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¿Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en los pacientes con tuberculosis meníngea asociada al virus de la inmunodeficiencia humana?
Rev Clin Esp. 2012;212(1):43---45
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EL ARTÍCULO DEL MES ¿Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en los pacientes con tuberculosis meníngea asociada al virus de la inmunodeficiencia humana?
Török ME, Yen NTB, Chau TTH, Mai NTH, Phu NH, Mai PP, et al. Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Associated Tuberculous Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1374-83. Introducción: El momento óptimo de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes con sida que debutan con una meningitis tuberculosa es desconocido. Métodos: El estudio tiene un dise˜ no randomizado, doble ciego, controlado con placebo donde se comparan dos modalidades de tratamiento para pacientes con meningitis tuberculosa y sida. En un brazo del estudio los pacientes reciben tratamiento tuberculostático cuádruple más terapia antiretriviral (TAR) (zidovudina, lamivudina y efavirenz-800 mg) desde el inicio, y en el brazo comparador tuberculostáticos más placebo durante dos meses y luego tuberculostáticos más TAR. Las dosis y fármacos empleados fueron iguales en ambos grupos. Además, salvo contraindicación, todos los pacientes recibieron dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/día) en dosis decrecientes durante 6-8 semanas y profilaxis con cotrimoxazol a partir del mes si los CD4 eran < 200/ml. La medición principal del estudio fue el tiempo hasta la muerte desde la randomización hasta los 9 meses de seguimiento. Las mediciones secundarias fueron el tiempo hasta la muerte en los primeros 12 meses, la evolución de los CD4 y la carga viral, la aparición de otras enfermedades relacionadas con el sida, y una serie de variables clínicas y efectos indeseables. Resultados: Se randomizaron 253 pacientes (127 y 126 respectivamente) con una media de CD4 de 39 (18-116) y 44/ml (16-84) respectivamente. Ambos grupos fueron comparables en todas las características clínicas e inmunológicas basales. La mortalidad a los 9 meses fue equiparable en ambos grupos: 59,8 vs 55,6% (OR: 1,16; IC: 0,87-1,55; p = 0,31). La proporción de pacientes con efectos indesea-
0014-2565/$ – see front matter
bles graves (grado 3-4 sobre escala de 4) fue muy importante en ambos grupos (90 vs 89% respectivamente), sin embargo, se detectaron un mayor número de los efectos adversos más graves (grado 4) en los pacientes que recibieron TAR inmediatamente (102 casos vs 87; p = 0,04). En las curvas de supervivencia no hubo diferencias según la gravedad inicial de la meningitis. Tampoco se observaron diferencias apreciables en los otros objetivos secundarios a excepción de una más pronta supresión viral en los tratados con TAR desde el inicio. Conclusiones: La meningitis tuberculosa asociada a sida tiene un mal pronóstico y conlleva una importante mortalidad. Iniciar TAR inmediatamente o al cabo de dos meses no se asocia con una evolución diferente, pero sí con una mayor toxicidad.
Comentario La tuberculosis meníngea en los pacientes con sida conlleva una elevada mortalidad a corto-medio plazo tal como demuestra este estudio. El inicio simultáneo con TAR y tratamiento antituberculoso es controvertido por las interacciones medicamentosas que se producen, las toxicidades sumatorias y la respuesta inflamatoria paradójica. Este estudio demuestra que la evolución de los pacientes no es mejor si se establece una terapia TAR desde el diagnóstico de meningitis tuberculosa, a pesar del uso concomitante de dexametasona. En cualquier caso, parece claro que en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es mejor prevenir la aparición de tuberculosis, al igual que la de otras enfermedades, ya que cuando se presenta conlleva un mal pronóstico y no hay diferencias evolutivas clínicas si se trata concomitantemente al paciente con TAR o si se demora dos meses. Trabajos posteriores deberán investigar la procedencia de tratar con TAR pasados los dos meses de inicio del tratamiento tuberculostático. J.A. Capdevila Morell, Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas-SEMI Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, Espa˜ na Correo electrónico: [email protected] doi:10.1016/j.rce.2011.07.003
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EL ARTÍCULO DEL MES ¿Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en los pacientes con tuberculosis meníngea asociada al virus de la inmunodeficiencia humana?
Török ME, Yen NTB, Chau TTH, Mai NTH, Phu NH, Mai PP, et al. Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Associated Tuberculous Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1374-83. Introducción: El momento óptimo de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes con sida que debutan con una meningitis tuberculosa es desconocido. Métodos: El estudio tiene un dise˜ no randomizado, doble ciego, controlado con placebo donde se comparan dos modalidades de tratamiento para pacientes con meningitis tuberculosa y sida. En un brazo del estudio los pacientes reciben tratamiento tuberculostático cuádruple más terapia antiretriviral (TAR) (zidovudina, lamivudina y efavirenz-800 mg) desde el inicio, y en el brazo comparador tuberculostáticos más placebo durante dos meses y luego tuberculostáticos más TAR. Las dosis y fármacos empleados fueron iguales en ambos grupos. Además, salvo contraindicación, todos los pacientes recibieron dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/día) en dosis decrecientes durante 6-8 semanas y profilaxis con cotrimoxazol a partir del mes si los CD4 eran < 200/ml. La medición principal del estudio fue el tiempo hasta la muerte desde la randomización hasta los 9 meses de seguimiento. Las mediciones secundarias fueron el tiempo hasta la muerte en los primeros 12 meses, la evolución de los CD4 y la carga viral, la aparición de otras enfermedades relacionadas con el sida, y una serie de variables clínicas y efectos indeseables. Resultados: Se randomizaron 253 pacientes (127 y 126 respectivamente) con una media de CD4 de 39 (18-116) y 44/ml (16-84) respectivamente. Ambos grupos fueron comparables en todas las características clínicas e inmunológicas basales. La mortalidad a los 9 meses fue equiparable en ambos grupos: 59,8 vs 55,6% (OR: 1,16; IC: 0,87-1,55; p = 0,31). La proporción de pacientes con efectos indesea-
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bles graves (grado 3-4 sobre escala de 4) fue muy importante en ambos grupos (90 vs 89% respectivamente), sin embargo, se detectaron un mayor número de los efectos adversos más graves (grado 4) en los pacientes que recibieron TAR inmediatamente (102 casos vs 87; p = 0,04). En las curvas de supervivencia no hubo diferencias según la gravedad inicial de la meningitis. Tampoco se observaron diferencias apreciables en los otros objetivos secundarios a excepción de una más pronta supresión viral en los tratados con TAR desde el inicio. Conclusiones: La meningitis tuberculosa asociada a sida tiene un mal pronóstico y conlleva una importante mortalidad. Iniciar TAR inmediatamente o al cabo de dos meses no se asocia con una evolución diferente, pero sí con una mayor toxicidad.
Comentario La tuberculosis meníngea en los pacientes con sida conlleva una elevada mortalidad a corto-medio plazo tal como demuestra este estudio. El inicio simultáneo con TAR y tratamiento antituberculoso es controvertido por las interacciones medicamentosas que se producen, las toxicidades sumatorias y la respuesta inflamatoria paradójica. Este estudio demuestra que la evolución de los pacientes no es mejor si se establece una terapia TAR desde el diagnóstico de meningitis tuberculosa, a pesar del uso concomitante de dexametasona. En cualquier caso, parece claro que en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es mejor prevenir la aparición de tuberculosis, al igual que la de otras enfermedades, ya que cuando se presenta conlleva un mal pronóstico y no hay diferencias evolutivas clínicas si se trata concomitantemente al paciente con TAR o si se demora dos meses. Trabajos posteriores deberán investigar la procedencia de tratar con TAR pasados los dos meses de inicio del tratamiento tuberculostático. J.A. Capdevila Morell, Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas-SEMI Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, Espa˜ na Correo electrónico: [email protected] doi:10.1016/j.rce.2011.07.003