Criterios de planificación según tipos de servicios sanitarios, sociosanitarios y de salud pública: tendencias sobre desarrollo y adecuación de servicios e integración asistencial

Criterios de planificación según tipos de servicios sanitarios, sociosanitarios y de salud pública: tendencias sobre desarrollo y adecuación de servicios e integración asistencial Josep Fustéa, Josep Maria Argimonb y Josep Lluís de Perayc a

Departament de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Generalitat de Catalunya. Barcelona. Servei Català de la Salut. Àrea de Serveis i Qualitat. Generalitat de Catalunya. Barcelona. c Departament de Salut. Direcció General de Salut Pública. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España. b

En este artículo se señalan las tendencias que establece el Mapa Sanitario de Cataluña por tipos de servicios (atención primaria, atención especializada de agudos, atención a la salud mental y las adicciones, atención sociosanitaria, atención urgente y la atención en el domicilio). La elaboración de los criterios de planificación en el horizonte 2015 comprende la identificación de la visión estratégica de modelo asistencial, la revisión de los procesos de atención y de adecuación de la demanda, la estimación de la capacidad asistencial necesaria y la propuesta de objetivos de cobertura territorial. También se incluyen orientaciones de planificación para los servicios de salud pública, en el contexto de cambio en curso. Se consideran, además, las estrategias y los instrumentos para favorecer la integración de servicios, entendiendo que la red asistencial constituye un entramado de relaciones entre profesionales y servicios, de las que depende la continuidad asistencial y la eficiencia en la provisión de los servicios.

Palabras clave: Planificación de servicios de salud. Capacidad. Servicios de salud pública. Integración asistencial.

Planning criteria based on types of health, social health and public healthcare services: trends in the development and adaptation of services and healthcare integration This article points out the trends established by the Health Map of Catalonia for types of services (primary healthcare, specialised acute care, mental health care, social healthcare, emergency care and home healthcare). The drawing up of planning criteria for the 2015 horizon includes the identification of a strategic vision for the healthcare model, the revision of healthcare processes and the adaptation to demand, the estimation of the health care capacity required and the proposal of territorial coverage objectives. Also included are planning guidelines for health services, in the context of ongoing change. Strategies and instruments for encouraging the integration of services are also considered, perceiving the healthcare network as a framework of relationships between professionals and services, which depend on continuity in healthcare and efficiency in the provision of services.

Key words: Healthcare services planning. Capacity planning. Public health services. Healthcare integration.

criterios indicativos, explícitos pero adaptables, que señalan tendencias y que son el argumento de partida para la toma de decisiones, en combinación con otras variables que no pueden ignorarse, como las derivadas del contexto territorial y las estrategias de desarrollo de las organizaciones prestadoras de servicios en cada lugar y momento. La definición de los criterios de planificación se ha llevado a cabo con una perspectiva multidimensional. Por un lado, se ha trabajado con un gran nivel de profundidad en los ámbitos de prioridad de planes directores y planes de ordenación de servicios, analizando pormenorizadamente el proceso asistencial y llegando a establecer los criterios de planificación y orientaciones organizativas para cada uno de ellos1,2. Por otro lado, se han elaborado criterios específicos según la tipología de servicios, plasmando nuevos enfoques sobre el modelo asistencial, resultado de la discusión sobre líneas estratégicas, tendencias de futuro y problemas identificados. Los distintos tipos de servicios tienen lógicas de funcionamiento propias y diferentes, lo cual justifica que debamos establecer los criterios por separado. Sin embargo, están altamente relacionados entre sí; hay una gran interdependencia entre líneas de servicios, por ejemplo entre la atención primaria y la atención especializada o ésta con los servicios de tipo sociosanitario. Con el objetivo de tener en cuenta esta dimensión se ha completado la definición de criterios de planificación con un apartado específico sobre integración asistencial en el territorio, en el que se apuntan las estrategias e instrumentos para favorecer la relación entre servicios y profesionales, con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial y la eficiencia en la provisión de servicios. Con la voluntad de abrazar el conjunto de servicios que están implicados en proteger, promover y atender la salud, desde la perspectiva tanto del individuo como poblacional, los criterios de planificación de servicios de salud incluyen, además de los servicios sanitarios, los servicios del ámbito de la salud pública y la interrelación con los servicios sociales. Metodología y proceso de elaboración

Introducción El Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública ha sido concebido como un instrumento de ayuda para la toma de decisiones. Con este enfoque, más importante que tener un detalle determinista de actuaciones de inversión, lo que suele llamarse mapa sanitario en sentido clásico, es hacer explícitos los criterios de planificación que fundamentarán la discusión de qué hacer, dónde y cuándo para desarrollar y adecuar los servicios de salud. Así, estamos hablando de Correspondencia: J. Fusté. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Travessera de les Corts, 131-159 (Pavelló Ave Maria). 08028 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]

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El enfoque metodológico seguido para la definición de los criterios de planificación para los distintos tipos de servicios comprende: a) la identificación de la visión estratégica de futuro de acuerdo con el modelo asistencial; b) la revisión de los procesos de atención y de adecuación de la demanda; c) la estimación de la capacidad asistencial necesaria para atender la demanda esperada, y d) la propuesta de objetivos de cobertura interna territorial para los servicios que pueden funcionar en clave de proximidad y descentralización, frente a aquellos que requieren concentración para garantizar la calidad necesaria y la equidad de resultados. El marco teórico de análisis y de formulación de tendencias e hipótesis, para la definición de los criterios de planificación, se ha fundamentado en la observación de la variabili-

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dad en la utilización de servicios y la práctica clínica, la discusión sobre calidad, volumen y resultados, y finalmente la consulta de referencias de modelos de otros países de nuestro entorno. La elaboración técnica de los criterios se ha llevado a cabo mediante diversos grupos de trabajo, con capacidad para integrar los resultados del análisis de situación, así como las orientaciones de los procesos de discusión previos sobre el modelo asistencial. Posteriormente, la propuesta de criterios de planificación fue sometida al debate y a la aprobación específica en el Consell de Direcció del Servei Català de la Salut. Cabe señalar también que los procesos de elaboración de los instrumentos de planificación son necesariamente dilatados, porque necesitan de la discusión en distintos ámbitos, pero la vida real y la toma decisiones no se detiene. En este curso, para tomar las decisiones inaplazables se empezó a introducir los criterios de planificación en fase de elaboración, lo cual permitió utilizarlos y acabar de contrastar si eran de utilidad, así como su comprensión y aceptación. Por ejemplo, disponer de criterios de planificación para la atención especializada permitió revisar el «dimensionamiento» de un hospital que estaba en construcción, con un proyecto realizado años atrás, de forma que se modificó su capacidad asistencial prevista para poder atender a la demanda esperada de la población de referencia, teniendo en cuenta los nuevos criterios sobre proyección demográfica, demanda, cobertura interna, ambulatorización y estándares óptimos de funcionamiento.

1. Dotar adecuadamente a los equipos de atención primaria para hacer frente a los cambios poblacionales, impulsando simultáneamente dinámicas de sustitución en base a criterios de coste-efectividad. 2. Mejorar la accesibilidad en relación con el tiempo de atención. 3. Favorecer la continuidad asistencial, potenciando la integración asistencial entre los diferentes servicios con una perspectiva poblacional y una base organizativa territorial. 4. Impulsar fórmulas de autonomía de gestión dentro del sistema de provisión pública. 5. Potenciar el desarrollo del sistema de información de la atención primaria. Los criterios de planificación para la atención primaria hacen referencia a la cobertura y la utilización, los profesionales, el dimensionamiento de las áreas básicas de salud, la accesibilidad, la organización e integración asistenciales, el sistema de información y las infraestructuras. En la tabla 1 TABLA 1 Tendencias apuntadas por los criterios de planificación por tipos de servicios, en el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de Cataluña Fases

Tareas específicas

Atención primaria de salud

↑ Accesibilidad. ↑ Capacidad de resolución Contención de la frecuentación al médico y ↑ actividad enfermera ↑ Número de profesionales ↑ Papel de enfermería (gestión de casos, primer contacto visita espontánea...) ↑ Tecnología (capacidad diagnóstica y terapéutica, telemedicina) ↑ Soporte a la atención primaria (salud mental, consultoría...) ↑ Atención comunitaria, familiar, grupal, domiciliaria Desarrollo del sistema de información

Atención especializada

Mantenimiento tasa hospitalización ajustada por edad (↓ variabilidad) ↑ Alternativas al internamiento (CMA, hospital de día) Despliegue de hospitales ligeros Trabajo en red, equipos de profesionales compartidos

Atención sociosanitaria

Consolidación red actual, reequilibrio territorial ∆ curas paliativas; extensión horario PADES Líneas de futuro: prevención urgencias, subagudos, atención MND, atención al final de la vida...

Atención a la salud mental y adicciones

↑ Soporte a la atención primaria ↑ Atención en el ámbito comunitario ↑ Rol enfermería ↓ Internamiento de larga duración Reconversión psiquiátrica Integración funcional redes salud mental y adicciones Colaboración interdepartamental

Atención urgente

↑ Capacidad atención inmediata a la demanda de atención primaria = Frecuentación urgencias hospitalarias Reordenar dispositivos ambulatorios específicos según volumen de población Adaptación organizativa a diferentes realidades territoriales Sistemas de triage y coordinación Sistemas de información compartidos

Atención en el domicilio

↑ Atención domiciliaria Coordinación entre diferentes líneas y con servicios sociales Gestores de casos (enfermera)

Resultados: criterios de planificación, argumentación y tendencias

Los criterios de planificación por tipos de servicios que se incluyen en el nuevo Mapa son los referidos a la atención primaria, la atención especializada de agudos, la atención a la salud mental y las adicciones, y la atención sociosanitaria. También se incluyen orientaciones para la planificación de la atención urgente y la atención en el domicilio, desde una perspectiva que abarca distintas líneas de servicio.

Atención primaria. En el momento actual se está en un proceso amplio de discusión sobre la adaptación de la atención primaria y la salud comunitaria a la realidad cambiante del nuevo contexto después de más de 20 años desde la reforma de la atención primaria. Sin embargo, el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública ya avanza unos primeros criterios de planificación para hacer frente a las decisiones más inmediatas, que se adaptarán en la primera actualización del Mapa de acuerdo con los planteamientos que acaben consolidándose en el marco del Plan de innovación de la atención primaria y la salud comunitaria de Cataluña3. La formulación de criterios ha partido del reconocimiento de la ventaja comparativa de la atención primaria basada en los atributos que la caracterizan: accesibilidad, integralidad, coordinación y longitudinalidad4, y del hecho observado que aquellos sistemas de salud con una fuerte orientación a la atención primaria ven mejorados los resultados de salud en su población, hay una mejor utilización de los servicios, una mayor equidad y los ciudadanos se encuentran más satisfechos5. Se identificaron una serie de orientaciones de futuro, entre las cuales se han priorizado 5 líneas de acción estratégica en la medida que son las que pueden considerarse claras palancas de cambio en la transformación hacia el nuevo enfoque de la atención primaria para hacer frente a la realidad cambiante:

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Criterios de planificación por tipos de servicios

CMA: cirugía mayor ambulatoria; MND: enfermedades neurológicas que cursan con discapacidad; PADES: equipos de atención domiciliaria.

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se resumen las principales tendencias apuntadas por los criterios de planificación para la atención primaria, junto con las otras líneas y tipos de servicios principales.

Atención especializada de agudos. En Cataluña, a pesar de la buena accesibilidad geográfica a los centros hospitalarios conseguida, actualmente hay problemas de capacidad asistencial en determinados lugares, debido al incremento demográfico de los últimos años, la limitación de recursos económicos y una priorización de actuaciones poco basada en criterios de planificación. Asimismo, se continúan observando diferencias en las tasas poblacionales de hospitalización por territorios, de forma que en algunos casos es posible que se produzcan problemas de inadecuación de la atención por subutilización de servicios necesarios y, en otros, sobreutilización. El modelo de atención especializada debe hacer frente a un proceso de cambio obligado por un entorno cada vez más complejo y exigente, determinado por los cambios en la estructura e intensidad de la demanda, los cambios en el entorno social y económico, y los cambios en la forma de provisión de los servicios sanitarios (diversificación de los modelos de hospitalización, desarrollo de la cirugía ambulatoria y la hospitalización de día...). Finalmente, un factor que se debe tener en cuenta como elemento que tensiona el funcionamiento de los hospitales actualmente es el relacionado con el ámbito de los cambios que afectan los recursos humanos (disponibilidad de profesionales, estabilización de las plantillas, mantenimiento de la competencia, motivación y cambio en el ejercicio profesional, especialmente en referencia a los papeles y a la dialéctica de las visiones generalista y superespecializada)6. Con relación a las necesidades de hospitalización de agudos se han establecido las siguientes tendencias: a) las necesidades de hospitalización pueden aumentar como consecuencia del crecimiento demográfico y el envejecimiento de la población; b) la tasa poblacional de hospitalización no aumentará en la medida que es posible establecer estrategias de integración de servicios, de potenciación de las alternativas a la hospitalización convencional y de prevención de ingresos, mediante actuaciones comunitarias y de mejora del poder de resolución de la atención primaria, tal como plantean también algunos estudios y políticas de otros países7-10, y c) las necesidades de estructura ligadas a internamiento tenderán a disminuir por efecto de la estabilización de la tasa de hospitalización y de crecimiento de las alternativas al ingreso hospitalario, así como de la optimización de los recursos y la disminución de la duración de la estancia hospitalaria de agudos. Los criterios de planificación de servicios en cuanto a la atención especializada de agudos se basan en un estimación de demanda esperada ajustada según características de la población, hipótesis de penetración de los hospitales sobre los territorios de referencia, objetivos de ambulatorización e índices de optimización en la utilización de recursos. Servicios específicos de atención a la salud mental y de atención sociosanitaria. Entre los planes directores del Departament de Salut, se incluyen el de atención a la salud mental y adicciones y el sociosanitario. Los propios planes directores recogen la discusión sobre el modelo de atención y los criterios de planificación de los servicios específicos que están relacionados en estos ámbitos asistenciales. En salud mental hay un cambio sustancial en la concepción del modelo de atención, basculando hacia la atención primaria, con más apoyo de la atención especializada en salud mental, más centrada en las modalidades de atención en la comunidad y la integración funcional entre los servicios de atención a la salud mental y de atención a las drogodependencias (tabla 1).

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En los servicios sociosanitarios hay una apuesta para conseguir un reequilibrio territorial en los servicios que deben ser de proximidad y se establecen una serie de proyectos demostrativos para probar nuevas modalidades asistenciales más adaptadas a las necesidades diversificadas de las personas. También se apunta el inicio de un proceso de revisión para la adaptación de los servicios en el contexto de desarrollo de la atención a la dependencia. En ambos casos los criterios indicativos parten de unos estándares de recursos según el volumen de población, identificando una serie de variables de adaptación a las características de la población (pirámide de edad, dispersión, etc.), que marcan distintas combinaciones de servicios en cuanto a grado de especialización y de polivalencia.

Atención urgente. La atención urgente se enmarca en un contexto, donde la sociedad actual pide cada vez más inmediatez en la utilización de servicios que ha conllevado un aumento en la utilización de los servicios, de urgencias. Por otro lado, una buena parte de los problemas que se atienden en los servicios de urgencia hospitalarios son de baja complejidad y podrían ser atendidos con igual resultado en otros dispositivos con menor intensidad de recursos11. La preocupación sobre la utilización no adecuada de los servicios de urgencia es compartida con la mayoría de países de nuestro entorno, lo que ha llevado a estudiar cuales pueden ser los factores explicativos12,13 y a emprender iniciativas encaminadas fundamentalmente a intentar disminuir la frecuentación en los servicios hospitalarios. Los resultados de las revisiones realizadas no han podido concluir que haya evidencia que las estrategias convencionales (intervenciones sobre la demanda, mejora de la accesibilidad de la atención primaria) hayan sido iniciativas efectivas14. El Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública plantea la redefinición del modelo de atención urgente con los objetivos estratégicos siguientes: – Mejorar la adecuación de la atención urgente, de forma que, según la gravedad y el grado de urgencia, la atención se preste en el lugar donde pueda conseguirse de forma más eficiente un mejor resultado en términos de salud, satisfacción y visión global del paciente e integral del proceso. – Mejorar el tiempo de respuesta, especialmente en los casos en que la gravedad, el grado de urgencia o el sufrimiento hacen que el tiempo sea una variable crítica. – Favorecer la continuidad asistencial y la longitudinalidad, de forma que los episodios de atención no queden aislados del resto del proceso de atención. El modelo de atención urgente, con visión de conjunto de las distintas líneas de servicios, se basa en los siguientes elementos: a) horarios de atención amplios en los centros de salud y capacidad suficiente de los equipos de atención primaria para asumir la demanda de atención inmediata y urgente dentro del horario de funcionamiento ordinario; b) atención continuada, fuera del horario de funcionamiento ordinario de los centros de salud; c) atención urgente mediante servicios específicos de tipo ambulatorio, con mayor capacidad de resolución, cuando esté justificado por volumen de población y sea posible según criterios de accesibilidad concentrar la atención urgente y continuada de diversas áreas básicas de salud, y d) atención urgente hospitalaria orientada a asumir las urgencias de más complejidad. El modelo debe organizarse con un planteamiento de red de integración asistencial. Deberá darse más importancia, por encima de los aspectos más estructurales de dependencia de cada dispositivo y lugar físico de atención, a los aspectos conceptuales relacionados

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con el tipo de atención y estilo de práctica clínica adecuados, que corresponden en cada caso, y a los aspectos de coordinación basados en la necesaria colaboración entre profesionales y en compartir la información clínica.

Atención en el domicilio. Las proyecciones demográficas muestran que habrá un incremento en el número y porcentaje de gente anciana15. A los cambios en la estructura etaria se añaden los inherentes a la evolución social y cultural que impactan en la estructura familiar. Cada vez hay más núcleos unifamiliares o familias reducidas que, a menudo, tienen una red social escasa. Por otro lado, estamos asistiendo a un aumento en las demandas y expectativas de la población con la petición de un mayor acercamiento de la atención al punto donde se genera la demanda y una mejor coordinación con los recursos sociales. Todos estos factores hacen prever un incremento en la demanda de atención en el domicilio en los próximos años. Los sistemas de salud se están planteando reorientar el equilibrio entre la atención sanitaria del modelo tradicional, centrado en el hospital de alta tecnología, y una atención prestada predominantemente más cerca del hogar del paciente16,17. La evidencia científica muestra buenos resultados de los modelos de atención en el domicilio basados en la integración de los servicios sanitarios y sociales18, disponiendo de elementos como: una única puerta de entrada al sistema sanitario y social, la gestión de casos, la autorización y capacitación al personal de enfermería para poder emitir recetas, la multidisciplinariedad y la colaboración, y el trabajo conjunto de los hospitales locales con los profesionales de la atención primaria en la comunidad. También, una atención de tipo preventivo de carácter proactivo en el domicilio de personas mayores ha mostrado buenos resultados relacionados con la mortalidad y admisión en los centros de larga estancia19. En relación con los ingresos en hospitales de agudos, a pesar de la disminución, los resultados no son estadísticamente significativos20. Las orientaciones para la planificación y la organización de la atención en el domicilio incluidas en el Mapa se centran en la coordinación y en la creación de red. Así, todos los profesionales que lleven a cabo actuaciones en el domicilio del paciente en el marco de cada territorio deberán trabajar con dinámicas de equipo para potenciar y garantizar la coordinación asistencial. Planificación de los servicios de salud pública La salud pública se define como el conjunto organizado de actuaciones de los poderes públicos y de la sociedad en su conjunto, mediante la movilización de recursos humanos y materiales, para fomentar, proteger y promover la salud de las personas, en la esfera individual y colectiva, prevenir la enfermedad y ocuparse de la vigilancia de la salud. En Cataluña se ha iniciado un profundo proceso de transformación de los servicios de salud pública que culminará con la promulgación de la primera ley de Salud Pública del Estado español que incorpora las principales tendencias internacionales y concreta una cartera de servicios21. Así, la nueva norma reconoce las prestaciones y los servicios que en materia de salud pública debe prestar el sistema público de salud de Cataluña, y que se estructuran en las cuatro grandes áreas siguientes: – La protección de la salud, donde gran parte de las actividades son los controles para comprobar la adecuación de los productos, las actividades y los servicios de las entidades,

organizaciones y operadores económicos, que son fuente de riesgo en las normas destinadas a prevenir los riesgos para la salud de la población. – La vigilancia de la salud pública, un concepto que amplía el de la vigilancia epidemiológica y lo extiende hacia la monitorización continua del estado de salud de la población, obliga a adoptar una estructura suficiente y territorializada para ofrecer con garantías su propósito. – La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad constituye la estrategia que actúa principalmente con la población como un todo o uno de sus subgrupos y que trata de crear las mejores condiciones para modificar los factores que tienen que ver con la aparición de los problemas de salud más importantes que les afectan. – La seguridad y calidad alimentaria, que realiza actividades de evaluación, comunicación y asesoría sobre los beneficios y riesgos para la salud de determinados componentes e ingredientes de los alimentos y también apoyo a la planificación en la gestión del riesgo en seguridad alimentaria. La salud laboral es un espacio transversal que, en el actual modelo organizativo del sistema sanitario, está separado del Sistema Nacional de Salud. En el proceso de reforma se ha propuesto la integración de las actividades de salud laboral en el conjunto de actividades y servicios de salud pública. En este sentido, las unidades de salud laboral formarán parte del conjunto de recursos de la salud pública. La nueva ley comportará la creación de la Agencia de Salud Pública de Cataluña (ASPC), como organización ejecutiva que tendrá como principal misión la provisión de estos servicios. El modelo de organización de la ASPC cuenta como ejes básicos: la proximidad sobre el territorio, la estructura descentralizada, una voluntad de ser participada en régimen de copropiedad con los municipios y en un contexto de trabajo matricial de apoyo a la prestación de la cartera de servicios de salud pública a la población. Se prevén los siguientes niveles organizativos:

1. Un nivel central que tiene la función directora y generadora de los principales productos que integran la cartera de servicios, externos e internos, de la ASPC. 2. Una estructura intermedia, con agencias regionales, ampliamente descentralizada, que facilita el apoyo a las estructuras territoriales y sirve de enlace con la estructura central. 3. Una estructura territorial, que es la que presta eficazmente y con calidad los servicios al cliente final, formada por equipos locales de salud pública en el ámbito de un conjunto de áreas básicas de salud, enmarcadas en una estructura territorial que se puede superponer a la de los gobiernos territoriales de salud. En el marco de la reorientación de la salud pública en Cataluña, la creación de la Agencia de Protección de la Salud (APSCAT) ha sido un primer paso en la configuración del nuevo modelo organizativo, con una serie de retos: – La organización de los equipos de protección de la salud de base territorial. – La constitución de la APSCAT como proveedor de servicios que establece convenios con los ayuntamientos para las actividades de protección de la salud en el territorio. – El cambio hacia un modelo basado en la valoración del riesgo de las actividades de los centros, instalaciones y servicios. Además de los servicios que configuran la organización de la APSCAT a escala territorial, hay que considerar los servicios que son de referencia para el conjunto de Cataluña, de Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):36-41

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acuerdo con el Plan estratégico de la red de laboratorios de salud ambiental y alimentaria. La planificación de los servicios de salud pública tiene en consideración dos elementos esenciales y determinados por sus referentes. Por un lado, la población como un todo, o sus subgrupos, y por otro, el conjunto de riesgos para la salud presentes en el territorio. El primer componente, poblacional, comparte muchos elementos comunes con el ámbito sanitario, pero con especial acento a la aplicación de las políticas de promoción de salud y prevención de la enfermedad, especialmente cuando intersecciona con la atención primaria en el espacio de la salud comunitaria y con otros espacios de la acción intersectorial cuando actúa sobre los determinantes de la salud. El segundo comparte muchos elementos comunes con un concepto avanzado de mapa de riesgos, en el que la evaluación y gestión de riesgos son componentes esenciales y en el que se incluyen también las áreas de intervención de la salud laboral. Una característica común de ambos referentes, población y riesgos, es que la acción en salud pública realiza sus actividades y servicios en ausencia de demanda y la valoración de la necesidad es esencial. Otro elemento que hay que tener en consideración es que debe prever intervenciones delante de situaciones extraordinarias como son los brotes epidémicos de cualquier naturaleza y situaciones de desastre o catastróficas. En este sentido, la vigilancia de la salud pública adquiere una especial relevancia como elemento modulador de la acción de la planificación. Además, otras características importantes son la proximidad con la que actúan los servicios de salud pública, la visión global sobre la que se centra su acción, la eficacia y la factibilidad de sus intervenciones.

Integración asistencial Los sistemas sanitarios de los países desarrollados viven un momento complejo dado que el incremento de la demanda y la necesidad de atención sanitaria es más rápido que el ritmo con que aumentan los recursos disponibles para prestar la mencionada atención. Hay diversos factores que causan este desequilibrio entre demanda y recursos disponibles, íntimamente relacionados y que interactúan (envejecimiento de la población, aumento del conocimiento biomédico y la aparición de nuevas tecnologías, cambio en las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales)22. Los servicios sanitarios tienen que reaccionar para adaptarse a este contexto, sin poner en peligro la sostenibilidad del sistema. Uno de los cambios propuestos es la integración de servicios. Muchos de los problemas de salud que afectan a la población, en especial las enfermedades crónicas, requieren la atención proporcionada simultáneamente por un amplio abanico de profesionales y cuidadores, servicios y agencias. Si estos profesionales, servicios y agencias trabajan descoordinadamente o de manera fragmentada, es muy fácil que algunas de las necesidades de la población no queden cubiertas y que se produzcan duplicaciones e ineficiencias en los servicios ofertados. La revisión de la bibliografía sobre el tema confirma que el trabajo colaborativo y la integración de servicios de diversas partes del sistema de salud reducirán los problemas que los ciudadanos y los proveedores de servicios se puedan encontrar. Para los ciudadanos el acceso a determinados servicios será más efectivo y la atención de mejor calidad. Para los proveedores, las intervenciones serán más coste-efectivas, disminuirán las hospitalizaciones evitables, se reducirá la estancia a los centros de internamiento por enfermos agudos y convalecientes. Siguiendo la definición de Grone y

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García-Barbero23, entendemos por integración de servicios un conjunto de servicios coordinados y coherentes, planificados, gestionados y realizados por un conjunto de organizaciones y profesionales con diferentes especialidades que cooperan con los pacientes y los cuidadores informales para dar una atención de calidad y que asegure el continuum asistencial. Se han descrito diferentes formas de integración con relación al continuum asistencial24. Una primera forma de coordinación se presenta cuando diferentes instituciones y/o profesionales se encuentran para discutir y acordar una manera de trabajar mediante guías de práctica clínica y/o protocolos de actuación. La coordinación mediante la creación de redes es una forma más estructurada de integración. Una integración completa de servicios implica que los recursos de diferentes unidades operativas se juntan para crear una nueva organización. La integración de servicios se puede producir dentro de una misma organización o entre diferentes organizaciones. Además, las diferentes formas de integración pueden ser verticales, en donde las diferentes unidades se integran en una única organización jerárquica, u horizontales, en donde las unidades están a un mismo nivel jerárquico. Hay una serie de estrategias, tanto a escala macro como micro, que impulsan la integración de servicios. Cabe destacar, entre ellas, la asignación de recursos. La asignación capitativa creará un marco propicio para impulsar la integración virtual o real entre diferentes unidades e instituciones25. En cuanto al marco administrativo, las diferentes normativas y regulaciones pueden ayudar a eliminar complejidades, facilitar el acceso y mejorar la gestión de los recursos. Por otro lado, el trabajo en red, tanto vertical como horizontal, de manera formal o informal, es un método muy importante mejorar la forma en que las organizaciones trabajan conjuntamente26. La formación de los profesionales y cómo se relacionan entre ellos y con los pacientes y cuidadores informales tienen un peso importante en un gran número de variables críticas para la consecución de una integración efectiva. Estas variables incluyen la accesibilidad al servicio, la disponibilidad y la flexibilidad, la continuidad y la coordinación, la satisfacción de los ciudadanos, la calidad, y los resultados obtenidos. Finalmente, en el ámbito clínico, la identificación de las necesidades de los pacientes, el uso de prácticas clínicas comunes para pacientes similares y una atención centrada en el paciente son ingredientes básicos para una atención de calidad en un modelo de integración de servicios. Con el propósito de impulsar la integración de servicios, mediante la asignación de recursos, en Cataluña se están buscando fórmulas de contratación que potencien la coordinación y la transversalidad entre líneas de servicio. El nuevo modelo de compra de servicios y asignación de recursos de base poblacional tiene los objetivos siguientes: a) favorecer la equidad de acceso a los servicios sanitarios; b) mejorar la eficiencia del sistema potenciando la gestión coordinada de los servicios sanitarios y la continuidad asistencial; c) mejorar la calidad de los servicios de forma que el paciente reciba la atención sanitaria adecuada a sus necesidades en el nivel asistencial idóneo; d) estimular la integración entre proveedores que permita iniciar una dinámica de sustitución entre líneas de servicio y evitar duplicidades, y e) corresponsabilizar todos los agentes del sistema, transfiriendo una parte del riesgo de gestión a los proveedores de servicios. Por otra parte, el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública plantea evolucionar hacia un desarrollo más organizado de la gestión asistencial en el territorio, de forma que se identifiquen figuras de coordinación y de liderazgo asis-

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tencial que faciliten la relación entre profesionales alrededor de una línea de actuación asistencial definida, compartida y acordada, y evaluable. En los temas abordados por el Mapa se pueden observar una serie de ámbitos donde esta interrelación entre profesionales y entre servicios es clave para la mejora de la calidad de la atención. Podemos citar la atención urgente, la atención en el domicilio, la atención a la salud maternoinfantil, el diagnóstico y tratamiento rápido del cáncer o el continuum hospitalización de agudosconvalecencia/subagudos, entre otros ejemplos. Así, el Mapa recomienda que en el ámbito territorial de los Gobiernos territoriales de salud, aprovechando las posibilidades de relación y de llegar a consensos, se potencie esta función de gestión asistencial territorial, innovando en sistemas organizativos de relación funcional entre profesionales, independientemente de la entidad proveedora y el ámbito asistencial donde están adscritos. Consideraciones finales Como se ha pretendido reflejar, los criterios de planificación de servicios incluidos en el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública se basan en dinámicas tanto en relación con la demanda esperada, como en el funcionamiento de los distintos tipos de servicios y la relación entre ellos. La utilidad de estos criterios reside en el hecho de que marcan tendencias de futuro según las cuales dirigir los servicios para que den una respuesta adecuada a las necesidades de la población, teniendo en cuenta el contexto de cada momento y lugar. Las experiencias de planificación más recientes de otros países se centran en la planificación de inversiones y asignación de recursos en atención hospitalaria y también, pero menos frecuentemente, en la red extrahospitalaria27. En Cataluña se ha intentado avanzar en un enfoque más dinámico, más adaptado a las necesidades de toma de decisiones actuales y más completo en cuanto al abanico de tipos de servicios. Cabe mencionar, no obstante, algunas limitaciones del presente Mapa, ya que, por ejemplo, no se han incluido los criterios referidos a la atención especializada ambulatoria (actualmente en fase de discusión) o, por otra parte, en los servicios de atención sociosanitaria se espera un cambio importante que no se ha podido reflejar en este momento, dado que está condicionado al sistema de atención a la dependencia, actualmente en fase de concreción y desarrollo. En las próximas actualizaciones del Mapa se incluirán estos temas y algunos que se han empezado a estudiar como puede ser el de los servicios de diagnóstico por la imagen, a partir de un programa que el Departament de Salut acaba de poner en marcha. Agradecimientos Queremos expresar nuestro agradecimiento a Esther Rovira por la aportación sobre criterios de planificación de los servicios sociales; a Cristina Molina, Montserrat Grané y Josep Ramos por su colaboración destacada en la elaboración de los criterios de planificación de los servicios de salud mental; a Carmen Caja, Antoni Salvà y Xavier Gómez Batista por la revisión de los criterios de los servicios sociosanitarios, y a Xavier Llebaria, Alba Pascual y Conxa Soler por su colaboración en la incorporación de los servicios de protección de la salud en el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública.

Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

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