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Cuantificación de la espasticidad autopercibida. Revisión de escalas y cuestionarios
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Rehabilitación (Madr). 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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REVISIÓN
Cuantificación de la espasticidad autopercibida. Revisión de escalas y cuestionarios M. de-la-Rosa-Molina a , C. Simón-Martínez b , J. Avenda˜ no-Coy a y J. Gómez-Soriano a,c,∗ a
Grupo de Investigación en Fisioterapia Toledo (GIFTO), E.U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, Espa˜ na b Neuromotor Rehabilitation Research Group, Department Rehabilitation Sciences, Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica c Grupo de Función Sensitivomotora, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, Toledo, Espa˜ na Recibido el 8 de abril de 2016; aceptado el 29 de septiembre de 2016
PALABRAS CLAVE Escalas clínicas; Espasticidad autopercibida; Hipertonía; Síndrome de la motoneurona superior
KEYWORDS Clinical scales; Self-perceived spasticity; Hypertonia; Upper motor neuron syndrome
∗
Resumen A pesar de la gran cantidad de herramientas disponibles para evaluar la espasticidad, su fluctuación durante el día, la interferencia en la vida diaria y la falta de correlación entre los diferentes síntomas, fundamentan la cuantificación de la percepción del paciente de su propia espasticidad. Esta revisión pretende analizar los principales métodos de valoración de la espasticidad autopercibida por el paciente con enfermedad neurológica, descritos en la literatura científica, y realizar una descripción y análisis crítico de sus ventajas y limitaciones. Tras analizar las principales escalas de valoración de la espasticidad percibida, se concluye que existen pocas herramientas de cuantificación de la espasticidad que contemplen la percepción del paciente y, comparadas con las escalas de evaluación clínica tradicionales, han sido poco utilizadas en la literatura científica. Sin embargo, para su correcta valoración, es fundamental incluir al menos una medición que valore la autopercepción de espasticidad. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Quantification of self-perceived spasticty. Review of scales and questionnaires Abstract Several tools are available to evaluate spasticity. However, because of factors such as fluctuation within the day, interference with daily activities and the absence of correlation among spasticity symptoms, there is a need for tools that measure self-perceived spasticity. This review aims to analyse the main methods for the evaluation of self-perceived spasticity by individuals with neurologic disorders and to discuss their advantages and disadvantages. Analysis of the main scales of self-perceived spasticity revealed that there are few spasticity
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Gómez-Soriano).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.09.007 0048-7120/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: de-la-Rosa-Molina M, et al. Cuantificación de la espasticidad autopercibida. Revisión de escalas y cuestionarios. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.09.007
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M. de-la-Rosa-Molina et al. measurement tools that include the patient’s subjective point of view and that very few are used in the scientific literature compared with traditional clinical spasticity scales. However, for a comprehensive evaluation of spasticity, it is crucial to include at least one scale that assesses self-perceived spasticity. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Introducción La espasticidad es una alteración sensitivomotora que cursa con una activación muscular involuntaria, ya sea de carácter mantenido o intermitente, y es fruto de una lesión de la motoneurona superior1 . De esta forma, desde un punto de vista clínico, esta alteración engloba síntomas como la hipertonía, el clonus o los espasmos. La espasticidad afecta al 65-78% de los sujetos con lesión medular crónica2 , al 4050% de los sujetos con esclerosis múltiple3 y al 17-43% de los sujetos que están en la fase crónica tras un ictus4,5 . El desarrollo de espasticidad interfiere negativamente en las actividades de la vida diaria, afecta a la función motriz y a la capacidad de marcha6 , y limita en numerosas ocasiones las actividades de la vida diaria de los pacientes6---8 . Sin embargo, también se ha descrito cómo la espasticidad puede resultar beneficiosa para los sujetos que la presentan7 y que su valoración es fundamental para determinar la adecuación del tratamiento antiespástico. De esta forma, se han descrito múltiples formas de valoración y cuantificación de la espasticidad9 y en la mayoría de ellas es el clínico, tras una exploración, el que determina su grado en el paciente. Sin embargo, se ha destacado la importancia de cuantificar, además, la percepción subjetiva que tiene el paciente sobre la severidad de su espasticidad10,11 . La severidad de la espasticidad varía a lo largo del día: es comúnmente más pronunciada por la ma˜ nana, disminuye a lo largo del día y vuelve a incrementarse a últimas horas de la tarde12 . Además, la severidad de la espasticidad ha demostrado patrones inestables que fluctúan a lo largo del día, incluso de forma significativa, en pacientes con lesión medular cervical13 . Sin embargo, son pocos los instrumentos de medida que actualmente existen para que el paciente pueda cuantificar su propia espasticidad o cómo afecta esta a sus actividades o calidad de vida. Por otra parte, en diversos estudios se ha encontrado una falta de relación entre los registros de espasticidad percibida por el paciente y la evaluada clínicamente por un clínico14,15 . De esta manera, se ha determinado cómo la forma en la que los pacientes comprenden, utilizan y expresan términos como «espasmos» o «espasticidad» no son consistentes con la definición clínica de espasticidad16 . Teniendo en cuenta estos datos, existen una gran cantidad de indicadores que se˜ nalan la importancia de incluir en la valoración global de la espasticidad una «autovaloración» de lo que percibe el propio paciente, que incluso ha demostrado ser una medida más sensible a los cambios13,17,18 . La posibilidad de legitimar las experiencias del paciente neurológico a través de escalas y cuestionarios válidos y fiables
resulta fundamental para comprender una enfermedad tan compleja como la espasticidad, así como para mejorar la calidad de sus tratamientos.
Objetivo El objetivo del presente trabajo fue revisar en la literatura científica aquellas escalas y cuestionarios que valoran y cuantifican la espasticidad autopercibida del paciente, con una descripción y análisis crítico de sus ventajas, limitaciones y ámbito de aplicación en los diferentes pacientes con enfermedad neurológica.
Metodología Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura científica existente sobre espasticidad y su valoración percibida por el paciente. Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos Medline (desde 1951), Cochrane Library (desde 1991) y CINAHL (desde 1982). Además, se realizó una búsqueda manual inversa a partir de los artículos encontrados. Los términos utilizados para la búsqueda fueron «spasticity», «muscle spasticity», «hypertonia», «assessment», «measurement», «self-reported», «self-perceived» y «rated». Las búsquedas fueron realizadas entre el 9 de febrero y el 12 de mayo de 2015.
Selección de escalas Se incluyeron estudios publicados en inglés o en espa˜ nol, que utilizaran o evaluaran instrumentos de valoración de la espasticidad o alguno de sus síntomas asociados (hipertonía, espasmos, clonus. . .) en los que se tenía en cuenta la propia percepción del paciente. Se excluyó cualquier escala o cuestionario que no hubiese sido descrito o explicado.
Síntesis de resultados Principales escalas de espasticidad percibida Durante los últimos 15 a˜ nos, se han ido desarrollando escalas de percepción de espasticidad en el paciente neurológico. En la actualidad, este aspecto está cobrando interés para el dise˜ no y valoración de la efectividad de los tratamientos,
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Espasticidad autopercibida Tabla 1 Escala PRISM MSSS-88 SCI-SET EVA NRS 0-10 Penn SRSS
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Principales escalas y cuestionarios de espasticidad autopercibida Referencia 19
Cook et al., 2007 Hobart et al., 200621 Adams et al., 200710 Stewart et al. 199113 Farrar et al., 200838 Penn et al., 198942 Barker et al., 201347
Ítems
Puntuación
Dolencias evaluadas
65 ítems en 12 dimensiones 88 ítems en 8 dimensiones 35 1 1 1 8
0 al 4 0 al 4 −3 al +3 Visual 0 al 10 0 al 4 0 al 3
LM EM LM ACV, LM, EM ACV, LM, EM LM ACV
ACV: accidente cerebrovascular; EM: esclerosis múltiple; LM: lesión medular.
por lo que el desarrollo y perfeccionamiento de las escalas de percepción de la espasticidad es cada vez más habitual. Hasta el momento, los instrumentos desarrollados siguen 2 tipos de dise˜ no diferentes. Por un lado, algunas herramientas están estructuradas como cuestionarios, más o menos extensos, que valoran distintos aspectos de la espasticidad. Mediante este dise˜ no de valoración se pueden obtener los aspectos positivos y negativos que la espasticidad aporta en la vida diaria de cada paciente. Por otro lado, han sido desarrolladas escalas de valoración con un dise˜ no más conciso, que se utilizan para realizar una valoración rápida en la práctica clínica diaria. Existen también otros cuestionarios y bases de datos, de menor importancia en este campo, ya que la espasticidad es valorada de manera general junto con otros aspectos relevantes en un trastorno neurológico. A continuación se describen las escalas y métodos de valoración de espasticidad percibida encontrados en la literatura científica, resumidos en la tabla 1.
Escala del «Impacto de la espasticidad informada por el paciente» (PRISM, Patient reported impact of spasticity) La escala PRISM fue desarrollada en el a˜ no 2005 y publicada por primera vez en 2007 por Cook et al.19 . Actualmente, se utiliza como medida de impacto de la espasticidad en la calidad de vida de pacientes con lesión medular y espasticidad con más de un a˜ no de evolución20 . La escala está formada por 65 ítems, agrupados en 12 dimensiones o factores relacionados con aspectos demográficos y clínicos de la espasticidad en la vida diaria del paciente. Cada ítem contiene una puntuación de 0 a 4: 0 es el valor de menor impacto, «nunca me ocurre»; 1, «me ocurre raramente»; 2, «me ocurre a veces»; 3, «me ocurre a menudo» y 4, «me ocurre casi siempre». Los primeros 7 factores están formados por 7 subescalas (una subescala para cada factor) y son considerados dimensiones de mayor importancia que el resto de los factores para completar la valoración del impacto de la espasticidad. Dichos factores son: ansiedad o evitación social, agitación psicológica, actividades diarias, necesidad de asistencia, impacto positivo, necesidad de intervención y vergüenza social. Estos 7 factores de la escala PRISM son los más notables y más estudiados, debido a su mayor relevancia clínica y a su riguroso dise˜ no respecto al resto de los factores. En general, esta escala ha mostrado una reproducibilidad (rango del coeficiente de correlación intraclase entre 0,82 y 0,91) y consistencia interna (rango del alfa de
Cronbach entre 0,74 y 0,96) altas en estos 7 factores19,20 . Por otro lado, su validez fue evaluada con respecto a la relación entre la puntuación de las subescalas y las respuestas a las preguntas de severidad e interferencia de los espasmos. La validez fue alta cuando estaba basada en la severidad, pero no se encontró relación en ninguna de las subescalas con respecto a la interferencia. En cuanto a su uso, recientemente se han comparado algunos factores de la escala PRISM (actividades diarias, impacto positivo y necesidad de asistencia o posicionamiento) con otros aspectos relacionados con la satisfacción y calidad de vida del paciente con lesión medular7 , y ha resultado que la espasticidad se asociaba negativamente con la calidad de vida los pacientes con lesión medular. Sin embargo, existen algunos aspectos destacables para mejorar en futuras investigaciones. La necesidad de conseguir una validez externa y su comparación con otras escalas o cuestionarios de espasticidad es imprescindible para que el uso de esta escala se extienda en estudios científicos y en la actividad clínica diaria, con el fin de optimizar el tratamiento de la espasticidad. Otro aspecto criticable es el sistema de puntuación, ya que el conjunto de ítems de cada subescala es promediado y luego multiplicado, sin que cada ítem tenga un mismo peso en el cuestionario. Por otra parte, a pesar de sus buenas características métricas, esta escala no es muy usada en la práctica clínica habitual debido a su complejidad y al elevado número de ítems, que suelen requerir un tiempo excesivo.
«Cuestionario de espasticidad en esclerosis múltiple de 88 ítems» (MSSS-88, Multiple sclerosis spasticity scale) Su objetivo principal es valorar la percepción de la espasticidad y la calidad de vida derivada de esta en el seguimiento clínico del paciente y en ensayos clínicos, con el consiguiente objetivo de proveer una nueva perspectiva en la evaluación clínica de la espasticidad. Hasta el momento, solo ha sido validada en pacientes con esclerosis múltiple21 . El cuestionario fue dise˜ nado mediante la evaluación de la espasticidad en grandes muestras de pacientes y en 3 fases. El resultado obtenido tras su desarrollo concluyó en un cuestionario formado por 88 ítems divididos en 8 componentes o dimensiones, los cuales contienen varios ítems cada uno. Los 8 componentes están agrupados en 6 campos clínicos relevantes, 3 de ellos basados en síntomas específicos (rigidez muscular, 12 ítems; dolor y malestar, 9 ítems y espasmos, 14 ítems) y otros 3 en la funcionalidad del paciente
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(actividades de la vida diaria, 11 ítems; marcha, 10 ítems y movilidad corporal, 11 ítems). Los 2 componentes restantes se basan en la salud emocional (13 ítems) y la función social (8 ítems). La puntuación de cada ítem de la escala es de 4 puntos, del 0 al 4: el 0 es «mínimo»; el 1, «leve»; el 2, «moderado» y el 3, «grave». A pesar de su complejidad y del gran número de ítems, este cuestionario demuestra una gran precisión y sensibilidad en sus diferentes campos. Además, los resultados generales de este cuestionario han sido correlacionados con diferentes parámetros espaciotemporales de la marcha, tales como velocidad, cadencia, base de sustentación, tiempo de paso, apoyo simple y apoyo doble22 , lo que indica que la percepción del impacto de la espasticidad de los pacientes coincide con las alteraciones objetivas que presentan durante gestos cotidianos como la locomoción. Por otra parte, varios estudios han utilizado esta herramienta como variable de medida para evaluar la eficacia de diversos tratamientos23---25 , y han evidenciado, incluso, cambios en la espasticidad no detectados con la escala Ashworth modificada23,26 o el reflejo H26 . Sin embargo, al igual que la escala PRIM, existe una brecha entre su uso científico y clínico, debido al gran número de ítems y al tiempo requerido para pasarla.
«Herramienta de evaluación de la espasticidad en lesión medular» (SCI-SET, Spinal cord injury spasticity evaluation tool) El cuestionario SCI-SET fue publicado por primera vez en el a˜ no 2007 por Adams et al.10 . El objetivo que persigue es cuantificar cómo afecta la espasticidad a la calidad de vida de los pacientes con lesión medular. Esta herramienta se dise˜ nó con un doble propósito: la utilidad clínica y la facilidad de comprensión por parte del paciente. La SCI-SET consta de 35 ítems valorados con un sistema de puntuación Likert de 7 puntos que oscilan desde −3 hasta +3. Las puntuaciones negativas indican que la espasticidad supone problemas en ese ítem para la vida diaria y las puntuaciones positivas indican que la espasticidad aporta beneficios en este aspecto. La puntuación 0 considera que la espasticidad no afecta en este ítem de la vida diaria. Este concepto es importante, ya que incluye la posibilidad de concretar los problemas y beneficios que este conjunto de síntomas y signos presenta. De esta forma, desde un punto de vista clínico, la SCI-SET es un instrumento que puede influir potencialmente en la toma de decisiones sobre el tratamiento específico e individualizado de los pacientes, y ofrece gran cantidad de información en unos 10 min que tarda en rellenarse. El cuestionario ha alcanzado buenos parámetros de fiabilidad (coeficiente de correlación intraclase 0,91) y consistencia interna (4,4 sobre 5), y ha sido validado al correlacionar sus resultados con escalas autoadministradas de severidad e impacto de la espasticidad, así como la subescala de salud y función del índice de calidad de vida en lesión medular10 . Una limitación a tener en cuenta a la hora de utilizar este cuestionario es la falta de sensibilidad ante fluctuaciones de espasticidad durante el día, ya que los pacientes han de contestar con una media del impacto y severidad de la espasticidad en cada ítem durante los 7 días anteriores.
El cuestionario SCI-SET ha sido posteriormente utilizado como medida de resultado en varios ensayos clínicos27---30 y utilizado en el estudio de Bravo Esteban et al. para determinar de forma específica el impacto en la calidad de vida de cada uno de los síntomas específicos de la espasticidad. De esta forma, se observó una correlación del impacto negativo en la calidad de vida de la mayoría de los síntomas asociados a la espasticidad como la frecuencia de espasmos, el clonus, la hipertonía y la severidad de los espasmos extensores evocados. Sin embargo, no se observó correlación entre el impacto negativo de la espasticidad en la calidad de vida con la severidad de los espasmos flexores evocados según la escala SCATS6 . Además, cabe destacar que, de los 66 pacientes evaluados, ninguno obtuvo una puntuación global en el cuestionario SCI-SET de beneficio de la espasticidad en sus actividades de la vida diaria.
Escala visual analógica (EVA) La escala EVA es una de las más conocidas y utilizadas en la práctica clínica diaria. Es considerada una herramienta rápida y práctica para medir la intensidad del dolor en diferentes enfermedades. En lesión medular, ha sido utilizada en la medición de diferentes variables como la función, la calidad de vida y la intensidad del dolor31 , y es una de las más utilizadas en la valoración clínica subjetiva de espasticidad13,32 . Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm o 100 mm de longitud dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones «no existe el síntoma« y «máxima intensidad del síntoma imaginable», que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente. En el caso concreto de espasticidad, el grado oscilaría entre «nada de espasticidad» y «máxima espasticidad imaginable»7,33,34 . El paciente marca aquel punto de la línea que mejor refleje la severidad de la espasticidad que presenta. El sujeto no tiene ninguna referencia métrica de la línea ya que esta no lleva ninguna marca más allá de la inicial y final. En función de los cm o mm que haya marcado, se asigna un valor de intensidad entre 0 y 10 o 0 y 100 respectivamente. Varios estudios han utilizado la escala EVA para comparar la apreciación de espasticidad percibida por el paciente con la valoración clínica medida con la escala de Ashworth14 y la Ashworth modificada13 , con resultados variables entre correlación ligera y moderada. Otro estudio comparó el grado de espasticidad percibido por los pacientes, medido con la escala EVA, con la molestia o incomodidad que esta les ocasionaba, medida con la escala de Borg. Se encontró únicamente una correlación moderada entre ambos fenómenos (rho: 0,053; p < 0,01). Destacó que la molestia ocasionada por la espasticidad podría estar influida por otros factores adicionales a la propia espasticidad33 . En esta línea, otro estudio ha mostrado cómo los sentimientos de impotencia y dolor pueden influir al alza en la espasticidad percibida, mientras que pensamientos positivos, estar activo y sentir el apoyo social estaban relacionados con bajos niveles de espasticidad35 . Sus ventajas son múltiples, como por ejemplo la simplicidad, uniformidad, sensibilidad y confiabilidad. Entre los inconvenientes, destacan la limitación impuesta por los extremos, la falta de comprensión de los pacientes y la falta de uniformidad en la distribución de las mediciones.
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«Escala de valoración numérica 0-10» (NRS, Numeric rating scale) La NRS 0-10 ha sido ampliamente utilizada en la valoración de dolor y otros síntomas36 y guarda una considerable semejanza con la escala EVA. Consta de 11 puntos, numerados del 0 al 10, en los cuales el 0 significa «no espasticidad» y el 10 «peor espasticidad posible» en las últimas 24 h37 . A diferencia de la escala EVA, en la NRS 0-10 la línea presenta marcas con números y el paciente debe optar por el número que mejor refleje la intensidad del síntoma36 . Su objetivo principal es medir la severidad con la que los pacientes perciben su nivel de espasticidad. La fiabilidad de esta escala ha sido descrita como aceptable38 , con correlaciones moderadas respecto de la escala de Ashworth modificada o la escala de Tardieu39 . Incluso ha demostrado ser más sensible que otras escalas como la de frecuencia de espasmos de Penn38 . Debido a la facilidad y rapidez en su manejo y a la sencilla interpretación para clínicos y pacientes, es muy empleada en la práctica clínica diaria, pero es menos frecuente en estudios científicos. Los más destacados son 2 ensayos clínicos que utilizaron esta medida como una de las variables principales para evaluar el efecto terapéutico del cannabis (Sativex® )40,41 . Por otra parte, uno de los inconvenientes más destacados de esta escala es que la influencia de otros factores como la fatiga o el dolor puede sesgar la valoración subjetiva de severidad de la espasticidad38,39 . Además, otro de los problemas que se le han atribuido tanto a la escala EVA como a la NRS es la dificultad de interpretar peque˜ nos cambios o fluctuaciones en las mediciones, es decir, resulta complicado determinar cuándo el cambio observado resulta clínicamente relevante. «Escala de Penn» y «escala de frecuencia de espasmos» A diferencia de las otras medidas anteriormente citadas, que miden aspectos generales de la espasticidad, estas escalas valoran de forma específica los espasmos, registrando su frecuencia en un rango de 0 a 4 en función de su periodicidad. El paciente valora sus espasmos en función de su frecuencia a lo largo de una hora (escala de Penn)42 o del día entero (escala de frecuencia de espasmos)43 (tabla 2). De forma puntual se ha a˜ nadido a estas medidas una segunda
Tabla 2 Comparación de la escala de frecuencia de espasmos con la escala de Penn Grado
Escala de Penn
Escala de frecuencia de espasmos
0 1
Sin espasmos Espasmos inducidos por estimulación Espasmos espontáneos infrecuentes, que ocurren menos de una vez a la hora Espasmos espontáneos que ocurren más de una vez a la hora Espasmos que ocurren más de 10 veces a la hora
Sin espasmos Un espasmo o menos al día Entre 1 y 5 espasmos al día
2
3
4
Entre 5 y 9 espasmos al día Diez o más espasmos al día
escala que valora la severidad de los espasmos, y los caracteriza como leves, moderados o graves15 . Sin embargo, esta variante no ha sido muy utilizada en la literatura. Estas escalas de frecuencia de espasmos, junto con la escala de Ashworth, son de las más utilizadas en la literatura6,9,44,45 . Además, la frecuencia de espasmos ha mostrado correlaciones con otras escalas clínicas como el clonus6,46 , aunque la correlación con otras mediciones clínicas ha sido baja o ausente6,15,46 . Además, esa falta de correlación clínica también se ha reflejado en otros estudios, como por ejemplo en el estudio de Priebe et al., en el que tan solo el 40% de los pacientes evaluados registraron los mismos valores de la escala de Penn tras una semana sin cambios en el estilo de vida o en la medicación antiespástica15 . Esto indica la necesidad de mejora de esta escala. En el estudio de Bravo-Esteban et al., el 98% de los pacientes evaluados obtuvo una puntuación superior a 0 en la escala de Penn de frecuencia de espasmos, lo que contrasta con los bajos porcentajes obtenidos en la escala SCATS de severidad de espasmos evocados6 . Estos datos ponen en duda la utilidad clínica de la escala Penn o destacan la presencia de problemas metodológicos a la hora de evocar los espasmos con la escala SCATS, por lo que futuros estudios deberían abordar este aspecto.
«Escala de autoevaluación de la espasticidad» (SRSS, Self report spasticity scale) Este peque˜ no cuestionario recientemente desarrollado tiene como objetivo principal valorar la presencia y el alcance de la espasticidad, así como la calidad de vida derivada de ella, para el seguimiento clínico del paciente y la elaboración de ensayos clínicos47 . Hasta el momento, solo ha sido validada en pacientes con ictus y ha sido dise˜ nada mediante un procedimiento dividido en 3 partes47 . En la primera, se realizaron entrevistas cualitativas a 48 pacientes con ictus de más de 2 a˜ nos de evolución, en los que se categorizaron los campos en función de las respuestas obtenidas: el dolor, los espasmos, la fatiga, la restricción de movimiento, la pérdida de equilibrio y la apariencia alterada. A partir de estos campos, se elaboró un cuestionario que constaba de 8 ítems con 4 posibles respuestas cerradas (tabla 3). De esta forma, la puntuación de la escala puede oscilar entre 0 y 24 puntos: una puntuación elevada indica mayor severidad de la espasticidad. Por último, se evaluó un test-retest del cuestionario para determinar su validez externa y fiabilidad, con buenos resultados. Esta herramienta pretende ofrecer una puntuación de espasticidad percibida por el paciente para uso frecuente en la práctica clínica y con un rango más amplio de ítems que otras escalas normalmente utilizadas. A diferencia de otras escalas unidimensionales como EVA, NRS o Penn, es decir, que solo valoran un aspecto de la espasticidad, la SRSS aporta información sobre 8 aspectos diferentes, lo que aumenta la exactitud y fiabilidad en la valoración clínica. Otra de las ventajas del SRSS es que se completa con rapidez debido a la sencillez de sus preguntas, lo que le otorga una gran relevancia clínica. Sin embargo, su reciente desarrollo hace que aún no se haya utilizado en ensayos clínicos o que aún no haya sido evaluada por algún otro estudio, además de que tampoco se ha implementado en la práctica clínica diaria. Por otra parte, una de sus principales limitaciones es que
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Escala de autoevaluación de la espasticidad (SRSS, Self report spasticity scale)47
Ítems
Puntuación Nada (0)
Un poco (1)
Mucho (2)
Completamente (3)
La espasticidad ha cambiado lo que yo puedo hacer La espasticidad ha afectado a mi equilibrio La espasticidad hace que me encuentre más cansado La espasticidad ha alterado mi apariencia Me duele el brazo cuando lo muevo Me duele la pierna cuando la muevo Puedo utilizar la pierna Puedo utilizar el brazo Total
sus puntuaciones no han sido comparadas con otras escalas de evaluación clínica ni otros cuestionarios de espasticidad percibida.
Discusión El uso de una o varias de las herramientas vistas anteriormente resulta fundamental en cualquier valoración de la espasticidad. De hecho, el panel de expertos del grupo del «Support Programme for Assembly of database for Spasticity Measurement» (SPASM) aconseja incluir en la valoración global de la espasticidad medidas del impacto de esta sobre las actividades de la vida diaria48 . Sin embargo, no han recomendado ninguna escala o cuestionario específico, y el uso de herramientas de valoración de la espasticidad percibida es bastante limitado en la literatura científica. El análisis de las escalas y cuestionarios que aquí se proporciona puede resultar de interés a la hora de elegir una herramienta que incorpore la percepción el paciente, aunque la mayoría requieren de un estudio más exhaustivo de sus propiedades métricas y ninguna ha sido validada para el espa˜ nol. Por otra parte, aunque la percepción del paciente resulta esencial en la valoración de la espasticidad, se debe tener en cuenta que esta podría estar condicionada o alterada por factores como el dolor, el grado de dependencia, la ansiedad o la aceptación social. Además, el hecho de que la espasticidad sea una alteración que afecta a múltiples facetas de la vida diaria hace que pueda ser percibida de diferente forma en función de qué faceta quede más o menos afectada16 . Estas incongruencias en la valoración de la espasticidad también han sido explicadas por la diferencia de perspectivas entre el rol de paciente («insider») y el rol de evaluador clínico («outsider»)11 . Por estas razones, es recomendable no desechar otras valoraciones clínicas más objetivas. De esta forma, es necesaria la elaboración de futuros estudios encaminados a: 1) la mejora de la comunicación entre el terapeuta y el paciente, para poder perfeccionar la estructura de las diversas escalas y aumentar la fiabilidad y sensibilidad de las herramientas disponibles; 2) la elaboración de nuevos instrumentos que permitan cuantificar de forma específica en cada enfermedad las experiencias y sensaciones del paciente, así como el impacto que supone la espasticidad en las actividades de su vida diaria y 3) la
utilización de estas herramientas como medidas de resultado en la elaboración de ensayos clínicos que permitan determinar el efecto de diferentes estrategias de tratamiento.
Conclusiones El empleo de escalas de espasticidad percibida por el paciente en los diferentes trastornos neurológicos supone una nueva perspectiva en la valoración clínica de la espasticidad que cada vez está teniendo mayor auge. El hecho de implicar al propio paciente en su valoración y cuantificar sus sensaciones ayuda a determinar aquellos aspectos de la espasticidad que dificultan o mejoran la vida diaria de los pacientes y permite optimizar los tratamientos. Gran parte de los cuestionarios y escalas encontrados están dirigidos a cuantificar el impacto que tiene la espasticidad en la vida diaria del paciente, útiles para concretar los objetivos y dise˜ nar un tratamiento multidisciplinar. Mientras que otras herramientas, han sido dise˜ nadas para realizar una valoración rápida de la apreciación de la espasticidad en el ámbito clínico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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REVISIÓN
Cuantificación de la espasticidad autopercibida. Revisión de escalas y cuestionarios M. de-la-Rosa-Molina a , C. Simón-Martínez b , J. Avenda˜ no-Coy a y J. Gómez-Soriano a,c,∗ a
Grupo de Investigación en Fisioterapia Toledo (GIFTO), E.U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, Espa˜ na b Neuromotor Rehabilitation Research Group, Department Rehabilitation Sciences, Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica c Grupo de Función Sensitivomotora, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, Toledo, Espa˜ na Recibido el 8 de abril de 2016; aceptado el 29 de septiembre de 2016
PALABRAS CLAVE Escalas clínicas; Espasticidad autopercibida; Hipertonía; Síndrome de la motoneurona superior
KEYWORDS Clinical scales; Self-perceived spasticity; Hypertonia; Upper motor neuron syndrome
∗
Resumen A pesar de la gran cantidad de herramientas disponibles para evaluar la espasticidad, su fluctuación durante el día, la interferencia en la vida diaria y la falta de correlación entre los diferentes síntomas, fundamentan la cuantificación de la percepción del paciente de su propia espasticidad. Esta revisión pretende analizar los principales métodos de valoración de la espasticidad autopercibida por el paciente con enfermedad neurológica, descritos en la literatura científica, y realizar una descripción y análisis crítico de sus ventajas y limitaciones. Tras analizar las principales escalas de valoración de la espasticidad percibida, se concluye que existen pocas herramientas de cuantificación de la espasticidad que contemplen la percepción del paciente y, comparadas con las escalas de evaluación clínica tradicionales, han sido poco utilizadas en la literatura científica. Sin embargo, para su correcta valoración, es fundamental incluir al menos una medición que valore la autopercepción de espasticidad. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Quantification of self-perceived spasticty. Review of scales and questionnaires Abstract Several tools are available to evaluate spasticity. However, because of factors such as fluctuation within the day, interference with daily activities and the absence of correlation among spasticity symptoms, there is a need for tools that measure self-perceived spasticity. This review aims to analyse the main methods for the evaluation of self-perceived spasticity by individuals with neurologic disorders and to discuss their advantages and disadvantages. Analysis of the main scales of self-perceived spasticity revealed that there are few spasticity
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Gómez-Soriano).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.09.007 0048-7120/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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M. de-la-Rosa-Molina et al. measurement tools that include the patient’s subjective point of view and that very few are used in the scientific literature compared with traditional clinical spasticity scales. However, for a comprehensive evaluation of spasticity, it is crucial to include at least one scale that assesses self-perceived spasticity. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Introducción La espasticidad es una alteración sensitivomotora que cursa con una activación muscular involuntaria, ya sea de carácter mantenido o intermitente, y es fruto de una lesión de la motoneurona superior1 . De esta forma, desde un punto de vista clínico, esta alteración engloba síntomas como la hipertonía, el clonus o los espasmos. La espasticidad afecta al 65-78% de los sujetos con lesión medular crónica2 , al 4050% de los sujetos con esclerosis múltiple3 y al 17-43% de los sujetos que están en la fase crónica tras un ictus4,5 . El desarrollo de espasticidad interfiere negativamente en las actividades de la vida diaria, afecta a la función motriz y a la capacidad de marcha6 , y limita en numerosas ocasiones las actividades de la vida diaria de los pacientes6---8 . Sin embargo, también se ha descrito cómo la espasticidad puede resultar beneficiosa para los sujetos que la presentan7 y que su valoración es fundamental para determinar la adecuación del tratamiento antiespástico. De esta forma, se han descrito múltiples formas de valoración y cuantificación de la espasticidad9 y en la mayoría de ellas es el clínico, tras una exploración, el que determina su grado en el paciente. Sin embargo, se ha destacado la importancia de cuantificar, además, la percepción subjetiva que tiene el paciente sobre la severidad de su espasticidad10,11 . La severidad de la espasticidad varía a lo largo del día: es comúnmente más pronunciada por la ma˜ nana, disminuye a lo largo del día y vuelve a incrementarse a últimas horas de la tarde12 . Además, la severidad de la espasticidad ha demostrado patrones inestables que fluctúan a lo largo del día, incluso de forma significativa, en pacientes con lesión medular cervical13 . Sin embargo, son pocos los instrumentos de medida que actualmente existen para que el paciente pueda cuantificar su propia espasticidad o cómo afecta esta a sus actividades o calidad de vida. Por otra parte, en diversos estudios se ha encontrado una falta de relación entre los registros de espasticidad percibida por el paciente y la evaluada clínicamente por un clínico14,15 . De esta manera, se ha determinado cómo la forma en la que los pacientes comprenden, utilizan y expresan términos como «espasmos» o «espasticidad» no son consistentes con la definición clínica de espasticidad16 . Teniendo en cuenta estos datos, existen una gran cantidad de indicadores que se˜ nalan la importancia de incluir en la valoración global de la espasticidad una «autovaloración» de lo que percibe el propio paciente, que incluso ha demostrado ser una medida más sensible a los cambios13,17,18 . La posibilidad de legitimar las experiencias del paciente neurológico a través de escalas y cuestionarios válidos y fiables
resulta fundamental para comprender una enfermedad tan compleja como la espasticidad, así como para mejorar la calidad de sus tratamientos.
Objetivo El objetivo del presente trabajo fue revisar en la literatura científica aquellas escalas y cuestionarios que valoran y cuantifican la espasticidad autopercibida del paciente, con una descripción y análisis crítico de sus ventajas, limitaciones y ámbito de aplicación en los diferentes pacientes con enfermedad neurológica.
Metodología Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura científica existente sobre espasticidad y su valoración percibida por el paciente. Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos Medline (desde 1951), Cochrane Library (desde 1991) y CINAHL (desde 1982). Además, se realizó una búsqueda manual inversa a partir de los artículos encontrados. Los términos utilizados para la búsqueda fueron «spasticity», «muscle spasticity», «hypertonia», «assessment», «measurement», «self-reported», «self-perceived» y «rated». Las búsquedas fueron realizadas entre el 9 de febrero y el 12 de mayo de 2015.
Selección de escalas Se incluyeron estudios publicados en inglés o en espa˜ nol, que utilizaran o evaluaran instrumentos de valoración de la espasticidad o alguno de sus síntomas asociados (hipertonía, espasmos, clonus. . .) en los que se tenía en cuenta la propia percepción del paciente. Se excluyó cualquier escala o cuestionario que no hubiese sido descrito o explicado.
Síntesis de resultados Principales escalas de espasticidad percibida Durante los últimos 15 a˜ nos, se han ido desarrollando escalas de percepción de espasticidad en el paciente neurológico. En la actualidad, este aspecto está cobrando interés para el dise˜ no y valoración de la efectividad de los tratamientos,
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Espasticidad autopercibida Tabla 1 Escala PRISM MSSS-88 SCI-SET EVA NRS 0-10 Penn SRSS
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Principales escalas y cuestionarios de espasticidad autopercibida Referencia 19
Cook et al., 2007 Hobart et al., 200621 Adams et al., 200710 Stewart et al. 199113 Farrar et al., 200838 Penn et al., 198942 Barker et al., 201347
Ítems
Puntuación
Dolencias evaluadas
65 ítems en 12 dimensiones 88 ítems en 8 dimensiones 35 1 1 1 8
0 al 4 0 al 4 −3 al +3 Visual 0 al 10 0 al 4 0 al 3
LM EM LM ACV, LM, EM ACV, LM, EM LM ACV
ACV: accidente cerebrovascular; EM: esclerosis múltiple; LM: lesión medular.
por lo que el desarrollo y perfeccionamiento de las escalas de percepción de la espasticidad es cada vez más habitual. Hasta el momento, los instrumentos desarrollados siguen 2 tipos de dise˜ no diferentes. Por un lado, algunas herramientas están estructuradas como cuestionarios, más o menos extensos, que valoran distintos aspectos de la espasticidad. Mediante este dise˜ no de valoración se pueden obtener los aspectos positivos y negativos que la espasticidad aporta en la vida diaria de cada paciente. Por otro lado, han sido desarrolladas escalas de valoración con un dise˜ no más conciso, que se utilizan para realizar una valoración rápida en la práctica clínica diaria. Existen también otros cuestionarios y bases de datos, de menor importancia en este campo, ya que la espasticidad es valorada de manera general junto con otros aspectos relevantes en un trastorno neurológico. A continuación se describen las escalas y métodos de valoración de espasticidad percibida encontrados en la literatura científica, resumidos en la tabla 1.
Escala del «Impacto de la espasticidad informada por el paciente» (PRISM, Patient reported impact of spasticity) La escala PRISM fue desarrollada en el a˜ no 2005 y publicada por primera vez en 2007 por Cook et al.19 . Actualmente, se utiliza como medida de impacto de la espasticidad en la calidad de vida de pacientes con lesión medular y espasticidad con más de un a˜ no de evolución20 . La escala está formada por 65 ítems, agrupados en 12 dimensiones o factores relacionados con aspectos demográficos y clínicos de la espasticidad en la vida diaria del paciente. Cada ítem contiene una puntuación de 0 a 4: 0 es el valor de menor impacto, «nunca me ocurre»; 1, «me ocurre raramente»; 2, «me ocurre a veces»; 3, «me ocurre a menudo» y 4, «me ocurre casi siempre». Los primeros 7 factores están formados por 7 subescalas (una subescala para cada factor) y son considerados dimensiones de mayor importancia que el resto de los factores para completar la valoración del impacto de la espasticidad. Dichos factores son: ansiedad o evitación social, agitación psicológica, actividades diarias, necesidad de asistencia, impacto positivo, necesidad de intervención y vergüenza social. Estos 7 factores de la escala PRISM son los más notables y más estudiados, debido a su mayor relevancia clínica y a su riguroso dise˜ no respecto al resto de los factores. En general, esta escala ha mostrado una reproducibilidad (rango del coeficiente de correlación intraclase entre 0,82 y 0,91) y consistencia interna (rango del alfa de
Cronbach entre 0,74 y 0,96) altas en estos 7 factores19,20 . Por otro lado, su validez fue evaluada con respecto a la relación entre la puntuación de las subescalas y las respuestas a las preguntas de severidad e interferencia de los espasmos. La validez fue alta cuando estaba basada en la severidad, pero no se encontró relación en ninguna de las subescalas con respecto a la interferencia. En cuanto a su uso, recientemente se han comparado algunos factores de la escala PRISM (actividades diarias, impacto positivo y necesidad de asistencia o posicionamiento) con otros aspectos relacionados con la satisfacción y calidad de vida del paciente con lesión medular7 , y ha resultado que la espasticidad se asociaba negativamente con la calidad de vida los pacientes con lesión medular. Sin embargo, existen algunos aspectos destacables para mejorar en futuras investigaciones. La necesidad de conseguir una validez externa y su comparación con otras escalas o cuestionarios de espasticidad es imprescindible para que el uso de esta escala se extienda en estudios científicos y en la actividad clínica diaria, con el fin de optimizar el tratamiento de la espasticidad. Otro aspecto criticable es el sistema de puntuación, ya que el conjunto de ítems de cada subescala es promediado y luego multiplicado, sin que cada ítem tenga un mismo peso en el cuestionario. Por otra parte, a pesar de sus buenas características métricas, esta escala no es muy usada en la práctica clínica habitual debido a su complejidad y al elevado número de ítems, que suelen requerir un tiempo excesivo.
«Cuestionario de espasticidad en esclerosis múltiple de 88 ítems» (MSSS-88, Multiple sclerosis spasticity scale) Su objetivo principal es valorar la percepción de la espasticidad y la calidad de vida derivada de esta en el seguimiento clínico del paciente y en ensayos clínicos, con el consiguiente objetivo de proveer una nueva perspectiva en la evaluación clínica de la espasticidad. Hasta el momento, solo ha sido validada en pacientes con esclerosis múltiple21 . El cuestionario fue dise˜ nado mediante la evaluación de la espasticidad en grandes muestras de pacientes y en 3 fases. El resultado obtenido tras su desarrollo concluyó en un cuestionario formado por 88 ítems divididos en 8 componentes o dimensiones, los cuales contienen varios ítems cada uno. Los 8 componentes están agrupados en 6 campos clínicos relevantes, 3 de ellos basados en síntomas específicos (rigidez muscular, 12 ítems; dolor y malestar, 9 ítems y espasmos, 14 ítems) y otros 3 en la funcionalidad del paciente
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(actividades de la vida diaria, 11 ítems; marcha, 10 ítems y movilidad corporal, 11 ítems). Los 2 componentes restantes se basan en la salud emocional (13 ítems) y la función social (8 ítems). La puntuación de cada ítem de la escala es de 4 puntos, del 0 al 4: el 0 es «mínimo»; el 1, «leve»; el 2, «moderado» y el 3, «grave». A pesar de su complejidad y del gran número de ítems, este cuestionario demuestra una gran precisión y sensibilidad en sus diferentes campos. Además, los resultados generales de este cuestionario han sido correlacionados con diferentes parámetros espaciotemporales de la marcha, tales como velocidad, cadencia, base de sustentación, tiempo de paso, apoyo simple y apoyo doble22 , lo que indica que la percepción del impacto de la espasticidad de los pacientes coincide con las alteraciones objetivas que presentan durante gestos cotidianos como la locomoción. Por otra parte, varios estudios han utilizado esta herramienta como variable de medida para evaluar la eficacia de diversos tratamientos23---25 , y han evidenciado, incluso, cambios en la espasticidad no detectados con la escala Ashworth modificada23,26 o el reflejo H26 . Sin embargo, al igual que la escala PRIM, existe una brecha entre su uso científico y clínico, debido al gran número de ítems y al tiempo requerido para pasarla.
«Herramienta de evaluación de la espasticidad en lesión medular» (SCI-SET, Spinal cord injury spasticity evaluation tool) El cuestionario SCI-SET fue publicado por primera vez en el a˜ no 2007 por Adams et al.10 . El objetivo que persigue es cuantificar cómo afecta la espasticidad a la calidad de vida de los pacientes con lesión medular. Esta herramienta se dise˜ nó con un doble propósito: la utilidad clínica y la facilidad de comprensión por parte del paciente. La SCI-SET consta de 35 ítems valorados con un sistema de puntuación Likert de 7 puntos que oscilan desde −3 hasta +3. Las puntuaciones negativas indican que la espasticidad supone problemas en ese ítem para la vida diaria y las puntuaciones positivas indican que la espasticidad aporta beneficios en este aspecto. La puntuación 0 considera que la espasticidad no afecta en este ítem de la vida diaria. Este concepto es importante, ya que incluye la posibilidad de concretar los problemas y beneficios que este conjunto de síntomas y signos presenta. De esta forma, desde un punto de vista clínico, la SCI-SET es un instrumento que puede influir potencialmente en la toma de decisiones sobre el tratamiento específico e individualizado de los pacientes, y ofrece gran cantidad de información en unos 10 min que tarda en rellenarse. El cuestionario ha alcanzado buenos parámetros de fiabilidad (coeficiente de correlación intraclase 0,91) y consistencia interna (4,4 sobre 5), y ha sido validado al correlacionar sus resultados con escalas autoadministradas de severidad e impacto de la espasticidad, así como la subescala de salud y función del índice de calidad de vida en lesión medular10 . Una limitación a tener en cuenta a la hora de utilizar este cuestionario es la falta de sensibilidad ante fluctuaciones de espasticidad durante el día, ya que los pacientes han de contestar con una media del impacto y severidad de la espasticidad en cada ítem durante los 7 días anteriores.
El cuestionario SCI-SET ha sido posteriormente utilizado como medida de resultado en varios ensayos clínicos27---30 y utilizado en el estudio de Bravo Esteban et al. para determinar de forma específica el impacto en la calidad de vida de cada uno de los síntomas específicos de la espasticidad. De esta forma, se observó una correlación del impacto negativo en la calidad de vida de la mayoría de los síntomas asociados a la espasticidad como la frecuencia de espasmos, el clonus, la hipertonía y la severidad de los espasmos extensores evocados. Sin embargo, no se observó correlación entre el impacto negativo de la espasticidad en la calidad de vida con la severidad de los espasmos flexores evocados según la escala SCATS6 . Además, cabe destacar que, de los 66 pacientes evaluados, ninguno obtuvo una puntuación global en el cuestionario SCI-SET de beneficio de la espasticidad en sus actividades de la vida diaria.
Escala visual analógica (EVA) La escala EVA es una de las más conocidas y utilizadas en la práctica clínica diaria. Es considerada una herramienta rápida y práctica para medir la intensidad del dolor en diferentes enfermedades. En lesión medular, ha sido utilizada en la medición de diferentes variables como la función, la calidad de vida y la intensidad del dolor31 , y es una de las más utilizadas en la valoración clínica subjetiva de espasticidad13,32 . Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm o 100 mm de longitud dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones «no existe el síntoma« y «máxima intensidad del síntoma imaginable», que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente. En el caso concreto de espasticidad, el grado oscilaría entre «nada de espasticidad» y «máxima espasticidad imaginable»7,33,34 . El paciente marca aquel punto de la línea que mejor refleje la severidad de la espasticidad que presenta. El sujeto no tiene ninguna referencia métrica de la línea ya que esta no lleva ninguna marca más allá de la inicial y final. En función de los cm o mm que haya marcado, se asigna un valor de intensidad entre 0 y 10 o 0 y 100 respectivamente. Varios estudios han utilizado la escala EVA para comparar la apreciación de espasticidad percibida por el paciente con la valoración clínica medida con la escala de Ashworth14 y la Ashworth modificada13 , con resultados variables entre correlación ligera y moderada. Otro estudio comparó el grado de espasticidad percibido por los pacientes, medido con la escala EVA, con la molestia o incomodidad que esta les ocasionaba, medida con la escala de Borg. Se encontró únicamente una correlación moderada entre ambos fenómenos (rho: 0,053; p < 0,01). Destacó que la molestia ocasionada por la espasticidad podría estar influida por otros factores adicionales a la propia espasticidad33 . En esta línea, otro estudio ha mostrado cómo los sentimientos de impotencia y dolor pueden influir al alza en la espasticidad percibida, mientras que pensamientos positivos, estar activo y sentir el apoyo social estaban relacionados con bajos niveles de espasticidad35 . Sus ventajas son múltiples, como por ejemplo la simplicidad, uniformidad, sensibilidad y confiabilidad. Entre los inconvenientes, destacan la limitación impuesta por los extremos, la falta de comprensión de los pacientes y la falta de uniformidad en la distribución de las mediciones.
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«Escala de valoración numérica 0-10» (NRS, Numeric rating scale) La NRS 0-10 ha sido ampliamente utilizada en la valoración de dolor y otros síntomas36 y guarda una considerable semejanza con la escala EVA. Consta de 11 puntos, numerados del 0 al 10, en los cuales el 0 significa «no espasticidad» y el 10 «peor espasticidad posible» en las últimas 24 h37 . A diferencia de la escala EVA, en la NRS 0-10 la línea presenta marcas con números y el paciente debe optar por el número que mejor refleje la intensidad del síntoma36 . Su objetivo principal es medir la severidad con la que los pacientes perciben su nivel de espasticidad. La fiabilidad de esta escala ha sido descrita como aceptable38 , con correlaciones moderadas respecto de la escala de Ashworth modificada o la escala de Tardieu39 . Incluso ha demostrado ser más sensible que otras escalas como la de frecuencia de espasmos de Penn38 . Debido a la facilidad y rapidez en su manejo y a la sencilla interpretación para clínicos y pacientes, es muy empleada en la práctica clínica diaria, pero es menos frecuente en estudios científicos. Los más destacados son 2 ensayos clínicos que utilizaron esta medida como una de las variables principales para evaluar el efecto terapéutico del cannabis (Sativex® )40,41 . Por otra parte, uno de los inconvenientes más destacados de esta escala es que la influencia de otros factores como la fatiga o el dolor puede sesgar la valoración subjetiva de severidad de la espasticidad38,39 . Además, otro de los problemas que se le han atribuido tanto a la escala EVA como a la NRS es la dificultad de interpretar peque˜ nos cambios o fluctuaciones en las mediciones, es decir, resulta complicado determinar cuándo el cambio observado resulta clínicamente relevante. «Escala de Penn» y «escala de frecuencia de espasmos» A diferencia de las otras medidas anteriormente citadas, que miden aspectos generales de la espasticidad, estas escalas valoran de forma específica los espasmos, registrando su frecuencia en un rango de 0 a 4 en función de su periodicidad. El paciente valora sus espasmos en función de su frecuencia a lo largo de una hora (escala de Penn)42 o del día entero (escala de frecuencia de espasmos)43 (tabla 2). De forma puntual se ha a˜ nadido a estas medidas una segunda
Tabla 2 Comparación de la escala de frecuencia de espasmos con la escala de Penn Grado
Escala de Penn
Escala de frecuencia de espasmos
0 1
Sin espasmos Espasmos inducidos por estimulación Espasmos espontáneos infrecuentes, que ocurren menos de una vez a la hora Espasmos espontáneos que ocurren más de una vez a la hora Espasmos que ocurren más de 10 veces a la hora
Sin espasmos Un espasmo o menos al día Entre 1 y 5 espasmos al día
2
3
4
Entre 5 y 9 espasmos al día Diez o más espasmos al día
escala que valora la severidad de los espasmos, y los caracteriza como leves, moderados o graves15 . Sin embargo, esta variante no ha sido muy utilizada en la literatura. Estas escalas de frecuencia de espasmos, junto con la escala de Ashworth, son de las más utilizadas en la literatura6,9,44,45 . Además, la frecuencia de espasmos ha mostrado correlaciones con otras escalas clínicas como el clonus6,46 , aunque la correlación con otras mediciones clínicas ha sido baja o ausente6,15,46 . Además, esa falta de correlación clínica también se ha reflejado en otros estudios, como por ejemplo en el estudio de Priebe et al., en el que tan solo el 40% de los pacientes evaluados registraron los mismos valores de la escala de Penn tras una semana sin cambios en el estilo de vida o en la medicación antiespástica15 . Esto indica la necesidad de mejora de esta escala. En el estudio de Bravo-Esteban et al., el 98% de los pacientes evaluados obtuvo una puntuación superior a 0 en la escala de Penn de frecuencia de espasmos, lo que contrasta con los bajos porcentajes obtenidos en la escala SCATS de severidad de espasmos evocados6 . Estos datos ponen en duda la utilidad clínica de la escala Penn o destacan la presencia de problemas metodológicos a la hora de evocar los espasmos con la escala SCATS, por lo que futuros estudios deberían abordar este aspecto.
«Escala de autoevaluación de la espasticidad» (SRSS, Self report spasticity scale) Este peque˜ no cuestionario recientemente desarrollado tiene como objetivo principal valorar la presencia y el alcance de la espasticidad, así como la calidad de vida derivada de ella, para el seguimiento clínico del paciente y la elaboración de ensayos clínicos47 . Hasta el momento, solo ha sido validada en pacientes con ictus y ha sido dise˜ nada mediante un procedimiento dividido en 3 partes47 . En la primera, se realizaron entrevistas cualitativas a 48 pacientes con ictus de más de 2 a˜ nos de evolución, en los que se categorizaron los campos en función de las respuestas obtenidas: el dolor, los espasmos, la fatiga, la restricción de movimiento, la pérdida de equilibrio y la apariencia alterada. A partir de estos campos, se elaboró un cuestionario que constaba de 8 ítems con 4 posibles respuestas cerradas (tabla 3). De esta forma, la puntuación de la escala puede oscilar entre 0 y 24 puntos: una puntuación elevada indica mayor severidad de la espasticidad. Por último, se evaluó un test-retest del cuestionario para determinar su validez externa y fiabilidad, con buenos resultados. Esta herramienta pretende ofrecer una puntuación de espasticidad percibida por el paciente para uso frecuente en la práctica clínica y con un rango más amplio de ítems que otras escalas normalmente utilizadas. A diferencia de otras escalas unidimensionales como EVA, NRS o Penn, es decir, que solo valoran un aspecto de la espasticidad, la SRSS aporta información sobre 8 aspectos diferentes, lo que aumenta la exactitud y fiabilidad en la valoración clínica. Otra de las ventajas del SRSS es que se completa con rapidez debido a la sencillez de sus preguntas, lo que le otorga una gran relevancia clínica. Sin embargo, su reciente desarrollo hace que aún no se haya utilizado en ensayos clínicos o que aún no haya sido evaluada por algún otro estudio, además de que tampoco se ha implementado en la práctica clínica diaria. Por otra parte, una de sus principales limitaciones es que
Cómo citar este artículo: de-la-Rosa-Molina M, et al. Cuantificación de la espasticidad autopercibida. Revisión de escalas y cuestionarios. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.09.007
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M. de-la-Rosa-Molina et al. Tabla 3
Escala de autoevaluación de la espasticidad (SRSS, Self report spasticity scale)47
Ítems
Puntuación Nada (0)
Un poco (1)
Mucho (2)
Completamente (3)
La espasticidad ha cambiado lo que yo puedo hacer La espasticidad ha afectado a mi equilibrio La espasticidad hace que me encuentre más cansado La espasticidad ha alterado mi apariencia Me duele el brazo cuando lo muevo Me duele la pierna cuando la muevo Puedo utilizar la pierna Puedo utilizar el brazo Total
sus puntuaciones no han sido comparadas con otras escalas de evaluación clínica ni otros cuestionarios de espasticidad percibida.
Discusión El uso de una o varias de las herramientas vistas anteriormente resulta fundamental en cualquier valoración de la espasticidad. De hecho, el panel de expertos del grupo del «Support Programme for Assembly of database for Spasticity Measurement» (SPASM) aconseja incluir en la valoración global de la espasticidad medidas del impacto de esta sobre las actividades de la vida diaria48 . Sin embargo, no han recomendado ninguna escala o cuestionario específico, y el uso de herramientas de valoración de la espasticidad percibida es bastante limitado en la literatura científica. El análisis de las escalas y cuestionarios que aquí se proporciona puede resultar de interés a la hora de elegir una herramienta que incorpore la percepción el paciente, aunque la mayoría requieren de un estudio más exhaustivo de sus propiedades métricas y ninguna ha sido validada para el espa˜ nol. Por otra parte, aunque la percepción del paciente resulta esencial en la valoración de la espasticidad, se debe tener en cuenta que esta podría estar condicionada o alterada por factores como el dolor, el grado de dependencia, la ansiedad o la aceptación social. Además, el hecho de que la espasticidad sea una alteración que afecta a múltiples facetas de la vida diaria hace que pueda ser percibida de diferente forma en función de qué faceta quede más o menos afectada16 . Estas incongruencias en la valoración de la espasticidad también han sido explicadas por la diferencia de perspectivas entre el rol de paciente («insider») y el rol de evaluador clínico («outsider»)11 . Por estas razones, es recomendable no desechar otras valoraciones clínicas más objetivas. De esta forma, es necesaria la elaboración de futuros estudios encaminados a: 1) la mejora de la comunicación entre el terapeuta y el paciente, para poder perfeccionar la estructura de las diversas escalas y aumentar la fiabilidad y sensibilidad de las herramientas disponibles; 2) la elaboración de nuevos instrumentos que permitan cuantificar de forma específica en cada enfermedad las experiencias y sensaciones del paciente, así como el impacto que supone la espasticidad en las actividades de su vida diaria y 3) la
utilización de estas herramientas como medidas de resultado en la elaboración de ensayos clínicos que permitan determinar el efecto de diferentes estrategias de tratamiento.
Conclusiones El empleo de escalas de espasticidad percibida por el paciente en los diferentes trastornos neurológicos supone una nueva perspectiva en la valoración clínica de la espasticidad que cada vez está teniendo mayor auge. El hecho de implicar al propio paciente en su valoración y cuantificar sus sensaciones ayuda a determinar aquellos aspectos de la espasticidad que dificultan o mejoran la vida diaria de los pacientes y permite optimizar los tratamientos. Gran parte de los cuestionarios y escalas encontrados están dirigidos a cuantificar el impacto que tiene la espasticidad en la vida diaria del paciente, útiles para concretar los objetivos y dise˜ nar un tratamiento multidisciplinar. Mientras que otras herramientas, han sido dise˜ nadas para realizar una valoración rápida de la apreciación de la espasticidad en el ámbito clínico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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