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Seguimiento del paciente enyesado
¶ E – 26-525-A-10
Seguimiento del paciente enyesado R. Terracher, E. De Thomasson, O. Guingand, P. Antonietti El seguimiento del paciente enyesado está determinado por la anamnesis y la exploración clínica. Es obligatoria la búsqueda de complicaciones, cuyas consecuencias pueden ser graves. La demora entre la colocación del yeso y la consulta permite orientar esa búsqueda. La prevención de las complicaciones se basa en parte en la información que se ofrece al paciente y en la calidad de la colocación del yeso, cuya técnica no se detallará en este artículo. El conocimiento preciso de sus signos clínicos y la escucha del paciente permiten un diagnóstico precoz que reduce el riesgo de secuelas. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Yeso; Volkmann; Tromboflebitis
■ Anamnesis
Plan ¶ Introducción
1
¶ Anamnesis
1
¶ Exploración clínica
2
¶ Complicaciones Complicaciones precoces Complicaciones más tardías
2 2 2
¶ Conclusión
3
■ Introducción La inmovilización mediante yeso sigue siendo una técnica muy utilizada. Constituye un tratamiento de pleno derecho para los esguinces o las fracturas con un desplazamiento escaso o nulo. Además, puede usarse como protección tras una intervención quirúrgica. El 50% de las fracturas se trata mediante una inmovilización con yeso [1]. La disminución de la duración del período de hospitalización obliga a que todos los médicos tengan un conocimiento perfecto de esta ortesis. Las indicaciones de las inmovilizaciones con yeso y sus técnicas de realización se han excluido intencionadamente de este artículo. En cambio, se estudiarán los elementos susceptibles de recogerse mediante la anamnesis y la exploración clínica. En segundo lugar, se detallarán las posibles complicaciones en función de su momento de aparición desde el inicio de la inmovilización. Kinesiterapia - Medicina física
La anamnesis debe preceder a la exploración clínica. En ella se determina cuál ha sido la indicación de la inmovilización con yeso: secundaria a un tratamiento quirúrgico u ortopédico. Debe conocerse el intervalo transcurrido entre la colocación del yeso y la exploración clínica, pues orienta la búsqueda de posibles complicaciones. Mediante la anamnesis también se debe buscar la presencia de lesiones cutáneas y sus localizaciones, así como la existencia de exudados en el caso de que el yeso se encuentre en el miembro inferior. A continuación, se debe verificar si el paciente ha recibido y ha comprendido los consejos pertinentes: la elevación del miembro inmovilizado es obligatoria en las fases de reposo. El material de inmovilización no debe mojarse, tanto si es de yeso como si es de resina. No deben introducirse cuerpos extraños bajo el yeso en caso de prurito. El paciente debe recibir información sobre las posibles complicaciones y sus signos clínicos. Es indispensable conocer el tratamiento médico (analgésicos, anticoagulantes) prescrito en un principio, así como el control de su seguimiento. Hay que observar la presencia de dolor bajo el yeso. Su intensidad, su momento de aparición y su localización (en un punto preciso o en todo el miembro inmovilizado) permiten investigar su etiología
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E – 26-525-A-10 ¶ Seguimiento del paciente enyesado
■ Exploración clínica Es obligatorio realizar la inspección del yeso. Se debe observar cualquier deterioro que pueda comprometer la inmovilización, su limpieza, su carácter «flotante» y si su confección se ha efectuado sobre un edema o un hematoma. En los yesos de los miembros superiores, la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas debe ser completa [2]. Si el pulgar no está inmovilizado, sus amplitudes articulares deben estar libres. En el caso de un yeso braquioantebraquiopalmar, su extremo superior no debe terminar a nivel de la zona de cruce del nervio racial y de la cara lateral mediodiafisaria del húmero. En los yesos de los miembros inferiores, los cinco dedos deben estar libres y el quinto dedo no debe sufrir una irritación por el reborde del yeso. En el caso de una bota de escayola, el extremo superolateral de la misma no debe terminar sobre el cuello del peroné. En dicha zona puede comprimirse el nervio peroneo. En el caso de un yeso cruropédico, se debe verificar la ausencia de pliegues en el hueco poplíteo que puedan explicar la presencia de dolor en dicha zona. Debe apreciarse la presencia de un edema significativo, así como su repercusión sobre la movilidad de las extremidades. Hay que recordar los consejos de elevación de la extremidad. La existencia de un edema considerable de los dedos obliga a quitar los anillos e investigar si el yeso está demasiado ajustado. Se debe valorar la vascularización de la extremidad: calor cutáneo, pulso capilar y tiempo de recoloración, así como aspecto cianótico. También se debe buscar la presencia de un déficit sensitivomotor y el desencadenamiento de dolor al extender los dedos en las inmovilizaciones del miembro superior. En las de la extremidad inferior se buscará la presencia de dolor provocado al extender o flexionar los dedos del pie.
■ Complicaciones Deben distinguirse las complicaciones precoces (que aparecen en las primeras 24 horas) de las tardías.
Complicaciones precoces Síndrome compartimental o de Volkmann El síndrome compartimental (o de Volkmann) se describió por primera vez en el miembro superior. Suele afectar al antebrazo y la mano o a la pierna y el pie. Se produce después de una fractura de ambos huesos del antebrazo o de una fractura de la pierna, o bien después de la aparición de un edema o hematoma extenso tras una contusión grave. El edema o el hematoma que aparecen en los compartimentos inextensibles del antebrazo o de la pierna provocan un aumento de la presión en el interior de dichos compartimentos, lo que dificulta el retorno venoso. El agravamiento del edema es inmediato. La microvascularización arterial se interrumpe de inmediato, con una isquemia nerviosa y muscular grave [3]. El yeso puede agravar el cuadro clínico debido a su carácter compresivo y dificulta la confirmación del diagnóstico. Desde el punto de vista clínico, existe un dolor intenso en toda la zona inmovilizada y es difícil de calmar con los analgésicos opiáceos. El estiramiento muscular es doloroso al movilizar los dedos de las manos o de los pies. La disminución secundaria del
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dolor no debe tranquilizar al médico, pues refleja una isquemia nerviosa. En este momento, puede aparecer un déficit sensitivomotor. El yeso debe retirarse de inmediato. Es frecuente que los pulsos distales estén conservados. En la palpación, todo o parte del compartimento aparece indurado y doloroso. El diagnóstico es clínico, y la medición clásica de la presión intracompartimental pocas veces se realiza. Cualquier retraso terapéutico agrava las secuelas. Por encima de las 6 horas de evolución, aparecen las necrosis musculares y nerviosas, con secuelas graves. La apertura de todos los compartimentos afectados (aponeurotomía) debe realizarse de forma urgente.
Isquemia del miembro inmovilizado Es secundaria al traumatismo o a una intervención quirúrgica. El diagnóstico se pasa por alto durante la colocación del yeso. El dolor afecta a todo el miembro inmovilizado, que aparece pálido y frío. Después de 6 horas de isquemia, aparece un déficit sensitivomotor. La arteriografía debe preceder a cualquier intervención quirúrgica.
Puntos de apoyo doloroso bajo el yeso Provocan dolor en un punto preciso y a veces pueden complicarse con una escara o una compresión nerviosa acompañada de un déficit sensitivomotor. Las compresiones nerviosas afectan en la mayoría de las ocasiones al nervio peroneo en el cuello del peroné y al cubital en el codo. Obligan a reconstruir el yeso.
Complicaciones más tardías Accidentes tromboembólicos Son excepcionales en el miembro superior. En los yesos de los miembros inferiores, su frecuencia es máxima durante las dos primeras semanas de inmovilización [4] , pero pueden aparecer durante toda su duración. Los pacientes más expuestos son los que tengan antecedentes de trombosis, las mujeres que toman anticonceptivos de estrógenos y progestágenos, los fumadores y los pacientes con dificultades para desplazarse con su yeso. El diagnóstico de flebitis bajo un yeso es difícil. La búsqueda de signos locales es imposible, salvo la presencia de dolor bajo el yeso. La fiebre es el único signo general que debe buscarse. La existencia de dolor torácico o de taquicardia orienta hacia una embolia pulmonar. La flebitis puede ser asintomática y manifestarse de entrada como una embolia pulmonar. La hipótesis de una flebitis obliga a cortar el yeso en forma bibalva con precaución para evitar un desplazamiento de la fractura. Se debe buscar la presencia de signos locales: edema del miembro, disminución del bamboleo de la pantorrilla y signo de Homans (dolor desencadenado al realizar la dorsiflexión del pie). El diagnóstico se confirma mediante la ecografía Doppler o la flebografía. Debe instaurarse un tratamiento con heparina de bajo peso molecular en dosis eficaz y de forma secundaria se sustituye con antivitamina K durante 3 meses. La frecuencia de esta complicación justifica el tratamiento anticoagulante preventivo sistemático de los pacientes con un yeso en el miembro inferior. Además, deben recordarse los consejos ofrecidos al paciente: elevación del miembro inmovilizado, contracción isométrica muscular repetida.
Puntos de apoyo doloroso Pueden provocar una compresión nerviosa con déficit sensitivomotor y escaras. Debe evitarse el recorte parcial del yeso en la zona de posible compreKinesiterapia - Medicina física
Seguimiento del paciente enyesado ¶ E – 26-525-A-10
sión: el yeso debe volver a colocarse en su totalidad. Las zonas de riesgo son: • en el miembro superior: el pliegue de flexión del codo, así como los extremos inferiores y superiores del cúbito; • en el miembro inferior: el pliegue de flexión de la rodilla, los extremos inferiores y superiores del peroné y el talón; • en los corsés de escayola: las crestas ilíacas, el esternón y el pubis; • en las minervas de escayola: el mentón y la región occipital.
Infección bajo el yeso Puede originarse en una escara, en una herida secundaria al traumatismo o en una cicatriz quirúrgica. El dolor, «un olor desagradable», un edema de las extremidades, y a veces fiebre, son signos de alarma. Debe volver a colocarse un yeso fenestrado para realizar los cuidados locales. Los pacientes con trastornos sensitivos graves en el miembro inmovilizado deben vigilarse con atención. En este caso, las escaras son más frecuentes e indoloras.
VIGILANCIA DEL PACIENTE CON UN YESO
Anamnesis
Exploración física
- ¿Cuándo? - ¿Por qué? - ¿Hay lesiones cutáneas? - ¿Existe apoyo? - ¿Qué tratamientos médicos se están tomando? - ¿Tiene dolor bajo el yeso?
- Inspección del yeso - Presencia de edema - Presencia de calor cutáneo - Palpación del pulso capilar - Determinación del tiempo de recoloración - Presencia de cianosis distal - Exploración de la sensibilidad
Complicaciones
Desplazamiento secundario El tratamiento ortopédico de una fractura poco o nada desplazada obliga a realizar un control radiológico semanal durante las tres primeras semanas. La desaparición progresiva del edema postraumático durante este período disminuye la contención y favorece la movilización del foco de fractura. Las radiografías de control deben compararse con las imágenes iniciales. Un desplazamiento secundario obliga a solicitar una interconsulta quirúrgica.
Trastornos tróficos Pueden afectar a la piel, los músculos o las articulaciones. Piel Los edemas secundarios al traumatismo y a la inmovilización con yeso persisten varias semanas tras su retirada. Pueden limitar las amplitudes articulares y dificultar la rehabilitación. El miembro afectado debe elevarse en posición de reposo. En los miembros inferiores, puede ser necesario aplicar un tratamiento que asocie la toma de venotónicos y el uso de ortesis de contención venosa. La inmovilización con yeso aumenta la pilosidad de forma temporal, incluso en los niños. A veces se observa una maceración cutánea y la aparición de eczema bajo el yeso mientras se usan estas ortesis. La introducción de cuerpos extraños bajo el yeso, sobre todo para el rascado, está rigurosamente prohibida. Músculos La amiotrofia es muy frecuente, sobre todo en los miembros inferiores. Se puede limitar mediante la realización de contracciones isométricas bajo el yeso. Huesos y articulaciones En las inmovilizaciones prolongadas se produce una osteoporosis que no requiere ningún tratamiento específico. La reanudación de actividades físicas intensas debe hacerse de forma progresiva para limitar los riesgos de fractura de estrés. Tras la retirada del yeso, siempre puede observarse una rigidez articular. El riesgo aumenta durante la inmovilización de una fractura articular o de una contención posterior a una intervención quirúrgica. En estos casos, puede ser necesario recurrir a la rehabilitación. Este tratamiento también puede complicarse con un síndrome algoneurodistrófico. El diagnóstico se sospecha por la presencia de un dolor difuso que a veces afecta a todo el miembro, y Kinesiterapia - Medicina física
Precoces <24 h - Síndrome compartimental - Isquemia - Punto de apoyo doloroso
Figura 1. enyesado.
TardÌas - Accidente tromboembólico - Infección bajo el yeso - Punto de apoyo doloroso - Desplazamiento secundario - Trastornos tróficos
Árbol de decisiones. Vigilancia de un paciente
que es refractario al tratamiento analgésico habitual. La presencia del yeso dificulta la búsqueda de signos cutáneos (aumento del calor de la piel, hiperhidrosis, trastornos vasomotores). La desmineralización radiológica clásica sólo aparece de forma tardía. El diagnóstico puede confirmarse mediante una gammagrafía, sin que sea necesario retirar el yeso. El tratamiento con calcitonina durante 3-4 semanas permite una regresión progresiva del dolor. Esta complicación obliga a realizar una rehabilitación suave bajo protección de analgésicos tras retirar el yeso. El riesgo de que aparezca una rigidez como secuela es elevado.
■ Conclusión La inmovilización con yeso se utiliza con mucha frecuencia de forma ambulatoria. Algunas complicaciones de este tratamiento pueden provocar secuelas graves. El paciente debe implicarse en gran medida en el tratamiento. La escucha y la información del paciente permiten una prevención de las complicaciones y su diagnóstico precoz (Fig. 1).
“
Puntos importantes
• Repetir los consejos al paciente de forma sencilla. • Informar al paciente de los signos clínicos de alarma que justifiquen una consulta rápida. • No subestimar los síntomas del paciente.
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E – 26-525-A-10 ¶ Seguimiento del paciente enyesado .
■ Bibliografìa
[3] [4]
[1] [2]
Vives P. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 1992; 42:645-7. Kenesi C. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 2001;51:313-7.
Christel P, Roulot E. Syndromes des loges. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-110-A-10, 1994: 15p. Barre J, Barsotti J, Rosset P, PlanesA, Vauchelle N, Desnoyers P, et al. Prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique et traumatique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-014-A-10, 1995: 17p.
R. Terracher, Chirurgien adjoint ([email protected]). E. De Thomasson, Chirurgien adjoint. O. Guingand, Chirurgien adjoint. P. Antonietti, Chirurgien adjoint. Service de chirurgie orthopédique, Institut mutualiste Montsouris (Professeur Mazel), 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terracher R., De Thomasson E., Guingand O., Antonietti P. Surveillance d’un malade sous plâtre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-525-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Kinesiterapia - Medicina física
Seguimiento del paciente enyesado R. Terracher, E. De Thomasson, O. Guingand, P. Antonietti El seguimiento del paciente enyesado está determinado por la anamnesis y la exploración clínica. Es obligatoria la búsqueda de complicaciones, cuyas consecuencias pueden ser graves. La demora entre la colocación del yeso y la consulta permite orientar esa búsqueda. La prevención de las complicaciones se basa en parte en la información que se ofrece al paciente y en la calidad de la colocación del yeso, cuya técnica no se detallará en este artículo. El conocimiento preciso de sus signos clínicos y la escucha del paciente permiten un diagnóstico precoz que reduce el riesgo de secuelas. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Yeso; Volkmann; Tromboflebitis
■ Anamnesis
Plan ¶ Introducción
1
¶ Anamnesis
1
¶ Exploración clínica
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¶ Complicaciones Complicaciones precoces Complicaciones más tardías
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¶ Conclusión
3
■ Introducción La inmovilización mediante yeso sigue siendo una técnica muy utilizada. Constituye un tratamiento de pleno derecho para los esguinces o las fracturas con un desplazamiento escaso o nulo. Además, puede usarse como protección tras una intervención quirúrgica. El 50% de las fracturas se trata mediante una inmovilización con yeso [1]. La disminución de la duración del período de hospitalización obliga a que todos los médicos tengan un conocimiento perfecto de esta ortesis. Las indicaciones de las inmovilizaciones con yeso y sus técnicas de realización se han excluido intencionadamente de este artículo. En cambio, se estudiarán los elementos susceptibles de recogerse mediante la anamnesis y la exploración clínica. En segundo lugar, se detallarán las posibles complicaciones en función de su momento de aparición desde el inicio de la inmovilización. Kinesiterapia - Medicina física
La anamnesis debe preceder a la exploración clínica. En ella se determina cuál ha sido la indicación de la inmovilización con yeso: secundaria a un tratamiento quirúrgico u ortopédico. Debe conocerse el intervalo transcurrido entre la colocación del yeso y la exploración clínica, pues orienta la búsqueda de posibles complicaciones. Mediante la anamnesis también se debe buscar la presencia de lesiones cutáneas y sus localizaciones, así como la existencia de exudados en el caso de que el yeso se encuentre en el miembro inferior. A continuación, se debe verificar si el paciente ha recibido y ha comprendido los consejos pertinentes: la elevación del miembro inmovilizado es obligatoria en las fases de reposo. El material de inmovilización no debe mojarse, tanto si es de yeso como si es de resina. No deben introducirse cuerpos extraños bajo el yeso en caso de prurito. El paciente debe recibir información sobre las posibles complicaciones y sus signos clínicos. Es indispensable conocer el tratamiento médico (analgésicos, anticoagulantes) prescrito en un principio, así como el control de su seguimiento. Hay que observar la presencia de dolor bajo el yeso. Su intensidad, su momento de aparición y su localización (en un punto preciso o en todo el miembro inmovilizado) permiten investigar su etiología
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E – 26-525-A-10 ¶ Seguimiento del paciente enyesado
■ Exploración clínica Es obligatorio realizar la inspección del yeso. Se debe observar cualquier deterioro que pueda comprometer la inmovilización, su limpieza, su carácter «flotante» y si su confección se ha efectuado sobre un edema o un hematoma. En los yesos de los miembros superiores, la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas debe ser completa [2]. Si el pulgar no está inmovilizado, sus amplitudes articulares deben estar libres. En el caso de un yeso braquioantebraquiopalmar, su extremo superior no debe terminar a nivel de la zona de cruce del nervio racial y de la cara lateral mediodiafisaria del húmero. En los yesos de los miembros inferiores, los cinco dedos deben estar libres y el quinto dedo no debe sufrir una irritación por el reborde del yeso. En el caso de una bota de escayola, el extremo superolateral de la misma no debe terminar sobre el cuello del peroné. En dicha zona puede comprimirse el nervio peroneo. En el caso de un yeso cruropédico, se debe verificar la ausencia de pliegues en el hueco poplíteo que puedan explicar la presencia de dolor en dicha zona. Debe apreciarse la presencia de un edema significativo, así como su repercusión sobre la movilidad de las extremidades. Hay que recordar los consejos de elevación de la extremidad. La existencia de un edema considerable de los dedos obliga a quitar los anillos e investigar si el yeso está demasiado ajustado. Se debe valorar la vascularización de la extremidad: calor cutáneo, pulso capilar y tiempo de recoloración, así como aspecto cianótico. También se debe buscar la presencia de un déficit sensitivomotor y el desencadenamiento de dolor al extender los dedos en las inmovilizaciones del miembro superior. En las de la extremidad inferior se buscará la presencia de dolor provocado al extender o flexionar los dedos del pie.
■ Complicaciones Deben distinguirse las complicaciones precoces (que aparecen en las primeras 24 horas) de las tardías.
Complicaciones precoces Síndrome compartimental o de Volkmann El síndrome compartimental (o de Volkmann) se describió por primera vez en el miembro superior. Suele afectar al antebrazo y la mano o a la pierna y el pie. Se produce después de una fractura de ambos huesos del antebrazo o de una fractura de la pierna, o bien después de la aparición de un edema o hematoma extenso tras una contusión grave. El edema o el hematoma que aparecen en los compartimentos inextensibles del antebrazo o de la pierna provocan un aumento de la presión en el interior de dichos compartimentos, lo que dificulta el retorno venoso. El agravamiento del edema es inmediato. La microvascularización arterial se interrumpe de inmediato, con una isquemia nerviosa y muscular grave [3]. El yeso puede agravar el cuadro clínico debido a su carácter compresivo y dificulta la confirmación del diagnóstico. Desde el punto de vista clínico, existe un dolor intenso en toda la zona inmovilizada y es difícil de calmar con los analgésicos opiáceos. El estiramiento muscular es doloroso al movilizar los dedos de las manos o de los pies. La disminución secundaria del
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dolor no debe tranquilizar al médico, pues refleja una isquemia nerviosa. En este momento, puede aparecer un déficit sensitivomotor. El yeso debe retirarse de inmediato. Es frecuente que los pulsos distales estén conservados. En la palpación, todo o parte del compartimento aparece indurado y doloroso. El diagnóstico es clínico, y la medición clásica de la presión intracompartimental pocas veces se realiza. Cualquier retraso terapéutico agrava las secuelas. Por encima de las 6 horas de evolución, aparecen las necrosis musculares y nerviosas, con secuelas graves. La apertura de todos los compartimentos afectados (aponeurotomía) debe realizarse de forma urgente.
Isquemia del miembro inmovilizado Es secundaria al traumatismo o a una intervención quirúrgica. El diagnóstico se pasa por alto durante la colocación del yeso. El dolor afecta a todo el miembro inmovilizado, que aparece pálido y frío. Después de 6 horas de isquemia, aparece un déficit sensitivomotor. La arteriografía debe preceder a cualquier intervención quirúrgica.
Puntos de apoyo doloroso bajo el yeso Provocan dolor en un punto preciso y a veces pueden complicarse con una escara o una compresión nerviosa acompañada de un déficit sensitivomotor. Las compresiones nerviosas afectan en la mayoría de las ocasiones al nervio peroneo en el cuello del peroné y al cubital en el codo. Obligan a reconstruir el yeso.
Complicaciones más tardías Accidentes tromboembólicos Son excepcionales en el miembro superior. En los yesos de los miembros inferiores, su frecuencia es máxima durante las dos primeras semanas de inmovilización [4] , pero pueden aparecer durante toda su duración. Los pacientes más expuestos son los que tengan antecedentes de trombosis, las mujeres que toman anticonceptivos de estrógenos y progestágenos, los fumadores y los pacientes con dificultades para desplazarse con su yeso. El diagnóstico de flebitis bajo un yeso es difícil. La búsqueda de signos locales es imposible, salvo la presencia de dolor bajo el yeso. La fiebre es el único signo general que debe buscarse. La existencia de dolor torácico o de taquicardia orienta hacia una embolia pulmonar. La flebitis puede ser asintomática y manifestarse de entrada como una embolia pulmonar. La hipótesis de una flebitis obliga a cortar el yeso en forma bibalva con precaución para evitar un desplazamiento de la fractura. Se debe buscar la presencia de signos locales: edema del miembro, disminución del bamboleo de la pantorrilla y signo de Homans (dolor desencadenado al realizar la dorsiflexión del pie). El diagnóstico se confirma mediante la ecografía Doppler o la flebografía. Debe instaurarse un tratamiento con heparina de bajo peso molecular en dosis eficaz y de forma secundaria se sustituye con antivitamina K durante 3 meses. La frecuencia de esta complicación justifica el tratamiento anticoagulante preventivo sistemático de los pacientes con un yeso en el miembro inferior. Además, deben recordarse los consejos ofrecidos al paciente: elevación del miembro inmovilizado, contracción isométrica muscular repetida.
Puntos de apoyo doloroso Pueden provocar una compresión nerviosa con déficit sensitivomotor y escaras. Debe evitarse el recorte parcial del yeso en la zona de posible compreKinesiterapia - Medicina física
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sión: el yeso debe volver a colocarse en su totalidad. Las zonas de riesgo son: • en el miembro superior: el pliegue de flexión del codo, así como los extremos inferiores y superiores del cúbito; • en el miembro inferior: el pliegue de flexión de la rodilla, los extremos inferiores y superiores del peroné y el talón; • en los corsés de escayola: las crestas ilíacas, el esternón y el pubis; • en las minervas de escayola: el mentón y la región occipital.
Infección bajo el yeso Puede originarse en una escara, en una herida secundaria al traumatismo o en una cicatriz quirúrgica. El dolor, «un olor desagradable», un edema de las extremidades, y a veces fiebre, son signos de alarma. Debe volver a colocarse un yeso fenestrado para realizar los cuidados locales. Los pacientes con trastornos sensitivos graves en el miembro inmovilizado deben vigilarse con atención. En este caso, las escaras son más frecuentes e indoloras.
VIGILANCIA DEL PACIENTE CON UN YESO
Anamnesis
Exploración física
- ¿Cuándo? - ¿Por qué? - ¿Hay lesiones cutáneas? - ¿Existe apoyo? - ¿Qué tratamientos médicos se están tomando? - ¿Tiene dolor bajo el yeso?
- Inspección del yeso - Presencia de edema - Presencia de calor cutáneo - Palpación del pulso capilar - Determinación del tiempo de recoloración - Presencia de cianosis distal - Exploración de la sensibilidad
Complicaciones
Desplazamiento secundario El tratamiento ortopédico de una fractura poco o nada desplazada obliga a realizar un control radiológico semanal durante las tres primeras semanas. La desaparición progresiva del edema postraumático durante este período disminuye la contención y favorece la movilización del foco de fractura. Las radiografías de control deben compararse con las imágenes iniciales. Un desplazamiento secundario obliga a solicitar una interconsulta quirúrgica.
Trastornos tróficos Pueden afectar a la piel, los músculos o las articulaciones. Piel Los edemas secundarios al traumatismo y a la inmovilización con yeso persisten varias semanas tras su retirada. Pueden limitar las amplitudes articulares y dificultar la rehabilitación. El miembro afectado debe elevarse en posición de reposo. En los miembros inferiores, puede ser necesario aplicar un tratamiento que asocie la toma de venotónicos y el uso de ortesis de contención venosa. La inmovilización con yeso aumenta la pilosidad de forma temporal, incluso en los niños. A veces se observa una maceración cutánea y la aparición de eczema bajo el yeso mientras se usan estas ortesis. La introducción de cuerpos extraños bajo el yeso, sobre todo para el rascado, está rigurosamente prohibida. Músculos La amiotrofia es muy frecuente, sobre todo en los miembros inferiores. Se puede limitar mediante la realización de contracciones isométricas bajo el yeso. Huesos y articulaciones En las inmovilizaciones prolongadas se produce una osteoporosis que no requiere ningún tratamiento específico. La reanudación de actividades físicas intensas debe hacerse de forma progresiva para limitar los riesgos de fractura de estrés. Tras la retirada del yeso, siempre puede observarse una rigidez articular. El riesgo aumenta durante la inmovilización de una fractura articular o de una contención posterior a una intervención quirúrgica. En estos casos, puede ser necesario recurrir a la rehabilitación. Este tratamiento también puede complicarse con un síndrome algoneurodistrófico. El diagnóstico se sospecha por la presencia de un dolor difuso que a veces afecta a todo el miembro, y Kinesiterapia - Medicina física
Precoces <24 h - Síndrome compartimental - Isquemia - Punto de apoyo doloroso
Figura 1. enyesado.
TardÌas - Accidente tromboembólico - Infección bajo el yeso - Punto de apoyo doloroso - Desplazamiento secundario - Trastornos tróficos
Árbol de decisiones. Vigilancia de un paciente
que es refractario al tratamiento analgésico habitual. La presencia del yeso dificulta la búsqueda de signos cutáneos (aumento del calor de la piel, hiperhidrosis, trastornos vasomotores). La desmineralización radiológica clásica sólo aparece de forma tardía. El diagnóstico puede confirmarse mediante una gammagrafía, sin que sea necesario retirar el yeso. El tratamiento con calcitonina durante 3-4 semanas permite una regresión progresiva del dolor. Esta complicación obliga a realizar una rehabilitación suave bajo protección de analgésicos tras retirar el yeso. El riesgo de que aparezca una rigidez como secuela es elevado.
■ Conclusión La inmovilización con yeso se utiliza con mucha frecuencia de forma ambulatoria. Algunas complicaciones de este tratamiento pueden provocar secuelas graves. El paciente debe implicarse en gran medida en el tratamiento. La escucha y la información del paciente permiten una prevención de las complicaciones y su diagnóstico precoz (Fig. 1).
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Puntos importantes
• Repetir los consejos al paciente de forma sencilla. • Informar al paciente de los signos clínicos de alarma que justifiquen una consulta rápida. • No subestimar los síntomas del paciente.
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E – 26-525-A-10 ¶ Seguimiento del paciente enyesado .
■ Bibliografìa
[3] [4]
[1] [2]
Vives P. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 1992; 42:645-7. Kenesi C. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 2001;51:313-7.
Christel P, Roulot E. Syndromes des loges. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-110-A-10, 1994: 15p. Barre J, Barsotti J, Rosset P, PlanesA, Vauchelle N, Desnoyers P, et al. Prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique et traumatique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-014-A-10, 1995: 17p.
R. Terracher, Chirurgien adjoint ([email protected]). E. De Thomasson, Chirurgien adjoint. O. Guingand, Chirurgien adjoint. P. Antonietti, Chirurgien adjoint. Service de chirurgie orthopédique, Institut mutualiste Montsouris (Professeur Mazel), 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terracher R., De Thomasson E., Guingand O., Antonietti P. Surveillance d’un malade sous plâtre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-525-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Kinesiterapia - Medicina física