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Protocolo terapéutico de la espasticidad
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico de la espasticidad M. Murie-Fernández y T. Iriarte Imaz Unidad de Neurorrehabilitación. Departamento de Neurología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Espasticidad - Fisioterapia
La espasticidad es un fenómeno clínico que se observa en numerosos trastornos neurológicos y que puede conllevar una discapacidad. El objetivo de este artículo es describir el protocolo terapéutico de la espasticidad, realizando una clasificación de la valoración inicial, buscando unos objetivos de tratamiento y proponiendo un tratamiento rehabilitador, farmacológico, ortopédico o quirúrgico.
Keywords:
Abstract
- Spasticity
Therapeutic protocol for spasticity
- Rehabilitación
- Rehabilitation - Physiotherapy
Spasticity is a clinical phenomenon that is observed in numerous neurological disorders and can result in disability. The aim of this article is to describe the therapeutic protocol for spasticity by classifying the initial assessment, searching for treatment objectives and proposing rehabilitation, pharmacological, orthopedic or surgical treatment.
Introducción
Neurofisiológicos
La espasticidad es un fenómeno clínico que se observa en numerosos trastornos neurológicos. Se define desde el punto de vista clínico como un aumento de la resistencia al movimiento muscular pasivo, debido a una disminución del umbral excitatorio de los reflejos de estiramiento muscular, dependiente de la velocidad, acompañado de reflejos osteotendinosos (ROT) exaltados, manifestaciones de un daño de neurona motora superior. Forma parte de los componentes del denominado síndrome piramidal, al que se asocian parálisis y pérdida de la selectividad del movimiento1. La valoración y tratamiento de la espasticidad ha de llevarse a cabo por médicos especialistas en la materia y que dispongan de un equipo multidisciplinar.
Tienen como objetivo diagnosticar una espasticidad clínicamente latente, diferenciar entre los diferentes tipos de aumento del tono, cuantificar la espasticidad y documentar el progreso de la misma. El electromiograma (EMG) es la técnica neurofisiológica más utilizada. Se emplea principalmente en investigación y su gran limitación es la necesidad de pruebas complementarias y la pobre relación con la clínica.
Valoración Las formas de valoración se clasifican en tres grandes grupos.
Exploración clínica Debe realizarse de forma sistemática e incluir los siguientes aspectos: visualización de posturas anómalas, evaluación de presencia o ausencia de dolor, movimiento pasivo con modificación de la velocidad, examen de la fuerza muscular, valoración de los ROT y clonus, aplicación de estímulos cutáneos, medición de rangos de movimiento (goniometría) activos y pasivos, descripción de musculatura afectada y su funcionalidad. Medicine. 2015;11(78):4711-4
4711
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
Escalas de valoración Se usan escalas que miden directamente la espasticidad como la escala de Asworth o la de Tardieu y escalas indirectas que miden la frecuencia de espasmos o el dolor2.
Objetivo del tratamiento y evaluación del mismo Es fundamental para el correcto manejo de los pacientes espásticos el fijar un objetivo del tratamiento que sea medible, realista y consensuado por todos los actores que intervienen en el manejo de la espasticidad (médicos, terapeutas, paciente, cuidador y familiares). Los objetivos pueden agruparse según exponemos a continuación.
Motores Mejoría de la movilidad, mejoría de la postura, eliminación de posturas anómalas.
Facilitadores Mejoría de la higiene, mejorías estéticas y de simetrías, facilitadores de tratamientos, promoción del autocuidado, posibilidad de utilización de calzado.
Analgésicos
Técnicas de posicionamiento y tratamiento postural Se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, pero procurando ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono, evitando, por ejemplo, estiramientos intempestivos del músculo que agravarían su espasticidad3. Además se intentará mantener las capacidades funcionales luchando contra la aparición de retracciones secundarias. Para evitar que el posicionar funcionalmente una articulación nos produzca un hipertono o clonus, actuaremos suave y progresivamente. Así, el mantenimiento de una postura inversa al esquema espástico se podrá conseguir sin despertar el reflejo de estiramiento. Cinesiterapia Es útil para prevenir rigideces y deformidades articulares. Además de contribuir a la disminución de la espasticidad, se recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final del arco articular, a modo de estiramiento del músculo espástico). También es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva en rotación de las articulaciones proximales. Esta cinesiterapia pasiva se efectuará de forma manual, con palancas lo más cortas posible, para así poder adaptar la intensidad del trabajo del fisioterapeuta en función de la respuesta del paciente en el momento. Hidroterapia Entre sus beneficios destacan la reducción del tono y la mejora del equilibrio estático y dinámico. Electroterapia Las técnicas más comunes utilizadas para el tratamiento de la espasticidad son: estimulación eléctrica funcional (FES), electroestimulación neuromuscular y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
Mejoría del dolor, disminución del número de espasmos.
Preventivas Como forma de prevención de contracturas, subluxaciones o ulceraciones. Es importante hacer una evaluación en el tiempo de los objetivos fijados y reevaluar de forma periódica los mismos, por si deben ser modificados y acordes a la nueva situación del paciente.
Tratamiento Rehabilitador Desde el inicio hasta las etapas más evolutivas de cada patología, es fundamental abordar el tratamiento rehabilitador de la espasticidad. Es necesario realizar un enfoque global del paciente para proponer un tratamiento dinámico en el que se planteen unos objetivos y se valoren y propongan unos nuevos conforme exista una evolución. 4712
Medicine. 2015;11(78):4711-4
Crioterapia, vibroterapia, termoterapia Son recomendables las aplicaciones locales de crioterapia de menos de 20 minutos para obtener eficacia, aunque se adaptará el protocolo a las características del paciente. La vibroterapia se aplica por medio de vibradores electrónicos que permiten regular diferentes parámetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presión. Existen diversas formas de aplicación de termoterapia para tratar la espasticidad: irradiación (infrarrojos), por contacto (hidroterapia, parafango, parafina, hot packs, fluidoterapia), por conducción (electroterapia de alta frecuencia). Punción seca La punción seca es una técnica de fisioterapia invasiva que en un primer momento se desarrolló para dar tratamiento a pacientes que sufren dolor miofascial. Recientemente se ha comenzado a extrapolar al tratamiento en la fisioterapia neurológica, para el tratamiento de trastornos del tono. En el manejo de la espasticidad, esta técnica ha recibido el nombre de punción seca para hipertonía y espasticidad (DNHS). En la aplicación clínica de la técnica ésta tiene la ventaja de que es capaz de realizar cambios muy rápidos en el tono, así como en la calidad de contracción de la musculatura ha
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ESPASTICIDAD Valoración de la espasticidad
Exploración clínica
Escalas de valoración
Neuropsicología
Tratamiento Fijar objetivo
Rehabilitador
Farmacológico Espasticidad focal o generalizada
Focal Toxina botulínica
Generalizada Tratamiento oral
Neuroquirúrgicas
Baclofeno intratecal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Valoración y tratamiento de la espasticidad.
pinchado, convirtiéndola así en una herramienta eficaz que nos puede ayudar en los ejercicios de facilitación del movimiento y de la actividad del mismo4.
Diazepam. Las dosis se administran 2-3 veces al día. Con el tiempo puede haber tolerancia y dependencia (inicio de 2,5-5 mg/día y hasta 30-40 mg/día).
Otros Estiramientos suaves, masajes, férulas o el feedback electromiográfico son otras técnicas de rehabilitación de la espasticidad.
Dantroleno (Dantrium®). No está comercializado en España. Repartido en 4 tomas. Presenta riesgo de hepatotoxicidad (inicio de 25 mg/día y hasta 100 mg/día). Tizanidina (Sirdalud®). Miorrelajante. Repartido en tres tomas (inicio de 2 mg/día y hasta 36 mg/día).
Farmacológico El tratamiento farmacológico de la espasticidad, debe ser valorado siempre. En función de la vía de administración, hablaremos de tratamiento farmacológico oral o no oral (intramuscular o intratecal). Tratamiento farmacológico oral Los fármacos orales que han sido evaluados mediante ensayo clínico son los que enumeramos a continuación. Baclofeno (Lioresal®). De rápida absorción, su máxima eficacia se consigue a las dos horas; precisa 3-4 tomas diarias, con posología progresiva (inicio de 10 mg/día y hasta 100-120 mg/día).
Gabapentina. Muchas veces no valorado en el manejo de la espasticidad (inicio de 100-300 mg/día y hasta 2.500 mg/día). Tetrahidrocannabinol más cannabidiol (THC+CBD) (Sativex®). Únicamente autorizado en el caso de espasticidad secundaria a esclerosis múltiple (inicio de una pulverización y hasta 12 pulverizaciones). Tratamiento farmacológico no oral Toxina botulínica tipo A. Es de especial elección cuando se pretende realizar un tratamiento focal de la espasticidad. Es recomendable la infiltración con una guía de localización como la ecografía o la electromiografía-electroestimulación. En España, Medicine. 2015;11(78):4711-4
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
están autorizadas para el tratamiento de la espasticidad 3 formas de presentación Dysport®, Botox® y Xeomin®. Previo a la infiltración, deben fijarse los objetivos de la misma, los músculos a infiltrar y la dosis total y por músculo a infiltrar. Baclofeno intratecal. Previamente debe realizarse una prueba consistente en la administración mediante punción lumbar de un bolo único de 25-50 microgramos en bombeo durante un minuto, pudiéndose aumentar en 25 microgramos cada 24 horas. En caso de resultar eficaz (bien mejoría de la espasticidad o de los espasmos), se programa la colocación de una bomba implantable de baclofeno intratecal5.
Ortopédico El material protésico tanto de forma preventiva como en su versión terapéutica debe ser tenido en cuenta en el manejo de las espasticidad. Las más utilizadas, son las férulas antiequinas y las férulas de mano6. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la evaluación y el tratamiento de la espasticidad.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Quirúrgico Se considera el último escalón en el tratamiento de la espasticidad. Inyecciones locales con fenol Se provoca una neurolisis química por desmielinización. Tiene un grado de recomendación B en la medicina basada en la evidencia. Procedimientos neuroquirúrgicos Los más empleados son los que enumeramos a continuación. Rizotomía posterior selectiva. Se utiliza principalmente en la parálisis cerebral y raramente en lesionados medulares. Neurotomía. Consiste en la sección de parte del fascículo motor del nervio. Las realizadas con más frecuencia en la extremidad superior son la del nervio músculo cutáneo (flexión del codo) y la del nervio mediano y cubital (flexión de muñeca y codo) y en la extremidad inferior la neurotomía del nervio tibial (equino varo) y la del nervio obturador (adducción y flexión de cadera). Otros. Tenotomías, transferencias tendinosas y alargamientos tendinosos.
4714
Medicine. 2015;11(78):4711-4
Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. t Marque P, Brassat D. Physiopathologie de la spasticité. Revue ✔ Neurologique. 2012;168(3):S36-44. 2. tt Rekand T. Clinical assessment and management of spasticity: ✔ review. Acta Neurol Scand. 2010;Suppl190:62-6. 3. t García Díez E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y méto✔ dos. Fisioterapia. 2004;26(1):25-35. 4. t Salom-Moreno J, Sánchez-Mila Z, Ortega-Santiago R, Palacios✔ Ceña M, Truyol-Domínguez S, Fernández-de-las-Peñas C. Changes in spasticity, widespread pressure pain sensitivity, and baropodometry after the application of dry needling in patients who have had a stroke: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(8):569-79. 5. Ben Smail D, Peskine A, Roche N, Mailhan L, Thiébaud JB, Bussel B, et al. Intratecal baclofen for treatment of spasticity of multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2006;12:101-3. 6. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física; 2010.
✔t
✔ tt
Protocolo terapéutico de la espasticidad M. Murie-Fernández y T. Iriarte Imaz Unidad de Neurorrehabilitación. Departamento de Neurología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Espasticidad - Fisioterapia
La espasticidad es un fenómeno clínico que se observa en numerosos trastornos neurológicos y que puede conllevar una discapacidad. El objetivo de este artículo es describir el protocolo terapéutico de la espasticidad, realizando una clasificación de la valoración inicial, buscando unos objetivos de tratamiento y proponiendo un tratamiento rehabilitador, farmacológico, ortopédico o quirúrgico.
Keywords:
Abstract
- Spasticity
Therapeutic protocol for spasticity
- Rehabilitación
- Rehabilitation - Physiotherapy
Spasticity is a clinical phenomenon that is observed in numerous neurological disorders and can result in disability. The aim of this article is to describe the therapeutic protocol for spasticity by classifying the initial assessment, searching for treatment objectives and proposing rehabilitation, pharmacological, orthopedic or surgical treatment.
Introducción
Neurofisiológicos
La espasticidad es un fenómeno clínico que se observa en numerosos trastornos neurológicos. Se define desde el punto de vista clínico como un aumento de la resistencia al movimiento muscular pasivo, debido a una disminución del umbral excitatorio de los reflejos de estiramiento muscular, dependiente de la velocidad, acompañado de reflejos osteotendinosos (ROT) exaltados, manifestaciones de un daño de neurona motora superior. Forma parte de los componentes del denominado síndrome piramidal, al que se asocian parálisis y pérdida de la selectividad del movimiento1. La valoración y tratamiento de la espasticidad ha de llevarse a cabo por médicos especialistas en la materia y que dispongan de un equipo multidisciplinar.
Tienen como objetivo diagnosticar una espasticidad clínicamente latente, diferenciar entre los diferentes tipos de aumento del tono, cuantificar la espasticidad y documentar el progreso de la misma. El electromiograma (EMG) es la técnica neurofisiológica más utilizada. Se emplea principalmente en investigación y su gran limitación es la necesidad de pruebas complementarias y la pobre relación con la clínica.
Valoración Las formas de valoración se clasifican en tres grandes grupos.
Exploración clínica Debe realizarse de forma sistemática e incluir los siguientes aspectos: visualización de posturas anómalas, evaluación de presencia o ausencia de dolor, movimiento pasivo con modificación de la velocidad, examen de la fuerza muscular, valoración de los ROT y clonus, aplicación de estímulos cutáneos, medición de rangos de movimiento (goniometría) activos y pasivos, descripción de musculatura afectada y su funcionalidad. Medicine. 2015;11(78):4711-4
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
Escalas de valoración Se usan escalas que miden directamente la espasticidad como la escala de Asworth o la de Tardieu y escalas indirectas que miden la frecuencia de espasmos o el dolor2.
Objetivo del tratamiento y evaluación del mismo Es fundamental para el correcto manejo de los pacientes espásticos el fijar un objetivo del tratamiento que sea medible, realista y consensuado por todos los actores que intervienen en el manejo de la espasticidad (médicos, terapeutas, paciente, cuidador y familiares). Los objetivos pueden agruparse según exponemos a continuación.
Motores Mejoría de la movilidad, mejoría de la postura, eliminación de posturas anómalas.
Facilitadores Mejoría de la higiene, mejorías estéticas y de simetrías, facilitadores de tratamientos, promoción del autocuidado, posibilidad de utilización de calzado.
Analgésicos
Técnicas de posicionamiento y tratamiento postural Se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, pero procurando ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono, evitando, por ejemplo, estiramientos intempestivos del músculo que agravarían su espasticidad3. Además se intentará mantener las capacidades funcionales luchando contra la aparición de retracciones secundarias. Para evitar que el posicionar funcionalmente una articulación nos produzca un hipertono o clonus, actuaremos suave y progresivamente. Así, el mantenimiento de una postura inversa al esquema espástico se podrá conseguir sin despertar el reflejo de estiramiento. Cinesiterapia Es útil para prevenir rigideces y deformidades articulares. Además de contribuir a la disminución de la espasticidad, se recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final del arco articular, a modo de estiramiento del músculo espástico). También es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva en rotación de las articulaciones proximales. Esta cinesiterapia pasiva se efectuará de forma manual, con palancas lo más cortas posible, para así poder adaptar la intensidad del trabajo del fisioterapeuta en función de la respuesta del paciente en el momento. Hidroterapia Entre sus beneficios destacan la reducción del tono y la mejora del equilibrio estático y dinámico. Electroterapia Las técnicas más comunes utilizadas para el tratamiento de la espasticidad son: estimulación eléctrica funcional (FES), electroestimulación neuromuscular y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
Mejoría del dolor, disminución del número de espasmos.
Preventivas Como forma de prevención de contracturas, subluxaciones o ulceraciones. Es importante hacer una evaluación en el tiempo de los objetivos fijados y reevaluar de forma periódica los mismos, por si deben ser modificados y acordes a la nueva situación del paciente.
Tratamiento Rehabilitador Desde el inicio hasta las etapas más evolutivas de cada patología, es fundamental abordar el tratamiento rehabilitador de la espasticidad. Es necesario realizar un enfoque global del paciente para proponer un tratamiento dinámico en el que se planteen unos objetivos y se valoren y propongan unos nuevos conforme exista una evolución. 4712
Medicine. 2015;11(78):4711-4
Crioterapia, vibroterapia, termoterapia Son recomendables las aplicaciones locales de crioterapia de menos de 20 minutos para obtener eficacia, aunque se adaptará el protocolo a las características del paciente. La vibroterapia se aplica por medio de vibradores electrónicos que permiten regular diferentes parámetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presión. Existen diversas formas de aplicación de termoterapia para tratar la espasticidad: irradiación (infrarrojos), por contacto (hidroterapia, parafango, parafina, hot packs, fluidoterapia), por conducción (electroterapia de alta frecuencia). Punción seca La punción seca es una técnica de fisioterapia invasiva que en un primer momento se desarrolló para dar tratamiento a pacientes que sufren dolor miofascial. Recientemente se ha comenzado a extrapolar al tratamiento en la fisioterapia neurológica, para el tratamiento de trastornos del tono. En el manejo de la espasticidad, esta técnica ha recibido el nombre de punción seca para hipertonía y espasticidad (DNHS). En la aplicación clínica de la técnica ésta tiene la ventaja de que es capaz de realizar cambios muy rápidos en el tono, así como en la calidad de contracción de la musculatura ha
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ESPASTICIDAD Valoración de la espasticidad
Exploración clínica
Escalas de valoración
Neuropsicología
Tratamiento Fijar objetivo
Rehabilitador
Farmacológico Espasticidad focal o generalizada
Focal Toxina botulínica
Generalizada Tratamiento oral
Neuroquirúrgicas
Baclofeno intratecal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Valoración y tratamiento de la espasticidad.
pinchado, convirtiéndola así en una herramienta eficaz que nos puede ayudar en los ejercicios de facilitación del movimiento y de la actividad del mismo4.
Diazepam. Las dosis se administran 2-3 veces al día. Con el tiempo puede haber tolerancia y dependencia (inicio de 2,5-5 mg/día y hasta 30-40 mg/día).
Otros Estiramientos suaves, masajes, férulas o el feedback electromiográfico son otras técnicas de rehabilitación de la espasticidad.
Dantroleno (Dantrium®). No está comercializado en España. Repartido en 4 tomas. Presenta riesgo de hepatotoxicidad (inicio de 25 mg/día y hasta 100 mg/día). Tizanidina (Sirdalud®). Miorrelajante. Repartido en tres tomas (inicio de 2 mg/día y hasta 36 mg/día).
Farmacológico El tratamiento farmacológico de la espasticidad, debe ser valorado siempre. En función de la vía de administración, hablaremos de tratamiento farmacológico oral o no oral (intramuscular o intratecal). Tratamiento farmacológico oral Los fármacos orales que han sido evaluados mediante ensayo clínico son los que enumeramos a continuación. Baclofeno (Lioresal®). De rápida absorción, su máxima eficacia se consigue a las dos horas; precisa 3-4 tomas diarias, con posología progresiva (inicio de 10 mg/día y hasta 100-120 mg/día).
Gabapentina. Muchas veces no valorado en el manejo de la espasticidad (inicio de 100-300 mg/día y hasta 2.500 mg/día). Tetrahidrocannabinol más cannabidiol (THC+CBD) (Sativex®). Únicamente autorizado en el caso de espasticidad secundaria a esclerosis múltiple (inicio de una pulverización y hasta 12 pulverizaciones). Tratamiento farmacológico no oral Toxina botulínica tipo A. Es de especial elección cuando se pretende realizar un tratamiento focal de la espasticidad. Es recomendable la infiltración con una guía de localización como la ecografía o la electromiografía-electroestimulación. En España, Medicine. 2015;11(78):4711-4
4713
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
están autorizadas para el tratamiento de la espasticidad 3 formas de presentación Dysport®, Botox® y Xeomin®. Previo a la infiltración, deben fijarse los objetivos de la misma, los músculos a infiltrar y la dosis total y por músculo a infiltrar. Baclofeno intratecal. Previamente debe realizarse una prueba consistente en la administración mediante punción lumbar de un bolo único de 25-50 microgramos en bombeo durante un minuto, pudiéndose aumentar en 25 microgramos cada 24 horas. En caso de resultar eficaz (bien mejoría de la espasticidad o de los espasmos), se programa la colocación de una bomba implantable de baclofeno intratecal5.
Ortopédico El material protésico tanto de forma preventiva como en su versión terapéutica debe ser tenido en cuenta en el manejo de las espasticidad. Las más utilizadas, son las férulas antiequinas y las férulas de mano6. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la evaluación y el tratamiento de la espasticidad.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Quirúrgico Se considera el último escalón en el tratamiento de la espasticidad. Inyecciones locales con fenol Se provoca una neurolisis química por desmielinización. Tiene un grado de recomendación B en la medicina basada en la evidencia. Procedimientos neuroquirúrgicos Los más empleados son los que enumeramos a continuación. Rizotomía posterior selectiva. Se utiliza principalmente en la parálisis cerebral y raramente en lesionados medulares. Neurotomía. Consiste en la sección de parte del fascículo motor del nervio. Las realizadas con más frecuencia en la extremidad superior son la del nervio músculo cutáneo (flexión del codo) y la del nervio mediano y cubital (flexión de muñeca y codo) y en la extremidad inferior la neurotomía del nervio tibial (equino varo) y la del nervio obturador (adducción y flexión de cadera). Otros. Tenotomías, transferencias tendinosas y alargamientos tendinosos.
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Medicine. 2015;11(78):4711-4
Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. t Marque P, Brassat D. Physiopathologie de la spasticité. Revue ✔ Neurologique. 2012;168(3):S36-44. 2. tt Rekand T. Clinical assessment and management of spasticity: ✔ review. Acta Neurol Scand. 2010;Suppl190:62-6. 3. t García Díez E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y méto✔ dos. Fisioterapia. 2004;26(1):25-35. 4. t Salom-Moreno J, Sánchez-Mila Z, Ortega-Santiago R, Palacios✔ Ceña M, Truyol-Domínguez S, Fernández-de-las-Peñas C. Changes in spasticity, widespread pressure pain sensitivity, and baropodometry after the application of dry needling in patients who have had a stroke: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(8):569-79. 5. Ben Smail D, Peskine A, Roche N, Mailhan L, Thiébaud JB, Bussel B, et al. Intratecal baclofen for treatment of spasticity of multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2006;12:101-3. 6. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física; 2010.
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