Espondilolistesis degenerativa: tratamiento y resultados

Espondilolistesis degenerativa: tratamiento y resultados.

J. Fandiño y M. García-Abeledo. Unidad de Neurocirugía del Centro Médico Polusa de Lugo.

Resumen Se revisaron 43 pacientes diagnosticados de espondilolistesis ístmica, que fueron tratados quirúrgicamente mediante laminectomía descompresiva. Todos los pacientes presentaban severa lumbalgia y/o ciatalgia con una espondilolistesis grado I-TI de Meyerding. El período de seguimiento osciló entre 9 y 75 meses. Se obtuvieron excelentes resultados en el 75% de los casos, buenos en el 17% y malos en el 8%. Los resultados son comparados con los de la literatura, comprobándose gran similitud en los resultados obtenidos con las diversas técnicas utilizadas. PALABRAS CLAVE: Espondilolistesis. Laminectomía. Descompresión. Fusión.

Surnmary Forty three patients with isthmic lumbar spondylolisthesis were operated upon, through a decompressive laminectomy. AH the patients experienced backache with radicular pain, and presented a spondylolisthesis of grade I and TI according to Meyerding. Surgical results wereexceHent in 75% of the cases, good in 17%, and fair in 8%, after 9 to 75 months of foHow-up. A comparison with the results obtained with other surgical procedures is made. KEY WüRDS: Spondylolisthesis. Laminectomy. Decompression. Fusion.

Introducción La espondilolistesis fue inicialmente descrita por el obstetra belga Herbinaux8 en 1782. En 1854, Kilian 12 introduce el término espondilolistesis para especificar que se trataba de un movimiento anterior de la última vértebra lumbar y no un movimiento hacia atrás del sacro. En 1955, Gill Y cols' proponen como tratamiento la simple ablación del arco posterior vertebral, técnica que es criticada argumentando que provoca inestabilidad vertebral, lo 136

que motiva el desarrollo de las técnicas de artrodesis, que han sufrido notables modificaciones, desde las ya clásicas de Cloward2, Harrington6 , Roy-Camille y cols 21 , hasta las más recientes que incluyen el soporte metálic07• 1O• 21 • Nuestro trabajo analiza el tratamiento de la espondilolistesis lumbar de bajo grado en 43 pacientes, mediante laminectomía descompresiva modificada, sin artrodesis. Los resultados comparativos son evaluados y extraídas las conclusiones.

Material y métodos Fueron intervenidos quirúrgicamente 43 pacientes con el diagnóstico de espondilolistesis degenerativa. De ellos 25 eran varones y 18 mujeres, con una edad media de 48 años (rango 19-71 años). Treinta y cuatro pacientes tenían edades comprendidas entre 40 y 55 años. Todos los casos presentaban espondilolistesis grado III de la clasificación de Meyerding (desplazamiento inferior o igual al 50%). Con grado I se presentaron 23 pacientes y 20 con grado II. Se llevó a cabo en todos los casos un estudio -clínico detallado, incluyendo los siguientes datos: distribución del dolor (lumbar y/o radicular), afectación de reflejos, alteraciones de la sensibilidad, déficit motor, síndrome de claudicación neurógena y afectación de esfínteres. En la Tabla 1 se refleja la distribución de síntomas y signos, pudiéndose apreciar que el trabajo físico (28 casos), la radiculalgia (27), el déficit sensitivo-motor (30) y la afectación de algún reflejo (32), predominan en el cuadro. La historia clínica, previa a la intervención, osciló entre 6 y 39 meses. No fue sometido a cirugía ningún paciente con una historia evolutiva inferior a los 6 meses. El espacio L4-L5 fue el más afectado, con 28 casos, L5-S1 10 casos, L3-L4 en 4 casos y L2-L3 un caso. Los exámenes radiológicos preoperatorios constaron de radiología simple en todos los casos, mielografía lumbar en 16 casos y tomografía computerizada (TC) y/o mielo-TC, en 27 pacientes. En los últimos casos hemos incluido la Resonancia Magnética lumbar (9 casos), constatando una gran nitidez en la evaluación del grado de compresión radicular y dural (Fig. 1, a y b).

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Fig. 1 a y b.- Resonancia Magnética lumbar. Cortes sagitales en Ti (a) y T2 (B). Se aprecia claramente la espondilolistesis LAL5, provocando severa estenosis del saco dura!. Son evidentes los signos degenerativos en toda la columna lumbar.

Todos los pacientes fueron sometidos a una laminectomía descompresiva, incluyendo facectoffiÍa medial inferior y superior, con una amplitud máxima de 2 cm por encima y por debajo del punto de máxima estenosis. La discectomía se realizó en 10 casos, en lo~ que se confirmó una hernia discal. El período de seguimiento osciló entre 9 y 75 meses, con una media de 47 meses. Durante los tres primeros meses postoperatorios, los pacientes portaron lumbostato, como medida coadyuvante y preventiva. Resultados

La radiología simple de columna lumbar demostró el grado de deslizamiento vertebral, así como signos asociados de degeneración discal, osteofitos y artrosis apofisana. Los estudios de mielografía lumbar confirmaron un bloqueo completo en 7 casos y una estenosis de canal con

la típica imagen en «bayoneta» del contraste, en los 9 casos restantes. Las imágenes diagnósticas con TC pusieron en evidencia la desaparición de la grasa epidural, el estrangulamiento del saco y la protrusión discal, junto al abombamiento de los ligamentos amarillos. La subluxación articular posterior se traduce en una ruptura del arco articular normal con prolapso de la articular inferior con la consiguiente compresión tecal. Cuando la espondilolístesis es asimétrica, aparece en los cortes sagitales una estenosis anteroposterior del receso lateral. Los estudios con RM complementan la TC en el sentido de proporcionar imágenes más nítidas, tanto en el plano axial como sagital, del saco dural y de las raíces y su grado de compresión. La evaluación de los resultados se ha realizado atendiendo a los criterios de Stauffer y Coventry22 (Tabla 2). No hubo complicaciones generales, sepsis, ni fallecimientos.. Un paciente presentó una fístula de líquido cefalorraquídeo en elposoperatorio inme4iatQ. que requirió 137

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TABLAl CUADRO CLINICO EN 43 PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA. Datos clínicos

Número de casos

Mujeres Hombres

18 25

> 45 años <45 años

26 17

Trabajo físico Trabajo sedentario

28 15

Mectación reflejos Déficit sensitivo/motor Lumbo-radiculalgia Claudicación neurógena más radiculalgia Claudicación neurógena Lumbalgia solo Afectación de esfínteres

32 30 27

6 5 5 4

una segunda intervención. Aproximadamente el 75% de nuestros pacientes retomaron a su actividad laboral en un plazo que osciló entre 6 y 14 meses después de la operación. Un 17% hubo de reincorporarse a otra actividad laboral, y un 8% no pudo volver a trabajar. En relación con los resultados fueron evaluados diversos parámetros (Tabla 3). La edad del paciente no fue valorada por lo reducido de la muestra en relación con los grupos de edad. Se apreció una ligera diferencia a la hora de reincorporarse a su actividad habitual, en favor de los varones, 78% contra el 72% de las mujeres, aunque el número de varones de la muestra también era superior. El tipo de trabajo fue de gran influencia en los resultados. Los pacientes que realizaban trabajos rudos, fundamentalmente agrícola y de pesca, obtuvieron unos resultados excelentes en sólo el 66%.

TABLA 2 EVALUACION DE RESULTADOS ATENDIENDO CRITERIOS DE STAUFFER22Y COVENTRY. EXCELENTE: ausencia de dolor, reincorporación al trabajo. BUENO: mínimo dolor, reincorporación a algún trabajo. MALO: no mejoró, no puede trabajar.

13.8

El cuadro clínico tampoco fue determinante en el resultado, 32 pacientes presentaban dolor lumbar y/o ciático, sobre un total de 43. Los 5 casos con un cuadro de claudicación neurógena tuvieron unos resultados ligeramente superiores (77%) que los otros grupos clínicos. En relación con los hallazgos radiológicos, los pacientes con un bloqueo rnielográfico completo, hernia discal asociada y presencia designas degenerativos, tenían peores resultados, 65, 68 Y 75% respectivamente, que el grupo de pacientes con sólo estenosis. Discusión La fisiopatogenia de la espondilolistesis ha tenido múltiples enfoques2o,24. La lordosis lumbar unida a la posición erecta del ser humano, ejercería una presión sobre la pars interarticu1aris que llevaría al desarrollo progresivo del desplazamiento vertebrapo. Macnab 14 y Newman l6 consideran que existen unos cambios básicos que conducen al deslizamiento vertebral: (deficiencia de las facetas, déficit del arco neural y debilidad estructural del hueso). Newman l6 clasifica la espondilolistesis en: cóngenita, espondilolítica, traumática, degenerativa y patológica debida a cambios óseos estructurales. La degenerativa o de arco neural intacto, ha sido atribuida a inestabilidad del te-

TABLA 3 CORRELACION ENTRE FACTORES CLINICO-RADIOLOGICOS y RESULTADOS EN 43 PACIENTES OPERADOS DE ESPONDILOLISTESIS. Caracteres Clínico Radiológicos

N° Casos

Reincorporación laboral (%)

Casos

43

75

Mujeres Varones

18 25

72 78

Trabajo físico Trabajo sedentario

28 15

66 85

Radiculopatía Claudicación neurógena Claudicación neurógena más radiculopatía Bloqueo mielográfico completo Hernia discal asociada Signos degenerativos asociados Estenosis canal

32 5

78

6 7 10 20 16

69 65 68 71 80

77

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TABLA 4 RESULTADOS COMPARATIVOS OBTENIDOS CON DIFERENTES TECNICAS EN EL MANEJO DE LA ESPONDILOLISTESIS LUMBAR. Técnica

Excelente Bueno % %

Malo %

Fassio (1980)

Cloward

73

13,5

13,5

Hutter (1983)

ELP.

94

4

2

Perrin y cols. (1984)

F.LP.

62

29

9

Lapras y cols.(1984)

Gill modificado 80

Alexander y cols. (1985) Laminectomía ampliada Johnson y cols. (1988)

Casuística propia

20

63

27

10

Descompresión y fusión 78

18

4

Gill modificado 75

17

8

F.I.P. - Fusión Intersomática Posterior

jido blando, 10 que resultaría en un desplazamiento de las facetas articulares. Macnab y Stone l4 consideran la espondilolistesis degenerativa como una manifestación de degeneración discal responsable del dolor lumbar. El segmento lumbar y en concreto los niveles L4-L5, L5-S 1 son los más afectados debido a su mayor movilidad y por tanto su mayor capacidad degenerativa l ,25. Por otra parte, a nivel L4-L5 las facetas están alineadas oblicuamente al plano transverso y su degeneración puede provocar el deslizamiento de la faceta inferior de L4 1. La indicación quirúrgica de esta patología viene dada por: el cuadro clínico de dolor lumbar y/o radiculalgia, claudicación neurógena o ambos, uniao a los típicos hallazgos radiológicos, y una vez agotados los métodos terapéuticos conservadores, que en nuestra casuística incluyeron; reposo, rehabilitación, inmovilización con corsé y una buena dosis de «espera», superior a los 6 meses. Dentro de los parámetros analizados, debemos considerar como factores de peor pronóstico, la actividad física, si bien este parámetro se ve afectado por la actitud compensadora de buen número de pacientes, (hasta 14 hemos podido contabilizar), la presencia de cambios degenerativos osteo-articulares y la coexistencia de hernia discal. Coincidimos con Hanley y Levy5 al analizar otras variables como el sexo, la edad, el cuadro clínico, o el grado de deslizamiento, que tienen escasa influencia en el resultado postoperatorio.

Para muchos autores 3,7. 18, 19.21 el tratamiento quirúrgico debe dirigirse a la reducción, la liberación dural y radicular y la fijaciÓll. La reducción anatómica puede resultar peligrosa por dos razones; primero porque no se puede reducir impunemente, en unas horas, aquellos elementos anatómicos que durante años han provocado alteraciones mecánicas; por otra parte, la reducción quirúrgica transforma la operación en un acto cruento, no exento de complicaciones. En nuestra opinión, la reducción anatómica puede resultar fundamental en el tratamiento de las lesiones esqueléticas vertebrales agudas o en espondilolistesis de alto grado, pero no tiene la misma indicación en lesiones crónicas o degenerativas. En la Tabla 4, nuestros resultados son comparados con otras series y con otras técnicas. Si exceptuamos la serie de Hutter lO , en la que se reportan un 96% de resultados favorables con la técnica de fusión intersomática posterior (ELP.), las demás casuísticas arrojan similares resultados con técnicas diferentes. Herron y cols9 reportan un grupo de pacientes con espondilolistesis degenerativa tratados con descompresión y sin fusión, con excelentes resultados, proponiendo la laminectomía descompresiva con preservación de la integridad de la pars interarticularis y del proceso articular. J ohnson y cols ll determinan la descompresión, con o sin fusión, en función de la existencia de compresión radicular, obteniendo excelentes resultados en el 78% de casos. También existen experiencias positivas cuando se emplea la fijación lumbar, como defienden Hutterlo, Cloward2, Roy-Camille21 , Vigouroux y cols 23 y Wiltse25 . La defensa de su técnica se basa en la existencia de inestabilidad lumbar. Sin embargo, como describen Lapras y cols l3 «no todo lo que se mueve es inestable»; por ello se debe ser muy selectivo a la hora de realizar una fusión, en base a las posibles complicaciones, que aumentan, ante la implantación de un cuerpo extraño, a los altos costos que suponen las modernas técnica de fusión, y a los similares resultados obtenidos independientemente de la técnica utilizada. Consideramos que la técnica de Gill y cols4, más o menos modificada, sigue siendo válida en la espondilolistesis de bajo grado. En pacientes mayores de 50 años, con espondiloartrosis lumbar y espondilolistesis 1-11, la actividad física disminuye, lo que, por otra parte, haría innecesaria la fijación. El hecho de que nuestros resultados (75% de pacientes reincorporados a su actividad profesional) sean muy similares a los obtenidos con otras técnicas1,10,13,19,23, se explicaría porque en todos los procedimientos quirúrgicos se realiza una descompresión radicular y tecal, lo que hace de esta descompresión o liberación el procedimiento fundamental en el tratamiento de la espondilolistesis de bajo grado. 139

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