- Email: [email protected]
Courbe de dissociation de l'hémoglobine et 2,3-diphosphoglycérate intraérythrocytaire dans le choc septique
ARTICLE ORIGINAL
© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 3: 85-89, 1984.
Courbe de dissociation de I'hemoglobine et 2,3-diphosphoglycerate intraerythrocytaire dans le choc septique Oxyhaemoglobin dissociation curve and 2,3-diphosphoglycerate in septic shock J.J. LEHOT*, C. ELARBY**, J.J. VALLON **, J. MOTIN * • Service de Rdanirnation, Pavilion N, et ** Laboratoire de Biochimie D, H6pital Edouard-Herriot, F 69374 Lyon Cedex 08
IqESUM~ : La courbe de dissociation de l'oxyhrmoglobine (OHDC) et le taux de 2,3-diphosphoglyc6rate intrarrythrocytaire (2,3-DPG) jouent un r61e important dans la livraison de l'oxygrne aux tissus, notamment dans les 6tats de chocs. Dans huit chocs septiques, nous avons trac6 les OHDC par Hem.O.Scan ® tempfrature et Pcoz standards. Ps0, la valeur de Pao2 qui sature l'h6moglobine ~t 50 %, est alors ramen6e a pH 7,40 par une abaque (Ps0 ~td). Les valeurs moyennes de Ps0 std chez les sujets d6choqu6s 6talent suprrieures h celles des sujets choqu6s (p <0,02) et surtout ~ celles des sujets t6moins (p <0,01). Nous avons trouv6 une corrrlation positive entre Ps0 ~td d'une part et 2,3-DPG, pHa, taux d'h6moglobine et index cardiaque d'autre part, de m~me qu'entre 2,3-DPG et pHa- Nous n'avons pas observ6 de corrrlation entre Ps0 ~td ou 2,3-DPG d'une part, et Pao2, Paco2 et phosphor6mie d'autre part. Le nombre de Hill 6tait normal.
ABSTRACT : The oxyhaemoglobin dissociation curve (OHDC) and intraerythrocytic 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) play an important role in oxygen delivery, especially during shock. 62 determinations in eight septic shocks were carried out. Hem.O.Scan® drew the OHDC at standard temperature and Pco2; Pso was modified for pH 7.40 (Ps0 std) by algorithm. When the patients had recovered from the shock, their average Pso std was higher than during the shock (p <0.02), and much more so than in normal subjects (p <0.01). There was a positive correlation between Ps0 ~td and 2,3-DPG, arterial blood pH, haemoglobin and cardiac index, as well as between 2,3-DPG and arterial blood pH. On the other hand, there existed no correlation between Ps0 std or 2,3-DPG, and Pao2, Paco2 and phosphoremia. The Hill number was normal.
Le transport et la livraison de l ' o x y g r n e aux tissus drpendent du drbit cardiaque, du contenu artrriel et de l'affinit6 de l'hrmoglobine pour l'oxygrne. Pso est la valeur de Po2 qui correspond ~ une saturation de l'hrmoglobine en oxygrne 6gale h 50 %. Dans les conditions cliniques habituelles [21], une drviation de la courbe de dissociation de l'oxyh6moglobine (OHDC) vers la droite, objectiv6e par une augmentation de Pso, augmente la drsaturation du sang veineux et donc la livraison d'oxyg~ne aux tissus, et inversement. L'acidose, l'hypercapnie, l'hyperthermie et l'augmentation du 2,3-diphosphoglyc6rate intrarrythrocytaire (2,3DPG) concourent h 61ever rapidement Pso [2, 3]. Une augmentation du 2,3-DPG peut 6tre obtenue plus lentement par alcalinisation, correction d ' u n e hypophos-
phor6mie ou baisse du contenu artrriel en oxygrne (anrmie, hypox6mie) [20]. A l'inverse, les h6moglobines toxiques (HbCO, m6thrmoglobine, sulfh6moglobine) drvient la OHDC vers la gauche, entrainant une hypoxie cellulaire [1]. La livraison d ' o x y g r n e aux tissus 6tant particulirrement menacre lors des 6tats de choc, des 6tudes aux r6sultats parfois contradictoires furent rralis6es, les unes trouvant une Pso abaiss6e [9, 12, 22], les autres des modifications variables et inconstantes [15, 23]. Nous avons men6 une 6tude prospective chez huit malades prrsentant un choc septique pour d6terminer Pso, la forme de la OHDC et le taux de 2,3-DPG, ainsi que l'6volution de ces paramrtres au cours du traitement.
Re~u le 22 novembre 1982; accept6 sous forme r4vis6e le 17 novembre 1983.
Tirds a part: J.J. Lehot.
86
J.J. LEHOT ET COLL.
dextrose (CPD). Tous les patients recevaient des sympathomim6tiques (dopamme et/ou dobutamine) et une antibioth6rapie. L'6tude statistique a 6t6 effecture par le test de rrgression lin6aire, le test de Wilcoxon (pour les taux de Pso et de 2,3-DPG chez les sujets choqu6s et d6choqu6s et pour le hombre de Hill) et le test d'analyse de variance (pour les effets de l'expansion volrmique). Les valeurs non significatives (p >0,05) sont notres NS.
MALADES ET M # T H O D E S
Le tableau I prrsente la population 6tudire : 7 hommes et une femme dont la moyenne d'fige 6tait de 62 ans. Tousles sujets 6taient choqurs au drbut de l'6tude (pression art6rielle syst6mique infrrieure h 80 mmHg, oligurie, vasoconstriction prriphrrique). Tous 6taient sous ventilation artificielle en raison d'une hypox6mie ou de troubles de conscience, mais Pao2 6tait au moins 6gale h 62 mmHg au d6but du protocole. La perfusion de bicarbonate de sodium et le r6glage de la ventilation artificielle visaient h rapprocher des valeurs physiologiques le pH et la Paco2 artrriels.
R#SULTATS
Les sujets c h o q u r s prrsentaient initialement uric l a c t a c i d r m i e artrrielle h 7 + 4,6 m m o l • 1-1 (normale " 0,5 h 1,6 m m o l • 1 - 1 ) , e t une p y r u v i c r m i e h 165,7 + 16,0 ~tmol - 1-1 (normale : 44 h 70 ~tmol • l - t ) . L e choc a 6volu6 f a v o r a b l e m e n t 4 fois sur 8 . 6 2 mesures de Pso et de 2 , 3 - D P G ont 6t6 effectures. En utilisant les crit~res de choc drjh m e n t i o n n r s , 37 mesures concernaient des sujets choqu6s et 25 des sujets drchoqu6s. Le tableau II donne les valeurs m o y e n n e s de P5o et de 2 , 3 - D P G dans ces deux situations. Les P5o 6talent tr~s variables d ' u n sujet h l'autre ( e x t r r m e s de 22,1 ~t 26,8 m m H g pour les sujets choqu6s et 25,3 h 38 m m H g pour les sujets d r c h o q u r s ) et, c h e z un m r m e sujet, trrs variables dans le temps. Les taux de 2 , 3 - D P G s'av6raient 6galement dispersrs (0,52 ~ 1,71 m o l / m o l d'h6m o g l o b i n e pour les choqu6s et 0,51 h 2,11 m o l / m o l d ' h r m o g l o b i n e p o u r les drchoqu6s). Les m o y e n n e s des Pso et des taux de 2 , 3 - D P G s ' a c c r o i s s a i e n t quand on considrrait s u c c e s s i v e m e n t les t r m o i n s , les choqu6s puis les d6choqu6s. Cependant, ces d i f f r r e n c e s ne sont significatives que pour Pso- Le tableau III donne les corrrlations trouvres entre Pso, 2 , 3 - D P G et diffrrents paramrtres. Les patients n °' 2, 3 et 5 sont retomb6s en 6tat de choc aprrs une phase d ' a m r l i o r a t i o n , ce qui s ' e s t traduit par une chute de Pso et du 2 , 3 - D P G . Les patients n °' 4 et 7, qui n ' o n t pu ~tre d6choqu6s, avaient des valeurs de Pso et de 2 , 3 - D P G trrs basses. L ' i n d i c e de Hill des malades (2,67 + 0,20) n ' r t a i t pas significativem e n t diffrrent de celui des trrnoins (2,70 + 0,20) (p > 0 , 0 5 ) .
Les examens suivants 6talent effecturs au minimum toutes les 4 h pendant les 24 premieres heures puis, si possible, aux deuxi~me, troisirrne et septi~me jours : - - d o s a g e du 2,3-DPG selon la mrthode enzymatique de ERICSON et DE VERDIER [4]; - - trac6 de la OHDC du sang artdriel en utilisant l'appareil Hem.O.Scan ® (American Instrument Co) h Pco2 40 mmHg et tempdrature 37 °C, contraintes imposres par l'appareil, le pH du -sang 6tant alors drtermin6 srparrment par tonom6trie dans les mrmes conditions de Pco2 et de temp6rature. La Pso donnre par la OHDC (Ps0 mesur6e) 6tait alors ramen6e h pH 7,40 (Pso ,ta) l'aide de l'abaque BGC 1 (Radiometer) pour avoir des rrsultats comparables d'une mesure h l'autre et d'un patient h l'autre; - - les gaz du sang et l'rquilibre acido-basique 6talent 6tudlrs avec l'appareil Coming 175®, les Po~ et Pco2 calibrres par des gaz binaires et ternaires, le pH 6talonn6 avec deux tampons; le drbit cardiaque 6talt mesur6 par thermodilution. Nous avons v6rifi6 avec le CO-oxym~tre IL 282 que les taux d'HbCO et de mrth6moglobine 6taient normaux. Les taux d'acides lactique et pyruvique artrriels 6taient mesurds par spectrophotomrtrie 340 nm [14]. Sur la premiere OHDC de chaque patient, le nombre de Hill (n) a 6t6 drtermin6 en allant de 10 % en 10 % de saturation sur le segment compris entre 10 et 70 %. n est la pente de la droite, d'6quation [10] : -
-
log SoJ(100 - So2) = log k + n log Po2 Le sang ayant servi h la validation des mesures de Ps0 et 2,3-DPG 6tait pr61ev6 par ponction veineuse parmi le personnel du laboratoire. Chez les sujets choqurs prrsentant initialement une pression capillaire pulmonaire infrrieure h 18 mmHg, une expansion volrmique 6tait tralisde en 20 min avec 200 ml d'albumine humaine ~ 20 %. Par la suite, certains ont requ, en fonction de leur hrmatocrite, du sang conserv6 sur citrate, phosphate et
Tableau I. - - Presentation des malades (valeurs au debut de I'etude)
N°
Age (ans)
Sexe
1 2 3 4 5, 6 7 8
74 68 67 67 41 45 68 62
M M M F M M M M
Diagnostic
Septic6mie ~ Escherichia coli Pancrratite aigu8 P6ritonite Perforation caecale Abc~s pancrratique Prritonite Pneumopathie Pneumopathie
Pao/ (mmHg)
Pac02 (mmHg)
pHa
CI (1 • rain -l - m -2)
78 72 62 76 83 79 73 90
31 46 33 31 37 40 39 39
7,57 7,46 7,46 7,54 7,30 7,42 7,41 7,49
2,98 4,98 4,81 2,26 4,79 4,77 3,29 5,5
Evolution
Favorable Drcrs h la Favorable Drc~s h la D6c~s ~ la Favorable Drc~s ~ la Favorable
24 ° h 8° h 8° h 27 ° h
Pao2 : pression partielle artrrielle en oxyg~ne; Paco 2 : pression partielle artrrielle en gaz carbonique; pHa : pH art6riel; CI : index cardiaque.
HbO2 ET 2,3-DPG DANS LE C H O C SEPTIQUE Tableau II. - -
87
Pso std et 2,3-DPG chez les sujets en etat de choc et d~,choqu~s
Ps0 std (mmHg)
N°
2,3-PDG (mol/mol d'Hb)
- choqu6s 1 2 3 4 5 6 7 8 Moyennes des chocs septiques
27,7 27,0 30,7 27,1 29,5 35,6 26,9 36,2
d6choqu6s
+ 2,4 _ 2,0 + 4,6 + 1,8 + 2,4 _+ 1,8 _+ 1,4
28,5 + 2,4 30,5 33,3 + 4,6 32,6 35,3 +_ 1,7 31,3 ___ 1,2
30,1 + 3,8
~-- * ~ 31,9 + 2,4
NS
**
choqu6s
d6choqu6s
choqu6s
1,16 + 0,2 1,41 1,62 + 0,4
0,92 __+0,14
2 6 8 4 6 3 7 1
8 1 2 0 1 5 0 8
0,93 _+ 0,19~--- NS ----~1,15 -----0,28
37
25
13 (Pso)
17 (2,3-DPG)
1,03 1,04 1,28 0,68 0,94 0,87 0,63 1,00
+ 0,12 _ 0,17 + 0,32 + 0,15 + 0,16 _+ 0,12 _+ 0,13
1,02 0,79 __+0,23
NS
+ SD.
* p <0,02;
28,6 + 1,3
d6choqu6s
NS
"-,a des t6moins
Nombre de mesures
z/ 0,88 + 0,14
** p <0,01.
Les mesures r6alis6es i m m 6 d i a t e m e n t apr6s expansion v o l 6 m i q u e chez six patients (tableau IV) ont montr6 une 616vation non significative (p > 0 , 0 5 ) de Pso, de 2,3D P G et de l ' i n d e x cardiaque. Sept patients ont requ au moins une unit6 de sang durant ce protocole. Le tableau V c o m p a r e les valeurs m o y e n n e s de 2 , 3 - D P G avant et moins de 4 h apr6s transfusion.
DISCUSSION N o u s avons mesur6 la Pso standard (Pso std) et le 2 , 3 - P D G chez des patients atteints de choc septique, au Tableau III. - - Correlations chez les malades
2,3-DPG
Ps0 std
Pso std
n = 62 r = 0,43 ****
pHa
n = 62 r = 0,37"**
n = 62 r = 0,50"***
Pao2
n = 62 r = - 0 , 0 9 (NS)
n=62 r = --0,03 (NS)
Paco2
n = 62 r = -0,07 (NS)
n = 62 r = --0,09 (NS)
H6moglobine
n = 62 r = - 0 , 0 6 (NS)
n = 62 r = 0,25"
Phosphor6mie
n = 32 r + 0,06 (NS)
n = 32 r = 0,19 (NS)
Index cardiaque
n = 50 r = 0,08 (NS)
n = 50 r = 0,35"*
* p <0,05; ** p<0,02; *** p <0,01; **** p <0,001.
stade pr6coce de leur maladie et en f o n c t i o n de leur 6volution clinique et h 6 m o d y n a m i q u e . N o u s n ' a v o n s pas d6termin6 la Pso in vivo en raison de l ' a p p a r e i l l a g e dont nous disposions. E n c o m p a r a i s o n a v e c des sujets t6moins, la Pso des sujets choqu6s 6tait s i g n i f i c a t i v e m e n t sup6rieure et augmentait e n c o r e apr6s d6chocage. I1 n ' y avait pas de diff6rence significative en ce qui c o n c e m e le 2 , 3 - D P G et le n o m b r e de Hill. I1 a 6t6 rapport6 que l ' a u g m e n t a t i o n d'affinit6 de l ' h 6 m o g l o b i n e p o u r l ' o x y g 6 n e intervenait dans la physiopathologie du c h o c septique [16]. En effet, dans les 6tats septiques, une h y p o p h o s p h o r 6 m i e , une acidose ou des transfusions de sang conserv6 sur acide citrique, citrate et dextrose ( A C D ) p e u v e n t contribuer h la baisse du 2 , 3 - D P G [23]. HECHTMAN et coll. [9], chez 50 patients pr6sentant un sepsis s6v6re a v e c hypotension art6rielle et bact6ri6mie, ont trouv6 15 sujets ayant une Pso inf6rieure h 24 m m H g ; ces sujets avaient une contractilit6 m y o c a r d i q u e diminu6e par rapport h c e u x pr6sentant une Pso n o r m a l e ou 61ev6e; la perfusion d ' e n d o t o x i n e d'Escherichia coli chez le babouin a diminu6 le 2 , 3 - D P G [9]. C e c i a 6t6 retrouv6 par certains auteurs dans le choc septique humain [6, 16], mais la Pso in vivo 6tait n o r m a l e pour GUMP [6]. Bien que HARKEN et coll. [7, 8] avaient rapport6 une baisse de c o n s o m m a t i o n d ' o x y g 6 n e par les cellules et les tissus lors de la perfusion d ' e n d o t o x i n e , ce groupe n ' a pu trouver d ' e f f e t de l ' e n d o t o x i n e sur l'affinit6 de l ' h 6 m o g l o b i n e pour l ' o x y g 6 n e . Chez le singe Rh6sus, aucun c h a n g e m e n t d'affinit6 de l ' h 6 m o g l o b i n e n ' a 6t6 not6 apr6s 4 h de c h o c endotoxinique [17]. Nos observations v o n t dans le sens de ces d e m i e r s r6sultats. C o m m e d ' a u t r e s auteurs [15, 19], nous avons observ6 une large dispersion des valeurs de Pso et de 2 , 3 - D P G .
88
J.J. LEHOT ET COLL.
Tableau IV. - - Effets de la perfusion rapide de 200 ml d'albumine humaine a 20 % chez six malades choques
N°
P50
2,3-DPG (mol/mol d'Hb)
(mmHg)
1 2 4 5 6 7 + so
CI ( l - m i n - a - m 2)
A
B
A
B
A
B
26 28,5 28,2 28,6 33,5 26,7
29,4 30,5 27 29 36,5 29
0,95 1,20 0,50 1,08 0,77 0,60
1,12 1,41 0,56 0,92 0,81 0,60
2,98 4,98 2,26 4,79 4,47 3,29
4,09 6,68 4,71 5,69 3,84 3,16
28,58 + 1,07
30,23 + 1,33
0,85 + 0,11
0,90 + 0,13
3,79 + 0,45
4,69 +__0,53
A : avant expansion vol6mique; B : apr6s expansion vol6mique. CI : index cardiaque. Aucune variation n'est significative.
Tableau V. - - Effets des tranfusions de sang conserve sur CPD
Nombre d'unit6s reques
1 2 >2
Nombre de d6terminations
4 4 2
2,3-DPG (mol/mol d'Hb)
Pourcentage de baisse du 2,3-DPG
A
B
0,97 + 0,21 1,28 __+0,21 1,24 _ 0,11
0,90 + 0,15 1,06 + 0,16 0,91 + 0,21
4,1 17 26,6
-F SD. A : avant transfusion; B : aprbs transfusion.
L'616vation de Pso coincide souvent avec une am61ioration clinique et h6modynamique et certains en font un argument de bon pronostic [3]. A l'inverse, la baisse de Pso se volt souvent au stade terminal du choc septique (malades n °S 4 et 7) [18, 19]. I1 existait une corr61ation positive entre Pso std et 2,3-DPG, avec cependant une assez large dispersion. La corr61ation positive entre Pso std et pH art6riel para~t a priori surprenante. Cependant, les corr61ations positives entre Pso 5td et 2,3-DPG, et entre 2,3-DPG et pH art6riel, permettent de l'expliquer, puisque dans les conditions standards l'effet Bohr n'intervient pas. La corr61ation positive entre Pso et le taux sanguin d'h6moglobine ne peut s'expliquer par un 6ventuel r61e b6n6fique de la transfusion de sang conserv6 sur CPD. En effet, la diminution du 2,3-DPG 6tait proportionnelle au hombre d'unit6s de sang conserv6 reques. WATKINS et c o i l [23] ont montr6 que le sang frais sur CPD avait des effets inverses. I1 semble donc que le d6chocage, plus que la transfusion en elle-m6me, explique cette corr61ation. De m6me, la corr61ation positive entre P5o et index cardiaque r e l i v e probablement de l'am61ioration h6modynamique. Par contre, la Pao2, Paco2 et la phosphor6mie ne sont pas corr616es h Pso et au 2,3-DPG. La plupart de ces r6sultats sont retrouv6s par PINTA et coll, [19] qui ont
utilis6 un appareillage diff6rent pour obtenir Pso stdCependant dans cette 6tude et dans la n6tre, la Pso in vivo n ' a pu &re mesur6e. C o m m e l ' o n t constat6 LECOMPXE et coll. [13], la stabilit6 du nombre de Hill dans le choc marque l'absence de changement de coop6rativit6 des chaines d'h6moglobine entre elles des pH variables. L'indication d'expansion voldmique pos6e sur la pr6sence d'une pression capillaite pulmonaire infdrieure 18 mmHg expose thdoriquement h l'apparition d'oed6me pulmonaire en raison des troubles de la perm6abilit6 capillaire chez les patients septiques. Cependant ce chiffre 61ev6 a 6t6 choisi en raison de la pression oncotique 61ev6e de l'albumine a 20 %, de l'utilisation de la ventilation en pression positive et pour privil6gier l'am61ioration de l'6tat h6modynamique. Aucun patient ainsi trait6 n ' a vu de d6t6rioration de sa Pao2. La perfusion rapide de 200 ml d'albumine humaine h 20 % s'est accompagn6e d ' u n e 616vation non significative de Pso et du 2,3-DPG. GEYSSANT et coll. [5] ont montr6 que les g61atines fluides modifi6es tendaient a diminuer Pso, alors que le dextran 40 avait des effets inverses et ceci sans modification du 2,3DPG. La baisse du volume globulaire moyen observ6e sous dextran 40 pourrait favoriser le transfert d'oxyg6ne de l'6rythrocyte vers son milieu environnant [11].
HbO 2
ET 2,3-DPG DANS LE CHOC SEPTIQUE
CONCLUSION
Dans les chocs septiques, Pso std et le taux de 2 , 3 - D P G sont variables, mais, en m o y e n n e , sup6rieurs aux valeurs normales. Ils tendent g6n6ralement a u g m e n t e r lors du ddchocage, sans que nous puissions dire s'il s'agit d ' u n e cause ou d ' u n e c o n s 6 q u e n c e . La coop6rativit6 des mol6cules d ' h 6 m o g l o b i n e entre elles, exprim6e par le n o m b r e de Hill, est trouv6e inchang6e. La transfusion de sang conserv6 pendant plusieurs jours sur C P D dirninue le taux de 2 , 3 - D P G . Enfin, en raison de la variabilit6 de Pso dans le choc septique, le calcul de la saturation en o x y h 6 m o g l o b i n e et du contenu en oxyg~ne du sang ~ partir de Po2 et d ' u n e O H D C standard est h d6conseiller, la m e s u r e directe 6tant pr6fdrable. Remerciernents : Nous remercions vivement pour leur collaboration J. DELAUNAY, D. TREPO, J.P. PtCQ, A. FRANCINA et A. GEYSSANT, ainsi que le personnel m6dical et param6dical du Service de R6animation de l'H6pital Edouard-Herriot et du Lab~atoire de Biochimie_ BIBLIOGRAPHIE
1. ANTONIN1E. History and theory of the oxyhemoglobin curve. Crit. Care Med_, 7 : 360-367, 1979. 2. BottR C., HASSELaALCH K.A., KROGH A. lSlber einen in biologischen Beziehung wichtigen Einfluss, den die Kohlensaurespannung des Blutes auf dessen Sauerstoffbindung ubt. Scand. Arch. Physiol., 16: 402-412, 1904_ 3. BRYAN-BROWN C.W. Oxygen transport and the oxyhemoglobin dissociation curve (pp. 557-578). In: Handbook of critical care. J.L. Berk and J.E. Sampliner eds. Little, Brown and Co, Boston, 1982. 4. ERICSON A., DE VERDIER c . n . A modified method for the determination of 2,3-diphosphoglycerate in erythrocytes. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 29: 85-90, 1972. 5. GEYSSANT A., MUGUET I., METAFIOT H., MELLEY B., VIGNON H. Effets d'une perfusion de macromolrcules sur l'afflnit6 de l'hrmoglobine pour l'oxygrne. Cony. Mdd., 1 : 27-31, 1980. 6. GUMP F.E. What mechanisms influence oxygen transport and oxygen tissue delivery in endotoxic and hemorrhagic shock ? (pp. 167-175). In : The fundamental mechanisms of shock. L.B. Hinshaw and B.G. Cow eds. Plenum Press, New York, 1972. 7. HARKEN A.H. The surgical significance of the oxyhemoglobin dissociation curve. Surg. Gynecol. Obstet., 144: 935-955, 1977.
ANN.
FR. ANESTH. RI~ANIM., 2, 1984.
89 8. HARKEN A.H., L1LLO R., HUFNAGEL H.V. The direct influence of endotoxin on cellular respiration. Surg. Gynecol Obstet., 140:858-861, 1975. 9. HECHTMANB.H., GRINDLINGERA.G., VEGASM.A., VALERI C . R Importance of oxygen transport in clinical medicine. Crit. Care Med., 17 : 419-423, 1979. 10_ HILL A.V. The combination of haemoglobin with oxygen and carbon monoxide and the effect of acid and carbon dioxide. Biochemistry, 15: 577-586, 1921. 11. HOLLANDR . A B . Rate at which CO replaces 02 from O2Hb in red cells of different species. Respir. Physiol., 7 : 43-63, 1969. 12. JOHNSON G., McDEVITT N.B., PROCTOR H.J. Erythrocyte 2,3-diphosphoglycerate in endotoxic shock in the subhuman primate : response to fluid and/or methylprednisolone succinate. Ann. Surg., 180: 783-786, 1974_ 13. LECOMPTE F., ABERKANE H., AZOULAY E., MUFFAT-JOLY M., POCIDALOJ.J. Blood affinity for oxygen in experimental hemorragic shock with metabolic acidosis. Pfliigers Arch., 359: 147-155, 1975. 14. MARBACH E_P., WEIL M.H. Rapid enzymatic measurement of blood lactate and pyruvate. Use and significance of metaphosphoric acid as a common precipitant. Clin. Chem., 13 : 314-325, 1967_ 15. McCONN R., DEE GUERCIO L.R.M. Respiratory function of blood in acutely ill patients and the effect of steroids. Ann. Surg., 174: 436-441, 1971_ 16. MILLER L.D., Osra F.A., DIACO J.F., SUGERMAN H.J_, GOTTLIEB A.J., DAVIDSON D., DELIVORIA-PAPADOPOULOS M. The affinity of hemoglobin for oxygen : Its control as well as in vivo significance. Surgery, 68: 187-195, 1970. 17. NAYLORB.A., WELCH M.H., SHAVERA.W., GUENTER C.A. Blood affinity for oxygen in hemorrhagic and endotoxic shock. J. Appl. Physiol., 32: 829-831, 1972. 18. NISHIMURAF.A., FUKUDAM. Ps0 in burn injury. Crit. Care Med., 10: 384-386, 1982_ 19. PINTA P., TRAN-MINH T., FRANCO-MONTOYA M.L_, OFFENSTADT G., CLAIR B., CANONNE C., HATZFELD C. La courbe de dissociation de l'hrmoglobine chez des malades en 6tat septique grave. Bull. Eur. Physiopathol. Respir., 18 (suppl. 4) : 51-60, 1982. 20. PROCTOR H.J., FRy J. Increased erythrocyte 2,3-DPG; usefulness during hypoxia. J. Surg. Res., 16 : 569-574, 1974. 21. TUREK Z., SCOTTO P., RAKUSAN K. Affinit6 de l'oxyg~ne sanguin et transport de l'oxyg~ne. Cony. M~d., 1 : 45-48, 1980. 22. VALERI C.R., KOPRIVA C.J. Oxyhemoglobin dissociation curve in hemorrhagic and septic shock (pp. 177-193). In : The fundamental mechanisms of shock, L.B. Hinshaw and B.G. Cow eds. Plenum Press, New York, 1972. 23. WA'rKINS G.M., RABELO A., PIZAK L.F., SHELDON G.F. The lelft shifted oxyhemoglobin curve in sepsis : a preventable defect. Ann. Surg., 180: 213-220, 1974.
11
© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 3: 85-89, 1984.
Courbe de dissociation de I'hemoglobine et 2,3-diphosphoglycerate intraerythrocytaire dans le choc septique Oxyhaemoglobin dissociation curve and 2,3-diphosphoglycerate in septic shock J.J. LEHOT*, C. ELARBY**, J.J. VALLON **, J. MOTIN * • Service de Rdanirnation, Pavilion N, et ** Laboratoire de Biochimie D, H6pital Edouard-Herriot, F 69374 Lyon Cedex 08
IqESUM~ : La courbe de dissociation de l'oxyhrmoglobine (OHDC) et le taux de 2,3-diphosphoglyc6rate intrarrythrocytaire (2,3-DPG) jouent un r61e important dans la livraison de l'oxygrne aux tissus, notamment dans les 6tats de chocs. Dans huit chocs septiques, nous avons trac6 les OHDC par Hem.O.Scan ® tempfrature et Pcoz standards. Ps0, la valeur de Pao2 qui sature l'h6moglobine ~t 50 %, est alors ramen6e a pH 7,40 par une abaque (Ps0 ~td). Les valeurs moyennes de Ps0 std chez les sujets d6choqu6s 6talent suprrieures h celles des sujets choqu6s (p <0,02) et surtout ~ celles des sujets t6moins (p <0,01). Nous avons trouv6 une corrrlation positive entre Ps0 ~td d'une part et 2,3-DPG, pHa, taux d'h6moglobine et index cardiaque d'autre part, de m~me qu'entre 2,3-DPG et pHa- Nous n'avons pas observ6 de corrrlation entre Ps0 ~td ou 2,3-DPG d'une part, et Pao2, Paco2 et phosphor6mie d'autre part. Le nombre de Hill 6tait normal.
ABSTRACT : The oxyhaemoglobin dissociation curve (OHDC) and intraerythrocytic 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) play an important role in oxygen delivery, especially during shock. 62 determinations in eight septic shocks were carried out. Hem.O.Scan® drew the OHDC at standard temperature and Pco2; Pso was modified for pH 7.40 (Ps0 std) by algorithm. When the patients had recovered from the shock, their average Pso std was higher than during the shock (p <0.02), and much more so than in normal subjects (p <0.01). There was a positive correlation between Ps0 ~td and 2,3-DPG, arterial blood pH, haemoglobin and cardiac index, as well as between 2,3-DPG and arterial blood pH. On the other hand, there existed no correlation between Ps0 std or 2,3-DPG, and Pao2, Paco2 and phosphoremia. The Hill number was normal.
Le transport et la livraison de l ' o x y g r n e aux tissus drpendent du drbit cardiaque, du contenu artrriel et de l'affinit6 de l'hrmoglobine pour l'oxygrne. Pso est la valeur de Po2 qui correspond ~ une saturation de l'hrmoglobine en oxygrne 6gale h 50 %. Dans les conditions cliniques habituelles [21], une drviation de la courbe de dissociation de l'oxyh6moglobine (OHDC) vers la droite, objectiv6e par une augmentation de Pso, augmente la drsaturation du sang veineux et donc la livraison d'oxyg~ne aux tissus, et inversement. L'acidose, l'hypercapnie, l'hyperthermie et l'augmentation du 2,3-diphosphoglyc6rate intrarrythrocytaire (2,3DPG) concourent h 61ever rapidement Pso [2, 3]. Une augmentation du 2,3-DPG peut 6tre obtenue plus lentement par alcalinisation, correction d ' u n e hypophos-
phor6mie ou baisse du contenu artrriel en oxygrne (anrmie, hypox6mie) [20]. A l'inverse, les h6moglobines toxiques (HbCO, m6thrmoglobine, sulfh6moglobine) drvient la OHDC vers la gauche, entrainant une hypoxie cellulaire [1]. La livraison d ' o x y g r n e aux tissus 6tant particulirrement menacre lors des 6tats de choc, des 6tudes aux r6sultats parfois contradictoires furent rralis6es, les unes trouvant une Pso abaiss6e [9, 12, 22], les autres des modifications variables et inconstantes [15, 23]. Nous avons men6 une 6tude prospective chez huit malades prrsentant un choc septique pour d6terminer Pso, la forme de la OHDC et le taux de 2,3-DPG, ainsi que l'6volution de ces paramrtres au cours du traitement.
Re~u le 22 novembre 1982; accept6 sous forme r4vis6e le 17 novembre 1983.
Tirds a part: J.J. Lehot.
86
J.J. LEHOT ET COLL.
dextrose (CPD). Tous les patients recevaient des sympathomim6tiques (dopamme et/ou dobutamine) et une antibioth6rapie. L'6tude statistique a 6t6 effecture par le test de rrgression lin6aire, le test de Wilcoxon (pour les taux de Pso et de 2,3-DPG chez les sujets choqu6s et d6choqu6s et pour le hombre de Hill) et le test d'analyse de variance (pour les effets de l'expansion volrmique). Les valeurs non significatives (p >0,05) sont notres NS.
MALADES ET M # T H O D E S
Le tableau I prrsente la population 6tudire : 7 hommes et une femme dont la moyenne d'fige 6tait de 62 ans. Tousles sujets 6taient choqurs au drbut de l'6tude (pression art6rielle syst6mique infrrieure h 80 mmHg, oligurie, vasoconstriction prriphrrique). Tous 6taient sous ventilation artificielle en raison d'une hypox6mie ou de troubles de conscience, mais Pao2 6tait au moins 6gale h 62 mmHg au d6but du protocole. La perfusion de bicarbonate de sodium et le r6glage de la ventilation artificielle visaient h rapprocher des valeurs physiologiques le pH et la Paco2 artrriels.
R#SULTATS
Les sujets c h o q u r s prrsentaient initialement uric l a c t a c i d r m i e artrrielle h 7 + 4,6 m m o l • 1-1 (normale " 0,5 h 1,6 m m o l • 1 - 1 ) , e t une p y r u v i c r m i e h 165,7 + 16,0 ~tmol - 1-1 (normale : 44 h 70 ~tmol • l - t ) . L e choc a 6volu6 f a v o r a b l e m e n t 4 fois sur 8 . 6 2 mesures de Pso et de 2 , 3 - D P G ont 6t6 effectures. En utilisant les crit~res de choc drjh m e n t i o n n r s , 37 mesures concernaient des sujets choqu6s et 25 des sujets drchoqu6s. Le tableau II donne les valeurs m o y e n n e s de P5o et de 2 , 3 - D P G dans ces deux situations. Les P5o 6talent tr~s variables d ' u n sujet h l'autre ( e x t r r m e s de 22,1 ~t 26,8 m m H g pour les sujets choqu6s et 25,3 h 38 m m H g pour les sujets d r c h o q u r s ) et, c h e z un m r m e sujet, trrs variables dans le temps. Les taux de 2 , 3 - D P G s'av6raient 6galement dispersrs (0,52 ~ 1,71 m o l / m o l d'h6m o g l o b i n e pour les choqu6s et 0,51 h 2,11 m o l / m o l d ' h r m o g l o b i n e p o u r les drchoqu6s). Les m o y e n n e s des Pso et des taux de 2 , 3 - D P G s ' a c c r o i s s a i e n t quand on considrrait s u c c e s s i v e m e n t les t r m o i n s , les choqu6s puis les d6choqu6s. Cependant, ces d i f f r r e n c e s ne sont significatives que pour Pso- Le tableau III donne les corrrlations trouvres entre Pso, 2 , 3 - D P G et diffrrents paramrtres. Les patients n °' 2, 3 et 5 sont retomb6s en 6tat de choc aprrs une phase d ' a m r l i o r a t i o n , ce qui s ' e s t traduit par une chute de Pso et du 2 , 3 - D P G . Les patients n °' 4 et 7, qui n ' o n t pu ~tre d6choqu6s, avaient des valeurs de Pso et de 2 , 3 - D P G trrs basses. L ' i n d i c e de Hill des malades (2,67 + 0,20) n ' r t a i t pas significativem e n t diffrrent de celui des trrnoins (2,70 + 0,20) (p > 0 , 0 5 ) .
Les examens suivants 6talent effecturs au minimum toutes les 4 h pendant les 24 premieres heures puis, si possible, aux deuxi~me, troisirrne et septi~me jours : - - d o s a g e du 2,3-DPG selon la mrthode enzymatique de ERICSON et DE VERDIER [4]; - - trac6 de la OHDC du sang artdriel en utilisant l'appareil Hem.O.Scan ® (American Instrument Co) h Pco2 40 mmHg et tempdrature 37 °C, contraintes imposres par l'appareil, le pH du -sang 6tant alors drtermin6 srparrment par tonom6trie dans les mrmes conditions de Pco2 et de temp6rature. La Pso donnre par la OHDC (Ps0 mesur6e) 6tait alors ramen6e h pH 7,40 (Pso ,ta) l'aide de l'abaque BGC 1 (Radiometer) pour avoir des rrsultats comparables d'une mesure h l'autre et d'un patient h l'autre; - - les gaz du sang et l'rquilibre acido-basique 6talent 6tudlrs avec l'appareil Coming 175®, les Po~ et Pco2 calibrres par des gaz binaires et ternaires, le pH 6talonn6 avec deux tampons; le drbit cardiaque 6talt mesur6 par thermodilution. Nous avons v6rifi6 avec le CO-oxym~tre IL 282 que les taux d'HbCO et de mrth6moglobine 6taient normaux. Les taux d'acides lactique et pyruvique artrriels 6taient mesurds par spectrophotomrtrie 340 nm [14]. Sur la premiere OHDC de chaque patient, le nombre de Hill (n) a 6t6 drtermin6 en allant de 10 % en 10 % de saturation sur le segment compris entre 10 et 70 %. n est la pente de la droite, d'6quation [10] : -
-
log SoJ(100 - So2) = log k + n log Po2 Le sang ayant servi h la validation des mesures de Ps0 et 2,3-DPG 6tait pr61ev6 par ponction veineuse parmi le personnel du laboratoire. Chez les sujets choqurs prrsentant initialement une pression capillaire pulmonaire infrrieure h 18 mmHg, une expansion volrmique 6tait tralisde en 20 min avec 200 ml d'albumine humaine ~ 20 %. Par la suite, certains ont requ, en fonction de leur hrmatocrite, du sang conserv6 sur citrate, phosphate et
Tableau I. - - Presentation des malades (valeurs au debut de I'etude)
N°
Age (ans)
Sexe
1 2 3 4 5, 6 7 8
74 68 67 67 41 45 68 62
M M M F M M M M
Diagnostic
Septic6mie ~ Escherichia coli Pancrratite aigu8 P6ritonite Perforation caecale Abc~s pancrratique Prritonite Pneumopathie Pneumopathie
Pao/ (mmHg)
Pac02 (mmHg)
pHa
CI (1 • rain -l - m -2)
78 72 62 76 83 79 73 90
31 46 33 31 37 40 39 39
7,57 7,46 7,46 7,54 7,30 7,42 7,41 7,49
2,98 4,98 4,81 2,26 4,79 4,77 3,29 5,5
Evolution
Favorable Drcrs h la Favorable Drc~s h la D6c~s ~ la Favorable Drc~s ~ la Favorable
24 ° h 8° h 8° h 27 ° h
Pao2 : pression partielle artrrielle en oxyg~ne; Paco 2 : pression partielle artrrielle en gaz carbonique; pHa : pH art6riel; CI : index cardiaque.
HbO2 ET 2,3-DPG DANS LE C H O C SEPTIQUE Tableau II. - -
87
Pso std et 2,3-DPG chez les sujets en etat de choc et d~,choqu~s
Ps0 std (mmHg)
N°
2,3-PDG (mol/mol d'Hb)
- choqu6s 1 2 3 4 5 6 7 8 Moyennes des chocs septiques
27,7 27,0 30,7 27,1 29,5 35,6 26,9 36,2
d6choqu6s
+ 2,4 _ 2,0 + 4,6 + 1,8 + 2,4 _+ 1,8 _+ 1,4
28,5 + 2,4 30,5 33,3 + 4,6 32,6 35,3 +_ 1,7 31,3 ___ 1,2
30,1 + 3,8
~-- * ~ 31,9 + 2,4
NS
**
choqu6s
d6choqu6s
choqu6s
1,16 + 0,2 1,41 1,62 + 0,4
0,92 __+0,14
2 6 8 4 6 3 7 1
8 1 2 0 1 5 0 8
0,93 _+ 0,19~--- NS ----~1,15 -----0,28
37
25
13 (Pso)
17 (2,3-DPG)
1,03 1,04 1,28 0,68 0,94 0,87 0,63 1,00
+ 0,12 _ 0,17 + 0,32 + 0,15 + 0,16 _+ 0,12 _+ 0,13
1,02 0,79 __+0,23
NS
+ SD.
* p <0,02;
28,6 + 1,3
d6choqu6s
NS
"-,a des t6moins
Nombre de mesures
z/ 0,88 + 0,14
** p <0,01.
Les mesures r6alis6es i m m 6 d i a t e m e n t apr6s expansion v o l 6 m i q u e chez six patients (tableau IV) ont montr6 une 616vation non significative (p > 0 , 0 5 ) de Pso, de 2,3D P G et de l ' i n d e x cardiaque. Sept patients ont requ au moins une unit6 de sang durant ce protocole. Le tableau V c o m p a r e les valeurs m o y e n n e s de 2 , 3 - D P G avant et moins de 4 h apr6s transfusion.
DISCUSSION N o u s avons mesur6 la Pso standard (Pso std) et le 2 , 3 - P D G chez des patients atteints de choc septique, au Tableau III. - - Correlations chez les malades
2,3-DPG
Ps0 std
Pso std
n = 62 r = 0,43 ****
pHa
n = 62 r = 0,37"**
n = 62 r = 0,50"***
Pao2
n = 62 r = - 0 , 0 9 (NS)
n=62 r = --0,03 (NS)
Paco2
n = 62 r = -0,07 (NS)
n = 62 r = --0,09 (NS)
H6moglobine
n = 62 r = - 0 , 0 6 (NS)
n = 62 r = 0,25"
Phosphor6mie
n = 32 r + 0,06 (NS)
n = 32 r = 0,19 (NS)
Index cardiaque
n = 50 r = 0,08 (NS)
n = 50 r = 0,35"*
* p <0,05; ** p<0,02; *** p <0,01; **** p <0,001.
stade pr6coce de leur maladie et en f o n c t i o n de leur 6volution clinique et h 6 m o d y n a m i q u e . N o u s n ' a v o n s pas d6termin6 la Pso in vivo en raison de l ' a p p a r e i l l a g e dont nous disposions. E n c o m p a r a i s o n a v e c des sujets t6moins, la Pso des sujets choqu6s 6tait s i g n i f i c a t i v e m e n t sup6rieure et augmentait e n c o r e apr6s d6chocage. I1 n ' y avait pas de diff6rence significative en ce qui c o n c e m e le 2 , 3 - D P G et le n o m b r e de Hill. I1 a 6t6 rapport6 que l ' a u g m e n t a t i o n d'affinit6 de l ' h 6 m o g l o b i n e p o u r l ' o x y g 6 n e intervenait dans la physiopathologie du c h o c septique [16]. En effet, dans les 6tats septiques, une h y p o p h o s p h o r 6 m i e , une acidose ou des transfusions de sang conserv6 sur acide citrique, citrate et dextrose ( A C D ) p e u v e n t contribuer h la baisse du 2 , 3 - D P G [23]. HECHTMAN et coll. [9], chez 50 patients pr6sentant un sepsis s6v6re a v e c hypotension art6rielle et bact6ri6mie, ont trouv6 15 sujets ayant une Pso inf6rieure h 24 m m H g ; ces sujets avaient une contractilit6 m y o c a r d i q u e diminu6e par rapport h c e u x pr6sentant une Pso n o r m a l e ou 61ev6e; la perfusion d ' e n d o t o x i n e d'Escherichia coli chez le babouin a diminu6 le 2 , 3 - D P G [9]. C e c i a 6t6 retrouv6 par certains auteurs dans le choc septique humain [6, 16], mais la Pso in vivo 6tait n o r m a l e pour GUMP [6]. Bien que HARKEN et coll. [7, 8] avaient rapport6 une baisse de c o n s o m m a t i o n d ' o x y g 6 n e par les cellules et les tissus lors de la perfusion d ' e n d o t o x i n e , ce groupe n ' a pu trouver d ' e f f e t de l ' e n d o t o x i n e sur l'affinit6 de l ' h 6 m o g l o b i n e pour l ' o x y g 6 n e . Chez le singe Rh6sus, aucun c h a n g e m e n t d'affinit6 de l ' h 6 m o g l o b i n e n ' a 6t6 not6 apr6s 4 h de c h o c endotoxinique [17]. Nos observations v o n t dans le sens de ces d e m i e r s r6sultats. C o m m e d ' a u t r e s auteurs [15, 19], nous avons observ6 une large dispersion des valeurs de Pso et de 2 , 3 - D P G .
88
J.J. LEHOT ET COLL.
Tableau IV. - - Effets de la perfusion rapide de 200 ml d'albumine humaine a 20 % chez six malades choques
N°
P50
2,3-DPG (mol/mol d'Hb)
(mmHg)
1 2 4 5 6 7 + so
CI ( l - m i n - a - m 2)
A
B
A
B
A
B
26 28,5 28,2 28,6 33,5 26,7
29,4 30,5 27 29 36,5 29
0,95 1,20 0,50 1,08 0,77 0,60
1,12 1,41 0,56 0,92 0,81 0,60
2,98 4,98 2,26 4,79 4,47 3,29
4,09 6,68 4,71 5,69 3,84 3,16
28,58 + 1,07
30,23 + 1,33
0,85 + 0,11
0,90 + 0,13
3,79 + 0,45
4,69 +__0,53
A : avant expansion vol6mique; B : apr6s expansion vol6mique. CI : index cardiaque. Aucune variation n'est significative.
Tableau V. - - Effets des tranfusions de sang conserve sur CPD
Nombre d'unit6s reques
1 2 >2
Nombre de d6terminations
4 4 2
2,3-DPG (mol/mol d'Hb)
Pourcentage de baisse du 2,3-DPG
A
B
0,97 + 0,21 1,28 __+0,21 1,24 _ 0,11
0,90 + 0,15 1,06 + 0,16 0,91 + 0,21
4,1 17 26,6
-F SD. A : avant transfusion; B : aprbs transfusion.
L'616vation de Pso coincide souvent avec une am61ioration clinique et h6modynamique et certains en font un argument de bon pronostic [3]. A l'inverse, la baisse de Pso se volt souvent au stade terminal du choc septique (malades n °S 4 et 7) [18, 19]. I1 existait une corr61ation positive entre Pso std et 2,3-DPG, avec cependant une assez large dispersion. La corr61ation positive entre Pso std et pH art6riel para~t a priori surprenante. Cependant, les corr61ations positives entre Pso 5td et 2,3-DPG, et entre 2,3-DPG et pH art6riel, permettent de l'expliquer, puisque dans les conditions standards l'effet Bohr n'intervient pas. La corr61ation positive entre Pso et le taux sanguin d'h6moglobine ne peut s'expliquer par un 6ventuel r61e b6n6fique de la transfusion de sang conserv6 sur CPD. En effet, la diminution du 2,3-DPG 6tait proportionnelle au hombre d'unit6s de sang conserv6 reques. WATKINS et c o i l [23] ont montr6 que le sang frais sur CPD avait des effets inverses. I1 semble donc que le d6chocage, plus que la transfusion en elle-m6me, explique cette corr61ation. De m6me, la corr61ation positive entre P5o et index cardiaque r e l i v e probablement de l'am61ioration h6modynamique. Par contre, la Pao2, Paco2 et la phosphor6mie ne sont pas corr616es h Pso et au 2,3-DPG. La plupart de ces r6sultats sont retrouv6s par PINTA et coll, [19] qui ont
utilis6 un appareillage diff6rent pour obtenir Pso stdCependant dans cette 6tude et dans la n6tre, la Pso in vivo n ' a pu &re mesur6e. C o m m e l ' o n t constat6 LECOMPXE et coll. [13], la stabilit6 du nombre de Hill dans le choc marque l'absence de changement de coop6rativit6 des chaines d'h6moglobine entre elles des pH variables. L'indication d'expansion voldmique pos6e sur la pr6sence d'une pression capillaite pulmonaire infdrieure 18 mmHg expose thdoriquement h l'apparition d'oed6me pulmonaire en raison des troubles de la perm6abilit6 capillaire chez les patients septiques. Cependant ce chiffre 61ev6 a 6t6 choisi en raison de la pression oncotique 61ev6e de l'albumine a 20 %, de l'utilisation de la ventilation en pression positive et pour privil6gier l'am61ioration de l'6tat h6modynamique. Aucun patient ainsi trait6 n ' a vu de d6t6rioration de sa Pao2. La perfusion rapide de 200 ml d'albumine humaine h 20 % s'est accompagn6e d ' u n e 616vation non significative de Pso et du 2,3-DPG. GEYSSANT et coll. [5] ont montr6 que les g61atines fluides modifi6es tendaient a diminuer Pso, alors que le dextran 40 avait des effets inverses et ceci sans modification du 2,3DPG. La baisse du volume globulaire moyen observ6e sous dextran 40 pourrait favoriser le transfert d'oxyg6ne de l'6rythrocyte vers son milieu environnant [11].
HbO 2
ET 2,3-DPG DANS LE CHOC SEPTIQUE
CONCLUSION
Dans les chocs septiques, Pso std et le taux de 2 , 3 - D P G sont variables, mais, en m o y e n n e , sup6rieurs aux valeurs normales. Ils tendent g6n6ralement a u g m e n t e r lors du ddchocage, sans que nous puissions dire s'il s'agit d ' u n e cause ou d ' u n e c o n s 6 q u e n c e . La coop6rativit6 des mol6cules d ' h 6 m o g l o b i n e entre elles, exprim6e par le n o m b r e de Hill, est trouv6e inchang6e. La transfusion de sang conserv6 pendant plusieurs jours sur C P D dirninue le taux de 2 , 3 - D P G . Enfin, en raison de la variabilit6 de Pso dans le choc septique, le calcul de la saturation en o x y h 6 m o g l o b i n e et du contenu en oxyg~ne du sang ~ partir de Po2 et d ' u n e O H D C standard est h d6conseiller, la m e s u r e directe 6tant pr6fdrable. Remerciernents : Nous remercions vivement pour leur collaboration J. DELAUNAY, D. TREPO, J.P. PtCQ, A. FRANCINA et A. GEYSSANT, ainsi que le personnel m6dical et param6dical du Service de R6animation de l'H6pital Edouard-Herriot et du Lab~atoire de Biochimie_ BIBLIOGRAPHIE
1. ANTONIN1E. History and theory of the oxyhemoglobin curve. Crit. Care Med_, 7 : 360-367, 1979. 2. BottR C., HASSELaALCH K.A., KROGH A. lSlber einen in biologischen Beziehung wichtigen Einfluss, den die Kohlensaurespannung des Blutes auf dessen Sauerstoffbindung ubt. Scand. Arch. Physiol., 16: 402-412, 1904_ 3. BRYAN-BROWN C.W. Oxygen transport and the oxyhemoglobin dissociation curve (pp. 557-578). In: Handbook of critical care. J.L. Berk and J.E. Sampliner eds. Little, Brown and Co, Boston, 1982. 4. ERICSON A., DE VERDIER c . n . A modified method for the determination of 2,3-diphosphoglycerate in erythrocytes. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 29: 85-90, 1972. 5. GEYSSANT A., MUGUET I., METAFIOT H., MELLEY B., VIGNON H. Effets d'une perfusion de macromolrcules sur l'afflnit6 de l'hrmoglobine pour l'oxygrne. Cony. Mdd., 1 : 27-31, 1980. 6. GUMP F.E. What mechanisms influence oxygen transport and oxygen tissue delivery in endotoxic and hemorrhagic shock ? (pp. 167-175). In : The fundamental mechanisms of shock. L.B. Hinshaw and B.G. Cow eds. Plenum Press, New York, 1972. 7. HARKEN A.H. The surgical significance of the oxyhemoglobin dissociation curve. Surg. Gynecol. Obstet., 144: 935-955, 1977.
ANN.
FR. ANESTH. RI~ANIM., 2, 1984.
89 8. HARKEN A.H., L1LLO R., HUFNAGEL H.V. The direct influence of endotoxin on cellular respiration. Surg. Gynecol Obstet., 140:858-861, 1975. 9. HECHTMANB.H., GRINDLINGERA.G., VEGASM.A., VALERI C . R Importance of oxygen transport in clinical medicine. Crit. Care Med., 17 : 419-423, 1979. 10_ HILL A.V. The combination of haemoglobin with oxygen and carbon monoxide and the effect of acid and carbon dioxide. Biochemistry, 15: 577-586, 1921. 11. HOLLANDR . A B . Rate at which CO replaces 02 from O2Hb in red cells of different species. Respir. Physiol., 7 : 43-63, 1969. 12. JOHNSON G., McDEVITT N.B., PROCTOR H.J. Erythrocyte 2,3-diphosphoglycerate in endotoxic shock in the subhuman primate : response to fluid and/or methylprednisolone succinate. Ann. Surg., 180: 783-786, 1974_ 13. LECOMPTE F., ABERKANE H., AZOULAY E., MUFFAT-JOLY M., POCIDALOJ.J. Blood affinity for oxygen in experimental hemorragic shock with metabolic acidosis. Pfliigers Arch., 359: 147-155, 1975. 14. MARBACH E_P., WEIL M.H. Rapid enzymatic measurement of blood lactate and pyruvate. Use and significance of metaphosphoric acid as a common precipitant. Clin. Chem., 13 : 314-325, 1967_ 15. McCONN R., DEE GUERCIO L.R.M. Respiratory function of blood in acutely ill patients and the effect of steroids. Ann. Surg., 174: 436-441, 1971_ 16. MILLER L.D., Osra F.A., DIACO J.F., SUGERMAN H.J_, GOTTLIEB A.J., DAVIDSON D., DELIVORIA-PAPADOPOULOS M. The affinity of hemoglobin for oxygen : Its control as well as in vivo significance. Surgery, 68: 187-195, 1970. 17. NAYLORB.A., WELCH M.H., SHAVERA.W., GUENTER C.A. Blood affinity for oxygen in hemorrhagic and endotoxic shock. J. Appl. Physiol., 32: 829-831, 1972. 18. NISHIMURAF.A., FUKUDAM. Ps0 in burn injury. Crit. Care Med., 10: 384-386, 1982_ 19. PINTA P., TRAN-MINH T., FRANCO-MONTOYA M.L_, OFFENSTADT G., CLAIR B., CANONNE C., HATZFELD C. La courbe de dissociation de l'hrmoglobine chez des malades en 6tat septique grave. Bull. Eur. Physiopathol. Respir., 18 (suppl. 4) : 51-60, 1982. 20. PROCTOR H.J., FRy J. Increased erythrocyte 2,3-DPG; usefulness during hypoxia. J. Surg. Res., 16 : 569-574, 1974. 21. TUREK Z., SCOTTO P., RAKUSAN K. Affinit6 de l'oxyg~ne sanguin et transport de l'oxyg~ne. Cony. M~d., 1 : 45-48, 1980. 22. VALERI C.R., KOPRIVA C.J. Oxyhemoglobin dissociation curve in hemorrhagic and septic shock (pp. 177-193). In : The fundamental mechanisms of shock, L.B. Hinshaw and B.G. Cow eds. Plenum Press, New York, 1972. 23. WA'rKINS G.M., RABELO A., PIZAK L.F., SHELDON G.F. The lelft shifted oxyhemoglobin curve in sepsis : a preventable defect. Ann. Surg., 180: 213-220, 1974.
11