Diabetes del paciente anciano



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Diabetes del paciente anciano L. Bordier, M. Dolz, M. Sollier, C. Garcia, J. Doucet, C. Verny, J.-P. Le Floch, B. Bauduceau El tratamiento de la diabetes del paciente anciano representa un reto de salud pública, y el médico general es el que se encuentra en el centro del sistema de salud para este paciente particular. Tiene que individualizar el tratamiento, pero teniendo en cuenta la dimensión geriátrica del paciente y, en particular, el éxito de su envejecimiento. Debe centrar la atención en la detección de la fragilidad, la desnutrición, los trastornos cognitivos y la hipoglucemia. Todas estas complicaciones a menudo se pasan por alto o se subestiman, aunque tienen consecuencias graves sobre el pronóstico del paciente. © 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diabetes; Paciente anciano; Fragilidad; Individualización

Plan ■

Introducción

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Definición

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Epidemiología

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Fragilidad

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Lucha contra la desnutrición

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Definir los objetivos glucémicos

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Tratamiento del paciente diabético anciano

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Evitar la hipoglucemia

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Detectar las complicaciones Complicaciones geriátricas Complicaciones crónicas

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Vigilancia en el diabético de edad avanzada

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Cuándo remitir al paciente a los especialistas

7

■

Conclusión

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 Introducción El número de pacientes diabéticos ancianos aumenta debido a la prevalencia creciente de la diabetes y al envejecimiento de la población. En un paciente diabético anciano, las complicaciones de la diabetes se asocian a las complicaciones propias del envejecimiento, que favorecen la pérdida de autonomía del paciente y aumentan el impacto médico-económico de la enfermedad. Esta población diabética y de edad avanzada es muy heterogénea, según la antigüedad de la diabetes, la presencia de complicaciones, la asociación a las comorbilidades relacionadas con la edad y, especialmente, con los trastornos cognitivos y la desnutrición. Las especificidades del paciente anciano a veces son difíciles de identificar, en particular el caso de la fragilidad. El paciente debe considerarse en su entorno social, familiar y financiero. El médico EMC - Tratado de medicina Volume 22 > n◦ 2 > junio 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)89308-4

general se sitúa en el centro de este tratamiento delicado y difícil, nalado la Haute Autorité de que debe individualizarse, como ha se˜ Santé (HAS) en sus últimas recomendaciones de 2013 [1] . Esta actualización práctica tiene por objetivo precisar los objetivos del tratamiento específico del paciente anciano diabético: detectar y tratar la desnutrición, definir los objetivos glucémicos según el éxito del envejecimiento, prevenir la hipoglucemia y detectar las complicaciones.

 Definición El paciente es «anciano», según la Organización Mundial de nos. Pero, actualmente, este la Salud (OMS), si tiene más de 65 a˜ límite se ha retrasado y se considera que un paciente es anciano si nos o más de 65 a˜ nos pero presenta polipatología. tiene más de 75 a˜ La definición de la diabetes no cambia según la edad y se basa en la detección de una glucemia plasmática en ayunas superior a 1,26 g/l en dos determinaciones o superior a 2 g/l en cualquier momento del día. El descubrimiento de una diabetes en un paciente anciano puede hacerse, como en el paciente más joven, ante un síndrome cardinal, con motivo de un examen sistemático, de una complicación (síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular [ACV]) o de una descompensación aguda (raramente una cetoacidosis, casi siempre un coma hiperosmolar), pero también hay que pensar en el diagnóstico ante signos atípicos como la aparición de una deshidratación, una incontinencia urinaria o infecciones de repetición, etc. Ciertas circunstancias, como la instauración de una corticoterapia, también son factores que favorecen la manifestación de una diabetes hasta el momento desconocida.

 Epidemiología La prevalencia en Francia de la diabetes tratada farmacológicamente se estimaba, según los datos del Assurance Maladie, en un

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Cuadro 1. Reconocer a los pacientes frágiles: el concepto de Fried (según [6] ). El paciente «frágil» asocia tres de los criterios siguientes: • marcha lenta • pérdida de peso • astenia • disminución de la actividad física • debilidad muscular

4,6% en 2012 [2] y en un 4,7% en 2013, es decir, más de 3 millones de pacientes. Esta prevalencia aumenta de forma regular, aunque con una ralentización de la progresión desde 2009. La prevalencia de la diabetes varía según la edad, con un pico en la población nos. En esta franja de edad, un varón de «anciana» entre 74-79 a˜ cada cinco (19,4%) y una mujer de cada siete (14%) son diabéticos. En el estudio Entred, con una muestra representativa de la nos, población, en 2007, un 50% de los pacientes tiene más de 65 a˜ nos [3] . y el 25%, más de 75 a˜ Se puede observar un aumento de la prevalencia de la diabetes en los pacientes ancianos, pero también un incremento de la incidencia de los casos nuevos de diabetes en los pacientes ancianos. Por ejemplo, en el estudio Entred [4] , se hace el diagnóstico de dianos en el 20% de los pacientes de betes desde hace menos de 5 a˜ nos y en el 15% de los pacientes de más de 80 a˜ nos. más de 65 a˜ La gran mayoría de los pacientes ancianos presenta una diabetes de tipo 2. Sin embargo, aunque no es frecuente, puede aparecer una diabetes de tipo 1 en un adulto mayor. Finalmente, la mejora del tratamiento de la enfermedad hace que cada vez más pacientes diabéticos de tipo 1 lleguen a una edad avanzada. Para terminar, en caso de aparición brusca de una diabetes en una persona anciana, es muy recomendable la búsqueda sistemática por pruebas de imagen de una enfermedad pancreática, en particular de un cáncer.

 Fragilidad El envejecimiento es un proceso evolutivo y dinámico en el que el individuo corre el riesgo de pasar de la validez a la dependencia. La fragilidad es una etapa intermedia que definió en 2011 la Société Franc¸aise de Gériatrie et de Gérontologie como «un síndrome clínico que refleja una disminución de las capacidades fisiológicas de reserva que altera los mecanismos de adaptación al estrés. Su expresión clínica está modulada por las comorbilidades y los factores psicológicos, sociales, económicos y comportamentales». Por lo tanto, esta fragilidad no depende únicamente de la edad del paciente. Es un marcador de riesgo de morbimortalidad, de institucionalización y de hospitalización. Existen varias definiciones de la fragilidad, como ha recordado la HAS [5] . La primera se basa en parámetros clínicos definidos por Fried [6] , nos: pérque considera cinco criterios en pacientes mayores de 65 a˜ dida de peso de más de 4,5 kg (o de más del 5% del peso inicial) no, agotamiento percibido por el paciente, velocien el último a˜ dad de marcha ralentizada, disminución de la fuerza muscular y sedentarismo. Si el paciente presenta más de tres criterios, se considera como frágil; si presenta un solo criterio, es prefrágil. Si no se encuentra ningún criterio, es vigoroso (Cuadro 1). Otra definición, de Rockwood [7] , es más compleja y más amplia, y tiene en cuenta la cognición, el estado de ánimo, la motivación, la motricidad, el equilibrio, la capacidad para las actividades de la vida cotidiana, la nutrición, la condición social y las comorbilidades. La escala Short Emergency Geriatric Assessment (SEGA), fácil de realizar, permite una evaluación de la fragilidad por todas las personas que intervienen ante el paciente: los médicos, pero también el personal de enfermería, los kinesiterapeutas, etc. La identificación de esta fragilidad es indispensable para un tratamiento global del paciente, porque permite poner en marcha ayudas e intervenciones que pretenden evitar o retrasar la evolución hacia la dependencia. Por esta razón la HAS propone una detección de la fragilidad nos [5] . después de los 70 a˜

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Cuadro 2. Definición de la desnutrición (al menos uno de estos criterios). Desnutrición

Desnutrición grave

Pérdida de peso

≥ 5% en 1 mes o ≥ 10% en 6 meses

≥ 10% en 1 mes o ≥ 15% en 6 meses

IMC

≤ 21 kg/m2

≤ 18 kg/m2

Albuminemia

< 35 g/l

< 30 g/l

MNA global puntuación máx.: 30

< 17

IMC: índice de masa corporal; MNA: Mini Nutritional Assessment.

 Lucha contra la desnutrición En el estudio Entred, el 80% de los pacientes diabéticos de 65nos es obeso o presenta sobrepeso [4] . Sin embargo, en el 75 a˜ anciano, el sobrepeso o la obesidad pueden coexistir con una sarcopenia. Por lo tanto, los objetivos no son los mismos que en un paciente más joven, y deben privilegiar la lucha contra la desnutrición. La Société Francophone du Diabète (SFD) publicó en 2014 un manual de buenas prácticas sobre nutrición y dietética de los pacientes diabéticos de tipo 2 [8] . En este manual, se considera de forma específica la alimentación de los pacientes mayores de nos; por ejemplo, se recomienda tener en cuenta la edad 75 a˜ fisiológica del paciente, las enfermedades asociadas, las condiciones sociales, el grado de autonomía y el estado bucodental. La prioridad es detectar y tratar una desnutrición y evitar la hipoglucemia. El riesgo de desnutrición es bajo en los pacientes vigorosos, pero aumenta con el grado de fragilidad y de dependencia, y, en este caso, el aporte de proteínas debe reforzarse y situarse entre 1,2-1,6 g/kg/día. En los pacientes desnutridos, se recomienda fraccionar la alimentación y enriquecerla, en particular con complementos nutricionales orales. La desnutrición puede detectarse gracias a un índice simple, el miniexamen nutricional (MNA, Mini Nutritional Assessment) [9] , que permite evaluar el riesgo de desnutrición mediante cinco preguntas. La desnutrición se define por al menos un criterio entre una pérdida de peso de más del 5% en 6 meses o más del 10% en 1 a˜ no, un índice de masa corporal inferior o igual a 21 kg/m2 , una albuminemia inferior o igual a 35 g/l o un MNA global inferior a 17 sobre 30 (Cuadro 2). La desnutrición grave se define por al menos un criterio entre una pérdida de peso de más del 10% en 6 meses o más del 15% no, un índice de masa corporal inferior o igual a 18 kg/m2 en 1 a˜ y una albuminemia inferior o igual a 30 g/l [10] . En la práctica, en la vida cotidiana, hay que recomendar al paciente que haga tres comidas al día con una o dos colaciones, que evite estar más de 12 horas en ayunas, que preste una atención especial a la cena, a menudo demasiado ligera en las personas de edad avanzada y, a veces, causa de hipoglucemias nocturnas, que estimule la toma de bebidas y que, si consume alcohol, lo haga con moderación. Conviene tener siempre en cuenta las costumbres y el marco de vida, y, sobre todo, no culpabilizar a la persona anciana: no existen prohibiciones, pero deben darse consejos adaptados y personalizados. La implicación del entorno es esencial, cuando es posible, pero en caso de necesidad, puede ser necesario recurrir al envío de comida a domicilio.

 Definir los objetivos glucémicos Las últimas recomendaciones internacionales [1, 11] aconsejan individualizar los objetivos glucémicos según el perfil del paciente. La American Diabetes Association (ADA) y la European Association for Study of Diabetes (EASD) recomiendan también tener en EMC - Tratado de medicina

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HbA1c 7%

Más rigurosos

Hipoglucemias

Riesgo bajo

Riesgo elevado

Duración de la diabetes

Diagnóstico reciente

Antigua

Esperanza de vida

Elevada

Corta

Comorbilidades

Ausentes

Graves

Complicaciones cardiovasculares

Ausentes

Graves

Motivación del paciente

Muy motivado

Poco motivado

Recursos

Disponibles

Limitados

En el individuo anciano, tener en cuenta también

Generalmente no modificables

Potencialmente modificables

Cognición, autonomía, depresión, estado nutricional, sarcopenia, etc.

cuenta, en el paciente anciano, el estado cognitivo, de autonomía, la existencia de una depresión y el estado nutricional [11] (Fig. 1). La HAS [1] diferencia tres categorías de pacientes ancianos que ilustran bien la heterogeneidad y el proceso dinámico potencial del envejecimiento: • el individuo «vigoroso» tiene un buen estado de salud, es independiente, está bien integrado socialmente, es autónomo desde el punto de vista funcional y de la toma de decisiones. Por lo tanto, puede equipararse a un individuo joven; • el individuo «frágil» presenta un estado de salud intermedio, forma parte de una población vulnerable con limitaciones funcionales motoras y cognitivas, dispone de una capacidad de adaptación disminuida y corre el riesgo de caer en la categoría de «enfermo»; • el sujeto «enfermo», dependiente, presenta una polipatología crónica avanzada que genera minusvalía y aislamiento social. Los objetivos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) fijados por la HAS difieren según la categoría: ≤ 7% para el individuo vigoroso, ≤ 8% para el frágil y < 9% para el individuo enfermo.

“ Punto importante Recomendaciones de buena práctica; estrategia medicamentosa del control glucémico de la diabetes de tipo 2 (HAS, 2013) • Individuo «vigoroso»: buen estado de salud, independiente, bien integrado socialmente y autónomo desde el punto de vista funcional y de la toma de decisiones. Comparable a los individuos jóvenes: HbA1c ≤ 7%. • Anciano «frágil»: estado de salud intermedio, población vulnerable, limitación funcional y cognitiva, capacidad de adaptación disminuida. Riesgo de pasar a la categoría de «enfermo»: HbA1c ≤ 8%. • Anciano «enfermo»: dependiente, polipatología crónica avanzada que genera minusvalía y aislamiento social. Mal estado de salud: HbA1c < 9%.

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Figura 1. Elementos de decisión en la determinación de los objetivos.

Menos rigurosos

 Tratamiento del paciente diabético anciano (Fig. 2) Como en el individuo más joven, la metformina es, en todas las recomendaciones internacionales, la primera molécula de referencia si el paciente no presenta contraindicaciones, en particular insuficiencia renal grave. La tolerabilidad digestiva, a veces mediocre, puede mejorarse mediante la instauración progresiva de la metformina, así como mediante la toma de los comprimidos a media comida o al final de ésta. El empleo de dosis más bajas, disponibles en otras formas galénicas, no debe pasarse por alto, puesto que los efectos secundarios digestivos dependen de la dosis. La posología habitual se sitúa entre 2-3 g/día. En caso de insuficiencia renal moderada (es decir, para un filtrado glomerular entre 30-60 ml/min), debe reducirse la dosis a la mitad. El tratamiento debe interrumpirse por debajo de 30 ml/min, según el consenso publicado en 2011, que tuvo el mérito de esclarecer la prescripción [12] . La metformina ha demostrado su interés en la protección cardiovascular en el estudio UKPDS, en un subgrupo de pacientes obesos y diabéticos, pero esta población era relativamente joven en el momento de la inclusión. En el anciano, un análisis post hoc del registro REACH [13] , que cuenta con 20.000 pacientes diabéticos en prevención secundaria, demostró que la metformina nos en un 23% (p = 0,02) en los reducía la mortalidad a los 2 a˜ nos tratados con metformina respecto a los pacientes de 65-80 a˜ que no la tomaban y en un 36% (p = 0,003) en los pacientes con una insuficiencia renal moderada. Estos datos, muy tranquilizadores, no deben hacer olvidar las contraindicaciones del tratamiento y sus precauciones de empleo. La detención del tratamiento es en especial indispensable en las situaciones agudas de hipoxia o ante los exámenes que requieren una inyección de productos de contraste yodados. De esta manera, la aparición de una acidosis láctica es rara cuando se prescribe el tratamiento correctamente, pero su pronóstico sigue siendo muy sombrío. La segunda línea de tratamiento recomendada por la HAS [1] en el anciano en caso de insuficiencia de la metformina se basa en la asociación de sulfamidas hipoglucemiantes. Estas moléculas, antiguas y poco onerosas, son eficaces y su utilización se ha simplificado, puesto que las moléculas de última generación se ingieren en una toma diaria. Sin embargo, exponen al paciente a

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Figura 2. Elección de los diferentes tratamientos en los diabéticos de tipo 2 de edad avanzada. IDPP4: inhibidor de la dipeptidilpeptidasa 4.

Alimentación equilibrada: atención a la desnutrición Actividad física: si es posible, razonable y adecuada

Monoterapia

Metformina en ausencia de contraindicaciones renales y de intolerancia

Intolerancia

Fracaso

Pacientes frágiles o con riesgo de hipoglucemia

Pacientes vigorosos

Biterapia

Metformina + sulfamidas

Metformina + IDPP4

Sulfamida o IDPP4 en los pacientes frágiles (no financiada en Francia)

Contraindicación: insuficiencia renal grave, desequilibrio importante

Fracaso

Triterapia o insulina

Metformina + sulfamidas + IDPP4

Fracaso

Insulina habitualmente por inyección de una basal

un riesgo elevado de hipoglucemia. Por lo tanto, su introducción nadas, debe ser prudente, a dosis lentamente crecientes y acompa˜ en los individuos ancianos, de una autovigilancia de la glucemia. Esta técnica permite la valoración de la dosis de las sulfamidas y controlar la glucemia del final de la tarde, horario privilegiado de las hipoglucemias. Las hipoglucemias graves (es decir, que requieren la ayuda de una tercera persona para la recuperación) son especialmente preocupantes con sulfamidas, porque dan lugar a un riesgo de recidiva repetida. Requieren habitualmente una hospitalización y una administración de glucosa prolongada, a menudo por vía intravenosa. Con frecuencia las provoca una acumulación de la sulfamida debido a una insuficiencia renal subyacente, a veces desconocida. Por lo tanto, es importante comprobar regularmente la función renal en los pacientes tratados con sulfamidas y evitar el riesgo de interacciones medicamentosas, en particular con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que a menudo se toman en automedicación, los fibratos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y algunos antimicóticos. Así pues, esta clase terapéutica debe evitarse en los individuos frágiles o enfermos, en los que el riesgo de hipoglucemia es mayor. No existen datos en las publicaciones referentes a la protección cardiovascular de esta clase terapéutica en el anciano. En los pacientes con riesgo de hipoglucemia, la HAS propone [1] , en caso de fracaso de la metformina, la asociación a un inhibidor de la dipeptidilpeptidasa-4 (IDPP4). Esta clase terapéutica, ahora bien conocida, posee muchas ventajas, en particular en el anciano: una toma oral, la ausencia de hipoglucemia, un efecto ponderal neutro, una buena tolerabilidad digestiva y una eficacia satisfactoria. No obstante, su coste diario es muy superior al de las sulfamidas hipoglucemiantes. En Francia, se comercializan tres moléculas (sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina), de manera aislada o en asociaciones fijas a la metformina. La dosis debe adaptarse a la función renal y casi todas las moléculas poseen formas galénicas de media dosis. El interés de los IDPP4 se basa en estudios [14] que demuestran, en particular para la vildagliptina, una eficacia y una tolerabilidad en los pacientes ancianos comparables a las de los pacientes más jóvenes. En cambio, no existen estudios específicos sobre la protección cardiovascular en el paciente anciano. Los agonistas de los receptores del GLP1 son moléculas particularmente interesantes en los diabéticos con sobrepeso. Su empleo debe evitarse en los pacientes ancianos, porque existen pocos datos en las publicaciones sobre su uso en esta población. Los trastornos digestivos debidos a la ralentización del vaciado gástrico

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aumentan en los pacientes frágiles, con un riesgo de desnutrición, deshidratación e insuficiencia renal. La repaglinida no se recomienda en el paciente anciano a causa nos. Los de una experiencia clínica limitada más allá de los 75 a˜ inhibidores de las alfaglucosidasas son eficaces sobre la glucemia posprandial y no producen hipoglucemias, pero la HAS no los cita para el tratamiento del paciente anciano, sin duda a causa de los trastornos digestivos frecuentes que producen. La frecuencia del tratamiento con insulina aumenta con la edad nos [15] en el y concierne al 33% de los pacientes mayores de 85 a˜ estudio Entred. Dado que más del 80% de los pacientes diabéticos de tipo 2 son seguidos por su médico general [3] , sobre él recae la tarea de iniciar este tratamiento. La instauración de una insulinoterapia es un momento a menudo difícil, debido a la reticencia del paciente a iniciar este tratamiento, pero también por la inercia frecuente del médico. Se trata de un giro evolutivo en la enfermedad que debe enfocarse de manera eficaz y determinada. Por esta razón, la HAS, en 2014, precisó en su «Guide parcours de soins – Diabète de type 2 de l’adulte» las etapas sucesivas necesarias para el éxito de esta intensificación terapéutica [16] . Estas etapas se inician con una preparación del paciente mediante la información, la comprobación de su motivación y la evaluación de su capacidad de aprendizaje. Este último punto es importante en el paciente anciano, porque determinará quién realizará las inyecciones de insulina: el propio paciente, un miembro de la familia, un cuidador o personal de enfermería. La segunda etapa concierne a la prescripción de insulina y su administración, con objetivos concretos referentes a las glucemias capilares, la adaptación de la dosis de insulina y las modalidades de autovigilancia glucémica. Finalmente, la tercera etapa concierne a la vigilancia de la eficacia del tratamiento, la evaluación de la calidad de la educación terapéutica y el control de la ausencia de hipoglucemia. El médico de cabecera puede contar con los demás actores de salud cercanos al paciente, que son el farmacéutico, el personal de enfermería y, naturalmente, los diabetólogos (Fig. 3). En el paciente anciano, la insulina puede iniciarse cuando los antidiabéticos orales (ADO) ya no son eficaces o están contraindicados (debido a una degradación de la función renal), cuando existen signos de insulinopenia (como una pérdida de peso inexplicada), de entrada en los pacientes frágiles, transitoriamente en caso de intervención quirúrgica o desequilibrio brusco debido a una infección o en caso de instauración de una corticoterapia. El tratamiento se inicia idealmente con una inyección de insulina lenta al acostarse, asociada o no a un ADO, según un esquema EMC - Tratado de medicina

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Objetivo de glucemia no alcanzado

Empezar preferentemente por una insulina intermedia (NPH) al acostarse

Riesgo de hipoglucemia nocturna preocupante

Objetivo no alcanzado

Esquema basal/bolo: insulina o análogo de acción lenta e insulina o análogo de acción rápida o ultrarrápida antes de una o varias comidas del día

Figura 3. Árbol de decisiones. Insulinoterapia (según recomendación de buena práctica de la HAS, 2013 [1] ).

Esquema de una a tres inyecciones al día de insulina bifásica: mezcla de insulina de acción rápida o ultrarrápida e insulina de acción intermedia o lenta

Empezar por un análogo de la insulina lento

«al acostarse», con el objetivo de controlar la glucemia en ayunas nana. La HAS propone empezar por una insulina NPH, de la ma˜ debido a su coste reducido con respecto a los análogos lentos. La NPH es eficaz, pero su pico de acción retardada hacia la cuarta hora puede exponer al paciente a hipoglucemias nocturnas. En este caso, se recomienda el empleo de los análogos lentos. La dosis inicial no debe superar 0,25-0,30 unidades por kilogramo y por día. La elección del horario de la inyección de la noche facilita la titulación de la insulina, que puede realizarse según la glucemia nana. Sin embargo, en los pacientes de mayor en ayunas de la ma˜ edad y más frágiles, el perfil glucémico a menudo es diferente del de los pacientes más jóvenes y más vigorosos. En esta población frágil, las necesidades nocturnas de insulina a menudo son muy nana frecuentemente está poco elevada bajas, la glucemia de la ma˜ y las necesidades de insulina son más importantes durante la jornada. Por esta razón la inyección de insulina puede administrarse nana, lo cual, por otra parte, facilita la preferentemente por la ma˜ realización del acto por un cuidador. En función de los objetivos glucémicos, del perfil glucémico y de la capacidad de aprendizaje del paciente, el esquema puede intensificarse con la adición de un bolo de un análogo rápido en el momento de las comidas o de la comida más hiperglucemiante. El propio paciente o un miembro de la familia o un cuidador administran la inyección de insulina. A veces, es necesario recurrir a personal de enfermería a domicilio; en este caso, hay que determinar los horarios de visita. Si bien la inyección de una insulina lenta debe realizarse en un horario fijo pero no forzosamente en el momento de una comida, no ocurre lo mismo para una inyección de insulina rápida, que, si se realiza lejos de una comida, podría provocar una hipoglucemia. Por lo tanto, el esquema insulínico debe adaptarse también en función de este parámetro práctico de factibilidad. Para la HAS [1] , el tratamiento del paciente anciano se inicia con una monoterapia con metformina, después se pasa a una biterapia si el objetivo glucémico no se alcanza con metformina y sulfamida hipoglucemiante (SU), o bien, en caso de contraindicación de la SU, con metformina e IDPP4. En caso de fracaso o contraindicación de los ADO, se inicia la insulinoterapia si la desviación con respecto al objetivo supera el 0,5% o en caso de situación aguda o de riesgo de desequilibrio de la diabetes. Naturalmente, la autovigilancia glucémica es indispensable en caso de insulinoterapia, pero también [17] si el paciente recibe tratamiento con insulinosecretores, en particular cuando se sospecha la existencia de hipoglucemias o si el paciente no alcanza el objetivo glucémico. El número de controles depende del tratamiento: cuatro al día si el tratamiento del paciente comporta más de una inyección de insulina, de dos a cuatro al día en caso de una sola inyección y de dos a la semana a dos al día en caso de ADO que comporten insulinosecretores. La simplificación, la rapidez y la eficacia de las lecturas de glucemia han facilitado mucho su uso. No obstante, en el paciente anciano, hay que tener en cuenta la capacidad de movimiento y la agudeza visual, para elegir un EMC - Tratado de medicina

modelo fácil de utilizar con resultados fácilmente legibles. Siempre que sea posible, el propio paciente debe realizar la autovigilancia glucémica, pero a menudo es necesario recurrir a un ayudante. Las modalidades de educación terapéutica en el paciente anciano dependen de la capacidad de aprendizaje del paciente y de sus funciones cognitivas. Idealmente, el paciente debe ser autónomo para la gestión de su tratamiento. Cuando esto no es posible, resulta indispensable recurrir a ayudantes, ya sean familiares, ya sean cuidadores externos. En ausencia de autonomía del paciente, los objetivos son limitados y se orientan hacia su seguridad [18] .

 Evitar la hipoglucemia Una hipoglucemia se define por la constatación de una glucemia capilar inferior a 0,60 g/l, tanto si existen síntomas como si no. Se califica de «grave» si el paciente debe recurrir a la ayuda de un tercero para recuperarse. La hipoglucemia es frecuente y se subestima en el paciente anciano, en el que tiene consecuencias particularmente negativas. no En el estudio Entred, la hipoglucemia grave afectaba durante 1 a˜ nos, cifra superior a la de al 13% de los pacientes mayores de 85 a˜ los pacientes diabéticos más jóvenes, en los que esta frecuencia no supera el 10% [19] . Un estudio realizado en Francia con ayuda del programa de medicalización de los sistemas de información (PMSI) ha demostrado que la hipoglucemia grave fue responsable en 2012 de más de 27.000 ingresos hospitalarios y que el 60,6% nos [20] . En Estados Unidos, de los pacientes tenía más de 65 a˜ las hospitalizaciones por hipoglucemia entre 2009 y 2011 en los nos aumentaron en un 11,7% y superan pacientes mayores de 65 a˜ a las hospitalizaciones por hiperglucemia. La prevalencia de estos accidentes es dos veces más importante en los pacientes mayores nos [21] . de 75 a˜ En el paciente anciano, la hipoglucemia suele ser asintomática, en particular por la noche, o puede tener una presentación atípica a modo de trastorno del comportamiento, agresividad o confusión. Los factores favorecedores son la edad avanzada, la existencia de trastornos cognitivos, los errores en las tomas del tratamiento o una alimentación irregular, los objetivos glucémicos demasiado estrictos y la reducción del umbral de percepción de la hipoglucemia. Los tratamientos implicados son insulina e insulinosecretores, sulfamidas hipoglucemiantes y glinidas [22] . La hipoglucemia es particularmente temible en el paciente anciano frágil. Disminuye su calidad de vida, aumenta el riesgo de caída y de accidente traumático, produce modificaciones del comportamiento, favorece los trastornos del ritmo cardíaco, el infarto de miocardio y los accidentes vasculares cerebrales. La hipoglucemia grave empeora el riesgo de demencia pero, a la inversa, aparece más frecuentemente en los pacientes que presentan una profunda alteración de las funciones cognitivas. En total, la hipoglucemia grave duplica el riesgo de demencia, y la existencia de

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una demencia aumenta los accidentes glucémicos en un factor de 3 [23] . nos se triplica en los pacientes ancianos La mortalidad a los 5 a˜ que presentan hipoglucemias graves [24] . Si bien la relación de causalidad directa entre la mortalidad y las hipoglucemias es difícil de demostrar [25] , las hipoglucemias deben considerarse como un marcador de la fragilidad y la vulnerabilidad del paciente.

 Detectar las complicaciones Complicaciones geriátricas Algunas complicaciones específicas afectan al paciente anciano. Entre ellas, los trastornos cognitivos y las demencias, la depresión y las caídas ocupan un lugar primordial. Los trastornos cognitivos y las demencias aumentan con la edad, pero son más frecuentes en los pacientes diabéticos. Las demencias más frecuentes son la enfermedad de Alzheimer y las demencias vasculares. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes son complejos y no se conocen bien. La edad, los antecedentes familiares de demencia, los factores de riesgo cardiovascular, el nivel sociocultural y las hipoglucemias son factores de riesgo reconocidos. Sin embargo, se evoca el papel de otros parámetros, como la resistencia a la insulina, la inflamación, el estrés oxidativo y la microbiota, en particular en la enfermedad de Alzheimer. Los trastornos cognitivos y las demencias tienen consecuencias nefastas en el paciente anciano, porque disminuyen la esperanza de vida, comprometen la autonomía del paciente para la gestión de su tratamiento, aumentan en riesgo de desnutrición, de depresión, de caídas y de hipoglucemia, el aislamiento social y familiar y los accidentes iatrogénicos [26] . Su detección es tanto más importante cuanto que estos trastornos cognitivos a menudo se subestiman, como ha demostrado el estudio Gerodiab [27] . El tiempo de una consulta es corto y no siempre es fácil detectarlos. Conviene saber sospechar el diagnóstico ante un desequilibrio glucémico, la aparición de hipoglucemias mal explicadas, un control peor de la cartilla de glucemia, olvidos de consultas o una peor higiene corporal. Numerosas pruebas permiten evaluar los diferentes componentes de las funciones cognitivas. Entre estas pruebas, el miniexamen cognitivo Mini Mental State Examination (MMSE), bien conocido por todos los médicos, permite una evaluación global de las funciones cognitivas (orientación temporoespacial, aprendizaje, cálculo, lenguaje y praxias constructivas) y decidir qué pacientes deben dirigirse a un geriatra para completar la exploración. La depresión es más frecuente en los pacientes diabéticos y con frecuencia se intrinca con los trastornos cognitivos, lo cual a menudo dificulta el diagnóstico respectivo. Puede detectarse fácilmente mediante la escala de depresión geriátrica (GDS, Geriatric Depression Scale), que comporta 30 preguntas sencillas. La prevalencia de las caídas aumenta con la edad. Se estima no, en Francia, un tercio de los pacientes de más de que cada a˜ nos y la mitad de los mayores de 80 a˜ nos sufren una caída. 65 a˜ Estas caídas pueden dar lugar a accidentes traumáticos graves, pero también tienen consecuencias psicológicas (síndrome poscaída y pérdida de autonomía) y pueden ser el origen del fallecimiento del paciente. Se estima que, en Francia, 9.000 fallecimientos al a˜ no están directa o indirectamente relacionados con caídas entre nos. Estas caídas se ven favorecidas los pacientes mayores de 65 a˜ por la edad, la polimedicación, los trastornos cognitivos, el sexo femenino, un índice de masa corporal (IMC) bajo, las alteraciones funcionales (afectación visual, artrosis, trastornos locomotores, incontinencia urinaria) y un antecedente de caída o de fractura. La diabetes también es un factor de riesgo independiente de caída [28] . También deben buscarse factores extrínsecos (vivienda no adaptada, ingesta de alcohol, etc.). El coma hiperosmolar es una forma grave de descompensación aguda de una diabetes de tipo 2 conocida o no; asocia una hiperglucemia importante, una deshidratación profunda, trastornos de la conciencia y la ausencia de cetosis. Se trata de una situación particularmente temible que puede producir el fallecimiento del paciente en alrededor del 15% de los casos.

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Aparece preferentemente en un contexto particular, en un paciente que no tiene demasiada sensación de sed o que no es capaz de expresarla o de satisfacerla. Por ello, afecta sobre todo a nos, los que sufren trastornos coglos pacientes mayores de 70 a˜ nitivos o que viven en una institución. La diabetes se desconoce en el 40-50% de los casos, y cuando es conocida, su tratamiento se suele basar en los antidiabéticos orales. En este contexto particular, la aparición de un factor desencadenante da lugar a una hiperglucemia. Este estrés puede deberse a una infección, un ACV, un infarto de miocardio, una oclusión digestiva o un episodio de deshidratación. Algunos tratamientos, como los diuréticos, los corticoides y la nutrición parenteral, también pueden favorecer su aparición. La definición de coma hiperosmolar es clínica y biológica, y asocia tres criterios: hiperglucemia importante, superior a 6 g/l; hiperosmolaridad plasmática, superior a 320-350 mOsmol/l, y ausencia de acidosis o de cetonemia. El cuadro clínico empeora progresivamente: • la fase de instauración dura varios días y asocia astenia, pérdida de peso, torpeza y deshidratación; • después, la fase de estado constituye el coma hiperosmolar, con signos neurológicos como trastornos de la conciencia, coma y, a veces, convulsiones; • deshidratación importante con lengua «tostada», pliegue cutáneo, hipotensión arterial, pérdida de peso mayor de 5 kg, fiebre, alteración del estado general, dolor abdominal, náuseas y vómitos. En cambio, no existe disnea a causa de la ausencia de acidosis. Finalmente, la poliuria ligada a la glucosuria es importante a pesar de la deshidratación del paciente. El tratamiento se basa en la rehidratación, la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y la instauración de una insulinoterapia. Una vigilancia clínica y biológica atenta permite adaptar y controlar el tratamiento. El tratamiento del factor desencadenante es indispensable, así como la prevención del riesgo tromboembólico y la realización de los cuidados de enfermería (lucha contra la sequedad bucal y ocular, prevención de las escaras, cinesiterapia respiratoria, etc.). Las complicaciones pueden estar relacionadas con el propio coma: colapso brusco con caída de la presión arterial y fallo multiorgánico, trastornos iónicos, infecciones, en particular pulmonares, complicaciones tromboembólicas, etc. También pueden ser de origen iatrogénico, con un riesgo de colapso (en caso de corrección insuficiente del déficit salino y de insulinoterapia demasiado brusca), de edema cerebral (en caso de corrección demasiado rápida de la hiperosmolaridad y la hiperglucemia), de infección por la sonda urinaria, de hipoglucemia y de hipopotasemia. El pronóstico, que es grave, depende del contexto y del factor desencadenante, pero también del propio coma. Por lo tanto, el coma hiperosmolar constituye una urgencia terapéutica. Su pronóstico sigue siendo sombrío a pesar de la mejora del tratamiento. Por consiguiente, conviene saber sospecharlo ante signos poco específicos y, sobre todo, prevenir su aparición ante circunstancias favorecedoras en un paciente frágil.

Complicaciones crónicas En los pacientes ancianos, las complicaciones debidas a la hiperglucemia crónica se asocian a las del envejecimiento. La retinopatía y el edema macular pueden asociarse a una degeneración macular asociada a la edad (DMAE), a un glaucoma o a una catarata, que empeoran el déficit visual. Lo mismo ocurre con la función renal, puesto que la nefropatía diabética puede asociarse a las consecuencias de la hipertensión arterial (HTA) y, en el varón, a las uropatías obstructivas asociadas a enfermedades prostáticas. El riesgo podológico aumenta en el paciente anciano, con un riesgo de amputación más importante, puesto que un 75% de las amputaciones relacionadas con la diabetes afectan a paciennos. A los factores de riesgo tradicionales tes mayores de 75 a˜ (neuropatía, arteriopatía, trastorno de la estática e infección) se a˜ naden las alteraciones visuales y funcionales causantes de un retraso diagnóstico y de tratamiento. Por lo tanto, la detección EMC - Tratado de medicina

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debe realizarse como en el paciente más joven, pero asociando a los cuidadores. La educación terapéutica ocupa un lugar importante en la prevención del riesgo de ulceración. Las complicaciones osteoarticulares son menos conocidas, pero afectan preferentemente a los pacientes ancianos, con consecuencias funcionales importantes. Es el caso, en particular, de la queiroartropatía, la capsulitis retráctil, la enfermedad de Dupuytren o el síndrome del túnel carpiano. En cambio, la hiperostosis vertebral anquilosante o enfermedad de Forestier suele ser asintomática. Las complicaciones macroangiopáticas son más frecuentes y nalar la prevalencia más graves en el paciente anciano. Hay que se˜ creciente de la insuficiencia cardíaca, que afecta a cerca del 10% de los pacientes en el estudio Gerodiab.

 Vigilancia en el diabético de edad avanzada

pacientes, cuyo tratamiento debe ser multidisciplinario, coordinado, personalizado y eficiente, para responder a las necesidades de prevención y de cuidados. Es en particular este médico el que debe poder identificar la fragilidad del paciente y adaptar los objetivos glucémicos en función de la evolución del envejecimiento del paciente: más estrictos en caso de envejecimiento normal, menos ambiciosos en los pacientes frágiles o «enfermos», pero sin excesivo laxismo.

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Como en el paciente más joven, la vigilancia de la diabetes del paciente anciano requiere la realización regular de exámenes clínicos y pruebas complementarias. Sin embargo, en las personas ancianas, deben examinarse parámetros complementarios. Cada 3 meses, debe efectuarse una evaluación de la calidad de la alimentación, del estado nutricional y de la actividad física. La toma de la presión arterial, la búsqueda de una hipotensión ortostática, la medición del IMC y el control del equilibrio glucémico mediante el examen de la cartilla y la determinación de la HbA1c son indispensables. no, se recomiendan un examen de los pies y la búsCada a˜ queda de una neuropatía con la ayuda de un monofilamento. La determinación de la creatinina y la evaluación fiable del aclaramiento (utilización de la fórmula de modificación de la dieta en la enfermedad renal o modification of the diet in renal disease [MDRD] nos), del estudio lipídico y de es preferible después de los 70 a˜ la microalbuminuria deben realizarse anualmente, así como un no, también fondo de ojo y un electrocardiograma (ECG). Cada a˜ debería ser sistemática una evaluación más centrada en las complicaciones gerontológicas mediante la cuantificación del grado de autonomía, la búsqueda de caídas, de un estado depresivo y de un déficit cognitivo. Estos exámenes más específicamente geriátricos requieren la utilización de escalas validadas como el MMSE o el MNA. Los exámenes Doppler de los troncos supraaórticos y de los nos, ejes de los miembros inferiores deben practicarse cada 3 a˜ incluso en ausencia de síntomas. Evidentemente, la práctica de una prueba de esfuerzo, de una gammagrafía o de una ecografía de estrés se discute caso por caso. La detección sólo debe realizarse si puede iniciarse un tratamiento.

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 Cuándo remitir al paciente a los especialistas

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Más del 80% de los diabéticos de tipo 2 son seguidos por su médico general, pero, según la HAS, puede y debe recurrirse al diabetólogo siempre que sea necesario. Estas situaciones conciernen en particular a la duda sobre el tipo de diabetes o a los objetivos glucémicos. Pero la necesidad del paso a la insulina y la optimización del esquema, así como ante un desequilibrio importante de las glucemias, constituyen las razones más frecuentes para remitir al paciente al especialista. Finalmente, el diabetólogo puede aportar una ayuda en la educación terapéutica del paciente o de la familia.

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 Conclusión La diabetes del paciente anciano, debido a su frecuencia creciente y a la gravedad de sus complicaciones, es una causa importante de morbimortalidad en países de nuestro entorno. El médico general ocupa el centro del recorrido de salud de estos EMC - Tratado de medicina

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