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CS21 - Les méthodes psychocorporelles au service des patients et des soignants
2S28 Toutes les pathologies sont représentées, les enfants issus de services d’onco-hématologie représentent 1/3 des admissions environ. Au domicile, la prise en charge renforce la dimension humaine des soins. La puéricultrice partage son savoir et son savoir-faire. Ce travail s’effectue dans une relation mutuelle d’échanges et de partenariat avec la famille et l’enfant. Une attention particulière est portée à chaque situation. La puéricultrice s’adapte et s’intègre à l’organisation familiale dans la mesure du possible. La prise en charge de la douleur : L’attention des puéricultrices à la douleur de l’enfant est une priorité, que la douleur soit somatique ou qu’elle soit induite par les soins. Elle est secondée par la pédiatre de l’HAD en collaboration avec les médecins hospitaliers ou médecins de ville. Des évaluations régulières sont effectuées à l’aide des différents outils à notre disposition (EVA, échelles des visages, DEGR, EDIN, DAN...). L’utilisation du MÉOPA à domicile [1] : Mélange gazeux équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène, il a des propriétés, antalgiques, anxiolytiques, euphorisantes et entraîne une amnésie variable. L’inhalation de ce mélange a été développée dans le traitement de la douleur et surtout en pédiatrie (AMM 2001).
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 La bouteille de MÉOPA est livrée par la pharmacie de l’HAD après vérification des conditions d’utilisation et accord du pharmacien, elle est stockée au domicile en position verticale. Nous informons la famille sur les conditions de stockage de la bouteille. L’enfant connaît déjà le MÉOPA. Cependant, il est bon de revoir, avec lui et avec sa famille, le déroulement du geste s’il existe des réticences, la puéricultrice fait une démonstration avec une poupée ou une peluche. L’inhalation est pratiquée chez l’enfant juste avant la réalisation du soin (3 minutes environ) et pendant toute la durée du geste. Elle se fait à l’aide d’un masque à haute concentration maintenu par un élastique, sur le nez et la bouche de l’enfant. Les effets s’arrêtent dès la fin de l’inhalation. Une étude réalisée en 2002 (présentée lors de la 10e journée Unesco) a montré que, dans tous les cas, la méthode a été jugée comme apportant un bénéfice à l’enfant de façon objective (échelle d’autoévaluation) ou subjective (appréciation verbale par l’enfant, ses parents ou la puéricultrice). Aucun effet indésirable n’a été observé. Le maniement est jugé aisé par les puéricultrices. Son délai et sa durée d’action courts, sa facilité d’utilisation par du personnel formé à la technique en font un antalgique de choix pour une utilisation à domicile. RÉFÉRENCES 1. www.cnrd.org
Les indications en cancéro [2] : – actes invasifs répétés, insuffisamment calmés par d’autres moyens antalgiques faibles (EMLA, antalgiques palier 1). Exemples : injections intramusculaires de chimiothérapie, injections sous cutanées de facteurs de croissance (neupogène), mais aussi réfections de pansements sur peau lésée ; – soins considérés habituellement (par la communauté médicale) comme peu douloureux,mais source d’angoisse ou d’anxiété pour l’enfant.Exemples :pansement de cathéter veineux central, prélèvements veineux périphériques itératifs ; – soins répétés depuis plusieurs mois dont la longévité est source de difficultés d’acceptation. Tous les enfants doivent avoir déjà bénéficié de cette technique d’analgésie à l’hôpital pour permettre d’en apprécier la tolérance. Les indications d’utilisation à domicile pour un enfant sont discutées : – avant la sortie à l’hôpital avec le médecin prescripteur ; – lors d’un staff hebdomadaire en présence la puéricultrice qui connaît les réactions de l’enfant et de sa famille, ainsi que les conditions de logement, du cadre de santé, du pédiatre, de la psychologue clinicienne et de l’assistante sociale et sur proposition de la puéricultrice après un soin difficile pour l’enfant à domicile. En général, le MÉOPA est utilisé chez l’enfant de plus de 4 ans, mais a déjà été proposé pour des enfants plus jeunes. Les puéricultrices sont formées soit en hospitalisation traditionnelle au cours d’une précédente activité professionnelle, soit par le médecin pédiatre de l’HAD.
2. www.pediadol.org (10e journée Unesco) - La douleur de l’enfant, quelles réponses ? 6 décembre 2002 : MÉOPA en HAD, N. Garrec, D. Braud, F. Cottard, C. Belharizi, B. Grimon-Costant, R. Patte.
CS21 LES MÉTHODES PSYCHOCORPORELLES AU SERVICE DES PATIENTS ET DES SOIGNANS
P. Thibault Cadre supérieur infirmier, Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Hôpital Trousseau, Paris. Lorsque l’on parle du soulagement de la douleur avec les infirmiers et infirmières, deux préoccupations essentielles apparaissent rapidement : le soulagement de la souffrance du patient et le soulagement de leur propre souffrance. À ces préoccupations, s’ajoutent la volonté de renforcer leur rôle relationnel auprès des personnes soignées et l’amélioration de la gestion du temps. La plupart des douleurs physiques peuvent aujourd’hui être soulagées. Mais les situations de maladie grave engendrent souffrance et stress et les personnels infirmiers se sentent souvent démunis pour accompagner les patients dans ces moments difficiles. La confrontation régulière à la souffrance, la maladie, le handicap, la mort entraîne pour le soignant lui-même une souffrance psychique, responsable, si elle n’est pas prise en considération, d’épuisement professionnel. Ces questions concernent l’ensemble des soignants. Mais les médecins, en qualité de prescripteurs, parviennent, en
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Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 règle générale, à soulager douleur ou souffrance à l’aide des moyens médicamenteux disponibles, offrant une réponse immédiate, rapide et efficace, au moins dans un premier temps. Dans la prise en charge de la douleur et de la souffrance, les moyens non médicamenteux sont généralement considérés comme secondaires. Fréquemment, la relaxation, l’hypnose, les massages, le yoga ou l’art-thérapie sont assimilés aux médecines douces, entraînant plutôt la méfiance des représentants de la médecine allopathique. Les formations médicale et paramédicales abordent peu ces sujets ou de façon très partielle, voire partiale. À cela plusieurs raisons : la reproductibilité et l’évaluation de l’efficacité des méthodes psychocorporelles est plus complexe à réaliser que celle des moyens pharmacologiques. Mais au-delà de ces aspects techniques, déjà surmontés dans nombre d’études, l’introduction de ces pratiques dans l’arsenal thérapeutique implique une conception différente de l’individu et sa maladie. Depuis Descartes, la médecine occidentale a traité le corps malade et la maladie indépendamment du retentissement individuel et émotionnel que cette dernière pouvait avoir pour chacun. Les pratiques psychocorporelles, en redonnant leur place aux émotions vécues par le sujet, peuvent lui permettre de prendre sa place en qualité d’être souffrant, capable d’autonomie dans la prise en charge de sa propre souffrance. Il n’est plus uniquement dépendant d’une prescription médicale, il redevient acteur en s’appropriant une ou plusieurs pratiques l’aidant dans la gestion de la douleur physique, mais aussi de la souffrance et du stress liés à la maladie. Ces pratiques, parfois très différentes dans leur mise en œuvre, présentent des points communs : occupation du psychisme, recentrage, expression des émotions par le corps et pas uniquement par la parole, gestion différente du temps, réappropriation du corps, modification de la façon de concevoir la vie, la maladie, la souffrance. Elles sont souvent simples à mettre en pratique, même si elles nécessitent un personnel spécifiquement formé. Elles favorisent l’autonomie du patient. Déjà utilisée, l’application pratique de ces méthodes demeure néanmoins marginale, souvent dépendante des compétences des rares soignants formés. Les infirmiers ne se sentent pas toujours autorisés à développer leurs connaissances concernant ces disciplines. Le plus souvent, ils en méconnaissent les aspects pratiques, les mécanismes d’action, les intérêts. Intéressés, ils acquièrent des compétences dans un seul domaine et tentent de l’appliquer à tous les patients. Or, il est souhaitable que la pratique convienne au patient, en fonction de ses besoins, de ses modes de communication et d’expression. Les méthodes psychocorporelles permettent au soignant, quelle que soit sa fonction de développer ses capacités d’écoute et de communication. Leur utilisation implique le dialogue avec le patient. La pratique devient un médiateur entre patient et soignant. En développant l’autonomie du patient, le soignant améliore la qualité de sa relation, gère mieux son temps et donne du sens à sa pratique.
Pour mieux informer le patient, l’orienter et participer aux décisions d’équipe qu’imposent l’introduction de ces pratiques dans l’arsenal thérapeutique, quelques conditions doivent être remplies : – connaître plusieurs méthodes : leurs pratiques, intérêts, indications, contre-indications ; – comprendre leurs mécanismes d’action ; – apprendre à identifier le ou les modes de communication préférentiels du patient : visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif (VAKOG) ; – communiquer en équipe sur le choix d’une pratique adaptée à chaque patient ; – apporter des garanties concernant le choix de la pratique, l’identification de praticiens compétents ; – travailler en réseau avec des professionnels maîtrisant ces pratiques ; – évaluer l’efficacité de ces pratiques ; – les utiliser en association aux autres moyens de soulagement de la douleur et de la souffrance. Dans la prise en charge de la souffrance des patients et de leur propre souffrance, les infirmiers sont susceptibles de développer des compétences complémentaires aux réponses médicamenteuses. Il apparaît nécessaire qu’ils contribuent à la mise en œuvre, au développement des pratiques psychocorporelles et aux recherches scientifiques permettant d’en évaluer l’efficacité en collaboration avec les médecins et les psychologues. L’introduction de ces méthodes parmi les moyens thérapeutiques de soulagement de la douleur correspond à une évolution de la médecine et des soins infirmiers. Cette évolution contribuera à modifier la perception des personnels infirmiers à l’égard de leur pratique trop souvent technique. Ces pratiques permettront également aux infirmiers et infirmières de mieux faire face à la souffrance de l’autre sans être envahi par elle. RÉFÉRENCES Celestin-Lhopiteau I, Thibault P. Guide des pratiques psychocorporelles. Paris : Masson, 2006. Canoui P, Mauranges A. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants : de l’analyse du burn out aux réponses. Paris : Masson, 2001. Moron P, Sudres JL, Roux G. Créativité et art-thérapie en psychiatrie, Paris : Masson, 2e édition 2004. Savatofski J. Le toucher apprivoisé, Editions Lamarre, 2002. Guetin S, Giniès P, Blayac JP, Eledjam JJ. Une nouvelle technique contrôlée de musicothérapie dans la prise en charge des douleurs viscérales aiguës et chroniques. Douleur et Analgésie 2005;1:19-25. Smith JE, Richardson J, Hoffman C, Pilkington K. Mindfulness-based stress reduction as supportive therapy in cancer care: systematic review. J Adv Nurs 2005;52:315-27. Review Erratum in: J Adv Nurs 2006;53:618 PMID: 16194185 Benhaiem JM. L’hypnose aujourd’hui. In Press 2005.
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 La bouteille de MÉOPA est livrée par la pharmacie de l’HAD après vérification des conditions d’utilisation et accord du pharmacien, elle est stockée au domicile en position verticale. Nous informons la famille sur les conditions de stockage de la bouteille. L’enfant connaît déjà le MÉOPA. Cependant, il est bon de revoir, avec lui et avec sa famille, le déroulement du geste s’il existe des réticences, la puéricultrice fait une démonstration avec une poupée ou une peluche. L’inhalation est pratiquée chez l’enfant juste avant la réalisation du soin (3 minutes environ) et pendant toute la durée du geste. Elle se fait à l’aide d’un masque à haute concentration maintenu par un élastique, sur le nez et la bouche de l’enfant. Les effets s’arrêtent dès la fin de l’inhalation. Une étude réalisée en 2002 (présentée lors de la 10e journée Unesco) a montré que, dans tous les cas, la méthode a été jugée comme apportant un bénéfice à l’enfant de façon objective (échelle d’autoévaluation) ou subjective (appréciation verbale par l’enfant, ses parents ou la puéricultrice). Aucun effet indésirable n’a été observé. Le maniement est jugé aisé par les puéricultrices. Son délai et sa durée d’action courts, sa facilité d’utilisation par du personnel formé à la technique en font un antalgique de choix pour une utilisation à domicile. RÉFÉRENCES 1. www.cnrd.org
Les indications en cancéro [2] : – actes invasifs répétés, insuffisamment calmés par d’autres moyens antalgiques faibles (EMLA, antalgiques palier 1). Exemples : injections intramusculaires de chimiothérapie, injections sous cutanées de facteurs de croissance (neupogène), mais aussi réfections de pansements sur peau lésée ; – soins considérés habituellement (par la communauté médicale) comme peu douloureux,mais source d’angoisse ou d’anxiété pour l’enfant.Exemples :pansement de cathéter veineux central, prélèvements veineux périphériques itératifs ; – soins répétés depuis plusieurs mois dont la longévité est source de difficultés d’acceptation. Tous les enfants doivent avoir déjà bénéficié de cette technique d’analgésie à l’hôpital pour permettre d’en apprécier la tolérance. Les indications d’utilisation à domicile pour un enfant sont discutées : – avant la sortie à l’hôpital avec le médecin prescripteur ; – lors d’un staff hebdomadaire en présence la puéricultrice qui connaît les réactions de l’enfant et de sa famille, ainsi que les conditions de logement, du cadre de santé, du pédiatre, de la psychologue clinicienne et de l’assistante sociale et sur proposition de la puéricultrice après un soin difficile pour l’enfant à domicile. En général, le MÉOPA est utilisé chez l’enfant de plus de 4 ans, mais a déjà été proposé pour des enfants plus jeunes. Les puéricultrices sont formées soit en hospitalisation traditionnelle au cours d’une précédente activité professionnelle, soit par le médecin pédiatre de l’HAD.
2. www.pediadol.org (10e journée Unesco) - La douleur de l’enfant, quelles réponses ? 6 décembre 2002 : MÉOPA en HAD, N. Garrec, D. Braud, F. Cottard, C. Belharizi, B. Grimon-Costant, R. Patte.
CS21 LES MÉTHODES PSYCHOCORPORELLES AU SERVICE DES PATIENTS ET DES SOIGNANS
P. Thibault Cadre supérieur infirmier, Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Hôpital Trousseau, Paris. Lorsque l’on parle du soulagement de la douleur avec les infirmiers et infirmières, deux préoccupations essentielles apparaissent rapidement : le soulagement de la souffrance du patient et le soulagement de leur propre souffrance. À ces préoccupations, s’ajoutent la volonté de renforcer leur rôle relationnel auprès des personnes soignées et l’amélioration de la gestion du temps. La plupart des douleurs physiques peuvent aujourd’hui être soulagées. Mais les situations de maladie grave engendrent souffrance et stress et les personnels infirmiers se sentent souvent démunis pour accompagner les patients dans ces moments difficiles. La confrontation régulière à la souffrance, la maladie, le handicap, la mort entraîne pour le soignant lui-même une souffrance psychique, responsable, si elle n’est pas prise en considération, d’épuisement professionnel. Ces questions concernent l’ensemble des soignants. Mais les médecins, en qualité de prescripteurs, parviennent, en
2S29
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 règle générale, à soulager douleur ou souffrance à l’aide des moyens médicamenteux disponibles, offrant une réponse immédiate, rapide et efficace, au moins dans un premier temps. Dans la prise en charge de la douleur et de la souffrance, les moyens non médicamenteux sont généralement considérés comme secondaires. Fréquemment, la relaxation, l’hypnose, les massages, le yoga ou l’art-thérapie sont assimilés aux médecines douces, entraînant plutôt la méfiance des représentants de la médecine allopathique. Les formations médicale et paramédicales abordent peu ces sujets ou de façon très partielle, voire partiale. À cela plusieurs raisons : la reproductibilité et l’évaluation de l’efficacité des méthodes psychocorporelles est plus complexe à réaliser que celle des moyens pharmacologiques. Mais au-delà de ces aspects techniques, déjà surmontés dans nombre d’études, l’introduction de ces pratiques dans l’arsenal thérapeutique implique une conception différente de l’individu et sa maladie. Depuis Descartes, la médecine occidentale a traité le corps malade et la maladie indépendamment du retentissement individuel et émotionnel que cette dernière pouvait avoir pour chacun. Les pratiques psychocorporelles, en redonnant leur place aux émotions vécues par le sujet, peuvent lui permettre de prendre sa place en qualité d’être souffrant, capable d’autonomie dans la prise en charge de sa propre souffrance. Il n’est plus uniquement dépendant d’une prescription médicale, il redevient acteur en s’appropriant une ou plusieurs pratiques l’aidant dans la gestion de la douleur physique, mais aussi de la souffrance et du stress liés à la maladie. Ces pratiques, parfois très différentes dans leur mise en œuvre, présentent des points communs : occupation du psychisme, recentrage, expression des émotions par le corps et pas uniquement par la parole, gestion différente du temps, réappropriation du corps, modification de la façon de concevoir la vie, la maladie, la souffrance. Elles sont souvent simples à mettre en pratique, même si elles nécessitent un personnel spécifiquement formé. Elles favorisent l’autonomie du patient. Déjà utilisée, l’application pratique de ces méthodes demeure néanmoins marginale, souvent dépendante des compétences des rares soignants formés. Les infirmiers ne se sentent pas toujours autorisés à développer leurs connaissances concernant ces disciplines. Le plus souvent, ils en méconnaissent les aspects pratiques, les mécanismes d’action, les intérêts. Intéressés, ils acquièrent des compétences dans un seul domaine et tentent de l’appliquer à tous les patients. Or, il est souhaitable que la pratique convienne au patient, en fonction de ses besoins, de ses modes de communication et d’expression. Les méthodes psychocorporelles permettent au soignant, quelle que soit sa fonction de développer ses capacités d’écoute et de communication. Leur utilisation implique le dialogue avec le patient. La pratique devient un médiateur entre patient et soignant. En développant l’autonomie du patient, le soignant améliore la qualité de sa relation, gère mieux son temps et donne du sens à sa pratique.
Pour mieux informer le patient, l’orienter et participer aux décisions d’équipe qu’imposent l’introduction de ces pratiques dans l’arsenal thérapeutique, quelques conditions doivent être remplies : – connaître plusieurs méthodes : leurs pratiques, intérêts, indications, contre-indications ; – comprendre leurs mécanismes d’action ; – apprendre à identifier le ou les modes de communication préférentiels du patient : visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif (VAKOG) ; – communiquer en équipe sur le choix d’une pratique adaptée à chaque patient ; – apporter des garanties concernant le choix de la pratique, l’identification de praticiens compétents ; – travailler en réseau avec des professionnels maîtrisant ces pratiques ; – évaluer l’efficacité de ces pratiques ; – les utiliser en association aux autres moyens de soulagement de la douleur et de la souffrance. Dans la prise en charge de la souffrance des patients et de leur propre souffrance, les infirmiers sont susceptibles de développer des compétences complémentaires aux réponses médicamenteuses. Il apparaît nécessaire qu’ils contribuent à la mise en œuvre, au développement des pratiques psychocorporelles et aux recherches scientifiques permettant d’en évaluer l’efficacité en collaboration avec les médecins et les psychologues. L’introduction de ces méthodes parmi les moyens thérapeutiques de soulagement de la douleur correspond à une évolution de la médecine et des soins infirmiers. Cette évolution contribuera à modifier la perception des personnels infirmiers à l’égard de leur pratique trop souvent technique. Ces pratiques permettront également aux infirmiers et infirmières de mieux faire face à la souffrance de l’autre sans être envahi par elle. RÉFÉRENCES Celestin-Lhopiteau I, Thibault P. Guide des pratiques psychocorporelles. Paris : Masson, 2006. Canoui P, Mauranges A. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants : de l’analyse du burn out aux réponses. Paris : Masson, 2001. Moron P, Sudres JL, Roux G. Créativité et art-thérapie en psychiatrie, Paris : Masson, 2e édition 2004. Savatofski J. Le toucher apprivoisé, Editions Lamarre, 2002. Guetin S, Giniès P, Blayac JP, Eledjam JJ. Une nouvelle technique contrôlée de musicothérapie dans la prise en charge des douleurs viscérales aiguës et chroniques. Douleur et Analgésie 2005;1:19-25. Smith JE, Richardson J, Hoffman C, Pilkington K. Mindfulness-based stress reduction as supportive therapy in cancer care: systematic review. J Adv Nurs 2005;52:315-27. Review Erratum in: J Adv Nurs 2006;53:618 PMID: 16194185 Benhaiem JM. L’hypnose aujourd’hui. In Press 2005.