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Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo: variaciones técnicas y resultados
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■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo: variaciones técnicas y resultados José Maeso Riera a y Maria Teresa Sellarès Fabrés b a b
Otorrinolaringología. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona. España. Oftalmología. Consorci Hoapitalari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
Objetivo: Confirmar la efectividad del abordaje transcanalicular con láser de la vía lagrimal. Material y método: Se realizó estudio intervencionista, observacional y prospectivo no aleatorizado, realizado entre marzo de 2004 y marzo de 2005, de 150 ojos consecutivos intervenidos por abordaje transcanalicular con láser diodo, con control endoscópico nasal. Se estudiaron 2 grupos de 75 ojos: en el grupo I no se utilizó mitomicina C ni sonda lagrimal; en el grupo II se utilizó mitomicina C y se dejó sonda bicanalicular de silicona. El promedio de seguimiento ha sido de 16 meses. Resultados: Se mantuvo una irrigación positiva en 67/ 75 ojos del grupo I y en 71/75 de los del grupo II. Clínicamente se observó mejoría clínica en 69/75 ojos del grupo I y en 73/75 del grupo II. Conclusiones: Las variaciones técnicas en cuanto a intubación lagrimal o uso de mitomicina C no demuestran diferencias significativas. Nuestros resultados indican que el abordaje transcanalicular con láser diodo es efectivo, con mínima morbilidad local y general. Palabras clave: Obstrucción lagrimal. Tratamiento. Dacriocistorrinostomía. Láser diodo. Cirugía transcanalicular.
Trans-Canalicular Diode Laser Dacryocystorhinostomy: Technical Variations and Results Objective: To confirm the usefulness of the trans-canalicular laser approach of lachrymal obstructions. Material and method: We carried out an observational, prospective, non-randomized interventional study on 150 consecutive eyes treated, between March 2004 and March 2005, using a trans-canalicular approach with a diode laser, under endonasal endoscopic control. We studied 2 groups of 75 eyes: in group I we did not use lachrymal silicone intubation nor mitomycin C; in group II we used mitomycin C and bicanalicular lachrymal intubation. Mean follow-up period has been 16 months. Results: Positive lachrymal irrigation was present in 67/75 eyes in group I and in 71/75 eyes in group II. Clinical improvement was found in 69/75 eyes in group I and in 73/75 in group II. Conclusions: Technical variations as lachrymal intubation or use of mitomycin C have not demonstrate significant differences. Our results indicate that the transcanalicular approach with diode is effective, with minimal local and general morbidity. Key words: Lachrymal obstruction. Treatment. Dacryocystorhinostomy. Diode laser. Trans-canalicular surgery.
INTRODUCCIÓN Cuando un paciente nos consulta por clínica de epífora crónica y su estudio nos demuestra la presencia de una oclusión del sistema lagrimal, debemos enfrentarnos a la dificultad de no poder ofrecerle una técnica que le garantice la resolución de su problema en todos los casos. Las posibilidades abarcan desde la dilatación forzada con o sin intubación, útil en las obstrucciones congénitas pero de una eficacia prácticamente nula en adultos1-3, hasta, por supuesCorrespondencia: Dr. J. Maeso Riera. Cisterna, 2. 08221 Terrassa. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 24 de abril de 2006. Aceptado para su publicación el 18 de octubre de 2006. 10 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
to, la abstención terapéutica si ésa es la voluntad de nuestro paciente. Otra opción, para casos con infecciones recidivantes pero con contraindicaciones generales que desaconsejen maniobras complejas, puede ser la extirpación del saco lagrimal. Sin embargo, en la actualidad disponemos de suficientes opciones para intentar conseguir una recuperación funcional del sistema de drenaje lagrimal. En las revisiones históricas recordamos que la dacriocistorrinostomía (DCR) por vía externa clásica, como tratamiento para la obstrucción lagrimal, fue descrita por primera vez por Toti en 1904, a la que se añadieron posteriores modificaciones por Dupuy-Dutemps y por Bourget en 1921, que describieron las suturas de los colgajos mucosos. Caldwell había iniciado el abordaje endonasal para la cirugía lagrimal en 1893, viéndose muy limitado por la dificultad al manejar las estructuras implicadas debido a las limi-
Maeso Riera J et al. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo
Tabla I. Características poblacionales de los grupos de trabajo
Ojos (n)
Pacientes (n)
Relación M/V a
Media de edad b
Bilateralidad
Grupo I
75
64
47/17; 2,76/1
67,02 (68,66 M/62,5 V)
11/75 (14,66 %)
Grupo II
75
65
49/16; 3,06/1
67,23 (69,01 M/61,8 V)
10/75 (13,33 %)
Total
150
129
96/33; 2,99/1
67,12
21/150 (14 %)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos ( , p = 0,99). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (prueba de la z para comparación de medias, error alfa = 0,05).
a
2
b
taciones técnicas y ópticas, vía seguida por West y Polyak en 1908 y 1910, con seguidores españoles como Hinojar o Casadesus 4. El posterior desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y endoscópicas ha permitido una amplia difusión de la práctica de técnicas endonasales para la cirugía de las obstrucciones lagrimales. Los abordajes más habituales difieren en las ayudas ópticas utilizadas y en la técnica para la eliminación de la pared ósea nasal. Varían entre ellos desde el control quirúrgico por endoscopia a la microcirugía, y desde el fresado de la pared ósea hasta la osteotomía con escoplo, pasando por el uso de diferentes láseres para lograr la vaporización de la pared, todas ellas con amplias referencias en la literatura 5-15. Más recientemente, Song et al16,17 describieron en 1994 la técnica de colocación de stents lagrimales como alternativa a la cirugía, con resultados variables18,19. Nuestro objetivo constante en el tratamiento de la obstrucción del drenaje lagrimal ha sido encontrar técnicas lo más simples y lo menos agresivas posible, pero que mantengan un buen resultado funcional a largo plazo en los pacientes afectos de obstrucción lagrimal. Para ello iniciamos una línea de trabajo con la que pretendemos definir el lugar, las indicaciones, las variaciones y las posibilidades del láser diodo transcanalicular en el tratamiento de las obstrucciones del sistema lagrimal, partiendo de las experiencias iniciales obtenidas por otros autores 20,21. El láser diodo utilizado emplea una longitud de onda de 980 nm, con una buena relación entre penetración y mínima lesión por divergencia del haz, con lo que se consigue una buena progresión a través de los diferentes tejidos (líquido, pared del saco, hueso y mucosa), con una buena coagulación y sin efecto térmico a distancia, comparado con otros láseres utilizados, si bien debe progresarse por contacto con las estructuras 20-22.
MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional e intervencionista no aleatorizado que incluyó 2 grupos de pacientes tratados de forma consecutiva, no aleatorizada, entre marzo de 2004 y marzo de 2005. Se estudió 150 ojos de 129 pacientes distribuidos en 2 grupos de 75 ojos. Hemos resumido las características demográficas de cada grupo en la tabla I. El grupo I lo constituyeron 64 pacientes, 47 (73,44 %) mujeres y 17 (26,56 %) varones, con una media de edad de 67,02 años (68,66 para las mujeres, 62,5 para los varones). Once casos fueron bilaterales. Estos pacientes fueron intervenidos entre marzo y octubre de 2004.
Figura 1. Posicionamiento de la guía a nivel del canalículo superior, dirigida hacia la pared nasal a través del saco.
El grupo II lo constituyeron 65 pacientes, 49 (75,38 %) mujeres y 16 (24,62 %) varones, con una media de edad de 67,23 años (69,01 para las mujeres, 61,8 para los varones). Diez casos fueron bilaterales. Estos pacientes fueron intervenidos entre noviembre de 2004 y marzo de 2005. Se rechazó a los primeros pacientes intervenidos con esta técnica entre noviembre de 2003 y marzo de 2004 para intentar eliminar el factor de curva de aprendizaje, con resultados menos satisfactorios 23. Asimismo, no se incluyó en este estudio los casos secundarios tratados por recidivas de cualquier técnica previa. El diagnóstico se basó en la historia clínica, fundamentalmente buscando los antecedentes de episodios agudos, así como el tiempo de evolución, y en la exploración oftalmológica básica, con evaluación de la agudeza visual, biomicroscopia, toma de la presión intraocular y examen del fondo de ojo. El estudio de la vía lagrimal se realizó mediante irrigación de la vía lagrimal, siempre evaluado por el mismo cirujano especialista. El estudio radiológico por dacriocistografía solamente se realizó en los casos dudosos a la irrigación. Todos los casos fueron intervenidos con anestesia tópica ocular en colirio de tetracaína clorhidrato y oxibuprocaína, anestesia tópica nasal con tetracaína con adrenalina y anestesia local mediante infiltración en canto interno con lidocaína al 2 % y bupivacaína al 0,5 % con adrenalina 1:200.000. Se realizó sedación según las molestias referidas por el paciente. Se utilizó un láser diodo de arseniuro de galio-aluminio de 980 nm de longitud de onda, usando guía de 600 m. Previa dilatación del punto lagrimal superior, se procedió a introducir la guía por el canalículo superior hasta alcanzar la pared del saco (fig. 1). Mediante endoscopia endonasal, Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
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Figura 2. Localización de la luz de guía del láser en la pared lateral nasal. Figura 4. Óstium final con sonda de silicona colocada.
Figura 3. Realización amplia de óstium endonasal mediante sucesivos impactos.
se identificó la luz de guía del láser para asegurar una correcta dirección de progresión (fig. 2). Trabajamos en modo continuo y a 10 W de potencia, cuidando de no prolongar excesivamente cada impacto para evitar un excesivo calentamiento de las estructuras. En el momento en que se alcanzaba la fosa nasal, se procedía a ampliar el óstium (fig. 3). Nosotros preferimos realizar orificios amplios, comprendiendo la totalidad de la altura del hueso lagrimal (aproximadamente 12 mm de altura y 4-5 mm de profundidad) en la pared lateral nasal (fig. 4). El promedio de disparos, tiempo de exposición de láser y promedio de energía final utilizada se analizan en los resultados. En los pacientes del grupo I no se utilizó mitomicina C ni se colocó sonda lagrimal de silicona. En el grupo II se 12 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
dejó colocada sonda bicanalicular de silicona y se colocó una lentina con mitomicina C al 4 % (0,04 mg/100 ml) durante 5 min sobre el óstium nasal. Tras un período postoperatorio de control de unas 2 h, se dio de alta a los pacientes. Se realizó tratamiento postoperatorio común para ambos grupos, con colirio antibióticocorticoideo cada 8 h en el ojo intervenido y corticoides tópicos nasales. A los 15-20 días se sustituyó el colirio por otro con antiinflamatorios no esteroideos, en pauta a demanda si el paciente presentaba molestias locales. Se realizaron controles a las 24 h, a los 7 días y cada 15 días los primeros 3 meses; posteriormente se los siguió cada mes durante 18 meses. En cada control se evaluó la evolución clínica y se practicó endoscopia nasal. La irrigación lagrimal se realizó en caso de dudas sobre la permeabilidad del óstium. En el grupo II se procedió a la retirada de la sonda lagrimal a los 4 meses. Hemos valorado la tolerancia al tratamiento –escala analógica visual para valoración de dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (dolor insoportable)–, los parámetros del procedimiento, el éxito técnico (entendiendo como tal una permeabilidad anatómica por irrigación del drenaje lagrimal después del tratamiento y el período de seguimiento) y, fundamentalmente, el éxito clínico valorado por los pacientes (valoración subjetiva: mejoría completa/ausencia de síntomas; mejoría respecto a la clínica preoperatoria, pero no completa; ausencia de cambios; empeoramiento respecto a la clínica preoperatoria), evaluando las posibles diferencias de resultados entre los 2 grupos de tratamiento.
RESULTADOS En la tabla I resumimos los parámetros generales y de los 2 grupos de trabajo. No hemos hallado diferencias esta-
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Tabla II. Parámetros técnicos y resultado técnico
Impactos, media a
Exposición láser (s), media a
Energía total (J), media a
Tiempo operatorio (min), media b
Permeabilidad irrigación 18 meses c
Grupo I
27,96
21,97
199,53
20,4
67/75 (89,33 %)
Grupo II
26,80
20,61
199,97
28,13
71/75 (94,67 %)
Total
27,38
21,29
199,75
24,27
138/150 (92,00 %)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (prueba de la z para comparación de medias, error alfa = 0,05). b Significativo para z, con error alfa = 0,05. c No hubo diferencias significativas entre ambos grupos ( 2, p = 0,99). a
Tabla III. Resultados técnicos en relación con los resultados clínicos
Permeabilidad irrigación 18 meses Grupo I Grupo II Total
67/75 (89,33 %)
Mejoría completa 66/75 (88,00 %)
Mejoría parcial 3/75 (4,00 %)
Sin cambios 6/75 (8,00 %)
71/75 (94,67 %)
70/75 (93,33 %)
3/75 (4,00 %)
2/75 (2,67 %)
138/150 (92,00 %)
136/150 (90,67 %)
6/150 (4,00 %)
8/150 (5,33 %)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos ( 2, p = 0,99).
dísticamente significativas en los parámetros poblacionales de ambos grupos en cuanto a medias de edad ni distribución por sexos. El motivo de consulta fue la epífora, que se presentó aislada en 137 ojos (69 del grupo I y 68 del grupo II), y asociada a episodios de dacriocistitis agudas en 13 ojos (6 del grupo I y 7 del grupo II). La irrigación lagrimal por el canalículo inferior presentó reflujo por el canalículo superior en 143 ojos (71 del grupo I y 72 del grupo II) y reflujo por el mismo punto en 13 casos (4 del grupo I y 3 del grupo II). En 95 ojos se practicó dacriocistografía (61 del grupo I y 34 del grupo II). De los 90 que presentaron una oclusión completa lagrimal, 84 eran postsacales (54 del grupo I y 30 del grupo II) y 6 presacales (5 del grupo I y 1 del grupo II). En 5 ojos se observó un paso remanente filiforme de contraste a la fosa nasal (2 del grupo I y 3 del grupo II). En la tabla II se analizan los parámetros técnicos y el resultado por exploración a los 18 meses. Las medias de los parámetros de tratamiento (número total de impactos, tiempo total de exposición de láser y energía total utilizada) tampoco presentan diferencias significativas entre los 2 grupos (análisis de medias para 2 muestras con variancias desiguales mediante la prueba de la t con error alfa = 0,05). El promedio de impactos realizados fue de 27,38 (rango, 15-62), con un promedio de tiempo total de exposición de láser de 21,29 (12-42) s. Esto supone que el promedio de tiempo por impacto fue de 0,78 s. El promedio de energía total de láser utilizada fue de 199,75 J, sin diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento. Con esta exposición se consiguieron osteotomías con un promedio de 10,73 (7-14) mm de diámetro, medido por imagen por referencia al tamaño de la fibra láser (0,6 mm). El promedio de tiempo quirúrgico, medido entre el inicio de la dilatación del punto lagrimal hasta levantar el campo
quirúrgico, fue de 20,40 (10-35) min en el grupo I y de 28,13 (15-40) min en el grupo II. Esta diferencia de promedio se debe a las maniobras de colocación de la sonda bicanalicular de silicona (no se contabilizó el tiempo durante el que se dejó la mitomicina C en el grupo II, ya que no corresponde a maniobras quirúrgicas propiamente dichas). Todos los casos han podido completarse por vía transcanalicular, y no se ha realizado en ningún caso impactos desde la fosa nasal hacia el saco. Se valoró el éxito técnico como la persistencia de permeabilidad a la irrigación al final de un período de control en consulta de 18 meses, y se consiguió en 138 ojos (92 % de los casos). En los restantes 12 (16 %) ojos no se pudo demostrar el paso permeable a la irrigación. Por grupos: en el grupo I se objetivó paso nasal en 67 (89,33 %) ojos, mientras que en 8 (10,66 %) ojos la irrigación fue negativa; en el grupo II se mantuvieron permeables 71 (94,66 %) ojos y los otros 4 (5,33 %) presentaron irrigación negativa. Los parámetros técnicos y resultados se resumen en la tabla II. Independientemente del éxito anatómico, se concedió una mayor importancia al grado de satisfacción clínica expresada por los pacientes. Así, en 136 (90,67 %) ojos se refirió una remisión completa de los síntomas, con ausencia completa de epífora; en 6 (4,00 %) ojos se refirió una mejoría respecto a las molestias clínicas que presentaban en el preoperatorio, si bien persistía algo de epífora; de 8 (5,33 %) ojos no se refirió ningún cambio. En ningún caso se refirió empeoramiento de los síntomas respecto al estado previo. Cuatro pacientes que refirieron mejoría sin poderse demostrar permeabilidad anatómica coincidieron con casos que previamente habían presentado episodios de dacriocistitis aguda, que no se reprodujeron en ninguno de ellos durante el postoperatorio. La distribución de resultados clínicos por grupos se refleja en la tabla III. En nuestra serie no hemos podido demostrar diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento en cuanto a resultados a largo plazo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
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Como complicaciones hallamos la extrusión de la sonda bicanalicular de silicona en 2 pacientes del grupo II y la persistencia de un dacriocele previo con permeabilidad del óstium en otro caso. En los 12 ojos que han presentado un fracaso anatómico, se ha observado como causa un cierre del óstium a nivel de la mucosa nasal en 9 casos (7 del grupo I y 2 del grupo II), y la presentación de sinequias entre la cabeza del cornete medio y la pared lateral nasal en otros 3 casos (1 del grupo I y 2 del grupo II). El promedio de tiempo postoperatorio en presentarse el cierre lagrimal ha sido de 46 días, y el más tardío fue a los 6 meses de la cirugía. Los fracasos por sinequias entre la cabeza del cornete medio y la pared nasal presentaron un cierre muy precoz, entre los 7 y los 20 días del postoperatorio (o de la retirada de la sonda lagrimal en el grupo II). En los casos de reacción fibrosa con cierre del óstium el fracaso se presenta de forma más tardía (media, 92 días). Todos los casos permeables a los 6 meses se han mantenido hasta los controles a los 18 meses y posteriores.
DISCUSIÓN Nuestros resultados con la técnica descrita son mejores que los obtenidos por otros autores en el tratamiento de las obstrucciones lagrimales por diferentes técnicas utilizando otros tipos de láser13-15 y comparables a los obtenidos con láser diodo por otros grupos 20,21. La cirugía por vía externa cuenta con una amplia experiencia a lo largo de la historia, con buenos resultados en manos habituadas a la técnica. Sus resultados a largo plazo son los más estudiados por haber sido la técnica habitual durante años, y para muchos autores sigue siendo la que presenta mejores resultados, si bien sigue siendo un campo de amplios estudios y discusión. Sin embargo, se reconocen sus inconvenientes por la necesidad de manejo y traumatismo de las estructuras locales. El abordaje endonasal ha aportado una vía de trabajo más respetuosa con las estructuras palpebrales y del canto interno, con menor lesión tisular, y un control de las estructuras endonasales y su relación con la nueva vía creada 5-8,24. Este último aspecto puede ser relevante en casos de variaciones de la anatomía nasal normal, ya que éstas pueden interferir en el buen funcionamiento de una dacriocistorrinostomía externa y se puede pasarlas por alto como causa de fracaso de la cirugía. Los resultados a largo plazo del abordaje endonasal están demostrados, si bien también son motivo de amplios estudios que lo comparan con la vía externa 25-27. Sin embargo, no podemos evitar la necesidad de una anestesia general si lo que queremos lograr es un óstium endonasal suficientemente amplio. La técnica que estamos utilizando nos ha permitido procedimientos completos con una anestesia local muy bien tolerada por los pacientes, con ninguna o mínimas molestias, minimizando la morbilidad general y pudiendo ampliar la indicación de un tratamiento funcional a pacientes que, por su estado general, no hubiéramos podido tratar. 14 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
La posibilidad de realizar nuestra técnica por vía endocanalicular, progresando hacia la fosa nasal y, por lo tanto, alejándonos de las estructuras oculares, y limitar la lesión que causamos en el punto de tratamiento reduce al mínimo la morbilidad local. De acuerdo con estudios ya publicados 20,21, utilizamos el abordaje por el punto y canalículo superior, dejando libre el inferior para evitar su posible lesión. La progresión mediante la sonda flexible de 0,6 mm (600 m) reduce el traumatismo del canalículo a la vez que, al no utilizar guías metálicas, elimina la transmisión retrógada de calor, que podría cauterizar el canalículo y el punto superior, lo cual debe evitarse. Dicha progresión se realiza siguiendo el trayecto habitual de la sonda lagrimal, maniobra a la que el oftalmólogo ya está habituado. Creemos que es muy importante controlar la duración de cada impacto, así como el número de impactos que realicemos para evitar el efecto térmico. El láser diodo de 980 nm nos ofrece una buena relación entre capacidad de penetración tisular y reducción de lesión por divergencia del haz alrededor del punto de tratamiento, si bien es aconsejable progresar por contacto con las estructuras para evitar impactos a distancia. La entrada hacia la fosa nasal se controla mediante seguimiento endoscópico nasal del punto de guía rojo del láser por transiluminación. Esto nos asegura una progresión en la dirección correcta. Se recomienda proteger las estructuras endonasales mediante un disector nasal para evitar en lo posible su lesión térmica. Sin embargo, en ocasiones puede plantearse un tratamiento simultáneo con el mismo terminal del láser diodo a diferentes potencias, para actuar sobre alteraciones nasales, como puede ser una hipertrofia de la cabeza del cornete, y aportar un mayor espacio en la zona tratada. Una vez conseguida la comunicación inicial con la fosa nasal, será fundamental conseguir una apertura amplia. Con un promedio de 27 impactos, hemos logrado osteotomías de diámetro medio de prácticamente 11 mm. Seguimos pensando que será fundamental conseguir osteotomías amplias, cualquiera que sea la técnica empleada, ya que la retracción cicatricial de la mucosa nasal va a reducir su diámetro en todos los casos. Asimismo, pensamos que es importante ampliar las osteotomías hacia la parte inferior del saco lagrimal hasta donde sea posible, para evitar el efecto sumidero posterior a la cirugía. En ninguno de nuestros pacientes hemos necesitado complementar la apertura lagrimal por vía endonasal hacia el saco. Por una parte, no hemos encontrado dificultades particulares en realizar una buena apertura anteroposteroinferior desde la vía endocanalicular vaporizando la práctica totalidad del hueso lagrimal. Por otro lado, si bien utilizamos una fibra de tratamiento por contacto, no es despreciable el efecto térmico a poca distancia del extremo, por lo que, queriendo ampliar la osteotomía retrógradamente desde la fosa nasal hacia el saco, sería posible afectar no ya al globo ocular, sino a la pared externa del saco lagrimal, lo que favorecería una fibrosis que reduciría las posibilidades de éxito de nuestro procedimiento. Este efecto a distancia de la punta de la guía se puede observar al tratar estructuras endonasales, ya que podemos conseguir coagular la mucosa con el extremo de tratamiento a 3-4 mm de ella.
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Nosotros preferimos utilizar el láser en modo continuo en lugar de pulsos como otros autores 20,21. En nuestras manos, para progresar de forma controlada en todo momento, resulta más preciso que con pulsos, regulando la duración del impacto para evitar un excesivo calentamiento de estructuras vecinas. No hemos recogido en ningún paciente edemas o lesiones postoperatorias en canalículos o párpados. Es posible que algunos de los problemas térmicos descritos con otros tipos de láser tengan relación con la necesidad de utilizar guías de introducción metálicas, que no son necesarias con el diodo. Solamente 2 pacientes presentaron una extrusión de la sonda bicanalicular, por maniobras locales, apareciéndoles un bucle ante el ojo, que cortaron sin consultar, con posterior expulsión nasal de la sonda. Las incidencias con las sondas lagrimales se recogen en prácticamente todas las series de cirugía lagrimal, bien sea por movilizaciones accidentales, bien por la inducción de granulomas inflamatorios de punto lagrimal o nasales12,20,21. En general, creemos que los resultados a medio plazo con las técnicas transcanaliculares con láser diodo son aceptables. Es una técnica muy poco agresiva, simple y, una vez superada la curva de aprendizaje, rápida de realizar. Como contraindicaciones se han citado las dacriocistitis agudas o las obstrucciones presacales, si bien algunos autores han publicado resultados en obstrucciones presacales 28 o en casos agudos 29, con resultados funcionales limitados a largo plazo. La ausencia de puntos lagrimales o la presencia de tumores de vía lagrimal siguen siendo una contraindicación para estas técnicas. Asimismo, debemos reconocer el inconveniente que supone el elevado coste del equipo necesario para la realización de la técnica. En la actualidad disponemos de alternativas suficientes como para plantear en cada caso de obstrucción lagrimal una solución funcional. Ninguna técnica nos asegura el éxito a largo plazo en todos los pacientes, pero existen diversas técnicas con un grado comparable de efectividad. La dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo es una técnica simple y rápida, de mínima lesividad local, mínima morbilidad general para el paciente y una efectividad aceptable a medio plazo. Por sus características, creemos que es una técnica que puede repetirse en aquellos casos en que no consigamos buenos resultados iniciales. Su indicación fundamental parece encontrarse en casos primarios, postsacales no inflamatorios, si bien creemos que posteriores estudios pueden ampliar estas indicaciones.
BIBLIOGRAFÍA 1. Tanenbaum M, McCord CD Jr. The lacrimal drainage system. En: Duanne TD, editor. Clinical ophthalmology. Vol. 4. Philadelphia: JB Lippincott; 1991. p. 1-33.
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■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo: variaciones técnicas y resultados José Maeso Riera a y Maria Teresa Sellarès Fabrés b a b
Otorrinolaringología. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona. España. Oftalmología. Consorci Hoapitalari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
Objetivo: Confirmar la efectividad del abordaje transcanalicular con láser de la vía lagrimal. Material y método: Se realizó estudio intervencionista, observacional y prospectivo no aleatorizado, realizado entre marzo de 2004 y marzo de 2005, de 150 ojos consecutivos intervenidos por abordaje transcanalicular con láser diodo, con control endoscópico nasal. Se estudiaron 2 grupos de 75 ojos: en el grupo I no se utilizó mitomicina C ni sonda lagrimal; en el grupo II se utilizó mitomicina C y se dejó sonda bicanalicular de silicona. El promedio de seguimiento ha sido de 16 meses. Resultados: Se mantuvo una irrigación positiva en 67/ 75 ojos del grupo I y en 71/75 de los del grupo II. Clínicamente se observó mejoría clínica en 69/75 ojos del grupo I y en 73/75 del grupo II. Conclusiones: Las variaciones técnicas en cuanto a intubación lagrimal o uso de mitomicina C no demuestran diferencias significativas. Nuestros resultados indican que el abordaje transcanalicular con láser diodo es efectivo, con mínima morbilidad local y general. Palabras clave: Obstrucción lagrimal. Tratamiento. Dacriocistorrinostomía. Láser diodo. Cirugía transcanalicular.
Trans-Canalicular Diode Laser Dacryocystorhinostomy: Technical Variations and Results Objective: To confirm the usefulness of the trans-canalicular laser approach of lachrymal obstructions. Material and method: We carried out an observational, prospective, non-randomized interventional study on 150 consecutive eyes treated, between March 2004 and March 2005, using a trans-canalicular approach with a diode laser, under endonasal endoscopic control. We studied 2 groups of 75 eyes: in group I we did not use lachrymal silicone intubation nor mitomycin C; in group II we used mitomycin C and bicanalicular lachrymal intubation. Mean follow-up period has been 16 months. Results: Positive lachrymal irrigation was present in 67/75 eyes in group I and in 71/75 eyes in group II. Clinical improvement was found in 69/75 eyes in group I and in 73/75 in group II. Conclusions: Technical variations as lachrymal intubation or use of mitomycin C have not demonstrate significant differences. Our results indicate that the transcanalicular approach with diode is effective, with minimal local and general morbidity. Key words: Lachrymal obstruction. Treatment. Dacryocystorhinostomy. Diode laser. Trans-canalicular surgery.
INTRODUCCIÓN Cuando un paciente nos consulta por clínica de epífora crónica y su estudio nos demuestra la presencia de una oclusión del sistema lagrimal, debemos enfrentarnos a la dificultad de no poder ofrecerle una técnica que le garantice la resolución de su problema en todos los casos. Las posibilidades abarcan desde la dilatación forzada con o sin intubación, útil en las obstrucciones congénitas pero de una eficacia prácticamente nula en adultos1-3, hasta, por supuesCorrespondencia: Dr. J. Maeso Riera. Cisterna, 2. 08221 Terrassa. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 24 de abril de 2006. Aceptado para su publicación el 18 de octubre de 2006. 10 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
to, la abstención terapéutica si ésa es la voluntad de nuestro paciente. Otra opción, para casos con infecciones recidivantes pero con contraindicaciones generales que desaconsejen maniobras complejas, puede ser la extirpación del saco lagrimal. Sin embargo, en la actualidad disponemos de suficientes opciones para intentar conseguir una recuperación funcional del sistema de drenaje lagrimal. En las revisiones históricas recordamos que la dacriocistorrinostomía (DCR) por vía externa clásica, como tratamiento para la obstrucción lagrimal, fue descrita por primera vez por Toti en 1904, a la que se añadieron posteriores modificaciones por Dupuy-Dutemps y por Bourget en 1921, que describieron las suturas de los colgajos mucosos. Caldwell había iniciado el abordaje endonasal para la cirugía lagrimal en 1893, viéndose muy limitado por la dificultad al manejar las estructuras implicadas debido a las limi-
Maeso Riera J et al. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo
Tabla I. Características poblacionales de los grupos de trabajo
Ojos (n)
Pacientes (n)
Relación M/V a
Media de edad b
Bilateralidad
Grupo I
75
64
47/17; 2,76/1
67,02 (68,66 M/62,5 V)
11/75 (14,66 %)
Grupo II
75
65
49/16; 3,06/1
67,23 (69,01 M/61,8 V)
10/75 (13,33 %)
Total
150
129
96/33; 2,99/1
67,12
21/150 (14 %)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos ( , p = 0,99). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (prueba de la z para comparación de medias, error alfa = 0,05).
a
2
b
taciones técnicas y ópticas, vía seguida por West y Polyak en 1908 y 1910, con seguidores españoles como Hinojar o Casadesus 4. El posterior desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y endoscópicas ha permitido una amplia difusión de la práctica de técnicas endonasales para la cirugía de las obstrucciones lagrimales. Los abordajes más habituales difieren en las ayudas ópticas utilizadas y en la técnica para la eliminación de la pared ósea nasal. Varían entre ellos desde el control quirúrgico por endoscopia a la microcirugía, y desde el fresado de la pared ósea hasta la osteotomía con escoplo, pasando por el uso de diferentes láseres para lograr la vaporización de la pared, todas ellas con amplias referencias en la literatura 5-15. Más recientemente, Song et al16,17 describieron en 1994 la técnica de colocación de stents lagrimales como alternativa a la cirugía, con resultados variables18,19. Nuestro objetivo constante en el tratamiento de la obstrucción del drenaje lagrimal ha sido encontrar técnicas lo más simples y lo menos agresivas posible, pero que mantengan un buen resultado funcional a largo plazo en los pacientes afectos de obstrucción lagrimal. Para ello iniciamos una línea de trabajo con la que pretendemos definir el lugar, las indicaciones, las variaciones y las posibilidades del láser diodo transcanalicular en el tratamiento de las obstrucciones del sistema lagrimal, partiendo de las experiencias iniciales obtenidas por otros autores 20,21. El láser diodo utilizado emplea una longitud de onda de 980 nm, con una buena relación entre penetración y mínima lesión por divergencia del haz, con lo que se consigue una buena progresión a través de los diferentes tejidos (líquido, pared del saco, hueso y mucosa), con una buena coagulación y sin efecto térmico a distancia, comparado con otros láseres utilizados, si bien debe progresarse por contacto con las estructuras 20-22.
MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional e intervencionista no aleatorizado que incluyó 2 grupos de pacientes tratados de forma consecutiva, no aleatorizada, entre marzo de 2004 y marzo de 2005. Se estudió 150 ojos de 129 pacientes distribuidos en 2 grupos de 75 ojos. Hemos resumido las características demográficas de cada grupo en la tabla I. El grupo I lo constituyeron 64 pacientes, 47 (73,44 %) mujeres y 17 (26,56 %) varones, con una media de edad de 67,02 años (68,66 para las mujeres, 62,5 para los varones). Once casos fueron bilaterales. Estos pacientes fueron intervenidos entre marzo y octubre de 2004.
Figura 1. Posicionamiento de la guía a nivel del canalículo superior, dirigida hacia la pared nasal a través del saco.
El grupo II lo constituyeron 65 pacientes, 49 (75,38 %) mujeres y 16 (24,62 %) varones, con una media de edad de 67,23 años (69,01 para las mujeres, 61,8 para los varones). Diez casos fueron bilaterales. Estos pacientes fueron intervenidos entre noviembre de 2004 y marzo de 2005. Se rechazó a los primeros pacientes intervenidos con esta técnica entre noviembre de 2003 y marzo de 2004 para intentar eliminar el factor de curva de aprendizaje, con resultados menos satisfactorios 23. Asimismo, no se incluyó en este estudio los casos secundarios tratados por recidivas de cualquier técnica previa. El diagnóstico se basó en la historia clínica, fundamentalmente buscando los antecedentes de episodios agudos, así como el tiempo de evolución, y en la exploración oftalmológica básica, con evaluación de la agudeza visual, biomicroscopia, toma de la presión intraocular y examen del fondo de ojo. El estudio de la vía lagrimal se realizó mediante irrigación de la vía lagrimal, siempre evaluado por el mismo cirujano especialista. El estudio radiológico por dacriocistografía solamente se realizó en los casos dudosos a la irrigación. Todos los casos fueron intervenidos con anestesia tópica ocular en colirio de tetracaína clorhidrato y oxibuprocaína, anestesia tópica nasal con tetracaína con adrenalina y anestesia local mediante infiltración en canto interno con lidocaína al 2 % y bupivacaína al 0,5 % con adrenalina 1:200.000. Se realizó sedación según las molestias referidas por el paciente. Se utilizó un láser diodo de arseniuro de galio-aluminio de 980 nm de longitud de onda, usando guía de 600 m. Previa dilatación del punto lagrimal superior, se procedió a introducir la guía por el canalículo superior hasta alcanzar la pared del saco (fig. 1). Mediante endoscopia endonasal, Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
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Maeso Riera J et al. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo
Figura 2. Localización de la luz de guía del láser en la pared lateral nasal. Figura 4. Óstium final con sonda de silicona colocada.
Figura 3. Realización amplia de óstium endonasal mediante sucesivos impactos.
se identificó la luz de guía del láser para asegurar una correcta dirección de progresión (fig. 2). Trabajamos en modo continuo y a 10 W de potencia, cuidando de no prolongar excesivamente cada impacto para evitar un excesivo calentamiento de las estructuras. En el momento en que se alcanzaba la fosa nasal, se procedía a ampliar el óstium (fig. 3). Nosotros preferimos realizar orificios amplios, comprendiendo la totalidad de la altura del hueso lagrimal (aproximadamente 12 mm de altura y 4-5 mm de profundidad) en la pared lateral nasal (fig. 4). El promedio de disparos, tiempo de exposición de láser y promedio de energía final utilizada se analizan en los resultados. En los pacientes del grupo I no se utilizó mitomicina C ni se colocó sonda lagrimal de silicona. En el grupo II se 12 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
dejó colocada sonda bicanalicular de silicona y se colocó una lentina con mitomicina C al 4 % (0,04 mg/100 ml) durante 5 min sobre el óstium nasal. Tras un período postoperatorio de control de unas 2 h, se dio de alta a los pacientes. Se realizó tratamiento postoperatorio común para ambos grupos, con colirio antibióticocorticoideo cada 8 h en el ojo intervenido y corticoides tópicos nasales. A los 15-20 días se sustituyó el colirio por otro con antiinflamatorios no esteroideos, en pauta a demanda si el paciente presentaba molestias locales. Se realizaron controles a las 24 h, a los 7 días y cada 15 días los primeros 3 meses; posteriormente se los siguió cada mes durante 18 meses. En cada control se evaluó la evolución clínica y se practicó endoscopia nasal. La irrigación lagrimal se realizó en caso de dudas sobre la permeabilidad del óstium. En el grupo II se procedió a la retirada de la sonda lagrimal a los 4 meses. Hemos valorado la tolerancia al tratamiento –escala analógica visual para valoración de dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (dolor insoportable)–, los parámetros del procedimiento, el éxito técnico (entendiendo como tal una permeabilidad anatómica por irrigación del drenaje lagrimal después del tratamiento y el período de seguimiento) y, fundamentalmente, el éxito clínico valorado por los pacientes (valoración subjetiva: mejoría completa/ausencia de síntomas; mejoría respecto a la clínica preoperatoria, pero no completa; ausencia de cambios; empeoramiento respecto a la clínica preoperatoria), evaluando las posibles diferencias de resultados entre los 2 grupos de tratamiento.
RESULTADOS En la tabla I resumimos los parámetros generales y de los 2 grupos de trabajo. No hemos hallado diferencias esta-
Maeso Riera J et al. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo
Tabla II. Parámetros técnicos y resultado técnico
Impactos, media a
Exposición láser (s), media a
Energía total (J), media a
Tiempo operatorio (min), media b
Permeabilidad irrigación 18 meses c
Grupo I
27,96
21,97
199,53
20,4
67/75 (89,33 %)
Grupo II
26,80
20,61
199,97
28,13
71/75 (94,67 %)
Total
27,38
21,29
199,75
24,27
138/150 (92,00 %)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (prueba de la z para comparación de medias, error alfa = 0,05). b Significativo para z, con error alfa = 0,05. c No hubo diferencias significativas entre ambos grupos ( 2, p = 0,99). a
Tabla III. Resultados técnicos en relación con los resultados clínicos
Permeabilidad irrigación 18 meses Grupo I Grupo II Total
67/75 (89,33 %)
Mejoría completa 66/75 (88,00 %)
Mejoría parcial 3/75 (4,00 %)
Sin cambios 6/75 (8,00 %)
71/75 (94,67 %)
70/75 (93,33 %)
3/75 (4,00 %)
2/75 (2,67 %)
138/150 (92,00 %)
136/150 (90,67 %)
6/150 (4,00 %)
8/150 (5,33 %)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos ( 2, p = 0,99).
dísticamente significativas en los parámetros poblacionales de ambos grupos en cuanto a medias de edad ni distribución por sexos. El motivo de consulta fue la epífora, que se presentó aislada en 137 ojos (69 del grupo I y 68 del grupo II), y asociada a episodios de dacriocistitis agudas en 13 ojos (6 del grupo I y 7 del grupo II). La irrigación lagrimal por el canalículo inferior presentó reflujo por el canalículo superior en 143 ojos (71 del grupo I y 72 del grupo II) y reflujo por el mismo punto en 13 casos (4 del grupo I y 3 del grupo II). En 95 ojos se practicó dacriocistografía (61 del grupo I y 34 del grupo II). De los 90 que presentaron una oclusión completa lagrimal, 84 eran postsacales (54 del grupo I y 30 del grupo II) y 6 presacales (5 del grupo I y 1 del grupo II). En 5 ojos se observó un paso remanente filiforme de contraste a la fosa nasal (2 del grupo I y 3 del grupo II). En la tabla II se analizan los parámetros técnicos y el resultado por exploración a los 18 meses. Las medias de los parámetros de tratamiento (número total de impactos, tiempo total de exposición de láser y energía total utilizada) tampoco presentan diferencias significativas entre los 2 grupos (análisis de medias para 2 muestras con variancias desiguales mediante la prueba de la t con error alfa = 0,05). El promedio de impactos realizados fue de 27,38 (rango, 15-62), con un promedio de tiempo total de exposición de láser de 21,29 (12-42) s. Esto supone que el promedio de tiempo por impacto fue de 0,78 s. El promedio de energía total de láser utilizada fue de 199,75 J, sin diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento. Con esta exposición se consiguieron osteotomías con un promedio de 10,73 (7-14) mm de diámetro, medido por imagen por referencia al tamaño de la fibra láser (0,6 mm). El promedio de tiempo quirúrgico, medido entre el inicio de la dilatación del punto lagrimal hasta levantar el campo
quirúrgico, fue de 20,40 (10-35) min en el grupo I y de 28,13 (15-40) min en el grupo II. Esta diferencia de promedio se debe a las maniobras de colocación de la sonda bicanalicular de silicona (no se contabilizó el tiempo durante el que se dejó la mitomicina C en el grupo II, ya que no corresponde a maniobras quirúrgicas propiamente dichas). Todos los casos han podido completarse por vía transcanalicular, y no se ha realizado en ningún caso impactos desde la fosa nasal hacia el saco. Se valoró el éxito técnico como la persistencia de permeabilidad a la irrigación al final de un período de control en consulta de 18 meses, y se consiguió en 138 ojos (92 % de los casos). En los restantes 12 (16 %) ojos no se pudo demostrar el paso permeable a la irrigación. Por grupos: en el grupo I se objetivó paso nasal en 67 (89,33 %) ojos, mientras que en 8 (10,66 %) ojos la irrigación fue negativa; en el grupo II se mantuvieron permeables 71 (94,66 %) ojos y los otros 4 (5,33 %) presentaron irrigación negativa. Los parámetros técnicos y resultados se resumen en la tabla II. Independientemente del éxito anatómico, se concedió una mayor importancia al grado de satisfacción clínica expresada por los pacientes. Así, en 136 (90,67 %) ojos se refirió una remisión completa de los síntomas, con ausencia completa de epífora; en 6 (4,00 %) ojos se refirió una mejoría respecto a las molestias clínicas que presentaban en el preoperatorio, si bien persistía algo de epífora; de 8 (5,33 %) ojos no se refirió ningún cambio. En ningún caso se refirió empeoramiento de los síntomas respecto al estado previo. Cuatro pacientes que refirieron mejoría sin poderse demostrar permeabilidad anatómica coincidieron con casos que previamente habían presentado episodios de dacriocistitis aguda, que no se reprodujeron en ninguno de ellos durante el postoperatorio. La distribución de resultados clínicos por grupos se refleja en la tabla III. En nuestra serie no hemos podido demostrar diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento en cuanto a resultados a largo plazo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
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Maeso Riera J et al. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo
Como complicaciones hallamos la extrusión de la sonda bicanalicular de silicona en 2 pacientes del grupo II y la persistencia de un dacriocele previo con permeabilidad del óstium en otro caso. En los 12 ojos que han presentado un fracaso anatómico, se ha observado como causa un cierre del óstium a nivel de la mucosa nasal en 9 casos (7 del grupo I y 2 del grupo II), y la presentación de sinequias entre la cabeza del cornete medio y la pared lateral nasal en otros 3 casos (1 del grupo I y 2 del grupo II). El promedio de tiempo postoperatorio en presentarse el cierre lagrimal ha sido de 46 días, y el más tardío fue a los 6 meses de la cirugía. Los fracasos por sinequias entre la cabeza del cornete medio y la pared nasal presentaron un cierre muy precoz, entre los 7 y los 20 días del postoperatorio (o de la retirada de la sonda lagrimal en el grupo II). En los casos de reacción fibrosa con cierre del óstium el fracaso se presenta de forma más tardía (media, 92 días). Todos los casos permeables a los 6 meses se han mantenido hasta los controles a los 18 meses y posteriores.
DISCUSIÓN Nuestros resultados con la técnica descrita son mejores que los obtenidos por otros autores en el tratamiento de las obstrucciones lagrimales por diferentes técnicas utilizando otros tipos de láser13-15 y comparables a los obtenidos con láser diodo por otros grupos 20,21. La cirugía por vía externa cuenta con una amplia experiencia a lo largo de la historia, con buenos resultados en manos habituadas a la técnica. Sus resultados a largo plazo son los más estudiados por haber sido la técnica habitual durante años, y para muchos autores sigue siendo la que presenta mejores resultados, si bien sigue siendo un campo de amplios estudios y discusión. Sin embargo, se reconocen sus inconvenientes por la necesidad de manejo y traumatismo de las estructuras locales. El abordaje endonasal ha aportado una vía de trabajo más respetuosa con las estructuras palpebrales y del canto interno, con menor lesión tisular, y un control de las estructuras endonasales y su relación con la nueva vía creada 5-8,24. Este último aspecto puede ser relevante en casos de variaciones de la anatomía nasal normal, ya que éstas pueden interferir en el buen funcionamiento de una dacriocistorrinostomía externa y se puede pasarlas por alto como causa de fracaso de la cirugía. Los resultados a largo plazo del abordaje endonasal están demostrados, si bien también son motivo de amplios estudios que lo comparan con la vía externa 25-27. Sin embargo, no podemos evitar la necesidad de una anestesia general si lo que queremos lograr es un óstium endonasal suficientemente amplio. La técnica que estamos utilizando nos ha permitido procedimientos completos con una anestesia local muy bien tolerada por los pacientes, con ninguna o mínimas molestias, minimizando la morbilidad general y pudiendo ampliar la indicación de un tratamiento funcional a pacientes que, por su estado general, no hubiéramos podido tratar. 14 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):10-5
La posibilidad de realizar nuestra técnica por vía endocanalicular, progresando hacia la fosa nasal y, por lo tanto, alejándonos de las estructuras oculares, y limitar la lesión que causamos en el punto de tratamiento reduce al mínimo la morbilidad local. De acuerdo con estudios ya publicados 20,21, utilizamos el abordaje por el punto y canalículo superior, dejando libre el inferior para evitar su posible lesión. La progresión mediante la sonda flexible de 0,6 mm (600 m) reduce el traumatismo del canalículo a la vez que, al no utilizar guías metálicas, elimina la transmisión retrógada de calor, que podría cauterizar el canalículo y el punto superior, lo cual debe evitarse. Dicha progresión se realiza siguiendo el trayecto habitual de la sonda lagrimal, maniobra a la que el oftalmólogo ya está habituado. Creemos que es muy importante controlar la duración de cada impacto, así como el número de impactos que realicemos para evitar el efecto térmico. El láser diodo de 980 nm nos ofrece una buena relación entre capacidad de penetración tisular y reducción de lesión por divergencia del haz alrededor del punto de tratamiento, si bien es aconsejable progresar por contacto con las estructuras para evitar impactos a distancia. La entrada hacia la fosa nasal se controla mediante seguimiento endoscópico nasal del punto de guía rojo del láser por transiluminación. Esto nos asegura una progresión en la dirección correcta. Se recomienda proteger las estructuras endonasales mediante un disector nasal para evitar en lo posible su lesión térmica. Sin embargo, en ocasiones puede plantearse un tratamiento simultáneo con el mismo terminal del láser diodo a diferentes potencias, para actuar sobre alteraciones nasales, como puede ser una hipertrofia de la cabeza del cornete, y aportar un mayor espacio en la zona tratada. Una vez conseguida la comunicación inicial con la fosa nasal, será fundamental conseguir una apertura amplia. Con un promedio de 27 impactos, hemos logrado osteotomías de diámetro medio de prácticamente 11 mm. Seguimos pensando que será fundamental conseguir osteotomías amplias, cualquiera que sea la técnica empleada, ya que la retracción cicatricial de la mucosa nasal va a reducir su diámetro en todos los casos. Asimismo, pensamos que es importante ampliar las osteotomías hacia la parte inferior del saco lagrimal hasta donde sea posible, para evitar el efecto sumidero posterior a la cirugía. En ninguno de nuestros pacientes hemos necesitado complementar la apertura lagrimal por vía endonasal hacia el saco. Por una parte, no hemos encontrado dificultades particulares en realizar una buena apertura anteroposteroinferior desde la vía endocanalicular vaporizando la práctica totalidad del hueso lagrimal. Por otro lado, si bien utilizamos una fibra de tratamiento por contacto, no es despreciable el efecto térmico a poca distancia del extremo, por lo que, queriendo ampliar la osteotomía retrógradamente desde la fosa nasal hacia el saco, sería posible afectar no ya al globo ocular, sino a la pared externa del saco lagrimal, lo que favorecería una fibrosis que reduciría las posibilidades de éxito de nuestro procedimiento. Este efecto a distancia de la punta de la guía se puede observar al tratar estructuras endonasales, ya que podemos conseguir coagular la mucosa con el extremo de tratamiento a 3-4 mm de ella.
Maeso Riera J et al. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo
Nosotros preferimos utilizar el láser en modo continuo en lugar de pulsos como otros autores 20,21. En nuestras manos, para progresar de forma controlada en todo momento, resulta más preciso que con pulsos, regulando la duración del impacto para evitar un excesivo calentamiento de estructuras vecinas. No hemos recogido en ningún paciente edemas o lesiones postoperatorias en canalículos o párpados. Es posible que algunos de los problemas térmicos descritos con otros tipos de láser tengan relación con la necesidad de utilizar guías de introducción metálicas, que no son necesarias con el diodo. Solamente 2 pacientes presentaron una extrusión de la sonda bicanalicular, por maniobras locales, apareciéndoles un bucle ante el ojo, que cortaron sin consultar, con posterior expulsión nasal de la sonda. Las incidencias con las sondas lagrimales se recogen en prácticamente todas las series de cirugía lagrimal, bien sea por movilizaciones accidentales, bien por la inducción de granulomas inflamatorios de punto lagrimal o nasales12,20,21. En general, creemos que los resultados a medio plazo con las técnicas transcanaliculares con láser diodo son aceptables. Es una técnica muy poco agresiva, simple y, una vez superada la curva de aprendizaje, rápida de realizar. Como contraindicaciones se han citado las dacriocistitis agudas o las obstrucciones presacales, si bien algunos autores han publicado resultados en obstrucciones presacales 28 o en casos agudos 29, con resultados funcionales limitados a largo plazo. La ausencia de puntos lagrimales o la presencia de tumores de vía lagrimal siguen siendo una contraindicación para estas técnicas. Asimismo, debemos reconocer el inconveniente que supone el elevado coste del equipo necesario para la realización de la técnica. En la actualidad disponemos de alternativas suficientes como para plantear en cada caso de obstrucción lagrimal una solución funcional. Ninguna técnica nos asegura el éxito a largo plazo en todos los pacientes, pero existen diversas técnicas con un grado comparable de efectividad. La dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo es una técnica simple y rápida, de mínima lesividad local, mínima morbilidad general para el paciente y una efectividad aceptable a medio plazo. Por sus características, creemos que es una técnica que puede repetirse en aquellos casos en que no consigamos buenos resultados iniciales. Su indicación fundamental parece encontrarse en casos primarios, postsacales no inflamatorios, si bien creemos que posteriores estudios pueden ampliar estas indicaciones.
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