Anestesia del paciente ambulatorio

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Anestesia del paciente ambulatorio H. Massa, S. Hubert, M. Carles, M. Raucoules-Aimé Una alternativa frente a la hospitalización «tradicional», que necesita alojamiento, es la cirugía ambulatoria, que permite al paciente regresar a su domicilio el mismo día en el que se le realizó una intervención quirúrgica en un ámbito técnico hospitalario. En algunos países, la reglamentación precisa de la cirugía ambulatoria data de principios de los años 90. Esta modalidad se considera beneficiosa en términos de organización del sistema de salud pública, de calidad de la atención y de satisfacción de los pacientes; además, implica una reducción de los costes en materia sanitaria. Los criterios de selección de los pacientes para la cirugía ambulatoria son de diversos órdenes: médicos, psicosociales y ambientales. La mayoría de las afecciones ya no contraindican el modo ambulatorio. Sin embargo, algunas deben considerarse según su gravedad y los riesgos potenciales. Al parecer, la edad influye de forma significativa en la evolución postoperatoria después de los 85 años. Dado que el riesgo imprevisto de hospitalización en esta población es más elevado, hay que tenerlo en cuenta e informar de ello al paciente y a su familia. La premedicación no se administra de forma sistemática en cirugía ambulatoria y se reserva para los pacientes ansiosos y los niños. La mejor «premedicación» reside en el diálogo durante la consulta de anestesia y en la calidad de la acogida al paciente. A pesar de los adelantos de la anestesia locorregional, la anestesia general se usa todavía en el 75% de las anestesias practicadas en modo ambulatorio. La administración de anestésicos locales de forma simultánea, mediante infiltración o por bloqueo periférico, tiene la finalidad de disminuir la morbimortalidad perioperatoria y la duración de la permanencia en la sala de cuidados posquirúrgicos (concepto de fasttracking). El uso de morfínicos ha de sopesarse en todos los casos debido a los efectos adversos que pueden retrasar el alta. Cualquier tipo de sedación debe implicar el respeto por las condiciones óptimas de seguridad y de control. La anestesia locorregional, todavía poco aprovechada, permite reducir las náuseas y los vómitos postoperatorios, así como los costes, y proporciona una analgesia postoperatoria eficaz. La colocación de un catéter perineural con el fin de reducir el dolor postoperatorio es posible. Para determinar la idoneidad del alta, la puntuación más utilizada actualmente es el PADSS o el PADSS modificado, que algunas veces se asocia a las recomendaciones de Korttila. El índice de complicaciones en cirugía ambulatoria es muy bajo; las rehospitalizaciones no programadas se sitúan entre el 0,26-2,6%. La mayor proporción de admisiones no programadas se produce en ginecología y en urología, esencialmente a causa de las hemorragias o de dolores que no pueden controlarse en el domicilio. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cirugía ambulatoria; Dolor; Náuseas y vómitos; Reglamentación

Organización estructural y funcional

Plan ¶ Contexto y definiciones

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¶ Marco reglamentario, organización, funcionamiento y responsabilidades Marco reglamentario Organización, funcionamiento y responsabilidades

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¶ Aspectos organizativos Regulación de los flujos

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Anestesia-Reanimación

¶ Criterios de elegibilidad y valoración preoperatoria Intervenciones que pueden practicarse en modalidad ambulatoria Pacientes en los que un tratamiento ambulatorio podría estar indicado Evaluación de la factibilidad de la intervención quirúrgica en modo ambulatorio

4 4 4 5 6

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E – 36-635-A-10 ¶ Anestesia del paciente ambulatorio

¶ Anestesia Ayuno preoperatorio Visita preanestésica Premedicación Anestesia general (AG) Técnicas de sedación en el modo ambulatorio Anestesia locorregional

6 6 6 6 7 8 10

¶ Despertar, criterios de idoneidad para el alta, regreso al domicilio Marco reglamentario Puntuaciones de despertar Puntuaciones de idoneidad para el alta Concepto de fast-tracking o sistema de atención acelerada en cirugía ambulatoria ALR y regreso al domicilio

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¶ Control del dolor y de las náuseas y los vómitos postoperatorios Tratamiento del dolor antes del alta del paciente Tratamiento de las NVPO

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¶ Motivos de rehospitalización y complicaciones en cirugía ambulatoria

16

¶ Evaluación, garantía de calidad Información al paciente Colocación de indicadores Papel del médico general y trabajo en red

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¶ Conclusión

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12 12 12 12

■ Contexto y definiciones La cirugía ambulatoria se define como una cirugía calificada, es decir, una «verdadera» cirugía realizada en el marco de seguridad que proporciona un quirófano. Los actos médicos (exploración, endoscopia) y quirúrgicos (cuidados externos) que no requieren para su práctica un bloque operatorio o la administración de anestesia, en sentido reglamentario, no forman parte de esta cirugía calificada. Por ejemplo en Francia, el uso de la modalidad ambulatoria ha pasado del 5% a comienzos de la década de 1980 a casi el 30% a finales de la década de 1990. En los centros privados se practica hasta un 75% de intervenciones en modalidad ambulatoria, lo que podría representar un tercio de su actividad. Hasta 2001, sólo el 30% de los procedimientos de referencia se hacía en Francia en modo ambulatorio, frente al 94% en los Estados Unidos. Hoy día, alrededor del 40% de las intervenciones se practica en este modo, lo que todavía deja un margen de progresión considerable. El objetivo es alcanzar los índices de los grandes países industrializados, cercano al 80% (es decir, 6 millones de anestesias en modalidad ambulatoria en Francia). La práctica de la anestesia en la cirugía ambulatoria también ha cambiado de manera considerable con la aparición del fasttracking (o sistema de atención acelerada) y el desarrollo de la analgesia locorregional postoperatoria. El término ambulatorio puede definirse como cualquier práctica médica, organizativa y administrativa que permite que el paciente abandone el centro el mismo día en que se llevó a cabo la intervención ambulatoria (actualmente, la permanencia debe ser inferior o igual a 12 horas). Puede consistir en el alta al domicilio habitual o a un lugar de alojamiento temporal, como una institución medicalizada o el domicilio de un allegado. Las intervenciones o prácticas realizadas en modo ambulatorio son programadas. Sin embargo, con una selección adecuada y con la condición de que no entorpezcan la organización y el programa previsto, en las unidades de cirugía ambulatoria (UCA) pueden practicarse intervenciones quirúrgicas urgentes, incluidas las traumatológicas.

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La UCA se define como uno o más sectores de un centro público o privado o de un centro autónomo dedicados a la práctica de cirugía en modo ambulatorio. Las instituciones que tienen estructuras para cirugía ambulatoria están sometidas a una reglamentación (cf infra). La cirugía ambulatoria es una alternativa a una práctica que suele efectuarse en modo de hospitalización tradicional. Sólo atañe, por tanto, a los pacientes que han de ser sometidos a una intervención médica o una cirugía impracticable en la consulta. Sin embargo, aunque algunas prácticas externas se efectúan en el marco de una UCA, en este caso no son aplicables la reglamentación (seguridad, organización), la asignación de recursos o la fijación tarifaria relativa a la cirugía ambulatoria.

■ Marco reglamentario, organización, funcionamiento y responsabilidades Marco reglamentario [1] Los códigos de salud pública definen los cuidados médicos alternativos a la hospitalización: «Los servicios de cuidados alternativos a la hospitalización tienen el objetivo de evitar una hospitalización de tiempo completo o de reducir su duración. Comprenden los servicios en los que se practican anestesias o cirugías ambulatorias. Estos servicios permiten efectuar, en las condiciones que le faciliten al paciente el regreso a su domicilio el mismo día, intervenciones médicas o quirúrgicas que necesitan anestesia o el uso de un quirófano». Las condiciones de funcionamiento se definen como sigue: «Los servicios en los que se efectúa anestesia o cirugía ambulatoria brindan, en un lapso de atención diaria inferior o igual a 12 horas, prestaciones que no incluyen alojamiento de pacientes cuyo estado de salud se corresponde con estos modos de tratamiento. Los servicios que brindan son equivalentes, por su naturaleza y complejidad y por el control médico que requieren, a las prestaciones que habitualmente se efectúan en el contexto de una hospitalización de tiempo completo. Estos servicios deben ser fácilmente identificables por los usuarios y deben contar con una organización específica. Se organizan en una o varias unidades de prácticas específicas y cuentan con los medios suficientes en términos de instalaciones, de material y de personal. Así mismo, pueden tener acceso a los elementos técnicos de otro centro de salud pública o privada». Una conferencia de consenso realizada en marzo de 1993 ha contribuido con elementos complementarios: «Por cirugía sin hospitalización, comúnmente llamada cirugía de día o cirugía ambulatoria, se entienden las intervenciones quirúrgicas y/o de exploraciones, programadas y efectuadas en condiciones técnicas que necesitan de forma imperativa la seguridad de un quirófano, bajo una anestesia de modo variable y seguidas de un control postoperatorio prolongado, todo lo cual permite, sin aumentar el riesgo, el alta del paciente el mismo día de su intervención». En general, la cirugía ambulatoria se define entonces por sus condiciones técnicas de funcionamiento (horario de atención inferior o igual a 12 horas al día, sin alojamiento, cirugía sustitutiva, organización específica, limitación de los desplazamientos de los pacientes). Por ejemplo en Francia, la ordenanza de simplificación administrativa de 2003 ha suprimido la cartilla sanitaria y los obstáculos para el desarrollo de la cirugía ambulatoria que representaban las cuotas de actividad y los índices de recambio (entre plazas de cirugía ambulatoria y camas de cirugía). En adelante, la autorización Anestesia-Reanimación

Anestesia del paciente ambulatorio ¶ E – 36-635-A-10

se refiere a la actividad de cirugía (tradicional y ambulatoria) y se acompaña de la definición de objetivos cuantificados. Éstos, que se anexan al esquema regional de organización de la atención médica, se elaboran por zonas de salud y por actividad de cuidados y luego derivan al nivel de los centros sanitarios a través de los contratos de objetivos y medios entre los centros y las agencias regionales de hospitalización. Al respecto, se definen las condiciones de la elaboración de los esquemas de tercera generación en cinco orientaciones principales, entre las cuales está el desarrollo de la cirugía ambulatoria. También se definen las modalidades de la fijación tarifaria de las prácticas en la consulta externa (prácticas fronterizas). Además, cabe señalar la falta de reglamentación respecto a la integración de la cirugía ambulatoria en calidad de modalidad de la actividad sanitaria, no ya como una alternativa a la hospitalización; la organización relativa a cualquier centro autorizado a practicar la cirugía en modo de atención a tiempo completo y a tiempo parcial de cirugía ambulatoria; la posibilidad de contar con una autorización exclusiva para la cirugía ambulatoria; la supresión de cupos de personal y de instalaciones, pero con exigencias en cuanto a competencia profesional, extensión de los horarios de atención a más de 12 horas, etc.

Organización, funcionamiento y responsabilidades

Entrada Salida

■ Aspectos organizativos Regulación de los flujos El mayor problema en cirugía ambulatoria es el control de los flujos. Esto se basa en gran medida en la organización de los circuitos: circuito del paciente, circuito médico y circuito del material.

Circuito del paciente (Fig. 1)

La práctica de la anestesia ambulatoria en condiciones de seguridad para el paciente impone algunos requisitos relativos a la naturaleza de la intervención, la selección de los pacientes (criterios psicosociales, ambientales y médicos), la información y la práctica de la anestesia. Más allá de las buenas prácticas, éstas deben ajustarse a las exigencias reglamentarias en cuanto a instalaciones, personal y materiales. Además, es necesario: • poder hospitalizar en cualquier momento a los pacientes al final de la cirugía si su estado así lo exige; • usar criterios de evaluación de la aptitud para el regreso al domicilio; • optimizar el control de las complicaciones principales, que en anestesia son el dolor y las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO); • asegurar el seguimiento en el domicilio y la comunicación telefónica. La estructura ambulatoria debe asegurar al paciente una organización y un funcionamiento que contemple todos estos imperativos.

Aparcamiento

La elección final en materia de elección de un paciente, una operación o una intervención médica de asistencia en modalidad ambulatoria es responsabilidad del médico a cargo de la intervención y del anestesista, si éste está implicado. La competencia de los médicos que administran la anestesia debe adecuarse al procedimiento, a las comorbilidades y al estado del paciente: • las anestesias generales y locorregionales son efectuadas y supervisadas por un especialista en anestesia y reanimación; • si la anestesia local, mediante instilación o infiltración, o algunos bloqueos periféricos son efectuados por el cirujano, éste asume la responsabilidad; • si el cirujano requiere la presencia de un médico anestesista para una anestesia local, la atención del paciente debe estar sujeta a las buenas prácticas, recomendaciones y decretos que rigen el ejercicio profesional de la anestesia.

La organización del circuito del paciente ambulatorio es más compleja que la del paciente quirúrgico hospitalizado, ya que necesita una adaptación y una disponibilidad más fuertes de la estructura y del conjunto de los integrantes del equipo médico, de enfermería y administrativo alrededor del paciente. La cirugía ambulatoria implica la participación activa del paciente. El circuito debe ser lo más corto posible, cómodo y seguro. Las instalaciones deben ser aptas para la magnitud de la intervención y el circuito del paciente debe aligerar lo máximo posible las dificultades de ésta, sobre todo en caso de vulnerabilidad, como en la cirugía de la catarata en los pacientes de edad avanzada.

Circuito médico Las remisiones deben ser lo más fluidas posible con el fin de respetar los horarios, el ritmo de actividad y la higiene. El anestesista cumple un papel de coordinador entre los distintos integrantes del equipo.

Circuito del material Su complejidad depende de la magnitud del centro sanitario y de su grado de autonomía. Hace falta un

Sala de espera Admisión administrativa

Vestuarios

Sala de espera de acompañantes

Sala de reposo y de aptitud para el alta

Preparación

Sector de cirugía

Sala ALR

Vestuarios Habitaciones de hospitalización

Despertar-SCPQ

Quirófano

Figura 1. Etapas del circuito del paciente ambulatorio. ALR: anestesia locorregional; SCPQ: sala de cuidados posquirúrgicos. Anestesia-Reanimación

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E – 36-635-A-10 ¶ Anestesia del paciente ambulatorio

Figura 2. Ejemplo de disposición estructural de una unidad ambulatoria.

Hospitalización convencional Zona de recepción

Comunicación con otros sectores de quirófanos

Puesto del personal SCPQ

Zona de intervenciones Manos y cirugía ambulatoria

Logística Áreas comunes Zona de intervenciones Manos Endoscopia y cirugía ambulatoria

Hospital de día n camas Preparación Alojamiento (habitaciones/boxes) Sala de aptitud para el alta, etc.

Consulta manos

Circuito sin anestesia o preanestésico

SCPQ

Circuito con anestesia

Sector ambulatorio

Recepción manos

Recepción Hospital de día Cirugía ambulatoria

Hospital de día

Se han descrito distintos conceptos estructurales y funcionales [2, 3].

ideal porque está totalmente enfocada en el paciente. Las ventajas son: la organización simple, el cumplimiento asegurado de los horarios, la limitación del riesgo de infección nosocomial y el desempeño del personal médico y sanitario estrictamente adaptado a la «cultura» ambulatoria. Sin embargo, existen inconvenientes: el marco organizativo de una estructura de este tipo es estricto; la logística de la accesibilidad al material quirúrgico es más difícil de organizar; hay exigencias en materia de disponibilidad de los integrantes del equipo; hay que saber anticipar y prever una hospitalización frente a cualquier eventualidad; la inversión inicial es considerable.

Cirugía ambulatoria denominada «foránea»

Centros independientes

Este tipo de cirugía ambulatoria debe abandonarse. La unidad ambulatoria no se diferencia del resto del área quirúrgica de hospitalización. Las estructuras de recepción y de secretaría, las unidades de hospitalización y los quirófanos son comunes al resto de la actividad general. Este tipo de centro va en contra de las exigencias propias del concepto ambulatorio. El paciente ya no ocupa el centro de la organización, situación que genera dificultades de funcionamiento (anulaciones y aplazamientos) y reduce la calidad de la prestación. El riesgo de infección nosocomial persiste, lo cual es contradictorio porque la disminución de la incidencia de infecciones nosocomiales es una de las grandes ventajas de la cirugía ambulatoria.

La unidad ambulatoria es totalmente independiente del emplazamiento de un centro sanitario. Las ventajas son las de los centros autónomos. Los inconvenientes se relacionan con el alejamiento de los recursos técnicos, sobre todo para obtener material específico, y con la posible dificultad para una hospitalización en un centro de mayor complejidad ante un imprevisto, aun cuando debe existir un contrato con uno de ellos. Estos centros se adaptan más a un tipo especial de actividad (por ejemplo, oftalmología, cirugía de la mano) que a una actividad polivalente.

circuito limpio para el abastecimiento de ropa, medicamentos y materiales; un circuito para el servicio de comida que se ofrece al paciente; un circuito para la esterilización del material y, por último, un circuito para la evacuación de los desechos, que debe adaptarse a los horarios de atención del centro y a la planificación quirúrgica.

Organización estructural y funcional (Fig. 2)

Centros integrados Los quirófanos son los del área técnica común de la hospitalización. En cambio, las zonas de atención médica del paciente, recepción y secretaría son independientes. Estos centros son en su mayoría polivalentes.

Centros autónomos Se trata de un verdadero servicio que posee su propia recepción, un área de secretaría, personal sanitario específico, quirófanos, una sala de cuidados posquirúrgicos (SCPQ) y un sector de reposo. Esta estructura es

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■ Criterios de elegibilidad y valoración preoperatoria Intervenciones que pueden practicarse en modalidad ambulatoria Son intervenciones con bajo riesgo hemorrágico, dolores postoperatorios relativamente previsibles y controlables a domicilio, y reconocidas por su bajo índice de complicaciones. La International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) y la Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) coinciden en el hecho de que las listas de intervenciones en las que se justifica un tratamiento en modo ambulatorio son innecesarias. Anestesia-Reanimación

Anestesia del paciente ambulatorio ¶ E – 36-635-A-10

Cuadro I. Lista de los 18 procedimientos de referencia (PR) para la cirugía ambulatoria. Lista de los PR Artroscopia de la rodilla, diagnóstica o terapéutica Extracciones dentales Cirugía de la catarata Cirugía de las várices Adenoidectomías y/o amigdalectomías Cirugía del estrabismo Cirugía otorrinolaringológica Cirugía mamaria Cirugía anal, excepto destrucción de tumor anal Destrucción de tumores anales Fimosis, edad < 15 años Enfermedad de Dupuytren Descompresión del nervio mediano en el canal del carpo Cirugía testicular, edad < 15 años Laparoscopias ginecológicas Hernias unilaterales abiertas del adulto, edad > 14 años Reparaciones de hernias por laparoscopia Hernias del niño, edad < 15 años

La decisión de indicar un tratamiento de este tipo es responsabilidad del cirujano y del anestesista. Sin embargo, sería conveniente contar con un consenso claro y compartido por los médicos, con reglas y procedimientos preestablecidos, en especial sobre las conductas relativas a la duración y el seguimiento. En caso de intervenciones innovadoras, debería buscarse un enfoque en conjunto entre el cirujano y el anestesista con el fin de definir un procedimiento adecuado. En cambio, por ejemplo en Francia existe una lista de procedimientos de referencia (18 hasta hoy) que permite seguir el curso de la cirugía ambulatoria. De los 18 procedimientos de referencia, 5 representan 1,5 millones de cirugías en el país mencionado (Cuadro I). Las intervenciones que requieren una decisión urgente pueden practicarse de este modo, siempre que no entorpezcan la actividad programada y que su inclusión sea una opción ofrecida y organizada por la estructura sanitaria.

Pacientes en los que un tratamiento ambulatorio podría estar indicado Los criterios de selección de los pacientes para la cirugía ambulatoria son médicos, psicosociales y ambientales [4-6].

Criterios médicos En el adulto La mayoría de las enfermedades no representa una contraindicación para la modalidad ambulatoria. Sin embargo, algunas deben tenerse en cuenta según su gravedad, debido a los riesgos potenciales (esencialmente respiratorios o cardiocirculatorios) [4]: obesidad mórbida, síndrome de apneas del sueño, coronariopatía, asma, insuficiencia renal, etc. Respecto a los pacientes ASA III, Ansell et al han evaluado de forma retrospectiva su evolución tras una cirugía ambulatoria [7]. A partir de 30.000 pacientes tratados en modo ambulatorio entre 1998 y 2002, el 3,3% fue clasificado como ASA III. En comparación con un grupo de control ASA I o II, pareado por edad, sexo, Anestesia-Reanimación

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Punto importante

Criterios de selección de los pacientes para la anestesia ambulatoria • Clase ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II o III estabilizada. • Edad: ningún niño menor de seis meses; la edad avanzada no es una contraindicación. • La urgencia no es una contraindicación (con algunas restricciones). • El paciente debe ir acompañado en su regreso al domicilio. • Una persona responsable debe acompañarlo durante la noche siguiente a la intervención. • Debe tener teléfono. • Su domicilio debe estar a menos de 1 hora del centro sanitario (o de una unidad de cuidados cercana). • Es indispensable que tenga un buen nivel de comprensión.

tipo y año de la intervención, la incidencia de las complicaciones postoperatorias fue similar en ambos grupos. Así mismo, el porcentaje de hospitalización no programada fue comparable (el 2,9% y el 1,9% para los pacientes ASA III y ASA I o II, respectivamente). En varios estudios se ha evaluado la influencia de la edad sobre las complicaciones perioperatorias en cirugía ambulatoria. Algunos resultados son contradictorios. Un estudio de cohorte con más de 15.000 pacientes revela que la edad no es predictiva de una hospitalización tras cirugía ambulatoria [8]. Sin embargo, Chung et al han demostrado una asociación entre una edad superior a 65 años y el aumento del riesgo de complicaciones intraoperatorias, sobre todo cardiovasculares [9] . En cambio, la incidencia de los acontecimientos adversos postoperatorios (NVPO, dolor, vértigos) fue significativamente menor en los pacientes de edad avanzada. Fleisher et al analizaron los factores de riesgo de muerte y de hospitalización tras una cirugía ambulatoria [10]. Para el riesgo de muerte o de readmisión hospitalaria dentro de los siete días siguientes a la cirugía, los factores más significativos, relacionados con el paciente, fueron una edad superior a 85 años y una hospitalización en los meses previos. En pediatría La selección de los niños depende del análisis de los antecedentes y de las posibles comorbilidades [4]. Clásicamente, la indicación a los lactantes menores de seis meses o a los prematuros está contraindicada debido a un mayor riesgo de muerte súbita o de complicaciones respiratorias. Algunos antecedentes pueden llevar a contraindicar el tratamiento ambulatorio, como, por ejemplo, la aparición de NVPO intensos en otra intervención. En un estudio prospectivo reciente con más de 400 niños (edad promedio de cinco años) tratados de modo ambulatorio, con exclusión de la cirugía de la cara o del cuello y de los niños que recibieron una profilaxis antiemética, se observó una incidencia de NVPO del 9,4%, la mayoría dentro de las tres primeras horas postoperatorias [11]. Los factores de riesgo en este estudio fueron los antecedentes de NVPO o de cinetosis, una edad superior a 8 años, el uso de una sonda de intubación traqueal o una máscara laríngea y la administración de opiáceos. Un estudio retrospectivo (19961999) se interesó por la incidencia y las causas de hospitalización al final del día de los niños programados en modo ambulatorio [12]. De más de 10.000 niños de

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E – 36-635-A-10 ¶ Anestesia del paciente ambulatorio

dos semanas a dieciséis años de edad, 242 (2,2%) permanecieron en el hospital. Al igual que en el adulto, las razones principales fueron un problema quirúrgico (38%), un problema de dolor (16%) o un problema de NVPO (8%).

Criterios psicosociales y ambientales Estos criterios son los más restrictivos, pero siguen siendo indispensables para un tratamiento ambulatorio en términos de calidad y seguridad. Se trata, en particular, de los siguientes criterios: comprensión suficiente, capacidad para cumplir con las prescripciones médicas, condiciones de higiene y alojamiento al menos equivalentes a las que ofrece una hospitalización, disponibilidad de un acompañante responsable y válido (hay que acompañar al paciente y permanecer cerca de él la noche siguiente), domicilio a menos de 1 h de viaje de un centro sanitario adecuado y, por último, acceso inmediato a un teléfono. En pediatría, los criterios psicosociales y ambientales son esenciales, pues el niño depende de sus padres. El criterio clásico de la duración inferior a una hora de viaje entre el domicilio y un centro de salud es a veces un factor limitante, debido a la inexistencia de una estructura pediátrica cercana. En cambio, hay dos criterios que representan una contraindicación al tratamiento ambulatorio: la negativa del niño (o de uno de sus padres) o la falta de comprensión del proceso perioperatorio tras una información detallada. La información completa y la educación del paciente y de su familia son prerrequisitos indispensables. Estos criterios deben verificarse y completarse a lo largo del tratamiento, pues condicionan el desarrollo del proceso y la posible aparición de trastornos de conducta o del sueño tras una cirugía. Por ejemplo, el estrés preoperatorio, el ayuno preoperatorio y el control postoperatorio del dolor dependen, en gran medida, de los padres [13-15]. Detectar a los padres que no podrán controlar estos elementos, a veces a pesar de una buena comprensión, es indispensable para la decisión de practicar una cirugía ambulatoria y antes del regreso al domicilio. La dificultad para controlar el período postoperatorio ha sido señalada por diversos estudios pediátricos. En uno de ellos se estudió la necesidad del seguimiento telefónico tras una amigdaloadenoidectomía (una llamada el 1.er día siguiente a la intervención y otra entre el 9.° y el 12.° día postoperatorio) [13] : el 94% de las familias estimaba que la primera llamada era necesaria; para el 68% de las familias también lo fue la segunda, en este caso por razones de apoyo psicológico o por instrucciones tras la intervención. La dificultad relativa al control del dolor es otro límite para el tratamiento ambulatorio. Hay que detectar a los padres con riesgo de no respetar las instrucciones, ya que la percepción del dolor por parte de los padres condiciona la conducta que han de adoptar frente al dolor del niño. Por otra parte, los hijos de los padres que estiman no haber recibido suficientes informaciones son los que más dolor sufren cuando están en su domicilio.

Evaluación de la factibilidad de la intervención quirúrgica en modo ambulatorio El cirujano es quien decide la indicación de la modalidad ambulatoria para una intervención quirúrgica dada y el anestesista es quien confirma la factibilidad del procedimiento en la consulta anestésica. La información se transmite luego a la UCA, que debe contar con los datos del paciente y todos los elementos que pueden influir en los flujos de atención (edad, alergia al látex, enfermedades transmisibles, cirugía séptica, etc.). La decisión debe incluir también al médico tratante, pues

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éste es quien mejor conoce el contexto ambiental y psicosocial e, incluso, puede encargarse del seguimiento en el domicilio.

■ Anestesia Ayuno preoperatorio Se trata de encontrar la mejor relación entre el riesgo de regurgitación y de neumonía por aspiración por una parte y las incomodidades que genera una duración prolongada del ayuno preoperatorio por otra. La incidencia clínica de neumonías por aspiración es pequeña (0,5-6,4/10.000 anestesias), pero el ayuno prolongado presenta algunos inconvenientes: malestar a causa de la sensación de hambre, que genera un aumento de la ansiedad, hipovolemia (sobre todo en el lactante), hipoglucemia, etc. Por eso, la duración del ayuno preoperatorio se ha flexibilizado y se ha acortado a 6 horas para los sólidos y a 2-3 horas para los líquidos [16], sin que a priori aumente el riesgo de neumonía por aspiración [17]. Sin embargo, en algunas situaciones es necesario mantener las duraciones de ayuno habituales, aun cuando no garantiza un estómago vacío en el momento de la inducción, y asociar una premedicación con un inhibidor de la bomba de protones o un antiH2 efervescente, que tiene la ventaja de contener citrato.

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Punto importante

Factores de riesgo de aspiración de contenido gástrico • Reflujo gastroesofágico • Obesidad • Tercer trimestre del embarazo, pre y posparto, fase luteínica del ciclo menstrual • Intubación difícil previsible • Gastroparesia (diabético) • Estrés, ansiedad, dolor • Tabaquismo, etilismo, toxicomanía (opiáceos)

Visita preanestésica Tiene lugar algunas horas antes de la intervención, una vez el paciente llega a la UCA. Permite verificar que el paciente se encuentra en ayunas, que no ha consumido productos como, por ejemplo, antiagregantes plaquetarios y que no se ha producido un cambio notable en su estado clínico. También permite confirmar que se han seguido las prescripciones y las recomendaciones hechas en la consulta de anestesia (en particular, las específicas al modo ambulatorio) y que los resultados de las posibles pruebas complementarias solicitadas son compatibles con la intervención prevista. La visita preanestésica debe acompañarse de un informe en la hoja de anestesia. Los tratamientos en curso que no deben interrumpirse se administran junto con la premedicación, si estuviera indicada.

Premedicación Establecer un buen contacto con el paciente, proporcionar informaciones claras en la fase preoperatoria, quitar dramatismo a la intervención que va a realizarse y la posible visita a las instalaciones, sobre todo de la SCPQ y de la sala de reposo (o sala de evaluación de la idoneidad para el alta), disminuyen la ansiedad y la Anestesia-Reanimación

Anestesia del paciente ambulatorio ¶ E – 36-635-A-10

aprensión del paciente y permiten un despertar más tranquilo. Este proceso es indispensable y muy a menudo suficiente para reducir o incluso anular la ansiedad del paciente. Este enfoque no farmacológico no debe desestimarse en el niño con edad para comprender. La administración sistemática de un ansiolítico no es indispensable. Esto se decide en cada caso según el grado de ansiedad del paciente, ya sea por vía oral con 30 ml de agua o bien por vía intravenosa en cuanto se coloca el sistema de perfusión. La premedicación con objetivo de sedación puede acarrear como consecuencias una sedación residual o una amnesia anterógrada, pero no un retraso de la idoneidad para el alta [18] . Sin embargo, se han señalado retrasos de despertar en la persona de edad avanzada. La inyección intravenosa graduada de midazolam (1-3 mg) justo antes de la anestesia puede ser útil, en particular en caso de anestesia locorregional (ALR) o de endoscopia digestiva alta, aun cuando en la persona mayor es responsable de una frecuencia más elevada de desaturación antes de la anestesia y prolonga la duración de la vigilancia en la SCPQ. Es posible usar hidroxicina, que tiene efectos ansiolítico, antiemético y antihistamínico. Cada vez más, la premedicación se acompaña de analgésicos de escalón 1 o 2. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos en premedicación tienen un efecto favorable sobre el dolor durante y después de la intervención y disminuyen las necesidades de analgésicos en estas etapas. Si antes de la inducción debe inyectarse un vagolítico se prefiere la atropina, pero hay que desconfiar de los efectos secundarios indeseables, sobre todo en la persona mayor (retención urinaria, excitabilidad, confusión mental, etc.). En cuanto a los niños, la presencia de los padres hasta el momento de dejar la sala de preanestesia permite disminuir la angustia y facilita la inducción de la anestesia. La premedicación es necesaria en los casos en que la ansiedad del niño es intensa, sobre todo en niños en edad preescolar, pues permite reducir la incidencia de trastornos de conducta en postoperatorio. Esta premedicación se efectúa en el momento del ingreso, ya sea por vía intravenosa, oral o rectal. Si la dosis es correcta, no prolonga la duración del despertar [19].

Anestesia general (AG) La AG sigue siendo la técnica que más se usa. En el adulto, por lo general se practica una inducción intravenosa (el mejor agente de inducción actual en esta indicación es el propofol) seguida de un mantenimiento, ya sea por vía intravenosa, por inhalación o mediante la combinación de ambas. Respecto a los morfínicos, los más utilizados son, por orden de frecuencia, el alfentanilo, el remifentanilo y el sufentanilo. La inducción en el niño se practica, en función de la edad, por vía intravenosa o con mascarilla; el mantenimiento se efectúa por lo general mediante inhalación. Los curares se usan muy poco.

Hipnóticos y morfinomiméticos Anestésicos intravenosos El propofol (1,5-2,5 mg/kg) se ha impuesto rápidamente como el agente de elección en anestesia ambulatoria. Permite un despertar rápido y las pruebas psicomotoras se normalizan en menos de 90 minutos, es decir, más rápido que con los otros agentes de inducción intravenosa [20]. El despertar se produce con rapidez aun después de una perfusión prolongada. Además, el propofol tiene otras ventajas, como la posibilidad de intubar sin usar curare, la colocación fácil de una máscara laríngea, un efecto antiemético directo y una amplia posibilidad de uso, en particular en el Anestesia-Reanimación

contexto de una anestesia intravenosa con objetivo de concentración (AIVOC). Sin embargo, el propofol presenta algunos inconvenientes: • la inyección del producto es dolorosa en el 30% de los casos. En la medida en que en modo ambulatorio todo debe optimizarse, el dolor relacionado con la inyección puede reducirse inyectando lidocaína o un morfínico en una vena de gran calibre, al mismo tiempo que el propofol; • la caída de la presión arterial es alrededor del 20-30%, a veces más en las personas de edad avanzada; • el propofol ha sido incriminado en la aparición de convulsiones que pueden manifestarse varias horas después de la anestesia y que, desde luego, representan un problema en cirugía ambulatoria. En cirugía ambulatoria, el uso de etomidato (0,20,3 mg/kg) se recomienda para el paciente alérgico y la persona de edad avanzada, ya que reduce las dosis de inducción. Los pacientes que han recibido etomidato presentan criterios de alta de la SCPQ comparables a los que recibieron propofol. La inyección con la forma liposoluble es poco dolorosa y no causa más NVPO que el propofol [21]. La ketamina en dosis anestésica, sola o en asociación con el propofol o una benzodiazepina, no debería indicarse en modo ambulatorio debido a sus efectos psicodislépticos y a la amnesia anterógrada persistente (60-90 minutos después del despertar). En cambio, en cirugía ambulatoria se han usado dosis pequeñas (inferiores o iguales a 0,15 mg/kg) con éxito, sin que se observe un efecto sobre las funciones superiores. La ketamina, gracias a sus propiedades bloqueantes de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), permite disminuir las dosis de morfinomiméticos durante y después de la intervención y, de este modo, reducir las náuseas, los vómitos y la somnolencia postoperatorios. El midazolam debe evitarse porque, debido a su semivida larga, produce prolongadas desaturaciones arteriales de oxígeno. En dosis bajas (0,03-0,06 mg/kg), justo antes de la inducción de la anestesia y para anestesias cortas con una asociación de morfinomiméticos y propofol, permite disminuir la dosis de inducción del propofol, pero se acompaña de un retraso de despertar a raíz de una competición a nivel del metabolismo hepático. Anestésicos volátiles Sólo el desflurano y el sevoflurano reúnen los criterios necesarios para la anestesia ambulatoria, es decir: rapidez de acción, eliminación rápida y el lapso más corto posible de «idoneidad para el alta». Sus bajos coeficientes sangre/gas (0,42 y 0,68, respectivamente) explican la rapidez de acción y de eliminación. En comparación con el propofol, producen un despertar más rápido [22] y un mejor control de la profundidad de la anestesia. El sevoflurano es el menos irritante de los halogenados. Se usa tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. Como con todos los halogenados, las NVPO son más frecuentes, se use o no protóxido de nitrógeno. Sin embargo, el alta del paciente no se retrasa [23, 24]. Morfinomiméticos El objetivo de la anestesia ambulatoria es permitir la práctica quirúrgica en condiciones satisfactorias, con un alta rápida del paciente, sin dolor y una buena resolución de los efectos secundarios de la anestesia [25, 26]. Así, los morfínicos de elección en modo ambulatorio son las sustancias de acción corta como el alfentanilo, el remifentanilo y el sufentanilo. El alfentanilo alcanza una mayor velocidad de equilibrio en el sitio efector que los demás morfínicos. Así, a pesar de una potencia reducida, no hay una diferencia

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significativa con el fentanilo respecto a la intensidad de los dolores residuales postoperatorios. Su pico de acción máximo es de unos 90 segundos tras la administración en bolo y la duración de acción alcanza los 15 minutos. El alfentanilo, administrado en bolo, es perfectamente apto para las intervenciones de muy corta duración y moderadamente dolorosas [27]. La edad no modifica de forma significativa su cinética. La muy corta duración de acción del remifentanilo, así como la posibilidad de una administración continua, lo convierten en un agente de elección para la modalidad ambulatoria. En la persona mayor la sensibilidad está aumentada, por lo que es necesario modificar las dosis. Las características farmacocinéticas del sufentanilo permiten alcanzar un pico de acción a los 6 minutos, después de una administración en bolo, para una duración de hasta 50 minutos. En bolo único en la inducción es apto para las intervenciones cortas que no superan los 30-40 minutos. En la persona de edad avanzada, hay que tener en cuenta el aumento de la sensibilidad. Otros analgésicos Los agonistas-antagonistas, como la nalbufina y la buprenorfina, no están indicados en modo ambulatorio debido a la frecuencia de efectos secundarios en el postoperatorio (sedación, vértigos, NVPO). Los analgésicos de escalón 1 y 2 ocupan un lugar cada vez mayor en el contexto de una analgesia «equilibrada» y con el fin de controlar mejor el dolor al despertar.

Protección de las vías respiratorias La intubación no presenta ninguna contraindicación en modo ambulatorio, y puede practicarse sin curare si se emplea propofol o sevoflurano. El riesgo de disnea tras el alta no es más elevado, ni siquiera cuando el paciente ha sido intubado. En principio, los posibles problemas laríngeos aparecen dentro de las dos primeras horas postoperatorias, cuando el paciente todavía se encuentra en la UCA. Los dispositivos laríngeos (máscara laríngea, tubo laríngeo, dispositivo supraglótico desechable) ocupan un lugar importante en el control de las vías respiratorias superiores en anestesia ambulatoria. Permiten la ventilación espontánea y la mayoría de ellos ofrecen la posibilidad de aplicar una asistencia manual, si es necesaria. Los dispositivos laríngeos permiten una ventilación controlada en los pacientes que se encuentran en decúbito supino, siempre que las presiones de insuflación no sean demasiado elevadas (menos de 20 cmH2O) y que la anestesia sea estable y suficientemente profunda. El dolor faríngeo postoperatorio sería menos frecuente con los dispositivos laríngeos que con la intubación traqueal. Sin embargo, el dolor faríngeo producido por una mascarilla laríngea (ML) ha sido ignorado o subestimado durante mucho tiempo en las publicaciones. La mayoría de los estudios recientes revela que se produce en el 15-40% de los casos y puede durar al menos 48 horas [28]. Comparaciones entre el tubo laríngeo y la ML en ventilación espontánea no han demostrado una superioridad notable de uno sobre la otra. La inserción del tubo laríngeo es más fácil y la ML produce menos dolor faríngeo residual. Con todo, el debate no ha terminado, sino que se ha enriquecido con la llegada de los dispositivos supraglóticos desechables.

Curares La mayoría de las intervenciones quirúrgicas en modalidad ambulatoria no necesita curares. Sin embargo, las indicaciones se amplían debido al desarrollo de la cirugía laparoscópica. El suxametonio se emplea para facilitar la intubación traqueal, pero expone al riesgo de mialgias postoperatorias por fasciculaciones (en el 5-10% de los casos, sobre todo cuando el paciente

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se levanta y deambula precozmente, lo cual es la regla en el modo ambulatorio). El atracurio, el cisatracurio, el vecuronio y el rocuronio, curares de acción intermedia, se usan en el modo ambulatorio. El mivacurio presenta la ventaja de una duración de acción corta, de unos 20 minutos, que a menudo permite evitar la antagonización pero expone al riesgo de curarización prolongada, hasta 10 horas para las formas homocigóticas de variantes de las colinesterasas. Todavía falta definir el lugar del rocuronio y del sugammadex en el contexto de la cirugía en modo ambulatorio.

Antagonistas La monitorización de la curarización o su antagonización con neostigmina-atropina también se recomiendan en modo ambulatorio. Para una dosis igual a el doble de la DE 95 (dosis ajustada a las intervenciones en modo ambulatorio de menos de una hora de duración), el 50% de la curarización se antagoniza en 3 minutos y el 100%, en 7-11 minutos. A diferencia de lo que solía sostenerse, la antagonización no parece aumentar la incidencia de NVPO [29]. La naloxona, salvo en caso de incidente o accidente con los morfínicos, no tiene ninguna indicación. El flumazenil debe evitarse porque su duración de acción siempre es más corta que la de las benzodiazepinas, a las que supuestamente debe antagonizar [30]. Además, su uso mejora falsamente la sensación de bienestar del paciente, que así podría desestimar las recomendaciones de prudencia y de restricción de la actividad durante las primeras 24 horas.

Técnicas de sedación en el modo ambulatorio Numerosos procedimientos quirúrgicos ambulatorios se hacen ahora con anestesia local (AL) o ALR. La mayoría de las veces, la sedación se asocia para dar mayor bienestar al paciente y para facilitar la cirugía. El objetivo de la sedación es tener un paciente tranquilo y más colaborador, que hasta puede dormitar un poco, pero aun así puede ser despertado fácilmente. Esta práctica de la sedación intraoperatoria corresponde en parte a lo que los anglosajones denominan monitored anesthesia care (MAC) [31].

Principios de la sedación intraoperatoria El término sedación puede prestar a confusión. Hasta ahora se distinguía, de forma arbitraria, la sedación consciente en la que, a pesar del descenso del nivel de vigilia, el paciente conserva la eficacia de sus reflejos protectores, el control de las vías respiratorias y la posibilidad de responder adecuadamente a una estimulación, y la sedación profunda, que produce pérdida de conciencia y compromete la permeabilidad de las vías respiratorias. En realidad, según las concentraciones plasmáticas de los agentes administrados, se produce una continuidad entre sedación ligera, sedación profunda y anestesia general [32]. Los riesgos e inconvenientes de la sedación son conocidos. En el período perioperatorio, el mayor temor es el desarrollo de una depresión respiratoria y de una hipoxemia [33]. Cualquiera que sea el agente hipnótico o analgésico utilizado, la vigilancia continua, más estricta durante y después de la intervención, es indispensable. Hace poco se evaluaron los efectos secundarios del propofol en concentraciones subhipnóticas (<1 µg/ml). En voluntarios sanos, el propofol, en una concentración media de 0,6 µg/ml, reduce significativamente la respuesta ventilatoria a la hipoxia. También disminuye el tono del esfínter superior del esófago y modifica las funciones faríngeas, con un riesgo más elevado de aspiración. En cambio, aunque el propofol no acelera la evacuación gástrica, posee verdaderas propiedades antieméticas. Anestesia-Reanimación

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La sedación administrada en una intervención medicoquirúrgica debe ajustarse a las mismas reglas, en términos de vigilancia y seguridad, que la anestesia general. Debe practicarse bajo la responsabilidad de un médico anestesista en el contexto de un centro de salud y una organización que respondan a las exigencias de la práctica anestésica. De forma intraoperatoria, la vigilancia del paciente se basa, ante todo, en la pulsioximetría y la evaluación regular del nivel de sedación con una puntuación simple de cuatro parámetros, derivada de la de Ramsay, o mejor de la OAA/S (observer’s assessment of alertness/sedation). Aún falta precisar la contribución del índice biespectral en este contexto, dada la variabilidad considerable de la respuesta en una sedación consciente [34]. El control de la respiración podría aprovechar la capnografía, con un sensor nasal o insertado en una mascarilla facial. Una presión de fin de espiración de dióxido de carbono (PETCO2) superior a 50 mmHg, una variación de la PETCO 2 de más de 10 mmHg o la ausencia de una curva de capnografía son los criterios que permiten detectar precozmente una depresión respiratoria.

Agentes para la sedación en cirugía ambulatoria Para la sedación se han recomendado numerosos agentes sedantes o analgésicos. El propofol es el agente de elección en el contexto de una cirugía ambulatoria. La sedación inducida por el propofol se revela más constante y de mejor calidad [35] . Para la sedación intraoperatoria, los morfínicos pueden usarse solos o en asociación con un hipnótico ante la presencia de un componente doloroso. Las moléculas como el alfentanilo o el remifentanilo, con un período de acción corto y una eliminación rápida, son los agentes de elección. En varios estudios se ha demostrado que estos agentes, aun cuando se utilizan solos, pueden generar condiciones quirúrgicas satisfactorias. El remifentanilo se ha comparado al propofol, en administración en AIVOC. Los resultados no revelan ninguna diferencia significativa en términos de bienestar o nivel de satisfacción de los pacientes; en cambio, el riesgo de depresión respiratoria es mayor con el remifentanilo. Así mismo, el alfentanilo siempre se asocia a un riesgo más alto de depresión respiratoria y de NVPO.

Administración con objetivo de concentración En una sedación intravenosa con objetivo de concentración (SIVOC), el dispositivo empleado determina, en función de un modelo farmacocinético, la velocidad de perfusión necesaria para alcanzar y mantener constante una concentración diana. Varios estudios han evaluado la SIVOC con propofol. Las concentraciones diana en los sitios de acción para mantener un nivel de sedación 3-4 según la escala OAA/S están comprendidas, en general, entre 0,8-2 µg/ml. En la práctica, la concentración diana inicial de propofol es por lo general de 1 µg/ml (menor en la persona de edad avanzada) y se modifica por mesetas de ±0,2 µg/ml cada 5 minutos aproximadamente, según el nivel de sedación [36]. El propofol en la SIVOC puede aplicarse con el sistema Diprifusor de perfusión controlada. Sin embargo, el modelo de Marsh es menos eficiente en concentraciones bajas. Los nuevos dispositivos médicos como la bomba volumétrica o la bomba de jeringa abren nuevas posibilidades. Permiten la administración del propofol en modo de AIVOC, pero también de los morfínicos (remifentanilo, sufentanilo). Para el propofol, el médico puede escoger entre el modelo farmacocinético de Marsh, cuya única covariable es el peso del paciente, o el de Schnider, que además tiene en cuenta la edad del paciente. Anestesia-Reanimación

La técnica ideal podría ser la sedación controlada por el paciente (SCP) (cf infra) con objetivo de concentración (patient-maintained sedation). En este caso, el paciente aumenta con cada presión del pulsador la concentración diana del propofol. El dispositivo se encarga de mantener esta concentración en un nivel constante, de tal modo que permite hacer una verdadera graduación. El anestesista escoge una concentración diana inicial (1 µg/ml) y a continuación el paciente puede subirla en escalones de 0,2 µg/ml, con un período refractario de 2 minutos y una concentración máxima establecida en 3 µg/ml [36]. El descenso de la concentración se produce de forma automática por el ordenador al cabo de cierto tiempo de permanencia en un mismo escalón de concentración.

Sedación controlada por el paciente Principios El estado de sedación es relativamente difícil de alcanzar y mantener a lo largo de una intervención. La ventana terapéutica de los agentes empleados es más estrecha en el contexto de la sedación que en la anestesia general y la variabilidad interindividual es muy amplia. Así, con la administración repetida de bolos de un agente anestésico para sedación, siempre hay un riesgo potencial de sobredosificación y depresión respiratoria. Esta situación es responsable del desarrollo de las técnicas de SCP, con base en el mismo principio que la analgesia controlada por el paciente (ACP) para el dolor postoperatorio. Consiste en la administración de una dosis de agente hipnótico hasta la obtención de un nivel de sedación suficiente. El material que se usa con frecuencia es el de la ACP, que permite al paciente administrar por sí mismo un bolo determinado de un agente anestésico, en ocasiones con un período refractario. El midazolam y el propofol son dos agentes que habitualmente se usan en la SCP. Los resultados de ambas moléculas, en términos de satisfacción global de los pacientes, son comparables. En cambio, el propofol permite alcanzar con más rapidez el nivel de sedación deseado. Además, las demandas no satisfechas, en los períodos refractarios, son más numerosas con el midazolam y, sobre todo, se observa que la recuperación psicomotriz y cognitiva, tras la interrupción de la sedación, es más rápida con el propofol. Así mismo, en varios estudios se ha comparado, en condiciones similares, la SCP con el suministro de AIVOC del mismo agente. No se ha observado una diferencia significativa en términos de nivel de sedación o de dosis totales. En cambio, los pacientes suelen manifestar una preferencia clara por la técnica de SCP. Sin embargo, cabe señalar que, aun siendo bajo, con la SCP persiste un riesgo de sedación demasiado profunda e incluso de depresión respiratoria, que impone un control médico continuo. Instauración de la SCP con el propofol Lo mismo que con la técnica de ACP, los dos parámetros que deben determinarse son la dosis del bolo administrado y la duración del período refractario entre dos bolos consecutivos. Para escoger estas dos variables, se cotejarán la rapidez de acción y la seguridad. Cuanto más elevada es la dosis del bolo y más breve el período refractario, el intervalo de sedación será más corto, al precio de una sobredosificación y de posibles efectos adversos. Al respecto, se presentan dos enfoques distintos. El primero consiste en aplicar dosis relativamente altas (0,2-0,7 mg/kg) con un período refractario suficiente (3-10 minutos) para evitar la acumulación de propofol y un incremento excesivo de las concentraciones plasmáticas. Sin embargo, con tal modo de administración, las concentraciones plasmáticas y en el sitio efector nunca son estables y cada nuevo bolo genera un

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pico plasmático y el riesgo potencial de una sedación demasiado profunda. La persona mayor está especialmente expuesta a este riesgo; en este caso conviene reducir la dosis de los bolos a 0,15 mg/kg aproximadamente. La otra forma de autoadministrar el propofol consiste en inyectar dosis bajas (3-5 mg), suprimiendo el período refractario. Las variaciones de las concentraciones plasmáticas de propofol son entonces mucho menores. Un estudio, a partir de 100 pacientes, ha confirmado la eficacia y la seguridad de este protocolo [37]. En esta investigación ningún paciente mostró ansiedad al cabo de los tres minutos; sin embargo, el nivel de sedación se consideró demasiado profundo en 11 casos. Con este estudio se ha demostrado la gran variabilidad interindividual de las dosis necesarias para alcanzar una sedación eficaz (relación 1:4) y la necesidad de implementar un control médico continuo durante la SCP, cualquiera que sea el protocolo. Para la SCP con propofol, la autoadministración de bolos en dosis bajas (≤5 mg) y sin período refractario podría ser la mejor opción. Lugar de los morfínicos en la SCP El alfentanilo y el remifentanilo se han utilizado en SCP en distintas situaciones (litotricia extracorpórea, cirugía bajo anestesia local), ya sea como agente único de sedación y analgesia o en asociación con el propofol o el midazolam [38]. Su administración se acompaña de un riesgo más elevado de depresión respiratoria (sobre todo, en asociación con un hipnótico) y de náuseas o vómitos.

Sedación con sistemas de circuito cerrado La sedación ya no depende del paciente en función de una concentración diana, sino de los parámetros del índice biespectral (BIS). El primer estudio que demostró la factibilidad de una inducción en modo automático y con el objetivo de alcanzar un BIS igual a 50 fue realizado en 2006 [39]. En todos los casos fue posible administrar propofol en circuito cerrado y se observó, en comparación con la administración convencional, una inducción más veloz y una estabilidad hemodinámica comparable. Esta técnica disminuiría el número de sedaciones demasiado profundas [40] y permitiría una economía de hipnóticos y morfínicos. Sin embargo, ninguno de los monitores propuestos para evaluar la profundidad de la anestesia está exento de límites; además, la determinación del BIS produce numerosos artefactos. Aunque el uso de estos sistemas debería generalizarse en el futuro, habrá que evaluar el beneficio en términos de reducción de la carga de trabajo y de mejora de la seguridad en la aplicación.

Anestesia locorregional La anestesia locorregional, todavía poco empleada, presenta numerosas ventajas en cirugía ambulatoria. Permite: • reducir las NVPO; • reducir los costes; • una analgesia postoperatoria eficaz. La colocación de un catéter a través de la incisión, a nivel de un plexo, de un trayecto nervioso o de una articulación, reduce el dolor postoperatorio. El índice de satisfacción de los pacientes es máximo cuando la ALR forma parte de una analgesia multimodal: el dolor y el consumo de analgésicos disminuyen sin generar complicaciones. Cuando la práctica de los bloqueos es imposible, la infiltración de los bordes de la herida quirúrgica con un AL permite mejorar de forma significativa la analgesia postoperatoria. La descripción precisa de los bloqueos nerviosos es motivo de otro artículo; aquí sólo se e mencionarán las características de la ALR en cirugía ambulatoria.

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Bloqueos periféricos Bloqueos del miembro inferior Estos bloqueos conciernen sobre todo a la cirugía de las várices y a las artroscopias de la rodilla, pero toda la cirugía ortopédica de la rodilla, de la pierna y del pie puede practicarse con este modo de anestesia. Un bloqueo femoral solo es insuficiente para la artroscopia de la rodilla, por lo que es necesario asociar un bloqueo ciático (bibloqueo) [41] . El índice de éxito de estos bloqueos es de alrededor de un 90%. El bloqueo doble previene los problemas de retención urinaria de las raquianestesias, circunstancia que puede retrasar el alta de los pacientes. Los bloqueos tronculares distales (poplíteo o en el tobillo) se aplican con facilidad en la cirugía del tobillo y sobre todo del pie, con buena analgesia postoperatoria y falta de complicaciones. El riesgo principal de los bloqueos del miembro inferior, respecto al cual habrá de proporcionar información al paciente, es la caída por pérdida del bloqueo de la rodilla en extensión (bloqueo femoral motor) o por pérdida de la sensibilidad en el territorio ciático. Los riesgos pueden reducirse con una férula de sostén en extensión, hasta la desaparición total del bloqueo. Bloqueos del miembro superior Los bloqueos del plexo braquial se usan en caso de cirugía prolongada o dolorosa en postoperatorio. Es la técnica de ALR que más se practica en cirugía ambulatoria en Francia. El bloqueo interescalénico (BIE) se ha revelado útil en cirugía del hombro (efecto rápido y fiable). A menudo debe completarse con una infiltración de los territorios cutáneos del segundo nervio torácico (T2), en particular en cirugía artroscópica. El BIE de modo ambulatorio posibilita la práctica de cirugías complejas en el hombro (manguito de los rotadores) [42]. La eficacia del bloqueo es alta, la aceptación por parte de los pacientes excelente y el riesgo de neumotórax tardío, excepcional. El único freno para su aplicación es la presencia constante de una paresia frénica, que puede ser responsable de una atelectasia consecutiva a la hipoventilación. Sin embargo, las manifestaciones clínicas, aunque precoces, no son frecuentes ni prolongadas [43]. El uso de una férula de sostén no obliga a esperar la recuperación total de la sensibilidad antes del alta de la UCA. Las vías de acceso supraclaviculares (BSC) deben evitarse en el modo ambulatorio debido al riesgo nada desdeñable de neumotórax. El bloqueo infraclavicular alcanza el plexo más distalmente y así reduce el riesgo de neumotórax, con la condición de que se utilicen las vías subcoracoides extratorácicas. El desarrollo de la ecografía de los nervios debería disminuir la incidencia de estas complicaciones. La vía de acceso axilar o humeral es la técnica de elección para la cirugía de los dedos, de la mano y del antebrazo e, incluso, del codo [44]. El bloqueo axilar es más fácil, pero implica un alto índice de fracasos en monoestimulación. Las técnicas de multiestimulación, a nivel axilar o humeral, han aumentado el número de los bloqueos completos. La neuroestimulación sería más difícil de tolerar durante el bloqueo axilar que durante el bloqueo en el canal humeral. Un bloqueo de larga duración garantiza una analgesia prolongada y permite el alta del paciente a pesar de la desaparición parcial del bloqueo. Una férula de sostén permite evitar las complicaciones por pérdida de control del miembro. Los bloqueos tronculares distales del miembro superior (en el codo o en la muñeca) se adaptan perfectamente a la cirugía ambulatoria. Pueden consistir en bloqueos de complemento o en bloqueos para la cirugía de corta duración sin torniquete. Anestesia-Reanimación

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Analgesia intraarticular Es una técnica simple y eficaz en la rodilla o el hombro. Pueden usarse AL de larga duración de acción. La clonidina o la morfina prolongan la analgesia de forma equivalente, pero su asociación carece de interés. Esta técnica se adapta bien a la cirugía artroscópica ambulatoria, incluidas las ligamentoplastias. No aumenta el efecto analgésico de un bloqueo femoral. Si para prolongar la acción de la AL se asocia un morfínico, conviene escoger la morfina. Bloqueos de la cara La mayoría de las veces, la cirugía ambulatoria de la catarata se efectúa con anestesia locorregional y, en algunos casos, con anestesia tópica. La anestesia locorregional de la cara, de escasa difusión, puede aplicarse mediante bloqueos nerviosos periféricos, en su mayoría fáciles de lograr. De forma esquemática, es posible distinguir dos tipos de bloqueos: los bloqueos superficiales, que tienen un índice elevado de éxito y un número muy bajo de incidentes, y los bloqueos profundos (maxilar y mandibular), que no están exentos de riesgos y presentan un índice de fracaso más elevado. Las indicaciones principales de los bloqueos de la cara son la cirugía reparadora y estética y la cirugía oncológica. Estos bloqueos ocupan un sitio privilegiado en cirugía ambulatoria. La cirugía nasal, por ejemplo, es muy factible en modo ambulatorio mediante bloqueos nasociliar e infraorbitario, fáciles de hacer con pequeños volúmenes de AL. Los factores limitantes de estas técnicas son la duración de la cirugía (inferior a 60 minutos) y la hemorragia en la nasofaringe, desagradable para el paciente. La cirugía de la cara también puede efectuarse mediante la infiltración de AL, pero la ventaja principal de los bloqueos es evitar la infiltración de los tejidos incluidos en el campo quirúrgico. Bloqueos del tronco Para las reparaciones de las hernias inguinales o crurales, los bloqueos de los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales constituyen una excelente técnica de analgesia en el adulto y el niño [45]. A veces necesitan un complemento de anestesia por infiltración o una sedación asociada (cf supra). El retraso para levantarse por la extensión de la anestesia a todo el plexo lumbar es infrecuente. El uso de estos bloqueos en la reparación de una hernia inguinal unilateral, en comparación con la AG y la raquianestesia (RA), permite un alta más precoz (133 minutos, frente a 171 y 280 minutos), una puntuación de dolor más baja en el momento de la salida de la UCA y un menor coste. En el niño, en comparación con la anestesia caudal, el bloqueo peniano para la analgesia postoperatoria de las postectomías (circuncisión) presenta la ventaja de evitar el retraso en levantarse y en la reanudación de la micción. El bloqueo peniano también puede usarse solo para la circuncisión en el adulto. Se recomienda una inyección a cada lado de la línea media, completada con una infiltración en la base del pene con el fin de bloquear los ramos terminales de la rama perineal profunda del nervio pudendo interno. El bloqueo del cordón hace posibles numerosos procedimientos relativos a la cirugía testicular. La ausencia casi completa de efecto sistémico lo hace especialmente adecuado para la cirugía ambulatoria. Anestésicos locales utilizados La lidocaína en infiltración y la mepivacaína para los bloqueos nerviosos son los AL de elección para la cirugía de corta duración sin dolor postoperatorio (por ejemplo, quiste de la muñeca). La ropivacaína al 0,50,75% se usa para las intervenciones de larga duración o que necesitan una analgesia postoperatoria. Los adyuvantes principales son la adrenalina y la clonidina, Anestesia-Reanimación

que prolongan la duración de acción. Los morfínicos se usan poco (salvo de forma intraarticular) para los bloqueos periféricos en modo ambulatorio. Prolongan poco la duración de acción y generan efectos secundarios que alargan la estancia hospitalaria.

Anestesias medulares Raquianestesia Se usa poco en cirugía ambulatoria. Es una técnica fácil y eficaz que proporciona un índice de éxito del 90-99% según los estudios. El índice de fracaso es mayor cuando se utilizan agujas de muy pequeño calibre. En cirugía ambulatoria, las intervenciones por debajo del ombligo, es decir, las artroscopias terapéuticas y las ligamentoplastias de la rodilla, la cirugía herniaria, algunos procedimientos proctológicos, tratamiento de várices e incluso intervenciones laparoscópicas en ginecología, son perfectamente factibles con RA. La duración de acción de la RA, proporcional a la dosis de AL, genera según algunos autores un retraso significativo del alta de los pacientes, en comparación con una AG [46]. La disminución de las dosis de bupivacaína hiperbárica al 0,5% permite reducir proporcionalmente la duración de la anestesia, pero hace que la técnica sea más aleatoria. La RA unilateral con bupivacaína hiperbárica (8 mg) proporciona un bloqueo más potente y prolongado del miembro operado que una RA bilateral, con una mejor estabilidad hemodinámica. Los plazos de alta de la UCA son equivalentes. La dosis de 8 mg de bupivacaína sin aditivo sería la dosis óptima para la cirugía de corta duración (artroscopia de la rodilla, varices). El índice de fracaso es del 6%, a pesar de la lateralización de la RA [47]. Si sobreviene una hipotensión, es conveniente privilegiar los vasoconstrictores periféricos (efedrina) graduados, en lugar de la expansión volémica que puede aumentar el riesgo de retención urinaria. El sufentanilo produce una acción sinérgica con los AL sobre la calidad de la analgesia, sin que aumente la duración de los bloqueos motores y simpáticos. La clonidina se ha usado poco en modo ambulatorio; su principal interés es la prolongación de la duración de la RA. Una dosis de 50 µg de clonidina, asociada a una dosis baja de bupivacaína (5 mg), permite obtener un bloqueo quirúrgico unilateral de buena calidad, sin efecto hemodinámico ni prolongación excesiva del bloqueo motor [48] . La lidocaína no se recomienda en raquianestesia debido a su neurotoxicidad y al riesgo de un síndrome de «cola de caballo», que puede ser responsable de secuelas neurológicas definitivas. Anestesia peridural Algunos equipos usan la anestesia peridural en inyección única (single shot). Los índices de fracasos y de cefaleas son idénticos a los de la RA; el tiempo que se necesita para practicarla y la incidencia de bloqueos incompletos y lumbalgias postoperatorias son significativamente más elevados; el índice de satisfacción de los pacientes es menor. En comparación con la AG, retrasa el alta de los pacientes. Anestesia caudal La analgesia caudal se usa en cirugía ambulatoria en el niño. Esta técnica se ha comparado en varios estudios con el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, tras orquiopexia o herniorrafia, sin que se observara ninguna diferencia significativa. Sólo en uno de estos estudios se observó un retraso significativo en la reanudación de la micción: el 50% de los niños del grupo caudal, frente al 19% del grupo ilioinguinaliliohipogástrico, presentó un retraso miccional superior a 6 horas [49] . Comparada con el bloqueo peniano después de circuncisión, la analgesia caudal es igualmente eficaz, pero el paciente tarda más en levantarse a

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causa del bloqueo motor, incluso con bupivacaína al 0,25%; también se observa un retraso miccional. La analgesia caudal no debe preferirse en esta indicación de cirugía ambulatoria en el niño.

Anestesia locorregional intravenosa (ALRIV) La ALRIV todavía se usa en la cirugía del miembro superior [50] . El índice de éxito supera el 95% y la morbilidad es muy baja [51]. La exanguinación correcta del miembro a veces no se consigue, lo cual complica la cirugía. El interés reside en la facilidad y rapidez de aplicación, así como en la posibilidad de producir un alta muy precoz. Sólo puede indicarse para cirugías cortas y su indicación depende del tiempo previsto de permanencia del torniquete. El dolor que provoca es constante y sólo puede aliviarse con analgésicos intravenosos. Su principal inconveniente, además del riesgo de toxicidad a los AL, es la falta de analgesia postoperatoria. La única molécula autorizada es la lidocaína, con una concentración inferior o igual al 0,5%.

Anestesia local Anestesia local por infiltraciones o instilaciones, con o sin sedación Numerosos equipos usan infiltraciones de AL para las reparaciones de las hernias. Estas técnicas producen una baja morbilidad postoperatoria y una reducción del coste, en comparación con la AG o los bloqueos nerviosos periféricos. La duración media de estancia es inferior a 90 minutos. El índice de conversión en AG o de readmisión es inferior al 2%. Las infiltraciones parietales y las instilaciones peritoneales y articulares son técnicas simples, con baja morbilidad y perfectamente adecuadas a la cirugía ambulatoria. Deben usarse de forma sistemática en todas las cirugías parietales y proctológicas. También son útiles después de una artroscopia de rodilla. Para el hombro, los bloqueos tronculares son más eficaces. En lo que se refiere a la cirugía laparoscópica, el efecto es más claro en la aplicación ginecológica [51] y altamente probable para las colecistectomías [52]. Sin embargo, por estas vías hay que tener cuidado con el riesgo de sobredosificación de AL. Las reglas de práctica y control de estas técnicas son las mismas que las de cualquier intervención anestésica. Aunque el efecto es moderado y limitado en duración, se ajusta perfectamente a una conducta multimodal de control del dolor en modalidad ambulatoria. Es interesante la reducción de las necesidades de analgésicos, en especial morfínicos, en la etapa postoperatoria inmediata. Cuando la anestesia local resulta insuficiente, puede completarse con una sedación, asociada o no a un analgésico. Anestesia local complementaria Como complemento de la anestesia (AG o ALR) puede administrarse una AL para mejorar el bienestar del paciente y la analgesia postoperatoria. Esta AL puede administrarse antes, durante o después de la intervención. Consiste en la infiltración de la herida quirúrgica, dejando incluso un catéter multiperforado, o en un bloqueo troncular.

■ Despertar, criterios de idoneidad para el alta, regreso al domicilio Marco reglamentario Las normas relativas a las condiciones técnicas de funcionamiento de los centros de salud sobre la práctica anestésica y la materiovigilancia de los dispositivos

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médicos y las recomendaciones para la anestesia del paciente ambulatorio, se aplican parcial o totalmente a la cirugía ambulatoria. Respecto al alta de la UCA, los textos señalan lo siguiente: • el médico anestesista responsable «autoriza, de acuerdo con el cirujano que practicó la intervención, el alta del paciente en el caso de una intervención efectuada en un centro de cuidados alternativos a la hospitalización, y en el que se practica anestesia o cirugía ambulatoria». La responsabilidad del médico que efectuó la intervención está implicada en la decisión de alta de la UCA; • se recomienda que el despertar se produzca en una SCPQ, donde se controla al paciente mientras los efectos residuales de la anestesia y de la intervención impliquen un riesgo o causen un malestar considerables. El anestesista autoriza el alta. Esta decisión se toma tras verificar la aptitud del paciente para volver a su domicilio. Al paciente o a la persona que lo acompaña se le entregará un documento, previa explicación de su contenido, con las instrucciones para seguir y las prescripciones. El médico anestesista debe estar disponible por teléfono fuera de las horas de atención del centro sanitario. Cualquiera que sea la estructura, es indispensable que ofrezca la posibilidad de hospitalizar al paciente al final de la intervención si su estado lo exige. Esta posible hospitalización, en el mismo centro o en otro habilitado para recibirlo, así como las condiciones de traslado, deben preverse y organizarse con la debida antelación.

Puntuaciones de despertar El control del despertar en la SCPQ no presenta ninguna particularidad en cirugía ambulatoria. La escala de Aldrete y Kroulik modificada es la que más se aplica. Este control no depende del tiempo sino de las puntuaciones. En otros términos, no hay una duración mínima obligatoria para la estancia en la SCPQ antes de que el paciente sea trasladado a la sala de reposo ni para la idoneidad del alta.

Puntuaciones de idoneidad para el alta Para poder dejar la UCA el paciente debe ser perfectamente autónomo. La salida sólo puede autorizarse tras la permanencia en la sala de reposo, donde es verticalizado y pasa del estado de «enfermo» (acostado) a la de «paciente» (sentado o de pie). En el modo ambulatorio se aplican criterios específicos que permiten estimar el momento del alta: ausencia de complicaciones o de efectos secundarios (dolor, NVPO, hemorragia, etc.), la posibilidad de caminar, vestirse solo o escribir. Se han descrito numerosos criterios de alta y, si bien pueden aplicarse con facilidad, no están estandarizados. Las puntuaciones que han de aplicarse deben ser simples, enunciarse con claridad, consignarse en la historia clínica y ajustarse a un consenso entre los médicos de la UCA. Su aplicación por parte del personal sanitario debe ser fácil de hacer de rutina y de forma sistemática.

PADSS de Chung [53] El PADSS (post anesthesia discharge scoring system) contiene 5 criterios con una puntuación de 0 a 2 (Cuadro II). La evaluación se hace 1 hora después de la cirugía y luego cada 30 minutos. Según Frances Chung, la posibilidad de ingerir líquidos y no vomitarlos no es un criterio indispensable del alta clínica, por lo que presentó el PADSS modificado (Cuadro III). Esta conducta ha sido validada en millares de pacientes. La exclusión del criterio «ingesta de líquidos» permite acortar ligeramente la estancia en la UCA, sin inducir más efectos secundarios. Lo mismo ocurre con la micción previa a la vuelta al domicilio. Los factores de Anestesia-Reanimación

Anestesia del paciente ambulatorio ¶ E – 36-635-A-10

Cuadro II. Escala de aptitud para el alta (PADSS, post anesthesia discharge scoring system) de F. Chung [53]. El alta es compatible con una puntuación de 9-10 según el PADSS.

instrucciones por escrito y señas de las personas que pueden localizarse en caso de necesidad. Por último, hay criterios de elegibilidad para un procedimiento acelerado o fast-tracking (cf infra).

Constantes vitales (temperatura, pulso, respiración) Variación < 20% con relación al valor preoperatorio Variación comprendida entre el 20-40% Variación > 40%

“

Punto importante

Actividad y estado mental Buena orientación (3 veces seguidas) y deambulación asegurada Buena orientación o deambulación asegurada Ninguna de las dos Dolores, náuseas y/o vómitos Mínimos Moderados Intensos Hemorragia quirúrgica Mínima Moderada Abundante Entradas/salidas Ingestión de líquidos y micción Ingestión de líquidos o micción Ninguna de las dos

Cuadro III. Escala de aptitud para el alta (PADSS, post anesthesia discharge scoring system) modificada de F. Chung [53]. El alta es compatible con una puntuación de 9-10. Constantes vitales (temperatura, pulso, respiración)

Recomendaciones de Korttila [54] • Los signos vitales a deben mantenerse estables durante 1 hora como mínimo. • El paciente debe: C estar orientado en tiempo y espacio; C ser capaz de ingerir líquidos y no vomitarlos b; C ser capaz de orinar b; C ser capaz de vestirse solo; C ser capaz de caminar solo. • El paciente no debe tener: C náuseas o vómitos; C dolor intenso; C hemorragia. El alta debe autorizarse de forma conjunta por el anestesista que administró la anestesia y por el médico que practicó la intervención c. Se deben proporcionar al paciente instrucciones escritas relativas al período postoperatorio, así como las señas precisas de las personas a las que debe localizar en caso de necesidad. Un adulto responsable debe acompañar al paciente al domicilio y permanecer con él.

Variación < 20% con relación al valor preoperatorio Variación comprendida entre el 20-40% Variación > 40% Deambulación Deambulación asegurada, sin vértigo Deambulación con ayuda Deambulación no asegurada/vértigo Náuseas y/o vómitos Mínimos Moderados Intensos Dolores Mínimos Moderados Intensos Hemorragia quirúrgica Mínima Moderada Abundante

riesgo de retención urinaria postoperatoria son los antecedentes de retención urinaria, la anestesia medular, la cirugía pélvica o urológica y la colocación de un catéter durante la intervención. Sin embargo, algunos autores han demostrado que, incluso con criterios de riesgo, muy pocos pacientes (10%) tendrán una retención urinaria. De todos modos, habrá que prevenir al paciente e informarle claramente respecto a estos riesgos.

Recomendaciones de Korttila [54] Estas recomendaciones deben validarse antes de autorizar el alta. Por primera vez aparecen los conceptos de alta autorizada por el anestesista y el cirujano, Anestesia-Reanimación

Concepto de fast-tracking o sistema de atención acelerada en cirugía ambulatoria Debido al uso de medicamentos anestésicos de acción corta o de nuevas técnicas de anestesia-analgesia postoperatoria como las ALR, algunos autores (sobre todo estadounidenses) han demostrado que la primera fase del despertar podía alcanzarse con suma rapidez al salir del quirófano. Esta observación fue el origen del fasttracking o procedimiento acelerado. Por ejemplo, el 90% de las pacientes con ligadura de trompas por vía laparoscópica y anestesiadas con desflurano o sevoflurano alcanzan, algunos minutos tras el final de la cirugía, puntuaciones de despertar compatibles con la salida de la SCPQ [55]. Para estos autores, el fast-tracking permitiría evitar el paso por la SCPQ, que es el factor más limitante de una actividad quirúrgica, muy especialmente de modo ambulatorio. Sin embargo, el fast-tracking todavía debe evaluarse de manera eficaz y segura. Se señala que pueden utilizarse protocolos y puntuaciones específicas para estos procedimientos acelerados (Cuadro IV) [56]. En Francia, por ejemplo, la ley exige el paso sistemático por la SCPQ de cualquier paciente que recibió anestesia. Para mejorar el flujo de los pacientes en la fase de despertar, se recomienda: • tratar de reducir la duración de la estancia en la SCPQ. Se ha demostrado que la elección de la técnica anestésica, la duración de la anestesia y la cantidad de productos administrados durante la intervención para la expansión volémica, influyen en la duración efectiva del despertar. Estos factores deben, por tanto, optimizarse; • instalar la sala de reposo al lado de la SCPQ. Dado que el despertar depende de la puntuación, nada se opone a un traslado rápido desde la SCPQ hasta la

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E – 36-635-A-10 ¶ Anestesia del paciente ambulatorio

Cuadro IV. Criterios de elegibilidad para un procedimiento acelerado o fasttracking [56]. Nivel de conciencia Despierto y orientado

2

Se despierta ante órdenes

1

Responde únicamente a estímulos dolorosos

0

Actividad física Mueve los 4 miembros en respuesta a órdenes

2

Disminución de la movilidad de los miembros

1

Incapaz de mover los miembros de forma voluntaria

0

Estabilidad hemodinámica Presión arterial < 15% de la presión arterial media basal

2

Presión arterial inferior en un 15-30% a la presión arterial 1 media basal Presión arterial < 30% de la presión arterial media basal

0

Estabilidad respiratoria Capaz de respirar profundamente

2

Taquipnea con tos eficaz

1

Disnea con tos ineficaz

0

Saturación de oxígeno >90% con aire ambiente

2

>90% con oxígeno nasal

1

<90% a pesar del oxígeno nasal

0

Dolor postoperatorio Malestar nulo o escaso

2

Dolor leve o moderado controlado con analgésicos intravenosos

1

Dolor intenso persistente

0

Náuseas y vómitos postoperatorios

raquianestesia, la AG o la anestesia peridural [60, 61]. Desde que se usan agujas de pequeño diámetro y de tipo «punta de lápiz», el riesgo de cefaleas tras punción ha disminuido de forma considerable. El alta del paciente es absolutamente posible si se le brindan informaciones adecuadas y normas para la conducta que debe seguir en el domicilio. El paciente puede regresar más adelante para recibir un parche hemático si es necesario. Sin embargo, las agujas de calibre pequeño con «punta de lápiz» favorecen el riesgo de aparición de un síndrome de irritación radicular transitoria, lo que se suma al riesgo significativo de la propia cirugía ambulatoria [62, 63]. La micción espontánea del paciente antes de su alta del hospital sigue siendo un criterio controvertido en el modo ambulatorio (cf supra); el temor reside en la retención urinaria, causa de retraso en el alta del paciente. Su incidencia es más elevada en el varón. La duración del bloqueo simpático es correlativa a la recuperación del músculo detrusor de la vejiga y al intervalo hasta la micción. Puede persistir más que los bloqueos motores y sensitivos [64]. Este riesgo crece a causa de la expansión de la volemia. No hay una diferencia significativa entre el retraso de la micción después de RA o AG [65-67]. La disminución de las dosis de anestésicos locales y el uso de soluciones hiperbáricas permiten disminuir el lapso de recuperación de la micción espontánea tras raquianestesia. Como ya se dijo, ante la ausencia de factores de riesgo de retención (cirugía herniaria o anal, antecedentes de dificultades en la micción) y un control adecuado en el domicilio, no es necesario esperar la micción espontánea del paciente antes del alta.

2

Obstáculo principal para el alta del paciente

Vómitos transitorios

1

Persistencia de náuseas y vómitos moderados o intensos

0

Total

14

El obstáculo principal para el alta de un paciente de cirugía ambulatoria al que se aplicó un bloqueo periférico es la persistencia de un bloqueo motor o sensitivo y, en consecuencia, el riesgo de herida y caída del paciente. Con el fin de reducir los riesgos del bloqueo motor, manteniendo una analgesia eficaz de la zona intervenida, se sugirió bloquear el miembro tratado de forma selectiva. Si bien la persistencia de un bloqueo en el domicilio ya no es una contraindicación en el paciente de cirugía ambulatoria, deben tomarse algunas precauciones: uso de una férula en el miembro bloqueado, marcha con muletas, información clara al paciente sobre los efectos secundarios de un bloqueo periférico y conducta que se debe seguir, todo esto con el propósito de limitar los riesgos.

Náuseas inexistentes o leves, sin vómitos

sala de reposo. Las dificultades se transfieren a la sala de reposo, por lo que en ésta debe ser posible mantener un control visual directo y además debe contar con una red mínima de vacío y oxígeno, un llamador de enfermería con registro de la llamada y sistemas de llamada de urgencia para los equipos. El control en la sala de reposo debe estar bajo la responsabilidad del personal de enfermería. Las modalidades de disposición de los enfermos en la SCPQ y luego en la sala de reposo y la duración de la estancia en una u otra sala deben estar claramente definidas según la organización médica y sanitaria del servicio (protocolos escritos y validados). Las comunicaciones fluidas entre el personal médico y de enfermería son fundamentales.

ALR y regreso al domicilio Como se ha dicho, en cirugía ambulatoria se practican sobre todo dos tipos de ALR: la raquianestesia (6% de las ALR) y los bloqueos nerviosos periféricos (40% de las anestesias en modo ambulatorio).

Regreso al domicilio tras una raquianestesia Se autoriza ante la ausencia de un bloqueo motor y de perturbaciones hemodinámicas. El desarrollo de la raquianestesia consiste pues en la reducción de la duración de acción (disminución de las dosis, soluciones hiperbáricas, raquianestesia unilateral, etc.). El riesgo de cefaleas fue durante mucho tiempo un obstáculo para el desarrollo de la RA en ambulatorio [57, 58]. La frecuencia de cefaleas es más elevada tras cirugía ambulatoria, sin diferencia entre la AG o la RA [59]. En cambio, la incidencia de cefaleas no parece ser mayor después de la

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Principal inconveniente de los bloqueos periféricos El principal inconveniente de los bloqueos periféricos es la reaparición del dolor tras cesar el efecto anestésico, debido a que la analgesia por vía oral de relevo en el domicilio ha sido inadecuada. Muy a menudo se trata de un control insuficiente del dolor en el domicilio, con una prescripción inapropiada o incluso inexistente y de la falta de colaboración e información entre el médico general responsable de controlar el dolor en el domicilio y la UCA. El uso de productos de mayor duración de acción en inyección única es insuficiente, ya que los dolores pueden persistir varios días. Algunos autores recomiendan usar un anestésico local de corta duración de acción. En este caso, se consigue una desaparición completa del bloqueo motor y sobre todo sensitivo antes del alta del paciente, lo que permite lograr una analgesia eficaz antes del regreso al domicilio. También es posible instaurar una analgesia continua a través de un catéter perineural con infusores elastoméricos, que debe seguir en el domicilio. Esta técnica ha demostrado ser eficaz, tanto en el miembro superior como en el miembro inferior, incluso en las cirugías invasivas [68, Anestesia-Reanimación

Anestesia del paciente ambulatorio ¶ E – 36-635-A-10 69]. Sin embargo, necesita la implementación de una red de cuidados a domicilio con el fin de asegurar un bienestar y una seguridad equivalentes a los del paciente hospitalizado.

■ Control del dolor y de las náuseas y los vómitos postoperatorios Las dos complicaciones no quirúrgicas más frecuentes en ambulatorio son el dolor y las NVPO. Estas complicaciones se estudian en artículos específicos, por lo que aquí sólo se ofrecerán las líneas generales de su tratamiento.

Tratamiento del dolor antes del alta del paciente El dolor en cirugía ambulatoria es una realidad. El 25% de los pacientes sufre dolores en la zona operada y el 50% de ellos se queja de dolores que les impiden dormir. El dolor es el primer motivo de consulta dentro de las 48 horas siguientes al alta de la UCA y por sí solo representa el 20% de las causas de rehospitalización. Además, ahora se sabe que un mal control inicial del dolor postoperatorio puede dar origen a una cronicidad del dolor. A título de ejemplo, tras cirugía de la hernia inguinal, el 15-20% de los pacientes se queja de dolores crónicos. El dolor postoperatorio (DPO) es, por definición, programado. La analgesia postoperatoria debe, por tanto, ser programada y anticipada. Dado que el DPO es extremadamente variable de un paciente a otro, este factor también debe evaluarse. En el adulto se aplica con preferencia la autoevaluación mediante escalas unidimensionales: escala visual analógica, escala verbal simple, escala numérica.

Analgésicos por vía sistémica La mayoría de las veces, la analgesia se busca administrando analgésicos por vía sistémica antes del despertar, conducta que prosigue en la SCPQ, para finalmente instaurar un relevo por la vía oral. El uso de paracetamol y propacetamol no presenta ninguna particularidad en modo ambulatorio. La analgesia mejora cuando al paracetamol se le agrega codeína. Esta asociación se indica con frecuencia en el modo ambulatorio. La codeína tiene como ventaja una buena tolerabilidad clínica pero también y sobre todo una cinética equivalente la del paracetamol, hecho que justifica la combinación. Los AINE permiten disminuir las necesidades de opiáceos en el postoperatorio en un 25-50%, así como las náuseas que producen su empleo [70]. Debido a los efectos secundarios que causa en algunos órganos, se aconseja administrar las dosis eficaces más bajas para una duración máxima de 5 días. La incidencia de los efectos adversos de la morfina es baja (depresión respiratoria, NVPO). La morfina debe administrarse entonces desde el principio por vía venosa antes del despertar para la cirugía dolorosa y, como muy tarde, en la SCPQ. La administración debe graduarse en pequeñas dosis secuenciales debido a las variaciones interindividuales. La vía oral se está usando cada vez más en cirugía ambulatoria y puede indicarse para la analgesia en el domicilio. El tramadol es un agonista morfínico de los receptores µ y produce un efecto monoaminérgico central. Es un analgésico de potencia equivalente a un décimo de la morfina; se presenta en forma inyectable y en cápsulas, lo que lo convierte en un relevo cómodo por vía oral en el domicilio. Al igual que la morfina por vía oral, este producto debe usarse de forma secundaria ante dolores moderados y mal controlados por el paracetamol y los AINE. Anestesia-Reanimación

Técnicas adyuvantes La ansiedad y la falta de información son dos factores que incrementan el dolor postoperatorio. Por el contrario, se ha demostrado una disminución de la intensidad del dolor, de las necesidades de analgésicos y de la ansiedad en los pacientes que recibían instrucciones específicas respecto al control del dolor postoperatorio, en especial al volver al domicilio. Las benzodiazepinas reducen la ansiedad, pero producen una amnesia anterógrada que limita su uso en modo ambulatorio. La analgesia puede potenciarse mediante la infiltración en el sitio de la incisión o la práctica de un bloqueo nervioso con los AL. La prescripción postoperatoria de agentes analgésicos se incorpora cada vez más a la conducta multimodal. La analgesia multimodal comienza antes del despertar con el fin de evitar un hiato en el control del dolor postoperatorio. Para las intervenciones de corta duración (menos de 1 hora), hecho frecuente en cirugía ambulatoria, los analgésicos se administran inmediatamente después de la inducción o incluso en asociación con la premedicación [71]. La estimulación eléctrica transcutánea y la electroacupuntura, así como la neuromodulación percutánea, se han usado en modo ambulatorio para el control del dolor [72].

Analgesia locorregional La ALR en el domicilio está en pleno desarrollo. Un anestésico local puede administrarse en modo continuo con infusores elastoméricos o mediante bolos controlados por el paciente. Para algunos tipos de cirugía, la analgesia regional a través de un catéter perineural es suficiente: catéter interescalénico para la analgesia de la cirugía del hombro (reparación del manguito de los rotadores y de la lesión de Bankart por artroscopia, acromioplastia), catéter infraclavicular o axilar para la cirugía del codo, del antebrazo, de la muñeca y de la mano, catéter ciático poplíteo para la cirugía del tobillo y del pie, catéter tibial en el tobillo en la cirugía del hallux valgus. La incidencia de las complicaciones neurológicas o traumáticas (producidas en el domicilio) de los pacientes que tienen un catéter de analgesia perineural, no parece ser distinta a la que se observa en el hospital [69]. Sin embargo, estas prácticas implican la educación del paciente, los médicos generales y el personal de enfermería y su aplicación debe producirse de preferencia en el contexto de una red de cuidados médicos.

Tratamiento de las NVPO Epidemiología, factores de riesgo La mitad de las NVPO sobreviene tras la 6.a hora postoperatoria y por eso a menudo se pasan por alto, ya que se producen en el domicilio. Según los datos epidemiológicos, más del 35% de los pacientes de cirugía ambulatoria sufre NVPO después de haber dejado el hospital, mientras que la mayoría de ellos no había sentido molestias antes [73]. Numerosos pacientes describen a las NVPO como el acontecimiento más desagradable de la intervención [74]. Los pacientes de cirugía ambulatoria sostienen que el dolor, la molestia debida a la sonda de intubación y las NVPO son las sensaciones que más desearían evitar. Las más expuestas son las mujeres, los jóvenes, las personas obesas, las que presentan antecedentes de NVPO y cinetosis. La ansiedad preoperatoria y el dolor postoperatorio son factores favorecedores, mientras que el etilismo y el tabaco serían protectores [75] . El papel de la fase del ciclo menstrual no es claro y los datos publicados son totalmente contradictorios. Las intervenciones que más

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E – 36-635-A-10 ¶ Anestesia del paciente ambulatorio

predisponen en el contexto ambulatorio son las ginecológicas, laparoscópicas, la litotricia y las cirugías oftálmica y ortopédica. La inexperiencia del cirujano se ha identificado igualmente como un factor favorecedor [76]. Los medicamentos habitualmente incriminados no se limitan a los productos de la anestesia (sobre todo morfínicos, halogenados, etomidato), sino que también incluyen a los que se administran en perioperatorio como los antibióticos (los imidazolados y los macrólidos, como la eritromicina, ésta con una actividad de tipo motilina), los alcaloides del cornezuelo de centeno y los analgésicos morfínicos. Las anestesias con halogenados son más emetizantes que las intravenosas, sobre todo con relación a las NVPO precoces [77]. Sin embargo, la asociación de forma sistemática de una profilaxis antiemética a la anestesia con halogenados permite acercar los efectos secundarios al nivel de los producidos por la anestesia con propofol [78]. Varios metaanálisis revelan una mayor incidencia de NVPO en los pacientes que recibieron N2O [79]. Sin embargo, en cirugía ginecológica en modo ambulatorio, la exclusión del N2O no disminuye la incidencia de las NVPO y no proporciona ningún beneficio a las pacientes [80]. La reversión de la curarización (con neostigmina o edrofonio y atropina o glucopirrolato) también ha sido motivo de sospecha. Varios estudios controlados, sobre todo en cirugía ambulatoria, han permitido desmentir esta impresión [81, 82]. Son varias las escalas que se aplican para determinar qué pacientes deberían recibir un tratamiento profiláctico. La comparación de distintas puntuaciones confirma que los factores predictivos principales son el sexo femenino, la menor edad, los antecedentes de NVPO o de cinetosis, la duración de la anestesia y la analgesia postoperatoria con un morfínico. Sin embargo, estas puntuaciones desestiman factores clave, como el agente anestésico, los fármacos asociados, la movilización postoperatoria y el etilismo como elemento acompañante.

Principales medicamentos utilizables en modo ambulatorio El droperidol ejerce una potente acción antiemética a través de su efecto antagonista del receptor dopaminérgico D2. Sus límites proceden de los efectos secundarios que pueden retrasar el alta: sedación, acatisia y trastornos del ritmo cardíaco, los cuales podrían reducirse disminuyendo las dosis: 0,625 mg serían tan eficaces como 1,25 o 2,5 mg y no tendrían efectos sedantes o disfóricos. En cirugía laparoscópica ambulatoria, 5 mg de dexametasona permiten prevenir las NVPO con mayor eficacia que el placebo o que 10 mg de metoclopramida [83]. La dexametasona (8 mg) ejerce el mismo efecto profiláctico que el ondansetrón y la combinación de ambos medicamentos es sinérgica. La dexametasona potencia también el efecto profiláctico de los setrones. En un metaanálisis se señala que la combinación de un setrón y dexametasona (8-10 mg) es la mejor profilaxis de las NVPO [84]. Al parecer, sería mejor administrar el medicamento al comienzo de la anestesia. La metoclopramida, en comparación con el placebo, no modifica la incidencia de las NVPO tras una colecistectomía laparoscópica. La conclusión de un metaanálisis hace alusión a la ineficacia de este fármaco para el control de las NVPO [85]. Los antagonistas del receptor de tipo 3 de la serotonina (5-HT3), debido a su falta de acción sobre los receptores histamínico, dopaminérgico y colinérgico, no producen los efectos sedantes, disfóricos y cardiovasculares de los otros medicamentos ni las manifestaciones extrapiramidales observadas con dosis elevadas de benzamidas. En lo que se refiere al ondansetrón, numerosos estudios permiten afirmar que la dosis adecuada, tanto para la prevención como para el tratamiento de

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las NVPO, es de 4 mg por vía intravenosa. La prevención por vía oral requiere 4-16 mg. En la cirugía ambulatoria, 12,5 mg sería la dosis de prevención óptima para el dolasetrón [86]. La profilaxis de las NVPO mediante granisetrón por vía intravenosa es eficaz en dosis de 20 µg/kg en el adulto y de 40 µg/kg en el niño [87, 88]. En cirugía ambulatoria, el interés de la profilaxis de las NVPO con ondansetrón se ha demostrado, sobre todo, después de una colecistectomía laparoscópica ambulatoria. También se ha demostrado que se alcanzan índices de respuesta equivalente con dosis menores, siempre que el antiemético se inyecte inmediatamente antes del despertar de la anestesia. Además pueden utilizarse otros métodos: la hiperoxigenación durante y después de la intervención (FiO2 de 0,8) constituye una medida profiláctica eficaz, segura y menos costosa que la administración de fármacos. La efedrina (0,5 mg/kg por vía intramuscular) tendría una acción antiemética profiláctica equivalente a la del droperidol, con la ventaja de no producir sedación.

■ Motivos de rehospitalización y complicaciones en cirugía ambulatoria Las rehospitalizaciones no programadas se sitúan entre el 0,26-2,65% según los equipos y la cirugía practicada. En ginecología, sobre todo después de las laparoscopias, y en urología se observa la mayor proporción de admisiones no programadas. Básicamente, se trata de hemorragias o de dolores que no pueden controlarse en el domicilio. Las otras complicaciones habitualmente observadas son los dolores faríngeos, los vértigos y la somnolencia. La hipovolemia agrava los vértigos y la somnolencia, que pueden prevenirse con una hidratación perioperatoria adecuada. La perfusión intravenosa de 20 ml/kg de solución salina los reduce de manera significativa [89]. El índice de complicaciones en cirugía ambulatoria es muy bajo [53]. La mayoría de las complicaciones son inespecíficas con relación a la anestesia y su gravedad se incrementa debido a la ansiedad y por el hecho de que pueden sobrevenir en el domicilio. Por esta razón, la información al paciente o a quien lo acompaña respecto a lo que puede pasar en el postoperatorio es primordial para minimizar la magnitud de las complicaciones, la mayoría de las veces menores. La frecuencia de fallecimientos en los 30 días siguientes es de 1/11.000 cirugías. La incidencia de infartos de miocardio, accidentes vasculares y embolias pulmonares es muy inferior a la observada en los pacientes hospitalizados. La frecuencia de rehospitalización dentro de los 30 días siguientes a la cirugía es del 3% por término medio y sólo el 50% se relaciona con las complicaciones [90].

■ Evaluación, garantía de calidad Información al paciente Como se ha dicho, la cirugía ambulatoria es un concepto organizativo complejo, multidisciplinario y enfocado en el paciente. La información al paciente (y a sus allegados) es un gran desafío. Las informaciones que se brindan (su contenido, su autor, la manera en que se distribuyen) influyen sobre: • el potencial de desarrollo de la cirugía ambulatoria: los estudios concuerdan en que una buena información previa es un modo eficaz de quebrar las últimas resistencias a priori del paciente respecto a este tipo de tratamiento; Anestesia-Reanimación

Anestesia del paciente ambulatorio ¶ E – 36-635-A-10

• el cumplimiento del programa (sobre todo quirúrgico) de atención médica del paciente en la unidad de cirugía ambulatoria; • la efectividad de la continuidad de los cuidados tras el alta del paciente del centro de cirugía ambulatoria: incluye hasta la llamada telefónica del paciente al día siguiente, durante la cual, además de responder las preguntas del enfermo, la enfermera completa los consejos brindados durante la hospitalización sobre el cumplimiento de las prescripciones. La implementación de un documento específico permite agrupar y recordar las distintas informaciones que se darán al paciente.

Colocación de indicadores La evaluación es la última condición de verificación del control correcto del flujo en ambulatorio. Se trata de efectuar un estudio retrospectivo que permita analizar las desviaciones del programa quirúrgico y de los principios de organización establecidos en la UCA, para lo cual se han definido los indicadores de seguimiento del proceso de tratamiento de los pacientes. Además de los indicadores, se han definido «códigos de error» específicos para cada indicador, que permiten identificar con precisión las causas de cada dificultad en las distintas etapas asistenciales. Se han definido 8 indicadores y 21 códigos de error. Los indicadores abarcan cinco aspectos fundamentales: el cumplimiento de la planificación quirúrgica, el cumplimiento de los criterios de selección de las indicaciones médicas, la conformidad de la realización de la previsión antes, durante y después de la intervención, las posibilidades de hospitalización en caso de necesidad y la organización práctica de la continuidad de la atención.

“

Punto importante

Los ocho indicadores de la AFCA • Indicador n.° 1: el paciente no se presenta en la unidad de cirugía ambulatoria. • Indicador n.° 2: anulación de la intervención programada tras la llegada del paciente a la unidad de cirugía ambulatoria. • Indicador n.° 3: regreso no planificado al quirófano el mismo día. • Indicador n.° 4: traslado al sector de hospitalización tras una intervención. • Indicador n.° 5: traslado para hospitalización en otro centro asistencial. • Indicador n.° 6: alta retrasada del paciente. • Indicador n.° 7: problema de organización que altera la asistencia al paciente fuera de la unidad de cirugía ambulatoria. • Indicador n.° 8: regreso imprevisto de un paciente al centro asistencial.

Papel del médico general y trabajo en red Médico general Aun cuando la llamada telefónica del paciente el día siguiente de la intervención es usual, el seguimiento médico del paciente operado no puede basarse en este único dispositivo. Después de la comunicación telefónica entre la UCA y el paciente puede producirse una Anestesia-Reanimación

complicación y tampoco es raro que el paciente necesite un consejo médico fuera de las horas de atención del centro de cirugía ambulatoria. En estas condiciones, la conducta más eficaz es tener un médico general disponible y con experiencia en esta práctica [91].

Trabajo en red [91] El desarrollo considerable de la cirugía ambulatoria ha hecho que sea necesario el control postoperatorio de técnicas de analgesia (y de efectos secundarios), que hasta entonces se gestionaban en el sector de hospitalización tradicional. Este tipo de asistencia impone el desarrollo de redes de cuidados a domicilio con la colaboración estrecha entre el paciente, el anestesista, el cirujano, el médico general y el personal de enfermería a domicilio. La asistencia en el domicilio se dirige a un paciente informado de los posibles efectos secundarios y de la conducta precisa que debe seguir y adaptada a estos efectos. Se necesita un equipo entrenado en esta práctica, así como la implementación de protocolos que atañen al sector de hospitalización y al equipo domiciliario. Además, el paciente y los cuidadores encargados de la asistencia a domicilio deben contar con la posibilidad de estar en contacto permanente, las 24 horas de todos los días de la semana, con preferencia por medio de un centro telefónico, con la estructura de hospitalización que se encarga del control del paciente. En pediatría, la comunicación entre el hospital y el pediatra de cabecera del niño sería aún más importante, pues el pediatra conoce al niño y a su familia y se revela como un interlocutor privilegiado para optimizar la asistencia, antes y después de la cirugía: participación en el proceso de información y educación, opinión a favor o en contra sobre la posibilidad de un tratamiento ambulatorio, preparación preoperatoria del niño y sus padres (control del estrés), optimización terapéutica de complicaciones postoperatorias, sobre todo por su conocimiento del niño y su familia (dolor, cambios de conducta, por ejemplo).

■ Conclusión Una alternativa a la hospitalización «tradicional», que requiere alojamiento, es la cirugía ambulatoria, pues ésta le permite al paciente regresar a su domicilio durante el mismo día en el que se le realizó una intervención quirúrgica en un ámbito técnico hospitalario. La reglamentación precisa de la cirugía ambulatoria data de 1992. Esta modalidad se considera beneficiosa en términos de organización del sistema de salud pública, de calidad de la atención y de satisfacción de los pacientes; además, implica una reducción de los costes en materia sanitaria. Esta alternativa, un modo de organización enfocado en el paciente, impone el fortalecimiento de la calidad de las relaciones entre los médicos del hospital y los médicos de cabecera para seleccionar a los pacientes candidatos a la cirugía ambulatoria y para optimizar el regreso al domicilio. El paciente debe cumplir algunas condiciones médicas, psicológicas y sociológicas para poder ser considerado apto para una intervención en modo ambulatorio. Estas condiciones, que no son de índole reglamentaria, han sido definidas por las sociedades científicas. Todas deben cumplirse para garantizar el éxito del procedimiento. La anestesia en modo ambulatorio no tiene características especiales. Las técnicas y los productos administrados deben favorecer el regreso rápido del paciente a su domicilio y prevenir las principales complicaciones, es decir, el dolor y las NVPO.

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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

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Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clínico

Anestesia-Reanimación