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Utilización de servicios de salud y flujos asistenciales
Utilización de servicios de salud y flujos asistenciales David Frigolaa, Carles Illab y Josep Maria Elorzab a
Departament de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España. IASIST, S.A.
b
El artículo analiza la utilización de los servicios sanitarios en Cataluña en referencia a su variabilidad y a los flujos asistenciales entre territorios. Los coeficientes de variación muestran menor dispersión territorial en hospitalización de agudos y atención primaria, y mayor en atención sociosanitaria. En el análisis territorial de los índices de penetración emergen 5 grandes polos de atracción. Los flujos asistenciales entre la asistencia especializada prestada en hospitales de agudos, la atención de salud mental y la asistencia sociosanitaria no muestran una asociación significativa. En cambio, se observa una fuerte asociación entre el conjunto de los servicios asociados a la estructura hospitalaria de agudos (hospitalización, consulta externa y urgencias) y también entre los servicios de internamiento sociosanitario (media estancia y larga estancia). Esto lleva a pensar que la asociación entre flujos hace referencia a servicios que habitualmente se prestan desde un mismo dispositivo asistencial, y no tanto a un patrón de relación entre territorios.
Palabras clave: Planificación sanitaria. Utilización de servicios de salud. Variabilidad geográfica. Análisis de áreas pequeñas. Accesibilidad de servicios de salud. Flujos de pacientes.
Use of health services and healthcare flows This article analyses the use of healthcare services in Catalonia with reference to their variability and cross-territory healthcare flows. The coefficients of variation show a lower degree of territorial dispersion in acute-care and primary-care hospitalisation, and a greater degree in social-healthcare. In the territorial analysis of the penetration indices, five large attraction poles are salient. There is no significant association among healthcare flows between the specialised healthcare given in acute healthcare hospitals, mental healthcare and social-healthcare, whereas a strong association was observed between the set of services associated to the acute-care hospital structure (hospitalisation, outpatient service and emergency care) and also among the social healthcare internment services (medium and long-term stays). This would seem to suggest that the association between flows refers to services that are habitually rendered from one single healthcare mechanism, and not so much to a pattern of cross-territory relations.
Key words: Health care planning. Use of health services. Geographical variability. Analysis of Small Health Areas. Health services accessibility. Patient flow.
Introducción Conocer la utilización de los servicios es un elemento fundamental del análisis de la situación de los servicios de salud con el objeto de establecer la planificación sanitaria. Analizar la variabilidad permite indagar en factores explicativos de la utilización y la demanda, y establecer hipótesis sobre alternativas asistenciales, así como plantear la discusión necesa-
Correspondencia: D. Frigola. Direcció General de Planificació i Avaluació. Departament de Salut. Travessera de les Corts, 131-159 (Pavelló Ave María). 08028 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]
ria sobre la adecuación de la atención. El estudio de las variaciones de la práctica clínica es una de las apuestas metodológicas más consistentes y que más interrogantes ha planteado en los últimos años, sobre la efectividad y la eficiencia de las actuaciones y la asignación de recursos1-3. En estudios más recientes, además, se ha evidenciado incluso que una mayor asignación relativa de recursos y una mayor utilización puede llegar a comportar unos peores resultados en términos de salud y calidad de vida de la población4. El objetivo de este artículo es el análisis de la variabilidad territorial en la utilización pública de los servicios de salud y la identificación de los flujos asistenciales entre 37 unidades territoriales que constituyen la base para la creación de los Gobiernos territoriales de salud (GTS). Material y métodos El alcance del estudio incluye datos de 2005 de asistencia en los principales servicios del sistema público de salud de Cataluña. Los datos correspondientes a atención primaria provienen de la base de datos de la evaluación de los contratos de atención primaria. Esta información tiene un carácter eminentemente declarativo por parte de los centros proveedores. El grado de cobertura de la información es elevado, aunque los datos no incluyen la totalidad de los centros. Los datos de hospitalización de agudos provienen del conjunto mínimo básico de datos de atención hospitalaria (CMBD-AH) de los hospitales de la red de hospitales de utilización pública (XHUP). Los datos de consultas externas de atención especializada (CCEE) y de urgencias hospitalarias provienen de la información de facturación al Servei Català de la Salut (CatSalut). Los datos de hospitalización psiquiátrica provienen del CMBD-AH en los hospitales de agudos y del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los hospitales monográficos psiquiátricos. Por otro lado, los datos de actividad ambulatoria de salud mental provienen del CMBD de los centros de salud mental ambulatoria. La actividad de atención sociosanitaria proviene del CMBD de los recursos sociosanitarios. El análisis territorial se ha basado en la propuesta de ámbitos territoriales para los futuros 37 GTS. Las tasas de hospitalización han sido estandarizadas por edad y sexo con la población del conjunto de Cataluña. Como base poblacional para calcular las tasas de frecuentación se ha utilizado el Registro central de asegurados del Departament de Salut que contabiliza las tarjetas sanitarias individuales en Cataluña. En el análisis de la varibilidad entre GTS, se ha calculado el coeficiente de variación no ponderado (CV) y el coeficiente de variación ponderado (CVP) por población de las variables de utilización de los servicios de hospitalización de agudos, atención primaria, salud mental y atención socio sanitaria. El coeficiente de variación es una medida útil para comparar dispersiones entre variables a escalas distintas. La ponderación permite afiMed Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):23-30
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nar el análisis de la variabilidad entre áreas con tamaños poblacionales dispares, como es el caso de los GTS3. Para identificar los flujos territoriales en cada una de las diferentes líneas asistenciales se han calculado las penetraciones de los centros de los GTS dónde se produce la asistencia (GTS de destino), sobre todos y cada uno de los GTS de residencia del paciente (GTS de origen); excluyendo obviamente las 37 combinaciones donde el GTS de origen es el mismo que el GTS de destino. Posteriormente, se han correlacionado los indices de penetración de las diferentes líneas asistenciales. Las correlaciones entre índices de penetración se ha realizado de forma paramétrica mediante el coeficiente de Pearson. Asimismo, se ha realizado un análisis de correlaciones entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización de los servicios de hospitalización de agudos, hospìtalización psiquiátrica y atención sociosanitaria. Resultados En atención primaria se analizaron más de 42 millones de visitas. En atención hospitalaria de agudos se analizaron 576.859 contactos de hospitalización convencional y 131.342 contactos de cirugía mayor ambulatoria (CMA). En salud mental se analizaron 19.176 altas de agudos y 2.009 altas de subagudos de hospitalización psiquiátrica; 216.928 visitas en centros de salud mental infantojuveniles (CSMIJ) y 796.085 visitas en centros de salud mental de adultos (CSMA). En actividad sociosanitaria se contabilizaron 33.794 episodios de media estancia y convalecencia, 4.305 episodios de curas paliativas, 11.199 episodios de larga estancia, 16.256 episodios atendidos en unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS),
12.355 episodios atendidos en el programa de atención a la dependencia (PADES) y 5.270 episodios de hospital de día sociosanitario.
Variabilidad territorial en la utilización pública de los servicios de salud En las tablas 1-4 se presentan los datos de frecuentación a los distintos tipos de servicios, así como los coeficientes de variación entre territorios. En la figura 1 se muestra el mapa de diferencias para el caso de las tasas de hospitalización de agudos, estandarizadas por edad y sexo. Los coeficientes de variación ponderados muestran una menor dispersión territorial en la utilización de la hospitalización de agudos, visitas en atención primaria, así como visitas a centros ambulatorios de salud mental y utilización de media estancia sociosanitaria. En general, los coeficientes de variación ponderados muestran dispersión menor que los coeficientes sin ponderar, lo que indica que, en la mayoría de las variables, la existencia de GTS con menor población podría ser una fuente de variabilidad. Por el contrario, cabe destacar variables como el porcentaje de CMA sobre el total de altas y la hospitalización psiquiátrica de subagudos, donde el coeficiente ponderarado es mayor que el coeficiente sin ponderar.
Identificación de los flujos asistenciales entre territorios Del total de actividad generada por los 37 GTS en que se divide el territorio catalán, un 80% se resuelve dentro del propio GTS de origen del paciente, mientras que el 20% restante requiere el desplazamiento del paciente a otros GTS. Este porcentaje varía según cada línea asistencial, aunque es el ámbito de atención hospitalario el que experimenta constan-
TABLA 1 Coeficientes de variación en utilización de atención primaria Variable
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
4,3
0,31
0,12
4,9 2,2
0,41 0,48
0,16 0,38
74,5% 76,2%
0,36 0,31
0,40 0,26
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
99,7 65,0 18,5% 6,7 30
0,10 0,21 0,29 0,10 0,16
0,03 0,05 0,89 0,11 0,08
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
17,0
0,67
0,15
13,7
0,50
0,15
2,7 0,3
0,23 0,61
0,22 1,16
Frecuentación de visitas de médico de familia por habitante (población adulta mayor de 14 años) Frecuentación de visitas de pediatra de atención primaria (menores de 14 años) Frecuentación de visitas de enfermería de atención primaria por habitante (población general) Porcentaje de población infantil asignada atendida Porcentaje de población adulta asignada atendida
TABLA 2 Coeficientes de variación en utilización de atención hospitalaria de agudos Variable
Tasa de hospitalización de agudos por 1.000 habitantes Tasa de hospitalización pediátrica por 1.000 habitantes Porcentaje de CMA sobre el total de altas Estancia media en días de los contactos de hospitalización convencional Tasa de partos financiados públicamente por 1.000 mujeres de 15-49 años
TABLA 3 Coeficientes de variación en utilización de atención de salud mental Variable
Frecuentación de visitas al CSMIJ por 100 habitantes (población menor de 18 años) Frecuentación de visitas al CSMA por 100 habitantes (población mayor de 18 años) Tasa de hospitalización psiquiátrica de agudos por 1.000 habitantes Tasa de hospitalización psiquiátrica de subagudos por 1.000 habitantes
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TABLA 4 Coeficientes de variación en utilización de atención sociosanitaria Variable
Frecuentación de media estancia global por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de media estancia polivalente por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de convalecencia por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de cuidados paliativos por 1.000 habitantes (población general) Frecuentación de larga estancia por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de UFISS por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de PADES por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de hospital de día sociosanitario por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años)
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
14,0
0,63
0,16
1,8
1,76
0,79
1,7
1,02
0,22
0,6 8,3
1,14 0,67
0,92 0,22
11,9 8,5 3,5
0,91 0,60 1,31
0,21 0,23 0,43
Tasa de hospitalización estandarizada por el método directo < 95 95-101 101-107 107-114 > 114
Fig. 1. Mapa de la variabilidad de tasas de hospitalización de agudos por 1.000 habitantes en los 37 Gobiernos territoriales de salud (GTS).
tes resoluciones menores del GTS de origen (fig. 2). Destaca, asimismo, la hospitalización psiquiátrica, donde casi la mitad de los ingresos se producen fuera del GTS de residencia. El análisis de correlaciones entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización de servicios de hospitalización de agudos, hospitalización psiquiátrica, media estancia y larga estancia sociosanitarias, no muestra correlaciones de Pearson elevadas (r, p > 0,75) significativas (tabla 5). Lo que indicaría que, en general, una mayor o una menor resolución en el territorio de origen no se asocia con una mayor o menor utilización de los servicios. Respecto a la actividad exportada en hospitalización de agudos, no se observa una tipología definida de los episodios de hospitalización de agudos que son atendidos en un GTS diferente de su GTS de origen. Aunque no se destaque un patrón definido, los episodios de hospitalización de agudos exportados en conjunto son ligeramente más quirúrgicos (un 42% del total frente a un 37% del total de episodios atendidos en Cataluña), presentan el doble de probabilidad de atender un GRD terciario* (un 16 frente a un 8%), hay menos episodios urgentes (un 48 fren-
te a un 62%) y se atienden más en hospitales docentes (un 64 frente a un 50%) que el total de episodios de hospitalización de agudos atendidos en Cataluña en 2005. En el análisis territorial de los índices de penetración emergen 5 grandes polos de atracción en cuanto a los contactos sanitarios en Cataluña, aunque la intensidad de atracción de cada uno de ellos depende de la línea asistencial analizada (fig. 3). Los polos principales de atracción son: Barcelona, Gironès-Pla de l’estany-Selva, Pla de Lleida, Tarragonès y
*La clasificación en GRD terciario se ha realizado en 2 pasos: 1. Clasificación cuantitativa: – Se han clasificado los diferentes GRD según el producto. Peso. Proporción, donde el peso corresponde al peso asignado en EE.UU. a cada uno de los GRD, y la proporción equivale al porcentaje del total de episodios del GRD que se ha realizado en hospitales docentes. – Se ha considerado inicialmente como terciario el percentil 80 o superior del producto. Peso. Proporción (valor, 1,30). 2. Clasificación cualitativa: – Una vez realizada la primera clasificación, se ha realizado una revisión, volviendo a clasificar algunos GRD, especialmente los GRD cercanos al punto de corte. El principal motivo de reclasificación es evitar que parejas de GRD (con y sin CC) se clasifiquen de forma diferente.
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TABLA 5 Coeficientes de correlación de Pearson entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización Tasa de hospitalización de agudos
Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en hospitalización de agudos Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en CMA Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en hospitalización psiquiátrica Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en media estancia Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen de larga estancia a
Porcentaje de CMA sobre el total de altas
Tasa de hospitalización psiquiátrica
Frecuentación de media estancia por 1.000 habitantes mayores de 64 años
Frecuentación de latga estancia por 1.000 habitantes mayores de 64 años
–0,12 –0,362a –0,21 –0,537b –0,471b
La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
b
Actividad atendida fuera del GTS de origen (%) 7
Salud mental-visitas sucesivas Salud mental-primeras visititas Salud menta-hospitalización
8 46
Sociosanitario-unidad funcional Sociosanitario-larga estancia Sociosanitario-media estancia
13 12 11
Hospital de día Visitas sucesivas CCEE Primeras visitas CCEE Urgencias Cirugía mayor ambulatoria Hospitalizacón de agusdos
32 22 21 20 19 25 0
10
20
30 40 Porcentaje
Baix Llobregat-l’Hospitalet de Llobregat. El análisis describe al GTS Baix Ebre como polo de elevada atracción debido a la inexistencia en 2005 de un centro hospitalario de internamiento de agudos en el vecino GTS Montsià.
Barcelona. Debido a la dotación instalada en el GTS Barcelona y al volumen de terciarismo que atiende, se observan atracciones importantes de toda la geografía de Cataluña, especialmente en el caso de la hospitalización de agudos y en CMA. Esta atracción no es tan importante a las áreas de influencia de los GTS Gironès-Pla de l’Estany-Selva y Tarragonès (fig. 4). En cuanto a urgencias y consultas externas, tanto primeras como sucesivas, la atracción de Barcelona se concentra en los GTS del área metropolitana, aunque tengan hospitales de tercer nivel como es el caso del Baix Llobregat l’Hospitalet de Llobregat-El Prat del Llobregat. El GTS Vallès Occidental Oest muestra atracciones por parte de Barcelona inferiores al resto de GTS del área metropolitana. Gironès-Pla de l’Estany-Selva. La atracción del GTS del Gironès-Pla de l’Estany-Selva se concentra mucho en los GTS
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Fig. 2. Porcentaje de contactos atendidos fuera del Gobierno territorial de salud (GTS) del paciente, por línea asistencial.
del nordeste de Cataluña (Cerdanya, Garrotxa, Figueres y Alt Empordà, Baix Empordà, y Alt Maresme-Selva Marítima). Las atracciones son muy elevadas en hospitalizaciones de agudos y en consultas externas, y son menores en urgencias y CMA (fig. 5).
Pla de Lleida. El área de influencia del GTS Pla de Lleida es principalmente el norte de la provincia de Lleida, que incluye los GTS Val d’Aran, Alta Ribagorça, Pallars Jussà-Pallars Sobirà y Alt Urgell, y son especialmente importantes las atracciones observadas en hospitalización de agudos y en visitas de CCEE (fig. 6). Tarragonès. El área de influencia del Tarragonès incluye toda la provincia de Tarragona, y sobre todo los GTS Baix Ebre, Altebrat, Baix Camp, Alt Camp y Conca de Barberà, y Baix Penedès. Las atracciones observadas son más fuertes en cuanto a hospitalización de agudos y en CMA. Baix Llobregat l’Hospitalet de Llobregat-El Prat de Llobregat. A causa de la proximidad de la ciudad de Barcelona, el área de influencia del GTS Baix Llobregat l’Hospitalet de Llo-
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Porcentaje de atracción sobre otros territorios
80 70 60 1. Pla de Lleida 2. Baix Ebre (Tortosa) 3 Tarragonès 4. Hospitalet de Llobregat 5. Barcelona 6. Gironès-P. Estany-Selva
50 40 30 20 10 0
GTS destino
GTS origen
Fig. 3. Polos de atracción entre Gobiernos territoriales de salud (GTS) en hospitalización de agudos.
Porcentaje Sin datos < 50 50 ≤ × < 65 65 ≤ × < 72 Fig. 4. Mapa de atracción del Gobierno territorial de salud (GTS) Barcelona sobre el resto de GTS por hospitalización de agudos.
72 ≤ × < 80 80 ≤ × ≤ 100
X = porcentaje de atracción.
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Porcentaje Sin datos < 50 50 ≤ × < 65 65 ≤ × < 72 72 ≤ × < 80 80 ≤ × ≤ 100
Fig. 5. Mapa de atracción del Gobierno territorial de salud (GTS) Gironès-Pla de l’Estany-Selva Interior sobre el resto de GTS por hospitalización de agudos. X = porcentaje de atracción.
bregat-El Prat de Llobregat se concentra en el Baix Llobregat (incluyendo los GTS Baix Llobregat Litoral, Baix Llobregat Nord y Baix Llobregat Centre-Fontsanta), y los GTS Anoia, Alt Penedès y Garraf. Esta atracción es muy importante en hospitalización de agudos y levemente inferior en CMA y CCEE. El área de influencia de las urgencias se reduce a los GTS del Baix Llobregat.
Análisis de correlaciones entre líneas asistenciales respecto a los flujos entre territorios Las correlaciones entre índices de penetración se han realizado de forma paramétrica (Pearson). De forma generalizada, se aprecian correlaciones elevadas (r, p > 0,75) en las atracciones entre líneas asistenciales vinculadas al recurso hospitalario; el signo y la intensidad de los flujos entre GTS coinciden mayormente en las líneas de hospitalización, CMA, urgencias o CCEE. La atracción que experimenta un GTS respecto a la actividad de hospitalización de otro GTS es generalmente similar a la atracción que experimenta el mismo GTS respecto a las actividades de urgencias, CMA o CCEE (tabla 6). Este patrón de correlaciones no muestra la misma consistencia en todos los polos de atracción principales: aunque determinados GTS, como Barcelona, Tarragonès o Baix Llobregatl’Hospitalet de Llobregat se ajustan perfectamente al perfil de asociaciones mencionado, otros GTS, como el Gironès-Pla de l’Estany o Pla de Lleida, mantienen asociaciones más difusas entre las líneas vinculadas al recurso hospitalario. En cuanto al resto de líneas asistenciales, se aprecia una asociación entre la larga estancia y la media estancia sociosanitarias. Discusión Las limitaciones de las bases de datos utilizadas sólo han permitido estandarizar las tasas de hospitalización. Por tanto
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no es extraño que en este caso se observen los menores coeficientes de variación. La profundización del análisis de la demanda pasa por el desarrollo de las bases de datos disponibles, con el objetivo de poder incorporar variables sociodemográficas, de morbilidad y de necesidad médica. Por otra parte, las diferencias en las tasas poblacionales por territorios están en la línea de los resultados de otros estudios de variaciones en la utilización de servicios de salud5-7. La variabilidad territorial en la utilización de los servicios sanitarios no está necesariamente relacionada con la calidad en la atención sanitaria ni tampoco con la equidad en el acceso a los servicios8,9. La variabilidad en la utilización de los servicios tienen un componente de demanda asociado con las variaciones en la estructura sociodemográfica y la morbilidad de las poblaciones atendidas y otro componente de oferta asociado con la accesibilidad geográfica, la disponibilidad de recursos humanos o tecnológicos, así como con los distintos estilos de práctica clínica de los facultativos y el grado de incertidumbre sobre los resultados de las intervenciones10. Los relativamente bajos porcentajes de actividad atendida fuera del GTS de origen (alrededor del 20%) ponen de manifiesto la buena accesibilidad geográfica de los centros sanitarios en Cataluña y el alto nivel de resolutividad dentro del territorio. Aunque el incremento demográfico de los últimos años ha creado problemas de capacidad asistencial en determinados GTS, no se ha producido una disminución de la utilización de servicios de salud. Los flujos asistenciales, definidos como el movimiento de la población para recibir atención sanitaria son complejos y variables. La falta de recursos suficientes, la necesidad de atención especializada y/o específica, la proximidad real al centro de salud, la movilidad limitada de la persona, el lugar de trabajo, son, entre otros, factores que pueden determinar que una persona se desplace para ser atendido en otro territorio.
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Porcentaje Sin datos < 50 50 ≤ × < 65 65 ≤ × < 72 72 ≤ × < 80 80 ≤ × ≤ 100
Fig. 6. Mapa de atracción del Gobierno territorial de salud (GTS) Pla de Lleida sobre el resto de GTS por hospitalización de agudos.
TABLA 6
CMA
Urgencias
CCEE (primeras)
CCEE (sucesivas)
SS media estancia
SS larga estancia
SS Unidad funcional interdisciplinaria
Salud mental (hospitalización)
Salud mental (primeras)
Salud mental (sucesivas)
Hospitalización CMA Urgencias CCEE (primeras) CCEE (sucesivas) SS media estancia SS larga estancia SS Unidad funcional interdisciplinaria Salud mental (hospitalización) Salud mental (primeras) Salud mental (sucesivas)
Hospitalización
Coeficientes de correlación de Pearson entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización
1,00 0,78 0,65 0,85 0,86 0,48 0,40 0,62 0,26 0,31 0,29
1,00 0,83 0,90 0,88 0,46 0,44 0,57 0,21 0,38 0,43
1,00 0,76 0,76 0,36 0,29 0,44 0,24 0,39 0,43
1,00 0,98 0,69 0,51 0,61 0,22 0,39 0,45
1,00 0,61 0,50 0,64 0,27 0,40 0,46
1,00 0,76 0,47 0,39 0,23 0,31
1,00 0,49 0,25 0,12 0,22
1,00 0,21 0,30 0,33
1,00 0,35 0,37
1,00 0,89
1,00
Todas las correlaciones son significativas al nivel 0,01 (bilateral). CCEE: consultas externas de atención especializada; CMA: cirugía mayor ambulatoria; SS: atención sociosanitaria.
Los flujos asistenciales entre la asistencia especializada prestada en hospitales de agudos, la atención de salud mental y la asistencia sociosanitaria no muestran una asociación significativa. En cambio, se observa una fuerte asociación entre los servicios asociados a la estructura hospitalaria de agudos y entre los servicios de internamiento sociosanitario. Esto lleva a pensar que la asociación entre flujos hace referencia a servicios que habitualmente se prestan desde un mismo dispositivo asistencial, más que a dinámicas de relación entre territorios.
Respecto a la ordenación de los flujos asistenciales, el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de Cataluña tiene como uno de sus objetivos principales que los problemas de salud más frecuentes se resuelvan dentro del territorio más cercano al paciente, en contraposición a casos menos frecuentes en los que se requiera un mayor grado de especialización o de equipos asistenciales más expertos para garantizar un alto nivel de equidad en relación a la calidad de resultados. Para el primer caso, el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de Cataluña establece criterios de Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):23-30
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base poblacional para distribuir los servicios en el territorio, como el cálculo de la demanda esperada, la cobertura interna, la dotación necesaria y un modelo de relación entre servicios basado en redes multicéntricas. Para aquellos tratamientos que requieran una atención más especializada, el Mapa determina que las unidades médicas específicas se crearan o mantendrán en función del volumen de casos existentes en el territorio11. Este estudio marca un punto de partida para el seguimiento del Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública en cuanto a la capacidad de resolución de los servicios de referencia para la población de cada territorio y la adecuación de los flujos asistenciales atendiendo a criterios de calidad y complejidad asistencial. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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Departament de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España. IASIST, S.A.
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El artículo analiza la utilización de los servicios sanitarios en Cataluña en referencia a su variabilidad y a los flujos asistenciales entre territorios. Los coeficientes de variación muestran menor dispersión territorial en hospitalización de agudos y atención primaria, y mayor en atención sociosanitaria. En el análisis territorial de los índices de penetración emergen 5 grandes polos de atracción. Los flujos asistenciales entre la asistencia especializada prestada en hospitales de agudos, la atención de salud mental y la asistencia sociosanitaria no muestran una asociación significativa. En cambio, se observa una fuerte asociación entre el conjunto de los servicios asociados a la estructura hospitalaria de agudos (hospitalización, consulta externa y urgencias) y también entre los servicios de internamiento sociosanitario (media estancia y larga estancia). Esto lleva a pensar que la asociación entre flujos hace referencia a servicios que habitualmente se prestan desde un mismo dispositivo asistencial, y no tanto a un patrón de relación entre territorios.
Palabras clave: Planificación sanitaria. Utilización de servicios de salud. Variabilidad geográfica. Análisis de áreas pequeñas. Accesibilidad de servicios de salud. Flujos de pacientes.
Use of health services and healthcare flows This article analyses the use of healthcare services in Catalonia with reference to their variability and cross-territory healthcare flows. The coefficients of variation show a lower degree of territorial dispersion in acute-care and primary-care hospitalisation, and a greater degree in social-healthcare. In the territorial analysis of the penetration indices, five large attraction poles are salient. There is no significant association among healthcare flows between the specialised healthcare given in acute healthcare hospitals, mental healthcare and social-healthcare, whereas a strong association was observed between the set of services associated to the acute-care hospital structure (hospitalisation, outpatient service and emergency care) and also among the social healthcare internment services (medium and long-term stays). This would seem to suggest that the association between flows refers to services that are habitually rendered from one single healthcare mechanism, and not so much to a pattern of cross-territory relations.
Key words: Health care planning. Use of health services. Geographical variability. Analysis of Small Health Areas. Health services accessibility. Patient flow.
Introducción Conocer la utilización de los servicios es un elemento fundamental del análisis de la situación de los servicios de salud con el objeto de establecer la planificación sanitaria. Analizar la variabilidad permite indagar en factores explicativos de la utilización y la demanda, y establecer hipótesis sobre alternativas asistenciales, así como plantear la discusión necesa-
Correspondencia: D. Frigola. Direcció General de Planificació i Avaluació. Departament de Salut. Travessera de les Corts, 131-159 (Pavelló Ave María). 08028 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]
ria sobre la adecuación de la atención. El estudio de las variaciones de la práctica clínica es una de las apuestas metodológicas más consistentes y que más interrogantes ha planteado en los últimos años, sobre la efectividad y la eficiencia de las actuaciones y la asignación de recursos1-3. En estudios más recientes, además, se ha evidenciado incluso que una mayor asignación relativa de recursos y una mayor utilización puede llegar a comportar unos peores resultados en términos de salud y calidad de vida de la población4. El objetivo de este artículo es el análisis de la variabilidad territorial en la utilización pública de los servicios de salud y la identificación de los flujos asistenciales entre 37 unidades territoriales que constituyen la base para la creación de los Gobiernos territoriales de salud (GTS). Material y métodos El alcance del estudio incluye datos de 2005 de asistencia en los principales servicios del sistema público de salud de Cataluña. Los datos correspondientes a atención primaria provienen de la base de datos de la evaluación de los contratos de atención primaria. Esta información tiene un carácter eminentemente declarativo por parte de los centros proveedores. El grado de cobertura de la información es elevado, aunque los datos no incluyen la totalidad de los centros. Los datos de hospitalización de agudos provienen del conjunto mínimo básico de datos de atención hospitalaria (CMBD-AH) de los hospitales de la red de hospitales de utilización pública (XHUP). Los datos de consultas externas de atención especializada (CCEE) y de urgencias hospitalarias provienen de la información de facturación al Servei Català de la Salut (CatSalut). Los datos de hospitalización psiquiátrica provienen del CMBD-AH en los hospitales de agudos y del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los hospitales monográficos psiquiátricos. Por otro lado, los datos de actividad ambulatoria de salud mental provienen del CMBD de los centros de salud mental ambulatoria. La actividad de atención sociosanitaria proviene del CMBD de los recursos sociosanitarios. El análisis territorial se ha basado en la propuesta de ámbitos territoriales para los futuros 37 GTS. Las tasas de hospitalización han sido estandarizadas por edad y sexo con la población del conjunto de Cataluña. Como base poblacional para calcular las tasas de frecuentación se ha utilizado el Registro central de asegurados del Departament de Salut que contabiliza las tarjetas sanitarias individuales en Cataluña. En el análisis de la varibilidad entre GTS, se ha calculado el coeficiente de variación no ponderado (CV) y el coeficiente de variación ponderado (CVP) por población de las variables de utilización de los servicios de hospitalización de agudos, atención primaria, salud mental y atención socio sanitaria. El coeficiente de variación es una medida útil para comparar dispersiones entre variables a escalas distintas. La ponderación permite afiMed Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):23-30
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nar el análisis de la variabilidad entre áreas con tamaños poblacionales dispares, como es el caso de los GTS3. Para identificar los flujos territoriales en cada una de las diferentes líneas asistenciales se han calculado las penetraciones de los centros de los GTS dónde se produce la asistencia (GTS de destino), sobre todos y cada uno de los GTS de residencia del paciente (GTS de origen); excluyendo obviamente las 37 combinaciones donde el GTS de origen es el mismo que el GTS de destino. Posteriormente, se han correlacionado los indices de penetración de las diferentes líneas asistenciales. Las correlaciones entre índices de penetración se ha realizado de forma paramétrica mediante el coeficiente de Pearson. Asimismo, se ha realizado un análisis de correlaciones entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización de los servicios de hospitalización de agudos, hospìtalización psiquiátrica y atención sociosanitaria. Resultados En atención primaria se analizaron más de 42 millones de visitas. En atención hospitalaria de agudos se analizaron 576.859 contactos de hospitalización convencional y 131.342 contactos de cirugía mayor ambulatoria (CMA). En salud mental se analizaron 19.176 altas de agudos y 2.009 altas de subagudos de hospitalización psiquiátrica; 216.928 visitas en centros de salud mental infantojuveniles (CSMIJ) y 796.085 visitas en centros de salud mental de adultos (CSMA). En actividad sociosanitaria se contabilizaron 33.794 episodios de media estancia y convalecencia, 4.305 episodios de curas paliativas, 11.199 episodios de larga estancia, 16.256 episodios atendidos en unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS),
12.355 episodios atendidos en el programa de atención a la dependencia (PADES) y 5.270 episodios de hospital de día sociosanitario.
Variabilidad territorial en la utilización pública de los servicios de salud En las tablas 1-4 se presentan los datos de frecuentación a los distintos tipos de servicios, así como los coeficientes de variación entre territorios. En la figura 1 se muestra el mapa de diferencias para el caso de las tasas de hospitalización de agudos, estandarizadas por edad y sexo. Los coeficientes de variación ponderados muestran una menor dispersión territorial en la utilización de la hospitalización de agudos, visitas en atención primaria, así como visitas a centros ambulatorios de salud mental y utilización de media estancia sociosanitaria. En general, los coeficientes de variación ponderados muestran dispersión menor que los coeficientes sin ponderar, lo que indica que, en la mayoría de las variables, la existencia de GTS con menor población podría ser una fuente de variabilidad. Por el contrario, cabe destacar variables como el porcentaje de CMA sobre el total de altas y la hospitalización psiquiátrica de subagudos, donde el coeficiente ponderarado es mayor que el coeficiente sin ponderar.
Identificación de los flujos asistenciales entre territorios Del total de actividad generada por los 37 GTS en que se divide el territorio catalán, un 80% se resuelve dentro del propio GTS de origen del paciente, mientras que el 20% restante requiere el desplazamiento del paciente a otros GTS. Este porcentaje varía según cada línea asistencial, aunque es el ámbito de atención hospitalario el que experimenta constan-
TABLA 1 Coeficientes de variación en utilización de atención primaria Variable
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
4,3
0,31
0,12
4,9 2,2
0,41 0,48
0,16 0,38
74,5% 76,2%
0,36 0,31
0,40 0,26
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
99,7 65,0 18,5% 6,7 30
0,10 0,21 0,29 0,10 0,16
0,03 0,05 0,89 0,11 0,08
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
17,0
0,67
0,15
13,7
0,50
0,15
2,7 0,3
0,23 0,61
0,22 1,16
Frecuentación de visitas de médico de familia por habitante (población adulta mayor de 14 años) Frecuentación de visitas de pediatra de atención primaria (menores de 14 años) Frecuentación de visitas de enfermería de atención primaria por habitante (población general) Porcentaje de población infantil asignada atendida Porcentaje de población adulta asignada atendida
TABLA 2 Coeficientes de variación en utilización de atención hospitalaria de agudos Variable
Tasa de hospitalización de agudos por 1.000 habitantes Tasa de hospitalización pediátrica por 1.000 habitantes Porcentaje de CMA sobre el total de altas Estancia media en días de los contactos de hospitalización convencional Tasa de partos financiados públicamente por 1.000 mujeres de 15-49 años
TABLA 3 Coeficientes de variación en utilización de atención de salud mental Variable
Frecuentación de visitas al CSMIJ por 100 habitantes (población menor de 18 años) Frecuentación de visitas al CSMA por 100 habitantes (población mayor de 18 años) Tasa de hospitalización psiquiátrica de agudos por 1.000 habitantes Tasa de hospitalización psiquiátrica de subagudos por 1.000 habitantes
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TABLA 4 Coeficientes de variación en utilización de atención sociosanitaria Variable
Frecuentación de media estancia global por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de media estancia polivalente por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de convalecencia por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de cuidados paliativos por 1.000 habitantes (población general) Frecuentación de larga estancia por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de UFISS por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de PADES por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años) Frecuentación de hospital de día sociosanitario por 1.000 habitantes (población mayor de 64 años)
Global Cataluña
Coeficiente de variación
Coeficiente de variación ponderado
14,0
0,63
0,16
1,8
1,76
0,79
1,7
1,02
0,22
0,6 8,3
1,14 0,67
0,92 0,22
11,9 8,5 3,5
0,91 0,60 1,31
0,21 0,23 0,43
Tasa de hospitalización estandarizada por el método directo < 95 95-101 101-107 107-114 > 114
Fig. 1. Mapa de la variabilidad de tasas de hospitalización de agudos por 1.000 habitantes en los 37 Gobiernos territoriales de salud (GTS).
tes resoluciones menores del GTS de origen (fig. 2). Destaca, asimismo, la hospitalización psiquiátrica, donde casi la mitad de los ingresos se producen fuera del GTS de residencia. El análisis de correlaciones entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización de servicios de hospitalización de agudos, hospitalización psiquiátrica, media estancia y larga estancia sociosanitarias, no muestra correlaciones de Pearson elevadas (r, p > 0,75) significativas (tabla 5). Lo que indicaría que, en general, una mayor o una menor resolución en el territorio de origen no se asocia con una mayor o menor utilización de los servicios. Respecto a la actividad exportada en hospitalización de agudos, no se observa una tipología definida de los episodios de hospitalización de agudos que son atendidos en un GTS diferente de su GTS de origen. Aunque no se destaque un patrón definido, los episodios de hospitalización de agudos exportados en conjunto son ligeramente más quirúrgicos (un 42% del total frente a un 37% del total de episodios atendidos en Cataluña), presentan el doble de probabilidad de atender un GRD terciario* (un 16 frente a un 8%), hay menos episodios urgentes (un 48 fren-
te a un 62%) y se atienden más en hospitales docentes (un 64 frente a un 50%) que el total de episodios de hospitalización de agudos atendidos en Cataluña en 2005. En el análisis territorial de los índices de penetración emergen 5 grandes polos de atracción en cuanto a los contactos sanitarios en Cataluña, aunque la intensidad de atracción de cada uno de ellos depende de la línea asistencial analizada (fig. 3). Los polos principales de atracción son: Barcelona, Gironès-Pla de l’estany-Selva, Pla de Lleida, Tarragonès y
*La clasificación en GRD terciario se ha realizado en 2 pasos: 1. Clasificación cuantitativa: – Se han clasificado los diferentes GRD según el producto. Peso. Proporción, donde el peso corresponde al peso asignado en EE.UU. a cada uno de los GRD, y la proporción equivale al porcentaje del total de episodios del GRD que se ha realizado en hospitales docentes. – Se ha considerado inicialmente como terciario el percentil 80 o superior del producto. Peso. Proporción (valor, 1,30). 2. Clasificación cualitativa: – Una vez realizada la primera clasificación, se ha realizado una revisión, volviendo a clasificar algunos GRD, especialmente los GRD cercanos al punto de corte. El principal motivo de reclasificación es evitar que parejas de GRD (con y sin CC) se clasifiquen de forma diferente.
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TABLA 5 Coeficientes de correlación de Pearson entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización Tasa de hospitalización de agudos
Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en hospitalización de agudos Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en CMA Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en hospitalización psiquiátrica Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen en media estancia Porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen de larga estancia a
Porcentaje de CMA sobre el total de altas
Tasa de hospitalización psiquiátrica
Frecuentación de media estancia por 1.000 habitantes mayores de 64 años
Frecuentación de latga estancia por 1.000 habitantes mayores de 64 años
–0,12 –0,362a –0,21 –0,537b –0,471b
La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
b
Actividad atendida fuera del GTS de origen (%) 7
Salud mental-visitas sucesivas Salud mental-primeras visititas Salud menta-hospitalización
8 46
Sociosanitario-unidad funcional Sociosanitario-larga estancia Sociosanitario-media estancia
13 12 11
Hospital de día Visitas sucesivas CCEE Primeras visitas CCEE Urgencias Cirugía mayor ambulatoria Hospitalizacón de agusdos
32 22 21 20 19 25 0
10
20
30 40 Porcentaje
Baix Llobregat-l’Hospitalet de Llobregat. El análisis describe al GTS Baix Ebre como polo de elevada atracción debido a la inexistencia en 2005 de un centro hospitalario de internamiento de agudos en el vecino GTS Montsià.
Barcelona. Debido a la dotación instalada en el GTS Barcelona y al volumen de terciarismo que atiende, se observan atracciones importantes de toda la geografía de Cataluña, especialmente en el caso de la hospitalización de agudos y en CMA. Esta atracción no es tan importante a las áreas de influencia de los GTS Gironès-Pla de l’Estany-Selva y Tarragonès (fig. 4). En cuanto a urgencias y consultas externas, tanto primeras como sucesivas, la atracción de Barcelona se concentra en los GTS del área metropolitana, aunque tengan hospitales de tercer nivel como es el caso del Baix Llobregat l’Hospitalet de Llobregat-El Prat del Llobregat. El GTS Vallès Occidental Oest muestra atracciones por parte de Barcelona inferiores al resto de GTS del área metropolitana. Gironès-Pla de l’Estany-Selva. La atracción del GTS del Gironès-Pla de l’Estany-Selva se concentra mucho en los GTS
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Fig. 2. Porcentaje de contactos atendidos fuera del Gobierno territorial de salud (GTS) del paciente, por línea asistencial.
del nordeste de Cataluña (Cerdanya, Garrotxa, Figueres y Alt Empordà, Baix Empordà, y Alt Maresme-Selva Marítima). Las atracciones son muy elevadas en hospitalizaciones de agudos y en consultas externas, y son menores en urgencias y CMA (fig. 5).
Pla de Lleida. El área de influencia del GTS Pla de Lleida es principalmente el norte de la provincia de Lleida, que incluye los GTS Val d’Aran, Alta Ribagorça, Pallars Jussà-Pallars Sobirà y Alt Urgell, y son especialmente importantes las atracciones observadas en hospitalización de agudos y en visitas de CCEE (fig. 6). Tarragonès. El área de influencia del Tarragonès incluye toda la provincia de Tarragona, y sobre todo los GTS Baix Ebre, Altebrat, Baix Camp, Alt Camp y Conca de Barberà, y Baix Penedès. Las atracciones observadas son más fuertes en cuanto a hospitalización de agudos y en CMA. Baix Llobregat l’Hospitalet de Llobregat-El Prat de Llobregat. A causa de la proximidad de la ciudad de Barcelona, el área de influencia del GTS Baix Llobregat l’Hospitalet de Llo-
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Porcentaje de atracción sobre otros territorios
80 70 60 1. Pla de Lleida 2. Baix Ebre (Tortosa) 3 Tarragonès 4. Hospitalet de Llobregat 5. Barcelona 6. Gironès-P. Estany-Selva
50 40 30 20 10 0
GTS destino
GTS origen
Fig. 3. Polos de atracción entre Gobiernos territoriales de salud (GTS) en hospitalización de agudos.
Porcentaje Sin datos < 50 50 ≤ × < 65 65 ≤ × < 72 Fig. 4. Mapa de atracción del Gobierno territorial de salud (GTS) Barcelona sobre el resto de GTS por hospitalización de agudos.
72 ≤ × < 80 80 ≤ × ≤ 100
X = porcentaje de atracción.
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Porcentaje Sin datos < 50 50 ≤ × < 65 65 ≤ × < 72 72 ≤ × < 80 80 ≤ × ≤ 100
Fig. 5. Mapa de atracción del Gobierno territorial de salud (GTS) Gironès-Pla de l’Estany-Selva Interior sobre el resto de GTS por hospitalización de agudos. X = porcentaje de atracción.
bregat-El Prat de Llobregat se concentra en el Baix Llobregat (incluyendo los GTS Baix Llobregat Litoral, Baix Llobregat Nord y Baix Llobregat Centre-Fontsanta), y los GTS Anoia, Alt Penedès y Garraf. Esta atracción es muy importante en hospitalización de agudos y levemente inferior en CMA y CCEE. El área de influencia de las urgencias se reduce a los GTS del Baix Llobregat.
Análisis de correlaciones entre líneas asistenciales respecto a los flujos entre territorios Las correlaciones entre índices de penetración se han realizado de forma paramétrica (Pearson). De forma generalizada, se aprecian correlaciones elevadas (r, p > 0,75) en las atracciones entre líneas asistenciales vinculadas al recurso hospitalario; el signo y la intensidad de los flujos entre GTS coinciden mayormente en las líneas de hospitalización, CMA, urgencias o CCEE. La atracción que experimenta un GTS respecto a la actividad de hospitalización de otro GTS es generalmente similar a la atracción que experimenta el mismo GTS respecto a las actividades de urgencias, CMA o CCEE (tabla 6). Este patrón de correlaciones no muestra la misma consistencia en todos los polos de atracción principales: aunque determinados GTS, como Barcelona, Tarragonès o Baix Llobregatl’Hospitalet de Llobregat se ajustan perfectamente al perfil de asociaciones mencionado, otros GTS, como el Gironès-Pla de l’Estany o Pla de Lleida, mantienen asociaciones más difusas entre las líneas vinculadas al recurso hospitalario. En cuanto al resto de líneas asistenciales, se aprecia una asociación entre la larga estancia y la media estancia sociosanitarias. Discusión Las limitaciones de las bases de datos utilizadas sólo han permitido estandarizar las tasas de hospitalización. Por tanto
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no es extraño que en este caso se observen los menores coeficientes de variación. La profundización del análisis de la demanda pasa por el desarrollo de las bases de datos disponibles, con el objetivo de poder incorporar variables sociodemográficas, de morbilidad y de necesidad médica. Por otra parte, las diferencias en las tasas poblacionales por territorios están en la línea de los resultados de otros estudios de variaciones en la utilización de servicios de salud5-7. La variabilidad territorial en la utilización de los servicios sanitarios no está necesariamente relacionada con la calidad en la atención sanitaria ni tampoco con la equidad en el acceso a los servicios8,9. La variabilidad en la utilización de los servicios tienen un componente de demanda asociado con las variaciones en la estructura sociodemográfica y la morbilidad de las poblaciones atendidas y otro componente de oferta asociado con la accesibilidad geográfica, la disponibilidad de recursos humanos o tecnológicos, así como con los distintos estilos de práctica clínica de los facultativos y el grado de incertidumbre sobre los resultados de las intervenciones10. Los relativamente bajos porcentajes de actividad atendida fuera del GTS de origen (alrededor del 20%) ponen de manifiesto la buena accesibilidad geográfica de los centros sanitarios en Cataluña y el alto nivel de resolutividad dentro del territorio. Aunque el incremento demográfico de los últimos años ha creado problemas de capacidad asistencial en determinados GTS, no se ha producido una disminución de la utilización de servicios de salud. Los flujos asistenciales, definidos como el movimiento de la población para recibir atención sanitaria son complejos y variables. La falta de recursos suficientes, la necesidad de atención especializada y/o específica, la proximidad real al centro de salud, la movilidad limitada de la persona, el lugar de trabajo, son, entre otros, factores que pueden determinar que una persona se desplace para ser atendido en otro territorio.
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Porcentaje Sin datos < 50 50 ≤ × < 65 65 ≤ × < 72 72 ≤ × < 80 80 ≤ × ≤ 100
Fig. 6. Mapa de atracción del Gobierno territorial de salud (GTS) Pla de Lleida sobre el resto de GTS por hospitalización de agudos.
TABLA 6
CMA
Urgencias
CCEE (primeras)
CCEE (sucesivas)
SS media estancia
SS larga estancia
SS Unidad funcional interdisciplinaria
Salud mental (hospitalización)
Salud mental (primeras)
Salud mental (sucesivas)
Hospitalización CMA Urgencias CCEE (primeras) CCEE (sucesivas) SS media estancia SS larga estancia SS Unidad funcional interdisciplinaria Salud mental (hospitalización) Salud mental (primeras) Salud mental (sucesivas)
Hospitalización
Coeficientes de correlación de Pearson entre el porcentaje de actividad atendida fuera del GTS de origen y las variables de utilización
1,00 0,78 0,65 0,85 0,86 0,48 0,40 0,62 0,26 0,31 0,29
1,00 0,83 0,90 0,88 0,46 0,44 0,57 0,21 0,38 0,43
1,00 0,76 0,76 0,36 0,29 0,44 0,24 0,39 0,43
1,00 0,98 0,69 0,51 0,61 0,22 0,39 0,45
1,00 0,61 0,50 0,64 0,27 0,40 0,46
1,00 0,76 0,47 0,39 0,23 0,31
1,00 0,49 0,25 0,12 0,22
1,00 0,21 0,30 0,33
1,00 0,35 0,37
1,00 0,89
1,00
Todas las correlaciones son significativas al nivel 0,01 (bilateral). CCEE: consultas externas de atención especializada; CMA: cirugía mayor ambulatoria; SS: atención sociosanitaria.
Los flujos asistenciales entre la asistencia especializada prestada en hospitales de agudos, la atención de salud mental y la asistencia sociosanitaria no muestran una asociación significativa. En cambio, se observa una fuerte asociación entre los servicios asociados a la estructura hospitalaria de agudos y entre los servicios de internamiento sociosanitario. Esto lleva a pensar que la asociación entre flujos hace referencia a servicios que habitualmente se prestan desde un mismo dispositivo asistencial, más que a dinámicas de relación entre territorios.
Respecto a la ordenación de los flujos asistenciales, el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de Cataluña tiene como uno de sus objetivos principales que los problemas de salud más frecuentes se resuelvan dentro del territorio más cercano al paciente, en contraposición a casos menos frecuentes en los que se requiera un mayor grado de especialización o de equipos asistenciales más expertos para garantizar un alto nivel de equidad en relación a la calidad de resultados. Para el primer caso, el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de Cataluña establece criterios de Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):23-30
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base poblacional para distribuir los servicios en el territorio, como el cálculo de la demanda esperada, la cobertura interna, la dotación necesaria y un modelo de relación entre servicios basado en redes multicéntricas. Para aquellos tratamientos que requieran una atención más especializada, el Mapa determina que las unidades médicas específicas se crearan o mantendrán en función del volumen de casos existentes en el territorio11. Este estudio marca un punto de partida para el seguimiento del Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública en cuanto a la capacidad de resolución de los servicios de referencia para la población de cada territorio y la adecuación de los flujos asistenciales atendiendo a criterios de calidad y complejidad asistencial. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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