Vigilancia del paciente enyesado

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Vigilancia del paciente enyesado R. Terracher, E. De Thomasson, O. Guingand, P. Antonietti La vigilancia de un paciente que tiene una escayola se basa en la anamnesis y la exploración clínica. La búsqueda de complicaciones a veces graves resulta imprescindible. El intervalo entre la confección de la férula y la consulta permite orientar esta búsqueda. La prevención de las complicaciones depende, en parte, de la información aportada por el paciente y de la calidad de la confección de la férula, cuya técnica no se detallará en este artículo. El conocimiento preciso de los signos clínicos y la escucha atenta del paciente permitirán realizar un diagnóstico precoz capaz de reducir el riesgo de secuelas. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Escayola o yeso; Volkmann; Tromboflebitis

Plan ¶ Introducción

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¶ Anamnesis

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¶ Exploración clínica

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¶ Complicaciones Complicaciones precoces Complicaciones más tardías

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¶ Conclusión

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■ Introducción La inmovilización con escayola o yeso es un procedimiento muy utilizado. Constituye un tratamiento diferenciado y completo para los esguinces y las fracturas con desplazamiento escaso o nulo, y puede utilizarse para proteger una intervención quirúrgica. Alrededor de la mitad de las fracturas se tratan mediante inmovilización con escayola [1]. La disminución de las estancias hospitalarias obliga a todos los médicos a conocer a la perfección la forma de vigilar este dispositivo terapéutico. Las indicaciones de la inmovilización con escayola y sus técnicas de confección no se tratarán en este capítulo, donde sólo se estudiarán los aspectos susceptibles de ser recogidos en el interrogatorio o en la exploración clínica. También se detallarán las posibles complicaciones según su intervalo de aparición tras el inicio de la inmovilización.

■ Anamnesis La anamnesis debe preceder a la exploración clínica. Gracias a ella, podrá saberse si la indicación de la inmovilización con escayola es consecutiva a un tratamiento quirúrgico o si forma parte de un tratamiento ortopédico. Debe conocerse el intervalo entre la confección de la férula y la exploración clínica, ya que ello orientará la búsqueda de las posibles complicaciones. En el interrogatorio también deberá preguntarse por la presencia de lesiones cutáneas y su localización, y si existe exudado en el caso de un miembro inferior escayolado. Tratado de Medicina

Acto seguido, es necesario comprobar que el paciente enyesado recibió los consejos pertinentes y los comprendió: durante el reposo, el miembro inmovilizado deberá permanecer elevado. El dispositivo, sea de yeso, sea de resina, no debe mojarse nunca. Aunque exista prurito, el paciente no debe introducir ningún cuerpo extraño bajo la escayola. El paciente ha de conocer las posibles complicaciones y sus signos clínicos. Es indispensable conocer el tratamiento médico (analgésicos, anticoagulantes) prescrito al principio y realizar un control de su seguimiento. Se registrará la existencia de dolor bajo la escayola. Su intensidad, el momento de su aparición y su localización (en un punto concreto o en todo el miembro inmovilizado) permitirán buscar su etiología.

■ Exploración clínica La inspección de la escayola es obligatoria. Hay que constatar los posibles deterioros que puedan comprometer la inmovilización, su limpieza, su carácter «flotante», y si la confección se efectuó sobre una zona de edema o un hematoma. En las escayolas de los miembros superiores, la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas debe ser completa [2]. Si el pulgar no está inmovilizado, sus movimientos articulares deberán ser libres. En las escayolas que abarcan el brazo, el antebrazo y la palma de la mano, el extremo superior de la escayola no debe acabar en la zona donde el nervio radial cruza la cara externa de la parte media de la diáfisis del húmero. En las escayolas de los miembros inferiores, los cinco dedos deben hallarse libres, y el reborde de la escayola no debe irritar el quinto dedo. En la bota de yeso, la extremidad superoexterna de ésta no debe terminar sobre el cuello del peroné, ya que en esta zona se puede producir una compresión del nervio ciático poplíteo externo. En las escayolas que abarcan desde el muslo hasta el pie, hay que comprobar la ausencia de pliegues en el hueco poplíteo capaces de explicar un dolor en esta zona. Si existe un edema considerable, se registrará su presencia, y también se valorará su repercusión sobre la movilidad del miembro. Se recordarán los consejos sobre la elevación de los miembros enyesados. Un gran edema de los dedos obliga a retirar los anillos y a comprobar si la escayola está demasiado apretada.

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Hay que valorar la vascularización del miembro mediante la comprobación de la temperatura cutánea, los pulsos capilares y el tiempo de recoloración; también se investigará la presencia de cianosis. También se buscan las posibles deficiencias sensitivomotoras y los dolores desencadenados por la extensión de los dedos en las escayolas de los miembros superiores, así como el dolor asociado a la extensión o la flexión de los dedos de los pies en las escayolas de los miembros inferiores.

■ Complicaciones Hay que diferenciar las complicaciones precoces, que aparecen en las primeras 24 horas, de las tardías.

Complicaciones precoces Síndrome compartimental o síndrome de Volkmann El síndrome compartimental o síndrome de Volkmann se describió por primera vez en el miembro superior, y suele afectar al antebrazo y a la mano o a la pierna y el pie. Aparece después de una fractura de los dos huesos del antebrazo o de una fractura de la pierna, o como consecuencia del edema o de un hematoma considerable tras una contusión grave. El edema o el hematoma que se acumulan en los compartimentos no extensibles del antebrazo o de la pierna provocan el ascenso de la presión en el interior del compartimento, lo que dificulta el retorno venoso, con el consiguiente agravamiento inmediato del edema. La consecuencia es una rápida interrupción del riego en la microvascularización arterial, con isquemia nerviosa y muscular grave [3]. La escayola puede agravar el cuadro clínico, debido a su carácter compresivo, y dificulta la confirmación del diagnóstico. Desde el punto de vista clínico, se trata de un dolor intenso que afecta a toda la zona enyesada y que apenas se calma con analgésicos mayores. El estiramiento muscular resulta doloroso cuando se movilizan los dedos de las manos o los pies. El hecho de que el dolor disminuya más tarde no debe considerarse un signo favorable, ya que es consecuencia directa de la isquemia nerviosa. En ese momento puede aparecer una deficiencia sensitivomotora. que obliga a la retirada inmediata de la escayola. Los pulsos distales suelen estar conservados. A la palpación, todo o parte del compartimento es duro y doloroso. El diagnóstico es clínico, y rara vez se efectúa la medición clásica de la presión del compartimento. Cualquier retraso del tratamiento agravará las secuelas. Después de 6 horas de evolución, aparecen las necrosis nerviosas y musculares con graves consecuencias. La abertura de todos los compartimentos afectados (aponeurotomía) es urgente.

Isquemia de un miembro enyesado Se produce como consecuencia del traumatismo o de la intervención quirúrgica. El diagnóstico pasa inadvertido en el momento de la colocación de la escayola. El dolor afecta a todo el miembro escayolado, que se encuentra pálido y frío. La deficiencia sensitivomotora se desarrolla tras 6 horas de isquemia. Antes de cualquier intervención quirúrgica hay que realizar una arteriografía.

Puntos de apoyo dolorosos bajo la escayola Producen dolor en un punto preciso, y a veces pueden complicarse con una escara o por una compresión nerviosa acompañada de deficiencias sensitivomotoras. Las compresiones nerviosas afectan sobre todo al ciático poplíteo externo en el cuello del peroné y al cubital en el codo. Obligan a retirar la escayola y a aplicar una nueva.

Complicaciones más tardías Accidentes tromboembólicos Son excepcionales en el miembro superior. En las férulas de los miembros inferiores, alcanzan su máxima frecuencia en las dos primeras semanas [4], pero pueden aparecer en cualquier momento durante la inmovilización. Los pacientes más expuestos son los que tienen antecedentes de trombosis, las mujeres usuarias de anticon-

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ceptivos orales, los fumadores y los pacientes que presentan dificultades para desplazarse con la escayola. El diagnóstico de una flebitis bajo la escayola resulta complicado. A excepción del dolor bajo la escayola, no es posible descubrir otros signos locales. La presencia de una diferencia térmica es el único signo general que ha de buscarse, mientras que la existencia de un dolor torácico o de taquicardia puede orientar hacia una embolia pulmonar. La flebitis puede ser asintomática, y su primera manifestación puede ser una embolia pulmonar. La posibilidad de una flebitis obliga a abrir la escayola en dos mitades, con cuidado de no desplazar la fractura. Hay que buscar signos locales como el edema del miembro, la disminución de la elasticidad de las partes blandas y el signo de Homans (dolor desencadenado por la dorsiflexión del pie). El diagnóstico se confirma con eco-Doppler o flebografía. El tratamiento se inicia con heparina de bajo peso molecular en dosis eficaces, que se sustituye más tarde por antivitaminas K durante 3 meses. La frecuencia de esta complicación justifica el tratamiento anticoagulante preventivo sistemático en los pacientes con escayolas de los miembros inferiores. Además, deben recordarse los consejos a los pacientes, tales como la elevación del miembro inmovilizado y las contracciones musculares isométricas repetidas.

Puntos de apoyo dolorosos Pueden ser responsables de una compresión nerviosa con deficiencias sensitivomotoras y de la formación de escaras. Está contraindicado el corte parcial de la escayola en el lugar de posible compresión: la escayola debe rehacerse por completo. Las zonas de mayor riesgo son: • en el miembro superior, el pliegue de flexión del codo y los extremos inferior y superior del cúbito; • en el miembro inferior, el pliegue de flexión de la rodilla, los extremos inferior y superior del peroné y el talón; • en los corsés de escayola, las crestas ilíacas, el esternón y el pubis; • en las minervas de escayola, el mentón y la región occipital.

Infección bajo la escayola Puede producirse en una escara, una herida secundaria al traumatismo o una cicatriz quirúrgica. Los signos de alarma son el dolor, un «olor desagradable», el edema de la extremidad y, a veces, la fiebre. Será necesario rehacer la escayola, dejando una ventana para proceder a las curas locales. Los pacientes con trastornos sensitivos graves del miembro escayolado deben ser sometidos a una estrecha vigilancia, ya que en ellos las escaras son más frecuentes e indoloras.

Desplazamiento secundario El tratamiento ortopédico de una fractura poco o nada desplazada obliga a su control radiológico semanal durante las tres primeras semanas. La desaparición progresiva del edema postraumático durante este período disminuye la compresión y favorece la movilización del foco de fractura. Hay que comparar las placas de control con las iniciales. El hallazgo de un desplazamiento secundario es una indicación quirúrgica.

Trastornos tróficos Pueden afectar a la piel, los músculos, los huesos o las articulaciones Piel El edema secundario al traumatismo y a la inmovilización con escayola persiste durante varias semanas después de la retirada de ésta. Puede limitar la amplitud articular y dificultar la rehabilitación. El miembro afectado debe mantenerse en posición elevada durante los períodos de reposo. Los miembros inferiores pueden precisar un tratamiento que combine la administración de venotónicos con la aplicación de un dispositivo de compresión venosa. La inmovilización con escayola aumenta la pilosidad de forma transitoria, incluso en el niño. A veces se encuentran maceración y eczema bajo la escayola. La introducción de cuerpos extraños bajo la misma, sobre todo para rascarse, está rigurosamente prohibida. Tratado de Medicina

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fracturas articulares o cuando la escayola se aplica para la inmovilización tras una intervención quirúrgica. En estos casos puede precisarse rehabilitación. El síndrome algo-neuro-distrófico también puede complicar esta modalidad terapéutica. La presencia de un dolor difuso que afecta a veces a toda la extremidad y que no responde a los analgésicos habituales debe hacer pensar en dicho diagnóstico. La escayola dificulta la búsqueda de los signos cutáneos (aumento de la temperatura cutánea, sudoración, trastornos vasomotores). La imagen radiológica clásica de desmineralización sólo aparece en etapas tardías. El diagnóstico puede confirmarse con gammagrafía, sin que resulte necesario retirar la escayola. El tratamiento con calcitonina durante 3-4 semanas permite una regresión progresiva del dolor. Esta complicación obliga a llevar a cabo una rehabilitación suave con protección analgésica una vez retirada la escayola. El riesgo de rigidez permanente es elevado.

VIGILANCIA DEL PACIENTE ESCAYOLADO

Interrogatorio

Exploración clínica - Inspección de la escayola - ¿Edema? - ¿Piel caliente? - ¿Pulso capilar? - ¿Tiempo de recoloración? - ¿Cianosis distal? - ¿Sensibilidad?

- ¿Cuándo? - ¿Por qué? - ¿Lesión cutánea? - ¿Apoyo? - ¿Tratamiento médico? - ¿Dolor bajo el yeso?

■ Conclusión La inmovilización con escayola se utiliza mucho como tratamiento ambulatorio. Algunas complicaciones de este tratamiento pueden provocar graves secuelas. El paciente debe participar de forma activa en la terapia. La escucha de la información que proporciona el paciente permite prevenir las complicaciones y hacer el diagnóstico precoz de las mismas (Fig. 1).

Complicaciones

Precoces < 24 horas - Síndrome del compartimento - Isquemia - Punto de apoyo doloroso

Figura 1.

Tardías

“

- Accidente tromboembólico - Infección subyacente - Punto de apoyo doloroso - Desplazamientos secundarios - Trastornos tróficos

• Repetir los consejos sencillos a los pacientes portadores de escayolas. • Informar al paciente de los signos clínicos de alarma que justifican una consulta inmediata. • No subvalorar las quejas del paciente.

Árbol de decisiones. Vigilancia del paciente enyesado.

Músculos La amiotrofia es muy frecuente, sobre todo en los miembros inferiores, aunque las contracciones isométricas bajo la escayola permiten limitarla.

Puntos importantes

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■ Bibliografìa [1] [2]

Huesos y articulaciones En las inmovilizaciones prolongadas se produce una osteoporosis que no necesita tratamiento específico alguno. La reanudación de las actividades físicas intensas debe hacerse de manera progresiva, con el fin de limitar los riesgos de fractura de fatiga. Tras la retirada de la escayola, la rigidez articular siempre es posible. El riesgo se revela mayor en la inmovilización de las

[3] [4]

Vives P. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 1992;42:645-7. Kenesi C. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 2001;51: 313-7. Christel P, Roulot E. Syndromes des loges. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-110-A-10, 1994: 15p. Barre J, Barsotti J, Rosset P, Planes A, Vauchelle N, Desnoyers P, et al. Prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique et traumatique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-014-A-10, 1995: 17p.

R. Terracher, Chirurgien adjoint ([email protected]). E. De Thomasson, Chirurgien adjoint. O. Guingand, Chirurgien adjoint. P. Antonietti, Chirurgien adjoint. Service de chirurgie orthopédique, Institut mutualiste Montsouris (Professeur Mazel), 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terracher R., De Thomasson E., Guingand O., Antonietti P. Surveillance d’un malade sous plâtre. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 2-0609, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Surveillance d’un malade sous plâtre Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

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