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Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON®-TB Gold In-Tube
G Model
MEDCLI-2921; No. of Pages 7 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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Original
Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube Carlos Salinas a,*, Aitor Ballaz a, Rosa Dı´ez a, Urko Aguirre b, Ane Anto´n b y Lander Altube a a b
Servicio de Neumologı´a, Hospital de Galdakao-Usansolo, Usansolo, Bizkaia, Espan˜a Unidad de Investigacio´n, Hospital de Galdakao-Usansolo, Usansolo, Bizkaia, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 19 de julio de 2013 Aceptado el 18 de diciembre de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de la infeccio´n tuberculosa en inmigrantes adolescentes indocumentados utilizando una estrategia con la prueba de la tuberculina (PT) para el cribado inicial y el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) como prueba confirmativa. Pacientes y me´todo: Se incluyeron inmigrantes adolescentes recie´n llegados a 2 centros de alojamiento ˜ a) entre los an ˜ os 2007 y 2012. La PT se aplico´ en todos los participantes, y el QFTdel Paı´s Vasco (Espan GIT, selectivamente en los reactores con una PT 5 mm. Resultados: Completaron el estudio 845 inmigrantes, mayoritariamente africanos (99,5%). Un 51% de los inmigrantes con una PT 5 mm fue QFT-GIT positivo, que corresponde el 17% de toda la muestra. Se encontraron 2 casos con tuberculosis activa (2/845: 0,24%). La concordancia entre la PT ( 10 mm) y el QFT-GIT fue del 63%, con un 57% de resultados concordantes positivos y un 96% de concordantes negativos. Hubo 246 casos con PT 10 mm (29%), con diferencias significativas entre magrebı´es (21,5%) y subsaharianos (67%) (p < 0,001). La vacunacio´n con el bacilo Calmette-Gue´rin fue un predictor independiente de tener una PT 10 mm (odds ratio [OR] 2,11, p < 0,001) y de la discordancia PT+/QFTGIT , tanto para una PT 5 como para una PT 10 mm (OR 2,16, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,46-3,20, y OR 1,91, IC 95% 1,23-2,97, respectivamente). La proporcio´n de QFT-GIT positivo aumento´ significativamente con el incremento de la positividad de la PT, con asociacio´n positiva en todos los tramos analizados: 10-14 mm (OR 7,95, IC 95% 1,79-35,33), 15-19 mm (OR 35, IC 95% 7,93-154,52) y 20 mm (OR 91,3, IC 95% 18,20-458,11). Conclusio´n: La alta prevalencia de infeccio´n tuberculosa latente en los inmigrantes de origen subsahariano hace recomendable la implementacio´n de programas de cribado en esta poblacio´n. Utilizando el QFT-GIT se redujo en un 43% el nu´mero de candidatos a la quimioprofilaxis con arreglo a la PT ( 10 mm). ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Prueba de la tuberculina QuantiFERON1 Gold In-Tube Inmigrantes Adolescentes
Tuberculosis screening program for undocumented immigrant teenagers using the QuantiFERONW-TB Gold In-Tube test A B S T R A C T
Keywords: Tuberculin skin test QuantiFERON1 Gold In-Tube Immigrants Teenagers
Background and objective: The aim of this study was to determine the prevalence of tuberculosis infection in undocumented immigrant teenagers using a tuberculin skin test (TST) for initial screening and QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) as a confirmatory test. Patient and method: From 2007 to 2012, under 19 year-old immigrant teenagers from 2 accommodation centers of the Basque Country (Spain) were included in the study. The TST was done in all of them and the QFT-GIT was done in selected patients with a TST 5 mm. Results: Eight hundred and forty-five immigrants were included, most of them from Africa (99.5%). Fiftyone percent of immigrants with TST 5 mm has a positive QFT-GIT. We found 2 cases of active tuberculosis (2/845: 0.24%). The concordance between TST ( 10 mm) and QFT-GIT was 63%, with 57% of
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C. Salinas). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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positive concordance cases and 96% of negative concordances. There were 246 cases with TST 10 mm (29%), with significant differences between Magrebis (21.5%) and Subsaharians (67%) (P < .001). Vaccination with Calmette-Gue´in bacille was an independent predictor for having a TST 10 mm (OR: 2.11; P < .001) and for the discordance TST+/QFT-GIT , both for a TST 5 and a TST 10 mm (OR 2.16, 95% confidence interval [95% CI] 1.46-3.20, and OR 1.91 95% CI 1.23-2.97, respectively). The positive value of QFT-GIT increased significantly as the TST increased, with a positive association in all the cut-off points analyzed: 10-14 mm (OR 7.95, 95% CI 1.79-35.33), 15-19 mm (OR 35, 95% CI 7.93-154.52) and 20 mm (OR 91.3, 95% CI 18.20-458.11). Conclusion: Due to the high prevalence of latent tuberculosis infection in Subsaharian immigrants, we recommend implementing screening programs in this population. Using QFT-GIT, the number of candidates for chemoprophylaxis was reduced to 43% compared with TST alone ( 10 mm). ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n ˜ os, una alta proporcio´n de los casos de Desde hace algunos an tuberculosis diagnosticados en algunos paı´ses de Europa se ˜ a, ya que en produce en inmigrantes1. Lo mismo ocurre en Espan ˜ os puede observarse un aumento de casos de los u´ltimos an tuberculosis en inmigrantes, muy por encima de su peso poblacional2,3. Un buen nu´mero de casos de tuberculosis entre los inmigrantes son atribuidos a la reactivacio´n de una infeccio´n latente (ILT) adquirida en su paı´s de origen. La reactivacio´n es ma´s frecuente en ˜ os de residencia4. En algunos casos, sin personas con menos de 5 an embargo, la enfermedad es el resultado de una nueva infeccio´n adquirida despue´s de la entrada al paı´s de acogida5. Para afrontar esta situacio´n, numerosos paı´ses de Europa han implementado programas de cribado de la tuberculosis para inmigrantes recie´n llegados. Sin embargo, no esta´ claramente demostrado el beneficio de estos programas6 ni existe unanimidad respecto a las estrategias de cribado, que son muy dispares en Europa7. Los resultados de distintos estudios evidencian que la utilidad de la bu´squeda activa de tuberculosis es relativamente baja, particularmente cuando comparamos con otros tipos de bu´squeda activa de casos, como el estudio de contactos8. Los resultados mejoran cuando el cribado se centra en grupos de inmigrantes en circunstancias especı´ficas, como los inmigrantes ilegales y los refugiados9. La deteccio´n de la ILT podrı´a ser el me´todo de cribado potencialmente ma´s coste-efectivo, pero solamente si se acom˜ a de un tratamiento preventivo completo6. Desafortunadapan mente, la adherencia al tratamiento en muchos casos es demasiado baja, especialmente en inmigrantes no regularizados10. ˜ a se ha convertido en los u´ltimos an ˜ os en un paı´s receptor Espan de inmigrantes procedentes de paı´ses con escasos recursos y alta endemia de tuberculosis. Dentro del complejo feno´meno migratorio esta´ en alza la inmigracio´n clandestina de procedencia ˜ os y mayoritariamente africana, en la que a menudo participan nin adolescentes que, por su corta edad, procedencia y las precarias condiciones de vida que soportan durante los desplazamientos, constituyen una poblacio´n en riesgo de tuberculosis. Hasta ahora, para el diagno´stico de la ILT se ha utilizado la prueba de la tuberculina (PT). La introduccio´n de las pruebas basadas en la liberacio´n del interfero´n g (IFN-g), con mayor especificidad que la PT11, promete una importante aportacio´n en el cribado de la tuberculosis. La experiencia con estas pruebas es relativamente extensa en estudios de contacto o en el cribado de la tuberculosis en trabajadores sanitarios, pero la informacio´n en inmigrantes es muy limitada, particularmente en inmigrantes jo´venes recie´n llegados12. A partir de 2007 iniciamos el cribado sistema´tico de la tuberculosis en inmigrantes indocumentados menores de edad recie´n llegados a 2 centros de alojamiento creados ad hoc en
Vizcaya. La implementacio´n de programas de cribado en este tipo de centros supone una excelente oportunidad para maximizar los procedimientos diagno´sticos y el tratamiento pertinente. Para el cribado utilizamos la misma estrategia que aplicamos en los estudios de contactos en nuestra poblacio´n, usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) selectivamente en individuos que tienen una PT positiva ( 5 mm)13. Los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, conocer la prevalencia de tuberculosis activa e ITL en una cohorte de inmigrantes indocumentados menores de edad, y en segundo lugar, comparar en la misma cohorte el comportamiento de la PT y el QFT-GIT. Poblacio´n estudiada y me´todo Estudio prospectivo de corte transversal en inmigrantes indocumentados menores de edad, procedentes de paı´ses con una incidencia de tuberculosis 50/100.000 habitantes, albergados en 2 centros de acogida situados en un distrito sanitario del Paı´s Vasco. El estudio incluyo´ a todos los individuos que fueron incorpora´ndose a dichos centros entre febrero de 2007 y diciembre ˜ a por medios de 2012. Todos ellos habı´an entrado en Espan ˜ o. irregulares en un plazo inferior a un an Nuestro distrito comprende una poblacio´n de 300.000 habi˜o tantes, con una incidencia de tuberculosis de 11/100.000 (an ˜ os de 7 an ˜ os14. Los 2012) y una prevalencia de ILT del 6% en nin residentes extranjeros representan el 5% de la poblacio´n y reportan el 33% de la tuberculosis total. El examen me´dico y las pruebas analı´ticas se llevaron a cabo en los servicios de Neumologı´a y de Microbiologı´a del hospital de referencia (Hospital de Galdakao-Usansolo). Se registraron datos demogra´ficos, antecedentes de vacunacio´n antituberculosa (dato basado en la presencia de una cicatriz caracterı´stica) y antecedentes de tuberculosis. Para la deteccio´n de casos e infectados de tuberculosis se emplearon secuencialmente la PT y la prueba del QFT-GIT: se aplico´ inicialmente la PT, y 48 a 72 h despue´s el QFTGIT en los casos con una induracio´n de la PT 5 mm. Se realizo´ una radiografı´a de to´rax en los casos con un resultado positivo del QFTGIT. Para el tratamiento de la ILT se exigio´ una reaccio´n de la PT 5 mm con un QFT-GIT positivo, excluidos los enfermos con tuberculosis. La PT se aplico´ con la inyeccio´n intrade´rmica de 0,1 ml del PPD, conteniendo 2 UT de PPD RT 23 con Tween1 80. La lectura de la prueba se realizo´ a las 48-72 h, por personal experimentado, midiendo el dia´metro transversal de la induracio´n. Se considero´ positiva una induracio´n de la PT 10 mm. Para la prueba del QFT-GIT se obtuvo una muestra de 1 ml de sangre distribuida en 2 tubos especiales: uno conteniendo los pe´ptidos especı´ficos ESAT-6, CFP-10 y TB7.7, y otro sin antı´geno como control negativo. Los tubos se incubaron durante 24 h a 37 8C, y tras centrifugado se almacenaron en frı´o. La concentracio´n de IFN-g en plasma se midio´ usando la te´cnica de enzimoinmunoana´lisis. El
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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resultado fue interpretado como positivo cuando el IFN-g fue 0,35 UI/ml despue´s de restarle el control negativo. Los resultados indeterminados fueron evaluados mediante un segundo test para su definitiva clasificacio´n. Cuando el resultado del QFT-GIT fue positivo se prescribio´ una quimioprofilaxis secundaria tras descartarse la presencia de una tuberculosis activa mediante una radiografı´a de to´rax en 2 proyecciones. Para la quimioprofilaxis se utilizo´ la pauta de rifampicina e isoniacida durante 3 meses. En el caso de los inmigrantes la medicacio´n fue directamente administrada por el personal de los centros. Ana´lisis estadı´stico Se realizo´ un ana´lisis descriptivo de los factores sociodemogra´ficos en forma de tablas de frecuencia y porcentajes para las variables cualitativas (regio´n de origen, cicatriz de la vacuna del bacilo Calmette-Gue´rin [BCG], PT, etc.) y mediante la media y desviacio´n esta´ndar para las variables continuas (edad). Para diferentes puntos de corte de la tuberculina (10 y 15 mm), se valoro´ el acuerdo entre la PT y el QFT-GIT mediante el estadı´stico kappa, junto con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se asumio´ una concordancia adecuada para valores de kappa 0,7. Adicionalmente, se desarrollo´ un modelo de regresio´n lineal para evaluar la relacio´n entre la PT y el QFT-GIT. Se considero´ como variable resultado el QFT-GIT, mientras que la variable explicativa fue la PT. Esto se realizo´ en la submuestra de contactos con PT 5 mm. Para evaluar los factores predictores de un resultado positivo tanto en la PT (considerando diferentes puntos de corte: 5, 10 y 15 mm) como en la QFT-GIT ( 0,35 UI/ml) se realizo´ inicialmente un ana´lisis univariante. Para ello, se uso´ el test de la ji al cuadrado o el test exacto de Fisher (en caso de tener frecuencias esperadas menores de 5) para evaluar la asociacio´n de las variables de exposicio´n con las de resultado anteriormente mencionadas. Finalmente, se realizo´ un ana´lisis multivariante mediante un modelo de regresio´n logı´stica y un proceso de seleccio´n backward con todas aquellas variables cuyo valor de p fue inferior a 0,20 en el ana´lisis univariante. En el caso del QFT-GIT, se realizo´ en una muestra de contactos con PT 5 mm, mientras que para la PT se utilizo´ toda la muestra de contactos seleccionada. Se definieron como resultados discordantes aquellos que obtuvieron un QFT-GIT negativo y una PT positiva. Para determinar los factores sociodemogra´ficos que influyeron en los resultados de la discordancia se realizo´ el mismo procedimiento descrito anteriormente, considerando como variable resultado la discordancia entre las 2 pruebas. Esto se evaluo´ para los distintos puntos de corte de la PT (5, 10 y 15 mm) aplicado en la submuestra de contactos con PT 5 mm. Adicionalmente, se realizo´ un ana´lisis de sensibilidad, asumiendo que un 5% de la muestra de contactos con PT < 5 mm tenı´an una prueba de QFT-GIT positiva con el fin de evaluar el impacto de las discordancias en diferentes situaciones. Los ana´lisis estadı´sticos y las figuras se realizaron mediante los paquetes estadı´sticos SAS 9.2 y R 3.0.0, respectivamente, y se asumio´ la significacio´n para p < 0,05. Consideraciones e´ticas: el estudio llevado a cabo esta´ dentro de los planes de actuacio´n del control de la salud del Gobierno Vasco, en los inmigrantes, incluyendo en este estudio ba´sico de salud la determinacio´n de la infeccio´n tuberculosa. Adema´s, fue aprobado por el Co´mite de Investigacio´n del Hospital de Galdakao-Usansolo y por el Co´mite de E´tica. Resultados De un total de 847 inmigrantes alojados en los 2 centros de ˜ os 2007-2012, 845 fueron incluidos en el acogida entre los an ˜ os estudio. Todos ellos eran varones, con una edad media de 16,2 an
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Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n Total Edad media (DE), an˜os
845 16,2 (0,97)
Edad, an˜os < 14 14-16 > 16
50 (6) 371 (44) 424 (50)
Regio´n de origen Otros A´frica subsahariana
700 (82,84) 145 (17,16)
Cicatriz BCG Sı´ No Desconocido
226 (26,75) 571 (67,57) 48 (5,68)
Prueba de la tuberculina (mm) <5 5-9 10-14 15-19 20
561 36 93 102 53
Enfermos con tuberculosis
(66,39) (4,26) (11,01) (12,07) (6,27)
2 (0,24)
BCG: bacilo Calmette-Gue´rin; DE: desviacio´n esta´ndar. Los valores se muestran como frecuencias (porcentajes), excepto donde se indica.
(extremos 12-18). Los inmigrantes eran originarios de 12 paı´ses africanos (99%), adema´s de Ecuador y de Pakista´n. El paı´s ma´s representado fue Marruecos, con 422 participantes (78%), seguido de Ghana con 31 y de Guinea y Cameru´n con 26 cada uno. Se diagnosticaron 2 casos de tuberculosis activa. La cicatriz caracterı´stica de antecedente de vacunacio´n con BCG tan solo se identifico´ en 226 sujetos (27%) (tabla 1). La concordancia entre las pruebas fue pobre o moderada, dependiendo del punto de corte de la PT (kappa de 0,23 a 0,48), aunque el resultado puede estar muy infravalorado considerando que con nuestra estrategia no fueron testados con el QFT-GIT los reactores con una PT < 5 mm, un grupo numeroso del total de la muestra (66%), en el que, previsiblemente, la proporcio´n de casos con QFT-GIT negativo habrı´a sido cercana al 100%. Utilizando una PT 10 mm, umbral comu´nmente aceptado para poblaciones de alta endemia tuberculosa, hubo un 57% de resultados concordantes positivos (142/245), un 95% de concordantes negativos (34/36) y la concordancia global fue del 63% (176/281) (tabla 2). Excluidos los 2 casos con tuberculosis activa, hubo 246 casos con PT 10 mm (29%), con diferencias significativas entre los magrebı´es (21%) y los subsaharianos (67%) (p < 0,001). La vacunacio´n con BCG fue un predictor independiente de una PT 5 mm (odds ratio [OR] 2,46, IC 95% 1,75-3,46), de una PT 10 mm (OR 2,1, IC 95% 1,49-3,01), pero no de una PT 15 mm (OR 1,43, IC 95% 0,95-2,16). La positividad de la PT aumento´ con la edad, aunque sin diferencias estadı´sticamente significativas (tabla 3). De 282 participantes con una PT 5 mm, se testo´ el QFT-GIT en 281 (99,5%), siendo positivo en 142 (51%), sin diferencias significativas entre magrebı´es (48%) y subsaharianos (55%). La proporcio´n de QFT-GIT positivo aumento´ significativamente con el incremento de la positividad de la PT, con asociacio´n ascendente en tramos sucesivos de 5 mm: 10-14 mm (OR 7,9, IC 95% 1,79-35,33), 15-19 mm (OR 35, IC 95% 7,98-154,22) y 20 mm (OR 91,3, IC 95% 18,20-458,11) (tabla 4). Adicionalmente se evaluo´ la correlacio´n entre la PT (mm) y el QFT-GIT (IFN-g, IU/ml), siendo una relacio´n significativa, como se muestra en la figura 1.
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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Tabla 2 Coeficientes kappa para la valoracio´n del acuerdo entre la prueba de la tuberculina y el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (n = 279) Prueba tuberculina 5-9 10 mm QFT-GIT Negativos (n = 137) Positivos (n = 142)
34 (24,82) 2 (1,41)
Exactitud Kappa (IC 95%)
Prueba tuberculina 5-14 15 mm
103 (75,18) 140 (98,59)
62,37% 0,2372 (0,1590, 0,3154)
96 (70,07) 31 (21,83)
41 (29,93) 111 (78,17)
74,19% 0,4830 (0,3805, 0,5856)
Exactitud: coeficiente de exactitud, definido como el porcentaje total de los concordantes positivos y los concordantes negativos; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; QFTTIG: QuantiFERON1-TB Gold In-Tube.
Tabla 3 Predictores de una PT positiva para diferentes puntos de corte para toda la muestra de contactos (n = 843) PT-positiva (PT5mm) Univariante OR (IC 95%) ˜ os) Edad (an - <14 - 14-16 - >16 Regio´n de origen - A. Subsahariana - Otros Cicatriz BCG - Sı´ - No - Desconocido
PT-positiva (PT10mm) Multivariante OR (IC 95%)
0,41 (0,20 – 0,84) 0,71 (0,53 – 0,96) Referencia
Univariante OR (IC 95%)
PT-positiva (PT15mm) Multivariante OR (IC 95%)
0,47 (0,22 – 1,00) 0,83 (0,61 – 1,13) Referencia
Univariante OR (IC 95%)
Multivariante OR (IC 95%)
0,57 (0,23 – 1,38) 0,89 (0,62 – 1,27) Referencia
7,11 (4,78 – 10,58) Referencia
7,78 (5,16 – 11,75) Referencia
7,45 (5,04 – 11,00) Referencia)
92 (5,30 – 11,84) Referencia
7,21 (4,84 – 10,74) Referencia
7,26 (4,86 – 10,85) Referencia
2,17 (1,58 – 2,97) Referencia 0,28 (0,11 – 0,71)
2,46 (1,75 – 3,46) Referencia 0,26 (0,10 – 0,72)
1,88 (1,36 – 2,61) Referencia 0,33 (0,13 – 0,84)
2,11 (1,49 – 3,01) Referencia 0,32 (0,12 – 0,87)
1,35 (0,92 – 1,98) Referencia 0,43 (0,15 – 1,23)
1,43 (0,95 – 2,16) Referencia 0,46 (0,15 – 1,37)
(1) En el caso de PT10mm, en el modelo multivariante para toda la muestra de 845 individuos, salen como variables predictoras la regio´n de origen y la cicatriz BCG. Sin ˜ os: OR 2,577 (p-valor=0,3813). 14-16an ˜ os: OR 2,484 (pembargo, si nos centramos en la submuestra para PT5mm, salı´an como variables predictoras la edad (<14 an ˜ os: Grupo de Referencia) y la regio´n de origen (Otros: Grupo de Referencia. Africa Subsahariana: OR 3,607 (p-valor=0,0066)). valor=0,0281). >16an (2) En el caso de PT15mm, mantenemos la variable referente a BCG, ya que aunque lo que vemos no es significativo, si comparamos los que dicen SI´ frente a los DESCONOCIDOS el OR es de 3,1197 con p-valor=0,04
No se encontraron variables asociadas a la discordancia PT+/ QFT-GIT cuando en el modelo se incluyo´ exclusivamente a los individuos con QFT-GIT y una PT 5 mm (tabla 5). Sin embargo, incluyendo a toda la muestra y asumiendo que el 5% de los individuos con una PT < 5 mm (no testados con QFT-GIT) tuviera un QFT-GIT positivo, se encontro´ una asociacio´n significativa de la
BCG con la discordancia PT+/QFT-GIT , en reacciones de la PT 5 mm (OR 2,16, IC 95% 1,46-3,20) y 10 mm (OR 1,91, IC 95% 1,23-2,97), pero no con una PT 15 mm (Anexo disponible en la web). Aplicando la estrategia secuencial para el diagno´stico de la ILT, fueron 142 los candidatos al tratamiento preventivo en comparacio´n con 246 con arreglo a la PT ( 10 mm), resultando de un 43% la reduccio´n en los tratamientos.
Tabla 4 Predictores de un resultado positivo del QTF-GIT en pacientes con una PT 5 mm (n = 279)
Discusio´n
QTF-GIT positivo
˜ os) Edad (an - <14 - 14-16 - >16 Regio´n de origen - A. Subsahariana - Otros P. Tuberculina (mm) - 5-9 - 10-14 - 15-19 - 20 Cicatriz BCG - Sı´ - No - Desconocido
Univariante
Multivariante
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
1,58 (0,43 – 5,81) 1,19 (0,73 – 1,94) Referencia 1,33 (0,81 – 2,16) Referencia Referencia 7,95 (1,79 – 35,33) 35,00 (7,93 – 154,52) 91,30 (18,20 – 458,11) 0,78 (0,48 – 1,27) Referencia 0,88 (0,12 – 6,37)
Referencia 7,95 (1,79 – 35,33) 35,00 (7,93 – 154,52) 91,30 (18,20 – 458,11)
Nuestro estudio profundiza en el conocimiento de la tuberculosis porque analiza un tipo de poblacio´n poco estudiada y nume´ricamente en alza, y utiliza para el cribado el QFT-GIT, un me´todo poco empleado en la poblacio´n inmigrante menor de edad. La prevalencia de ILT definida por la PT ( 10 mm) fue alta en los inmigrantes (30%), contrastando con una bu´squeda activa relativamente baja de casos de tuberculosis (0,24%). Identificamos 2 subpoblaciones con tasas de ILT significativamente diferentes, la subsahariana (67%) y la magrebı´ (21%). Un 51% de los inmigrantes con una PT 5 mm fue QFT-GIT positivo, que corresponde al 17% de toda la muestra. La aplicacio´n de una estrategia secuencial (la PT para el cribado inicial y el QFT-GIT como test confirmativo) implico´ la reduccio´n a cerca de la mitad del nu´mero de candidatos a la quimioprofilaxis con arreglo a la PT ( 10 mm). La vacunacio´n con BCG se correlaciono´ significativamente con la reactividad de la PT 5 y 10 mm, pero su efecto fue mı´nimo con una PT 15 mm. Los datos disponibles sobre el cribado de tuberculosis en inmigrantes adolescentes con caracterı´sticas similares a las de los
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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PPD (mm) Figura 1. Gra´fico de dispersio´n y ajuste de regresio´n lineal del QuantiFERON1-TB explicada por la prueba de la tuberculina.
Tabla 5 Predictores de un resultado negativo del QTF-GIT y PT positivo (diferentes puntos de corte) con una PT 5 mm (n = 279) QTF-GIT negativo
QTF-GIT negativo
QTF-GIT negativo
PT positivo (PT>10)
PT positivo (PT>15)
PT positivo (PT>20)
n/N (%) Total ˜ os) Edad (an - <14 - 14-16 - >16 Regio´n de procedencia - A. Subsahariana - Otros Cicatriz BCG - Sı´ - No - Desconocido
p-valor
103/279 (36,92)
n/N (%)
p-valor
41/279 (14,70) 0,8071
4/10 (40,00) 43/111 (38,74) 56/158 (35,44)
0,6238
0,6117
0,0162
0,7562
nuestros son muy limitados, por lo que es difı´cil establecer comparaciones directas con otros estudios. Probablemente la tasa de infectados en los magrebı´es (21%) refleja la situacio´n ende´mica en la regio´n; sin embargo, la observada en la poblacio´n subsahariana (67%) podrı´a estar por encima de ella, si lo comparamos con el 30 y el 50% descrito en contactos pedia´tricos15 y en adolescentes16, respectivamente, en Ciudad del Cabo (Repu´blica de Suda´frica), a´rea con una de las tasas ma´s altas de tuberculosis en el mundo (1.400/100.000 habitantes). Es superior ˜ a en tambie´n al 28 y 29% descrito en 2 ciudades de Espan inmigrantes adolescentes subsaharianos recie´n llegados17,18. En contraste con la alta proporcio´n de infectados, la prevalencia de tuberculosis activa fue baja (0,24%), particularmente entre los subsaharianos (0%). Este hallazgo coincide con el de otros estudios, que concluyen que los cribados en inmigrantes a su entrada tienen un mı´nimo impacto en la bu´squeda de pacientes con tuberculosis y no son coste-efectivas6,7. En un estudio de contactos pedia´tricos realizado por nuestro grupo, la incidencia de tuberculosis activa fue notablemente superior (3%), a pesar de contar los participantes con una menor proporcio´n de resultados positivos de la PT (12
0,7925 0/10 (0) 4/111 (3,60) 4/158 (2,53)
22/103 (21,36) 19/176(10.80)
41/108 (37,96) 60/167 (35,93) 2/4 (50,00)
0,1499 5/103 (4,85) 3/176(1.70)
0,3645 13/108 (12,04) 27/167 (16,17) 1/4 (25,00)
p-valor
8/279 (2,87)
1/10 (10,00) 19/111 (17,12) 21/158 (13,29)
40/103 (38,83) 63/176(35.80)
n/N (%)
0,1009 2/108 (1,85) 5/167 (2,99) 1/4 (25,00)
frente a 29%) y del QFT-GIT (10 frente a 17%)19. Esta divergencia entre los estudios suscita 2 hipo´tesis interesantes: en primer lugar, que la infeccio´n en los inmigrantes podrı´a estar asociada a una exposicio´n remota (comu´n en paı´ses de alta endemia), comportando, por tanto, un menor riesgo de progresio´n a tuberculosis activa, y en segundo lugar, que un QFT-GIT positivo podrı´a ser el resultado no solo de una infeccio´n reciente, sino de una exposicio´n remota, con la subsiguiente disminucio´n de su capacidad para pronosticar una futura tuberculosis. Consistente con esta interpretacio´n, Kik et al. estimaron que un 65% de los resultados positivos del QFT-GIT en una cohorte de contactos integrada por inmigrantes adultos se debio´ a una exposicio´n remota20, provocando que su valor predictivo positivo (VPP) para progresio´n a una tuberculosis (2,8%)21 fuera inferior al de contactos de paı´ses con baja endemia (12,9%)22. En la misma lı´nea, un reciente estudio longitudinal con adolescentes sudafricanos encontro´ un VPP relativamente bajo del QFT-GIT (1,5%) y de la PT (1,4%), implicando el seguimiento de al menos ˜ o para detectar un solo 157 individuos con QFT-GIT positivo al an caso de tuberculosis23, aproximacio´n que coincide con nuestros resultados.
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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En el estudio hemos comparado el QFT-GIT y la PT usando el primero selectivamente en reactores con una PT 5 mm. Tomando como referencia una PT 10 mm con el lı´mite inferior en 5 mm, encontramos un 57% de resultados concordantes positivos (142/245), un 95% de concordantes negativos (34/36) y una concordancia global del 63%. Estos porcentajes son similares a los descritos en otros estudios con inmigrantes20,24–26, o al de estudios con contactos auto´ctonos27–29, evidenciando que la potencialidad del QFT-GIT para el cribado de la ILT en poblaciones con alta endemia tuberculosa no difiere de la de las poblaciones con baja endemia. La excelente concordancia negativa confirma la utilidad de un punto de corte de la PT 10 mm para el cribado de la ILT en inmigrantes de nuestras caracterı´sticas. Sin embargo, utilizar una PT 15 mm no serı´a una opcio´n viable, ya que se perderı´an un 21% de casos infectados con QFT-GIT positivo. El 43% de las discordancia PT+/QFT-GIT en el estudio es la que cabrı´a esperar considerando la menor especificidad atribuida a la PT11, aunque en ausencia de un gold standard para el diagno´stico de la ILT no es posible distinguir objetivamente los resultados falsos positivos de la PT de los falsos negativos del QFT-GIT. Por su reactividad cruzada con la PPD-T, la vacuna BCG y las micobacterias no tuberculosas serı´an potenciales productores de resultados falsos positivos de la PT, especialmente en reacciones de´biles (5-9 mm) o moderadas (10-14 mm), y muy raramente en reacciones so´lidas ( 15 mm)30–32. En este estudio observamos un aumento significativo de la proporcio´n de individuos con QFTGIT positivo con mayores induraciones de la PT y una buena correlacio´n entre la magnitud de los valores de IFN-g (UI/ml) del QFT-GIT y la magnitud de la PT, evidenciando que la especificidad de la PT aumenta conforme mayor es su reaccio´n. En concreto, la mayorı´a de los resultados discordantes se produjeron con reacciones de la PT en los tramos de 5-9 mm (96%) y 10-14 mm (89%), y en menor medida con una PT 15 mm (27%). Este comportamiento se explicarı´a por el impacto estadı´sticamente significativo de la BCG sobre los tramos de´biles (OR 2,46, IC 95% 1,75-3,46) y moderados (OR 2,11, IC 95% 1,49-3,01) de la PT, y mı´nimo sobre reacciones 15 mm (OR 1,43, IC 95% 0,95-2,16). Sin embargo, el peso de los resultados falsos positivos de la PT en el conjunto de la discordancia PT+/QFT-GIT podrı´a ser escaso, teniendo en cuenta el elevado nu´mero de casos discordantes no justificados por la BCG: 41 casos en el grupo con una PT 15 mm no confirmados con el QFT-GIT y 78 casos en el grupo de no vacunados, que sumarı´an entre ambos el 86% de todos los casos discordantes (119/137). Segu´n previsiones de otros autores33 (en el estudio no se midio´ directamente este efecto), el impacto de la infeccio´n por micobacterias no tuberculosas en la discordancia serı´a limitado, ya que la reactividad cruzada con la PT, aunque puede llegar al 50% en reactores de la PT en el rango de 59 mm, solamente afectarı´a a un 4% de todos los reactores con una induracio´n 10 mm. Es posible, pues, que entre los resultados discordantes haya una proporcio´n considerable de falsos negativos del QFT-GIT. Esta hipo´tesis implicarı´a la progresio´n a una tuberculosis activa en pacientes con una discordancia PT+/QFT-GIT no tratados. Hasta la fecha, los estudios que han analizado el valor prono´stico del QFTGIT ofrecen resultados dispares21,22,34–36. Estudios de contactos utilizando QFT-GIT como test confirmativo en los casos con PT positivo han mostrado un excelente valor predictivo negativo del QFT-GIT (100%) para el desarrollo de la tuberculosis, conllevando la reduccio´n de tratamientos innecesarios de la ILT en pacientes con posibles falsos positivos de la PT22,34,35. En el lado opuesto, otros estudios en cohortes de contactos han descrito una proporcio´n apreciable de casos de progresio´n a tuberculosis activa no detectadas por el QFT-GIT21,36, aunque es preciso destacar que en esos estudios no se exploraron posibles conversiones del QFT-
GIT en el perı´odo ventana, actuacio´n muy recomendable por su elevada frecuencia y su alto poder prono´stico37. La aplicacio´n de una estrategia secuencial (la PT para el cribado inicial y el QFT-GIT como test confirmativo) implico´ la reduccio´n de un 43% de candidatos a pruebas adicionales y al tratamiento de la ILT, consistente con el mayor coste-beneficio de esta estrategia comparada con la PT sola38. Con toda seguridad, con este me´todo pudieron haberse ocultado casos de infectados con QFT-GIT positivo en reactores con una PT < 5 mm, aunque se ha constatado que esta posibilidad solo puede alcanzar a un 7% en el peor de los casos19,24–26. Para resolver esta limitacio´n serı´a necesario testar el QFT-GIT en todos los individuos, implicando en nuestro caso ampliar en un 66% su implementacio´n, encareciendo el proceso sin un claro beneficio. Winje et al.25 compararon el comportamiento de distintas estrategias de cribado de la ILT en inmigrantes y concluyeron que las estrategias secuenciales, como la nuestra, y la del QFT-GIT sola, lograban un rendimiento similar: 42% de ahorro en tratamientos y una sensibilidad de 89 y 88%, respectivamente. Nuestro estudio tiene otras limitaciones, que debemos considerar: ˜ o de la muestra, particularmente en los 1. El reducido taman inmigrantes subsaharianos, nos obliga a ser cautelosos en la interpretacio´n de los resultados, aunque el haber incluido de forma consecutiva a la inmensa mayorı´a de los casos elegibles contribuye a generalizar los resultados. 2. La vacunacio´n con BCG se determino´ mediante la constatacio´n de la cicatriz caracterı´stica, me´todo que, aunque de uso comu´n, puede infravalorar la tasa real de vacunados, sea por errores de interpretacio´n del observador, o porque personas vacunadas no hayan desarrollado la cicatriz. Esta sospecha esta´ fundada tambie´n en la baja proporcio´n de vacunados contabilizada en la muestra (26%), teniendo en cuenta que la vacunacio´n con BCG es una pra´ctica generalizada en sus paı´ses de origen. 3. Para la prueba del QFT-GIT no se utilizo´ sistema´ticamente el tubo con mito´geno (control positivo), pudiendo comportar resultados falsos negativos en ambas pruebas en participantes inmunodeprimidos.
En conclusio´n, la prevalencia de ILT en este grupo seleccionado de inmigrantes es alta, particularmente en los de origen subsahariano, por lo que parece pertinente poner en marcha programas de atencio´n inmediata al nuevo inmigrante que incluyan la deteccio´n de la ILT y su tratamiento correspondiente. Por la considerable reduccio´n de tratamientos innecesarios, nuestros hallazgos justificarı´an la incorporacio´n conjunta de la PT y del QFT-GIT para el cribado y confirmacio´n de la ILT acorde con el perfil estudiado. Sin embargo, son necesarios estudios longitudinales a gran escala para precisar el poder prono´stico de los ensayos de liberacio´n de IFN-g en inmigrantes de nuestras caracterı´sticas, adema´s de confirmar que la decisio´n de tratar solamente a los individuos con QFT-GIT positivo es una opcio´n segura. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artı´culo en su versio´n electro´nica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017.
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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Original
Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube Carlos Salinas a,*, Aitor Ballaz a, Rosa Dı´ez a, Urko Aguirre b, Ane Anto´n b y Lander Altube a a b
Servicio de Neumologı´a, Hospital de Galdakao-Usansolo, Usansolo, Bizkaia, Espan˜a Unidad de Investigacio´n, Hospital de Galdakao-Usansolo, Usansolo, Bizkaia, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 19 de julio de 2013 Aceptado el 18 de diciembre de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de la infeccio´n tuberculosa en inmigrantes adolescentes indocumentados utilizando una estrategia con la prueba de la tuberculina (PT) para el cribado inicial y el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) como prueba confirmativa. Pacientes y me´todo: Se incluyeron inmigrantes adolescentes recie´n llegados a 2 centros de alojamiento ˜ a) entre los an ˜ os 2007 y 2012. La PT se aplico´ en todos los participantes, y el QFTdel Paı´s Vasco (Espan GIT, selectivamente en los reactores con una PT 5 mm. Resultados: Completaron el estudio 845 inmigrantes, mayoritariamente africanos (99,5%). Un 51% de los inmigrantes con una PT 5 mm fue QFT-GIT positivo, que corresponde el 17% de toda la muestra. Se encontraron 2 casos con tuberculosis activa (2/845: 0,24%). La concordancia entre la PT ( 10 mm) y el QFT-GIT fue del 63%, con un 57% de resultados concordantes positivos y un 96% de concordantes negativos. Hubo 246 casos con PT 10 mm (29%), con diferencias significativas entre magrebı´es (21,5%) y subsaharianos (67%) (p < 0,001). La vacunacio´n con el bacilo Calmette-Gue´rin fue un predictor independiente de tener una PT 10 mm (odds ratio [OR] 2,11, p < 0,001) y de la discordancia PT+/QFTGIT , tanto para una PT 5 como para una PT 10 mm (OR 2,16, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,46-3,20, y OR 1,91, IC 95% 1,23-2,97, respectivamente). La proporcio´n de QFT-GIT positivo aumento´ significativamente con el incremento de la positividad de la PT, con asociacio´n positiva en todos los tramos analizados: 10-14 mm (OR 7,95, IC 95% 1,79-35,33), 15-19 mm (OR 35, IC 95% 7,93-154,52) y 20 mm (OR 91,3, IC 95% 18,20-458,11). Conclusio´n: La alta prevalencia de infeccio´n tuberculosa latente en los inmigrantes de origen subsahariano hace recomendable la implementacio´n de programas de cribado en esta poblacio´n. Utilizando el QFT-GIT se redujo en un 43% el nu´mero de candidatos a la quimioprofilaxis con arreglo a la PT ( 10 mm). ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Prueba de la tuberculina QuantiFERON1 Gold In-Tube Inmigrantes Adolescentes
Tuberculosis screening program for undocumented immigrant teenagers using the QuantiFERONW-TB Gold In-Tube test A B S T R A C T
Keywords: Tuberculin skin test QuantiFERON1 Gold In-Tube Immigrants Teenagers
Background and objective: The aim of this study was to determine the prevalence of tuberculosis infection in undocumented immigrant teenagers using a tuberculin skin test (TST) for initial screening and QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) as a confirmatory test. Patient and method: From 2007 to 2012, under 19 year-old immigrant teenagers from 2 accommodation centers of the Basque Country (Spain) were included in the study. The TST was done in all of them and the QFT-GIT was done in selected patients with a TST 5 mm. Results: Eight hundred and forty-five immigrants were included, most of them from Africa (99.5%). Fiftyone percent of immigrants with TST 5 mm has a positive QFT-GIT. We found 2 cases of active tuberculosis (2/845: 0.24%). The concordance between TST ( 10 mm) and QFT-GIT was 63%, with 57% of
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C. Salinas). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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positive concordance cases and 96% of negative concordances. There were 246 cases with TST 10 mm (29%), with significant differences between Magrebis (21.5%) and Subsaharians (67%) (P < .001). Vaccination with Calmette-Gue´in bacille was an independent predictor for having a TST 10 mm (OR: 2.11; P < .001) and for the discordance TST+/QFT-GIT , both for a TST 5 and a TST 10 mm (OR 2.16, 95% confidence interval [95% CI] 1.46-3.20, and OR 1.91 95% CI 1.23-2.97, respectively). The positive value of QFT-GIT increased significantly as the TST increased, with a positive association in all the cut-off points analyzed: 10-14 mm (OR 7.95, 95% CI 1.79-35.33), 15-19 mm (OR 35, 95% CI 7.93-154.52) and 20 mm (OR 91.3, 95% CI 18.20-458.11). Conclusion: Due to the high prevalence of latent tuberculosis infection in Subsaharian immigrants, we recommend implementing screening programs in this population. Using QFT-GIT, the number of candidates for chemoprophylaxis was reduced to 43% compared with TST alone ( 10 mm). ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n ˜ os, una alta proporcio´n de los casos de Desde hace algunos an tuberculosis diagnosticados en algunos paı´ses de Europa se ˜ a, ya que en produce en inmigrantes1. Lo mismo ocurre en Espan ˜ os puede observarse un aumento de casos de los u´ltimos an tuberculosis en inmigrantes, muy por encima de su peso poblacional2,3. Un buen nu´mero de casos de tuberculosis entre los inmigrantes son atribuidos a la reactivacio´n de una infeccio´n latente (ILT) adquirida en su paı´s de origen. La reactivacio´n es ma´s frecuente en ˜ os de residencia4. En algunos casos, sin personas con menos de 5 an embargo, la enfermedad es el resultado de una nueva infeccio´n adquirida despue´s de la entrada al paı´s de acogida5. Para afrontar esta situacio´n, numerosos paı´ses de Europa han implementado programas de cribado de la tuberculosis para inmigrantes recie´n llegados. Sin embargo, no esta´ claramente demostrado el beneficio de estos programas6 ni existe unanimidad respecto a las estrategias de cribado, que son muy dispares en Europa7. Los resultados de distintos estudios evidencian que la utilidad de la bu´squeda activa de tuberculosis es relativamente baja, particularmente cuando comparamos con otros tipos de bu´squeda activa de casos, como el estudio de contactos8. Los resultados mejoran cuando el cribado se centra en grupos de inmigrantes en circunstancias especı´ficas, como los inmigrantes ilegales y los refugiados9. La deteccio´n de la ILT podrı´a ser el me´todo de cribado potencialmente ma´s coste-efectivo, pero solamente si se acom˜ a de un tratamiento preventivo completo6. Desafortunadapan mente, la adherencia al tratamiento en muchos casos es demasiado baja, especialmente en inmigrantes no regularizados10. ˜ a se ha convertido en los u´ltimos an ˜ os en un paı´s receptor Espan de inmigrantes procedentes de paı´ses con escasos recursos y alta endemia de tuberculosis. Dentro del complejo feno´meno migratorio esta´ en alza la inmigracio´n clandestina de procedencia ˜ os y mayoritariamente africana, en la que a menudo participan nin adolescentes que, por su corta edad, procedencia y las precarias condiciones de vida que soportan durante los desplazamientos, constituyen una poblacio´n en riesgo de tuberculosis. Hasta ahora, para el diagno´stico de la ILT se ha utilizado la prueba de la tuberculina (PT). La introduccio´n de las pruebas basadas en la liberacio´n del interfero´n g (IFN-g), con mayor especificidad que la PT11, promete una importante aportacio´n en el cribado de la tuberculosis. La experiencia con estas pruebas es relativamente extensa en estudios de contacto o en el cribado de la tuberculosis en trabajadores sanitarios, pero la informacio´n en inmigrantes es muy limitada, particularmente en inmigrantes jo´venes recie´n llegados12. A partir de 2007 iniciamos el cribado sistema´tico de la tuberculosis en inmigrantes indocumentados menores de edad recie´n llegados a 2 centros de alojamiento creados ad hoc en
Vizcaya. La implementacio´n de programas de cribado en este tipo de centros supone una excelente oportunidad para maximizar los procedimientos diagno´sticos y el tratamiento pertinente. Para el cribado utilizamos la misma estrategia que aplicamos en los estudios de contactos en nuestra poblacio´n, usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) selectivamente en individuos que tienen una PT positiva ( 5 mm)13. Los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, conocer la prevalencia de tuberculosis activa e ITL en una cohorte de inmigrantes indocumentados menores de edad, y en segundo lugar, comparar en la misma cohorte el comportamiento de la PT y el QFT-GIT. Poblacio´n estudiada y me´todo Estudio prospectivo de corte transversal en inmigrantes indocumentados menores de edad, procedentes de paı´ses con una incidencia de tuberculosis 50/100.000 habitantes, albergados en 2 centros de acogida situados en un distrito sanitario del Paı´s Vasco. El estudio incluyo´ a todos los individuos que fueron incorpora´ndose a dichos centros entre febrero de 2007 y diciembre ˜ a por medios de 2012. Todos ellos habı´an entrado en Espan ˜ o. irregulares en un plazo inferior a un an Nuestro distrito comprende una poblacio´n de 300.000 habi˜o tantes, con una incidencia de tuberculosis de 11/100.000 (an ˜ os de 7 an ˜ os14. Los 2012) y una prevalencia de ILT del 6% en nin residentes extranjeros representan el 5% de la poblacio´n y reportan el 33% de la tuberculosis total. El examen me´dico y las pruebas analı´ticas se llevaron a cabo en los servicios de Neumologı´a y de Microbiologı´a del hospital de referencia (Hospital de Galdakao-Usansolo). Se registraron datos demogra´ficos, antecedentes de vacunacio´n antituberculosa (dato basado en la presencia de una cicatriz caracterı´stica) y antecedentes de tuberculosis. Para la deteccio´n de casos e infectados de tuberculosis se emplearon secuencialmente la PT y la prueba del QFT-GIT: se aplico´ inicialmente la PT, y 48 a 72 h despue´s el QFTGIT en los casos con una induracio´n de la PT 5 mm. Se realizo´ una radiografı´a de to´rax en los casos con un resultado positivo del QFTGIT. Para el tratamiento de la ILT se exigio´ una reaccio´n de la PT 5 mm con un QFT-GIT positivo, excluidos los enfermos con tuberculosis. La PT se aplico´ con la inyeccio´n intrade´rmica de 0,1 ml del PPD, conteniendo 2 UT de PPD RT 23 con Tween1 80. La lectura de la prueba se realizo´ a las 48-72 h, por personal experimentado, midiendo el dia´metro transversal de la induracio´n. Se considero´ positiva una induracio´n de la PT 10 mm. Para la prueba del QFT-GIT se obtuvo una muestra de 1 ml de sangre distribuida en 2 tubos especiales: uno conteniendo los pe´ptidos especı´ficos ESAT-6, CFP-10 y TB7.7, y otro sin antı´geno como control negativo. Los tubos se incubaron durante 24 h a 37 8C, y tras centrifugado se almacenaron en frı´o. La concentracio´n de IFN-g en plasma se midio´ usando la te´cnica de enzimoinmunoana´lisis. El
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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resultado fue interpretado como positivo cuando el IFN-g fue 0,35 UI/ml despue´s de restarle el control negativo. Los resultados indeterminados fueron evaluados mediante un segundo test para su definitiva clasificacio´n. Cuando el resultado del QFT-GIT fue positivo se prescribio´ una quimioprofilaxis secundaria tras descartarse la presencia de una tuberculosis activa mediante una radiografı´a de to´rax en 2 proyecciones. Para la quimioprofilaxis se utilizo´ la pauta de rifampicina e isoniacida durante 3 meses. En el caso de los inmigrantes la medicacio´n fue directamente administrada por el personal de los centros. Ana´lisis estadı´stico Se realizo´ un ana´lisis descriptivo de los factores sociodemogra´ficos en forma de tablas de frecuencia y porcentajes para las variables cualitativas (regio´n de origen, cicatriz de la vacuna del bacilo Calmette-Gue´rin [BCG], PT, etc.) y mediante la media y desviacio´n esta´ndar para las variables continuas (edad). Para diferentes puntos de corte de la tuberculina (10 y 15 mm), se valoro´ el acuerdo entre la PT y el QFT-GIT mediante el estadı´stico kappa, junto con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se asumio´ una concordancia adecuada para valores de kappa 0,7. Adicionalmente, se desarrollo´ un modelo de regresio´n lineal para evaluar la relacio´n entre la PT y el QFT-GIT. Se considero´ como variable resultado el QFT-GIT, mientras que la variable explicativa fue la PT. Esto se realizo´ en la submuestra de contactos con PT 5 mm. Para evaluar los factores predictores de un resultado positivo tanto en la PT (considerando diferentes puntos de corte: 5, 10 y 15 mm) como en la QFT-GIT ( 0,35 UI/ml) se realizo´ inicialmente un ana´lisis univariante. Para ello, se uso´ el test de la ji al cuadrado o el test exacto de Fisher (en caso de tener frecuencias esperadas menores de 5) para evaluar la asociacio´n de las variables de exposicio´n con las de resultado anteriormente mencionadas. Finalmente, se realizo´ un ana´lisis multivariante mediante un modelo de regresio´n logı´stica y un proceso de seleccio´n backward con todas aquellas variables cuyo valor de p fue inferior a 0,20 en el ana´lisis univariante. En el caso del QFT-GIT, se realizo´ en una muestra de contactos con PT 5 mm, mientras que para la PT se utilizo´ toda la muestra de contactos seleccionada. Se definieron como resultados discordantes aquellos que obtuvieron un QFT-GIT negativo y una PT positiva. Para determinar los factores sociodemogra´ficos que influyeron en los resultados de la discordancia se realizo´ el mismo procedimiento descrito anteriormente, considerando como variable resultado la discordancia entre las 2 pruebas. Esto se evaluo´ para los distintos puntos de corte de la PT (5, 10 y 15 mm) aplicado en la submuestra de contactos con PT 5 mm. Adicionalmente, se realizo´ un ana´lisis de sensibilidad, asumiendo que un 5% de la muestra de contactos con PT < 5 mm tenı´an una prueba de QFT-GIT positiva con el fin de evaluar el impacto de las discordancias en diferentes situaciones. Los ana´lisis estadı´sticos y las figuras se realizaron mediante los paquetes estadı´sticos SAS 9.2 y R 3.0.0, respectivamente, y se asumio´ la significacio´n para p < 0,05. Consideraciones e´ticas: el estudio llevado a cabo esta´ dentro de los planes de actuacio´n del control de la salud del Gobierno Vasco, en los inmigrantes, incluyendo en este estudio ba´sico de salud la determinacio´n de la infeccio´n tuberculosa. Adema´s, fue aprobado por el Co´mite de Investigacio´n del Hospital de Galdakao-Usansolo y por el Co´mite de E´tica. Resultados De un total de 847 inmigrantes alojados en los 2 centros de ˜ os 2007-2012, 845 fueron incluidos en el acogida entre los an ˜ os estudio. Todos ellos eran varones, con una edad media de 16,2 an
3
Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n Total Edad media (DE), an˜os
845 16,2 (0,97)
Edad, an˜os < 14 14-16 > 16
50 (6) 371 (44) 424 (50)
Regio´n de origen Otros A´frica subsahariana
700 (82,84) 145 (17,16)
Cicatriz BCG Sı´ No Desconocido
226 (26,75) 571 (67,57) 48 (5,68)
Prueba de la tuberculina (mm) <5 5-9 10-14 15-19 20
561 36 93 102 53
Enfermos con tuberculosis
(66,39) (4,26) (11,01) (12,07) (6,27)
2 (0,24)
BCG: bacilo Calmette-Gue´rin; DE: desviacio´n esta´ndar. Los valores se muestran como frecuencias (porcentajes), excepto donde se indica.
(extremos 12-18). Los inmigrantes eran originarios de 12 paı´ses africanos (99%), adema´s de Ecuador y de Pakista´n. El paı´s ma´s representado fue Marruecos, con 422 participantes (78%), seguido de Ghana con 31 y de Guinea y Cameru´n con 26 cada uno. Se diagnosticaron 2 casos de tuberculosis activa. La cicatriz caracterı´stica de antecedente de vacunacio´n con BCG tan solo se identifico´ en 226 sujetos (27%) (tabla 1). La concordancia entre las pruebas fue pobre o moderada, dependiendo del punto de corte de la PT (kappa de 0,23 a 0,48), aunque el resultado puede estar muy infravalorado considerando que con nuestra estrategia no fueron testados con el QFT-GIT los reactores con una PT < 5 mm, un grupo numeroso del total de la muestra (66%), en el que, previsiblemente, la proporcio´n de casos con QFT-GIT negativo habrı´a sido cercana al 100%. Utilizando una PT 10 mm, umbral comu´nmente aceptado para poblaciones de alta endemia tuberculosa, hubo un 57% de resultados concordantes positivos (142/245), un 95% de concordantes negativos (34/36) y la concordancia global fue del 63% (176/281) (tabla 2). Excluidos los 2 casos con tuberculosis activa, hubo 246 casos con PT 10 mm (29%), con diferencias significativas entre los magrebı´es (21%) y los subsaharianos (67%) (p < 0,001). La vacunacio´n con BCG fue un predictor independiente de una PT 5 mm (odds ratio [OR] 2,46, IC 95% 1,75-3,46), de una PT 10 mm (OR 2,1, IC 95% 1,49-3,01), pero no de una PT 15 mm (OR 1,43, IC 95% 0,95-2,16). La positividad de la PT aumento´ con la edad, aunque sin diferencias estadı´sticamente significativas (tabla 3). De 282 participantes con una PT 5 mm, se testo´ el QFT-GIT en 281 (99,5%), siendo positivo en 142 (51%), sin diferencias significativas entre magrebı´es (48%) y subsaharianos (55%). La proporcio´n de QFT-GIT positivo aumento´ significativamente con el incremento de la positividad de la PT, con asociacio´n ascendente en tramos sucesivos de 5 mm: 10-14 mm (OR 7,9, IC 95% 1,79-35,33), 15-19 mm (OR 35, IC 95% 7,98-154,22) y 20 mm (OR 91,3, IC 95% 18,20-458,11) (tabla 4). Adicionalmente se evaluo´ la correlacio´n entre la PT (mm) y el QFT-GIT (IFN-g, IU/ml), siendo una relacio´n significativa, como se muestra en la figura 1.
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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Tabla 2 Coeficientes kappa para la valoracio´n del acuerdo entre la prueba de la tuberculina y el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (n = 279) Prueba tuberculina 5-9 10 mm QFT-GIT Negativos (n = 137) Positivos (n = 142)
34 (24,82) 2 (1,41)
Exactitud Kappa (IC 95%)
Prueba tuberculina 5-14 15 mm
103 (75,18) 140 (98,59)
62,37% 0,2372 (0,1590, 0,3154)
96 (70,07) 31 (21,83)
41 (29,93) 111 (78,17)
74,19% 0,4830 (0,3805, 0,5856)
Exactitud: coeficiente de exactitud, definido como el porcentaje total de los concordantes positivos y los concordantes negativos; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; QFTTIG: QuantiFERON1-TB Gold In-Tube.
Tabla 3 Predictores de una PT positiva para diferentes puntos de corte para toda la muestra de contactos (n = 843) PT-positiva (PT5mm) Univariante OR (IC 95%) ˜ os) Edad (an - <14 - 14-16 - >16 Regio´n de origen - A. Subsahariana - Otros Cicatriz BCG - Sı´ - No - Desconocido
PT-positiva (PT10mm) Multivariante OR (IC 95%)
0,41 (0,20 – 0,84) 0,71 (0,53 – 0,96) Referencia
Univariante OR (IC 95%)
PT-positiva (PT15mm) Multivariante OR (IC 95%)
0,47 (0,22 – 1,00) 0,83 (0,61 – 1,13) Referencia
Univariante OR (IC 95%)
Multivariante OR (IC 95%)
0,57 (0,23 – 1,38) 0,89 (0,62 – 1,27) Referencia
7,11 (4,78 – 10,58) Referencia
7,78 (5,16 – 11,75) Referencia
7,45 (5,04 – 11,00) Referencia)
92 (5,30 – 11,84) Referencia
7,21 (4,84 – 10,74) Referencia
7,26 (4,86 – 10,85) Referencia
2,17 (1,58 – 2,97) Referencia 0,28 (0,11 – 0,71)
2,46 (1,75 – 3,46) Referencia 0,26 (0,10 – 0,72)
1,88 (1,36 – 2,61) Referencia 0,33 (0,13 – 0,84)
2,11 (1,49 – 3,01) Referencia 0,32 (0,12 – 0,87)
1,35 (0,92 – 1,98) Referencia 0,43 (0,15 – 1,23)
1,43 (0,95 – 2,16) Referencia 0,46 (0,15 – 1,37)
(1) En el caso de PT10mm, en el modelo multivariante para toda la muestra de 845 individuos, salen como variables predictoras la regio´n de origen y la cicatriz BCG. Sin ˜ os: OR 2,577 (p-valor=0,3813). 14-16an ˜ os: OR 2,484 (pembargo, si nos centramos en la submuestra para PT5mm, salı´an como variables predictoras la edad (<14 an ˜ os: Grupo de Referencia) y la regio´n de origen (Otros: Grupo de Referencia. Africa Subsahariana: OR 3,607 (p-valor=0,0066)). valor=0,0281). >16an (2) En el caso de PT15mm, mantenemos la variable referente a BCG, ya que aunque lo que vemos no es significativo, si comparamos los que dicen SI´ frente a los DESCONOCIDOS el OR es de 3,1197 con p-valor=0,04
No se encontraron variables asociadas a la discordancia PT+/ QFT-GIT cuando en el modelo se incluyo´ exclusivamente a los individuos con QFT-GIT y una PT 5 mm (tabla 5). Sin embargo, incluyendo a toda la muestra y asumiendo que el 5% de los individuos con una PT < 5 mm (no testados con QFT-GIT) tuviera un QFT-GIT positivo, se encontro´ una asociacio´n significativa de la
BCG con la discordancia PT+/QFT-GIT , en reacciones de la PT 5 mm (OR 2,16, IC 95% 1,46-3,20) y 10 mm (OR 1,91, IC 95% 1,23-2,97), pero no con una PT 15 mm (Anexo disponible en la web). Aplicando la estrategia secuencial para el diagno´stico de la ILT, fueron 142 los candidatos al tratamiento preventivo en comparacio´n con 246 con arreglo a la PT ( 10 mm), resultando de un 43% la reduccio´n en los tratamientos.
Tabla 4 Predictores de un resultado positivo del QTF-GIT en pacientes con una PT 5 mm (n = 279)
Discusio´n
QTF-GIT positivo
˜ os) Edad (an - <14 - 14-16 - >16 Regio´n de origen - A. Subsahariana - Otros P. Tuberculina (mm) - 5-9 - 10-14 - 15-19 - 20 Cicatriz BCG - Sı´ - No - Desconocido
Univariante
Multivariante
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
1,58 (0,43 – 5,81) 1,19 (0,73 – 1,94) Referencia 1,33 (0,81 – 2,16) Referencia Referencia 7,95 (1,79 – 35,33) 35,00 (7,93 – 154,52) 91,30 (18,20 – 458,11) 0,78 (0,48 – 1,27) Referencia 0,88 (0,12 – 6,37)
Referencia 7,95 (1,79 – 35,33) 35,00 (7,93 – 154,52) 91,30 (18,20 – 458,11)
Nuestro estudio profundiza en el conocimiento de la tuberculosis porque analiza un tipo de poblacio´n poco estudiada y nume´ricamente en alza, y utiliza para el cribado el QFT-GIT, un me´todo poco empleado en la poblacio´n inmigrante menor de edad. La prevalencia de ILT definida por la PT ( 10 mm) fue alta en los inmigrantes (30%), contrastando con una bu´squeda activa relativamente baja de casos de tuberculosis (0,24%). Identificamos 2 subpoblaciones con tasas de ILT significativamente diferentes, la subsahariana (67%) y la magrebı´ (21%). Un 51% de los inmigrantes con una PT 5 mm fue QFT-GIT positivo, que corresponde al 17% de toda la muestra. La aplicacio´n de una estrategia secuencial (la PT para el cribado inicial y el QFT-GIT como test confirmativo) implico´ la reduccio´n a cerca de la mitad del nu´mero de candidatos a la quimioprofilaxis con arreglo a la PT ( 10 mm). La vacunacio´n con BCG se correlaciono´ significativamente con la reactividad de la PT 5 y 10 mm, pero su efecto fue mı´nimo con una PT 15 mm. Los datos disponibles sobre el cribado de tuberculosis en inmigrantes adolescentes con caracterı´sticas similares a las de los
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QTF
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35
PPD (mm) Figura 1. Gra´fico de dispersio´n y ajuste de regresio´n lineal del QuantiFERON1-TB explicada por la prueba de la tuberculina.
Tabla 5 Predictores de un resultado negativo del QTF-GIT y PT positivo (diferentes puntos de corte) con una PT 5 mm (n = 279) QTF-GIT negativo
QTF-GIT negativo
QTF-GIT negativo
PT positivo (PT>10)
PT positivo (PT>15)
PT positivo (PT>20)
n/N (%) Total ˜ os) Edad (an - <14 - 14-16 - >16 Regio´n de procedencia - A. Subsahariana - Otros Cicatriz BCG - Sı´ - No - Desconocido
p-valor
103/279 (36,92)
n/N (%)
p-valor
41/279 (14,70) 0,8071
4/10 (40,00) 43/111 (38,74) 56/158 (35,44)
0,6238
0,6117
0,0162
0,7562
nuestros son muy limitados, por lo que es difı´cil establecer comparaciones directas con otros estudios. Probablemente la tasa de infectados en los magrebı´es (21%) refleja la situacio´n ende´mica en la regio´n; sin embargo, la observada en la poblacio´n subsahariana (67%) podrı´a estar por encima de ella, si lo comparamos con el 30 y el 50% descrito en contactos pedia´tricos15 y en adolescentes16, respectivamente, en Ciudad del Cabo (Repu´blica de Suda´frica), a´rea con una de las tasas ma´s altas de tuberculosis en el mundo (1.400/100.000 habitantes). Es superior ˜ a en tambie´n al 28 y 29% descrito en 2 ciudades de Espan inmigrantes adolescentes subsaharianos recie´n llegados17,18. En contraste con la alta proporcio´n de infectados, la prevalencia de tuberculosis activa fue baja (0,24%), particularmente entre los subsaharianos (0%). Este hallazgo coincide con el de otros estudios, que concluyen que los cribados en inmigrantes a su entrada tienen un mı´nimo impacto en la bu´squeda de pacientes con tuberculosis y no son coste-efectivas6,7. En un estudio de contactos pedia´tricos realizado por nuestro grupo, la incidencia de tuberculosis activa fue notablemente superior (3%), a pesar de contar los participantes con una menor proporcio´n de resultados positivos de la PT (12
0,7925 0/10 (0) 4/111 (3,60) 4/158 (2,53)
22/103 (21,36) 19/176(10.80)
41/108 (37,96) 60/167 (35,93) 2/4 (50,00)
0,1499 5/103 (4,85) 3/176(1.70)
0,3645 13/108 (12,04) 27/167 (16,17) 1/4 (25,00)
p-valor
8/279 (2,87)
1/10 (10,00) 19/111 (17,12) 21/158 (13,29)
40/103 (38,83) 63/176(35.80)
n/N (%)
0,1009 2/108 (1,85) 5/167 (2,99) 1/4 (25,00)
frente a 29%) y del QFT-GIT (10 frente a 17%)19. Esta divergencia entre los estudios suscita 2 hipo´tesis interesantes: en primer lugar, que la infeccio´n en los inmigrantes podrı´a estar asociada a una exposicio´n remota (comu´n en paı´ses de alta endemia), comportando, por tanto, un menor riesgo de progresio´n a tuberculosis activa, y en segundo lugar, que un QFT-GIT positivo podrı´a ser el resultado no solo de una infeccio´n reciente, sino de una exposicio´n remota, con la subsiguiente disminucio´n de su capacidad para pronosticar una futura tuberculosis. Consistente con esta interpretacio´n, Kik et al. estimaron que un 65% de los resultados positivos del QFT-GIT en una cohorte de contactos integrada por inmigrantes adultos se debio´ a una exposicio´n remota20, provocando que su valor predictivo positivo (VPP) para progresio´n a una tuberculosis (2,8%)21 fuera inferior al de contactos de paı´ses con baja endemia (12,9%)22. En la misma lı´nea, un reciente estudio longitudinal con adolescentes sudafricanos encontro´ un VPP relativamente bajo del QFT-GIT (1,5%) y de la PT (1,4%), implicando el seguimiento de al menos ˜ o para detectar un solo 157 individuos con QFT-GIT positivo al an caso de tuberculosis23, aproximacio´n que coincide con nuestros resultados.
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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En el estudio hemos comparado el QFT-GIT y la PT usando el primero selectivamente en reactores con una PT 5 mm. Tomando como referencia una PT 10 mm con el lı´mite inferior en 5 mm, encontramos un 57% de resultados concordantes positivos (142/245), un 95% de concordantes negativos (34/36) y una concordancia global del 63%. Estos porcentajes son similares a los descritos en otros estudios con inmigrantes20,24–26, o al de estudios con contactos auto´ctonos27–29, evidenciando que la potencialidad del QFT-GIT para el cribado de la ILT en poblaciones con alta endemia tuberculosa no difiere de la de las poblaciones con baja endemia. La excelente concordancia negativa confirma la utilidad de un punto de corte de la PT 10 mm para el cribado de la ILT en inmigrantes de nuestras caracterı´sticas. Sin embargo, utilizar una PT 15 mm no serı´a una opcio´n viable, ya que se perderı´an un 21% de casos infectados con QFT-GIT positivo. El 43% de las discordancia PT+/QFT-GIT en el estudio es la que cabrı´a esperar considerando la menor especificidad atribuida a la PT11, aunque en ausencia de un gold standard para el diagno´stico de la ILT no es posible distinguir objetivamente los resultados falsos positivos de la PT de los falsos negativos del QFT-GIT. Por su reactividad cruzada con la PPD-T, la vacuna BCG y las micobacterias no tuberculosas serı´an potenciales productores de resultados falsos positivos de la PT, especialmente en reacciones de´biles (5-9 mm) o moderadas (10-14 mm), y muy raramente en reacciones so´lidas ( 15 mm)30–32. En este estudio observamos un aumento significativo de la proporcio´n de individuos con QFTGIT positivo con mayores induraciones de la PT y una buena correlacio´n entre la magnitud de los valores de IFN-g (UI/ml) del QFT-GIT y la magnitud de la PT, evidenciando que la especificidad de la PT aumenta conforme mayor es su reaccio´n. En concreto, la mayorı´a de los resultados discordantes se produjeron con reacciones de la PT en los tramos de 5-9 mm (96%) y 10-14 mm (89%), y en menor medida con una PT 15 mm (27%). Este comportamiento se explicarı´a por el impacto estadı´sticamente significativo de la BCG sobre los tramos de´biles (OR 2,46, IC 95% 1,75-3,46) y moderados (OR 2,11, IC 95% 1,49-3,01) de la PT, y mı´nimo sobre reacciones 15 mm (OR 1,43, IC 95% 0,95-2,16). Sin embargo, el peso de los resultados falsos positivos de la PT en el conjunto de la discordancia PT+/QFT-GIT podrı´a ser escaso, teniendo en cuenta el elevado nu´mero de casos discordantes no justificados por la BCG: 41 casos en el grupo con una PT 15 mm no confirmados con el QFT-GIT y 78 casos en el grupo de no vacunados, que sumarı´an entre ambos el 86% de todos los casos discordantes (119/137). Segu´n previsiones de otros autores33 (en el estudio no se midio´ directamente este efecto), el impacto de la infeccio´n por micobacterias no tuberculosas en la discordancia serı´a limitado, ya que la reactividad cruzada con la PT, aunque puede llegar al 50% en reactores de la PT en el rango de 59 mm, solamente afectarı´a a un 4% de todos los reactores con una induracio´n 10 mm. Es posible, pues, que entre los resultados discordantes haya una proporcio´n considerable de falsos negativos del QFT-GIT. Esta hipo´tesis implicarı´a la progresio´n a una tuberculosis activa en pacientes con una discordancia PT+/QFT-GIT no tratados. Hasta la fecha, los estudios que han analizado el valor prono´stico del QFTGIT ofrecen resultados dispares21,22,34–36. Estudios de contactos utilizando QFT-GIT como test confirmativo en los casos con PT positivo han mostrado un excelente valor predictivo negativo del QFT-GIT (100%) para el desarrollo de la tuberculosis, conllevando la reduccio´n de tratamientos innecesarios de la ILT en pacientes con posibles falsos positivos de la PT22,34,35. En el lado opuesto, otros estudios en cohortes de contactos han descrito una proporcio´n apreciable de casos de progresio´n a tuberculosis activa no detectadas por el QFT-GIT21,36, aunque es preciso destacar que en esos estudios no se exploraron posibles conversiones del QFT-
GIT en el perı´odo ventana, actuacio´n muy recomendable por su elevada frecuencia y su alto poder prono´stico37. La aplicacio´n de una estrategia secuencial (la PT para el cribado inicial y el QFT-GIT como test confirmativo) implico´ la reduccio´n de un 43% de candidatos a pruebas adicionales y al tratamiento de la ILT, consistente con el mayor coste-beneficio de esta estrategia comparada con la PT sola38. Con toda seguridad, con este me´todo pudieron haberse ocultado casos de infectados con QFT-GIT positivo en reactores con una PT < 5 mm, aunque se ha constatado que esta posibilidad solo puede alcanzar a un 7% en el peor de los casos19,24–26. Para resolver esta limitacio´n serı´a necesario testar el QFT-GIT en todos los individuos, implicando en nuestro caso ampliar en un 66% su implementacio´n, encareciendo el proceso sin un claro beneficio. Winje et al.25 compararon el comportamiento de distintas estrategias de cribado de la ILT en inmigrantes y concluyeron que las estrategias secuenciales, como la nuestra, y la del QFT-GIT sola, lograban un rendimiento similar: 42% de ahorro en tratamientos y una sensibilidad de 89 y 88%, respectivamente. Nuestro estudio tiene otras limitaciones, que debemos considerar: ˜ o de la muestra, particularmente en los 1. El reducido taman inmigrantes subsaharianos, nos obliga a ser cautelosos en la interpretacio´n de los resultados, aunque el haber incluido de forma consecutiva a la inmensa mayorı´a de los casos elegibles contribuye a generalizar los resultados. 2. La vacunacio´n con BCG se determino´ mediante la constatacio´n de la cicatriz caracterı´stica, me´todo que, aunque de uso comu´n, puede infravalorar la tasa real de vacunados, sea por errores de interpretacio´n del observador, o porque personas vacunadas no hayan desarrollado la cicatriz. Esta sospecha esta´ fundada tambie´n en la baja proporcio´n de vacunados contabilizada en la muestra (26%), teniendo en cuenta que la vacunacio´n con BCG es una pra´ctica generalizada en sus paı´ses de origen. 3. Para la prueba del QFT-GIT no se utilizo´ sistema´ticamente el tubo con mito´geno (control positivo), pudiendo comportar resultados falsos negativos en ambas pruebas en participantes inmunodeprimidos.
En conclusio´n, la prevalencia de ILT en este grupo seleccionado de inmigrantes es alta, particularmente en los de origen subsahariano, por lo que parece pertinente poner en marcha programas de atencio´n inmediata al nuevo inmigrante que incluyan la deteccio´n de la ILT y su tratamiento correspondiente. Por la considerable reduccio´n de tratamientos innecesarios, nuestros hallazgos justificarı´an la incorporacio´n conjunta de la PT y del QFT-GIT para el cribado y confirmacio´n de la ILT acorde con el perfil estudiado. Sin embargo, son necesarios estudios longitudinales a gran escala para precisar el poder prono´stico de los ensayos de liberacio´n de IFN-g en inmigrantes de nuestras caracterı´sticas, adema´s de confirmar que la decisio´n de tratar solamente a los individuos con QFT-GIT positivo es una opcio´n segura. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artı´culo en su versio´n electro´nica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017.
Co´mo citar este artı´culo: Salinas C, et al. Cribado de la tuberculosis en inmigrantes adolescentes indocumentados usando el QuantiFERON1-TB Gold In-Tube. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.017
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