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Cuando el cordón viene primero: Prolapso del cordón umbilical
Cuando el cordón viene primero:
El emba ra en crisi zo s
Prolapso del cordón umbilical Mary Dahl Maher, PhD, MPH, RN, CNM, y Elizabeth Heavey, PhD, RN, CNM
Prolapso oculto del cordón umbilical
Prolapso franco del cordón umbilical
V. G., de 32 años, era una mujer tercigesta y secundípara de 38 semanas de embarazo que estaba visitando a su madre en el hospital (v. el Miniglosario del embarazo). Cuando estaba entrando en el ascensor, notó un líquido transparente saliendo a borbotones y sintió algo escurridizo entre las piernas. Paró el ascensor en la planta de obstetricia y le explicó al recepcionista lo que acababa de pasar. La enfermera de recepción, acogida y clasificación (RAC) puso a V.G. en una camilla y le quitó los pantalones rápidamente, tras lo cual se encontró un asa de cordón umbilical de 7,6 cm enrollada, pulsátil y sin ninguna mancha de meconio en el orificio vaginal. V.G. estaba sufriendo un prolapso del cordón umbilical (PCU). En este artículo se describe el papel fundamental de las enfermeras en la atención de esta urgencia obstétrica. Marzo/Abril | Nursing2016 | 43
Raro pero urgente El PCU se produce cuando el cordón umbilical se introduce en el canal del parto por delante o al lado de la parte fetal presentada. Esta urgencia obstétrica rara exige una intervención inmediata y una respuesta coordinada en equipo para que el recién nacido sobreviva. El PCU se describe como franco cuando el cordón se palpa en la vagina o se observa en el perineo tras la rotura de la bolsa de las aguas, y como oculto cuando el cordón no es visible pero ha descendido hasta situarse al lado de la parte presentada sin sobrepasarla. Puede sospecharse la presencia de un PCU cuando una bradicardia fetal prolongada se acompaña de desaceleraciones variables moderadas o graves, especialmente cuando esta alteración de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se produce después de la rotura de la bolsa. Aunque el PCU puede aparecer espontáneamente, los factores de riesgo abarcan causas yatrógenas, como la amniorrexis provocada1. (V. el cuadro Factores de riesgo). La incidencia del PCU, que se calcula entre el 0,1% y el 0,6% de todos los partos, ha permanecido constante a lo largo del último siglo2; afortunadamente, la morbimortalidad
La enfermera o el profesional sanitario debe introducir la mano enguantada en la vagina para empujar hacia arriba la parte fetal que se presenta y separarla del cordón. asociada a este trastorno ha disminuido gracias a que la respuesta es cada vez más rápida y a la mejora de las técnicas quirúrgicas.
Miniglosario del embarazo • Gravidez: número de embarazos que ha tenido una mujer. • Paridad: número de partos de recién nacidos vivos que ha tenido una mujer. • Multípara: mujer que ha tenido varios partos de recién nacidos vivos. • Desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF): disminución de la FCF por debajo de los valores de referencia.
• Tocólisis: reducción o inhibición de las contracciones uterinas. • Presentación de vértice: presentación cefálica en la que la cabeza del feto se introduce primero en la pelvis.
• Meconio: las primeras heces verdosas que defeca el recién nacido; su presencia en el parto puede indicar madurez o sufrimiento fetal.
• Valoración del estado del cuello uterino: – Dilatación: medición de la apertura del cuello uterino en la base del útero (cuando alcanza los 10 cm se considera totalmente dilatado). – Borramiento del cuello uterino: proceso de maduración y acortamiento del cuello uterino a medida que el tejido adelgaza para facilitar el paso de la cabeza del feto a través del cuello uterino (del 0% al 100%). – Altura de la presentación fetal (estación de De Lee): posición de la parte presentada por el feto (normalmente la cabeza) con respecto a las espinas ciáticas de la madre (estación 0 o 3.er plano de Hodge) medida en centímetros, desde –5 desde arriba (estación negativa) hasta +5 por debajo (estación positiva).
44 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 2
La enfermera de RAC pidió ayuda y elevó las caderas de V.G. colocándola en la posición de Trendelenburg. Empezó el tacto vaginal y, cuando ejercía presión con las manos en el vértice, observó que el cuello uterino tenía 4 cm de dilatación y un 70% de borramiento, y que el vértice de la cabeza fetal estaba en la estación –3 con líquido amniótico transparente. Durante el tacto llegó otra enfermera, auscultó la FCF a 124 (el intervalo de referencia basal se sitúa entre 110 y 160) e informó a la obstetra adjunta y al equipo quirúrgico para que se preparasen para una cesárea de urgencia. La enfermera de RAC explicó a una V.G. desolada las consecuencias de los signos detectados y la razón por la cual tenía que mantener la presión intravaginal con las manos para separar el vértice de la cabeza fetal del cordón umbilical3. Con una actitud de apoyo pero firme, la enfermera de RAC hizo una anamnesis dirigida mientras la segunda enfermera le administraba oxígeno, le colocaba una vía intravenosa periférica, comenzaba una infusión intravenosa de solución de lactato de Ringer a 150 ml/h y le sacaba muestras de sangre para su análisis según lo prescrito (hemograma completo, grupo sanguíneo y prueba de detección de anticuerpos). Los signos de la valoración de V.G. abarcaban una temperatura de 36,6 °C, 88 de pulso, 20 resp/min, y una presión arterial (PA) de 146/68 mmHg. V.G. mencionó que había tomado yogur y un plátano para desayunar 3 horas antes. El secretario de la planta buscó la historia prenatal y se puso en contacto con el marido deV.G.
Atención de enfermería: la respuesta de urgencia La enfermera de RAC debe decirle a la paciente lo que sucede, ofrecerle información clara y dar apoyo emocional y solicitar asistencia mientras comienza las intervenciones inmediatas para evitar la compresión del cordón umbilical, que podría derivar una hipoxia fetal. Es preciso elevar las caderas de la paciente con la posición de Sims modificada, la posición de Trendelenburg o la posición genupectoral. La enfermera o el profesional sanitario debe introducir la mano enguantada en la
vagina para empujar hacia arriba la parte fetal que se presenta y separarla del cordón, y debe estar preparado para mantener esta intervención hasta el parto1. Reducir al mínimo la manipulación directa del cordón umbilical es extremadamente importante porque puede causar vasoespasmo e hipoxia fetal. Si el cordón presenta un prolapso franco y es necesario mover a la paciente, puede reintroducirse suavemente en la vagina y aplicarse una gasa con solución salina estéril templada en el orificio vaginal. Es necesario auscultar la FCF y empezar la cardiotocografía continua. Debe administrarse oxígeno con una mascarilla a entre 8 y 10 l/min para fomentar la oxigenación fetal y mejorar la circulación uteroplacentaria3. Es necesario colocar una vía intravenosa periférica tan pronto como sea posible para administrar líquidos (los líquidos dependerán de la preferencia del profesional sanitario y el ritmo de administración del tiempo que queda para el parto), extraer muestras de sangre para un hemograma completo y para determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh y preparar a la madre para un parto por cesárea1. El R4 de obstetricia obtuvo el consentimiento informado de V.G. para intervenir con una cesárea. La FCF medida con un cardiotocógrafo externo oscilaba entre 118 lat/min y 134 lat/min con una desaceleración variable ocasional a 100 lat/min. A los 18 minutos de su llegada a planta, se trasladó a V.G. al quirófano con la enfermera de RAC junto a ella en la camilla, que seguía aplicando presión en la cabeza fetal para evitar que comprimiese el cordón umbilical. En los casos de PCU en que el parto parece inminente se puede animar a la madre a empujar mientras se la prepara para una cesárea siempre que la FCF no se vea gravemente afectada1. No obstante, en este caso se produjo la amniorresis espontánea antes de que la madre notase contracción alguna y la exploración del cuello uterino concordaba con la de una mujer multípara en las fases iniciales del parto, así que la paciente no sentía la necesidad de empujar y el parto no era inminente. Se indicó un parto por cesárea. La decisión sobre la anestesia que se utilizará depende de muchos factores, entre
Factores de riesgo1 Características fetales • Presentación distócica (presentación fetal diferente de la de vértice) • Vértice no encajado • Anomalías congénitas • Prematuridad • Tamaño pequeño para la edad gestacional Factores maternos asociados al embarazo • Embarazo múltiple • Multiparidad • Polihidramnios: presencia de líquido amniótico en cantidad mayor de la habitual • Amniorresis espontánea Causas yatrógenas • Amniotomía: rotura quirúrgica de la bolsa de aguas, cuando el profesional sanitario rompe deliberadamente el saco amniótico para liberar el líquido amniótico, a veces con el fin de acelerar el parto
• Amnioinfusión: instilación de líquido en la cavidad amniótica • Rotación manual de la cabeza fetal u otra manipulación obstétrica • Versión cefálica externa: rotación manual del feto de una presentación de nalgas a una presentación de vértice
• Colocación del globo para maduración del cuello uterino: se coloca un catéter en
el cuello uterino y se llena con solución salina de modo que se ejerce presión en el cuello y se fomenta la dilatación y el borramiento para inducir el parto sin fármacos
• Colocación de un catéter de presión intrauterina o de un electrodo en el cuero cabelludo fetal
los que se encuentran la preferencia de la paciente, su estado de salud y las posibles contraindicaciones4. Lo normal es que las cesáreas se lleven a cabo con anestesia general, aunque depende del estado de la paciente y del entorno asistencial. Sin embargo, si la FCF permanece estable con la madre en posición genupectoral, puede ser preferible aplicar una anestesia intradural, porque presenta menos riesgos para la madre5,6. V. G. dijo que prefería intentarlo con la anestesia intradural en vez de la general siempre que el bebé se mantuviese estable. La cardiotocografía externa reveló que la FCF era estable y oscilaba entre 120 lat/ min y 140 lat/min con una desaceleración variable ocasional a 90 lat/min. Después de trasladar a V.G. en camilla al quirófano, la obstetra adjunta pidió a la enfermera de RAC que retirase la mano después de colocar a la paciente en la posición genupectoral. Se mantuvo la cardiotocografía continua mientras el anestesiólogo administró la anestesia intradural. Se pasó a V.G. a la mesa de operaciones con una FCF entre 116 lat/min y 128 lat/min.
Se hizo una incisión transversal baja 35 min después de que la paciente se presentase en la recepción. Dio a luz a una niña, con una puntuación de Apgar de 8 en el primer minuto y de 9 a los 5 minutos. (V. el cuadro Entender las puntuaciones de Apgar). Con 2,8 kg que tenía, pesaba casi un kilogramo menos (0,9 kg) que sus dos hermanos mayores en el momento de nacer. El marido de V.G. llegó poco después del nacimiento al quirófano y la confortó durante el resto de la reparación quirúrgica. En el período del puerperio inmediato no se presentaron complicaciones y se puso a la recién nacida en contacto cutáneo constante con la madre en la sala de reanimación; la pequeña consiguió aferrarse al pecho y pudo alimentarse por primera vez.
Sugerencias de documentación En una situación de urgencia, tenga en cuenta que debe encontrar a un miembro del equipo que se ocupe de mantener un registro detallado del estado maternofetal, de las intervenciones y de la respuesta ofrecida. Entre esos elementos deberían estar los siguientes: Marzo/Abril | Nursing2016 | 45
• La hora del PCU. • El estado del cordón umbilical (color, pulsaciones, aspecto general). • La notificación del obstetra. • La hora, la secuencia y los resultados de las intervenciones de enfermería, como la colocación del material y la administración de líquidos por vía intravenosa y de oxígeno. • La respuesta del feto a la elevación manual de la parte presentada para aliviar la compresión del cordón. • La hora de llegada del obstetra. • El tipo de anestesia. • Las intervenciones posteriores a la madre y al recién nacido7.
Cuando se retrasa la respuesta inmediata Al aumentar las posibilidades de ofrecer una respuesta rápida con acceso a un parto quirúrgico, se han incrementado las probabilidades de obtener un desenlace óptimo del embarazo en situaciones de urgencia, como se ha resaltado en este caso. En las guías se recomienda que todos los hospitales sean capaces de hacer una cesárea
a los 30 minutos de haber decidido operar8. El momento efectivo del parto y el tipo de parto deben basarse en el plan que mejor se ajuste a los riesgos y beneficios para la madre y el feto3. Para los casos en que no se pueda hacer una cesárea se han descrito otras intervenciones en la bibliografía. El llenado de la vejiga urinaria conlleva introducir un catéter en la vejiga, llenarla con 500 o 700 ml de solución salina al 0,9% y pinzar; la idea es que la vejiga llena empuje la parte fetal presentada hacia arriba y reduzca la compresión del cordón umbilical. La tocólisis puede resultar de utilidad si hay sufrimiento fetal. Se puede usar una gasa estéril saturada de solución salina estéril para evitar que el cordón umbilical se seque1.
a luz. Para ello es necesario una dirección eficaz, una filosofía compartida centrada en la familia, colaboración interprofesional y excelencia al ejecutar las prácticas clínicas fundamentales. La eficiencia y la eficacia de la respuesta de urgencia pueden mejorar mucho con la formación interprofesional. La simulación en asistencia sanitaria y la formación vivencial permiten preparar a la plantilla para responder con eficacia a situaciones raras pero con un desenlace potencialmente mortal10. El trabajo interprofesional en equipo es un factor clave para ofrecer una atención de gran calidad durante las urgencias obstétricas10. ■
Consecuencias para la formación del equipo
2. Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(4):269-277.
En la atención de las pacientes como V.G., una de las tareas de la enfermera titulada consiste en garantizar el acceso a un entorno seguro en el que la paciente pueda acometer el trabajo del parto y dar
Entender las puntuaciones de Apgar La puntuación de Apgar se usa para efectuar una valoración normalizada rápida del estado inicial del recién nacido tras el parto y en las etapas iniciales del período de transición neonatal. La puntuación se calcula un minuto después del nacimiento y se repite a los 5 minutos. Se valoran cinco factores y se puntúan con 0, 1 o 2 puntos cada uno, y luego se hace la suma total. Una puntuación de Apgar de 7 o más a los 5 minutos se considera normal. Casi ningún recién nacido sano alcanza una puntuación de 10 porque la acrocianosis, o coloración azul de las manos y los pies, es un signo normal en los recién nacidos sanos. Si la puntuación de Apgar a los 5 minutos es menor que 7, se recomienda seguir evaluando al recién nacido y volver a calcular la puntuación cada 5 minutos hasta los 20 minutos. La puntuación de Apgar no es un factor pronóstico para determinar el estado de salud en el futuro, es simplemente una valoración del estado inicial del recién nacido. Puntos
0
1
2
Trabajo respiratorio
Ninguno
Llanto débil, hipoventilación
Llanto enérgico, la frecuencia y el trabajo respiratorios son normales
Frecuencia cardíaca
Ninguna
<100 lat/min
>100 lat/min
Tono muscular
Flácido
Ligera flexión
Movimiento activo
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Muecas
Llanto o retraimiento activo
Color
Azul o pálido
Acrocianosis
Totalmente sonrosado
Fuente: Adaptado de ACOG (2006, reafirmado en 2010). Committee Opinion #333: The Apgar score. https://www.acog. org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co333.pdf?dmc=1&ts=20141206T0645151146.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Holbrook BD, Phelan ST. Umbilical cord prolapse: a plan for an OB emergency. Contemp OB/GYN. 2013;58(9):30-36.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 116: management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gyencol. 2010;116(5):1232-1240. Reaffirmed 2013. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. No. 339: Analgesia and cesarean delivery rates. Obstet Gynecol 2006;107(6):1487-1488. Reaffirmed 2013. 5. Ginosar Y, Weiniger C, Elchalal U, Davidson E. Emergency Cesarean delivery for umbilical cord prolapse: the head-down, knee-chest prone position for spinal anesthesia. CanJAnaesth. 2008;55(9):612-615. 6. Chebsey CS, Fox R, Draycott TJ, Sissakos D, Winter C. Umbilical Cord Prolapse. 2nd ed. GreenTop Guideline No. 50. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2014. 7. Perinatal Services of British Columbia. Registered Nurse Initiated Activities. Decision Support Tool No. 8A: obstetrical emergencies-cord prolapse. 2011. http:// www.perinatalservicesbc.ca/NR/rdonlyres/7682B7D8166D-4990-86E4- AC68B9F16066/0/ CoreCompDSTOBEmergCordProlapse8A.pdf. 8. American Academy of Pediatrics (AAP), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for Perinatal Care. 7th ed. Washington, DC: ACOG; Elk Grove Village, IL: AAP; 2012. 9. Simpson KR. Perinatal patient safety and professional liability issues. In: Simpson KR, Creehan PA, eds. Perinatal Nursing. 4th ed. Philadelphia, PA: AWHONN with Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 10. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014;123(3):722-725. Mary Dahl Maher es profesora titular de enfermería en el Nazaret College de Rochester, Nueva York, y Elizabeth Heavey es profesora titular de enfermería en The College at Brockport, de la State University of New York, Brockport (Nueva York). La Dra. Heavey también es miembro del comité editorial de Nursing2015. Las autoras han declarado no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
El emba ra en crisi zo s
Prolapso del cordón umbilical Mary Dahl Maher, PhD, MPH, RN, CNM, y Elizabeth Heavey, PhD, RN, CNM
Prolapso oculto del cordón umbilical
Prolapso franco del cordón umbilical
V. G., de 32 años, era una mujer tercigesta y secundípara de 38 semanas de embarazo que estaba visitando a su madre en el hospital (v. el Miniglosario del embarazo). Cuando estaba entrando en el ascensor, notó un líquido transparente saliendo a borbotones y sintió algo escurridizo entre las piernas. Paró el ascensor en la planta de obstetricia y le explicó al recepcionista lo que acababa de pasar. La enfermera de recepción, acogida y clasificación (RAC) puso a V.G. en una camilla y le quitó los pantalones rápidamente, tras lo cual se encontró un asa de cordón umbilical de 7,6 cm enrollada, pulsátil y sin ninguna mancha de meconio en el orificio vaginal. V.G. estaba sufriendo un prolapso del cordón umbilical (PCU). En este artículo se describe el papel fundamental de las enfermeras en la atención de esta urgencia obstétrica. Marzo/Abril | Nursing2016 | 43
Raro pero urgente El PCU se produce cuando el cordón umbilical se introduce en el canal del parto por delante o al lado de la parte fetal presentada. Esta urgencia obstétrica rara exige una intervención inmediata y una respuesta coordinada en equipo para que el recién nacido sobreviva. El PCU se describe como franco cuando el cordón se palpa en la vagina o se observa en el perineo tras la rotura de la bolsa de las aguas, y como oculto cuando el cordón no es visible pero ha descendido hasta situarse al lado de la parte presentada sin sobrepasarla. Puede sospecharse la presencia de un PCU cuando una bradicardia fetal prolongada se acompaña de desaceleraciones variables moderadas o graves, especialmente cuando esta alteración de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se produce después de la rotura de la bolsa. Aunque el PCU puede aparecer espontáneamente, los factores de riesgo abarcan causas yatrógenas, como la amniorrexis provocada1. (V. el cuadro Factores de riesgo). La incidencia del PCU, que se calcula entre el 0,1% y el 0,6% de todos los partos, ha permanecido constante a lo largo del último siglo2; afortunadamente, la morbimortalidad
La enfermera o el profesional sanitario debe introducir la mano enguantada en la vagina para empujar hacia arriba la parte fetal que se presenta y separarla del cordón. asociada a este trastorno ha disminuido gracias a que la respuesta es cada vez más rápida y a la mejora de las técnicas quirúrgicas.
Miniglosario del embarazo • Gravidez: número de embarazos que ha tenido una mujer. • Paridad: número de partos de recién nacidos vivos que ha tenido una mujer. • Multípara: mujer que ha tenido varios partos de recién nacidos vivos. • Desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF): disminución de la FCF por debajo de los valores de referencia.
• Tocólisis: reducción o inhibición de las contracciones uterinas. • Presentación de vértice: presentación cefálica en la que la cabeza del feto se introduce primero en la pelvis.
• Meconio: las primeras heces verdosas que defeca el recién nacido; su presencia en el parto puede indicar madurez o sufrimiento fetal.
• Valoración del estado del cuello uterino: – Dilatación: medición de la apertura del cuello uterino en la base del útero (cuando alcanza los 10 cm se considera totalmente dilatado). – Borramiento del cuello uterino: proceso de maduración y acortamiento del cuello uterino a medida que el tejido adelgaza para facilitar el paso de la cabeza del feto a través del cuello uterino (del 0% al 100%). – Altura de la presentación fetal (estación de De Lee): posición de la parte presentada por el feto (normalmente la cabeza) con respecto a las espinas ciáticas de la madre (estación 0 o 3.er plano de Hodge) medida en centímetros, desde –5 desde arriba (estación negativa) hasta +5 por debajo (estación positiva).
44 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 2
La enfermera de RAC pidió ayuda y elevó las caderas de V.G. colocándola en la posición de Trendelenburg. Empezó el tacto vaginal y, cuando ejercía presión con las manos en el vértice, observó que el cuello uterino tenía 4 cm de dilatación y un 70% de borramiento, y que el vértice de la cabeza fetal estaba en la estación –3 con líquido amniótico transparente. Durante el tacto llegó otra enfermera, auscultó la FCF a 124 (el intervalo de referencia basal se sitúa entre 110 y 160) e informó a la obstetra adjunta y al equipo quirúrgico para que se preparasen para una cesárea de urgencia. La enfermera de RAC explicó a una V.G. desolada las consecuencias de los signos detectados y la razón por la cual tenía que mantener la presión intravaginal con las manos para separar el vértice de la cabeza fetal del cordón umbilical3. Con una actitud de apoyo pero firme, la enfermera de RAC hizo una anamnesis dirigida mientras la segunda enfermera le administraba oxígeno, le colocaba una vía intravenosa periférica, comenzaba una infusión intravenosa de solución de lactato de Ringer a 150 ml/h y le sacaba muestras de sangre para su análisis según lo prescrito (hemograma completo, grupo sanguíneo y prueba de detección de anticuerpos). Los signos de la valoración de V.G. abarcaban una temperatura de 36,6 °C, 88 de pulso, 20 resp/min, y una presión arterial (PA) de 146/68 mmHg. V.G. mencionó que había tomado yogur y un plátano para desayunar 3 horas antes. El secretario de la planta buscó la historia prenatal y se puso en contacto con el marido deV.G.
Atención de enfermería: la respuesta de urgencia La enfermera de RAC debe decirle a la paciente lo que sucede, ofrecerle información clara y dar apoyo emocional y solicitar asistencia mientras comienza las intervenciones inmediatas para evitar la compresión del cordón umbilical, que podría derivar una hipoxia fetal. Es preciso elevar las caderas de la paciente con la posición de Sims modificada, la posición de Trendelenburg o la posición genupectoral. La enfermera o el profesional sanitario debe introducir la mano enguantada en la
vagina para empujar hacia arriba la parte fetal que se presenta y separarla del cordón, y debe estar preparado para mantener esta intervención hasta el parto1. Reducir al mínimo la manipulación directa del cordón umbilical es extremadamente importante porque puede causar vasoespasmo e hipoxia fetal. Si el cordón presenta un prolapso franco y es necesario mover a la paciente, puede reintroducirse suavemente en la vagina y aplicarse una gasa con solución salina estéril templada en el orificio vaginal. Es necesario auscultar la FCF y empezar la cardiotocografía continua. Debe administrarse oxígeno con una mascarilla a entre 8 y 10 l/min para fomentar la oxigenación fetal y mejorar la circulación uteroplacentaria3. Es necesario colocar una vía intravenosa periférica tan pronto como sea posible para administrar líquidos (los líquidos dependerán de la preferencia del profesional sanitario y el ritmo de administración del tiempo que queda para el parto), extraer muestras de sangre para un hemograma completo y para determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh y preparar a la madre para un parto por cesárea1. El R4 de obstetricia obtuvo el consentimiento informado de V.G. para intervenir con una cesárea. La FCF medida con un cardiotocógrafo externo oscilaba entre 118 lat/min y 134 lat/min con una desaceleración variable ocasional a 100 lat/min. A los 18 minutos de su llegada a planta, se trasladó a V.G. al quirófano con la enfermera de RAC junto a ella en la camilla, que seguía aplicando presión en la cabeza fetal para evitar que comprimiese el cordón umbilical. En los casos de PCU en que el parto parece inminente se puede animar a la madre a empujar mientras se la prepara para una cesárea siempre que la FCF no se vea gravemente afectada1. No obstante, en este caso se produjo la amniorresis espontánea antes de que la madre notase contracción alguna y la exploración del cuello uterino concordaba con la de una mujer multípara en las fases iniciales del parto, así que la paciente no sentía la necesidad de empujar y el parto no era inminente. Se indicó un parto por cesárea. La decisión sobre la anestesia que se utilizará depende de muchos factores, entre
Factores de riesgo1 Características fetales • Presentación distócica (presentación fetal diferente de la de vértice) • Vértice no encajado • Anomalías congénitas • Prematuridad • Tamaño pequeño para la edad gestacional Factores maternos asociados al embarazo • Embarazo múltiple • Multiparidad • Polihidramnios: presencia de líquido amniótico en cantidad mayor de la habitual • Amniorresis espontánea Causas yatrógenas • Amniotomía: rotura quirúrgica de la bolsa de aguas, cuando el profesional sanitario rompe deliberadamente el saco amniótico para liberar el líquido amniótico, a veces con el fin de acelerar el parto
• Amnioinfusión: instilación de líquido en la cavidad amniótica • Rotación manual de la cabeza fetal u otra manipulación obstétrica • Versión cefálica externa: rotación manual del feto de una presentación de nalgas a una presentación de vértice
• Colocación del globo para maduración del cuello uterino: se coloca un catéter en
el cuello uterino y se llena con solución salina de modo que se ejerce presión en el cuello y se fomenta la dilatación y el borramiento para inducir el parto sin fármacos
• Colocación de un catéter de presión intrauterina o de un electrodo en el cuero cabelludo fetal
los que se encuentran la preferencia de la paciente, su estado de salud y las posibles contraindicaciones4. Lo normal es que las cesáreas se lleven a cabo con anestesia general, aunque depende del estado de la paciente y del entorno asistencial. Sin embargo, si la FCF permanece estable con la madre en posición genupectoral, puede ser preferible aplicar una anestesia intradural, porque presenta menos riesgos para la madre5,6. V. G. dijo que prefería intentarlo con la anestesia intradural en vez de la general siempre que el bebé se mantuviese estable. La cardiotocografía externa reveló que la FCF era estable y oscilaba entre 120 lat/ min y 140 lat/min con una desaceleración variable ocasional a 90 lat/min. Después de trasladar a V.G. en camilla al quirófano, la obstetra adjunta pidió a la enfermera de RAC que retirase la mano después de colocar a la paciente en la posición genupectoral. Se mantuvo la cardiotocografía continua mientras el anestesiólogo administró la anestesia intradural. Se pasó a V.G. a la mesa de operaciones con una FCF entre 116 lat/min y 128 lat/min.
Se hizo una incisión transversal baja 35 min después de que la paciente se presentase en la recepción. Dio a luz a una niña, con una puntuación de Apgar de 8 en el primer minuto y de 9 a los 5 minutos. (V. el cuadro Entender las puntuaciones de Apgar). Con 2,8 kg que tenía, pesaba casi un kilogramo menos (0,9 kg) que sus dos hermanos mayores en el momento de nacer. El marido de V.G. llegó poco después del nacimiento al quirófano y la confortó durante el resto de la reparación quirúrgica. En el período del puerperio inmediato no se presentaron complicaciones y se puso a la recién nacida en contacto cutáneo constante con la madre en la sala de reanimación; la pequeña consiguió aferrarse al pecho y pudo alimentarse por primera vez.
Sugerencias de documentación En una situación de urgencia, tenga en cuenta que debe encontrar a un miembro del equipo que se ocupe de mantener un registro detallado del estado maternofetal, de las intervenciones y de la respuesta ofrecida. Entre esos elementos deberían estar los siguientes: Marzo/Abril | Nursing2016 | 45
• La hora del PCU. • El estado del cordón umbilical (color, pulsaciones, aspecto general). • La notificación del obstetra. • La hora, la secuencia y los resultados de las intervenciones de enfermería, como la colocación del material y la administración de líquidos por vía intravenosa y de oxígeno. • La respuesta del feto a la elevación manual de la parte presentada para aliviar la compresión del cordón. • La hora de llegada del obstetra. • El tipo de anestesia. • Las intervenciones posteriores a la madre y al recién nacido7.
Cuando se retrasa la respuesta inmediata Al aumentar las posibilidades de ofrecer una respuesta rápida con acceso a un parto quirúrgico, se han incrementado las probabilidades de obtener un desenlace óptimo del embarazo en situaciones de urgencia, como se ha resaltado en este caso. En las guías se recomienda que todos los hospitales sean capaces de hacer una cesárea
a los 30 minutos de haber decidido operar8. El momento efectivo del parto y el tipo de parto deben basarse en el plan que mejor se ajuste a los riesgos y beneficios para la madre y el feto3. Para los casos en que no se pueda hacer una cesárea se han descrito otras intervenciones en la bibliografía. El llenado de la vejiga urinaria conlleva introducir un catéter en la vejiga, llenarla con 500 o 700 ml de solución salina al 0,9% y pinzar; la idea es que la vejiga llena empuje la parte fetal presentada hacia arriba y reduzca la compresión del cordón umbilical. La tocólisis puede resultar de utilidad si hay sufrimiento fetal. Se puede usar una gasa estéril saturada de solución salina estéril para evitar que el cordón umbilical se seque1.
a luz. Para ello es necesario una dirección eficaz, una filosofía compartida centrada en la familia, colaboración interprofesional y excelencia al ejecutar las prácticas clínicas fundamentales. La eficiencia y la eficacia de la respuesta de urgencia pueden mejorar mucho con la formación interprofesional. La simulación en asistencia sanitaria y la formación vivencial permiten preparar a la plantilla para responder con eficacia a situaciones raras pero con un desenlace potencialmente mortal10. El trabajo interprofesional en equipo es un factor clave para ofrecer una atención de gran calidad durante las urgencias obstétricas10. ■
Consecuencias para la formación del equipo
2. Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(4):269-277.
En la atención de las pacientes como V.G., una de las tareas de la enfermera titulada consiste en garantizar el acceso a un entorno seguro en el que la paciente pueda acometer el trabajo del parto y dar
Entender las puntuaciones de Apgar La puntuación de Apgar se usa para efectuar una valoración normalizada rápida del estado inicial del recién nacido tras el parto y en las etapas iniciales del período de transición neonatal. La puntuación se calcula un minuto después del nacimiento y se repite a los 5 minutos. Se valoran cinco factores y se puntúan con 0, 1 o 2 puntos cada uno, y luego se hace la suma total. Una puntuación de Apgar de 7 o más a los 5 minutos se considera normal. Casi ningún recién nacido sano alcanza una puntuación de 10 porque la acrocianosis, o coloración azul de las manos y los pies, es un signo normal en los recién nacidos sanos. Si la puntuación de Apgar a los 5 minutos es menor que 7, se recomienda seguir evaluando al recién nacido y volver a calcular la puntuación cada 5 minutos hasta los 20 minutos. La puntuación de Apgar no es un factor pronóstico para determinar el estado de salud en el futuro, es simplemente una valoración del estado inicial del recién nacido. Puntos
0
1
2
Trabajo respiratorio
Ninguno
Llanto débil, hipoventilación
Llanto enérgico, la frecuencia y el trabajo respiratorios son normales
Frecuencia cardíaca
Ninguna
<100 lat/min
>100 lat/min
Tono muscular
Flácido
Ligera flexión
Movimiento activo
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Muecas
Llanto o retraimiento activo
Color
Azul o pálido
Acrocianosis
Totalmente sonrosado
Fuente: Adaptado de ACOG (2006, reafirmado en 2010). Committee Opinion #333: The Apgar score. https://www.acog. org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co333.pdf?dmc=1&ts=20141206T0645151146.
46 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 2
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