.

Prothèses métal—métal conventionnelles et ostéolyse L’ostéolyse en rapport avec les implants à couple de friction métal—métal est rarement mentionnée dans la littérature et, lorsqu’elle l’est, les critères d’évaluation selon Zicat et al. [50,51] ne sont pas toujours précisés. Les caractéristiques cliniques et radiographiques diffèrentes de celles des ostéolyses par granulomes de résorption du PE en ce sens que l’apparition des signes fonctionnels et radiologiques est plus précoce [52—55]. L’évolutivité est variable dépendant de l’étiologie (métallose par conflit, hypersensibilité retardée), du type de fixation des implants acétabulaires et du type d’alliage (haute ou basse teneur en carbone, voire association des deux). L’ostéolyse atteint principalement le versant fémoral au niveau des zones I et VII de Gruen et al. [56]. Elle prend alors un aspect cavitaire [52,54]. L’ostéolyse acétabulaire peut être également cavitaire en zone I de De Lee et Charnley [57]. Les liserés concernent principalement la cupule atteignant les zones I, II et III. Au niveau fémoral, les liserés sont retrouvés en zones I, VI, VII et VIII de Gruen. La fixation cimentée des implants acétabulaires comportant un insert de frottement en métal a fait la preuve de sa non-fiabilité. Lazennec [53] retrouve 31 % de liserés dont 11 % évolutifs, Nich et al. [55] 27 % de liserés évolutifs et Levai et al. [58] 15 %. Lazennec [53] surtout décrit un taux d’ostéolyse acétabulaire de 5 % et fémorale de 8 %. Long et al. [59], en revanche, ne retrouvent que des liserés non évolutifs mais avec un taux élevé de 20 %. Cependant, les résultats de ce type d’implants rapportés par Girard et al. [60] s’avèrent satisfaisants à moyen terme lorsqu’ils sont cimentés dans des armatures métalliques. Les implants non cimentés à insert MétasulTM ont fait la preuve d’une meilleure fiabilité. Le taux d’ostéolyse était de 0 à 1 % pour Delaunay et al. [61—62] de 3 % pour Beldame et al. [52] (Fig. 3). Eswaramoorthy et al. [63] relevaient 5 % de liserés acétabulaires non évolutifs à dix ans [62]. Sharma et al. [64] observaient un taux de liserés acétabulaires stables de 18 % et fémoraux dans 17 % des cas, avec plus de sept ans de suivi en moyenne. Long et al. [59] relevaient 6 % de résorption du calcar sous la collerette de la tige fémorale non cimentée et Migaud et al. [65] 80 % d’atrophie du calcar sans ostéolyse avec des implants non cimentés à plus de cinq ans de recul. Pour Goetz et al. [66], cette résorption du calcar ne correspond pas à une ostéolyse. Cependant, avec un recul moyen plus long de 92 mois, Holloway et al. [67] rapportaient cinq cas d’ostéolyse acétabulaire autour de 22 cupules non cimentées Métasul FitekTM (Zimmer, Winterthur, Switzerland), avec un excellent résultat clinique chez des patients actifs âgés en moyenne de 49 ans. L’étude histologique autour du seul implant révisé pour ostéolyse

Figure 3 Ostéolyse proximale en zone 7, cinq ans après implantation d’une prothèse totale de hanche (PTH) à fixation hybride.

ne permettait pas de conclure à la responsabilité de débris métalliques, ces derniers n’ayant pas été retrouvés dans les tissus examinés. Il en était de même dans la série de Carr et DeSteiger [68] qui, avec les mêmes implants, rapportaient trois révisions de couples Métasul-28 mm pour ostéolyse fémorale proximale, soit une prévalence de 2,6 %, après un recul de trois à neuf ans, sans descellement ni conflit ou métallose à la réintervention. D’autres alliages chrome—cobalt—molybdène ont été utilisés en couple de frottement. Ces alliages diffèrent par leur teneur en carbone (haute teneur supérieure à 0,2 % et basse teneur inférieure à 0,07 %). Ils diffèrent également par leur technique de fabrication (métal coulé ou forgé). Avec un insert UltimaTM haute teneur en carbone et une tête S-ROM basse teneur, Park et al. [69] ont décrit un taux d’ostéolyse précoce (24 à 41 mois) de 5,9 % : l’ostéolyse siégeait au niveau du grand trochanter. Avec le couple de frottement SikometTM (ex-EndoPlus, Smith et Nephew, Courbevoie, France) à basse teneur en carbone, Milosev et al. [54] retrouvaient un taux d’ostéolyse de 2,5 % avec un suivi de sept ans en moyenne ; celle-ci était de type linéaire ou ballonisée en zone I et VII du fémur et I de l’acétabulum. Korovessis et al. [70], avec les mêmes implants SikometTM , observaient un taux d’ostéolyse fémorale de 5 %, avec un recul de cinq à neuf ans. Neumann et al. [71], avec un implant LubrimetTM à haute teneur en carbone, observaient à plus de dix ans de recul 4 % d’ostéolyse fémorale en zones I et VII et 2 % en zones II, VI et VIII. L’usure volumétrique diminuant avec l’augmentation de la teneur en carbone, il semble préférable d’utiliser des implants avec un couple de frottement M—M à haute teneur. La taille et la forme des particules ne sont, par ailleurs, pas modifiées par la teneur en carbone et n’expliquent donc pas les réactions différentes selon le type d’implant M—M.

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Ostéolyse et resurfac ¸ages Le resurfac ¸age a pour but la conservation optimale du capital osseux au niveau fémoral. Ce type d’implant rend impossible l’analyse précise de l’ostéolyse fémorale sous la cupule. Seule peut être évaluée une diminution progressive du diamètre du col. Cette diminution a été retrouvée dans 2,8 % des cas de Conserve+ pour Amstutz et Le Duff [72] et 14,5 % pour Heilpern et al. [73] avec le resurfac ¸age BHR. Sur le versant acétabulaire, Treacy et al. [74], avec le même implant BHR, ne mentionnaient pas d’ostéolyse, alors que Steffen et al. [75] indiquaient un taux de liserés acétabulaires de 8,2 %.

Particularités des resurfac ¸ages et des prothèses totales de hanche M—M de grands diamètres Les niveaux d’ions métalliques, dans la période postopératoire, constituent un indicateur de la performance des surfaces de frottement et permettent également de réaliser une surveillance en ce qui concerne l’innocuité de l’implant, même si des niveaux d’ions acceptables de Co et de Cr n’ont pas encore été adoptés par la communauté orthopédique. Quoiqu’il en soit, les niveaux d’ions métalliques des couples de frottement MétasulTM en 28 mm (Zimmer), en utilisation depuis plus de 20 ans, ont donné des résultats similaires à la prothèse historique de McKee-Farrar [7]. Ces niveaux d’ions Co (environ 1 ␮g/L) doivent être considérés comme une norme dans le remplacement de la hanche M—M et les nouveaux développements devraient viser à les reproduire ou à les réduire davantage. Différents facteurs relatifs aux implants peuvent influencer l’usure des surfaces articulaires M—M : diamètre des couples de frottement, qualité du revêtement de surface, sphéricité du composant, jeu articulaire, processus de fabrication (métal forgé versus métal coulé) et teneur en carbone. Les données tribologiques montrent que, à clairance égale, un composant de grand diamètre créerait un film liquide plus épais entre la convexité de la tête fémorale et la concavité de la composante acétabulaire, minimisant ainsi l’usure [76—78]. Cependant, la plupart des données publiées sur les niveaux d’ions métalliques avec les couples de frottement M—M de grandes dimensions ont montré des niveaux d’ions Cr et Co au mieux similaires ou plus élevés par rapport à ceux du MétasulTM en 28 mm [79,80]. L’usure des surfaces articulaires n’est pas la seule source de libération d’ions métalliques. Il a été démontré que les jonctions coniques provoquent aussi une libération significative d’ions métalliques par corrosion. Ce phénomène se produit pour tous les implants modulaires des PTH et son importance peut être reliée au nombre et à la qualité de ces jonctions métalliques [81]. En outre, la surface métallique des implants peut être le siège d’une corrosion passive au contact des liquides organiques, participant aussi à la libération des ions. Cette corrosion se produit lorsque le film protecteur est endommagé ou interrompu par frottement ou micro-mouvement, entraînant un contact entre les liquides corporels et les implants métalliques. Nous avons mesuré au cours des dernières années des concentrations de Cr, de Co et de titane (Ti) chez des

C. Delaunay et al. sujets avec une PTH MétasulTM en 28 mm, un resurfac ¸age de la hanche (RH) et chez quatre types de PTH-M-M-LDH (Large Diameter Head : tête à grand diamètre) (Fig. 4). La comparaison de ces différents groupes a permis de tirer certaines conclusions sur les effets des différentes caractéristiques des couples de frottement et des divers modèles d’implants.

Prothèse totale de hanche de 28 mm et resurfac ¸age Dans un essai randomisé, contrôlé comparant RH DuromTM (Zimmer) et PTH MétasulTM en 28 mm CLS/AllofitTM (Zimmer), nous avons mesuré des niveaux significativement plus élevés de Cr et de Co à trois mois dans le groupe RH par rapport au groupe PTH de 28 mm (2,0 versus 1,5 ␮g/L, p = 0,036 pour le Cr et 0,9 versus 0,7 ␮g/L, p = 0,035 pour le Co) [82]. Cependant, à 24 mois postopératoire, aucune différence significative ne persistait (1,6 versus 1,6 ␮g/L, p = 0,819 pour le Cr et 0,7 versus 0,9 ␮g/L, p = 0,207 pour le Co, respectivement, pour le RH et la PTH). Dans le groupe RH, la concentration s’était stabilisée à un an, après la période de rodage, par comparaison au groupe PTH de 28 mm pour lequel, dès la fin du troisième mois, les concentrations subissaient peu de variations. Cette étude est rassurante car elle démontre que cette surface articulaire de grand diamètre peut in vivo produire des taux ioniques Cr et Co comparables au standard qu’est le MétasulTM en 28 mm. Toutefois, ces résultats ne permettent pas de conclure sur l’effet du diamètre du couple de frottement sur la production ionique. Bien que les deux groupes de notre étude soient en alliage forgé (Cr—Co—Mo à haute teneur en carbone avec la même rugosité de surface et la même sphéricité), ils ne présentaient pas un jeu articulaire identique (≈ 45 ␮m pour les PTH de 28 mm versus ≈ 75 ␮m pour les RH). Ainsi, l’unique fac ¸on de déterminer si la dimension du couple de frottement est associée ou non avec le niveau d’ions métalliques et l’usure serait d’évaluer une cohorte suffisamment importante de RH avec un jeu articulaire fixe et ce, quel que soit le diamètre de l’implant. Il est intéressant de noter que pour les deux groupes (RH et PTH de 28 mm), nous avons observé des concentrations moyennes plus élevées d’ions (Cr, Co et Ti) chez les patients avec des composants acétabulaires inférieurs à 54 mm et chez les femmes. Étant donné que le diamètre du couple de frottement est fixe dans les PTH de 28 mm, le plus grand diamètre du couple de frottement dans RH ne peut pas être considéré comme un facteur favorable pour la réduction des ions avec des composants plus grands. De même, notre étude a montré une élévation importante des ions Ti dans les PTH de 28 mm et dans les RH (1,3 versus 1,9 ␮g/L à 24 mois, p = 0,001). Le Ti n’étant pas présent au niveau des surfaces de frottement, sa libération résulte d’une corrosion passive du métal. Une corrélation négative a été notée entre la taille du composant et le niveau de Ti. Puisque les implants de grands diamètres ont une surface susceptible de se corroder plus importante, on aurait pu s’attendre à trouver une corrélation positive. Le sexe serait donc le facteur principal affectant les niveaux d’ions métalliques (femmes avec niveaux ioniques plus élevés). La différence de niveaux entre les sexes peut être secondaire à une variante dans le

Ions métalliques et couple de frottement métal—métal des prothèses de hanche

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Figure 4 Systèmes Zimmer pour le frottement métal—métal en Cr—Co forgé à haute teneur en carbone : (a) Métasul 28 mm et DuromTM , pour arthroplastie à tête à grand diamètre (b) ou en version resurfac ¸age (c).

métabolisme des ions métalliques (masse maigre, stockage cellulaire ou extracellulaire ou excrétion rénale différente). Une recherche plus poussée est certainement nécessaire pour mieux comprendre le métabolisme des ions métalliques.

Resurfac ¸age et prothèse totale de hanche à grand diamètre Pour quantifier la portion d’ions Cr et Co libérés par la corrosion de la jonction conique sur le col fémoral prothétique et la corrosion passive de la surface des implants métalliques, nous avons comparé les résultats de PTHLDH DuromTM (Zimmer) à ceux du système RH DuromTM , possédant des caractéristiques de couple de frottement exactement identiques [83]. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les patients ou les tailles d’implants (p = 0,092 et 0,912). Nous avons détecté des concentrations de Co moyennes 3,3 fois plus élevées dans PTH-LDH versus RH (2,2 et 0,7 ␮g/L, p < 0,001). On peut attribuer ces différences importantes entre RH et PTH-LDH à deux facteurs principaux. Le premier facteur est que le système PTH-LDH testé incorpore un modèle à tête fémorale ouverte pour des tailles de têtes supérieures ou égales à 50 mm. Le modèle à tête fémorale ouverte est associé à une augmentation de la libération d’ions de 67 % (3,0 ␮g/L pour les têtes ouvertes versus 1,8 ␮g/L pour les têtes fermées, p = 0,037). Une explication possible est que le modèle à tête fémorale ouverte offre une surface de contact plus grande pour la corrosion passive du métal. Ce facteur semble l’emporter sur l’effet tribologique théoriquement favorable du plus grand diamètre et sur l’effet dû au sexe (les femmes étaient associées à un diamètre de couple de frottement plus petit et à des niveaux plus élevés d’ions métalliques).

Le deuxième facteur peut-être responsable des différences significatives observées serait lié au fait que le système PTH-LDH utilisé incorpore un manchon métallique en Cr—Co qui permet l’ajustement de la longueur du col (jonction conique double). Afin de déterminer l’influence de cet ajout de modularité et d’éliminer le biais introduit par le modèle de tête fémorale (ouverte par rapport à fermée), nous avons comparé les composants fémoraux ayant un diamètre inférieur à 50 mm dans les PTH-LDH (modèle à tête fémorale fermée) et dans les RH. À un an de recul, la concentration moyenne de Co était significativement augmentée de 157 % pour PTH-LDH inférieurs à 50 mm par rapport à RH inférieur à 50 mm (1,8 versus 0,7 ␮g/L, p < 0,001). L’hypothèse principale qui pourrait expliquer cette différence est la libération d’ions au niveau des jonctions modulaires métalliques Cr—Co liée à l’adjonction de ce manchon. Ainsi, l’ajout d’un double manchon conique, ainsi que d’un modèle à tête fémorale ouverte dans les PTH-LDH constitue donc une source plus importante de libération d’ions métalliques que celle due à l’usure des surfaces articulaires. Par souci de réduction d’inventaire (manchon modulaire) et afin de réduire le poids de l’implant, l’industrie a anéanti tous les efforts liés à l’avancement tribologique. En outre, dans les PTH-LDH, aucune variation significative entre les suivis à six mois et à un an n’a été notée dans les concentrations d’ions métalliques, tandis que, avec les RH, le Co a diminué significativement entre six mois et un an (t-test pour échantillons appariés, p = 0,0114). Cela suggère que, même après avoir atteint une usure stable du couple de frottement, le système PTH-LDH continue de libérer une importante quantité d’ions métalliques provenant du frottement et de la corrosion passive des jonctions coniques. Un suivi supplémentaire est donc nécessaire afin de déterminer si les niveaux maxima ont été atteints. Ces résultats soulèvent donc de réelles préoccupations concernant les effets de l’adjonction de modularités

998 sur la libération d’ions métalliques et appellent d’autres recherches sur les PTH-LDH.

Comparaison entre quatre types de prothèses totales de hanche à grand diamètre Nous avons comparé 112 patients ayant rec ¸u une parmi quatre marques différentes de PTH-LDH. Les implants testés étaient : Magnum/RecapTM (Biomet, Warsaw, IN), ASRTM (Depuy, Warsaw, IN), Birmingham Hip ReplacementTM (BHRTM , Smith & Nephew, Memphis, TN) et LDH DuromTM (Zimmer), avec étude prospective des niveaux d’ions métalliques [84]. À 12 mois après l’implantation, les niveaux d’ions Co étaient similaires, sauf pour le LDH DuromTM qui présentait le niveau de Co le plus élevé. Tous ces résultats étaient supérieurs aux concentrations en ions Co retrouvées à 12 mois dans le RH DuromTM (0,7 ␮g/L). Or tous les implants LDH présentent un manchon modulaire conique Cr—Co pour l’ajustement de la longueur, à l’exception du système Magnum/Recap dont le manchon est fait de Ti.

Interprétation des études comparatives Outre l’usure des surfaces de frottement, la corrosion passive de la surface métallique exposée est un facteur qui influence les concentrations d’ions métalliques dans le liquide synovial et la circulation sanguine. Lors de l’interprétation et de la comparaison des résultats des différents implants, il est difficile d’établir exactement quelle part d’ions métalliques Cr et de Co provient de la corrosion passive des surfaces articulaires, de la surface de fixation, de la jonction conique (dans l’ATH) et enfin de l’usure du couple de frottement. Pour estimer l’effet de la corrosion passive dans nos études, nous avons décidé de mesurer le Ti (métal qui ne fait pas partie des surfaces articulaires) chez nos patients. Nous avons vu des niveaux significativement élevés de Ti dans tous nos groupes d’étude. Jacobs et al. [81] ont obtenu des résultats très similaires à trois ans après l’implantation, avec une augmentation de trois fois des ions de Ti (4,13 ␮g/L) dans un groupe de PTH avec une cupule Harris-Galante IITM recouverte en Ti poreux. Dans leur suivi de 30 ans de patients avec une PTH en Ti, Dunstan et al. [85] ont rapporté une augmentation de 50 % de la concentration en ions Ti. En outre, la corrosion entre deux métaux aux jonctions coniques est une source connue d’ions métalliques élevés dans l’organisme. Le phénomène est présent dans tous les implants modulaires de PTH et son importance peut être reliée au nombre et à la qualité de ces jonctions métalliques. Des concentrations élevées d’ions Ti pourraient ainsi être directement proportionnelles à la surface de métal exposée à la corrosion passive. Cette dernière est cependant très difficile à estimer dans le cas du revêtement par pulvérisation de plasma. Cependant, de toute évidence, le caractère poreux de cette zone traitée augmente de manière significative la surface exposée à la corrosion de Ti quand on la compare au revêtement dont la surface a été traitée par simple traitement au jet de sable. En tenant compte des effets de la corrosion métallique sur les niveaux d’ions, il est probable que les différences

C. Delaunay et al. entre les divers systèmes PTH-LDH et RH résultent en partie des sources d’ions métalliques autres que celles liées à l’usure des surfaces articulaires elles-mêmes, particulièrement lorsqu’on compare les composants ayant des méthodes de fixation différentes (c’est-à-dire composants fémoraux cimentés ou non cimentés) et des surfaces différentes pour la fixation non cimentée (c’est-à-dire Cr—Co ou pulvérisation par plasma de Ti). Par exemple, les productions d’ions de Cr et de Co provenant du RH DuromTM sont nettement inférieures aux données d’ions publiées d’autres marques, comme le BHR (Smith & Nephew) et Cormet 2000TM [83,84]. Ces autres systèmes de RH présentent une surface poreuse du composant acétabulaire de Cr—Co pour la fixation secondaire (qui peut être une source importante d’ions de Cr—Co par la corrosion passive) par rapport au système DuromTM (qui emploie la pulvérisation par plasma de Ti pour la fixation). Cependant, il est difficile de déterminer quelle situation est la meilleure : un niveau plus élevé de Cr—Co, mais éviter le Ti, ou un niveau plus bas de Cr—Co et une libération de Ti. Très peu de recherche a été réalisée sur les effets biologiques de niveaux élevés de Ti sur le corps humain. Les avantages du Ti incluent un module d’élasticité bas, très peu d’immunogénicité et une grande affinité pour la fixation par repousse osseuse sur l’implant ou à l’intérieur. Une exposition professionnelle chronique au tétrachlorure de Ti peut s’accumuler sélectivement dans les poumons et les ganglions lymphatiques adjacents et être éventuellement à l’origine d’une granulomatose pulmonaire [86]. Dans une étude comparant les réactions tissulaires aux particules de Cr—Co, de Ti et de PE dans l’échec des prothèses totales du genou (PTG), La Budde et al. [87] ont observé que le Ti était associé à une importante réaction des cellules géantes, tandis que le Cr—Co présentait significativement plus d’histiocytes par champ à fort grossissement (101,5 versus 40,4, p = 0,002). Ils ont conclu que « Cette étude ne démontre aucune différence de réaction inflammatoire aiguë ou chronique entre les deux alliages. . . ». Les implants acétabulaires et fémoraux en Ti sont utilisés avec beaucoup de succès dans les PTH depuis des décennies. Comme le montre notre précédente étude, le système PTH CLS/Allofit libère une quantité importante de Ti, même deux ans après l’implantation (1,30 ␮g/L à deux ans versus 0,57 ␮g/L en préopératoire). Or ce type de tige fémorale et d’autres similaires ont été implantés en grand nombre dans le monde entier au cours des 25 dernières années. Le niveau de Ti dans nos cas de RH à deux ans était de 1,87 ␮g/L, ce qui correspondait à 1,4 fois le niveau avec la PTH non cimentée. De plus, bien que les niveaux d’ions rapportés dans la PTH-LDH DuromTM soient plus élevés que ceux dans le RH et les autres systèmes LDH testés, ils demeurent comparables aux concentrations mesurées après PTG (Cr : 0,92 ␮g/L et Co : 3,28 ␮g/L) après chirurgie du rachis (Cr : 1,0—10,5 ␮g/L et Ti : 2,6 ␮g/L) ou encore après enclouage centromédullaire du tibia [88—91]. Il est étonnant de constater qu’il a été peu fait mention des effets potentiellement adverses des ions métalliques dans des domaines de l’orthopédie autres que l’arthroplastie de la hanche, alors que, par exemple, les femmes jeunes qui ont bénéficié d’arthrodèse vertébrale pour correction de scoliose sont toujours porteuses de leur instrumentation métallique au cours de leur grossesse ou de la période d’allaitement.

Ions métalliques et couple de frottement métal—métal des prothèses de hanche

Conclusions En utilisant du matériel de prélèvement adapté au dosage des éléments-trace, les techniques d’analyse du cobalt et du chrome présentent une bonne sensibilité et d’excellentes performances analytiques. Les taux d’ions Co et Cr circulants sont bas lorsque le couple fonctionne bien (Co < 1 ␮g/L). L’hypersensibilité est idiosyncrasique, imprédictible avec des tests cutanés, spécifique aux couples M—M et apparemment rare : 0,3 %. Les surfaces de frottement M—M permettent l’augmentation de la taille de la tête fémorale dans les PTH. Cela est avantageux sous de nombreux aspects, en particulier pour la stabilité articulaire et pour éviter l’accrochage des composants. Toutefois, cette évolution est liée à l’apparition de nouveaux implants présentant des failles de développement. Outre l’usure des surfaces articulaires, la corrosion passive des surfaces métalliques exposées aux liquides biologiques est un facteur qui influence les concentrations d’ions. Lors de l’évaluation de la libération d’ions métalliques provenant de la PTH M—M, on devrait considérer la charge totale de métal provenant non seulement de l’usure mais aussi de la corrosion des implants. Chaque implant utilisant des surfaces de frottement M—M présente des caractéristiques propres, leur utilisation à large échelle nécessite une évaluation de leur performance et sécurité au préalable. Les implants M—M ne tolèrent aucune malposition. De même, le sexe féminin semble significativement associé à des niveaux plus élevés d’ions métalliques circulants, cela étant vraisemblablement lié à l’usage de composants de plus petite taille. Les sujets à espérance de vie élevée ayant des valeurs ioniques extrêmes ont un plus grand risque d’événement indésirable à long terme que ceux avec des niveaux autour de la moyenne. L’identification des facteurs défavorables doit rester une priorité de recherche et demande la collaboration des cliniciens et de l’industrie.

Conflit d’intérêt Le Dr C. Delaunay est consultant pour la société Zimmer, Le Dr I. Learmonth est consultant pour la société DePuy, le Dr P.-A. Vendittoli est consultant pour les sociétés Zimmer, Stryker et Wright Medical.

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