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Cumplimiento terapéutico y seguimiento del paciente hipertenso en atención primaria
Med Clin (Barc). 2012;139(3):126–130
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı´culo especial
Cumplimiento terape´utico y seguimiento del paciente hipertenso en atencio´n primaria Therapeutic compliance and follow-up of hypertensive patients in primary care Carlos Sanchis Dome´nech a,* y Luis Alberto Vara Gonza´lez b a b
Centro de Salud de Algemesı´, Valencia, Espan˜a. Miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensio´n Arterial de la semFYC Centro de Salud La Marina, Santander, Espan˜a. Coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensio´n Arterial de la semFYC
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 28 de septiembre de 2011 Aceptado el 24 de noviembre de 2011 On-line el 26 de enero de 2012
Introduccio´n
Seguimiento del paciente con hipertensio´n y grado de control
Una de las actividades que con mayor frecuencia realizamos en atencio´n primaria (AP) es el seguimiento y la evaluacio´n del paciente hipertenso, ya sea por parte de los me´dicos de familia o por el personal de enfermerı´a de nuestros centros de salud1,2. En muchos casos, esta actividad se realiza con demasiada asiduidad, quedando en una visita rutinaria donde al paciente se le toma la presio´n arterial (PA) y poco ma´s. La hipertensio´n arterial (HTA) es un factor de riesgo de alta ˜ ola. Estudios realizados en prevalencia entre la poblacio´n espan poblacio´n natural han evidenciado que el 32,7% de la poblacio´n adulta padece HTA3. Existe una correlacio´n lineal entre las cifras de ˜ os la HTA PA y la edad; ası´, en la poblacio´n general mayor de 60 an alcanza una prevalencia del 68%. Los beneficios que se obtienen al tratar la HTA son evidentes, los ensayos clı´nicos aleatorizados con fa´rmacos antihipertensivos han demostrado reducir un 35-40% la incidencia de ictus, un 20-25% el infarto de miocardio y ma´s de un 50% la insuficiencia cardiaca4. Su impacto sobre la mortalidad en nuestro paı´s se calcula que esta´ ˜ o entre la relacionado con la muerte de 40.000 personas al an ˜ os5. poblacio´n mayor de 50 an Para el tratamiento de la HTA disponemos de un amplio abanico de modificaciones de estilos de vida y un arsenal farmacolo´gico suficiente y variado que nos permite individualizar el tratamiento dependiendo de las caracterı´sticas del hipertenso, sus factores de riesgo y su comorbilidad. Con todo ello, el grado de control de nuestros pacientes sigue siendo inferior a los alcanzados en los ensayos clı´nicos aleatorizados6.
En el estudio DISETHAE (Diagno´stico y Seguimiento de la HTA ˜ a), un estudio descriptivo, multice´ntrico, realizado en AP en Espan mediante seleccio´n aleatoria y evaluacio´n por auditorı´a externa de 7.802 historias clı´nicas de pacientes hipertensos, se observo´ que solo un 36,7% de los pacientes presentaba un buen control de su PA. Al 80% se les realizaba una visita de seguimiento cada 6 meses y al 68,6% de los pacientes se les habı´a visitado en 3 o ma´s ocasiones ˜ o7,8. Y solo en un 17,4% de los casos se realizaba algu´n durante el an cambio terape´utico si no presentaban un adecuado control de su PA. Resultados similares se observaron en el estudio de Alonso Moreno et al.9, en poblacio´n asistida. Las guı´as de pra´ctica clı´nica1,10 recomiendan, en general, un ˜ o. Estudios de cohortes seguimiento cada 6 meses o un an demuestran que no hay diferencias entre el seguimiento a ˜ o en el control de la PA11. Pese al grado de 6 meses o a un an seguimiento tan alto, nuestro control de la HTA no alcanza al de los paı´ses ma´s avanzados (60-65%), ni al de los ensayos clı´nicos (75-80%). Un estudio en AP con medida domiciliaria de la PA y recuento de comprimidos para evaluar el cumplimiento, nos puede orientar sobre cua´les son las circunstancias que esta´n influyendo. Se seleccionaron 600 hipertensos evaluados por auditorı´a externa. En 488 se pudo medir el cumplimiento con recuento de comprimidos y verificar el control de la PA en el domicilio por una enfermera (tabla 1)12. El 32,8% eran incumplidores y estaban mal controlados (es decir, un 54,6% de los mal controlados son incumplidores). Para mejorar el control, resulta imprescindible mejorar en primer lugar el cumplimiento de nuestros pacientes. En un segundo lugar, quedarı´a la labor, exclusiva del me´dico de AP, de intensificar el tratamiento (el 45,4% de los pacientes son buenos cumplidores y esta´n mal controlados; sus me´dicos de AP presentaban inercia
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C. Sanchis Dome´nech).
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.11.020
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Tabla 1 Cumplimiento del tratamiento farmacolo´gico y grado de control de la hipertensio´n arterial. Estudio epidemiolo´gico. Quie´n cumple menos: el paciente o el me´dico? ?
Pacientes
Cumplidores (cumplimiento > 80%)
No cumplidores (cumplimiento < 80%)
Controlados No controlados Total
17,4% 27,3% (45,4%) 44,7%
22,5% 32,8% (54,6%) 55,3%
Total 39,9% 60,1% 100%
Cumplimiento mediante recuento de comprimidos por sorpresa en casa: 44,7%. Control mediante presio´n arterial en el domicilio medido por la enfermera: 39,9%. Fuente: Puras A, et al.12.
terape´utica)13. Otras circunstancias que pueden influir sobre el grado de control es la correcta medida de la PA y el efecto bata blanca; ambos se pueden minimizar mediante la utilizacio´n de medida domiciliaria de la PA, como en este estudio, o mediante la automedida de la presio´n arterial (AMPA) o la monitorizacio´n ambulatoria de la presio´n arterial14,15. Importancia del cumplimiento en el control de la presio´n arterial De lo anteriormente expuesto deducimos que el incumplimiento farmacolo´gico (IF) es una de las principales causas del mal control de nuestros hipertensos y uno de los principales objetivos en el seguimiento de la HTA. Pero, que´ opinio´n tenemos los me´dicos de AP sobre el problema? En el estudio CUMPLEX16, el 50,7% de los me´dicos cree que el IF esta´ asociado al fracaso terape´utico en ma´s del 50% de los pacientes. El me´todo utilizado por el me´dico para el diagno´stico del IF era la respuesta del paciente no estructurada, en un 77%. En este estudio se detecta un de´ficit de formacio´n: el 65,2% de los me´dicos reconoce que no ha recibido formacio´n especı´fica durante el pregrado y un 42% cree que necesita formacio´n continuada al respecto. En la conferencia de consenso entre 23 sociedades cientı´ficas y entidades para dar un nuevo impulso al control de la HTA en nuestro paı´s, Hipertensio´n arterial y polı´tica de salud en Espan˜a17, una de las propuestas planteadas para optimizar el control de la HTA es mejorar la adherencia terape´utica del paciente. Recomiendan la utilizacio´n de estrategias terape´uticas adecuadas y que aseguren el cumplimiento; mayor implicacio´n de los profesionales sanitarios en programas que sensibilicen al paciente, especialmente por parte del personal de enfermerı´a y las oficinas de farmacia; aumentar la corresponsabilidad me´dico-paciente en el seguimiento del tratamiento prescrito y en el control de este; optimizar el seguimiento y la educacio´n de los pacientes mediante la incorporacio´n de las nuevas tecnologı´as de la informacio´n y comunicacio´n. El IF no es solo un problema de nuestro paı´s. Recientemente se ha publicado el Consenso Americano sobre cumplimiento: Medication adherence: A call for action, en el que se resalta la magnitud del problema, la dificultad de su deteccio´n y la complejidad de su solucio´n, aunque necesaria para seguir avanzando en Salud18. ?
Prevalencia del incumplimiento en el seguimiento de los hipertensos Para entender la magnitud y la evolucio´n de la prevalencia de IF en la HTA en nuestro paı´s, comentaremos los metaana´lisis y las revisiones de estudios ma´s importantes. Puigventos Latorre (1997) ˜ os, et al.19, mediante un metaana´lisis de los u´ltimos 10 an detectaron un 53,6% de IF. Una revisio´n de estudios de Ma´rquez et al.20 de 1984 a 2002 cifra la prevalencia de IF en el 39,6%. Los mismos autores, en 2006, publican una revisio´n desde 1984 hasta 2005, en la que se incluyen estudios realizados con me´todo de recuento de comprimidos o utilizacio´n de monitores electro´nicos MEMS1 (Medication Event Monitoring System), y en la que el
porcentaje de IF fue del 32,5%21. Como podemos observar, en las u´ltimas de´cadas se ha producido una mejorı´a en el cumplimiento, pero todavı´a uno de cada 3 pacientes tratados incumple las indicaciones farmacolo´gicas de su me´dico, adema´s de que el abandono del tratamiento no esta´ exento de riesgos22. Un aspecto tambie´n importante, pero ma´s difı´cil de documentar, es el cumplimiento del tratamiento higie´nico-diete´tico o de modificaciones de estilos de vida en la HTA. La magnitud del incumplimiento en este tipo de tratamiento puede llegar al 60-90%, ya que existe una mayor resistencia a cambiar ha´bitos de vida poco saludables de los pacientes hipertensos que a tomar medicamentos23. Causas del incumplimiento Existen numerosos estudios en nuestro medio que detectan cua´les son las principales causas de que nuestros pacientes no cumplan el tratamiento farmacolo´gico20,24. Entre ellos se observa que el principal motivo es el olvido en la toma de la medicacio´n. Es muy comu´n que las rutinas cotidianas y las necesidades fisiolo´gicas, familiares, sociales y de trabajo releguen a un segundo plano la toma de medicacio´n si no se integra el tratamiento en nuestro quehacer diario. En segundo lugar, se encuentra la desmotivacio´n para tomar medicinas como tratamiento de enfermedades asintoma´ticas como la HTA. En tercer lugar, encontrarı´amos el desconocimiento o falta de formacio´n sobre la enfermedad, su tratamiento y sobre las consecuencias del abandono del mismo. Tambie´n son motivos para abandonar el tratamiento razones como que no es necesario, no entender las indicaciones, o la aparicio´n de efectos secundarios, entre otros. Otras veces son de orden administrativo, como agotamiento de la prescripcio´n sin renovar el tratamiento. Factores que se relacionan con el incumplimiento Existen circunstancias o factores que el me´dico puede detectar, predecir, o estar alerta ante un posible paciente incumplidor. Como hemos podido observar, el IF no tiene una causa u´nica, por lo tanto los factores relacionados con el mismo son una constelacio´n de circunstancias que afectan al paciente, a las caracterı´sticas del me´dico, a la enfermedad, al tratamiento, al entorno social y familiar, y al propio sistema sanitario. El paciente es el objeto sobre el que pivota la accio´n de cumplir o no cumplir los tratamientos que su me´dico le recomienda. Los pacientes tienen reservas a la hora de tomar los medicamentos, creen que es mejor no tomarlos, es una cosa antinatural, tomar fa´rmacos supone una mala salud, adema´s en los hipertensos no se justifica ya que ellos se sienten bien. Tienen la percepcio´n de que los me´dicos lo solucionan todo con pastillas y que prescriben fa´rmacos con facilidad25,26. Todo ello sin dejar pasar por alto las circunstancias fı´sicas o psı´quicas del paciente, la edad, movilidad, estado de a´nimo, deterioro cognitivo, etc. Y tambie´n las sociales, aislamiento, creencias y cultura27. La responsabilidad que el paciente tiene que asumir ante el tratamiento esta´ mediada por
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circunstancias complejas que el me´dico debe intuir, interpretar y solucionar. El me´dico, tambie´n, es un factor que condiciona el cumplimiento. Somos los proveedores de informacio´n al paciente. De nuestra actitud y empatı´a dependera´ si el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad, la necesidad del tratamiento y la posologı´a del mismo. Tenemos estudios en nuestro medio donde se evidencia que muchas veces no informamos de la correcta posologı´a (12%); un tercio de los pacientes no preguntan y salen de la consulta con su receta y sus dudas28. La enfermedad es otro factor que favorece el IF. Las enfermedades asintoma´ticas y cro´nicas, como la HTA, la diabetes y la dislipidemia, son ma´s difı´ciles para que el paciente cumpla. Este no se siente enfermo y no entiende la necesidad de seguir un tratamiento, ya que cuando lo sigue no mejora en su sensacio´n de salud. El tratamiento influye en el IF, sobre todo los efectos adversos del mismo, si produce incomodidades o molestias que antes de tratarse el paciente no sufrı´a. El nu´mero de comprimidos que toma es un factor muy importante; cuantos ma´s fa´rmacos peor cumplimiento29. Debemos de estar alerta ante estas circunstancias y razonar con el enfermo los posibles efectos adversos y la necesidad de tomar varios comprimidos. No podemos olvidar el precio, en las circunstancias actuales, sobre todo en la prescripcio´n en nuestro paı´s de combinaciones fijas a pacientes no pensionistas. Los factores sociales y familiares esta´n tambie´n asociados al IF. Las personas que viven solas, sin apoyo familiar, tienen ma´s tendencia al IF. El sistema sanitario puede ser tambie´n una barrera al cumplimiento, las barreras para renovar el tratamiento30. Me´todos de deteccio´n del incumplimiento Actualmente no tenemos ningu´n me´todo ideal para la deteccio´n del IF de nuestros pacientes hipertensos en el a´mbito de la AP. Los me´todos directos de determinacio´n de concentraciones de fa´rmacos en sangre u orina son caros y costosos, y por lo tanto no aplicables. Las te´cnicas que podemos utilizar esta´n basadas en me´todos indirectos de medicio´n de cumplimiento, que han sido ampliamente estudiados en nuestro medio. Su problema es la baja sensibilidad y en algunos tambie´n la baja especificidad; en general, con estos me´todos se sobreestima el cumplimiento de los pacientes. Los me´todos basados en la entrevista clı´nica utilizan la te´cnica del IF autocomunicado. Entre ellos, del que se tiene ma´s experiencia es el Test de Haynes y Sackett, con una alta especificidad (95%) y una baja sensibilidad (30%). Su importancia radica en su sencillez y en no culpabilizar al paciente si reconoce el incumplimiento del tratamiento. Se le explica que la mayorı´a de los pacientes, por alguna razo´n, tienen dificultad para tomar los fa´rmacos, y se le pregunta si tiene problemas para tomar los medicamentos todos los dı´as. Si responde afirmativamente estamos ante un posible incumplidor, si responde negativamente no podemos descartar que se trate de un incumplidor. Otro test muy utilizado es el Morinsky-Green (MG), del cual se tiene amplia experiencia. Se realizan 4 preguntas: se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para la presio´n arterial?; toma los medicamentos a las horas indicadas?; cuando esta´ mejor, deja de tomar la medicacio´n?; si alguna vez no le sientan bien los medicamentos, los deja de tomar? Si responde afirmativamente a alguna de las 4 se considera incumplidor, pero como indicador de utilidad clı´nica, tiene bajo valor para confirmar el cumplimiento o para descartarlo. Un test como el de Batalla detecta el grado de conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad; indirectamente, si es buen conocedor, suele ser buen cumplidor.
El recuento de comprimidos es una te´cnica que ofrece mejor sensibilidad y especificidad. Para ello, se debe citar al paciente, pedirle que traiga consigo todos su comprimidos y registrar la u´ltima prescripcio´n. Es una te´cnica que se puede utilizar para confirmar la sospecha de incumplimiento, no para realizarla a todos los pacientes. Tiene el problema de que el paciente, al sentirse observado, puede mejorar su cumplimentacio´n, lo que se denomina «cumplimentador de bata blanca»: cumple el tratamiento en las revisiones o cuando se siente observado31. Otra te´cnica u´til es realizar el recuento mediante la utilizacio´n de los MEMS1. Son envases especiales que registran cada apertura del mismo; cuando el paciente lo abre para sacar un comprimido queda registrado, y posteriormente es analizado informa´ticamente. Actualmente es la mejor te´cnica para medir el IF de forma indirecta. La realizacio´n de las 2 te´cnicas ha demostrado diagnosticar mejor el IF y conocer los patrones de este32. Hay otros me´todos que podemos utilizar en la pra´ctica clı´nica para sospechar el IF: me´todos basados en los efectos de los medicamentos, aumento de la diuresis con los diure´ticos, bradicardia con los betabloqueantes. La comprobacio´n fingida consiste en pedir al paciente que traiga una muestra de orina, y preguntarle si cree que habra´ fa´rmaco en esta, si responde negativamente, seguramente estamos ante un incumplidor. Si el paciente hipertenso tiene sus cifras controladas, es de suponer que toma la medicacio´n, en este caso tambie´n podemos estar ante un cumplidor de bata blanca, toma la medicacio´n cuando tiene visita con el me´dico. La asistencia regular a las citas de revisio´n ˜ al de buena cumplimentacio´n. Ası´ mismo, el no suele ser una sen acudir se suele asociar al abandono del tratamiento para su hipertensio´n. La informatizacio´n de la receta y la historia clı´nica ha permitido verificar si un paciente ha retirado la prescripcio´n del centro de salud, o incluso si se ha dispensado el fa´rmaco en la oficina de farmacia. Un reciente estudio de Baena-Dı´ez et al.33 observa que el recuento de la medicacio´n a trave´s del historial farmacoterape´utico informatizado es va´lido para valorar la adherencia terape´utica en el paciente hipertenso y fa´cil de implementar en la pra´ctica habitual. Como se puede observar, no existe una te´cnica u´nica y pra´ctica para utilizar de forma generalizada. Por ello, para la deteccio´n del IF, se propone primero priorizar a los pacientes que presentan un mal control de sus cifras de PA. En estos casos, realizar el Test de Haynes y Sackett; si el paciente se reconoce no cumplidor, analizar las causas de su baja adherencia con el paciente. Si responde que es un buen cumplidor y estamos ante un mal control, utilizar el recuento de comprimidos o MEMS1, si es accesible, para verificar el cumplimiento34. Podremos utilizar las otras te´cnicas para reforzar una situacio´n u otra. Estrategias de mejora del cumplimiento en atencio´n primaria Co´mo tratar el IF es igual de complejo que las causas que lo producen. No hay una intervencio´n u´nica que por sı´ misma mejore el cumplimiento del tratamiento farmacolo´gico o de las modificaciones del estilo de vida. Ası´ mismo, existen dudas de cua´l puede ser su eficacia a medio y largo plazo, ya que la mayorı´a de estudios esta´n realizados con un seguimiento corto. Ello nos lleva a la necesidad de plantear una estrategia mixta que intervenga sobre varias a´reas que puedan estar interfiriendo en la toma de los medicamentos: te´cnicas educativas que mejoren el conocimiento del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamiento, y te´cnicas conductuales que permitan modificar el comportamiento que implica al paciente y sus creencias, y sobre todo a la relacio´n me´dico-paciente. Y tambie´n a la accesibilidad del sistema sanitario que favorezca las condiciones necesarias para facilitar el cumplimiento.
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mejora el conocimiento, actitudes, comportamiento y salud de los pacientes44. Concluye que la informacio´n escrita podrı´a mejorar la efectividad en ayudar a las personas a usar los medicamentos de modo apropiado. Una herramienta que se ha estudiado abundantemente son los Contratos entre pacientes y profesionales de la salud para mejorar la adherencia al tratamiento y a las actividades de prevencio´n y promocio´n de la salud por parte de los pacientes45. En esta revisio´n ˜ o 2008 se incluyeron 30 ensayos, todos realizados Cochrane del an en paı´ses desarrollados, con 4.691 participantes. No se detectaron efectos sobre el IF durante perı´odos ma´s prolongados. Los autores concluyen que existen pruebas limitadas de que los contratos pueden contribuir potencialmente a mejorar la adherencia, pero no para recomendar su uso rutinario con el fin de mejorar el IF. La intervencio´n que tiene una demostrada eficacia es la combinacio´n de medicamentos en un comprimido a dosis fijas (CF). Diferentes estudios sintetizados en el metaana´lisis de Law et al. en 2003 (54 ensayos clı´nicos analizados, con 40.000 pacientes tratados)46 concluyen que el CF aumenta la eficacia y reduce los efectos adversos. Por otra parte, el metaana´lisis de Bangalore et al.47 demuestra que la reduccio´n del nu´mero de comprimidos a tomar diariamente mejora el cumplimiento del tratamiento en hipertensio´n. El uso de fa´rmacos en CF se ha criticado por suponer un encarecimiento del tratamiento. Sin embargo, un estudio de modelos econo´micos sobre el impacto del coste farmacolo´gico del CF de olmesartan/amlodipino frente a olmesartan ma´s amlodipino por separado, para nuestro Sistema Nacional de Salud, concluyo´ que el uso del CF en la indicacio´n aprobada podrı´a generar un ˜ os48. ahorro neto de 13,8 millones de s en 3 an En resumen, el IF es responsable de la mitad de los pacientes tratados y no controlados, lo que supone pe´rdidas de los beneficios esperados al tratar la hipertensio´n. Los factores que influyen en el IF son complejos y tienen relacio´n con las caracterı´sticas del paciente, del me´dico, del tratamiento y del entorno familiar y social. Entre sus causas, el olvido es la ma´s frecuente, y este depende principalmente de la importancia que el paciente presta a la toma de medicacio´n. La deteccio´n de IF es compleja. En la pra´ctica clı´nica se recomienda la optimizacio´n de la bu´squeda del IF analizando de forma indirecta mediante entrevista y confirmando, si es preciso, con el recuento de comprimidos. Para mejorar el cumplimiento, el paciente debe estar informado acerca de los riesgos de la HTA y los efectos beneficiosos del tratamiento, y pactar con e´l los objetivos a alcanzar. Se deben proporcionar instrucciones orales y por escrito claras, adaptar el re´gimen terape´utico a los ha´bitos de vida del paciente, ası´ como simplificar el tratamiento con CF. Pueden utilizarse te´cnicas de AMPA domiciliaria, estrategias conductuales y sistemas de recuerdo, entre otras, ası´ como simpatizar con el paciente sobre el problema del cumplimiento e informar sobre sus efectos secundarios.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
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En cada paciente, las te´cnicas se deben de individualizar en funcio´n del conocimiento que tenga de la enfermedad, del tratamiento y dema´s causas propias que puedan estar relacionadas con el IF. La intervencio´n debe ser repetida en el tiempo, para que permanezca durante toda la vida en el caso de los pacientes hipertensos. Existe una gran cantidad de estudios sobre intervencio´n en IF, por lo que analizaremos aquellos que por estar realizados en nuestro medio tienen un especial intere´s, y finalmente realizaremos una sı´ntesis de las revisiones de estudios. Se han propuesto estrategias educativas como un aspecto importante en el cumplimiento. La recepcio´n de una revista informativa sobre cumplimiento en HTA, con una medida del cumplimiento con MEMS1, demostro´ ser eficaz con un NNT (nu´mero de pacientes a intervenir para evitar un incumplidor) de 3,3 pacientes35. La AMPA es una te´cnica que se propone para mejorar el cumplimiento. En el estudio DIOMPA36 se facilito´ un aparato de AMPA al grupo intervencio´n, y al resto, solo seguimiento. No encontraron diferencias entre los 2 grupos en cuanto al IF medido con el test de MG y con el de Haynes y Sackett (te´cnicas con baja sensibilidad). Por el contrario, el ensayo clı´nico aleatorizado realizado por Ma´rquez et al.37 en que se utilizaron dispositivos MEMS1, demostro´ la mejorı´a de la adherencia terape´utica de los pacientes que utilizaban AMPA, con un NNT de 5,6 pacientes. Tambie´n se han estudiado estrategias mixtas que intervenı´an sobre la inercia terape´utica y el cumplimiento, con un aumento del grado de control de la PA y mejora de la inercia terape´utica de los me´dicos, mediante programas educativos con uso de tarjeta de cumplimiento y AMPA38. El uso de elementos recordatorios para evitar los olvidos se ha postulado como te´cnica de tratamiento del incumplimiento. Morales et al.39 no encontraron diferencias entre los pacientes que utilizaban o no pastillero, con el test de MG. Un estudio utilizo´ un calendario recordatorio para mejorar el IF, que se midio´ con MEMS1. El uso del calendario se demostro´ eficaz para mejorar el cumplimiento, con un NNT de 3,1 pacientes40. Otra te´cnica estudiada en nuestro a´mbito es la recepcio´n de un mensaje de alerta en el tele´fono mo´vil 2 veces a la semana, como en el estudio HTA-ALERT41, frente a un grupo control. Sin embargo, los mensajes de alerta al tele´fono mo´vil de pacientes hipertensos no mejoro´ el IF. Como indica el Consenso Hipertensio´n arterial y polı´tica de salud en Espan˜a19, las oficinas de farmacia tienen un papel importante en el refuerzo del cumplimiento. El estudio EMDADER-CV-Incumplimiento42 comparo´ la realizacio´n de un seguimiento farmacoterape´utico ma´s educacio´n sanitaria a los pacientes de oficinas de farmacia frente a educacio´n sanitaria. El grupo que recibio´ la intervencio´n mejoro´ su adherencia medida con el test de MG. La utilizacio´n de un dispositivo recordatorio de dispensacio´n de medicamentos obtuvo unos resultados positivos en un reducido nu´mero de farmacias con el test de MG43. Entre tantos estudios se hace necesario acudir a las revisiones sistema´ticas para comprender que´ alternativas eficaces tenemos para luchar contra el IF. La Revisio´n Cochrane publicada en 2008 intenta responder a la siguiente pregunta: cua´les son las intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacio´n? Casi todas las intervenciones que resultaron efectivas para la atencio´n a largo plazo fueron complejas, e incluyeron combinaciones de la atencio´n ma´s conveniente, informacio´n, recordatorios, automonitorizacio´n, refuerzo, asesoramiento, terapia familiar, terapia psicolo´gica, intervencio´n de crisis, seguimiento telefo´nico manual y atencio´n de apoyo. Incluso las intervenciones ma´s efectivas no condujeron a mejorı´as sustanciales en el cumplimiento y en los resultados del tratamiento. Otra Revisio´n Cochrane de 2009 responde a la cuestio´n de si la Informacio´n escrita sobre medicamentos para los consumidores
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Artı´culo especial
Cumplimiento terape´utico y seguimiento del paciente hipertenso en atencio´n primaria Therapeutic compliance and follow-up of hypertensive patients in primary care Carlos Sanchis Dome´nech a,* y Luis Alberto Vara Gonza´lez b a b
Centro de Salud de Algemesı´, Valencia, Espan˜a. Miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensio´n Arterial de la semFYC Centro de Salud La Marina, Santander, Espan˜a. Coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensio´n Arterial de la semFYC
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 28 de septiembre de 2011 Aceptado el 24 de noviembre de 2011 On-line el 26 de enero de 2012
Introduccio´n
Seguimiento del paciente con hipertensio´n y grado de control
Una de las actividades que con mayor frecuencia realizamos en atencio´n primaria (AP) es el seguimiento y la evaluacio´n del paciente hipertenso, ya sea por parte de los me´dicos de familia o por el personal de enfermerı´a de nuestros centros de salud1,2. En muchos casos, esta actividad se realiza con demasiada asiduidad, quedando en una visita rutinaria donde al paciente se le toma la presio´n arterial (PA) y poco ma´s. La hipertensio´n arterial (HTA) es un factor de riesgo de alta ˜ ola. Estudios realizados en prevalencia entre la poblacio´n espan poblacio´n natural han evidenciado que el 32,7% de la poblacio´n adulta padece HTA3. Existe una correlacio´n lineal entre las cifras de ˜ os la HTA PA y la edad; ası´, en la poblacio´n general mayor de 60 an alcanza una prevalencia del 68%. Los beneficios que se obtienen al tratar la HTA son evidentes, los ensayos clı´nicos aleatorizados con fa´rmacos antihipertensivos han demostrado reducir un 35-40% la incidencia de ictus, un 20-25% el infarto de miocardio y ma´s de un 50% la insuficiencia cardiaca4. Su impacto sobre la mortalidad en nuestro paı´s se calcula que esta´ ˜ o entre la relacionado con la muerte de 40.000 personas al an ˜ os5. poblacio´n mayor de 50 an Para el tratamiento de la HTA disponemos de un amplio abanico de modificaciones de estilos de vida y un arsenal farmacolo´gico suficiente y variado que nos permite individualizar el tratamiento dependiendo de las caracterı´sticas del hipertenso, sus factores de riesgo y su comorbilidad. Con todo ello, el grado de control de nuestros pacientes sigue siendo inferior a los alcanzados en los ensayos clı´nicos aleatorizados6.
En el estudio DISETHAE (Diagno´stico y Seguimiento de la HTA ˜ a), un estudio descriptivo, multice´ntrico, realizado en AP en Espan mediante seleccio´n aleatoria y evaluacio´n por auditorı´a externa de 7.802 historias clı´nicas de pacientes hipertensos, se observo´ que solo un 36,7% de los pacientes presentaba un buen control de su PA. Al 80% se les realizaba una visita de seguimiento cada 6 meses y al 68,6% de los pacientes se les habı´a visitado en 3 o ma´s ocasiones ˜ o7,8. Y solo en un 17,4% de los casos se realizaba algu´n durante el an cambio terape´utico si no presentaban un adecuado control de su PA. Resultados similares se observaron en el estudio de Alonso Moreno et al.9, en poblacio´n asistida. Las guı´as de pra´ctica clı´nica1,10 recomiendan, en general, un ˜ o. Estudios de cohortes seguimiento cada 6 meses o un an demuestran que no hay diferencias entre el seguimiento a ˜ o en el control de la PA11. Pese al grado de 6 meses o a un an seguimiento tan alto, nuestro control de la HTA no alcanza al de los paı´ses ma´s avanzados (60-65%), ni al de los ensayos clı´nicos (75-80%). Un estudio en AP con medida domiciliaria de la PA y recuento de comprimidos para evaluar el cumplimiento, nos puede orientar sobre cua´les son las circunstancias que esta´n influyendo. Se seleccionaron 600 hipertensos evaluados por auditorı´a externa. En 488 se pudo medir el cumplimiento con recuento de comprimidos y verificar el control de la PA en el domicilio por una enfermera (tabla 1)12. El 32,8% eran incumplidores y estaban mal controlados (es decir, un 54,6% de los mal controlados son incumplidores). Para mejorar el control, resulta imprescindible mejorar en primer lugar el cumplimiento de nuestros pacientes. En un segundo lugar, quedarı´a la labor, exclusiva del me´dico de AP, de intensificar el tratamiento (el 45,4% de los pacientes son buenos cumplidores y esta´n mal controlados; sus me´dicos de AP presentaban inercia
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C. Sanchis Dome´nech).
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.11.020
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Tabla 1 Cumplimiento del tratamiento farmacolo´gico y grado de control de la hipertensio´n arterial. Estudio epidemiolo´gico. Quie´n cumple menos: el paciente o el me´dico? ?
Pacientes
Cumplidores (cumplimiento > 80%)
No cumplidores (cumplimiento < 80%)
Controlados No controlados Total
17,4% 27,3% (45,4%) 44,7%
22,5% 32,8% (54,6%) 55,3%
Total 39,9% 60,1% 100%
Cumplimiento mediante recuento de comprimidos por sorpresa en casa: 44,7%. Control mediante presio´n arterial en el domicilio medido por la enfermera: 39,9%. Fuente: Puras A, et al.12.
terape´utica)13. Otras circunstancias que pueden influir sobre el grado de control es la correcta medida de la PA y el efecto bata blanca; ambos se pueden minimizar mediante la utilizacio´n de medida domiciliaria de la PA, como en este estudio, o mediante la automedida de la presio´n arterial (AMPA) o la monitorizacio´n ambulatoria de la presio´n arterial14,15. Importancia del cumplimiento en el control de la presio´n arterial De lo anteriormente expuesto deducimos que el incumplimiento farmacolo´gico (IF) es una de las principales causas del mal control de nuestros hipertensos y uno de los principales objetivos en el seguimiento de la HTA. Pero, que´ opinio´n tenemos los me´dicos de AP sobre el problema? En el estudio CUMPLEX16, el 50,7% de los me´dicos cree que el IF esta´ asociado al fracaso terape´utico en ma´s del 50% de los pacientes. El me´todo utilizado por el me´dico para el diagno´stico del IF era la respuesta del paciente no estructurada, en un 77%. En este estudio se detecta un de´ficit de formacio´n: el 65,2% de los me´dicos reconoce que no ha recibido formacio´n especı´fica durante el pregrado y un 42% cree que necesita formacio´n continuada al respecto. En la conferencia de consenso entre 23 sociedades cientı´ficas y entidades para dar un nuevo impulso al control de la HTA en nuestro paı´s, Hipertensio´n arterial y polı´tica de salud en Espan˜a17, una de las propuestas planteadas para optimizar el control de la HTA es mejorar la adherencia terape´utica del paciente. Recomiendan la utilizacio´n de estrategias terape´uticas adecuadas y que aseguren el cumplimiento; mayor implicacio´n de los profesionales sanitarios en programas que sensibilicen al paciente, especialmente por parte del personal de enfermerı´a y las oficinas de farmacia; aumentar la corresponsabilidad me´dico-paciente en el seguimiento del tratamiento prescrito y en el control de este; optimizar el seguimiento y la educacio´n de los pacientes mediante la incorporacio´n de las nuevas tecnologı´as de la informacio´n y comunicacio´n. El IF no es solo un problema de nuestro paı´s. Recientemente se ha publicado el Consenso Americano sobre cumplimiento: Medication adherence: A call for action, en el que se resalta la magnitud del problema, la dificultad de su deteccio´n y la complejidad de su solucio´n, aunque necesaria para seguir avanzando en Salud18. ?
Prevalencia del incumplimiento en el seguimiento de los hipertensos Para entender la magnitud y la evolucio´n de la prevalencia de IF en la HTA en nuestro paı´s, comentaremos los metaana´lisis y las revisiones de estudios ma´s importantes. Puigventos Latorre (1997) ˜ os, et al.19, mediante un metaana´lisis de los u´ltimos 10 an detectaron un 53,6% de IF. Una revisio´n de estudios de Ma´rquez et al.20 de 1984 a 2002 cifra la prevalencia de IF en el 39,6%. Los mismos autores, en 2006, publican una revisio´n desde 1984 hasta 2005, en la que se incluyen estudios realizados con me´todo de recuento de comprimidos o utilizacio´n de monitores electro´nicos MEMS1 (Medication Event Monitoring System), y en la que el
porcentaje de IF fue del 32,5%21. Como podemos observar, en las u´ltimas de´cadas se ha producido una mejorı´a en el cumplimiento, pero todavı´a uno de cada 3 pacientes tratados incumple las indicaciones farmacolo´gicas de su me´dico, adema´s de que el abandono del tratamiento no esta´ exento de riesgos22. Un aspecto tambie´n importante, pero ma´s difı´cil de documentar, es el cumplimiento del tratamiento higie´nico-diete´tico o de modificaciones de estilos de vida en la HTA. La magnitud del incumplimiento en este tipo de tratamiento puede llegar al 60-90%, ya que existe una mayor resistencia a cambiar ha´bitos de vida poco saludables de los pacientes hipertensos que a tomar medicamentos23. Causas del incumplimiento Existen numerosos estudios en nuestro medio que detectan cua´les son las principales causas de que nuestros pacientes no cumplan el tratamiento farmacolo´gico20,24. Entre ellos se observa que el principal motivo es el olvido en la toma de la medicacio´n. Es muy comu´n que las rutinas cotidianas y las necesidades fisiolo´gicas, familiares, sociales y de trabajo releguen a un segundo plano la toma de medicacio´n si no se integra el tratamiento en nuestro quehacer diario. En segundo lugar, se encuentra la desmotivacio´n para tomar medicinas como tratamiento de enfermedades asintoma´ticas como la HTA. En tercer lugar, encontrarı´amos el desconocimiento o falta de formacio´n sobre la enfermedad, su tratamiento y sobre las consecuencias del abandono del mismo. Tambie´n son motivos para abandonar el tratamiento razones como que no es necesario, no entender las indicaciones, o la aparicio´n de efectos secundarios, entre otros. Otras veces son de orden administrativo, como agotamiento de la prescripcio´n sin renovar el tratamiento. Factores que se relacionan con el incumplimiento Existen circunstancias o factores que el me´dico puede detectar, predecir, o estar alerta ante un posible paciente incumplidor. Como hemos podido observar, el IF no tiene una causa u´nica, por lo tanto los factores relacionados con el mismo son una constelacio´n de circunstancias que afectan al paciente, a las caracterı´sticas del me´dico, a la enfermedad, al tratamiento, al entorno social y familiar, y al propio sistema sanitario. El paciente es el objeto sobre el que pivota la accio´n de cumplir o no cumplir los tratamientos que su me´dico le recomienda. Los pacientes tienen reservas a la hora de tomar los medicamentos, creen que es mejor no tomarlos, es una cosa antinatural, tomar fa´rmacos supone una mala salud, adema´s en los hipertensos no se justifica ya que ellos se sienten bien. Tienen la percepcio´n de que los me´dicos lo solucionan todo con pastillas y que prescriben fa´rmacos con facilidad25,26. Todo ello sin dejar pasar por alto las circunstancias fı´sicas o psı´quicas del paciente, la edad, movilidad, estado de a´nimo, deterioro cognitivo, etc. Y tambie´n las sociales, aislamiento, creencias y cultura27. La responsabilidad que el paciente tiene que asumir ante el tratamiento esta´ mediada por
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circunstancias complejas que el me´dico debe intuir, interpretar y solucionar. El me´dico, tambie´n, es un factor que condiciona el cumplimiento. Somos los proveedores de informacio´n al paciente. De nuestra actitud y empatı´a dependera´ si el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad, la necesidad del tratamiento y la posologı´a del mismo. Tenemos estudios en nuestro medio donde se evidencia que muchas veces no informamos de la correcta posologı´a (12%); un tercio de los pacientes no preguntan y salen de la consulta con su receta y sus dudas28. La enfermedad es otro factor que favorece el IF. Las enfermedades asintoma´ticas y cro´nicas, como la HTA, la diabetes y la dislipidemia, son ma´s difı´ciles para que el paciente cumpla. Este no se siente enfermo y no entiende la necesidad de seguir un tratamiento, ya que cuando lo sigue no mejora en su sensacio´n de salud. El tratamiento influye en el IF, sobre todo los efectos adversos del mismo, si produce incomodidades o molestias que antes de tratarse el paciente no sufrı´a. El nu´mero de comprimidos que toma es un factor muy importante; cuantos ma´s fa´rmacos peor cumplimiento29. Debemos de estar alerta ante estas circunstancias y razonar con el enfermo los posibles efectos adversos y la necesidad de tomar varios comprimidos. No podemos olvidar el precio, en las circunstancias actuales, sobre todo en la prescripcio´n en nuestro paı´s de combinaciones fijas a pacientes no pensionistas. Los factores sociales y familiares esta´n tambie´n asociados al IF. Las personas que viven solas, sin apoyo familiar, tienen ma´s tendencia al IF. El sistema sanitario puede ser tambie´n una barrera al cumplimiento, las barreras para renovar el tratamiento30. Me´todos de deteccio´n del incumplimiento Actualmente no tenemos ningu´n me´todo ideal para la deteccio´n del IF de nuestros pacientes hipertensos en el a´mbito de la AP. Los me´todos directos de determinacio´n de concentraciones de fa´rmacos en sangre u orina son caros y costosos, y por lo tanto no aplicables. Las te´cnicas que podemos utilizar esta´n basadas en me´todos indirectos de medicio´n de cumplimiento, que han sido ampliamente estudiados en nuestro medio. Su problema es la baja sensibilidad y en algunos tambie´n la baja especificidad; en general, con estos me´todos se sobreestima el cumplimiento de los pacientes. Los me´todos basados en la entrevista clı´nica utilizan la te´cnica del IF autocomunicado. Entre ellos, del que se tiene ma´s experiencia es el Test de Haynes y Sackett, con una alta especificidad (95%) y una baja sensibilidad (30%). Su importancia radica en su sencillez y en no culpabilizar al paciente si reconoce el incumplimiento del tratamiento. Se le explica que la mayorı´a de los pacientes, por alguna razo´n, tienen dificultad para tomar los fa´rmacos, y se le pregunta si tiene problemas para tomar los medicamentos todos los dı´as. Si responde afirmativamente estamos ante un posible incumplidor, si responde negativamente no podemos descartar que se trate de un incumplidor. Otro test muy utilizado es el Morinsky-Green (MG), del cual se tiene amplia experiencia. Se realizan 4 preguntas: se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para la presio´n arterial?; toma los medicamentos a las horas indicadas?; cuando esta´ mejor, deja de tomar la medicacio´n?; si alguna vez no le sientan bien los medicamentos, los deja de tomar? Si responde afirmativamente a alguna de las 4 se considera incumplidor, pero como indicador de utilidad clı´nica, tiene bajo valor para confirmar el cumplimiento o para descartarlo. Un test como el de Batalla detecta el grado de conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad; indirectamente, si es buen conocedor, suele ser buen cumplidor.
El recuento de comprimidos es una te´cnica que ofrece mejor sensibilidad y especificidad. Para ello, se debe citar al paciente, pedirle que traiga consigo todos su comprimidos y registrar la u´ltima prescripcio´n. Es una te´cnica que se puede utilizar para confirmar la sospecha de incumplimiento, no para realizarla a todos los pacientes. Tiene el problema de que el paciente, al sentirse observado, puede mejorar su cumplimentacio´n, lo que se denomina «cumplimentador de bata blanca»: cumple el tratamiento en las revisiones o cuando se siente observado31. Otra te´cnica u´til es realizar el recuento mediante la utilizacio´n de los MEMS1. Son envases especiales que registran cada apertura del mismo; cuando el paciente lo abre para sacar un comprimido queda registrado, y posteriormente es analizado informa´ticamente. Actualmente es la mejor te´cnica para medir el IF de forma indirecta. La realizacio´n de las 2 te´cnicas ha demostrado diagnosticar mejor el IF y conocer los patrones de este32. Hay otros me´todos que podemos utilizar en la pra´ctica clı´nica para sospechar el IF: me´todos basados en los efectos de los medicamentos, aumento de la diuresis con los diure´ticos, bradicardia con los betabloqueantes. La comprobacio´n fingida consiste en pedir al paciente que traiga una muestra de orina, y preguntarle si cree que habra´ fa´rmaco en esta, si responde negativamente, seguramente estamos ante un incumplidor. Si el paciente hipertenso tiene sus cifras controladas, es de suponer que toma la medicacio´n, en este caso tambie´n podemos estar ante un cumplidor de bata blanca, toma la medicacio´n cuando tiene visita con el me´dico. La asistencia regular a las citas de revisio´n ˜ al de buena cumplimentacio´n. Ası´ mismo, el no suele ser una sen acudir se suele asociar al abandono del tratamiento para su hipertensio´n. La informatizacio´n de la receta y la historia clı´nica ha permitido verificar si un paciente ha retirado la prescripcio´n del centro de salud, o incluso si se ha dispensado el fa´rmaco en la oficina de farmacia. Un reciente estudio de Baena-Dı´ez et al.33 observa que el recuento de la medicacio´n a trave´s del historial farmacoterape´utico informatizado es va´lido para valorar la adherencia terape´utica en el paciente hipertenso y fa´cil de implementar en la pra´ctica habitual. Como se puede observar, no existe una te´cnica u´nica y pra´ctica para utilizar de forma generalizada. Por ello, para la deteccio´n del IF, se propone primero priorizar a los pacientes que presentan un mal control de sus cifras de PA. En estos casos, realizar el Test de Haynes y Sackett; si el paciente se reconoce no cumplidor, analizar las causas de su baja adherencia con el paciente. Si responde que es un buen cumplidor y estamos ante un mal control, utilizar el recuento de comprimidos o MEMS1, si es accesible, para verificar el cumplimiento34. Podremos utilizar las otras te´cnicas para reforzar una situacio´n u otra. Estrategias de mejora del cumplimiento en atencio´n primaria Co´mo tratar el IF es igual de complejo que las causas que lo producen. No hay una intervencio´n u´nica que por sı´ misma mejore el cumplimiento del tratamiento farmacolo´gico o de las modificaciones del estilo de vida. Ası´ mismo, existen dudas de cua´l puede ser su eficacia a medio y largo plazo, ya que la mayorı´a de estudios esta´n realizados con un seguimiento corto. Ello nos lleva a la necesidad de plantear una estrategia mixta que intervenga sobre varias a´reas que puedan estar interfiriendo en la toma de los medicamentos: te´cnicas educativas que mejoren el conocimiento del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamiento, y te´cnicas conductuales que permitan modificar el comportamiento que implica al paciente y sus creencias, y sobre todo a la relacio´n me´dico-paciente. Y tambie´n a la accesibilidad del sistema sanitario que favorezca las condiciones necesarias para facilitar el cumplimiento.
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mejora el conocimiento, actitudes, comportamiento y salud de los pacientes44. Concluye que la informacio´n escrita podrı´a mejorar la efectividad en ayudar a las personas a usar los medicamentos de modo apropiado. Una herramienta que se ha estudiado abundantemente son los Contratos entre pacientes y profesionales de la salud para mejorar la adherencia al tratamiento y a las actividades de prevencio´n y promocio´n de la salud por parte de los pacientes45. En esta revisio´n ˜ o 2008 se incluyeron 30 ensayos, todos realizados Cochrane del an en paı´ses desarrollados, con 4.691 participantes. No se detectaron efectos sobre el IF durante perı´odos ma´s prolongados. Los autores concluyen que existen pruebas limitadas de que los contratos pueden contribuir potencialmente a mejorar la adherencia, pero no para recomendar su uso rutinario con el fin de mejorar el IF. La intervencio´n que tiene una demostrada eficacia es la combinacio´n de medicamentos en un comprimido a dosis fijas (CF). Diferentes estudios sintetizados en el metaana´lisis de Law et al. en 2003 (54 ensayos clı´nicos analizados, con 40.000 pacientes tratados)46 concluyen que el CF aumenta la eficacia y reduce los efectos adversos. Por otra parte, el metaana´lisis de Bangalore et al.47 demuestra que la reduccio´n del nu´mero de comprimidos a tomar diariamente mejora el cumplimiento del tratamiento en hipertensio´n. El uso de fa´rmacos en CF se ha criticado por suponer un encarecimiento del tratamiento. Sin embargo, un estudio de modelos econo´micos sobre el impacto del coste farmacolo´gico del CF de olmesartan/amlodipino frente a olmesartan ma´s amlodipino por separado, para nuestro Sistema Nacional de Salud, concluyo´ que el uso del CF en la indicacio´n aprobada podrı´a generar un ˜ os48. ahorro neto de 13,8 millones de s en 3 an En resumen, el IF es responsable de la mitad de los pacientes tratados y no controlados, lo que supone pe´rdidas de los beneficios esperados al tratar la hipertensio´n. Los factores que influyen en el IF son complejos y tienen relacio´n con las caracterı´sticas del paciente, del me´dico, del tratamiento y del entorno familiar y social. Entre sus causas, el olvido es la ma´s frecuente, y este depende principalmente de la importancia que el paciente presta a la toma de medicacio´n. La deteccio´n de IF es compleja. En la pra´ctica clı´nica se recomienda la optimizacio´n de la bu´squeda del IF analizando de forma indirecta mediante entrevista y confirmando, si es preciso, con el recuento de comprimidos. Para mejorar el cumplimiento, el paciente debe estar informado acerca de los riesgos de la HTA y los efectos beneficiosos del tratamiento, y pactar con e´l los objetivos a alcanzar. Se deben proporcionar instrucciones orales y por escrito claras, adaptar el re´gimen terape´utico a los ha´bitos de vida del paciente, ası´ como simplificar el tratamiento con CF. Pueden utilizarse te´cnicas de AMPA domiciliaria, estrategias conductuales y sistemas de recuerdo, entre otras, ası´ como simpatizar con el paciente sobre el problema del cumplimiento e informar sobre sus efectos secundarios.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
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En cada paciente, las te´cnicas se deben de individualizar en funcio´n del conocimiento que tenga de la enfermedad, del tratamiento y dema´s causas propias que puedan estar relacionadas con el IF. La intervencio´n debe ser repetida en el tiempo, para que permanezca durante toda la vida en el caso de los pacientes hipertensos. Existe una gran cantidad de estudios sobre intervencio´n en IF, por lo que analizaremos aquellos que por estar realizados en nuestro medio tienen un especial intere´s, y finalmente realizaremos una sı´ntesis de las revisiones de estudios. Se han propuesto estrategias educativas como un aspecto importante en el cumplimiento. La recepcio´n de una revista informativa sobre cumplimiento en HTA, con una medida del cumplimiento con MEMS1, demostro´ ser eficaz con un NNT (nu´mero de pacientes a intervenir para evitar un incumplidor) de 3,3 pacientes35. La AMPA es una te´cnica que se propone para mejorar el cumplimiento. En el estudio DIOMPA36 se facilito´ un aparato de AMPA al grupo intervencio´n, y al resto, solo seguimiento. No encontraron diferencias entre los 2 grupos en cuanto al IF medido con el test de MG y con el de Haynes y Sackett (te´cnicas con baja sensibilidad). Por el contrario, el ensayo clı´nico aleatorizado realizado por Ma´rquez et al.37 en que se utilizaron dispositivos MEMS1, demostro´ la mejorı´a de la adherencia terape´utica de los pacientes que utilizaban AMPA, con un NNT de 5,6 pacientes. Tambie´n se han estudiado estrategias mixtas que intervenı´an sobre la inercia terape´utica y el cumplimiento, con un aumento del grado de control de la PA y mejora de la inercia terape´utica de los me´dicos, mediante programas educativos con uso de tarjeta de cumplimiento y AMPA38. El uso de elementos recordatorios para evitar los olvidos se ha postulado como te´cnica de tratamiento del incumplimiento. Morales et al.39 no encontraron diferencias entre los pacientes que utilizaban o no pastillero, con el test de MG. Un estudio utilizo´ un calendario recordatorio para mejorar el IF, que se midio´ con MEMS1. El uso del calendario se demostro´ eficaz para mejorar el cumplimiento, con un NNT de 3,1 pacientes40. Otra te´cnica estudiada en nuestro a´mbito es la recepcio´n de un mensaje de alerta en el tele´fono mo´vil 2 veces a la semana, como en el estudio HTA-ALERT41, frente a un grupo control. Sin embargo, los mensajes de alerta al tele´fono mo´vil de pacientes hipertensos no mejoro´ el IF. Como indica el Consenso Hipertensio´n arterial y polı´tica de salud en Espan˜a19, las oficinas de farmacia tienen un papel importante en el refuerzo del cumplimiento. El estudio EMDADER-CV-Incumplimiento42 comparo´ la realizacio´n de un seguimiento farmacoterape´utico ma´s educacio´n sanitaria a los pacientes de oficinas de farmacia frente a educacio´n sanitaria. El grupo que recibio´ la intervencio´n mejoro´ su adherencia medida con el test de MG. La utilizacio´n de un dispositivo recordatorio de dispensacio´n de medicamentos obtuvo unos resultados positivos en un reducido nu´mero de farmacias con el test de MG43. Entre tantos estudios se hace necesario acudir a las revisiones sistema´ticas para comprender que´ alternativas eficaces tenemos para luchar contra el IF. La Revisio´n Cochrane publicada en 2008 intenta responder a la siguiente pregunta: cua´les son las intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacio´n? Casi todas las intervenciones que resultaron efectivas para la atencio´n a largo plazo fueron complejas, e incluyeron combinaciones de la atencio´n ma´s conveniente, informacio´n, recordatorios, automonitorizacio´n, refuerzo, asesoramiento, terapia familiar, terapia psicolo´gica, intervencio´n de crisis, seguimiento telefo´nico manual y atencio´n de apoyo. Incluso las intervenciones ma´s efectivas no condujeron a mejorı´as sustanciales en el cumplimiento y en los resultados del tratamiento. Otra Revisio´n Cochrane de 2009 responde a la cuestio´n de si la Informacio´n escrita sobre medicamentos para los consumidores
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