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Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar
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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Artículo de revisión
Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar Pedro David Delgado-López ∗ y José Manuel Castilla-Díez ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
La obesidad (IMC > 30 kg/m2 ) es una pandemia con graves implicaciones médicas y económi-
Recibido el 9 de mayo de 2017
cas. Existe una creciente evidencia que relaciona procesos relacionados con el metabolismo
Aceptado el 26 de junio de 2017
del tejido adiposo, preferentemente abdominal, con un estado inflamatorio crónico de baja
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intensidad mediado por adipocinas y otras sustancias que favorecen la lesión discal y el dolor lumbar crónico. La obesidad condiciona en gran medida la evaluación preoperatoria y
Palabras clave:
la técnica quirúrgica en cirugía de columna. Diversos metaanálisis confirman un aumento
Obesidad
de complicaciones tras cirugía lumbar en el paciente obeso (especialmente infecciones y
Índice de masa corporal
trombosis venosas). Sin embargo, los resultados funcionales de estas intervenciones son
Enfermedad degenerativa discal
favorables aunque inferiores a los de la población no obesa, teniendo en cuenta que parten
Cirugía de columna lumbar
de valores basales inferiores y el pronóstico de los obesos tratados conservadoramente es
Adipocinas
mucho peor. El impacto de una reducción de peso preoperatoria no se ha estudiado de forma
Complicaciones
prospectiva en este tipo de pacientes. ˜ ˜ S.L.U. Todos © 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana, los derechos reservados.
Impact of obesity in the pathophysiology of degenerative disk disease and in the morbidity and outcome of lumbar spine surgery a b s t r a c t Keywords:
Obesity (BMI > 30 Kg/m2 ) is a pandemic with severe medical and financial implications. There
Obesity
is growing evidence that relates certain metabolic processes within the adipose tissue,
Body mass index
preferentially abdominal fat, with a low-intensity chronic inflammatory state mediated
Degenerative disk disease
by adipokines and other substances that favor disk disease and chronic low back pain.
Lumbar spine surgery
Obesity greatly conditions both the preoperative evaluation and the spinal surgical tech-
Adipokines
nique itself. Some meta-analyses have confirmed an increase of complications following
Complications
lumbar spine surgery (mainly infections and venous thrombosis) in obese subjects. However,
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P.D. Delgado-López). http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 1130-1473/© 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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functional outcomes after lumbar spine surgery are favorable although inferior to the nonobese population, acknowledging that obese patients present with worse baseline function levels and the prognosis of conservatively treated obese cohorts is much worse. The impact of preoperative weight loss in spine surgery has not been prospectively studied in these patients. ˜ ˜ S.L.U. All de Neurocirug´ıa. Published by Elsevier Espana, © 2017 Sociedad Espanola rights reserved.
Introducción La obesidad constituye actualmente un problema médico, social, laboral y económico de primera magnitud. Se considera que una persona presenta sobrepeso cuando su índice de masa corporal (IMC) se encuentra entre 25 y 29,9 kg/m2 y se la denomina obesa cuando este es mayor de 301 . De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la obesidad afecta al menos al 10% de la población mundial y constituye una pandemia que, anualmente, es responsable directa de la muerte de ˜ 2,8 millones de personas y es motivo de 35,8 millones de anos ˜ 70, la prede vida ajustados por discapacidad2 . Desde los anos valencia del sobrepeso y de la obesidad en todo el mundo se ha duplicado y triplicado, respectivamente, tanto en varones como en mujeres2 . Es conocido que el sobrepeso/obesidad es un factor de riesgo demostrado para multitud de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, viscerales y osteoarticulares3 . Asimismo, existe una creciente evidencia bibliográfica que relaciona la obesidad con una aceleración del proceso de degeneración discal lumbar y esta con la presencia de dolor lumbar crónico4,5 . Los mecanismos fisiopatológicos específicos que relacionan la alteración metabólica del tejido graso con la degeneración del disco intervertebral están todavía en proceso de estudio5 . De entre ellos, destacan ciertos procesos celulares inducidos por mediadores bioquímicos (adipocinas y otros) que favorecen el desarrollo y mantenimiento de un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que parece contribuir a la lesión discal en el paciente obeso6 . Estudios longitudinales y metaanálisis han constatado que la población obesa experimenta una tasa de complicaciones, relacionadas con la cirugía de columna lumbar, significativamente mayor que la de la población sin sobrepeso, fundamentalmente en lo relativo a las infecciones de herida quirúrgica y a la incidencia de trombosis venosa profunda7–11 . Asimismo, las intervenciones que se realizan en pacientes con sobrepeso/obesidad presentan dificultades específicas relativas a la propia técnica quirúrgica, en general, por la necesidad de abordajes más amplios, por el mayor tiempo quirúrgico empleado y una mayor pérdida hemática o por una peor cicatrización de las heridas12,13 . Sin embargo, los resultados funcionales a medio y largo plazo de los pacientes obesos intervenidos por lesión de columna lumbar son comparables a los de los sujetos con normopeso8,14,15 . De igual forma, la mortalidad global tras las diversas intervenciones de columna no parece ser significativamente distinta de la de la población general8 .
Aunque la obesidad no se considera, en principio, una contraindicación absoluta para la cirugía de columna lumbar, su presencia sí implica asumir una mayor tasa de complicaciones perioperatorias respecto a la población general. Hasta la fecha, no se ha estudiado de forma prospectiva qué medidas dirigidas a prevenir o corregir el sobrepeso/obesidad producen un impacto significativo sobre la morbilidad postoperatoria o sobre los resultados funcionales en cirugía de columna. Aunque es razonable pensar que dichas medidas pudieran ejercer un efecto positivo, a día de hoy, la utilización de ciertos medicamentos, las dietas de adelgazamiento, la cirugía bariátrica o la futura terapia génica deben probar que su efectividad en la reducción del peso se traduce en una disminución de la morbilidad perioperatoria, manteniendo resultados funcionales comparables a los obtenidos en cohortes de obesos y no obesos. El presente trabajo resume las bases fisiopatológicas que relacionan la obesidad y la enfermedad degenerativa discal y su efecto sobre el mantenimiento del dolor lumbar crónico. Asimismo, se revisa la literatura respecto al impacto que la obesidad supone en los pacientes intervenidos de columna lumbar en lo relativo a las complicaciones operatorias, resultados funcionales y morbimortalidad.
Desarrollo Obesidad: concepto y magnitud del problema En la actualidad, la obesidad se define en base al IMC, calculable mediante una sencilla fórmula que relaciona el peso del individuo en kilogramos con su altura en metros elevada al cuadrado (IMC = Kg/m2 )1 . Este concepto se popularizó a par˜ 70 a raíz de la publicación del trabajo de Keys tir de los anos et al. (republicado en 2014)16 en el que se evaluaban diversos métodos de medida del peso relativo de los individuos a nivel poblacional. En realidad, estos autores recuperaron el concepto de IMC inicialmente descrito por el estadístico belga del siglo xix Adolphe Quetelet, durante largo tiempo olvidado17 . Aunque existen otros métodos de estimación de la obesidad como el perímetro abdominal o la proporción cintura-cadera, el IMC presenta la enorme ventaja de su simplicidad, objetividad y reproducibilidad1 . La obesidad se subclasifica de acuerdo a los valores del IMC como se muestra en la tabla 1. Estas denominaciones se emplean internacionalmente y de forma sistemática de acuerdo a Guías de Práctica Clínica1 . ˜ 2014, Según la Organización Mundial de la Salud, en el ano la prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad en varones ˜ era del 39 y 11%, respectivamente y mayores de 18 anos
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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Tabla 1 – Niveles de obesidad según el IMC o índice de Quetelet Tipo de obesidad Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mórbida
I II III
IMC (kg/m2 ) < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40
IMC: índice de masa corporal. Fuente: National Institutes of Health1 .
Tabla 2 – Enfermedades y situaciones clínicas relacionadas de forma directa con la obesidad Diabetes tipo 2 Esteatosis hepática y cirrosis Coronariopatía y dislipidemia Hipertensión arterial e hipertensión pulmonar Insuficiencia cardíaca congestiva Ictus isquémico Insuficiencia renal crónica ˜ Apnea del sueno Hipercoagulabilidad (tromboembolismo pulmonar) Reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico Neoplasias gastrointestinales y ginecológicas Colelitiasis Gota Osteoartritis (especialmente de rodilla) Degeneración discal lumbar Morbimortalidad perioperatoria global Fuente: Heymsfield et al.3 , Jackson et al.8 , Elgafy et al.12 , Pierpont et al.13 .
del 40 y 15% en mujeres2 . En 1975 la obesidad afectaba únicamente al 3% de los varones y al 6% de las mujeres. En la actualidad alrededor de 2.000 millones de personas presentan sobrepeso y al menos 500 millones son obesos. De esta forma, la obesidad se ha convertido en un problema de salud pública con importantes implicaciones económicas. A modo de ejemplo, en EE. UU., con un tercio de la población en rango de obesidad18 , en 2008 se emplearon alrededor de 147.000 millones de dólares en combatir problemas médicos directamente relacionados con la obesidad19 . La obesidad es un factor de riesgo reconocido para multitud de enfermedades, que se enumeran en la tabla 2. Estas enfermedades contribuyen al empeoramiento global del estado de salud del paciente obeso y al aumento de la morbilidad perioperatoria que sufren8 . Específicamente, la obesidad parece contribuir a un aumento en la prevalencia de la degeneración discal20 , de la osteoartritis de la columna lumbar21 y del dolor lumbar crónico22,23 . Las revisiones sistemáticas de Shiri et al. relacionan ciertos factores de riesgo cardiovasculares y relativos al estilo de vida, de entre los que destaca la obesidad, con la prevalencia del dolor lumbar crónico9 y del dolor ciático24 . Por otra parte, el dolor lumbar crónico es una de las primeras causas de consulta médica a nivel mundial y en ˜ vividos con 2010 supuso el 10,7% del número total de anos discapacidad25 . A su vez, el número de intervenciones de
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columna que se realizan también se incrementa de forma notable, especialmente las fusiones espinales, cuya indicación, según Deyo y Mirza26 , se ha triplicado en los EE. UU. en la década desde 1990 a 2000. En el período 1997-2003 este tipo de cirugías ha pasado de ocupar el puesto 41.o al 19.o en el listado de intervenciones hospitalarias más realizadas27 . El coste indirecto asociado al dolor lumbar crónico en EE. UU. se estima ˜ 28 . en unos 90.000 millones de dólares cada ano
Relación entre obesidad, degeneración discal y dolor lumbar crónico Se han descrito diversos mecanismos por los que la obesidad puede contribuir a la degeneración discal lumbar. Clásicamente, se ha considerado que el estrés biomecánico debido al exceso de carga axial sobre los discos lumbares del paciente obeso era la causa fundamental de la lesión degenerativa8 . Sin embargo, estudios recientes apuntan hacia otros factores relacionados con el metabolismo del propio tejido graso6,8 . Estos factores se pueden sintetizar bajo 3 epígrafes: estado inflamatorio crónico mediado por adipocinas y otras sustancias, insuficiencia en la vascularización del disco y determinantes genéticos. En la tabla 3 se resumen dichos factores relacionados con la degeneración discal en el paciente obeso.
Asociación obesidad-degeneración discal-dolor lumbar crónico Es conocido que el dolor lumbar afecta al 80% de la población alguna vez en la vida25 . Diversos estudios y metaanálisis prueban la asociación entre enfermedad discal y dolor lumbar crónico29–32 . Según varios autores, el desarrollo de la lesión discal se puede atribuir a condicionantes genéticos, ambientales y del estilo de vida9,33,34 . De estos, uno muy importante es el sobrepeso/obesidad o, de forma más genérica, la cantidad de grasa corporal y su distribución anatómica34,35 . En el proceso de degeneración discal se constata una degradación enzimática de los proteoglicanos que componen el núcleo pulposo, a la vez que una desorganización y fibrosis de las láminas de colágeno que forman el anillo fibroso36 . Asi˜ mismo, estos cambios en el disco se acompanan de edema óseo subcondral de los platillos vertebrales adyacentes que, desde un punto de vista radiológico, se traduce en los denominados cambios de Modic37 . El grado de degeneración discal se ha evaluado clásicamente de acuerdo a los criterios radiológicos (de resonancia) de Pfirrmann38 y, previamente, de ˜ en el Schneiderman39 . Es sabido que los cambios de senal disco evaluados mediante estas clasificaciones no tienen una correlación directa con grado de dolor lumbar y, de hecho, muchos sujetos asintomáticos los presentan8 . Sin embargo, estudios poblacionales recientes confirman una asociación estadística y creciente entre el grado de degeneración discal y el de dolor lumbar crónico30 . Por otra parte, la asociación entre peso corporal y degeneración discal no se ha estudiado de forma prospectiva ˜ en estudios epidemiológicos bien disenados, por lo que esta relación no está establecida de forma cuantitativa5,29 . Sin embargo, dado que sí existe asociación entre obesidad y dolor lumbar crónico, y a su vez, la degeneración discal es una causa conocida de dolor lumbar, es razonable pensar que un IMC
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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Tabla 3 – Mediadores y mecanismos que relacionan obesidad y degeneración discal Proceso Sobrecarga biomecánica Distribución de la grasa corporal de biotipo masculino
Mediadores bioquímicos inflamatorios Interacción entre adipocitos y macrófagos produce una cascada pro-inflamatoria crónica de baja intensidad y lesión de la matriz extracelular discal.
Insuficiencia vascular
Alteraciones genéticas Se ha estudiado el efecto sinérgico entre obesidad y mutación de Arg a Trp en el gen COL9A3 (alelo Trp3) para producir disminución del espacio discal, protrusión y ˜ en la RM. cambios de senal
Comentario Efecto de la carga axial repetida sobre los discos lumbares La grasa abdominal y de distribución troncular parece más activa metabólicamente que en otras localizaciones Se producen adipocinas (leptina, adiponectina, visfatina, resistina, RBP-4), interleucinas (IL-6, IL-8), TNF-alfa, óxido nítrico, metaloproteasas y otras sustancias que producen apoptosis, degradación de la matriz extracelular discal e inflamación crónica. Además se acumulan compuestos químicos como los AGE que producen degradación proteica irreversible en mamíferos a medida que se envejece, especialmente en diabéticos El disco se nutre por difusión desde los platillos vertebrales que a su vez lo hacen por arterias metafisarias y nutricias de ramos arteriales terminales de las arterias lumbares que emergen de la aorta. Susceptibles a los cambios ateroscleróticos crónicos de aorta o sus ramas. Se afecta la síntesis fisiológica de proteoglicanos del núcleo pulposo y se acumulan sustancias como el ácido láctico La relación entre alteraciones genéticas presentes en el paciente con degeneración discal lumbar se ha estudiado para diversas mutaciones, con un nivel de evidencia moderado-débil. Ejemplos: ASPN (D-repeat), COL11A1 (rs1676486), GDF5 (rs143383), SKT (rs16924573), THBS2 (rs9406328) y MMP9 (rs17576)
AGE: Advanced Glycation End Products; IL: interleucina; RBP-4: retinolbinding protein-4; TNF-alfa: factor de necrosis tumoral-alfa. Fuente: referencias6,8,20,29–33,36,37,43–45 .
elevado sea agente causal de degeneración discal, que a su vez favorezca la presencia de dolor lumbar. El metaanálisis de Shiri et al.9 sobre el impacto de la obesidad en la prevalencia del dolor lumbar crónico estableció que la obesidad, medida según el IMC, correlaciona de forma significativa con la presencia de dicho dolor. Ciertos estudios han corroborado este hallazgo20,40 mientras que otros no han confirmado tal asociación31,41 ; incluso en algún caso se ha identificado la obesidad como factor protector frente a la
degeneración discal42 . El estudio poblacional más relevante, publicado por Samartzis et al.34 sobre 2.599 sujetos de edades ˜ entre 21 y 63 anos, concluyó que existe una asociación significativa entre la obesidad y presencia de degeneración discal lumbar (aumento del riesgo de presentar degeneración discal del 30 y 80% en sobrepeso y obesidad, respectivamente, respecto al normopeso), así como entre obesidad y el número de niveles degenerados, la gravedad de la degeneración discal y el estrechamiento de los espacios discales medidos por RM.
Mecanismos involucrados en la degeneración discal El tejido adiposo es un tejido conectivo laxo especializado compuesto por adipocitos, vasos sanguíneos, fibroblastos y macrófagos, que sirve como reservorio energético de lípidos y aislante térmico, y cuya distribución corporal está determinada por las hormonas sexuales. Además, el tejido graso es un órgano endocrino y paracrino muy importante que produce hormonas y diversas proteínas involucradas en el desarrollo de varias enfermedades relacionadas con la obesidad como son la diabetes tipo 2 o la patología cardiovascular. A medida que se gana peso, aumenta la proporción de macrófagos que infiltran el tejido graso y, como resultado de la interacción bioquímica entre los adipocitos y los macrófagos, se activan cascadas de producción de citocinas proinflamatorias denominadas adipocinas6 . Actualmente se conocen más de 50 adipocinas, de entre las cuales las más estudiadas son la leptina, la adiponectina, la resistina y la denominada RBP-45 . Estas sustancias presentan múltiples efectos metabólicos, inflamatorios y sobre el sistema inmune. En concreto, la leptina parece estar involucrada en la reorganización del citoesqueleto de las células del núcleo pulposo y en la alteración estructural del disco43 . Así, la presencia de receptores para leptina en los discos se ha relacionado con el desarrollo de la degeneración discal44 . Además parece que el riesgo de degeneración discal es mayor en los varones obesos respecto a las mujeres, probablemente por el tipo de distribución grasa del varón, de predominio troncular y periabdominal34,35 . Sería esta acumulación preferencial de grasa en la zona abdominal la que provocaría un aumento de secreción de adipocinas proinflamatorias y mediadores metabólicos que producen los cambios inflamatorios crónicos del disco5 . El disco intervertebral tiene una estructura avascular relativamente grande que resulta muy sensible a la isquemia. Dado que el disco se nutre indirectamente por difusión desde la vascularización terminal que llega al platillo vertebral, cualquier defecto vascular (aterosclérotico o de otra etiología) que afecte a este, favorece la isquemia discal. La lesión discal isquémica se produce eventualmente por disminución de la síntesis de los proteoglicanos del núcleo pulposo y por la acumulación de productos como el lactato o los denominados (Advanced Glycation End Products (AGE), entre otros5,45 . Aunque las causas del dolor en los pacientes con discos degenerados no están del todo dilucidadas, es plausible que las citocinas proinflamatorias secretadas por los macrófagos favorezcan la degradación de la matriz extracelular del disco y afecten al crecimiento de las terminaciones nerviosas, lo que parece contribuir a la generación y mantenimiento del dolor5 . Finalmente, se han relacionado ciertas mutaciones de diversos genes con la afectación discal en la población obesa.
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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Por el momento, la mayoría de estas asociaciones se han podido determinar con un nivel de evidencia moderado o débil33 . Una descripción detallada de estas alteraciones va más allá del objetivo de este trabajo, por lo que remitimos al lector a la revisión sistemática de Eskola et al.33 .
La obesidad como condicionante perioperatorio en cirugía de columna La obesidad condiciona múltiples aspectos de la valoración preanestésica, del propio procedimiento quirúrgico y de la recuperación postanestésica en cirugía de columna lumbar12 . En general, en los pacientes muy obesos existe una mayor dificultad para la realización de estudios de imagen preoperatorios debido a las limitaciones de espacio inherentes al aparataje de TAC y RM (con diámetros internos del tubo inferiores a 70 cm) y al peso total que pueden soportar (en general limitado a 250 kg). En el obeso, la necesidad de atravesar mayor espesor de tejido hace que las pruebas radiológicas precisen más intensidad de radiación para una buena penetración, lo que produce mayor radiación dispersa, mayor irradiación del paciente y del personal y una peor calidad de imagen12 . Por otra parte, las comorbilidades que frecuente˜ mente acompanan al individuo obeso también condicionan el procedimiento anestésico y la fase de despertar. Destacan por su frecuencia la diabetes tipo 2, HTA, disfunción ventricular ˜ izquierda y el riesgo aumentado de arritmia, apnea del sueno, menor capacidad residual pulmonar, aumento de la probabilidad de reflujo gastroesofágico y alteraciones metabólicas o hematológicas12 . La canalización de vías periféricas es más difícil en pacientes obesos. La funcionalidad respiratoria está afectada por la presencia de grasa torácica y abdominal, lo que les hace más sensibles a las alteraciones de la ventilación-perfusión. Los obesos presentan un menor tiempo de apnea no-hipóxica previa a la intubación, por lo que esta debe hacerse con más rapidez debido, además, a la mayor posibilidad de reflujo gastroesofágico y aspiración. La vía aérea es, en general, de menor calibre ˜ de los tejidos blandos incluida debido al aumento de tamano la lengua. En cirugía de columna, se recomienda iniciar antibioterapia profiláctica minutos antes de la inducción anestésica. En general, se emplean 2 g de cefazolina (o 1 g de vancomicina) en sujetos por encima de 86 kg, repitiendo la dosis cada 4 h de tiempo quirúrgico. El posicionamiento del paciente en la mesa operatoria es más complejo en el obeso, sobre todo en la posición prono y decúbito lateral. En prono es más probable que la presión intraabdominal aumente y produzca mayor sangrado venoso intraoperatorio, hecho que puede mitigarse con mesas especiales (como la mesa de Jackson) que liberan por completo el apoyo abdominal. Además, existe mayor riesgo de lesiones de nervio periférico debido a la postura, los vendajes, las sujeciones y los soportes especiales. En cirugía de columna del paciente obeso, se recomienda almohadillar adecuadamente todas las prominencias óseas y zonas de contacto del cuerpo con materiales rígidos, y no abducir los brazos/hombros más de 90◦ por el riesgo aumentado de lesión de plexo cervical. En los obesos, en general, es necesario realizar incisiones cutáneas mayores para una adecuada exposición. Sin embargo, muchas veces, el tejido subcutáneo al ser más laxo
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y la musculatura de menor envergadura, facilita la disección y el abordaje a los planos profundos de la columna, especialmente en los abordajes anterolaterales toracoabdominales. En general, las cirugías en el obeso duran más tiempo en total, incluyendo el tiempo de exposición. En el postoperatorio, los obesos tienen más probabilidad de presentar atelectasias pulmonares, necesidad de reintubación y, según algunos autores, mayor mortalidad precoz12 . El control del dolor postoperatorio es más complejo en el obeso debido al aumento del volumen de distribución farmacológico y a una disfunción moderada de la vía del dolor relacionada con el sobrepeso, aun en ausencia de neuropatía diabética 46 . ˜ acompanante
La obesidad como factor de riesgo de complicaciones perioperatorias La obesidad se ha asociado con tiempos quirúrgicos más largos, mayor pérdida hemática intraoperatoria, más infecciones de herida quirúrgica, mayor incidencia de tromboembolismo posquirúrgico, mayor probabilidad de lesión de nervio periférico, mayor mortalidad global y peor cicatrización de la herida quirúrgica. Los trabajos publicados en los que se aborda esta cuestión son todos series retrospectivas de casos23,47-49 o metaanálisis de dichas series8,10 . En la tabla 4 se resumen el impacto de la obesidad/sobrepeso en la técnica quirúrgica, morbilidad operatoria, resultados funcionales y mortalidad. Es cierto que la comorbilidad presente en los pacientes obesos es responsable en parte de este aumento de complicaciones y actúa como factor de confusión (o como causa intermedia) en esta subpoblación. Los pacientes obesos son más propensos a la diabetes tipo 2 y a la coronariopatía, que a su vez son factores independientes de morbilidad postoperatoria. Sin embargo, en los estudios en los que se controla por comorbilidades médicas, solo los pacientes con obesidad tipo iii (IMC > 40) parecen presentar un riesgo elevado y significativo de complicaciones y reingresos50 no explicable por la comorbilidad per se. En el estudio retrospectivo de Seicean et al.50 sobre 49.314 pacientes intervenidos de columna se concluye que la comorbilidad contribuye al aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y que la obesidad mórbida es un factor de riesgo independiente para dichas complicaciones. Asimismo, el número de comorbilidades de un paciente en concreto también correlaciona con la tasa de complicaciones postoperatorias51 . Según Benotti et al.52 , la prevalencia de múltiples comorbilidades y el número total de las mismas correlacionan fuertemente con una edad avanzada, un mayor IMC y el sexo masculino. Un aumento del tiempo quirúrgico implica mayor tiempo anestésico y puede asociarse a una mayor tasa de complicaciones debido a la isquemia tisular que supone mantener separadores o retractores de partes blandas durante tiempos más prolongados. Además, puede aumentar la probabilidad de contaminación del campo quirúrgico a medida que se incrementa el tiempo de exposición quirúrgica. Un campo qui˜ puede suponer un aumento de la rúrgico de mayor tamano pérdida hemática y mayores probabilidades de hematoma de lecho quirúrgico y de necesidad de transfusión8 . Según la revisión sistemática de Jackson et al.8 que recopila estudios hasta 2015, la tasa de infecciones de herida quirúrgica
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Tabla 4 – Resumen del impacto de la obesidad/sobrepeso en la técnica quirúrgica, morbilidad operatoria, resultados funcionales y mortalidad Técnica quirúrgica Dificultad de posicionamiento en mesa quirúrgica Peor calidad de imagen radiológica Mayor irradiación Mayor riesgo anestésico global Tiempo quirúrgico alargado Necesidad de incisiones mayores Mayor pérdida hemática Más transfusiones
Complicaciones Infección de herida quirúrgica. Riesgo: x2-3 Tromboembolismo pulmonar. Riesgo: x2-3 Aumento de atelectasias postoperatorias Aumento de necesidad de reintubación Aumento de lesiones posturales de nervio periférico
Resultados funcionales y mortalidad Estancia hospitalaria: dudosamente alargada Resultados funcionales: peores resultados globalmente respecto a no obesos. Obesos parten de valores funcionales basales inferiores. Sin embargo, se benefician de la cirugía proporcionalmente tanto o más que los no obesos a expensas, sobre todo, del mal pronóstico del tratamiento conservador en el obeso. Aumento de las recidivas de hernia discal Mortalidad global: dudosamente aumentada. Demostrada para otras enfermedades y en la población general (obesidad tipo ii y iii) Costes: dudosamente aumentados, a expensas de la morbilidad postoperatoria Técnicas mínimamente invasivas: resultados probablemente comparables a los no obesos
Fuente: referencias10,11,14,15,47–59,64,65 .
en el obeso (IMC > 30) al menos duplica y, frecuentemente triplica, la tasa del no obeso. Estos datos se han corroborado en el metaanálisis de Jiang et al.10 donde se recopilan 93.183 sujetos y se comunica un riesgo de infección global de 2,33 veces mayor en el obeso (IC 95%: 1,97-2,79). Este mismo estudio confirmó la relación entre obesidad e incidencia de tromboembolismo (OR: 3,15; IC 95%: 1,92-5,17), mortalidad (OR: 2,6; IC 95%: 1,50-4,49), necesidad de cirugía de revisión (OR: 1,43; IC 95%: 1,05-1,93), mayor tiempo quirúrgico (OR: 14,55; IC 95%: 10,03-19,07) y mayor pérdida hemática (MD: 28,89; IC 95%: 14,20-43,58). El estudio de Márquez-Lara et al.47 , sobre 24.196 pacientes, confirmó un incremento de las infecciones a medida que aumenta el grado de obesidad (un 1,3% en IMC > 25 frente a un 0,7% en IMC < 25, con un riesgo relativo significativo de 3,8 a partir de IMC > 40). Asimismo, constató un riesgo de trombosis venosa de los individuos con IMC > 25 que duplica el de los individuos con IMC < 25 y un riesgo relativo para embolismo pulmonar de 1,9, estadísticamente significativo. Es interesante ˜ el trabajo de Mehta et al.11 , serie retrospectiva sobre resenar 298 pacientes, donde se confirma una tasa de infección duplicada en los obesos con IMC > 30. Este mismo autor relaciona la distancia piel-lámina y el grosor del tejido subcutáneo con una tasa aumentada de infecciones48 . La obesidad también parece predisponer a la lesión de nervio periférico relacionada con la posición en la mesa quirúrgica, posiblemente por compresión directa de los tejidos y los tiempos quirúrgicos alargados8 . Aunque no existen estudios que aborden específicamente esta complicación, se han comunicado algunos casos que ocurren, en general, en pacientes con obesidad mórbida53 . Finalmente, la obesidad se asocia con una cicatrización complicada de la herida quirúrgica y más prolongada en el tiempo. En la interesante revisión publicada por Pierpont et al.13 se proponen diversos mecanismos causales: cuestiones anatómicas del tejido graso, insuficiencia vascular del lóbulo adiposo e hipoxia relativa, estrés oxidativo, mantenimiento de un estado inflamatorio crónico de baja intensidad, alteraciones
en los mediadores inmunológicos, deficiencias nutricionales y, quizá, ciertas alteraciones genéticas presentes en los pacientes obesos.
¿La obesidad afecta a los resultados funcionales en la cirugía de la columna? El impacto de la obesidad sobre el resultado funcional tras la cirugía de columna lumbar es un tema controvertido. Una revisión de la bibliografía proporciona evidencias en ocasiones contradictorias y se identifican estudios con gran número de pacientes en los que el efecto de la obesidad es aparentemente nulo14,49 y otros en los que los resultados clínicos son claramente peores15,54 . Sin embargo, es importante matizar que la población obesa, en general, parte de niveles funcionales basales inferiores respecto a la población no obesa54 . Según las sucesivas publicaciones del conocido estudio multicéntrico y prospectivo Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), los obesos parecen beneficiarse menos del tratamiento conservador que los no obesos, tanto para hernia discal lumbar como para estenosis lumbar y espondilolistesis14,15,55 . Aunque, globalmente, los resultados funcionales de la población obesa son inferiores comparados con los no obesos y teniendo en cuenta que parten de estados basales peores, los obesos obtienen un mayor beneficio relativo del tratamiento quirúrgico respecto a los no obesos. Este beneficio es atribuido, esencialmente, al peor pronóstico que presentan los obesos tratados conservadoramente14,15,55 . Por tanto, según estos estudios, cuando la cirugía se considera indicada, la probabilidad de mejoría funcional del paciente obeso parece comparable, si no superior, a la del paciente con normopeso5,8 . Cuantitativamente, tras una cirugía de estenosis lumbar, los resultados evaluados mediante la escala SF-36 son comparables en ambos grupos. Sin embargo, se produce una disminución en la puntuación del Oswestry Disability Index ˜ de 15,7 puntos en los pacientes con IMC > 30 y (ODIK) al ano de unos 10,1 puntos en los individuos con IMC < 30, diferencias estadísticamente significativas y que se mantienen a los
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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˜ 4 anos de evolución (13,9 y 7,4 puntos, respectivamente)14 . En espondilolistesis lumbar, los resultados de ambos grupos son ˜ y a 4 equivalentes tanto en el SF-36 como en el ODI al ano ˜ ˜ y el hecho de anadir una fijación pedicular no parece anos, empeorar el resultado funcional final14 . En cirugía de hernia discal lumbar, el SF-36 mejora en ambos grupos de forma ˜ (−18,5 versimilar y el ODI disminuye más en los obesos al ano sus −13,3, p = 0,021) aunque se invierte de forma ligera, pero ˜ (−12,3 versus no estadísticamente significativa, a los 4 anos −14, p = 0,50)15 . Estos resultados se contextualizan teniendo en cuenta que los obesos parten de valores medios preoperatorios de ODI en torno a 4-5 puntos superiores a los pacientes no obesos49,54 . Respecto a la morbimortalidad y estancia hospitalaria, la literatura proporciona también evidencia contradictoria. Según el estudio de Kalanithi et al.56 , la obesidad aumenta la dificultad técnica de la cirugía y las complicaciones lo que lleva a un aumento del coste, consumo de recursos, estancia hospitalaria y morbimortalidad hospitalaria. Sin embargo, en el trabajo de Shamji et al.57 se constató un aumento en la necesidad de transfusión, infecciones o el consumo de recursos pero con igual mortalidad y estancia hospitalaria. Según el reciente metanálisis de Cao et al.7 que recopila estudios hasta junio de 2015, se encontraron diferencias significativas entre obesos y no obesos con relación al tiempo quirúrgico, pérdida hemática, infección de herida quirúrgica y lesión de nervio periférico. Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas en lo relativo a trombosis venosa profunda, durotomías incidentales, cirugías de revisión y mortalidad global. En espera de futuros estudios prospectivos, con la evidencia actual no podemos confirmar que la mortalidad global del obeso intervenido de columna lumbar sea significativamente mayor que la del paciente con normopeso. Finalmente, el estudio de Ewald et al.58 , un ensayo aleatorizado sobre 652 individuos con dolor lumbar crónico y a los que se les realizó únicamente tratamiento médico con o sin fisioterapia o quiropráctica, reveló que los pacientes obesos obtuvieron peores resultados funcionales, medidos mediante la escala de Roland-Morris y mediante las escalas de dolor. Sin embargo, no se lograron diferencias significativas en los resultados entre pacientes con sobrepeso (IMC = 25-30) y aquellos con bajo peso (IMC < 20).
Cuestiones controvertidas Recientemente se ha discutido el papel del IMC como parámetro de medida de la obesidad, dado que la grasa de distribución central parece ser mejor predictor de mortalidad que el propio IMC. De hecho, los pacientes con un alto cociente cinturacadera, aun con IMC bajo, presentan más mortalidad global que los obesos definidos por IMC59 . Sin embargo, no existen estudios que aborden este tema en relación con la cirugía espinal en concreto. La literatura tampoco aclara qué valores de corte de IMC se consideran umbral a partir del cual se produce o favorece la degeneración discal y por tanto el dolor lumbar crónico. Tampoco existen estudios prospectivos que evalúen el efecto de reducir peso preoperatoriamente (mediante una dieta, por ejemplo) sobre el resultado y complicaciones de
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la cirugía de columna. Es probable que una reducción del peso que acerque al obeso hacia el sobrepeso o el normopeso debería traducirse en resultados clínicos postoperatorios comparables a los de dichos grupos poblacionales. El reciente metanálisis de Zhang et al.60 confirma que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la aparición de dolor lumbar y sugiere que el hecho de mantener un peso correcto (lo que denominan healthy body weight) puede ser uno de los factores que prevengan de dicho dolor. El efecto de la cirugía bariátrica preoperatoria sobre los resultados de la cirugía de columna tampoco está estudiado. Sin embargo, sabemos por el estudio de Hooper et al.61 que los obesos mórbidos que adelgazaron tras un bypass gástrico (pasando de un IMC medio de 51 a 36) redujeron la prevalencia de dolor de origen musculoesquelético tanto cervical como lumbar (del 100% de sujetos en el preoperatorio al 23% en el postoperatorio) especialmente, del dolor que afectaba a miembros inferiores. Por otro lado, la cirugía de estenosis lumbar ˜ tras la ciruapenas favorece la pérdida de peso a uno o 2 anos gía y solo un 8% de los individuos obesos consiguen perder peso de forma significativa (al menos el 10% del peso corporal) sin que esta pérdida de peso afectara a los resultados de la cirugía62 . Por otra parte, se ha comunicado un mayor índice de recidivas herniarias tras cirugía de columna lumbar en obesos (alrededor del 10%), atribuido a una carga repetitiva axial sobre el disco operado63 . Sin embargo, tampoco existen estudios que evalúen el efecto de una reducción del peso sobre la incidencia de recidiva herniaria. Finalmente, los pacientes obesos sometidos a cirugía lumbar mínimamente invasiva parecen obtener resultados funcionales comparables a los no obesos con tasas de complicaciones y estancias hospitalarias similares64 . Los resultados del estudio de Goldin y Alander65 corroboran estos hallazgos, por lo que la cirugía mínimamente invasiva no solo no está contraindicada en obesos sino que puede ser una buena alternativa.
Conclusiones La obesidad es un problema médico y social con implicaciones económicas enormes. En muchos países industrializados su prevalencia se acerca a un tercio de la población. Es conocido que la obesidad está relacionada y es agente causal de multitud de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, viscerales, oncológicas y osteoarticulares. Existe evidencia epidemiológica sólida que asocia la obesidad y la enfermedad degenerativa espinal con el dolor lumbar crónico. Sin embargo la asociación entre obesidad y enfermedad discal lumbar está peor establecida. En la actualidad, dicha relación se atribuye no solo a la sobrecarga axial discal crónica sino a una compleja interacción metabólica entre los adipocitos y macrófagos del tejido adiposo (en especial del tejido graso de localización central-abdominal) que desencadenan una cascada de mediadores proinflamatorios que ˜ danan el disco intervertebral. Otros mecanismos implicados en la degeneración discal son la isquemia relativa del disco y determinantes genéticos, actualmente en estudio.
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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Estudios longitudinales con gran número de pacientes y metanálisis han confirmado una tasa de complicaciones postoperatorias significativamente mayor en el obeso, especialmente en cuanto a infecciones de herida quirúrgica, tromboembolismo y problemas relacionados con una mayor duración de la intervención (pérdida hemática y necesidad de trasfusión). Sin embargo, la mortalidad global no parece aumentar salvo, quizá, en el subgrupo de obesidad mórbida. Los resultados funcionales tras la cirugía de hernia discal, estenosis lumbar y espondilolistesis en el obeso son peores globalmente que en el paciente no obeso. Sin embargo, dado que los obesos parten de estados basales inferiores y el tratamiento conservador obtiene peores resultados en ellos, proporcionalmente, los obesos parecen beneficiarse de la cirugía tanto o más que los no obesos. El efecto de la cirugía mínimamente invasiva parece una buena alternativa en estos pacientes aunque, por el momento, está insuficientemente sustanciada en la literatura. Asimismo, el efecto sobre la morbimortalidad postoperatoria de la pérdida de peso preoperatoria debe ser objeto de análisis en futuros estudios prospectivos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Artículo de revisión
Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar Pedro David Delgado-López ∗ y José Manuel Castilla-Díez ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
La obesidad (IMC > 30 kg/m2 ) es una pandemia con graves implicaciones médicas y económi-
Recibido el 9 de mayo de 2017
cas. Existe una creciente evidencia que relaciona procesos relacionados con el metabolismo
Aceptado el 26 de junio de 2017
del tejido adiposo, preferentemente abdominal, con un estado inflamatorio crónico de baja
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intensidad mediado por adipocinas y otras sustancias que favorecen la lesión discal y el dolor lumbar crónico. La obesidad condiciona en gran medida la evaluación preoperatoria y
Palabras clave:
la técnica quirúrgica en cirugía de columna. Diversos metaanálisis confirman un aumento
Obesidad
de complicaciones tras cirugía lumbar en el paciente obeso (especialmente infecciones y
Índice de masa corporal
trombosis venosas). Sin embargo, los resultados funcionales de estas intervenciones son
Enfermedad degenerativa discal
favorables aunque inferiores a los de la población no obesa, teniendo en cuenta que parten
Cirugía de columna lumbar
de valores basales inferiores y el pronóstico de los obesos tratados conservadoramente es
Adipocinas
mucho peor. El impacto de una reducción de peso preoperatoria no se ha estudiado de forma
Complicaciones
prospectiva en este tipo de pacientes. ˜ ˜ S.L.U. Todos © 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana, los derechos reservados.
Impact of obesity in the pathophysiology of degenerative disk disease and in the morbidity and outcome of lumbar spine surgery a b s t r a c t Keywords:
Obesity (BMI > 30 Kg/m2 ) is a pandemic with severe medical and financial implications. There
Obesity
is growing evidence that relates certain metabolic processes within the adipose tissue,
Body mass index
preferentially abdominal fat, with a low-intensity chronic inflammatory state mediated
Degenerative disk disease
by adipokines and other substances that favor disk disease and chronic low back pain.
Lumbar spine surgery
Obesity greatly conditions both the preoperative evaluation and the spinal surgical tech-
Adipokines
nique itself. Some meta-analyses have confirmed an increase of complications following
Complications
lumbar spine surgery (mainly infections and venous thrombosis) in obese subjects. However,
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P.D. Delgado-López). http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 1130-1473/© 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
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functional outcomes after lumbar spine surgery are favorable although inferior to the nonobese population, acknowledging that obese patients present with worse baseline function levels and the prognosis of conservatively treated obese cohorts is much worse. The impact of preoperative weight loss in spine surgery has not been prospectively studied in these patients. ˜ ˜ S.L.U. All de Neurocirug´ıa. Published by Elsevier Espana, © 2017 Sociedad Espanola rights reserved.
Introducción La obesidad constituye actualmente un problema médico, social, laboral y económico de primera magnitud. Se considera que una persona presenta sobrepeso cuando su índice de masa corporal (IMC) se encuentra entre 25 y 29,9 kg/m2 y se la denomina obesa cuando este es mayor de 301 . De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la obesidad afecta al menos al 10% de la población mundial y constituye una pandemia que, anualmente, es responsable directa de la muerte de ˜ 2,8 millones de personas y es motivo de 35,8 millones de anos ˜ 70, la prede vida ajustados por discapacidad2 . Desde los anos valencia del sobrepeso y de la obesidad en todo el mundo se ha duplicado y triplicado, respectivamente, tanto en varones como en mujeres2 . Es conocido que el sobrepeso/obesidad es un factor de riesgo demostrado para multitud de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, viscerales y osteoarticulares3 . Asimismo, existe una creciente evidencia bibliográfica que relaciona la obesidad con una aceleración del proceso de degeneración discal lumbar y esta con la presencia de dolor lumbar crónico4,5 . Los mecanismos fisiopatológicos específicos que relacionan la alteración metabólica del tejido graso con la degeneración del disco intervertebral están todavía en proceso de estudio5 . De entre ellos, destacan ciertos procesos celulares inducidos por mediadores bioquímicos (adipocinas y otros) que favorecen el desarrollo y mantenimiento de un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que parece contribuir a la lesión discal en el paciente obeso6 . Estudios longitudinales y metaanálisis han constatado que la población obesa experimenta una tasa de complicaciones, relacionadas con la cirugía de columna lumbar, significativamente mayor que la de la población sin sobrepeso, fundamentalmente en lo relativo a las infecciones de herida quirúrgica y a la incidencia de trombosis venosa profunda7–11 . Asimismo, las intervenciones que se realizan en pacientes con sobrepeso/obesidad presentan dificultades específicas relativas a la propia técnica quirúrgica, en general, por la necesidad de abordajes más amplios, por el mayor tiempo quirúrgico empleado y una mayor pérdida hemática o por una peor cicatrización de las heridas12,13 . Sin embargo, los resultados funcionales a medio y largo plazo de los pacientes obesos intervenidos por lesión de columna lumbar son comparables a los de los sujetos con normopeso8,14,15 . De igual forma, la mortalidad global tras las diversas intervenciones de columna no parece ser significativamente distinta de la de la población general8 .
Aunque la obesidad no se considera, en principio, una contraindicación absoluta para la cirugía de columna lumbar, su presencia sí implica asumir una mayor tasa de complicaciones perioperatorias respecto a la población general. Hasta la fecha, no se ha estudiado de forma prospectiva qué medidas dirigidas a prevenir o corregir el sobrepeso/obesidad producen un impacto significativo sobre la morbilidad postoperatoria o sobre los resultados funcionales en cirugía de columna. Aunque es razonable pensar que dichas medidas pudieran ejercer un efecto positivo, a día de hoy, la utilización de ciertos medicamentos, las dietas de adelgazamiento, la cirugía bariátrica o la futura terapia génica deben probar que su efectividad en la reducción del peso se traduce en una disminución de la morbilidad perioperatoria, manteniendo resultados funcionales comparables a los obtenidos en cohortes de obesos y no obesos. El presente trabajo resume las bases fisiopatológicas que relacionan la obesidad y la enfermedad degenerativa discal y su efecto sobre el mantenimiento del dolor lumbar crónico. Asimismo, se revisa la literatura respecto al impacto que la obesidad supone en los pacientes intervenidos de columna lumbar en lo relativo a las complicaciones operatorias, resultados funcionales y morbimortalidad.
Desarrollo Obesidad: concepto y magnitud del problema En la actualidad, la obesidad se define en base al IMC, calculable mediante una sencilla fórmula que relaciona el peso del individuo en kilogramos con su altura en metros elevada al cuadrado (IMC = Kg/m2 )1 . Este concepto se popularizó a par˜ 70 a raíz de la publicación del trabajo de Keys tir de los anos et al. (republicado en 2014)16 en el que se evaluaban diversos métodos de medida del peso relativo de los individuos a nivel poblacional. En realidad, estos autores recuperaron el concepto de IMC inicialmente descrito por el estadístico belga del siglo xix Adolphe Quetelet, durante largo tiempo olvidado17 . Aunque existen otros métodos de estimación de la obesidad como el perímetro abdominal o la proporción cintura-cadera, el IMC presenta la enorme ventaja de su simplicidad, objetividad y reproducibilidad1 . La obesidad se subclasifica de acuerdo a los valores del IMC como se muestra en la tabla 1. Estas denominaciones se emplean internacionalmente y de forma sistemática de acuerdo a Guías de Práctica Clínica1 . ˜ 2014, Según la Organización Mundial de la Salud, en el ano la prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad en varones ˜ era del 39 y 11%, respectivamente y mayores de 18 anos
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Tabla 1 – Niveles de obesidad según el IMC o índice de Quetelet Tipo de obesidad Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mórbida
I II III
IMC (kg/m2 ) < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40
IMC: índice de masa corporal. Fuente: National Institutes of Health1 .
Tabla 2 – Enfermedades y situaciones clínicas relacionadas de forma directa con la obesidad Diabetes tipo 2 Esteatosis hepática y cirrosis Coronariopatía y dislipidemia Hipertensión arterial e hipertensión pulmonar Insuficiencia cardíaca congestiva Ictus isquémico Insuficiencia renal crónica ˜ Apnea del sueno Hipercoagulabilidad (tromboembolismo pulmonar) Reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico Neoplasias gastrointestinales y ginecológicas Colelitiasis Gota Osteoartritis (especialmente de rodilla) Degeneración discal lumbar Morbimortalidad perioperatoria global Fuente: Heymsfield et al.3 , Jackson et al.8 , Elgafy et al.12 , Pierpont et al.13 .
del 40 y 15% en mujeres2 . En 1975 la obesidad afectaba únicamente al 3% de los varones y al 6% de las mujeres. En la actualidad alrededor de 2.000 millones de personas presentan sobrepeso y al menos 500 millones son obesos. De esta forma, la obesidad se ha convertido en un problema de salud pública con importantes implicaciones económicas. A modo de ejemplo, en EE. UU., con un tercio de la población en rango de obesidad18 , en 2008 se emplearon alrededor de 147.000 millones de dólares en combatir problemas médicos directamente relacionados con la obesidad19 . La obesidad es un factor de riesgo reconocido para multitud de enfermedades, que se enumeran en la tabla 2. Estas enfermedades contribuyen al empeoramiento global del estado de salud del paciente obeso y al aumento de la morbilidad perioperatoria que sufren8 . Específicamente, la obesidad parece contribuir a un aumento en la prevalencia de la degeneración discal20 , de la osteoartritis de la columna lumbar21 y del dolor lumbar crónico22,23 . Las revisiones sistemáticas de Shiri et al. relacionan ciertos factores de riesgo cardiovasculares y relativos al estilo de vida, de entre los que destaca la obesidad, con la prevalencia del dolor lumbar crónico9 y del dolor ciático24 . Por otra parte, el dolor lumbar crónico es una de las primeras causas de consulta médica a nivel mundial y en ˜ vividos con 2010 supuso el 10,7% del número total de anos discapacidad25 . A su vez, el número de intervenciones de
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columna que se realizan también se incrementa de forma notable, especialmente las fusiones espinales, cuya indicación, según Deyo y Mirza26 , se ha triplicado en los EE. UU. en la década desde 1990 a 2000. En el período 1997-2003 este tipo de cirugías ha pasado de ocupar el puesto 41.o al 19.o en el listado de intervenciones hospitalarias más realizadas27 . El coste indirecto asociado al dolor lumbar crónico en EE. UU. se estima ˜ 28 . en unos 90.000 millones de dólares cada ano
Relación entre obesidad, degeneración discal y dolor lumbar crónico Se han descrito diversos mecanismos por los que la obesidad puede contribuir a la degeneración discal lumbar. Clásicamente, se ha considerado que el estrés biomecánico debido al exceso de carga axial sobre los discos lumbares del paciente obeso era la causa fundamental de la lesión degenerativa8 . Sin embargo, estudios recientes apuntan hacia otros factores relacionados con el metabolismo del propio tejido graso6,8 . Estos factores se pueden sintetizar bajo 3 epígrafes: estado inflamatorio crónico mediado por adipocinas y otras sustancias, insuficiencia en la vascularización del disco y determinantes genéticos. En la tabla 3 se resumen dichos factores relacionados con la degeneración discal en el paciente obeso.
Asociación obesidad-degeneración discal-dolor lumbar crónico Es conocido que el dolor lumbar afecta al 80% de la población alguna vez en la vida25 . Diversos estudios y metaanálisis prueban la asociación entre enfermedad discal y dolor lumbar crónico29–32 . Según varios autores, el desarrollo de la lesión discal se puede atribuir a condicionantes genéticos, ambientales y del estilo de vida9,33,34 . De estos, uno muy importante es el sobrepeso/obesidad o, de forma más genérica, la cantidad de grasa corporal y su distribución anatómica34,35 . En el proceso de degeneración discal se constata una degradación enzimática de los proteoglicanos que componen el núcleo pulposo, a la vez que una desorganización y fibrosis de las láminas de colágeno que forman el anillo fibroso36 . Asi˜ mismo, estos cambios en el disco se acompanan de edema óseo subcondral de los platillos vertebrales adyacentes que, desde un punto de vista radiológico, se traduce en los denominados cambios de Modic37 . El grado de degeneración discal se ha evaluado clásicamente de acuerdo a los criterios radiológicos (de resonancia) de Pfirrmann38 y, previamente, de ˜ en el Schneiderman39 . Es sabido que los cambios de senal disco evaluados mediante estas clasificaciones no tienen una correlación directa con grado de dolor lumbar y, de hecho, muchos sujetos asintomáticos los presentan8 . Sin embargo, estudios poblacionales recientes confirman una asociación estadística y creciente entre el grado de degeneración discal y el de dolor lumbar crónico30 . Por otra parte, la asociación entre peso corporal y degeneración discal no se ha estudiado de forma prospectiva ˜ en estudios epidemiológicos bien disenados, por lo que esta relación no está establecida de forma cuantitativa5,29 . Sin embargo, dado que sí existe asociación entre obesidad y dolor lumbar crónico, y a su vez, la degeneración discal es una causa conocida de dolor lumbar, es razonable pensar que un IMC
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Tabla 3 – Mediadores y mecanismos que relacionan obesidad y degeneración discal Proceso Sobrecarga biomecánica Distribución de la grasa corporal de biotipo masculino
Mediadores bioquímicos inflamatorios Interacción entre adipocitos y macrófagos produce una cascada pro-inflamatoria crónica de baja intensidad y lesión de la matriz extracelular discal.
Insuficiencia vascular
Alteraciones genéticas Se ha estudiado el efecto sinérgico entre obesidad y mutación de Arg a Trp en el gen COL9A3 (alelo Trp3) para producir disminución del espacio discal, protrusión y ˜ en la RM. cambios de senal
Comentario Efecto de la carga axial repetida sobre los discos lumbares La grasa abdominal y de distribución troncular parece más activa metabólicamente que en otras localizaciones Se producen adipocinas (leptina, adiponectina, visfatina, resistina, RBP-4), interleucinas (IL-6, IL-8), TNF-alfa, óxido nítrico, metaloproteasas y otras sustancias que producen apoptosis, degradación de la matriz extracelular discal e inflamación crónica. Además se acumulan compuestos químicos como los AGE que producen degradación proteica irreversible en mamíferos a medida que se envejece, especialmente en diabéticos El disco se nutre por difusión desde los platillos vertebrales que a su vez lo hacen por arterias metafisarias y nutricias de ramos arteriales terminales de las arterias lumbares que emergen de la aorta. Susceptibles a los cambios ateroscleróticos crónicos de aorta o sus ramas. Se afecta la síntesis fisiológica de proteoglicanos del núcleo pulposo y se acumulan sustancias como el ácido láctico La relación entre alteraciones genéticas presentes en el paciente con degeneración discal lumbar se ha estudiado para diversas mutaciones, con un nivel de evidencia moderado-débil. Ejemplos: ASPN (D-repeat), COL11A1 (rs1676486), GDF5 (rs143383), SKT (rs16924573), THBS2 (rs9406328) y MMP9 (rs17576)
AGE: Advanced Glycation End Products; IL: interleucina; RBP-4: retinolbinding protein-4; TNF-alfa: factor de necrosis tumoral-alfa. Fuente: referencias6,8,20,29–33,36,37,43–45 .
elevado sea agente causal de degeneración discal, que a su vez favorezca la presencia de dolor lumbar. El metaanálisis de Shiri et al.9 sobre el impacto de la obesidad en la prevalencia del dolor lumbar crónico estableció que la obesidad, medida según el IMC, correlaciona de forma significativa con la presencia de dicho dolor. Ciertos estudios han corroborado este hallazgo20,40 mientras que otros no han confirmado tal asociación31,41 ; incluso en algún caso se ha identificado la obesidad como factor protector frente a la
degeneración discal42 . El estudio poblacional más relevante, publicado por Samartzis et al.34 sobre 2.599 sujetos de edades ˜ entre 21 y 63 anos, concluyó que existe una asociación significativa entre la obesidad y presencia de degeneración discal lumbar (aumento del riesgo de presentar degeneración discal del 30 y 80% en sobrepeso y obesidad, respectivamente, respecto al normopeso), así como entre obesidad y el número de niveles degenerados, la gravedad de la degeneración discal y el estrechamiento de los espacios discales medidos por RM.
Mecanismos involucrados en la degeneración discal El tejido adiposo es un tejido conectivo laxo especializado compuesto por adipocitos, vasos sanguíneos, fibroblastos y macrófagos, que sirve como reservorio energético de lípidos y aislante térmico, y cuya distribución corporal está determinada por las hormonas sexuales. Además, el tejido graso es un órgano endocrino y paracrino muy importante que produce hormonas y diversas proteínas involucradas en el desarrollo de varias enfermedades relacionadas con la obesidad como son la diabetes tipo 2 o la patología cardiovascular. A medida que se gana peso, aumenta la proporción de macrófagos que infiltran el tejido graso y, como resultado de la interacción bioquímica entre los adipocitos y los macrófagos, se activan cascadas de producción de citocinas proinflamatorias denominadas adipocinas6 . Actualmente se conocen más de 50 adipocinas, de entre las cuales las más estudiadas son la leptina, la adiponectina, la resistina y la denominada RBP-45 . Estas sustancias presentan múltiples efectos metabólicos, inflamatorios y sobre el sistema inmune. En concreto, la leptina parece estar involucrada en la reorganización del citoesqueleto de las células del núcleo pulposo y en la alteración estructural del disco43 . Así, la presencia de receptores para leptina en los discos se ha relacionado con el desarrollo de la degeneración discal44 . Además parece que el riesgo de degeneración discal es mayor en los varones obesos respecto a las mujeres, probablemente por el tipo de distribución grasa del varón, de predominio troncular y periabdominal34,35 . Sería esta acumulación preferencial de grasa en la zona abdominal la que provocaría un aumento de secreción de adipocinas proinflamatorias y mediadores metabólicos que producen los cambios inflamatorios crónicos del disco5 . El disco intervertebral tiene una estructura avascular relativamente grande que resulta muy sensible a la isquemia. Dado que el disco se nutre indirectamente por difusión desde la vascularización terminal que llega al platillo vertebral, cualquier defecto vascular (aterosclérotico o de otra etiología) que afecte a este, favorece la isquemia discal. La lesión discal isquémica se produce eventualmente por disminución de la síntesis de los proteoglicanos del núcleo pulposo y por la acumulación de productos como el lactato o los denominados (Advanced Glycation End Products (AGE), entre otros5,45 . Aunque las causas del dolor en los pacientes con discos degenerados no están del todo dilucidadas, es plausible que las citocinas proinflamatorias secretadas por los macrófagos favorezcan la degradación de la matriz extracelular del disco y afecten al crecimiento de las terminaciones nerviosas, lo que parece contribuir a la generación y mantenimiento del dolor5 . Finalmente, se han relacionado ciertas mutaciones de diversos genes con la afectación discal en la población obesa.
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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Por el momento, la mayoría de estas asociaciones se han podido determinar con un nivel de evidencia moderado o débil33 . Una descripción detallada de estas alteraciones va más allá del objetivo de este trabajo, por lo que remitimos al lector a la revisión sistemática de Eskola et al.33 .
La obesidad como condicionante perioperatorio en cirugía de columna La obesidad condiciona múltiples aspectos de la valoración preanestésica, del propio procedimiento quirúrgico y de la recuperación postanestésica en cirugía de columna lumbar12 . En general, en los pacientes muy obesos existe una mayor dificultad para la realización de estudios de imagen preoperatorios debido a las limitaciones de espacio inherentes al aparataje de TAC y RM (con diámetros internos del tubo inferiores a 70 cm) y al peso total que pueden soportar (en general limitado a 250 kg). En el obeso, la necesidad de atravesar mayor espesor de tejido hace que las pruebas radiológicas precisen más intensidad de radiación para una buena penetración, lo que produce mayor radiación dispersa, mayor irradiación del paciente y del personal y una peor calidad de imagen12 . Por otra parte, las comorbilidades que frecuente˜ mente acompanan al individuo obeso también condicionan el procedimiento anestésico y la fase de despertar. Destacan por su frecuencia la diabetes tipo 2, HTA, disfunción ventricular ˜ izquierda y el riesgo aumentado de arritmia, apnea del sueno, menor capacidad residual pulmonar, aumento de la probabilidad de reflujo gastroesofágico y alteraciones metabólicas o hematológicas12 . La canalización de vías periféricas es más difícil en pacientes obesos. La funcionalidad respiratoria está afectada por la presencia de grasa torácica y abdominal, lo que les hace más sensibles a las alteraciones de la ventilación-perfusión. Los obesos presentan un menor tiempo de apnea no-hipóxica previa a la intubación, por lo que esta debe hacerse con más rapidez debido, además, a la mayor posibilidad de reflujo gastroesofágico y aspiración. La vía aérea es, en general, de menor calibre ˜ de los tejidos blandos incluida debido al aumento de tamano la lengua. En cirugía de columna, se recomienda iniciar antibioterapia profiláctica minutos antes de la inducción anestésica. En general, se emplean 2 g de cefazolina (o 1 g de vancomicina) en sujetos por encima de 86 kg, repitiendo la dosis cada 4 h de tiempo quirúrgico. El posicionamiento del paciente en la mesa operatoria es más complejo en el obeso, sobre todo en la posición prono y decúbito lateral. En prono es más probable que la presión intraabdominal aumente y produzca mayor sangrado venoso intraoperatorio, hecho que puede mitigarse con mesas especiales (como la mesa de Jackson) que liberan por completo el apoyo abdominal. Además, existe mayor riesgo de lesiones de nervio periférico debido a la postura, los vendajes, las sujeciones y los soportes especiales. En cirugía de columna del paciente obeso, se recomienda almohadillar adecuadamente todas las prominencias óseas y zonas de contacto del cuerpo con materiales rígidos, y no abducir los brazos/hombros más de 90◦ por el riesgo aumentado de lesión de plexo cervical. En los obesos, en general, es necesario realizar incisiones cutáneas mayores para una adecuada exposición. Sin embargo, muchas veces, el tejido subcutáneo al ser más laxo
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y la musculatura de menor envergadura, facilita la disección y el abordaje a los planos profundos de la columna, especialmente en los abordajes anterolaterales toracoabdominales. En general, las cirugías en el obeso duran más tiempo en total, incluyendo el tiempo de exposición. En el postoperatorio, los obesos tienen más probabilidad de presentar atelectasias pulmonares, necesidad de reintubación y, según algunos autores, mayor mortalidad precoz12 . El control del dolor postoperatorio es más complejo en el obeso debido al aumento del volumen de distribución farmacológico y a una disfunción moderada de la vía del dolor relacionada con el sobrepeso, aun en ausencia de neuropatía diabética 46 . ˜ acompanante
La obesidad como factor de riesgo de complicaciones perioperatorias La obesidad se ha asociado con tiempos quirúrgicos más largos, mayor pérdida hemática intraoperatoria, más infecciones de herida quirúrgica, mayor incidencia de tromboembolismo posquirúrgico, mayor probabilidad de lesión de nervio periférico, mayor mortalidad global y peor cicatrización de la herida quirúrgica. Los trabajos publicados en los que se aborda esta cuestión son todos series retrospectivas de casos23,47-49 o metaanálisis de dichas series8,10 . En la tabla 4 se resumen el impacto de la obesidad/sobrepeso en la técnica quirúrgica, morbilidad operatoria, resultados funcionales y mortalidad. Es cierto que la comorbilidad presente en los pacientes obesos es responsable en parte de este aumento de complicaciones y actúa como factor de confusión (o como causa intermedia) en esta subpoblación. Los pacientes obesos son más propensos a la diabetes tipo 2 y a la coronariopatía, que a su vez son factores independientes de morbilidad postoperatoria. Sin embargo, en los estudios en los que se controla por comorbilidades médicas, solo los pacientes con obesidad tipo iii (IMC > 40) parecen presentar un riesgo elevado y significativo de complicaciones y reingresos50 no explicable por la comorbilidad per se. En el estudio retrospectivo de Seicean et al.50 sobre 49.314 pacientes intervenidos de columna se concluye que la comorbilidad contribuye al aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y que la obesidad mórbida es un factor de riesgo independiente para dichas complicaciones. Asimismo, el número de comorbilidades de un paciente en concreto también correlaciona con la tasa de complicaciones postoperatorias51 . Según Benotti et al.52 , la prevalencia de múltiples comorbilidades y el número total de las mismas correlacionan fuertemente con una edad avanzada, un mayor IMC y el sexo masculino. Un aumento del tiempo quirúrgico implica mayor tiempo anestésico y puede asociarse a una mayor tasa de complicaciones debido a la isquemia tisular que supone mantener separadores o retractores de partes blandas durante tiempos más prolongados. Además, puede aumentar la probabilidad de contaminación del campo quirúrgico a medida que se incrementa el tiempo de exposición quirúrgica. Un campo qui˜ puede suponer un aumento de la rúrgico de mayor tamano pérdida hemática y mayores probabilidades de hematoma de lecho quirúrgico y de necesidad de transfusión8 . Según la revisión sistemática de Jackson et al.8 que recopila estudios hasta 2015, la tasa de infecciones de herida quirúrgica
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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Tabla 4 – Resumen del impacto de la obesidad/sobrepeso en la técnica quirúrgica, morbilidad operatoria, resultados funcionales y mortalidad Técnica quirúrgica Dificultad de posicionamiento en mesa quirúrgica Peor calidad de imagen radiológica Mayor irradiación Mayor riesgo anestésico global Tiempo quirúrgico alargado Necesidad de incisiones mayores Mayor pérdida hemática Más transfusiones
Complicaciones Infección de herida quirúrgica. Riesgo: x2-3 Tromboembolismo pulmonar. Riesgo: x2-3 Aumento de atelectasias postoperatorias Aumento de necesidad de reintubación Aumento de lesiones posturales de nervio periférico
Resultados funcionales y mortalidad Estancia hospitalaria: dudosamente alargada Resultados funcionales: peores resultados globalmente respecto a no obesos. Obesos parten de valores funcionales basales inferiores. Sin embargo, se benefician de la cirugía proporcionalmente tanto o más que los no obesos a expensas, sobre todo, del mal pronóstico del tratamiento conservador en el obeso. Aumento de las recidivas de hernia discal Mortalidad global: dudosamente aumentada. Demostrada para otras enfermedades y en la población general (obesidad tipo ii y iii) Costes: dudosamente aumentados, a expensas de la morbilidad postoperatoria Técnicas mínimamente invasivas: resultados probablemente comparables a los no obesos
Fuente: referencias10,11,14,15,47–59,64,65 .
en el obeso (IMC > 30) al menos duplica y, frecuentemente triplica, la tasa del no obeso. Estos datos se han corroborado en el metaanálisis de Jiang et al.10 donde se recopilan 93.183 sujetos y se comunica un riesgo de infección global de 2,33 veces mayor en el obeso (IC 95%: 1,97-2,79). Este mismo estudio confirmó la relación entre obesidad e incidencia de tromboembolismo (OR: 3,15; IC 95%: 1,92-5,17), mortalidad (OR: 2,6; IC 95%: 1,50-4,49), necesidad de cirugía de revisión (OR: 1,43; IC 95%: 1,05-1,93), mayor tiempo quirúrgico (OR: 14,55; IC 95%: 10,03-19,07) y mayor pérdida hemática (MD: 28,89; IC 95%: 14,20-43,58). El estudio de Márquez-Lara et al.47 , sobre 24.196 pacientes, confirmó un incremento de las infecciones a medida que aumenta el grado de obesidad (un 1,3% en IMC > 25 frente a un 0,7% en IMC < 25, con un riesgo relativo significativo de 3,8 a partir de IMC > 40). Asimismo, constató un riesgo de trombosis venosa de los individuos con IMC > 25 que duplica el de los individuos con IMC < 25 y un riesgo relativo para embolismo pulmonar de 1,9, estadísticamente significativo. Es interesante ˜ el trabajo de Mehta et al.11 , serie retrospectiva sobre resenar 298 pacientes, donde se confirma una tasa de infección duplicada en los obesos con IMC > 30. Este mismo autor relaciona la distancia piel-lámina y el grosor del tejido subcutáneo con una tasa aumentada de infecciones48 . La obesidad también parece predisponer a la lesión de nervio periférico relacionada con la posición en la mesa quirúrgica, posiblemente por compresión directa de los tejidos y los tiempos quirúrgicos alargados8 . Aunque no existen estudios que aborden específicamente esta complicación, se han comunicado algunos casos que ocurren, en general, en pacientes con obesidad mórbida53 . Finalmente, la obesidad se asocia con una cicatrización complicada de la herida quirúrgica y más prolongada en el tiempo. En la interesante revisión publicada por Pierpont et al.13 se proponen diversos mecanismos causales: cuestiones anatómicas del tejido graso, insuficiencia vascular del lóbulo adiposo e hipoxia relativa, estrés oxidativo, mantenimiento de un estado inflamatorio crónico de baja intensidad, alteraciones
en los mediadores inmunológicos, deficiencias nutricionales y, quizá, ciertas alteraciones genéticas presentes en los pacientes obesos.
¿La obesidad afecta a los resultados funcionales en la cirugía de la columna? El impacto de la obesidad sobre el resultado funcional tras la cirugía de columna lumbar es un tema controvertido. Una revisión de la bibliografía proporciona evidencias en ocasiones contradictorias y se identifican estudios con gran número de pacientes en los que el efecto de la obesidad es aparentemente nulo14,49 y otros en los que los resultados clínicos son claramente peores15,54 . Sin embargo, es importante matizar que la población obesa, en general, parte de niveles funcionales basales inferiores respecto a la población no obesa54 . Según las sucesivas publicaciones del conocido estudio multicéntrico y prospectivo Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), los obesos parecen beneficiarse menos del tratamiento conservador que los no obesos, tanto para hernia discal lumbar como para estenosis lumbar y espondilolistesis14,15,55 . Aunque, globalmente, los resultados funcionales de la población obesa son inferiores comparados con los no obesos y teniendo en cuenta que parten de estados basales peores, los obesos obtienen un mayor beneficio relativo del tratamiento quirúrgico respecto a los no obesos. Este beneficio es atribuido, esencialmente, al peor pronóstico que presentan los obesos tratados conservadoramente14,15,55 . Por tanto, según estos estudios, cuando la cirugía se considera indicada, la probabilidad de mejoría funcional del paciente obeso parece comparable, si no superior, a la del paciente con normopeso5,8 . Cuantitativamente, tras una cirugía de estenosis lumbar, los resultados evaluados mediante la escala SF-36 son comparables en ambos grupos. Sin embargo, se produce una disminución en la puntuación del Oswestry Disability Index ˜ de 15,7 puntos en los pacientes con IMC > 30 y (ODIK) al ano de unos 10,1 puntos en los individuos con IMC < 30, diferencias estadísticamente significativas y que se mantienen a los
Cómo citar este artículo: Delgado-López PD, Castilla-Díez JM. Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar. Neurocirugia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.002
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˜ 4 anos de evolución (13,9 y 7,4 puntos, respectivamente)14 . En espondilolistesis lumbar, los resultados de ambos grupos son ˜ y a 4 equivalentes tanto en el SF-36 como en el ODI al ano ˜ ˜ y el hecho de anadir una fijación pedicular no parece anos, empeorar el resultado funcional final14 . En cirugía de hernia discal lumbar, el SF-36 mejora en ambos grupos de forma ˜ (−18,5 versimilar y el ODI disminuye más en los obesos al ano sus −13,3, p = 0,021) aunque se invierte de forma ligera, pero ˜ (−12,3 versus no estadísticamente significativa, a los 4 anos −14, p = 0,50)15 . Estos resultados se contextualizan teniendo en cuenta que los obesos parten de valores medios preoperatorios de ODI en torno a 4-5 puntos superiores a los pacientes no obesos49,54 . Respecto a la morbimortalidad y estancia hospitalaria, la literatura proporciona también evidencia contradictoria. Según el estudio de Kalanithi et al.56 , la obesidad aumenta la dificultad técnica de la cirugía y las complicaciones lo que lleva a un aumento del coste, consumo de recursos, estancia hospitalaria y morbimortalidad hospitalaria. Sin embargo, en el trabajo de Shamji et al.57 se constató un aumento en la necesidad de transfusión, infecciones o el consumo de recursos pero con igual mortalidad y estancia hospitalaria. Según el reciente metanálisis de Cao et al.7 que recopila estudios hasta junio de 2015, se encontraron diferencias significativas entre obesos y no obesos con relación al tiempo quirúrgico, pérdida hemática, infección de herida quirúrgica y lesión de nervio periférico. Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas en lo relativo a trombosis venosa profunda, durotomías incidentales, cirugías de revisión y mortalidad global. En espera de futuros estudios prospectivos, con la evidencia actual no podemos confirmar que la mortalidad global del obeso intervenido de columna lumbar sea significativamente mayor que la del paciente con normopeso. Finalmente, el estudio de Ewald et al.58 , un ensayo aleatorizado sobre 652 individuos con dolor lumbar crónico y a los que se les realizó únicamente tratamiento médico con o sin fisioterapia o quiropráctica, reveló que los pacientes obesos obtuvieron peores resultados funcionales, medidos mediante la escala de Roland-Morris y mediante las escalas de dolor. Sin embargo, no se lograron diferencias significativas en los resultados entre pacientes con sobrepeso (IMC = 25-30) y aquellos con bajo peso (IMC < 20).
Cuestiones controvertidas Recientemente se ha discutido el papel del IMC como parámetro de medida de la obesidad, dado que la grasa de distribución central parece ser mejor predictor de mortalidad que el propio IMC. De hecho, los pacientes con un alto cociente cinturacadera, aun con IMC bajo, presentan más mortalidad global que los obesos definidos por IMC59 . Sin embargo, no existen estudios que aborden este tema en relación con la cirugía espinal en concreto. La literatura tampoco aclara qué valores de corte de IMC se consideran umbral a partir del cual se produce o favorece la degeneración discal y por tanto el dolor lumbar crónico. Tampoco existen estudios prospectivos que evalúen el efecto de reducir peso preoperatoriamente (mediante una dieta, por ejemplo) sobre el resultado y complicaciones de
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la cirugía de columna. Es probable que una reducción del peso que acerque al obeso hacia el sobrepeso o el normopeso debería traducirse en resultados clínicos postoperatorios comparables a los de dichos grupos poblacionales. El reciente metanálisis de Zhang et al.60 confirma que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la aparición de dolor lumbar y sugiere que el hecho de mantener un peso correcto (lo que denominan healthy body weight) puede ser uno de los factores que prevengan de dicho dolor. El efecto de la cirugía bariátrica preoperatoria sobre los resultados de la cirugía de columna tampoco está estudiado. Sin embargo, sabemos por el estudio de Hooper et al.61 que los obesos mórbidos que adelgazaron tras un bypass gástrico (pasando de un IMC medio de 51 a 36) redujeron la prevalencia de dolor de origen musculoesquelético tanto cervical como lumbar (del 100% de sujetos en el preoperatorio al 23% en el postoperatorio) especialmente, del dolor que afectaba a miembros inferiores. Por otro lado, la cirugía de estenosis lumbar ˜ tras la ciruapenas favorece la pérdida de peso a uno o 2 anos gía y solo un 8% de los individuos obesos consiguen perder peso de forma significativa (al menos el 10% del peso corporal) sin que esta pérdida de peso afectara a los resultados de la cirugía62 . Por otra parte, se ha comunicado un mayor índice de recidivas herniarias tras cirugía de columna lumbar en obesos (alrededor del 10%), atribuido a una carga repetitiva axial sobre el disco operado63 . Sin embargo, tampoco existen estudios que evalúen el efecto de una reducción del peso sobre la incidencia de recidiva herniaria. Finalmente, los pacientes obesos sometidos a cirugía lumbar mínimamente invasiva parecen obtener resultados funcionales comparables a los no obesos con tasas de complicaciones y estancias hospitalarias similares64 . Los resultados del estudio de Goldin y Alander65 corroboran estos hallazgos, por lo que la cirugía mínimamente invasiva no solo no está contraindicada en obesos sino que puede ser una buena alternativa.
Conclusiones La obesidad es un problema médico y social con implicaciones económicas enormes. En muchos países industrializados su prevalencia se acerca a un tercio de la población. Es conocido que la obesidad está relacionada y es agente causal de multitud de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, viscerales, oncológicas y osteoarticulares. Existe evidencia epidemiológica sólida que asocia la obesidad y la enfermedad degenerativa espinal con el dolor lumbar crónico. Sin embargo la asociación entre obesidad y enfermedad discal lumbar está peor establecida. En la actualidad, dicha relación se atribuye no solo a la sobrecarga axial discal crónica sino a una compleja interacción metabólica entre los adipocitos y macrófagos del tejido adiposo (en especial del tejido graso de localización central-abdominal) que desencadenan una cascada de mediadores proinflamatorios que ˜ danan el disco intervertebral. Otros mecanismos implicados en la degeneración discal son la isquemia relativa del disco y determinantes genéticos, actualmente en estudio.
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Estudios longitudinales con gran número de pacientes y metanálisis han confirmado una tasa de complicaciones postoperatorias significativamente mayor en el obeso, especialmente en cuanto a infecciones de herida quirúrgica, tromboembolismo y problemas relacionados con una mayor duración de la intervención (pérdida hemática y necesidad de trasfusión). Sin embargo, la mortalidad global no parece aumentar salvo, quizá, en el subgrupo de obesidad mórbida. Los resultados funcionales tras la cirugía de hernia discal, estenosis lumbar y espondilolistesis en el obeso son peores globalmente que en el paciente no obeso. Sin embargo, dado que los obesos parten de estados basales inferiores y el tratamiento conservador obtiene peores resultados en ellos, proporcionalmente, los obesos parecen beneficiarse de la cirugía tanto o más que los no obesos. El efecto de la cirugía mínimamente invasiva parece una buena alternativa en estos pacientes aunque, por el momento, está insuficientemente sustanciada en la literatura. Asimismo, el efecto sobre la morbimortalidad postoperatoria de la pérdida de peso preoperatoria debe ser objeto de análisis en futuros estudios prospectivos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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