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Courrier des lecteurs
COURRIER DES LECTEURS
N.D.L.R. : n o u s av'ions r e q u e n d 6 c e m b r e t 9 8 6 d e n o t r e c o n f r 6 r e Christian S o u c i e t , D i r e c t e u r d u L a b o r a t o i r e d e B i o l o g i e M ~ d i c a l e d e la R ~ s i d e n c e - C l i n i q u e G 6 r i a t r i q u e d e V i l l e b o u z i n - B a l l a i n v i l l i e r s [91 Longjumeau] une lettre qui relatait une exp6rience personnelle des immunodosages thyroidiens en pratique lib6rale. M 6 m e si les c a s r a p p o r t ~ s n e c o m p o r t a i e n t p a s d ' i n f o r m a t i o n s sur les h o r m o n e s libres e t sur la TSH u l t r a - s e n s i b l e [ m a i n t e n a n t d i s p o n i b l e s e n EIA, FIA e t LIA], il n o u s a p a r u i n t 6 r e s s a n t d e v e r s e r le t 6 m o i g n a g e d ' u n ,, h o m m e d e t e r r a i n ~ a u d o s s i e r t h y r o i d e .
Exploration thyroidienne
au quotidien
L'interpr~tation des tests utilis6s clans I'exploration thyroTdienne in vitro d e m a n d e une r6flexion de tousles instants, Nous avons pris neuf cas qui comportent parfois un suivi th6rapeutique pour illustrer des cas limites, des corr61ations entre T3 [tri-iodothyronine] - T4 [thyroxine] - I,T.L, [index de thyroxine libre] - T.H.S. [hormone thyr~otrope stimulante], et trois cas de tests sous stimulation (~ la T.R.H, [Protireline Roche 200 mcg en i.v.], Dans une population g~riatrique, hommes et femmes pr6sentent des pathologies multiples ; au niveau thyroi"dien, en particulier, les divers traitements administr~s ne sont pas faits pour arranger les affaires du biologiste, ni du point de vue analytique, ni du point d e vue de I'interpr6tation. Mat@riel et m@thode Les m a l a d e s font tous partie d u d6partement g6riatrique : 8 femmes, I h o m m e . La proportion d e c h a q u e sexe n'est pas d u e seulement ~ une incidence plus ~levee d e maladie thyroidienne chez
les femmes, ceci est d0 ~galement au ,recrutement dans ce type d e population d'un nombre plus important de femmes que d'hommes, I'~ge moyen 6tant d e 80 ans. Le tableau I, montre les r~sultats obtenus pour les tests pratiqu6s : T3 - T4 - I.T.L. [TDXABBOT[ par polarisation de fluorescence] et la T.S.H. (ELISA BOEHRINGER MANNHEIM]. Normes usuelles retenues pour ces diff6rents param@tres • T.S.H........................
I ~ 5 mU/L.
• T3 ..........................
0,5 ~ 1,3 ng/ml
• T4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45 ~ 12g r ~ t r ~ l ' ~
• I,T.L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4,5 ~ t 2
Tableau I R6sultats obtenus sur les 9 patients NOMS I
CHAM.
DATES Ren~
T3
24.09.86
T4
ITL
54
6,1
100
73
7,9
44
11,2
11
BIS
27.10.86
TER
14.1t.86
0,66
96
15.07.86
t ,23
t24
2
COL.
Am6iie
BIS
m
t0.11,86
13
TSH
I
88
10,3
t5,6
3
GEN.
Louise
1,00
75
7,3
25,6
4
MOR.
Victoire
0, t 6
t 24
13,9
4,5
5
CAS.
Simone
1,34
63
7,2
6
CRY.
0,39
115
18,4
6,2
7
FEU.
Denise
--
56
5,7
0,8
8
DUR.
Marcelle
05.08,86
0,25
73
7,9
64
08.08.86
--
73
8,4
60
--
71
8,9
58
BIS 9
ARD.
M. Th6r~se
Trait d'Union n ° 7 - p a g e 68
t0
COURRIER DES LECTEURS
Interpr6tation * Relations g e n e r a l e s entre le taux d e la TSH et celui des h o r m o n e s circulantes [H.C.] Si nous nous basons sur le t a u x des H.C., les cas I bis, I ter, 2 bis, 3, 8 et 8 bis p e u v e n t f a i r e croire {3 tort {3 un f o n c t i o n n e m e n t c o r r e c t d e la thyrofde ; I ' e x a m e n des t a u x d e T.S.H. d u n ° I bis et ter a u cours d u t r a i t e m e n t p a r la thyroxine i n d i q u e un effet b e n e f i q u e p u i s q u e la T.S.H. est p a s s e e d e t00 {3 44 et t I mU/L. C e t t e d e r n i e r e v a l e u r e t a n t e n c o r e superieure aux normes, il faut d o n c continuer le traitement et c e m a l g r e un I.T.L. {3 1 t ,2 et sous surveillance c a r d i o l o g i q u e . Dans l e s e x e m p l e s 4 et 6, si i'o n e n v i s a g e la seule T.S.H. r e s p e c t i v e m e n t 0 4,5 et 6,2 on serait en droit d e c o n c l u r e {3 I'euthyroidie alors q u e m a n i f e s t e m e n t ta T4 et I'I.T.L. sont au-dessus des normes a d m i s e s [I'I.T.L. q u a n t {3 lui e t a n t bien superieur d a n s le c a s n ° 6). Dans les cas 5 et 7, si I'on c o n s i d e r e q u e la T4 et I'I.T.L. sont s u b n o r m a u x , le d o s a g e d e ia T.S.H. a p p o r t e des renseig n e m e n t s utiles sur I ' e t a g e d e r e g u l a t i o n hypophysothyroi"dien. • C o r r e l a t i o n d a n s le d o m a i n e d e I ' h y p o - f o n c t i o n n e m e n t On r e m a r q u e une e x c e l l e n t e correlation entre la T,S.H. et les hormones oirculantes T3 et T4 ; p o u r notre part, nous pensons q u e les normes en g e r i a t r i e d o i v e n t etre e t a b l i e s a v e c soin, d e m a n i e r e {3 eviter des e x p l o r a t i o n s c o m p l e m e n t a i res inutiles [car d e c i d e e s {3 partir d e normes a d u l t e s i n a p p r o p r i e e s ] , Dans un cas d ' h y p o - f o n c t i o n n e m e n t [n ° 7], nous n'observons pas d e m o n t e e d e la T,S.H. : c'est (3 c e t y p e d e m a l a d e q u e d o i t s'adresser un test d y n a m i q u e {3 la T.R.H. • Normo-fonotionnement- hyper-fonctionnement Les n ° 2, 4 et 6 n ' a u r a i e n t pas dO etre traites p a r te N e o m e r c a z o l e ou alors, sous un contr61e plus f r e q u e n t en cours d e t r a i t e m e n t [cas n ° 2 : 4 mois d e t r a i t e m e n t p a r N e o m e r c a z o l e ] . • Tests d y n a m i q u e s Dans 3 cas ont ete pratiques des tests d y n a m i q u e s {3 la T.R.H. ; les H.C. ont ete dosees {3 c h a q u e p r e l e v e m e n t [Tableau
ll], On c o n s t a t e q u e d a n s les e x p l o r a t i o n s A e t B, les tests d y n a m i q u e s entrepris n ' ~ t a i e n t p a s indispensables puisqu'on a v a i t c o m m e point d e d e p a r t les p a r a m e t r e s d a n s la zone des normes admises. Par oontre, l ' e x e m p l e d e CAM...[C], a v e c une T3 e f f o n d r e e , m o n t r e une n o n - r e a c t i v i t e d e I ' h y p o p h y s e {3 I'injection d e TRH ; d a n s c e cas, des e x p l o r a t i o n s plus i m p o r t a n t e s d e v r o n t etre entreprises. T a b l e a u II T3 - T4 - i.T.L, - T.S.H, a u cours d'un test d y n a m i q u e 0 la T.R.H.
WAR.
[A]
LET.
[8]
CAM.
[c]
ffEMPS
T3
T4
I.T.L,
T,S,H
0 30' 2H 4H 24H
0,61 0,38 0,85 0,88 0,27
87,9 85,4 84,7 94,9 88,4
1t 10,8 10,5 t t,2 10,9
t,5 9 5,4 2,2 t,4
0 30' 2H 4H 24H
0,95 0.97 1,13 1,47 0,94
116,2 1tl,4 1t'l,8 12'1,1 1t9,7
14,3 13,5 t3,8 t4,9 t4,4
t 3 3 I 0,4
0 30' 2H 4H 24H
0,17 0,54
75,5 77,3 63,2 68,1 77,5
tI,4 t 1,5 9,2 9,5 tl
0,4 1,2 I I 0,1
< S : inferieur {3 la sensibilite d e la m e t h o d e
Conclusion Les e x e m p l e s pr6sentes r e v e l e n t une b o n n e c o h e r e n c e des resultats des tests IT3, T4, I.T.L. et T.S.H] d a n s la m a j o r i t e des cas. II nous p a r a f t i m p o r t a n t d e p r a t i q u e r I ' e n s e m b l e d e ces tests a v a n t d e c o n c l u r e {3 u n e d i s c o r d a n c e e n t r e la c l i n i q u e et la b i o l o g i e et d e recourir {3 des tests s u p p l e m e n t a i r e s pas toujours justifies.
Trait d ' U n i o n n ° 7 - p a g e 69
N.D.L.R. : n o u s av'ions r e q u e n d 6 c e m b r e t 9 8 6 d e n o t r e c o n f r 6 r e Christian S o u c i e t , D i r e c t e u r d u L a b o r a t o i r e d e B i o l o g i e M ~ d i c a l e d e la R ~ s i d e n c e - C l i n i q u e G 6 r i a t r i q u e d e V i l l e b o u z i n - B a l l a i n v i l l i e r s [91 Longjumeau] une lettre qui relatait une exp6rience personnelle des immunodosages thyroidiens en pratique lib6rale. M 6 m e si les c a s r a p p o r t ~ s n e c o m p o r t a i e n t p a s d ' i n f o r m a t i o n s sur les h o r m o n e s libres e t sur la TSH u l t r a - s e n s i b l e [ m a i n t e n a n t d i s p o n i b l e s e n EIA, FIA e t LIA], il n o u s a p a r u i n t 6 r e s s a n t d e v e r s e r le t 6 m o i g n a g e d ' u n ,, h o m m e d e t e r r a i n ~ a u d o s s i e r t h y r o i d e .
Exploration thyroidienne
au quotidien
L'interpr~tation des tests utilis6s clans I'exploration thyroTdienne in vitro d e m a n d e une r6flexion de tousles instants, Nous avons pris neuf cas qui comportent parfois un suivi th6rapeutique pour illustrer des cas limites, des corr61ations entre T3 [tri-iodothyronine] - T4 [thyroxine] - I,T.L, [index de thyroxine libre] - T.H.S. [hormone thyr~otrope stimulante], et trois cas de tests sous stimulation (~ la T.R.H, [Protireline Roche 200 mcg en i.v.], Dans une population g~riatrique, hommes et femmes pr6sentent des pathologies multiples ; au niveau thyroi"dien, en particulier, les divers traitements administr~s ne sont pas faits pour arranger les affaires du biologiste, ni du point de vue analytique, ni du point d e vue de I'interpr6tation. Mat@riel et m@thode Les m a l a d e s font tous partie d u d6partement g6riatrique : 8 femmes, I h o m m e . La proportion d e c h a q u e sexe n'est pas d u e seulement ~ une incidence plus ~levee d e maladie thyroidienne chez
les femmes, ceci est d0 ~galement au ,recrutement dans ce type d e population d'un nombre plus important de femmes que d'hommes, I'~ge moyen 6tant d e 80 ans. Le tableau I, montre les r~sultats obtenus pour les tests pratiqu6s : T3 - T4 - I.T.L. [TDXABBOT[ par polarisation de fluorescence] et la T.S.H. (ELISA BOEHRINGER MANNHEIM]. Normes usuelles retenues pour ces diff6rents param@tres • T.S.H........................
I ~ 5 mU/L.
• T3 ..........................
0,5 ~ 1,3 ng/ml
• T4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45 ~ 12g r ~ t r ~ l ' ~
• I,T.L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4,5 ~ t 2
Tableau I R6sultats obtenus sur les 9 patients NOMS I
CHAM.
DATES Ren~
T3
24.09.86
T4
ITL
54
6,1
100
73
7,9
44
11,2
11
BIS
27.10.86
TER
14.1t.86
0,66
96
15.07.86
t ,23
t24
2
COL.
Am6iie
BIS
m
t0.11,86
13
TSH
I
88
10,3
t5,6
3
GEN.
Louise
1,00
75
7,3
25,6
4
MOR.
Victoire
0, t 6
t 24
13,9
4,5
5
CAS.
Simone
1,34
63
7,2
6
CRY.
0,39
115
18,4
6,2
7
FEU.
Denise
--
56
5,7
0,8
8
DUR.
Marcelle
05.08,86
0,25
73
7,9
64
08.08.86
--
73
8,4
60
--
71
8,9
58
BIS 9
ARD.
M. Th6r~se
Trait d'Union n ° 7 - p a g e 68
t0
COURRIER DES LECTEURS
Interpr6tation * Relations g e n e r a l e s entre le taux d e la TSH et celui des h o r m o n e s circulantes [H.C.] Si nous nous basons sur le t a u x des H.C., les cas I bis, I ter, 2 bis, 3, 8 et 8 bis p e u v e n t f a i r e croire {3 tort {3 un f o n c t i o n n e m e n t c o r r e c t d e la thyrofde ; I ' e x a m e n des t a u x d e T.S.H. d u n ° I bis et ter a u cours d u t r a i t e m e n t p a r la thyroxine i n d i q u e un effet b e n e f i q u e p u i s q u e la T.S.H. est p a s s e e d e t00 {3 44 et t I mU/L. C e t t e d e r n i e r e v a l e u r e t a n t e n c o r e superieure aux normes, il faut d o n c continuer le traitement et c e m a l g r e un I.T.L. {3 1 t ,2 et sous surveillance c a r d i o l o g i q u e . Dans l e s e x e m p l e s 4 et 6, si i'o n e n v i s a g e la seule T.S.H. r e s p e c t i v e m e n t 0 4,5 et 6,2 on serait en droit d e c o n c l u r e {3 I'euthyroidie alors q u e m a n i f e s t e m e n t ta T4 et I'I.T.L. sont au-dessus des normes a d m i s e s [I'I.T.L. q u a n t {3 lui e t a n t bien superieur d a n s le c a s n ° 6). Dans les cas 5 et 7, si I'on c o n s i d e r e q u e la T4 et I'I.T.L. sont s u b n o r m a u x , le d o s a g e d e ia T.S.H. a p p o r t e des renseig n e m e n t s utiles sur I ' e t a g e d e r e g u l a t i o n hypophysothyroi"dien. • C o r r e l a t i o n d a n s le d o m a i n e d e I ' h y p o - f o n c t i o n n e m e n t On r e m a r q u e une e x c e l l e n t e correlation entre la T,S.H. et les hormones oirculantes T3 et T4 ; p o u r notre part, nous pensons q u e les normes en g e r i a t r i e d o i v e n t etre e t a b l i e s a v e c soin, d e m a n i e r e {3 eviter des e x p l o r a t i o n s c o m p l e m e n t a i res inutiles [car d e c i d e e s {3 partir d e normes a d u l t e s i n a p p r o p r i e e s ] , Dans un cas d ' h y p o - f o n c t i o n n e m e n t [n ° 7], nous n'observons pas d e m o n t e e d e la T,S.H. : c'est (3 c e t y p e d e m a l a d e q u e d o i t s'adresser un test d y n a m i q u e {3 la T.R.H. • Normo-fonotionnement- hyper-fonctionnement Les n ° 2, 4 et 6 n ' a u r a i e n t pas dO etre traites p a r te N e o m e r c a z o l e ou alors, sous un contr61e plus f r e q u e n t en cours d e t r a i t e m e n t [cas n ° 2 : 4 mois d e t r a i t e m e n t p a r N e o m e r c a z o l e ] . • Tests d y n a m i q u e s Dans 3 cas ont ete pratiques des tests d y n a m i q u e s {3 la T.R.H. ; les H.C. ont ete dosees {3 c h a q u e p r e l e v e m e n t [Tableau
ll], On c o n s t a t e q u e d a n s les e x p l o r a t i o n s A e t B, les tests d y n a m i q u e s entrepris n ' ~ t a i e n t p a s indispensables puisqu'on a v a i t c o m m e point d e d e p a r t les p a r a m e t r e s d a n s la zone des normes admises. Par oontre, l ' e x e m p l e d e CAM...[C], a v e c une T3 e f f o n d r e e , m o n t r e une n o n - r e a c t i v i t e d e I ' h y p o p h y s e {3 I'injection d e TRH ; d a n s c e cas, des e x p l o r a t i o n s plus i m p o r t a n t e s d e v r o n t etre entreprises. T a b l e a u II T3 - T4 - i.T.L, - T.S.H, a u cours d'un test d y n a m i q u e 0 la T.R.H.
WAR.
[A]
LET.
[8]
CAM.
[c]
ffEMPS
T3
T4
I.T.L,
T,S,H
0 30' 2H 4H 24H
0,61 0,38 0,85 0,88 0,27
87,9 85,4 84,7 94,9 88,4
1t 10,8 10,5 t t,2 10,9
t,5 9 5,4 2,2 t,4
0 30' 2H 4H 24H
0,95 0.97 1,13 1,47 0,94
116,2 1tl,4 1t'l,8 12'1,1 1t9,7
14,3 13,5 t3,8 t4,9 t4,4
t 3 3 I 0,4
0 30' 2H 4H 24H
0,17 0,54
75,5 77,3 63,2 68,1 77,5
tI,4 t 1,5 9,2 9,5 tl
0,4 1,2 I I 0,1
< S : inferieur {3 la sensibilite d e la m e t h o d e
Conclusion Les e x e m p l e s pr6sentes r e v e l e n t une b o n n e c o h e r e n c e des resultats des tests IT3, T4, I.T.L. et T.S.H] d a n s la m a j o r i t e des cas. II nous p a r a f t i m p o r t a n t d e p r a t i q u e r I ' e n s e m b l e d e ces tests a v a n t d e c o n c l u r e {3 u n e d i s c o r d a n c e e n t r e la c l i n i q u e et la b i o l o g i e et d e recourir {3 des tests s u p p l e m e n t a i r e s pas toujours justifies.
Trait d ' U n i o n n ° 7 - p a g e 69