De la toux aiguë à la toux chronique chez l’adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent

Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009 Presse Med. 2019; //: ///

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De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent Laurent Guilleminault 1,2, Danielle Brouquières 1, Alain Didier 1

Disponible sur internet le :

1. CHU de Toulouse, hôpital Larrey, service de pneumologie, pôle des voies respiratoires, 31059 Toulouse, France 2. Université de Toulouse, CNRS ERL 5311, EFS, INP-ENVT, Inserm, UPS, STROMALab, 31330 Toulouse, France

Correspondance : Laurent Guilleminault, CHU de Toulouse, hôpital Larrey, pôle des voies respiratoires, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France. [email protected]

Résumé La toux est habituellement divisée en deux catégories : la toux aiguë dont la durée est inférieure à 3 semaines et la toux chronique dont la durée est supérieure à 8 semaines. La toux aiguë est secondaire dans un grand nombre de cas à une infection virale des voies aériennes supérieures. Le traitement n'est pas bien codifié et l'efficacité des thérapies utilisées en pratique est globalement faible. La toux chronique est un motif de consultation fréquent en médecine. Les causes habituellement rencontrées sont les maladies rhino-sinusiennes, le reflux gastro-œsophagien, l'asthme, la bronchite à éosinophiles et les médicaments tussigènes. L'exploration s'attache dans un premier temps à éliminer les médicaments tussigènes et un tabagisme. Une réévaluation 4 à 6 semaines après interruption des médicaments tussigènes ou sevrage tabagique est nécessaire. Une fois cette étape réalisée, la recherche d'une cause fréquente à l'aide d'examens simples (interrogatoire, examen physique, spirométrie, radiographie de thorax) permet de délivrer un traitement adapté dans bon nombre de cas. En l'absence d'étiologie identifiée ou en cas de persistance de la toux malgré une prise en charge optimale, des causes plus rares doivent être recherchées. En l'absence de cause retrouvée malgré une exploration exhaustive, un syndrome de toux chronique d'hypersensibilité doit être évoqué. Il se caractérise par une augmentation de la sensibilité des récepteurs périphériques à la toux et n'est pas sensible aux thérapeutiques habituelles. L'arsenal thérapeutique est limité dans ce syndrome mais des traitements innovants tels que les antagonistes du récepteur P2X3 sont à l'étude.

Summary From acute cough to chronic cough in adults: Overview on a common reason for consultation Cough is divided into two categories: acute cough lasting less than 3 weeks, and chronic cough lasting more than 8 weeks. Acute cough is usually triggered by a viral infection of the upper

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tome xx > n8x > xx 2018 https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009 © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

LPM-3749

Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

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L. Guilleminault, D. Brouquières, A. Didier

airways. Evidence of treatment effectiveness is low and management of acute cough is complex in clinical practice. Chronic cough is a common reason for consultation in medicine. The most frequent causes are upper airway diseases, gastroesophageal reflux disease, asthma, eosinophilic bronchitis, and drugs. Before investigation, smoking cessation and drug withdrawal must be achieved for 4 to 6 weeks. Once this step is completed, simple investigations have to be performed in order to find common causes of chronic cough (questioning, physical examination, spirometry, chest X-ray). If no causes have been identified or cough remains despite optimal treatment, exhaustive exploration has to be performed to rule out rare causes. A chronic cough hypersensitivity syndrome is suggested if any causes have been found despite exhaustive assessment or if cough remains with optimal treatments. This syndrome is characterized by an increase in the sensitivity of cough peripheral receptors and is not sensitive to usual therapies. The therapeutic options are limited but innovative treatments such as P2X3 receptor antagonists are in development.

Introduction La toux est définie par une expulsion brusque et sonore de l'air contenu dans les poumons, provoquée par l'irritation des voies respiratoires. La toux est un réflexe mis en jeu pour aider à l'extériorisation des sécrétions bronchiques ou pour éviter l'intrusion dans les voies aériennes de composés pouvant entraîner des lésions de l'appareil respiratoire [1]. Ce réflexe a un rôle bénéfique en protégeant les voies aériennes. Chez certains patients, ce réflexe peut s'exacerber en présence ou non de certaines maladies et devenir pathologique. Bien qu'à l'origine d'un inconfort voire d'un réel handicap, la toux est souvent complexe à prendre en charge et parfois à l'origine d'un certain découragement chez des patients qui se retrouvent sans solution thérapeutique malgré des consultations itératives. Une meilleure connaissance de ce symptôme est nécessaire pour mieux appréhender sa prise en charge.

Définition La toux aiguë est, dans une très grande majorité des cas, secondaire à une infection respiratoire haute d'origine virale (rhume). La toux aiguë est définie par une toux inférieure à 3 semaines compte-tenu de sa résolution spontanée durant cette période [2]. Cette toux pose habituellement assez peu de problèmes diagnostiques ou thérapeutiques en pratique. A contrario, la toux chronique est associée à une démarche diagnostique et thérapeutique complexe. La toux chronique est définie par une toux dont la durée est supérieure à 8 semaines afin notamment de ne pas entraîner une confusion avec la toux aiguë qui se résout spontanément en quelques semaines [3]. La toux subaiguë se situe entre les 2 entités précédentes avec une durée de 3 à 8 semaines.

La toux aiguë E´pidémiologie de la toux aiguë

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La toux aiguë est l'une des causes les plus fréquentes de consultation en médecine générale [4,5]. L'étiologie principale est

représentée par l'ensemble des infections du tractus respiratoire avec en chef de file les infections virales des voies aériennes supérieures [6,7]. Dans une large étude publiée récemment, 81 % des sujets, ayant présenté une infection virale des voies aériennes supérieures, déclaraient avoir eu une toux au moment de l'infection et 69 % des sujets décrivaient une toux qui se poursuivait au-delà de l'infection virale [8,9]. La toux aiguë post-virale a une répercussion sur la qualité de vie et est à l'origine d'une consommation de soins très importante [10,11]. Parmi les autres étiologies de toux aiguë, il ne faut pas méconnaître les exacerbations de pathologies bronchiques chroniques (asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), dilatations des bronches) qui sont à l'origine d'une toux aiguë voire subaiguë [12]. La coqueluche est également pourvoyeuse de toux aiguë. La tuberculose est une cause fréquente de toux aiguë dans les pays à forte prévalence.

Prise en charge diagnostique de la toux aiguë L'interrogatoire a une place majeure dans la prise en charge de la toux qu'elle soit aiguë ou chronique. Il est indispensable de s'assurer, en premier lieu, de l'absence de critères de gravité qui sont identiques à ceux de la toux chronique (tableau I). Il est nécessaire de s'intéresser au volume, aux caractéristiques de l'expectoration. L'hémoptysie figure parmi les critères de gravité. L'inspection des fosses nasales, des oreilles et de la cavité buccale est impérative à la recherche de toute anomalie. Les infections respiratoires basses bactériennes sont nettement moins fréquentes que les infections virales des voies aériennes supérieures mais peuvent mettre en jeu le pronostic vital. C'est pourquoi, une attention toute particulière doit être portée à l'interrogatoire (fièvre, purulence de l'expectoration. . .) et à l'auscultation pulmonaire à la recherche d'un foyer de crépitants et la radiographie de thorax est à demander au moindre doute afin de poser le diagnostic de pneumonie aiguë [13]. La recherche de sibilants et/ou de ronchi s'impose également pour s'assurer de l'absence d'exacerbation d'un asthme ou d'une BPCO [14].

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Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

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TABLEAU I Signes de gravité à rechercher en cas de toux aiguë ou chronique selon les recommandations françaises et américaines

Altération de l'état général Syndrome infectieux Dyspnée d'effort Hémoptysie Apparition ou modification de la toux chez un fumeur Dysphonie, dysphagie, fausses routes Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s) Anomalies majeures de l'examen clinique cardiopulmonaire

Traitement de la toux aiguë post-virale Les données scientifiques sont globalement pauvres concernant les traitements médicamenteux et non médicamenteux de la toux aiguë post-virale. En dehors d'infections bactériennes avérées, une antibiothérapie n'apporte aucun bénéfice pour le traitement de la toux aiguë secondaire à une infection respiratoire haute. Une antibiothérapie ne semble pas se justifier dans les laryngites aiguës et dans les bronchites aiguës en dehors des patients âgés ou avec de multiples comorbidités [15,16]. Les anti-histaminiques semblent avoir un effet très modeste à court terme sur la sévérité des symptômes de rhinorrhée et d'éternuements mais aucun effet significatif n'a été observé sur la toux [17]. Ils semblent diminuer le réflexe de toux en cas d'infection virale mais ceci n'est pas suffisant pour les proposer en pratique [18]. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'apportent pas non plus de bénéfice sur la toux aiguë [19]. Les données scientifiques concernant les produits de pharmacie en vente libre (dextrométorphane, sirop anti-tussif en général, anti-histaminiques, décongestionnants, mucolytiques) ne sont pas assez solides pour se prononcer en faveur de l'utilisation de ces produits dans la toux aiguë post-virale. Une récente métaanalyse concluait à l'absence de preuves scientifiques en faveur ou contre l'utilisation des produits de pharmacie en vente libre [20]. Le nombre d'études disponibles pour chaque produit était faible et les méthodologies utilisées hétérogènes. Concernant les interventions non médicamenteuses, le miel pourrait apporter un certain bénéfice sur la toux chez les enfants [21]. De récentes recommandations ont été éditées par la société américaine de pneumologie [20]. Ces recommandations ont pris position contre l'utilisation des médicaments listés ci-dessus compte-tenu de

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Signes de gravité selon les recommandations américaines Hémoptysie Patient âgé de plus de 45 ans avec une toux récente ou modification récente de la toux, ou dysphonie Adultes entre 55 et 80 ans ayant un tabagisme > 30 paquets-année Antécédent de tabagisme ou tabagisme actif ou sevrage datant de moins de 15 ans Dyspnée particulièrement au repos ou la nuit Enrouement Symptômes systémiques Fièvre Perte de poids Oedème périphérique avec prise de poids Trouble de déglutition en buvant ou mangeant Vomissements Infection pulmonaire récurrente Examen clinique et/ou radiographie de thorax anormales

l'absence de preuve scientifique sur la diminution de la durée ou de la sévérité de la toux post-virale. Une étude récente randomisée contrôlée a analysé l'efficacité des corticostéroïdes oraux en cure courte dans la toux aiguë post-virale [22]. Il n'existait pas de différence significative concernant la durée de la toux et la sévérité de la toux entre le groupe traité par prednisolone et le groupe traité par placebo. La durée médiane de la toux de 5 jours (intervalle interquartile [IQR], 3–8 jours) dans le groupe prédnisolone et de 5 jours (IQR, 3–10 jours) dans le groupe placebo (odd ratio (OR) ajusté, 1,11 [IC 95 %, 0,89–1,39]). Les auteurs concluent que les corticostéroides en cure courte ne devraient pas être administrés en cas de toux aiguë secondaire à une infection des voies ariennes supérieures. En cas de toux aiguë, l'absence de traitement anti-tussif est une option qui doit être envisagée. Il est, quoi qu'il en soit, important d'organiser un suivi à 4– 6 semaines afin de s'assurer de la disparition de la toux.

Traitement des autres causes de toux aiguë Le traitement de l'exacerbation d'asthme, de l'exacerbation de BPCO ou de l'infection respiratoire basse sera initié selon les recommandations en vigueur pour chacune de ces pathologies [23–25]. Des épisodes récurrents de toux aiguë ou subaiguë (durée entre 3 et 8 semaines) sont en faveur d'une expression d'une pathologie bronchique sous-jacente qui doit être recherchée. L'interrogatoire s'attachera donc à rechercher ces épisodes récurrents de toux entrecoupés de périodes de rémission en faveur d'exacerbations de pathologie bronchique chronique.

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Signes de gravité selon les recommandations françaises

Mise au point

De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent

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L. Guilleminault, D. Brouquières, A. Didier

Toux aiguë post-virale – toux chronique : un continuum ? Le passage de la toux aiguë à la toux chronique a été assez peu étudié. Il est effectivement difficile d'organiser des études prospectives sur de longues périodes pour connaître le continuum entre la toux aiguë et la toux chronique d'autant que la persistance de la toux au-delà de 8 semaines ne concerne qu'une minorité de patients. Une étude, réalisée chez 839 enfants ayant présenté une toux post-virale, retrouve que 20,4 % des sujets ont une toux qui persiste au-delà de 28 jours [26]. Parmi les enfants ayant une toux persistante, même si dans cette étude cela ne correspondait pas à la définition d'une toux chronique, 30,8 % avaient une pathologie chronique sous-jacente. Bien que réalisée chez l'enfant, cette étude souligne la nécessité d'investiguer les toux persistantes à la recherche d'une pathologie chronique. Certaines données de la littérature évoquent le lien entre une toux aiguë post-virale et le développement d'une toux chronique. En effet, les patients présentant une toux chronique inexpliquée déclare plus fréquemment une infection des voies aériennes supérieures d'allure virale comme élément déclencheur que les patients ayant une toux relevant d'une étiologie identifiée (48 % contre 24 % pour les patients ayant une toux associée à une cause identifiée) [27]. La physiopathologie de la toux aiguë dans un contexte d'infection à rhinovirus, virus le plus impliqué dans les infections respiratoires hautes, est complexe mais la modulation neuronale pourrait jouer un rôle important [28]. L'augmentation de la sensibilité des récepteurs à la toux ou des voies neuronales par les virus a été avancée pour expliquer la toux secondaire aux infections virales. Il est ainsi bien documenté que les infections respiratoires d'origine virale augmentent le réflexe de toux [29]. Les mécanismes qui sous-tendent ce continuum entre une toux aiguë post-virale et une toux chronique sont loin d'être élucidés. Néanmoins plusieurs pistes sont avancées [30]. Les voies neurologiques sensorielles peuvent être affectées par la libération des potentiels d'action. Ces voies peuvent également être rendues électriquement hyperexcitables de sorte que le seuil pour un stimulus d'activation soit diminué et que la fréquence de décharge du potentiel d'action induite par le stimulus soit augmentée. Ces effets sont probablement associés à diverses réponses inflammatoires et prennent fin lorsque l'inflammation disparaît. Cependant, les voies neurologiques peuvent être modulées d'une manière plus persistante par des modifications de l'expression des gènes, c'est ce que l'on appelle la neuroplasticité [30]. Dans ce cas, la modulation peut se prolonger au-delà de l'infection virale et contribuer au développement d'une toux chronique d'hypersensibilité. La question de savoir si une prise en charge précoce de la toux aiguë post-virale permet de diminuer le développement d'une toux chronique reste aujourd'hui sans réponse.

E´pidémiologie de la toux chronique La toux chronique est un symptôme très fréquent en population générale. Une méta-analyse récente, réalisée à partir de 90 études, retrouve une prévalence globale dans le monde de 9,6 % [31]. Les définitions utilisées étaient très hétérogènes et la majorité des études prenaient comme définition une durée d'au moins 3 mois. Avec cette définition, la prévalence était de 7,9 %. Trois études ont utilisé la définition consensuelle de 8 semaines et retrouve une prévalence de 12 % au RoyaumeUni, 2,2 % au Japon et 1,1 % au Nigéria [32–34]. Aucune donnée n'est disponible en France mais, en considérant les données obtenues au Royaume-Uni, il est très probable que la prévalence soit proche des 9,6 % retrouvés dans la méta-analyse. La toux chronique touche donc un nombre très important de patients mais la proportion est probablement sous-évaluée en pratique courante car les patients banalisent ce symptôme et tardent à consulter. Au niveau mondial, il existe une très nette disparité géographique dans le monde avec une prévalence plus élevée en Europe et aux Etats-Unis comparativement à l'Asie et à l'Afrique. Ces disparités sont difficilement expliquées par des différences génétiques puisqu'une étude n'a pas retrouvé de variabilités de sensibilité de la toux entre les différentes origines ethniques (Caucasienne, Indienne ou Chinoise) [35]. Les facteurs environnementaux pourraient être impliqués dans les diversités géographiques observées. L'exposition à des agents irritants ou polluants est plus importante dans les pays occidentaux. Ainsi, dans cette méta-analyse, l'exposition à la fumée de tabac est corrélée à la prévalence de la toux chronique. Les comorbidités comme l'obésité ou la rhinite pourraient également jouer un rôle mais les données restent encore parcellaires. La prévalence de l'obésité est, en effet, plus élevée dans les pays occidentaux (E´tats-Unis, Europe, Australie) et pourrait expliquer la prévalence plus importante de la toux chronique dans ces pays comparativement au reste du monde [36]. Ceci pourrait s'expliquer par une augmentation du RGO ou de l'asthme chez ces patients [37,38]. La prévalence de la rhinite allergique a un profil comparable à celle de la toux chronique et pourrait participer également aux disparités géographiques observées [39]. La toux est l'un des motifs de consultation les plus courants en médecine générale avec 3,6 % de l'ensemble des consultations aux E´tats-Unis [40]. Dans une étude allemande récente, la toux (sans distinction de durée) était le motif de consultation le plus fréquent chez les sujets âgés représentant 1,8 % de l'ensemble des consultations de médecine générale [41]. Certaines caractéristiques cliniques semblent propices au développement de la toux chronique. Ainsi, dans une étude ayant monitoré la toux et réalisé des tests à la capsaïcine (extrait du piment rouge utilisé pour analyser la sensibilité de la toux), les femmes ont une toux plus fréquente et un réflexe de toux plus sensible que les hommes [42].

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Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009 De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent

L'augmentation de la sensibilité à la toux chez les femmes adultes est observée quel que soit l'âge [43]. Cependant, aucune différence entre garçons et filles n'est observée chez les enfants [44]. Il existe un pic d'incidence de toux chronique lors de la 5e décade [45,46]. L'atopie ne semble pas associée à la présence plus fréquente d'une toux chronique [44]. Le tabagisme est reconnu comme un facteur de risque majeur de toux chronique mais ne doit pas faire méconnaître d'autres causes associées [47]. L'obésité semble également augmenter le risque de développer une toux chronique mais les mécanismes qui sous-tendent cette association ne sont pas complètement élucidés [32].

présence d'une toux récurrente. Ainsi, le handicap social semble toucher près de 80 % des patients et une étude démontre qu'un tiers des sujets âgés de 65 ans et plus qui sont tousseurs chroniques ont dû faire chambre à part à cause de la toux [51]. Compte-tenu de ce symptôme bruyant et potentiellement dérangeant dans des situations de vie (Lieux de culte, bibliothèque, théâtre, repas de famille), les patients préfèrent éviter certaines activités ce qui a un retentissement majeur sur leur qualité de vie. Les complications psychologiques sont également très présentes et, selon les études, des critères de dépression sont observés chez 15,8 à 53 % des patients tousseurs chroniques [52,53].

Complications de la toux chronique

Caractéristiques des étiologies de la toux chronique de l'adulte

La toux chronique a un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients. Chez les patients tousseurs chroniques, 7 % déclarent que la toux est suffisamment sévère pour se répercuter sur leurs activités [32]. Les patients perçoivent leur toux comme sévère selon 3 critères : la fréquence de la toux, l'intensité de la toux et la répercussion de la toux dans leur vie quotidienne (mauvaise qualité de sommeil, impossibilité de réalisée certaines activités) [48]. La sévérité de la toux est souvent associées aux complications de la toux et notamment aux complications physiques secondaires aux augmentations de pressions intra-thoraciques et intra-abdominales [49]. Les troubles du sommeil quand la toux est nocturne, la fatigue, les céphalées et parfois même les fractures de côtes sont des complications classiques. L'incontinence urinaire qui peut toucher près de 50 % des patients tousseurs chroniques est un vrai handicap au quotidien [50]. Le handicap social est très présent chez les patients tousseurs chroniques et la consultation est souvent motivée par la plainte de l'entourage concernant la

Mise au point

PNEUMOLOGIE

Il est habituel de diviser les étiologies de la toux chronique selon que les causes soient fréquentes ou peu fréquentes (tableau II). Cela a, en effet, un impact sur la prise en charge en pratique qui sera détaillé dans le dernier paragraphe. Selon les recommandations, les causes fréquentes sont à rechercher et à traiter en priorité avant d'étendre le bilan pour des causes plus rares.

Le syndrome de toux des voies aériennes supérieures Le syndrome de toux des voies aériennes supérieures (STVAS) regroupe les pathologies rhino-sinusiennes à l'origine d'une toux [54]. Le STVAS est la cause la plus fréquente de toux chronique [55–58]. Ce syndrome était identifié initialement sous le terme « jetage postérieur » correspondant à l'écoulement dans le pharynx de mucus issu du nez ou des sinus et qui était à l'origine d'une toux. Cependant sa physiopathologie est plus

TABLEAU II E´tiologies des toux chroniques

Toux primitives fréquentes Toux secondaires peu fréquentes ou rares

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Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (atteintes rhino-sinusiennes) Asthme Reflux gastro-œsophagien acide ou non-acide Médicaments (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, gliptine) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Bronchite à éosinophiles non-asthmatique Syndrome de toux d'hypersensibilité Causes respiratoires : syndrome d'apnée du sommeil ; fibrose pulmonaire idiopathique ; pneumonie interstitielle diffuse ; ssarcoïdose ; cancer bronchique ; dilatation des bronches (avec ou sans mucoviscidose) Causes non respiratoires : causes cardiaques (insuffisance cardiaque gauche) ; causes neurologiques ; toux psychogène

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Toux secondaires fréquentes

Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

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L. Guilleminault, D. Brouquières, A. Didier

complexe que le simple écoulement postérieur. En effet dans le STVAS, l'irritation et l'inflammation stimulent directement les récepteurs de la toux qu'il y ait ou non un écoulement postérieur. La symptomatologie évocatrice d'un STVAS est l'association de la toux à un écoulement nasal postérieur ou antérieur, un hemmage, un prurit pharyngé, une obstruction nasale. . .

La toux équivalent d'asthme Parmi les autres causes fréquentes, la toux équivalent d'asthme est largement représentée [59]. Cette toux est classiquement sèche à prédominance nocturne et est déclenchée par le rire, l'exercice ou la parole en lien avec l'hyper-réactivité bronchique. La symptomatologie n'est classiquement pas associée à d'autres symptômes respiratoires, en cas de présence d'un sifflement respiratoire ou d'une oppression thoracique, il s'agit alors d'un asthme et non d'une toux équivalent d'asthme. La spirométrie est un examen incontournable avec la recherche de réversibilité par le test aux bronchodilatateurs.

La bronchite à éosinophiles La bronchite à éosinophiles, entité décrite récemment, est liée à une inflammation bronchique à éosinophile sans stigmate d'asthme [60]. Elle concernerait 10 à 15 % des patients consultant pour une toux chronique [61]. Le diagnostic est posé sur la présence d'une toux isolée associé à une spirométrie normale et une éosinophilie des voies aériennes [62]. L'expectoration induite étant peu réalisée en pratique, l'augmentation du FENO est en faveur d'une éosinophilie des voies aériennes et cet examen est utilisé en pratique pour suggérer le diagnostic. En cas de doute diagnostic avec un asthme, un test à la métacholine négatif oriente vers une bronchite à éosinophiles. La bronchite à éosinophiles est très sensible à la corticothérapie inhalée.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO)

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Avec une prévalence de 5 à 41 % des sujets consultant pour une toux chronique, le RGO est également une étiologie fréquente de toux chronique [63]. Dans une étude rétrospective réalisée dans notre centre sur 653 patients tousseurs chroniques, le RGO représentait la première cause de toux chronique avec une prévalence de 35,5 % (données non publiées). Il existe un lien très fort entre le RGO et la toux. En effet le RGO est associé à une augmentation du risque de toux avec un odd ratio de 1,7 (intervalle de confiance à 95 % 1,4–2,1) [64]. La toux est aussi bien sèche que productive. La présence de brûlure thoracique (ou pyorsis) et/ou de régurgitation est très évocatrice de RGO [63]. Il est classique de retenir ce diagnostic notamment en cas de disparition de la toux sous inhibiteur de pompe à proton, cependant le diagnostic ne peut être exclus en cas de résistance à ces médicaments car les reflux non-acides ne sont pas sensibles à cette thérapeutique et restent associés à une toux.

La toux d'hypersensibilité Le concept du syndrome de toux chronique d'hypersensibilité (STCH) a été introduit récemment pour expliquer qu'il n'est pas retrouvé d'étiologies malgré les explorations chez un certain nombre de patients (7 à 40 %) ou la toux persiste malgré une prise en charge optimale des étiologies retrouvées. Dans ce syndrome, il existe une augmentation du réflexe de toux avec une sensibilité augmentée pour des stimuli peu tussigènes (hypertussie) ou un déclenchement de la toux pour des stimuli non-tussigènes (allotussie). La symptomatologie typique de STCH est détaillée dans le tableau III. Les symptômes sont peu spécifiques et le diagnostic est évoqué devant l'absence de cause retrouvée ou en l'absence d'amélioration malgré un traitement optimal de la cause initialement identifiée et la présence des symptômes de STCH (tableau III) [65]. Des étiologies plus rares existent et il est nécessaire de réaliser des explorations pour ne pas méconnaître ces causes.

Connaissances actuelles de la physiopathologie de la toux chronique chez l'adulte Le réflexe de toux peut être provoqué par de nombreux stimuli inflammatoires ou mécaniques. Ainsi, l'inhalation d'irritants chimiques ou mécaniques dans les voies aériennes supérieures (larynx, pharynx) ou inférieures (trachée, carène) a la capacité de déclencher un réflexe de toux. Deux types de neurorécepteurs sensoriels des voies respiratoires sont décrits [66] : les nocicepteurs qui détectent les irritants chimiques mais qui sont relativement insensibles aux stimuli mécaniques et les mécanorécepteurs qui ont certaines propriétés chimiosensorielles mais sont surtout très sensibles aux mouvements mécaniques (figure 1). Les mécanorécepteurs tels que les récepteurs d'adaptation rapide (RARs) se trouvent dans le larynx, la trachée et les bronches proximales et transmettent des signaux conduits le long des fibres myélinisées (Ad) à vitesse rapide [67]. Les RARs sont sensibles à la fumée de cigarette, aux solutions alcalines ou acides, aux solutions hypo et hypertoniques. . . Les nocicepteurs tels que les récepteurs aux fibre C sont retrouvés dans le larynx, la trachée, les bronches et les parois alvéolaires et sont associées aux fibres C non myélinisées conduisant lentement l'influx nerveux [68]. Ces nocicepteurs sont également sensibles aux molécules pro-inflammatoires, y compris la bradykinine, les prostaglandines, les leucotriènes et les cytokines, ainsi qu'aux irritants nocifs tels que la capsaïcine, les solutions acides, la nicotine et l'acroléine [69]. Plusieurs canaux TRP (transient receptor potential) sont également impliqués dans le réflexe de toux. Ces canaux, dont les principaux sont le TRPV-1 (temperature-sensitive transient receptor potential vanniloid-1) et le TRPA1 (transient receptor potential cation channel, subfamily A, member 1), sont retrouvés sur les fibres C et Ad.

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Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

PNEUMOLOGIE

TABLEAU III Caractéristiques de la toux chronique d'hypersensibilité. Aucun outil actuellement ne permet d'affirmer le diagnostic de toux d'hypersensibilité. Les symptômes qui figurent dans ce tableau sont décrits comme étant associés à la toux d'hypersensibilité sans pour autant être spécifique de ce diagnostic. D'après [65] Caractéristiques de la toux chronique d'hypersensibilité

Mise au point

De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent

Irritation des voies aériennes supérieures (larynx, pharynx), paresthésies voies aériennes supérieures Toux déclenchée par des stimuli non tussigène (allotussie) : parole, rire Augmentation de la sensibilité de la toux à des stimuli inhalés (hypertussie) Toux paroxystique difficile à contrôler Eléments déclencheurs Chant, parole, rire, respiration profonde : activation mécanique Changement de température, air froid : thermoactivation Aérosols, parfum, odeurs : chimioactivation Décubitus dorsal Repas Exercice

Figure 1

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Physiopathologie de la toux. RAR : récepteur d'adaptation rapide

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Mise au point

L. Guilleminault, D. Brouquières, A. Didier

Figure 2 Arbre décisionnel de prise en charge de la toux chronique. *signes de gravité détaillés tableau I BENA : bronchite à éosinophiles non-asthmatique ; BDLA : bronchodilatateur de longue durée d'action ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; ECG : électrocardiogramme ; FENO : fraction exhale du monoxide d'azote ; RGO : Reflux gastro-œsophagien ; STVAS : syndrome de toux des voies aériennes supérieures

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Les voies afférentes des récepteurs des voies aériennes convergent via le nerf vague jusqu'au noyau solitaire (nucleus tractus solitari) situé dans le tronc cérébral. Le noyau solitaire est connecté aux neurones respiratoires situés dans les centres respiratoires qui coordonnent la réponse efférente de la toux [70,71]. Cette réponse efférente est conduite via les motoneurones jusqu'aux muscles respiratoires, au larynx et aux bronches. La toux peut également être contrôlée par le cortex cérébral et il existe une commande volontaire pour inhiber ou activer la toux. L'effet placebo observé sur la toux est probablement lié à l'action du placebo sur la modulation de la commande volontaire exercée par le cortex cérébral [72]. La physiopathologie de la toux chronique est différente selon la cause impliquée dans la toux. Dans le RGO, le reflux de liquide acide dans l'œsophage et potentiellement dans les voies

aériennes supérieures pourrait déclencher la toux via l'activation des récepteurs à la toux. Cependant il est probable que le mécanisme soit plus complexe et certaines données sont en faveur d'une contribution des fibres C œsophagiennes dans le réflexe de toux sans activation des récepteurs des voies aériennes [73]. La physiopathologie de la toux équivalent d'asthme n'est pas complètement élucidée mais est probablement multifactorielle et s'explique en partie par l'inflammation bronchique notamment à éosinophiles, les modifications des petites voies aériennes, le piégeage de l'air et un défaut de l'effet bronchoprotecteur de l'inspiration profonde [74]. La physiopathologie du STCH est en grande partie théorique compte-tenu de la difficulté à avoir accès aux voies afférentes et efférentes en pratique. Le STCH pourrait s'expliquer à la fois par une atteinte périphérique au niveau des récepteurs ou des voies

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Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

Prise en charge et principe de traitement de la toux chronique de l'adulte La prise en charge de la toux chronique est détaillée dans des recommandations françaises éditées par la société française d'ORL. Ces recommandations datent de plus de 10 ans mais certaines notions sont toujours d'actualité. Ainsi, face à une toux chronique, il est impératif de suivre différentes étapes pour l'évaluation initiale (figure 2):  évaluer le diagnostic positif de toux chronique en déterminant la durée des symptômes ;  évaluer le caractère invalidant : toux insomniante, émétisante, asthéniante. Il n'est pas fait mention dans ces recommandations de l'évaluation objective de l'intensité ou du retentissement de la toux chronique. Or il est aujourd'hui bien documenté l'intérêt de la réalisation systématique de l'échelle visuelle analogique comme celle utilisée dans la douleur chronique. Le questionnaire de Leicester doit également être réalisé pour mesurer de manière reproductible le retentissement de la toux chronique sur la qualité de vie [78]. Ce questionnaire contient 19 questions et permet d'évaluer le retentissement physique, psychologique et social. Le questionnaire de la toux d'hypersensibilité de Hull pourrait apporter une aide au diagnostic de STCH. Le test à la capsaïcine ou à l'acide citrique est utile pour le suivi de la toux chronique et s'assurer de la diminution du réflexe de toux avec les traitements [79]. Différentes concentrations de capsaïcine ou d'acide citrique sont nébulisées afin de déterminer les concentrations nécessaires pour déclencher 2 ou 5 quintes de toux. Ces tests ne sont réalisés que dans les centres spécialisés dans l'exploration de la toux chronique. Ces tests n'orientent pas vers un diagnostic mais leur intérêt serait plutôt de suivre objectivement l'effet des traitements sur la toux [80]. Les enregistreurs de la toux comme le VitaloJakTM facilitent l'évaluation objective ;  recherche de complications : Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation ou majoration de hernie ou de

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prolapsus, incontinence urinaire, céphalées, perte de connaissance (ictus laryngé), autres conséquences plus rares (hémorragies sous-conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie. . .) ;  recherche de signes de gravité (tableau I) Dans les recommandations américaines plus récentes qui datent de 2017, la prise en charge de la toux chronique suit le même raisonnement. Une fois ces données recueillies, les 2 recommandations suggèrent de :  rechercher une cause médicamenteuse (inhibiteur enzyme de conversion, gliptine) et un tabagisme. En présence de médicaments tussigènes et/ou de tabagisme, un arrêt de 4 semaines est impératif pour réévaluer le patient. Une radiographie de thorax est recommandée soit d'emblée pour les recommandations américaines soit après l'arrêt du tabac et/ou des médicaments pour les recommandations françaises ;  rechercher et traiter les causes fréquentes. Sur ce point, la prise en charge diffère pour les 2 recommandations. Dans les recommandations françaises, une prise en charge séquentielle est suggérée en prenant en charge successivement les pathologies rhino-sinusiennes, l'asthme et le RGO. En l'absence de ces pathologies ou en cas de résistance au traitement un avis spécialisé est recommandé. Ces recommandations ne prennent pas en compte le fait que la toux est souvent multifactorielle, plusieurs causes intriquées pouvant être à l'origine de la toux chronique. Dans notre étude rétrospective, 41,8 % des patients ont 2 causes ou plus de toux chronique (données non publiées). Comme indiqué dans les recommandations américaines, il semble plus cohérent de traiter l'ensemble des causes fréquentes de toux chronique retrouvées après une exploration simple comportant la spirométrie avec test au bronchodilatateur, la radiographie de thorax et l'interrogatoire centré sur le RGO, l'asthme, l'atteinte rhino-sinusienne, les médicaments tussigènes, le tabagisme. La réalisation de la fraction exhalée du monoxyde d'azote (FENO) pourrait être une aide. En effet, elle est associée, en cas d'élévation, à une bonne réponse à la corticothérapie inhalée car il s'agit d'un marqueur de l'inflammation bronchique à éosinophile [81]. Devant un tableau clinique évocateur d'un asthme, un traitement par corticothérapie inhalée doit être initié. Le traitement doit toujours être associé à une éducation thérapeutique. En effet, il n'est pas rare que l'inefficacité de la corticothérapie inhalée soit liée à une mauvaise technique de prise ou à une inobservance. Un test de provocation à la métacholine peut être une aide diagnostique. Le bilan allergologique est systématique en cas de suspicion de toux équivalent d'asthme et le traitement des allergies accompagne systématiquement la corticothérapie inhalée. La bronchite à éosinophiles nécessite logiquement la réalisation d'une expectoration induite à la recherche d'une éosinophilie mais cet examen n'est pas réalisé en routine et il peut être remplacé, avec un rendement moindre, par le FENO

Mise au point

afférentes et par une atteinte centrale au niveau du tronc cérébral. Les récepteurs périphériques tels que TRPV1 pourraient subir un changement phénotypique suite à un stimulus (infection virale notamment) et seraient alors plus sensibles et donc plus à même d'activer le réflexe de toux [75]. L'augmentation d'expression des canaux tels que TRPV-1 pourrait être impliquée dans l'augmentation du réflexe de toux [75]. Les processus neuronaux centraux impliqués dans le réflexe de la toux sont modifiés chez les patients souffrant de toux chronique, comme le démontrent les études d'imagerie cérébrale fonctionnelle réalisées par Mazzone et al. [76]. Cependant il est admis aujourd'hui que le mécanisme principal de la toux chronique est plutôt périphérique compte-tenu des données récentes d'une étude clinique portant sur l'effet du AF-219, un antagoniste du récepteur P2X3 impliqué dans le réflexe de toux [77].

PNEUMOLOGIE

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De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent

Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

Mise au point

L. Guilleminault, D. Brouquières, A. Didier

qui est associé à une inflammation bronchique à éosinophiles. La corticothérapie inhalée est le traitement de choix en cas de suspicion de bronchite à éosinophiles. La sensibilité à cette thérapeutique est un test diagnostic efficace. Le diagnostic de RGO se base sur la symptomatologie évocatrice. Un test thérapeutique aux IPP est proposé en cas de symptômes évocateurs et il doit être systématiquement associé à des mesures diététiques et des changements de mode de vie (surélévation de la tête de lit, sport, perte pondérale. . .). Un traitement de 3 mois est nécessaire pour évaluer l'efficacité du traitement par IPP. Il faut rappeler que l'obtention d'un diagnostic précis doit prévaloir et que le recours aux traitements d'épreuve est réservé aux patients qui ont une symptomatologie évocatrice du diagnostic et l'impossibilité de réaliser les examens permettant de confirmer ce diagnostic. En l'absence d'orientation clinique, des examens tels que la tomodensitométrie thoracique, l'endoscopie bronchique, la pHmétrie des 24 h à la recherche notamment de reflux non-acides doivent se discuter. Un test à la capsaïcine ou à l'acide citrique peut être réalisé pour évaluer le réflexe de toux.

Prise en charge thérapeutique de la toux chronique réfractaire

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L'absence de cause identifiée, malgré des explorations larges, n'est pas rare. Le diagnostic de STCH est évoqué en pratique en l'absence de cause retrouvée ou en cas de persistance de la toux malgré un traitement optimal des causes classiques de toux. Le traitement est alors complexe. Les recommandations françaises n'abordent pas la problématique du STCH qui a été décrit récemment [82]. Il est recommandé outre-Atlantique d'avoir recours à une prise en charge orthophonique multimodale [83]. Ces recommandations conseillent également l'utilisation de la gabapentine, mais ce traitement n'a pas d'autorisation de mise sur le marché dans l'indication « toux chronique » en France [84]. Dans une revue générale récente, d'autres traitements sont suggérés avec des données scientifiques intéressantes [85]. La prégabaline en association à une prise en charge orthophonique a démontré un effet significatif sur la diminution de la toux chronique dans une étude randomisée [86]. L'amitriptyline, un antidépresseur tricyclique, semble également avoir une efficacité sur la toux [87]. L'analyse combinée des études portant sur les médicaments d'action centrale décrit précédemment retrouve un effet significatif sur la toux chronique [85]. La morphine a également un effet sur la toux mais son profil de tolérance rend difficile son utilisation en pratique [88]. Aucun des traitements cités ci-dessus n'a d'autorisation de mise sur le marché dans la toux chronique. Il est donc indispensable

de considérer la balance bénéfice risque d'une telle prescription car certains de ces traitements présentent des effets secondaires parfois inacceptables pour la prise en charge d'une toux chronique. D'autres traitements, comme les antagonistes de différents récepteurs à la toux, sont actuellement à l'étude. Une étude randomisée contrôlée contre placebo a été réalisée avec les antagonistes des récepteurs TRPV1, aucun effet sur la fréquence ou la sévérité de la toux n'a été observé [89]. Des résultats encourageants ont été enregistrés avec l'étude de phase II concernant l'antagoniste des récepteurs de P2X3 (AF-219) [77]. Dans cette étude, la fréquence de la toux était réduite de 75 % comparativement au placebo après 2 semaines de traitement. L'effet secondaire le plus fréquent était la perte de goût.

Particularité de la toux psychogène La toux psychogène est définie par le développement d'une toux secondaire à une pathologie psychique sans pathologie somatique. Le diagnostic reste un diagnostic d'élimination. L'interrogatoire s'attachera à retrouver des éléments déclencheurs sans omettre une exploration rigoureuse à la recherche d'une cause somatique. Les thérapies cognitivo-comportementales sont alors proposées pour améliorer la toux.

Conclusion La toux est un symptôme fréquent et très hétérogène. Dans un contexte de toux chronique, une prise en charge rigoureuse est nécessaire pour mettre en évidence une cause. Le traitement des causes fréquentes de toux chronique est une première étape. Cependant les toux réfractaires ne sont pas rares et posent de réels problèmes diagnostiques et thérapeutiques. La toux d'hypersensibilité, reposant sur une hypersensibilité des voies neurologiques de la toux, a été décrite pour expliquer la présence d'une toux réfractaire. L'effet des thérapeutiques actuelles sur la toux chronique réfractaire est faible ou expose le patient à des effets secondaires souvent inacceptables. L'arsenal thérapeutique devrait s'étoffer dans les années à venir avec le développement de thérapeutiques nouvelles tel que l'antagoniste du récepteur P2X3 aujourd'hui à l'étude. Financement : aucun. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Pour citer cet article : Guilleminault L, et al. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009 De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent

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